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Efecto Paideia y el cambio de los modelos de atencin: reflexiones sobre la

relacin entre el sujeto y el mundo de la poltica y gestin en salud
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Gastao Wagner de Sousa Campos
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Resumen: este ensayo reflexiona sobre el modo como el Mtodo Paideia lidia con
la relacin entre la constitucin de sujetos y cambios en poltica e modelos de
atencin en salud. Presenta algunos Ncleos Temticos recomendados para
analizar situaciones polticas y sanitarias concretas. Discute criterios para evaluar
la nocin de desarrollo poltico o institucional. Comenta implicaciones de la
adopcin de esta metodologa en el campo de la salud, especficamente para la
prctica de la clnica o de la salud pblica.

Palabras clave: modelos de atencin en salud, gestin en salud y poltica social


CONSIDERACIONES SOBRE MODELOS DE ATENCIN EN SALUD QUE
GARANTIZEN ACCESO E BIEN-ESTAR A LA POBLACIN.

Hace algn tiempo defin modelo de atencin en salud como un concepto que
establece intermediaciones entre el tcnico y el poltico. Los modelos serian una
especie de sntesis concreta entre directrices de la poltica sanitaria con
determinado saber tcnico. Una mezcla resultante da lgica del paradigma terico
y organizacional adoptado con referenciales polticos. Seria una traduccin para el
espacio de la gestin y para determinado proyecto de atencin a la salud de
principios ticos, polticos, jurdicos, organizacionales, clnicos y socio-culturales.
Adems esta sntesis necesitara aun de adaptarse a la lectura de cada coyuntura
epidemiolgica especfica y de determinado padrn de aspiraciones y de deseos

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Mayo de 2006, Campinas.
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Profesor de libre docencia del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Ciencias
Mdicas/UNICAMP.
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sobre el vivir saludable. Modelo, por lo tanto, es esta sntesis siempre tensionada,
que nos es solo poltica ni solo tecnologa.

Hay evidencias histricas, colectadas de las innumeras experiencias sanitarias de
pases que adoptaran la consigna de que salud es un derecho y, por lo tanto,
depende de poltica pblica, de que los sistemas pblicos de salud logran
garantizar acceso y bien-estar sanitario a la gente. La tradicin de los sistemas
pblicos, en mi opinin, deberan constituirse en la base sobre la cual construirse
modelos de atencin. Desde hace cien aos sabemos de la importancia de
armarse una poltica de salud con base en directrices como las de universalidad,
equidad, integracin de la atencin (clnica y de la salud pblica), adems de la
organizacin de los recursos con base en la jerarquizacin y en la regionalizacin.
En aos recientes agregarn otras dos directrices: la importancia de la
descentralizacin y de la gestin participativa del sistema.

