antiasmaticos

Dividiremos a los antiasmticos en dos grandes grupos: broncodilatadores directos y antiinflamatorios

bronquiales.
BRONCODILATADORES DIRECTOS ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES
Se usan para tratar el ataque agudo y, en uso
regular, como profilcticos.
Slo pueden usarse como profilcticos.
No revierten el episodio agudo.
Estimulantes betaadrenrgicos.
Bases xnticas.
Anticolinrgicos.
Inhibidores de liberacin de mediadores de la
inflamacin.
Corticosteroides
Antagonistas de leucotrienos.
broncodilatadores directos
ESTIMULANTES (AGONISTAS) BETA ADRENRGICOS
En el siguiente cuadro se recogen los broncodilatadores comercializados en nuestro pas y las vas de
administracin disponibles:
Frmaco
Va
Inhalatoria
Va Oral
No selectivos (y )
Hexoprenalina * *
Isoprenalina *
Orciprenalina *
Selectivos ()
Bambuterol *
Clenbuterol *
Fenoterol * *
Formoterol *
Procaterol *
Salmeterol *
Salbutamol * *
Terbutalina * *
Los broncodilatadores selectivos hacia receptores 2 tienen menos efectos secundarios cardacos que los no
selectivos, dife-rencia que se hace notar sobre todo en la administracin en aerosol. Por va sistmica, los
efectos sobre el corazn (especialmente taquicardia) son significativos en los dos grupos.
En el tratamiento antiasmtico se utilizan hoy casi exclusivamente los medicamentos selectivos 2 en
aplicacin directa en vas respiratorias. Los no selectivos son menos recomendables y bastantes autores
desaconsejan tambin el fenoterol por tener ms efectos miocrdicos que los otros adrenrgicos selectivos.
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La va oral se reserva a pacientes donde no pueda usarse la administracin por va respiratoria. El bambuterol
es un pro-frmaco de la terbutalina que libera lentamente este producto. Permite la accin sostenida con una
toma nica diaria por va oral.
Los inyectables apenas tienen ya aplicacin, pues en los casos de emergencia se prefiere administrar el
broncodilatador por va respiratoria usando un nebulizador, que es igual de efectivo y tiene menos efectos
adversos (ver el apartado Tratamiento de cuadros asmticos agudos ms adelante).
La aplicacin clsica de los broncodilatadores en aerosol es la de aliviar la sintomatologa aguda. El efecto de
todos parece semejante: no hay criterios (salvo la selectividad) para preferir uno sobre otro. La accin es muy
rpida pero poco duradera: de tres a cinco horas. En casos leves la aplicacin espordica (cuando comienza el
ataque) puede ser suficiente para controlar com-pletamente el cuadro, pero si la sintomatologa persiste con el
nmero mximo prefijado de aplicaciones/da, hay que usar otros medicamentos sin abandonar el
broncodilatador.
La seguridad de los broncodilatadores adrenrgicos
La seguridad del uso continuado de broncodilatadores adrenrgicos por inhalacin es un motivo peridico de
preocupacin. Se han descrito casos de muerte repentina relacionadas con el uso excesivo de aerosoles de
isoprenalina (Inglaterra, aos 60) y de fenoterol (Nueva Zelanda, ao 80). Los casos se han atribuido a
cuadros arrtmicos por la accin cardaca del frmaco (la isoprenalina no es 2 selectivo; el fenoterol lo es,
pero tiene ms acciones cardacas que el resto).
Ms recientemente se ha prestado atencin a proposiciones que plantean la posibilidad de que el tratamiento
agrave el cuadro asmtico, y en concreto a las siguientes:
La administracin de adrenrgicos en pautas regulares (cuatro veces al da) produce peor control del
asma que si se administran irregularmente (slo cuando se inicie un ataque).

Existe una correlacin positiva entre la frecuencia de uso de aerosoles adrenrgicos y la incidencia de
muerte por asma y de episodios muy graves.

Se han propuesto varias causas posibles del fenmeno, como son que los adrenrgicos induzcan aumento de la
reactividad de la musculatura bronquial, o bien que la broncodilatacin continuada favorezca la penetracin
de los alergenos en las vas respi-ratorias, o bien que la efectividad en aliviar una parte de la sintomatologa
lleve a descuidar el tratamiento del proceso inflama-torio subyacente.
En lo que se refiere al primer supuesto, a la evidencia epidemiolgica inicial en favor del mismo han seguido
estudios controlados que no encuentran diferencias entre administrar broncodilatador a dosis fija o cuando se
necesite. En cuanto a la segunda hiptesis, hay un gran obstculo para probar el efecto nocivo: resulta muy
dificultoso establecer si el aumento de consumo de broncodilatadores en casos graves es la causa o la
consecuencia de la gravedad. La opinin ms comn es que en casos leves la administracin a demanda es
preferible a las pautas fijas porque se termina dando menos medicamento y porque el nmero de tomas es un
buen indicativo de la evolucin de la enfermedad.
En los casos ms avanzados, que precisen ms de cuatro administraciones diarias la tendencia es introducir un
adrenrgico por inhalacin de accin larga dos veces al da, ms el producto de accin corta cuando se
requiera.
Otras normas bsicas son las siguientes:
El xito en el control de la sintomatologa no justifica descuidar el tratamiento antiinflamatorio o el
cuidado en evitar la exposicin a alergenos.

