Cncer de

pulmn
Materia: ciruga de trax y
cardiologa
Viridiana Rodrguez
INTRODUCCION
Segn la clasificacin de la OMS de 2004,
el cncer de pulmn (CP) agrupa a todos
los tumores primitivos epiteliales malignos
de pulmn excluyendo tumores
pleomrficos, sarcomatoides, carcinoides y
los derivados de glndula salivar. Es la
neoplasia ms frecuente y con mayor
mortalidad en ambos sexos en los pases
desarrollados. Su pro- nstico global es
malo con una supervivencia total a los 5
aos del 15%. El carcinoma no de clulas
pequeas de pulmn (CNCP) supone el 80-
85% de los CP. Incluye fundamentalmente,
los siguientes tipos histolgicos:
epidermoide, adenocarcinoma y de clulas
grandes. A su presentacin slo el 25% son
estadios localizados, y un 35% son
estadios localmente avanzados (estadio III
o IV). Aproximadamente el 80% de los
pacientes con CNCP presentan
enfermedad metastsica en alguna de sus
fases evolutivas: 30-40% al diagnstico,
50% por recidiva de los estadios I-II y 80%
por progresin o recada de los estadios III,
y su supervivencia es muy pobre. El
carcinoma de clulas pequeas de pulmn
(CCP) constituye aproximadamente el 15-
20% de las neoplasias pulmonares.
Aproximadamente el 60-70% de los
pacientes tienen enfermedad diseminada
en el momento del diagnstico. El tabaco
contribuye a la aparicin del 80-90% de los
casos de cncer de pulmn en hombre y
del 55- 80% de los casos en mujeres. Otros
factores de riesgo implicados en su
aparicin son la exposicin a arsnico,
asbesto, radn, hidrocarburos aromticos
policclicos. En Espaa la incidencia es de
77,40 casos /100.000 habitantes/ao en
varones y de 8,07 casos/100.000 ha-
bitantes/ao en mujeres. La tasa de
mortalidad es de 70,92 y 6,33 en varones y
mujeres respectivamente.


ANATOMA DEL PULMN
Son dos rganos situados en la cavidad
torcica, cuya funcin es realizar la
ventilacin en base a la hematosis, esto
es, la transformacin de la sangre venosa
en sangre arterial.
Cada pulmn est dividido por lbulos y
segmentos diferentes para cada pulmn.
El pulmn derecho est dividido en tres
lbulos por dos cisuras, una superior
llamada horizontal o menor, y una vertical
llamada vertical o mayor, de esta manera
queda dividido el pulmn en lbulo
superior, medio, inferior.
El pulmn izquierdo est constituido por un
lbulo superior e inferior, separados por
una cisura que sigue un recorrido oblicuo
desde el nivel posterior de la tercera costilla
hacia delante terminando a nivel de la sexta
o sptima costilla. (Unin condrocostal)
Ambos pulmones estn separados entre s
en la lnea media por una serie de
estructuras que constituyen en su conjunto
el mediastino, separado de las vsceras
abdominales por el diafragma.
El hilio pulmonar est formado por el
bronquio principal, la arteria pulmonar y las
venas pulmonares superior e inferior; en el
lado iz- quierdo, la arteria pulmonar pasa
por encima del bronquio lobular superior,
mientras que del lado derecho que es
anterior y pasa por el bronquio lobular
superior.
Las arterias segmentarias siguen a los
bronquios segmentarios.
Las venas ocupan la posicin
intersegmentaria convergiendo para formar
las venas segmentarias que drenarn en
las venas pulmonares superior e inferior, en
el lado derecho, las venas del lbulo medio
drenaran en la vena pulmonar superior.
El rbol arterial pulmonar es un sistema de
baja presin comparando con las arterias
perifricas, con vasos de pared delgada y
frgil siendo una de las razones de las
hemorragias pulmonares.
Los pulmones tienen una circulacin
sangunea doble: el sistema arterial
pulmonar y el de las arterias bronquiales.
Las primeras llevan sangre venosa del
ventrculo derecho para que sea oxigenada;
y acompaan a los bronquios. Las arterias
bronquiales pro- vienen directamente de la
aorta o de las arterias intercostales y son
variables en nmero, llevan la sangre
oxigenada con presin arterial general a la
pared bronquial a nivel de los bronquiolos
terminales.
Los nervios pulmonares proceden de los
neumogstricos y de la doble cadena
simptica, hay que recordar que el neu-
mogstrico derecho, despus de haber
emitido el recurrente derecho llega a la cara
posterior del bronquio derecho cerca del
origen de ste cruzado por detrs por la
vena acigos mayor.
El neumogstrico izquierdo alcanza la cara
posterior del bronquio izquierdo lejos del
origen de ste, aproximadamente a la mitad
de distancia que separa el pulmn
izquierdo del es- fago; en este punto emite
el recurrente izquierdo. Los filetes
simpticos menos numerosos y menos
voluminosos que los que proceden del
neumogstrico nacen, bien del simptico
torcico y llegan al pulmn directamente,
bien por mediacin de los plexos cardiacos.
A partir del parnquima, los linfticos
atraviesan los tabiques intersegmentarios,
aquellos que alcanzan la superficie del
parnquima, forman redes subpleurales. El
drenaje contina hacia el hilio en conductos
que siguen los bronquios y a las arterias
pulmonares. Finalmente penetran a los
ganglios lin- fticos en las cisuras mayores
de los pulmones, en el hilio y regin
paratraqueal.