La extensin de servicios de atencin primaria (APS) a toda la poblacin es un
camino seguro para garantizar acceso y salud. La APS como parte de un sistema
pblico de salud, no como programa focal para olvidados y excluidos de dios y de
los hombres.
La APS debera constituirse en una de la principales puertas de entrada para el
sistema de salud (no la nica, o que implicara en burocratizacin intolerable, los
servicios de guardia son otra puerta posible y necesaria). Afirman que en la APS
debera encargarse de 80% de los problemas de salud de una regin y aun lograr
que 95% de ellos sean resueltos (WHO; 1978), segn mi visin, para que a APS
logre estos resultados son necesarias tres funciones importantes (Campos; 2003):
o Recepcin y buena hospitalidad a demanda y busca activa con
evaluacin de vulnerabilidad: los pacientes precisan ser evaluados
en el momento en que demandan. Sin eso la APS nunca constituir
una verdadera puerta para el sistema. Recibir a demanda es una
dimensin que presupone disposicin, organizacin y preparacin
del equipo para recibir, en momentos y horarios variables, a una
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demanda heterognea y analizar el riesgo implicado asegurando su
atencin, visando la mxima resolubilidad posible. Al mismo tiempo,
por medio del recurso de le visita domiciliara, adscripcin de
clientela y anlisis de las condiciones de salud de la comunidad e de
le territorio esperase una postura que vincule personas, familias y a
comunidad a las Equipos de APS y identifique el riesgo y
vulnerabilidad de estos individuos, familias y sectores de la
comunidad.
o Clnica ampliada: la clnica realizada en la rede primaria de salud
tiene una serie de especificidades, o que la hace diferente de la
realizada en grandes centros hospitalarios o ambulatorios de
especialidades (Starfield; 2002). Contrario al que se acostumbra
pensar hay grande complejidad en las intervenciones en la red
primaria. El complejo es definido en trminos del nmero de
variables involucradas en un proceso, en ese sentido es necesario
intervenir sobre la dimensin biolgica o orgnica de riesgos o
enfermedades, mas ser tambin necesario considerar el riesgo
subjetivo y social. Esas dimensiones estarn presentes en todo
trabajo en salud, por lo tanto la reformulacin y ampliacin del
trabajo clnico es necesario y fundamental en todos los niveles y
servicios de salud, de hospitales a ambulatorios. Entretanto en la red
primaria atingen una expresin distinta, sendo necesario considerar
eses aspectos en el momento de lo diagnstico, pero adems
tambin lograr acciones que incidan sobre estas tres diferentes
dimensiones. La proximidad con las redes familiares y sociales de
los pacientes facilita esas intervenciones, pero sin eliminar su
complejidad.
La posibilidad de construccin de vnculos duraderos con los
pacientes es condicin para el aumento de eficacia de las
intervenciones clnicas, sean esas diagnsticas, teraputicas o de
rehabilitacin. El manejo de un caso clnico o de un problema
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comunitario puede ser realizado en varios encuentros en un tiempo
largo, con eso hay posibilidad de aumentar el grado de confianza
entre profesionales y usuarios. La clnica deber ser ampliada,
partiendo de su ncleo biomdico para aspectos subjetivos e
sociales de cada sujeto, respectando caractersticas singulares de
cada caso - cada caso es un caso - sin abrir mano de criterios
tcnicos previamente definidos (directrices clnicas, programas, etc).
o Salud Colectiva: es necesario que la red primaria realice
procedimientos preventivos y de promocin a salud en su territorio.
Busca activa de enfermos, vacunas, educacin, medidas para
mejorar la calidad de vida, proyectos intersectoriales, todo eso
contribu con certeza para la resolucin y prevencin de mltiples
problemas de salud (WHO; 1994).

En la prctica, esas funciones se misturan, el carcter ampliado y integral y la
efectividad del modelo de atencin dependen de la posibilidad y de la capacidad
de cada Equipo combinar modos de intervencin de cada un de eses campos en
la proporcin exigida en cada caso.
La composicin de esas tres funciones no es una tarea simple. Es frecuente se
observar desvos que disminuyen la capacidad de la red, en algunos casos hay
redes que se volcn solamente para la prevencin de riesgos y acciones
comunitarias dejando toda la responsabilidad clnica para la red de urgencia y
hospitalaria. En otros, hay APS transformada en pronta atencin clnico de baja
calidad. Estas alternativas no aseguran el papel resolutivo que la APS debera
sostener. La capacidad de la red primaria resolver 80% de los problemas de salud
depender tanto de inversiones, cuanto de la adopcin de un modelo
organizacional adecuado e que permita el desarrollo de estas tres funciones.