2
El fracaso puede superarse aumentando la dosis o la frecuencia de administracin, pero slo hasta un
lmite. El paciente debe ser instruido con claridad sobre la dosis mxima (usualmente no ms de 2
pulsaciones 4 veces al da), y sobre la ne-cesidad de no sobrepasarla sin consultar al mdico.

Estimulantes beta adrenrgicos con accin larga
Bajo el punto de vista farmacolgico, el salmeterol y el formoterol son broncodilatadores 2 selectivos
perfectamente encuadrables en el grupo anterior, pero sus caractersticas farmacocinticas imponen un cambio
importante en los criterios de aplicacin.
Son medicamentos con un radical lipfilo que les permiten mantenerse mucho tiempo en el tejido pulmonar.
La administracin es por inhalacin. La accin broncodilatadora comienza lentamente, pero se mantiene
durante 12 horas. Por consiguiente no se trata, como los anteriores, de medicamentos de accin rpida que se
pueda usar en caso de ataque agudo, sino que debe contemplarse como tratamientos profilcticos mediante
dos aplicaciones diarias.
Los adrenrgicos de accin larga estn encontrando su papel teraputico en dos aplicaciones principales:
Como sustitutos parciales de los de accin corta cuando se precisa un nmero alto de
administraciones diarias.

En pacientes que no responden a dosis convencionales de corticoides por inhalacin, como alternativa
a aumentar la dosis de corticoide.