FUNCIONES DE LAS VAS
RESPIRATORIAS (TRAQUEA,
BRONQUIOS, BRONQUIOLOS)
El aire se distribuye a los pulmones a
travs de la trquea, los bronquios y los
bronquiolos. A la trquea se la denomina la
va respiratoria de primera generacin, y los
bronquios principales, derecho e izquierdo,
son de segunda generacin.
El mantener abiertas las vas respiratorias
es uno de los problemas ms importantes,
ya que facilitara o permitira el paso fcil de
los alvolos y la salida de ellos. Los anillos
cartilaginosos los que rodean 5/6 partes de
la trquea, evitan el colapso de la misma
.En las paredes bronquiales, placas de
cartlago menos extensas, mantiene un
grado razonable de rigidez, que permite sin
embargo que los pulmones se muevan lo
suficiente para contraerse y expandirse
.Estas placas se hacen progresivamente
menores a medida que van avanzando a
los bronquiolos donde desaparecen.
Los bronquiolos se mantienen expandidos
por las mismas presiones transpulmonares
que expanden a los alvolos. Es decir, que
a medida que los alvolos se agrandan, lo
hacen tambin los bronquiolos.




CLASIFICACIN
Clasificacin Histolgica Internacional
de Tumores Pulmonares y Pleurales de
la Organizacin Mundial de la Salud y la
Asociacin Internacional para el Estudio
del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC), ao
1998.
Lesiones preinvasivas.
Displasia escamosa y carcinoma in situ.
Hiperplasia adenomatosa atpica.
Hiperplasia pulmonar difusa de clulas
neuroendocrinas idiopticas.
Invasin maligna.
CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS (CARCINOMA
EPIDERMOIDE). Variantes: Papilar
Clulas claras
Clulas pequeas.
Basaloides
CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS.
Variantes: carcinomas de clulas
pequeas combinado.
ADENOCARCINOMA:
1.-Acinar
2.-Papilar.
3.-Carcinoma bronquioalveolar:
No mucinoso (clulas claras tipo
neumocitos tipo 11).
Mucinoso (tipo de clulas globulosas).
Mucinoso y no mucinoso mixto o
indeterminado.
4.-Adenocarcinoma slido con formacin
de mucina.
5.-Mixto.
Variantes: Adenocarcinoma fetal bien
diferenciado.
Mucinosos (coloides).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Anillo de sello.
Clulas claras.
CARCINOMA DE CLULAS GRANDES.
Variantes:
oCarcinoma neuroendocrino de clulas
grandes;
oCarcinoma neuroendocrino de clulas
grandes combinado.
o Carcinoma basaloide.
o Carcinoma tipo linfoepitelioma.
o Carcinoma de clulas claras .
oCarcinoma de clulas grandes con
fenotipo rabdoide.
CARCINOMA ADENOESCAMOSO.
CARCINOMA CON ELEMENTOS
PLEOMRFICOS, SARCOMATOSO O
SARCOMATOIDE.
Variantes:
oCarcinoma de clulas gigantes
fusocelular.
o Carcinoma pleomrfico.
o Carcinoma de clulas fusocelulares.
o Carcinoma de clulas gigantes.
o Carcinosarcoma.
o Blastoma (Blastoma pulmonar).