Para lograr esa capacidad de resolver problemas de salud, la APS puede adoptar
algunos arreglos:
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- Trabajo en Equipo Interdisciplinario: ningn profesional conseguira tener
un conjunto de conocimientos y habilidades prcticas suficiente para cumplir
simultneamente esas tres funciones. Por otro lado, la fragmentacin de la
atencin en diversas especialidades o profesiones, que no buscan formas
integradas para actuar ha se demostrado un modelo inadecuado. En Brasil, el
Ministerio de la Salud, desde 1994, con referencia en experiencias municipales,
adopto una composicin bsica de esa Equipo con base en la lgica de Salud de
la Familia: mdico general, enfermero, dentista, tcnicos de enfermara y de
odontologa, todos con formacin y funcin general, e aun a los agentes de salud
comunitaria, una nova funcin, en que trabajadores seleccionados en la
comunidad intentan construir mejores vnculos entre el equipo y familias y
comunidad (Brasil/Ministrio da Sade; 1994).
En algunas localidades hay experiencias que incorporan otros profesionales a
APS, aun que procuren mantener siempre el Equipo de Salud de la Familia como
ncleo central para ordenar la atencin. Con el objetivo de constituir redes de
Apoyo Matricial, son incorporadas Equipos de Salud Mental, Rehabilitacin,
Nutricin, Salud Colectiva y Trabajo Social, Salud de la Mujer e del Nio, entre
otras, que trabajan articuladas con varios Equipos de Salud de Familia en un
determinado territorio. Algunas ciudades han experimentado dislocar especialistas
para reas con grande demanda para que tambin acten en la atencin primaria.
- Responsabilidad Sanitaria por un Territorio y Construccin de Vnculo
entre Equipo y Usuarios: con objetivo de definir responsabilidad sanitaria de modo
claro, recomiendo que cada Equipo de Salud, sea de Referencia o con funcin de
Apoyo Matricial tengan a su encargo ola atencin en salud de un conjunto de
personas que viven en un mismo territorio. El Equipo necesita conocer a los
condicionantes de salud de esa regin, bien como identificar riesgo y
vulnerabilidad de grupos, familias y personas, desarrollando proyectos singulares
de intervencin. La construccin de vnculo depende de ese diseo organizacional
y tambin de integracin longitudinal horizontal al largo del tiempo entre
Equipe e usuarios.
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- El manejo del Sujeto, de la Familia e de su Contexto, la ampliacin del
trabajo en salud, dependen del ejercicio combinado de las tres funciones
explicitadas. Dentro de los lmites de la APS, cada Equipo necesita medios para
resolver problemas de salud con acciones clnicas, de promocin y prevencin y,
incluso, de rehabilitacin y alivio del sufrimiento. El objetivo es que Equipos logren
tanto apoyar a comunidad y otros sectores para intervencin sobre determinantes
del proceso salud/enfermedad, cuanto garantir atencin singular a los casos con
mayor vulnerabilidad.
- Reformulacin del saber y de la prctica tradicional en salud (paradigma):
Considero fundamental articular cambios en la poltica de salud con cambios en
los paradigmas tradicionales. Proceder a una reformulacin y ampliacin del saber
clnico, con la incorporacin de conceptos y de herramientas originarios de la
salud colectiva, salud mental, ciencias sociales y de otros campos del
conocimiento que permitan a los trabajadores de salud lidiar con la complejidad
del proceso salud y enfermedad, incorporando el social e el subjetivo, bien como
lograr hacer la co-gestin del trabajo en equipo e en sistemas de red.

Es fundamental articular la APS en una red de servicios de salud que asegure
apoyo y incremente la capacidad de resolver problemas de salud. La APS necesita
de una ligacin dinmica y de apoyo con urgencia, hospitales, centros
especializados, salud colectiva, de trabajo social, etc.

Para lograr estos procesos de cambio es fundamental trabajar con el objetivo de
co-constituir sujetos histricos con capacidad de comprensin e de accin sobre el
contexto y sobre si mismo, bien como en el espacio del poltico e de al gestin. El
Mtodo Paidia es una, entre otras, combinacin de conceptos dirigida para esta
finalidad.



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EL MTODO PAIDEIA Y LA ACCIN DEL SUJ ETO EN EL MUNDO DE LA
POLTICA Y DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Los sistemas polticos se articulan en tres instancias bsicas: primero, el contrato
social de fundacin y re fundacin de la sociedad; esto es, toda una red de leyes y
de valores que componen las instituciones en una sociedad dada; segundo, el
gobierno y otros dirigentes que realizan la gestin de la red de organizaciones
que constituyen la Polis contempornea; el Estado, las empresas pblicas y
privadas y otras organizaciones religiosas o comunitarias; tercero, los sujetos que
viven segn estas leyes y que utilizan o trabajan en estas organizaciones; o sea,
individuos y colectivos organizados que forman movimientos sociales, la opinin
pblica y los grupos de inters.

El Mtodo Paideia busca el perfeccionamiento de personas e instituciones. Opera,
por lo tanto, directamente sobre esta tercera instancia de la Polis; o sea, se
propone realizar un trabajo sistemtico junto a los propios sujetos, ampliando su
capacidad de actuar sobre el mundo que los rodea, particularmente sobre las
instituciones y organizaciones.

El mtodo tiene por objetivo aumentar la capacidad de comprensin y de
intervencin de las personas sobre el mundo y sobre s mismos, contribuyendo
para instituir procesos de construccin de sociedades con grados crecientes de
democracia y de bienestar social.