bases xnticas
La teofilina es un medicamento clsico que tuvo una revitalizacin a raz de que estudios farmacocinticos
demostraban que poda mejorarse notablemente la relacin eficacia/riesgo si los niveles sanguneos se
mantienen entre 10 y 20 mcg/ml. Ha vuelto a decaer por el cambio en la estrategia teraputica, que incide
ahora ms en el aspecto antiinflamatorio que en el broncodilatador, y por la aparicin de adrenrgicos por
inhalacin de larga duracin de accin. En este sentido, frmacos como el salmeterol han demostrado ser ms
eficaces que la teofilina en la reduccin de los sntomas asmticos y en la mejora de la funcin pulmonar, as
como producir una menor incidencia de efectos adversos.
Actan como teofilina
No se transforman en
teofilina
Aminofilina
Teofilina
Teofilinato de colina
Diprofilina
Etamifilina
Si se quieren mantener niveles plasmticos constantes de teofilina hay que administrarla en varias tomas al
da. Para evitar este inconveniente se han comercializado formas de liberacin retardada con una posologa
de dos tomas diarias. El inicio de accin es ms lento que con las formas no retardadas, pero no suele tener
importancia porque las bases xnticas apenas se usan ya en cuadros agudos.
Las dosis tienen que ajustarse individualmente porque hay grandes variaciones en la respuesta. Sin embargo,
una vez establecida, la dosis ptima suele mantenerse estable a no ser que se produzcan alteraciones hepticas
o renales o se administren medicamentos que interaccionan con la teofilina (cimetidina, ciprofloxacina,
eritromicina).
No suele ser necesario controlar los niveles plasmticos salvo que existan factores de riesgo (ancianos,
insuficiencia heptica o renal) o no se alcance respuesta clnica adecuada con las dosis normales. Si se
controlan los niveles plasmticos es preferible, por motivos de seguridad, fijar el rango de 5 a 15 mcg/ml en
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lugar del intervalo de respuesta ptima (1020 mcg/ml).
La aminofilina y el teofilinato de colina se transforman en teofilina en el organismo y pueden usarse en
sustitucin de sta. Las bases xnticas que no se metabolizan a teofilina son menos recomendables porque los
mtodos de ensayo en plasma estn poco difundidos y en cualquier caso no se conocen bien los niveles
teraputico y txico.
anticolinrgicos
Puesto que los anticolinrgicos por va sistmica tienen demasiados efectos indeseables, el nico
medicamento de este grupo que se utiliza es el bromuro de ipratropio, en forma de aerosol dosificado. Por
va respiratoria se absorbe muy poco y los efectos secundarios son mnimos. El inconveniente principal es que
tarda de 30 a 60 minutos en hacer efecto, con lo cual el paciente suele preferir los broncodilatadores
adrenrgicos, que tienen accin ms rpida. Es un medicamento ms til en bronquitis crnica que en asma,
pero puede ser interesante en ancianos, ya que la respuesta a los adrenrgicos se deteriora con la edad.
Debido al diferente mecanismo farmacolgico de los anticolinrgicos y de los agonistas betaadrenrgicos,
frecuentemente se utilizan ambos tipos de frmacos combinados para revertir cuadros de broncoespasmo en
nios asmticos. En este sentido, la adicin de dosis mltiples de anticolinrgicos a los agonistas
betaadrenrgicos ha demostrado mejorar moderadamente la funcin pulmonar y reducir la tasa de
hospitalazaciones entre estos pacientes, sin que la incidencia de efectos adversos aumente de forma
significativa. Sin embargo, estos efectos no son conseguidos con dosis nicas de anticolinrgico.
antiinflamatorios bronquiales
inhibidores de la liberacin de mediadores
El mecanismo de actuacin de estos compuestos no es en realidad bien conocido, pero la opinin ms comn
es que inhiben la liberacin de sustancias mediadoras de la inflamacin por las clulas del rbol bronquial.
El cromoglicato disdico y el nedocromilo no se absorben por va oral y se administran por inhalacin. No
son de los antiasmticos ms potentes, pero (salvo las molestias ocasionales derivadas de la inhalacin)
apenas tienen efectos secundarios. El cromoglicato es un tratamiento muy tradicional en asma peditrico, por
su seguridad y porque en adultos parece menos efectivo. Adems, los nios por regla general pueden usar el
dispensador de polvo desde los 4 aos, mientras que los envases a presin de broncodilatadores no pueden
usarse fiablemente hasta los 10 aos.
El nedocromilo es ms potente que el cromoglicato y proporciona mejores resultados en adultos. De hecho en
estos momentos no se recomienda en menores de 6 aos por falta de estudios de seguridad en este grupo de
edad.
El ketotifeno es activo va oral pero parece menos efectivo que los anteriores y tiene efectos secundarios
parecidos a los de los antihistamnicos.
Ninguno de estos medicamentos es til en el tratamiento del ataque agudo. Cabe esperar resultados sobre todo
en asma inducida por ejercicio o donde predomine el efecto de un alergeno externo (asma estacional,
ocupacional, etc). El efecto profilctico puede tardar semanas en evidenciarse.
corticoSTEROides por inhalacin
Beclometasona
dipropionato
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Budesnido
Fluticasona
Son corticosteroides poco absorbibles que se aplican directamente en aerosol en las vas respiratorias. Son
eficaces sobre el proceso inflamatorio bronquial y a dosis bajas no tienen los efectos adversos de la
corticoterapia sistmica. Incluso a dosis altas, el efecto sistmico es proporcionalmente inferior al de los
corticoides por va oral, razn por la cual se prefiere forzar la dosis de corticoides por inhalacin antes que
pasar a la administracin sistmica. En consecuencia, la dosis mxima recomendada sufre progresivos
aumentos con el paso del tiempo.
En la prctica, todos los medicamentos comercializados pueden considerarse equivalentes. Se administran
regularmente, como profilcticos, y el efecto comienza a notarse a los 37 das de tratamiento.
Hay buena relacin dosis/efecto. Se suele comenzar con 200 mcg dos veces al da, que se aumenta
progresivamente en funcin de la respuesta hasta un mximo de 8001000 mcg/da para nios y 16002000
mcg/da para los adultos. Algunos autores recomiendan un mximo de 2600 mcg/da en adultos.
La administracin en dos tomas diarias es ms cmoda y en la mayora de los casos igual de efectiva que la
pauta de tres o cuatro aplicaciones diarias que se recomendaban hace algunos aos. Para asegurar la ptima
penetracin del corticoide puede usarse un broncodilatador adrenrgico diez minutos antes. Enjuagar despus
la boca para minimizar el riesgo de candidiasis.
Con dosis altas, o bien en nios o ancianos, puede ser til un espaciador, que asegura que slo penetran en las
vas respiratorias las partculas finas. Esto minimiza el riesgo de afona o candidiasis.
Se han planteado dudas acerca de la seguridad a largo plazo de los corticosteroides inhalados, especialmente
en lo referente a un posible retraso del crecimiento en los nios asmticos. Sin embargo, el propio asma es
capaz de reducir el crecimiento por s mismo.
En estudios controlados, se ha observado una reduccin media de la talla de 1,5 cm por ao en los nios