Clasificacin particular del carcinoma de
clulas pequeas.
Enfermedad muy limitada
Subgrupo dentro de la categora de
enfermedad limitada, en que el tumor se
presenta como un ndulo pulmonar solitario
(estadio TNM I II). Si se diagnostica antes
de operar se prefiere el tratamiento
preoperatorio (neoadyuvante) con QT y
opcionalmente la RT, complementado con
ciruga, por la posibilidad de control
prolongado o algunas curaciones.
Enfermedad limitada
La neoplasia est limitada a un hemitrax,
el mediastino o hasta la fosa
supraclavicular
homolateral (reas abarcables dentro de un
campo de radioterapia). Algunos autores
incluyen en este grupo la presencia de
ganglios supraclaviculares contralaterales.
En su concepto ms estrecho corresponde
a una etapa IIIA y parte de la IIIB. En su
concepto ms amplio incluye a la categora
de enfermedad muy limitada.
Enfermedad extendidaEnfermedad
diseminada ms all de un hemitrax,
con derrame pleural maligno o con
metstasis distante (M1).
La neoplasia se extiende ms all de los
lmites senalados para la enfermedad
extendida.
DIAGNSTICO DE LOS TUMORES
PULMONARES
Es sospechado por los sntomas y signos
causados por los efectos locales
(crecimiento local del tumor, invasin u
obstruccin de estructuras vecinas,
crecimiento de los ganglios linfticos y de
las metstasis) o sistmicos del tumor
(sndromes paraneoplsicos) o por los
hallazgos radiogrficos anormales
detectados en una radiografa simple de
trax.
Las investigaciones diagnsticas van
dirigidas a confirmar la sospecha del
tumor, determinar su histologa, comprobar
si existen metstasis y determinar
su estadio.
La estrategia para la secuencia de su
realizacin depender del tipo de cncer
pulmonar (CCP CCNP), del tamao y
localizacin del tumor primario, de la
presencia de metstasis y del estado
clnico del paciente.
La mejor secuencia de estudios e
intervenciones depender de un juicio
cuidadoso de la confiabilidad de los
mtodos disponibles y evitar la ejecucin
de
mltiples o innecesarios procederes
invasivos Procedimientos diagnsticos y
para la determinacin del estadio
Desde la evaluacin inicial: aconsejar
suspender el hbito de fumar en pacientes
fumadores.
Historia y exploracin fsica completa.
Determinacin del estado general y de la
prdida de peso.
Estudios de esputo: citologa,
bacteriologa, BAAR y cultivo para
tuberculosis.
Eritrosedimentacin. Recuento hemtico
completo, con determinacin de
plaquetas.
Electrlitos, glucosa, calcio, fsforo y
dehidrogenasa lctica sricos (LDH), y
funcin heptica y renal (con vistas a QT).
Coagulograma mnimo.
Electrocardiograma. Ecocardiograma en
casos seleccionados.
Pruebas cutneas para tuberculosis.
Estudios imagenolgicos:
Radiografa simple y TAC de trax.
US o TAC de abdomen superior: evaluar
presencia de metstasis
hepticas o suprarrenales.
Tomografa axial de cerebro si evidencia
clnica en esta localizacion o se
se valora ciruga en adenocarcinoma o
carcinoma de clulas grandes por
frecuencia de metstasis.
Gammagrafa isotpica sea si evidencia
clnica en esta localizacin y en
el CCP.
Resonancia magntica nuclear para
valorar extensin tumoral
mediastinal o a pared torcica.
Esofagograma baritado si sntomas
esofgicos.
Pruebas funcionales respiratorias
(espirometria, pruebas de esfuerzo) y
gasometra arterial.
Biopsia de lesiones sospechosas
accesibles: aspiracin transtorcica con
aguja
fina (bajo control fluorocpico,
ultrasonogrfico si hay contacto parietal o
excepcionalmente por TAC), transbronquial
o transesofgica de lesiones vecinas
o adenopatas metastsicas mediastinales,
en particular del grupo subcarinal,
evidenciadas en estudios imagenolgicos.
Fibrobroncoscopa con lavados, cepillados
y biopsia de reas sospechosas.
Permite localizacion del tumor y su
estadiamiento T.
Evaluacin del mediastino por TAC y/o
Tomografa por Emisin de Positrones,
si disponible (TEP).
Mediastinoscopa o mediastinotoma para
evaluacin de infiltracin tumoral
mediastinal y/o anlisis histolgico si
ganglios N2 y N3 demostrables en los
estudios anteriores.
Toracoscopia para toma de muestras
(citologa o biopsia), valoracin de
resecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y
evaluacin del trax con derrame
pleural con citologa negativa.
Aspiracin y biopsia de mdula sea en el
CCP.

segmentos. Asumiendo que los 19
segmentos contribuyen en igual proporcin
a la funcin pulmonar total, cada segmento
representa 5.26% de dicha funcin.



TRATAMIENTO

La ciruga y la radioterapia han sido
utilizadas independien- temente para el
control del tumor primario y de los ganglios
linfticos .La quimioterapia solo es usada
como tratamiento paliativo, para alargar el
tiempo libre de sintomatologa de la
enfermedad metastsica.
Actualmente se tiende a combinar las tres
estrategias para lograr mejores resultados
Ciruga
En el cncer de pulmn, si el tumor est
limitado a un he- mitrax, y la reseccin
puede llevarse a cabo, la ciruga es el
mtodo de eleccin.
Los estadios I y II son los mejores
candidatos a reseccin qui- rrgica. Mayor
controversia presentan los estadios III-A
con Npositivos, aunque las estadsticas
demuestran que la su- pervivencia es
menor al 10% a los 5 aos.