Esta educacin para la vida tendra como escuela la propia vida, mediante la
construccin de modalidades de co-gestin, que permitan a los sujetos participar
del comando de los procesos de trabajo, de educacin, de intervencin
comunitaria e incluso, del cuidado de su propia salud. La gestin compartida de la
clnica o de la salud pblica se puede constituir tambin en un espacio donde se
produzca ese efecto Paideia.

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Paideia es, por lo tanto, una metodologa para la educacin de personas teniendo
como objetivo la ampliacin de su capacidad de analizar y de intervenir sobre el
mundo. No se trata de una tcnica neutra, el mtodo sugerido se apoya en
algunos valores y algunos criterios para abalizar la poltica y la gestin. No exige
espacios teraputicos o pedaggicos especiales, como consultorios o escuelas;
ms all que puede tambin ser implementado en estos lugares. El mtodo
Paideia, para ser realizado, depende de la constitucin de espacios de co-gestin
(definiendo la co gestin como el hecho de compartir el poder) y tiene la
pretensin de ser empleado en el trabajo, en la gestin de organizaciones,
proyectos o movimientos sociales.

Ms all que sea auto aplicable, dependiendo de la apropiacin por un colectivo
de sus conceptos fundamentales, el mtodo resalta la importancia de ofertas
externas para apoyar el cambio de personas o de grupos. Se trata de una
metodologa que busca construir condiciones favorables para la reflexin sobre la
actuacin de sujetos en el mundo, buscando siempre medios para que esa
reflexin revierta sobre la imagen que los sujetos tienen de si mismos. Busca el
sentido fuerte del trmino reflexividad: el pensamiento volviendo sobre s mismo, a
partir de las evidencias recogidas en el mundo.

El concepto clsico de Paideia ya indicaba esta posibilidad, o sea, presupona la
existencia de un potencial de desarrollo de los seres y sociedades humanas que
adoptasen principios y procedimientos de una educacin integral de los sujetos
(J aeger; 1986). Ciudadana (derechos), democracia participativa (gora) y Paidia
constituan la trada imaginada por los atenienses, durante el perodo clsico,
capaz de garantizarles el bien estar. El efecto Paidia advendra de un trabajo
interno, inmanente a las personas. La ciudadana y la democracia contemplaran
los elementos trascendentes de cada individuo, los cuales constituiran un
ambiente favorable al desarrollo integral de las personas. En aquella poca la
sociedad ateniense, en alguna medida, al pensar un proyecto de desarrollo,
consegua escapar de la falacia de optar por el individuo o por el colectivo; ms
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an, no tena que elegir entre determinacin estructural o determinacin de la
voluntad humana en la explicacin del destino y de la historia. La democracia
ateniense, en tesis, intent apoyarse en esas dimensiones polares, y dur lo que
fue posible (Stone; 2005).

El Mtodo Paideia (Campos; 2000) busca medios para integrar estas dimensiones
polares de la realidad: el mundo de la vida y los sujetos que intervienen sobre l al
mismo tiempo en que sufren sus consecuencias. Para esto sugiere una
metodologa de anlisis con nfasis en la interpretacin de la accin prctica de
los sujetos en el mundo. Con ese propsito, opera con algunos ncleos temticos,
algunos referentes al mundo, otros al sujeto.

Los ncleos temticos referentes al mundo guardan una relacin con los sujetos
que hacen poltica, trabajan y viven en este mundo. Y viceversa. As, la finalidad
de la accin humana es uno de los ncleos temticos centrales a ser analizados
por los sujetos de la accin. Con qu objetivos se elabora un poltica de salud
dada, o se hace la gestin de los servicios pblicos y/o se trabaja con personas
portadoras de algn riesgo o de enfermedades?

Un segundo ncleo temtico se refiere a los medios utilizados por los sujetos para
conocer e intervenir en un contexto dado. Cul es el modo utilizado por los
sujetos para realizar alguna tarea o implementar algn proyecto? En el fondo, es
una pregunta sobre la capacidad de anlisis y de intervencin: con que medios y
mtodos actan la direccin de un hospital pblico, de un equipo o de una
comunidad?

El tercer ncleo temtico sera el objeto del cual los sujetos se encargan. Sobre
qu elementos de una situacin dada estaran asumiendo responsabilidad? Al
realizar un estudio o una intervencin, las personas recortan pedazos de la
realidad, esos fragmentos revelan el compromiso de esos sujetos.