tratados de forma crnica con beclometasona inhalada (200 g/12 h), con relacin a los nios no tratados con
medicamentos antiasmticos o con placebo. Por este motivo, se recomienda siempre el empleo de la dosis
mnima eficaz en los nios. Se ignora si este efecto tambin aparece con budesnido u otros corticosteroides
con menos efectos sistmicos que la beclometasona.
corticoSTEROides por via sistmica
Los corticoides por va sistmica deben reservarse a pacientes refractarios a otro tratamiento o en aquellos
que experimente rebrotes agudos, debido a la inevitable aparicin de efectos secundarios graves con el uso
prolongado. El uso ms corriente es como adjunto a la terapia anterior para superar cuadros agudos o en
perodo de riesgo especial.
Usualmente se administran en perodos de 57 das, con suspensin gradual posterior en 23 semanas*. En
estas condiciones los efectos adversos son mnimos, pudiendo tolerar los nios 68 tratamientos al ao sin
efectos sobre el crecimiento. Por otro lado, este tratamiento tiende a reducir el nmero de recadas y el uso de
broncodilatadores betaadrenrgicos.
En caso de que la terapia intermitente tenga que repetirse con excesiva frecuencia habr que considerar el
tratamiento continuo.
Siempre que sea posible, y especialmente si la dosis requerida excede el equivalente de 7,5 mg diarios de
prednisolona, debe intentarse un tratamiento en das alternos con prednisona o prednisolona (mejor que
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otros corticoides de mayor duracin de accin). Las pautas alternas ayudan a paliar los efectos secundarios de
los corticoides, pero en casos severos pueden ser insuficientes.
En el caso de uso diario, el corticoide debe administrarse en dosis nica, por la maana para minimizar la
depresin del eje hipotalmico/suprarrenal.
La mayor parte de los casos que requieren tratamiento oral continuo se pueden controlar con dosis pequeas
diarias o alternas aadidas a la corticoterapia por inhalacin y a broncodilatadores cuando se requieran. Las
exacerbaciones se tratan aumentando temporalmente la dosis de corticoide oral, de la forma descrita antes.
ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS
Los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 fueron identificaron inicialmente como espasmgenos del msculo
liso de larga duracin y se denominaron en su conjunto, sustancia de reaccin lenta de anafilaxia (SRSA).
Hoy sabemos que se forman a partir del cido araquidnico mediante una ruta metablica que implica a la
5lipooxigenasa. Se producen casi exclusivamente en los leucocitos (mastocitos, basfilos y eosinfilos).
Adems de encontrarse entre los ms potentes constrictores del msculo liso bronquial, los leucotrienos
actan como agentes quimiotcticos para los eosinfilos, de forma potente y selectiva, y podran estar
implicados en el remodelado de las vas areas en el asma, provocando la hiperplasia del msculo liso
bronquial y del endotelio de las vas areas. Muchos de los pacientes asmticos generan una respuesta
exagerada a estas sustancias.
Podemos diferenciar dos tipos de modificadores, los inhibidores de la sntesis de leucotrienos, que bloquean la
ruta de la 5lipooxigenasa, y los antagonistas de receptores de leucotrienos, que compiten con las sustancias
endgenas por su receptor, evitando su accin.
La valoracin del efecto de los moduladores de leucotrienos ha confirmado muchas de las sospechas sobre el
papel de los leucotrienos en el asma. Ambos tipos son capaces de bloquear la respuesta temprana a la
inhalacin de alrgenos, lo que indica que son los leucotrienos liberados por los mastocitos los principales
mediadores en la broncoconstriccin alrgica aguda. El hecho de que sean igualmente capaces de bloquear la
respuesta broncoconstrictora tarda, sugiere que los eosinfilos contribuyen a sta liberando ms leucotrienos.
Puesto que tambin son capaces de suprimir la eosinofilia, podemos suponer que son los leucotrienos el
principal factor quimiotctico para estas clulas.
Segn los resultados de varios ensayos clnicos, el tratamiento con los moduladores de leucotrienos aporta un
beneficio similar al obtenido con el tratamiento diario con 400500 mcg de beclometasona inhalada.
Sin embargo, el empleo de este tipo de sustancias no resulta eficaz en todos los pacientes. En algunos de ellos,
en los que los leucotrienos tienen una pobre participacin en el asma, el empleo de este tipo de frmacos
resulta intil. Esta cuestin, junto con las dudas surgidas sobre el posible papel de algunos de los lukast
(terminacin usada para todos estos frmacos), en la aparicin del sndrome de ChurgStrauss (una vasculitis
con infiltracin eosinoflica, muy rara), todava hacen que este nuevo grupo no tenga establecida su situacin
especfica dentro del tratamiento del asma bronquial.
En Espaa han sido autorizados montelukast y zafirlukast, aunque hay algunos otros del grupo en lista de
espera para su registro.
OTROS TRATAMIENTOS
La resistencia y/o la intolerancia a los corticosteroides ha provocado el estudio de otros agentes con
propiedades antiinflamatorias bronquiales para el tratamiento del asma. La mayora han sido y son utilizados
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en cuadros inflamatorios graves y condiciones de origen autoinmune, como la artritis reumatoide, la psoriasis
o el lupus eritematoso (metotrexato, ciclosporina, sales de oro, azatioprina o hidroxicloroquina).
Sin embargo, en los pocos estudios clnicos bien controlados disponibles, gran parte de estos medicamentos
no han demostrado un efecto clnicamente significativo en pacientes asmticos. Tan slo la sales de oro se
salvan de esta excepcin.
No se sabe cul es el mecanismo antiasmtico de las sales de oro, sin embargo el empleo parenteral de ellas
constituye una tradicin teraputica en Japn, aunque no exenta de toxicidad (proteinuria, eczema, etc). La
administracin oral, por otro lado, produce unos efectos bastante modestos.
La cafena es una base xntica estrechamente relacionada con la teofilina y con ciertas propiedades
broncodilatadoras. Sin embargo, los estudios clnicos controlados realizados con cafena han mostrado que
esta sustancia produce slo una leve mejora en los sntomas asmticos durante un perodo no superior a las
cuatro horas tras su administracin oral.
Aunque desde el punto de vista teraputico esto tiene escasa importancia, debera evitarse el consumo de
productos con alto contenido en cafena (caf, t, refrescos de cola, etc) al menos cuatro horas antes a la
realizacin de pruebas funcionales pulmonares.
Sin embargo, la cafena produce efectos similares a la teofilina en nios prematuros con apnea, con la ventaja
de inducir menos taquicardia e intolerancia a los alimentos que esta ltima.
tratamiento del asma bronquial
El conocimiento de la importancia que tiene el componente inflamatorio en la patologa del asma est
conduciendo a estrategia de tratamiento basadas en las premisas siguientes:
Introducir lo antes posible un agente antiinflamatorio por inhalacin (corticoides en adultos,
cromoglicato en nios).