MANEJO QUIRRGICO DEL
CARCINOMA DE CLULAS NO
PEQUEAS
El tratamiento ms efectivo para el Cncer
de Pulmn de clulas no pequeas, sigue
siendo, la reseccin quirrgica, la cual
debera ser realizada con fines curativos
siempre y el riesgo no sea mayor que los
beneficios y cuando esta tcnica no es
posible, debido a la extensin del tumor, la
quimio- terapia y la radioterapia son usadas
como procedimientos paliativos.

La mejor indicacin de la reseccin
quirrgica es el estado del cncer al
momento del diagnstico, existen escuelas
que promueven la reseccin de todo tumor
primario y los linfticos intrapulmonares.
Contraindicaciones para la ciruga
Se deben tener en cuenta antes de
considerar a un paciente apto o no para
ciruga, su edad, funcin pulmonar,
enfermedades subyacentes, prdida
considerable de peso, los cuales aumentan
el riesgo quirrgico del paciente
Antecedentes personales de angina, EKG
anormal, reciente infarto de miocardio,
eventos cerebrovasculares o arritmias
refractarias, son contraindicaciones
absolutas para la realiza- cin de una
ciruga.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Lobectoma
Este procedimiento es el ms
frecuentemente realizado en pacientes con
estadios tempranos de la enfermedad. La
mor- talidad despus de este procedimiento
es de menos del 3%.
Neumonectoma
Neumonectoma Izquierda (tcnica): Ocupa
el bronquio principal, la reseccin bronquial
debe dejar un margen de seguridad en el
corte superior a 1.5 cms ms un
vaciamiento ganglionar de la carina y el
hilio. Si es necesario se debe incluir la vena
cigos, el neumogstrico, el frnico y el
pericardio. La neumonectoma se realiza
cuando la lobectoma no provee una
reseccin completa y el enfermo puede
tolerar la prdida de parnquima pulmonar.
Algunas modificaciones son la ligadura
intrapericrdica de los vasos pulmonares,
neumonectoma supraartica en el lado
izquierdo y la neumonectoma traqueal en
manga de camisa.
Despus de la neumonectoma se aspira la
cavidad pleural ipsolateral para prevenir
una desviacin contralateral del mediastino
con deterioro pulmonar. Otra opcin es
instalar un catter pleural para equilibrar la
presin.
La neumonectoma tiene una mortalidad del
6%. Existen ciertas modificaciones como la
neumonectoma intraperi- crdica para los
tumores situados centralmente en el hilio
pulmonar.
La neumonectoma derecha (tcnica):
Abierta la cavidad y librado el pulmn se
realiza una exploracin del rea de la
neoplasia. Posteriormente se incide la
pleura mediastnica a lo largo del eje
traqueal hasta el bronquio principal. Si-
guiendo la lnea paralela al nervio frnico y
detrs del hilio hasta el ligamento
pulmonar, se liga y se secciona la vena
cigo. Traccionando los muones venosos
de la cigos se facilitan la exposicin del
campo. Procediendo desde arriba hacia
abajo, se disecan los ganglios
paratraqueales anteriores y posteriores.

Ya culminada la linfaganglioctoma
paratraqueal, se desprende la pleura hiliar,
el tejido conectivo laxo que contienen
ganglios linfticos prehiliares que se
desplazan hacia el pulmn hasta visualizar
las estructuras vasculares. Se proceder a
disecar la arteria pulmonar. Aislada la
arteria y sus ramificaciones principales se
sutura el tronco comn y las ramas
perifricas se ligarn por separado, de igual
manera se realiza a la vena pulmonar.
Segmentectoma, estar indicada en las
lesiones pequeas, se dice que esta
tcnica provee una reseccin completa,
preservando un parnquima ms funcional.
Tambin para situaciones funcionales
respiratorias lmite, en pacientes de alto
riesgo y como procedimiento tcnico en la
ciruga videotoracoscpica.
Reseccin en cua, deber hacerse en
tumores pequeos del estadio T1 y No;
debe tenerse en cuenta que la recidiva es
mayor, si la comparamos con la
neumonectoma o lobectoma, por lo cual
este tipo de reseccin solo debe limitarse
para aquellos pacientes de funcin
pulmonar tan restringida que no permita
resecciones amplias.
La reseccin pulmonar de cualquier
magnitud puede combinarse con la
extraccin en bloque de las estructuras a
la pleura visceral.
La reseccin ampliada comprende
porciones de pared torcica, el diafragma o
el pericardio.