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El cuarto ncleo temtico relativo al mundo de la vida es el anlisis del resultado
de las intervenciones humanas: qu producto estara produciendo tal o cual
organizacin, o tal o cual movimiento, o tal proyecto?

Como se observa, estos cuatro ncleos temticos constituyen una reutilizacin de
las categoras sugeridas por Marx para el anlisis del proceso de trabajo tal como
aparece en El Capital (Marx [1818-1883]; 1985).

Por otro lado, los ncleos temticos relativos al sujeto hablan respecto a su
existencia en el mundo de la vida. Un ncleo temtico central al mtodo es el de
objeto de inversin: los sujetos de la accin, Qu afecto estaran depositando en
el objeto o en el proyecto sobre el cual actan, hacen poltica, gestin o trabajan?
Un segundo, qu capacidad tienen esos sujetos de la accin de establecer
puentes con el inters de otros sujetos, mediante la constitucin de compromisos
o de contratos?
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Un tercer ncleo temtico referente a los sujetos es el anlisis de
la red de poderes implicados en cada situacin o contexto: qu conflictos, qu
institucionalidad y de qu modo se ejerce el control social entre los sujetos
involucrados en un hospital pblico o espacio comunitario? Otro sera referente a
los recursos de saber o de conocimiento, bien como de los valores, a los que los
sujetos implicados en la accin tienen disponibilidad; esto es, un anlisis de los
referenciales culturales y tecnolgicos de los que se valen los sujetos en un
contexto concreto.

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Indica la constitucin de relaciones entre sujetos y las instituciones con las cuales
conviven. Una articulacin, dentro de un gradiente inmenso de posibilidades, entre deseos e
intereses del sujeto, o del Grupo, y las imposiciones oriundas del mundo social en el que
estn viviendo. Formacin de compromiso, de modo semejante al definido por el
psicoanlisis, indica articulaciones en la que predominan movimientos inconscientes. Al
contrario, Construccin de Contratos indica el predominio de movimientos deliberados,
mediante procesos de anlisis seguidos de intervencin sobre los distintos planos de
existencia. Los contratos son construidos por medio de procesos de co gestin, de
proyectos y de prctica poltica tomada en el sentido amplio. No hay pura formacin de
compromiso sin algn grado de interferencia contractual y viceversa: no hay contrato sin
alguna formacin previa de compromiso. Ambos implican conflicto y acuerdo, negociacin
y lucha, imposicin y renuncia (N de la T. Definido en Campos, 2000: 233).

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NCLEOS TEMTICOS PARA EL ANLISIS PAIDIA

RELATIVO AL MUNDO RELATIVO AL SUJ ETO
Finalidad / OBJ ETIVO de la accin
humana
OBJ ETO de inversin
RESULTADO / producto de la accin
humana
Capacidad de establecer CONTRATOS
y compromisos con OTROS
Medios de INTERVENCIN sobre el
mundo
Anlisis de la red de PODER en cada
situacin
OBJ ETO del cual se encarga Mecanismos de control social
Referencia cultural y tica

Realizar el recorrido analtico sugerido arriba no es una tarea simple. Al contrario,
depende de apoyo externo y del establecimiento de una serie de condiciones
objetivas, entre ellas la posibilidad de organizar espacios protegidos para la
reflexin ruedas; ms an, depende de la sustitucin de la violencia como
mtodo para resolver conflictos, por procesos de negociacin entre intereses y
perspectivas distintas. El mtodo Paidia se propone contribuir para la
democratizacin de las instituciones, pero, paradjicamente, depende bastante de
la existencia de espacios democrticos en la institucin.


CRITERIOS PARA EL ANLISIS Y EVALUACIN DE POLTICAS Y DE
MODELOS DE ATENCIN SEGN EL MTODO PAIDIA

El mtodo Paidia opera con la nocin de que los cambios son inevitables. Esto es
porque se afilia a la concepcin del devenir, derivada de la perennidad de todo y
de todos. Reconoce que los cambios sociales resultan de la interaccin de una
multiplicidad de factores, externos e internos a los sujetos. Una especie de
dialctica multifactorial, en la que no habra apenas tesis y anttesis seguidas de
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una inevitable y previsible sntesis; sino el cruzamiento de la influencia de
mltiples factores que, al interactuar, modifican no solamente el resultado de esos
procesos, sino tambin los propios factores involucrados en esta mezcla dialctica
que es la vida.