Agotar las posibilidades del tratamiento por inhalacin antes de comenzar la medicacin por va
sistmica.

La seleccin escalonada es un criterio bastante racional de elegir tratamiento, pero necesita una evaluacin
cuidadosa del paciente y la valoracin del grado de severidad del cuadro. La necesidad de instaurar un
tratamiento adecuado sin esperar el fracaso del rgimen precedente se hace ms acusada en los casos ms
graves. Este esquema, recogido en el Cuadro 1, no incluye medidas extrafarmacolgicas, tales como evitacin
de alergenos, tratamiento de infecciones respiratorias, etc, que tambin forman una parte importante de la
terapia.
Asma inducido por el ejercicio fsico
Entre y y 10 minutos tras la realizacin de ejrecicio fsico, es frecuente la existencia de una limitacin del
flujo respiratorio en los pacientes asmticos, especialmente en condiciones en las que el aire est seco y fro.
Afecta ms frecuentemente a nios y adultos jvenes.
El tratamiento de estos cuadros consiste en el empleo de una dosis de agonista beta adrenrgico (accin corta
o intermedia) en inhalacion, aunque es preferible prevenir el evento, mediante el uso inmediatamente previo al
ejercicio fsico de ese mismo tratamiento o de cromoglicato en inhalacin. El uso circunstancial de
corticosteroides inhalados no mejora la resistencia al ejercicio, pero s su uso regular.
cuadro i. tratamiento escalonado del asma CRNICO en adultos
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ESCALON TRATAMIENTO
Primer escaln: ASMA LEVE.
Sntomas intermitentes y breves (hasta
2/semana).

Hasta 2 sntomas nocturos/mes.
Ausencia de sntomas entre episodios.
Flujo espiratorio mximo >80% del
esperado.

Agonistas beta adrenrgicos de accin corta o
intermedia en aerosol, segn necesidad (no ms
de 3 veces/semana).

Cromoglicato sdico inahaldo o agonistas beta
adrenrgicos de accin corta o intermedia, antes
de ejercicio fsico o exposicin a alergenos.

Segundo escaln: ASMA MODERADO.
Hasta 2 exacerbaciones/semana.
Afectacin de la actividad diurna y del
sueo.

Ms de 2 sntomas nocturnos.
Necesidad de utilizar diariamente
agonistas beta.

Flujo espiratorio mximo 6080% del
esperado.

Corticosteroides inhalados (hasta 750 g/da) o
cromoglicato disdico o nedocromilo.

Agonistas beta adrenrgicos de accin corta o
intermedia en aerosol (hasta 4 veces/da).

Tercer escaln: ASMA MODERADO, con
nfasis en los sntomas nocturnos.
Corticosteroides inhalados (hasta 1000 g/da)
Teofilina oral (retardada) o agonista beta
adrenrgico oral o inhalado (en este caso, de
larga duracin).

Agonistas beta adrenrgicos de accin corta o
intermedia en aerosol (hasta 4 veces/da).

Cuarto escaln: ASMA GRAVE.
Exacerbaciones frecuentes.
Sntomas permanentes.
Sntomas nocturnos frecuentes.
Limitacin importante de la actividad
cotidiana.

Flujo espiratorio mximo menor del 60%
del esperado.

Corticosteroides inhalados (hasta 1000 g/da).
Teofilina oral (retardada) o agonista beta
adrenrgico oral o inhalado (en este caso, de
larga duracin).

Agonistas beta adrenrgicos de accin corta o
intermedia en aerosol (hasta 4 veces/da).

Corticosteroides por va oral (una dosis diaria o
cada dos das).

Asma en nios
El tratamiento es similar al de los adultos (Cuadro 1), aunque los nios muy pequeos pueden requerir que los
medicamentos que sean administrados por va oral, estn formulados como soluciones lquidas. El uso de
sistemas de nebulizacin de polvo seco (cromoglicato, etc) no est aconsejado en menores de cinco aos.
Los broncodilatadores orales, como la teofilina, son bien tolerados por los nios y el cromoglicato produce
mejores respuestas que en los adultos. Sin embargo, el tratamiento de referencia est basado, como en los
adultos, en el empleo de corticosteroides en inhalacin. No obstante, hay autores que sugieren un riesgo
potencial de estos ltimos en nios, como es la inhibicin del crecimiento seo. Por todo ello, la dosis debera
ajustarse a la mnima que resulte eficaz en el mantenimiento. En cualquier caso, los corticosteroides orales
(prednisolona), estn contraindicados.
Asma en embarazadas
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El efecto del embarazo sobre el proceso asmtico es poco predecible, aunque una vez conocido en cada mujer
(mejora o empeoramiento), probablemente se repita este comportamiento en prximos embarazos. No hay
diferencias sobre el tratamiento convencional en adultos. No parece que exista un riesgo especial para el feto
por parte de los medicamentos utilizados habitualmente.
Tratamiento de cuadros asmaticos agudos
Si un ataque de asma no responde al tratamiento habitual del paciente, esta condicin pasa a considerarse
como una emergencia clnica, que puede tener consecuencias mortales, de ah la necesidad de evaluar
adecuadamente la gravedad de la situacin. Por consiguiente, es imperativa la hospitalizacin del paciente.
El tratamiento inmediato implica una oxigenoterapia intensiva y el empleo por va inhalatoria de agonistas
beta adrenrgicos, como salbutamol (2,55 mg) o terbutalina (510 mg), repetida cada 24 h. Adems,
deber administrarse prednisolona (3060 mg) por va oral.
Si el ataque no mejora o incluso empeora: Deber administrarse hidrocortisona IV (200 mg), junto
con bromuro de ipratropio nebulizado (250500 g). Eventualmente, puede ser necesaria la
administracin adicional de aminofilina IV, en infusin continua (0,50,9 mg/kg/h) o inyeccin (250
mg en 20 minutos). En el caso de que el cuadro empeore, puede requerirse ventilacin mecnica.

Si el ataque mejora: Se deber mantener el empleo de agonistas beta adrenrgicos en nebulizacin
durante 24 h, y la prednisolona hasta que el flujo espiratorio mximo alcance valores aceptables (al
menos el 75% del mejor posible).

ADMINISTRACIN DE AEROSOLES INHALATORIOS
La administracin de antiasmticos por inhalacin se ha convertido en la forma principal de tratamiento
crnico, pero un nmero considerable de fracasos son atribuibles a mala tcnica de administracin (por
ejemplo, no coordinar la presin del pulsador con la fase de aspiracin pulmonar) y a incumplimiento de las
pautas posolgicas. Debe hacerse un esfuerzo en asegurarse que el paciente domina la tcnica de
administracin. Existen en el mercado espaciadores o extensores que se pueden adaptar al aerosol y que
pueden ser de utilidad en los casos donde hay dificultades de coordinar la respiracin con la administracin.
En especial antes de prescribir corticoides orales debe verificarse que el fracaso del tratamiento
convencional no se debe a causas corregibles de este tipo.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Tradicionalmente se ha definido a la EPOC como una alteracin crnica lentamente progresiva caracterizada
por la obstruccin de las vas respiratorias, que no experimenta cambios importantes a lo largo de varios
meses.
Poco o nada ha evolucionado la teraputica de este cuadro patolgico, que histricamente queda resumida en
la siguiente frase. La EPOC debe ser tratada como si fuera asma. Aparte del punto esencial de partida que
consiste en suspender defintivamente el tabaquismo en el paciente, el tratamiento actual contina siendo muy
poco satisfactorio.
Sin embargo, cada vez hay ms evidencia clnica contrastada de que el empleo de esteroides (en especial,
fluticasona) en inhalacin en dosis relativamente altas (500 g/12 h) puede mejorar el flujo respiratorio en
estos pacientes, reduciendo el nmero de exacerbaciones y la tolerancia al ejercicio fsico. No obstante, las
mejoras observadas son bastante moderadas e implican tratamientos prolongados. Por otro lado, muchos de
los pacientes no responden en absoluto a este tratamiento, aunque parece que se ha identificado a un grupo
con ms posibilidades de respuesta, que son aquellos con un historial de EPOC de al menos diez aos.
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Por otro lado, el tratamiento con corticosteroides orales o parenterales en pacientes ambulatorios puede
reducir el nmero de casos que requieren un tratamiento adicional o incluso hospitalazacin, pero no tiene
influencia significativa sobre las exacerbaciones agudas de la EPOC.
El empleo de agonistas betaadrenrgicos de accin prolongada produce slo leves incrementos en el
FEV1(volumen espiratorio forzado en 1 segundo), aunque tambin hay estudios que documentan mejoras en
la calidad de vida de los pacientes. En cualquier caso, el grado de mejora de la funcin respiratoria no parece
reflejar la mejora sintomtica que puede producirse en algunos pacientes tratados, por ejemplo, con
salmeterol.
Por lo que se refiere a los derivados de accin corta, estos producen mejoras significativas en pacientes con
EPOC moderada o grave en lo referente a los sntomas de disnea y sibilancia, reduciendo la obstruccin de las
vas respiratorias. Sin embargo, este efecto no aparece en todos los pacientes tratados, de ah que su uso
crnico slo sea recomendable en aquellos pacientes que hayan demostrado un cierto nivel de respuesta a este
tratamiento.
La oxigenoterapia a domicilio se ha convertido en una de las principales formas de tratamiento para los
pacientes hipoxmicos con EPOC. Los resultados clnicos contrastados indican que slo los pacientes ms
graves, con niveles ms bajos de hipoxemia (pO2 < 8kPa), obtienen una mejora en los ndices de
supervivencia, sin que parezca afectar significativamente a la de los pacientes con niveles ms moderados de
hipoxemia.
USO DE BRONCODILATADORES EN BONQUIOLITIS
La bronquiolitis es una enfermedad de carcter infeccioso provocada por virus sincitiales respiratorios (VSR),
cuya mayor morbilidad se produce en pacientes peditricos. Al margen de su tratamiento con agentes
antivirales especficos, es frecuente la utilizacin de frmacos broncodilatadores por parte de algunos
mdicos, para mejorar la sintomatologa de los pacientes.
Sin embargo, los resultados obtenidos en ensayos clnicos controlados muestran un beneficio sintomtico muy
modesto, sin que se apreciase una mejora significativa en la tasa de oxigenacin sangunea de los pacientes,
frecuencia de hospitalizacin o duracin de la misma.
USO DE CORTICOSTEROIDES INHALADOS EN BRONQUIECTASIA
La bronquiectasia es una condicin de carcter progresivo que implica la dilatacin y destruccin progresiva
de las vas respiratorias, generalmente asociada con infecciones bacterianas de carcter crnico. El uso regular
de corticosteroides inhalados parece mejorar levemente la funcin pulmonar, pero no tiene efectos sobre la
progresin de la enfermedad.
antitusiVos
El grupo de antitusgenos est constituido por un elevado nmero de medicamentos, en su mayora mal
documentados y con escasa difusin internacional. Este hecho y las dificultades metodolgicas que surgen en
la extrapolacin de los estudios experimentales de antitusgenos a la prctica clnica, impiden un estudio
detallado del grupo. Nos limitaremos a consideraciones de carcter general.
La tos es un mecanismo de defensa del organismo destinado a eliminar obstrucciones o sustancias extraas de
las vas respiratorias. Por consiguiente no debe ser sistemticamente suprimida. Slo est justificada la
intervencin farmacolgica en casos de tos improductiva que interfiere el sueo, que entre en un ciclo de
irritacin bronquial que induzca posteriores ataques de tos, o que resulte molesta o peligrosa para el paciente
por otros motivos.
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Los antitusgenos se suelen dividir, segn su mecanismo de accin en Centrales, que deprimen el centro
bulbar que controla el reflejo de la tos, y Perifericos, que ejercen accin anestsica o analgsica sobre las
terminaciones nerviosas bronquiales donde se inicia el reflejo. El posible inters de esta clasificacin queda
diluido por el hecho de que el mecanismo de accin de muchos antitusgenos no es bien conocido. Por
ejemplo, el clofedanol es considerado por algunos autores como prototipo de los antitusgenos perifricos,
mientras que otros lo consideran un frmaco de accin central.
La codena es el medicamento que sirve de patrn de comparacin a los dems antitusgenos. En la realidad la
propiedad sedante de la tos es comn a todos los opiceos. La eleccin de la codena se debe al hecho de que
las dosis eficaces estn muy alejadas de las que podran producir dependencia. En cualquier caso la codena,
aunque indudablemente efectiva, tiene ciertos inconvenientes como producir estreimiento y, en caso de
sobredosis, depresin respiratoria. El dextrometorfano es tan eficaz como la codena, y carece de efectos
sedantes, analgsicos o adictivos. Muchos autores lo consideran el antitusgeno de eleccin, y es ciertamente
preferible a la codena en nios.
Aunque mucho menos difundida, la noscapina es tambin considerada como un sedante eficaz de la tos con
bajo potencial de producir problemas.
mucoliticos y expectorantes
Bajo un punto de vista fisiolgico, hay una distincin clara entre los dos tipos de medicamentos: un
MUCOLITICO disminuye la viscosidad de la secrecin mucosa bronquial, con lo cual se facilita la expulsin
del esputo.
Un EXPECTORANTE estimula los mecanismos de eliminacin, por ejemplo, el movimiento ciliar, que
impulsa la secrecin hacia la faringe para ser eliminado por expectoracin o deglucin.
En la prctica la distincin no es tan evidente y mucolticos y expectorante se suelen incluir en un mismo
grupo, como hacemos aqu. Esto se debe a que no existe el expectorante puro: la accin irritante bronquial
para estimular la expulsin del esputo suele provocar la actividad de las glndulas secretoras con el
consiguiente aumento de la cantidad y fluidez del mucus bronquial.
El resultado final es el mismo, en cualquier caso, porque la fluidificacin de la secrecin que producen los
mucolticos tambin pueden considerarse como una ayuda a los mecanismos fisiolgicos de la expectoracin.
Se suelen considerar como EXPECTORANTES los compuestos de iodo y algunos derivados de esencias
naturales. El ms utilizado es la guaifenesina aunque se incluye tambin el sobrerol.
Los MUCOLITICOS son un grupo ms numeroso, que se sistematiza en la tabla siguiente:
mucoliticos
MEDICAMENTO COMENTARIO
Dornasa alfa
Es un enzima obtenida por ingeniera gentica capaz de hidrolizar las
cadenas de DNA que dan viscosidad a la secrecin mucosa. Se administra
por inhalacin y su nica indicacin actual es el tratamiento de la fibrosis
qustica, donde el moco es muy rico en DNA por la masiva infiltracin de
neutrfilos en las vas respiratorias infectadas. Se consigue mejora de la
funcin respiratoria y disminucin de la incidencia de infecciones.
Tiloxapol
Se usa tambin por inhalacin. Su accin parece ser la de un detergente,
reduciendo la tensin superficial.
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DERIVADOS TIOLICOS
Acetilcistena
Carbocistena
Letostena
Mesna
Citiolona
Contienen en la molcula grupos SH. Estos grupos tilicos son capaces de
reaccionar con los puentes disulfuro de cistina que configuran la estructura
de las protenas del mucus. La ruptura estructural de las protenas provocara
la fluidificacin del mucus.
Esta teora es probablemente cierta para la acetilcistena administrada por
inhalacin, pero no est tan claro para los frmacos de administracin oral.
En realidad el modo de accin de los derivados tilicos no est bien
establecido.
DERIVADOS DE LA
VASICINA
Bromhexina
Ambroxol
Adamexina
La vasicina es un alcaloide de la Adhatoda bsica, una planta usada en el
tratamiento del asma en la medicina popular de la India. La bromhexina es
el medicamento del grupo ms conocido y utilizado. El ambroxol es su
metabolito activo y prcticamente son equivalentes. La adamexina es un
derivado de la bromhexina de investigacin espaola que tampoco parece
ser muy diferente.
El nico agente mucoltico que tiene demostracin de eficacia es la dornasa alfa, en el tratamiento de la
fibrosis qustica. En este sentido, se ha objetivado una mejora de la funcin pulmonar tras seis meses de
tratamiento, aunque por el momento no se sabe con certeza si esta mejora es capaz de mantenerse a ms largo
plazo.
Para el resto de mucolticos y expectorantes no hay evidencia convincente de eficacia clnica, que por otra
parte es difcil de probar en afecciones respiratorias de carcter autolimitado. Sin embargo es frecuente que
los pacientes experimenten una impresin subjetiva de mejora de la sintomatologa.
En pacientes con bronquitis crnica o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) el empleo de
mucolticos ha sido asociado con una pequea reduccin de las exacerbaciones agudas, as como una
disminucin algo ms marcada del nmero total de das de discapacidad provocada por tales exacerbaciones.
La evidencia clnica disponible es insuficiente como para justificar el uso rutinario de mucolticos en
pacientes con bronquiectasia. Sin embargo, parece que el empleo de bromhexina asociado antibiticos facilita
la formacin y eliminacin del esputo en estos pacientes.
DESCONGESTIONANTES ADRENERGICOS TPICOS
El rgimen turbulento del aire inspirado por la nariz incrementa excepcionalmente la superficie de contacto de
la mucosa nasal con el aire, permitiendo que se caliente con gran eficacia este ltimo. La turbulencia tambin
sirve para conducir el aire a la regin olfatoria del rea superior de la nariz. Y, adems, el propio flujo
turbulento protege a la mucosa nasal, que podra secarse, formando una costra, si el flujo areo fuese de tipo
laminar. Adems, la elevada resistencia espiratoria de la nariz permite una adecuada distribucin del aire en
los pulmones.
Las estructuras implicadas en la regulacin de la resistencia nasal al flujo areo son las sinusoides, unos vasos
venosos muy especializados, situados entre la capa glandular y el hueso, y que estn rodeados irregularmente
por msculo liso. El contenido sanguneo de las sinusoides determina el estado de henchimiento de la mucosa
nasal. As, la nariz estar congestionada si las sinusoides estn llenas, y descongestionada cuanto estn vacas.
El estado de las sinusoides nasales est regulado por mecanismos de tipo adrenrgico (simptico),
especficamente mediados por receptores (alfa). Pueden encontrarse tres tipos de receptores en las
membranas de las clulas musculares lisas que rodean a los sinusoides:
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Receptores (postsinpticos): Especialmente sensibles a la liberacin de noradrenalina a partir de las
fibras nerviosas simpticas.
Receptores (presinpticos): Son responsables del retrocontrol inhibitorio de la liberacin de
noradrenalina.
Receptores (postsinpticos): Son sensibles a la adrenalina, producida por la mdula adrenal de las
cpsulas suprarrenales.
Tanto la activacin de los receptores como de los produce la contraccin de las clulas musculares
vasculares y reducen el contenido de sangre de la mucosa, provocando con ello la descongestin de sta y el
aumento del flujo areo. De los tipos de receptores, son los los principales responsables del control del
proceso.
De todos los agentes farmacolgicos con propiedades estimulantes adrenrgicas, metoxamina es la menos
selectiva, ya que acta tanto sobre receptores como , si bien es algo ms activa sobre los primeros. Ms
selectiva es fenilefrina, un agonista , cuyo uso como descongestivo est en declive, aunque an se emplean
en clnica. En administracin sistmica puede provocar hipertensin y bradicardia refleja.
Sin embargo, los descongestivos nasales ms empleados son los agonistas , que producen efectos ms
potentes, duraderos y selectivos. Suele preferirse la administracin tpica nasal a la sistmica (oral), ya que
esta ltima precisa dosis que pueden producir hipertona y taquicardia.
Los agonistas adrenrgicos utilizados como descongestivos nasales derivan de la clonidina y el frmaco de
referencia es oximetazolina. En general, tienen un comienzo de accin lento, pero sta es prolongada
(especialmente oximetazolina y xilometazolina, con 812 h, frente a las 46 h del resto).
La actividad de los adrenrgicos tpicos es muy parecida; las diferencias de potencia se suelen compensar con
ajustes en la concentracin de las soluciones, y la nica diferencia digna de tener en cuenta es la duracin de
accin.
La eficacia de los descongestivos nasales en los cuadros de resfriado ha sido estudiado en ensayos clnicos
controlados, habindose encontrado una reduccin significativa del 13% de los sntomas subjetivos, en
relacin al placebo. Sin embargo, el empleo subsiguiente de nuevas dosis de descongestivo produce efectos
que no difieren de los obtenidos con placebo.
Por tanto, el problema que plantea el uso de los descongestivos tpicos adrenrgicos es que pueden dar lugar a
un aumento de la congestin de la mucosa nasal, cuando disminuye el efecto vasoconstrictor inicial. Se ignora
el origen de esta congestin de rebote, pero se ha sugerido que se trata de un mecanismo compensatorio
frente a un proceso de vasoconstriccin prolongado. En cualquier caso, el resultado es un cuadro de
congestin nasal que el paciente suele interpretar como una recada al estado inicial, lo que le induce a utilizar
ms cantidad de descongestivo, entrando en un crculo vicioso que puede acabar en una rinitis crnica.
Perece que lo mejor para evitar la congestin de rebote es no abusar de los descongestivos adrenrgicos
tpicos, utilizando el menor nmeros de dosis posible.
TABLA 1. DESCONGESTIONANTES ADRENERGICOS TPICOS
Cuatro a seis horas Ocho a doce horas
Fenilefrina
Metoxamina
Nafazolina
Oximetazolina
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Tramazolina Xilometazolina
Los adrenrgicos sistmicos (Grupo R01B1A) no suelen ocasionar congestin de rebote y producen una
vasoconstriccin ms duradera y completa (hay zonas de la mucosa nasal y paranasal que no se alcanzan en
aplicacin tpica). Sus inconvenientes son: accin ms lenta y sobre todo producir una vasoconstriccin
perifrica generalizada que en ciertos casos puede dar lugar a problemas de hipertensin.
* Ejemplo de pauta posolgica: adultos 60 mg de prednisolona oral al da (otros dicen 0,5 mg/kg/da) en 34
dosis durante 57 das. Seguir administrando en das sucesivos reduciendo 5 mg cada dos das. Nios: 2
mg/kg/da durante 5 das. No suele ser necesaria la suspensin gradual.
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