Pues bien, el mtodo Paidia es un recurso para colocar un poco de
intencionalidad en ese caldero de cambios continuos.

Cules seran las finalidades en nombre de las cuales se justificara esa
bsqueda de intencionalidad por parte de los sujetos? Para una concepcin
teleolgica, en general, las finalidades acostumbran ser los principales criterios
utilizados para evaluar un acontecimiento.

Ya para la corriente pragmtica, a la cual se afilian el pensamiento sistmico y
cognitivo, tan en boga en el siglo XXI, los resultados seran los principales criterios
para validar una concepcin o una metodologa de intervencin (Nicola;2005).
Cul seran los resultados en nombre de los cuales se justificara la bsqueda de
intencionalidad en la poltica, en la gestin, en el trabajo?

Con qu criterios, entonces, juzgar si una intervencin busca tanto de
perfeccionamiento o desarrollo de las personas e instituciones? Qu sera
desarrollo o perfeccionamiento de personas e instituciones? Qu sera desarrollo
poltico o social?

El concepto de desarrollo es moderno. Con el iluminismo se consolid un fuerte
sentimiento de que el progreso social sera posible, bien como un proceso
acumulativo de pequeos cambios caracterizando una perspectiva llamada de
reformismo-, o bien como rupturas abruptas de estructuras que dificultasen el
referido progreso en un modo revolucionario (Bobbio; 2000). De cualquier modo,
se consolid la idea de que habra ms posibilidades de perfeccionamiento social,
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de evolucin de lo ms simple a lo ms complejo, de lo injusto a lo justo, de la
ignorancia a la sabidura y de lo peor para lo mejor.

Varios pensadores considerados pos-modernos niegan esa trayectoria y rechazan
la nocin de progreso, retornando, en distintas variaciones, al concepto de eterno
retorno elaborado por el filsofo Friedrich Nietzche y, en consecuencia, a una re
afirmacin de la existencia de un grado importante de circularidad en la historia
(Harvey; 1993), J ameson; 1996).

Toda una corriente de pensadores griegos, Herclito entre ellos, pensaban la vida
como un movimiento continuo, en un permanente cambio, llegando a forjar el
concepto de devenir (Schuller;2001). Al contrario del pensamiento religioso
oriental, que tambin describa la vida en flujos, esos filsofos griegos prevean la
posibilidad de que el ser humano interfieriera en ese proceso. El hinduismo o el
taoismo atribuan un poder inmenso al destino, relegando un papel secundario en
la historia a la iniciativa humana (Russel;1972). Todava no aparece en Herclito
una ligazn orgnica entre ese perpetuo movimiento de cambio y la idea de que
ese flujo conducira a una evolucin continua, o a un perfeccionamiento continuo
de las instituciones o de las relaciones sociales. Esa nocin de progreso, de
hecho, aparece con mucha fuerza entre los iluministas. Entre los franceses
enciclopedistas, en Kant y en Hegel particularmente. Habiendo elaborado ste
ltimo filsofo una sntesis entre la concepcin dialctica del devenir de Herclito
con la certeza iluminista de que, con el avance del conocimiento, habra un
desarrollo de la sociedad en espiral, con idas y vueltas, pero siempre, en sentido
de un conocimiento absoluto, de un Estado perfecto y del fin de la historia
(Kojve;2002). El comunismo pre anunciado como paraso terrestre es una
consecuencia de esa concepcin. Cuando todas las contradicciones econmicas
fuesen eliminadas, los seres humanos viviran en armona, organizados en una
sociedad que garantizara para cada ciudadano, gracias al desarrollo de los
medios de produccin y del perfeccionamiento de la mquina poltica, bienes y
servicios en la exacta medida de sus necesidades.
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A pesar de ser considerado uno de los fundadores de la modernidad, Freud
identificaba una tendencia a la repeticin en el comportamiento individual de los
seres humanos, oponindose a ese optimismo que supona el desarrollo lineal o
en espiral ascendente de la vida en sociedad. Esa perspectiva aparece tanto
cuando el reconoca la presencia de una dificultad, inherente a la naturaleza
humana, de convivencia social, como cuando analizaba la estructuracin de la
personalidad individual. Habra un mal estar inevitable producido por las renuncias
a las que obligaba el hecho de vivir en sociedad. Las leyes, las reglas y
costumbres impondran lmites al deseo y a los impulsos agresivos individuales,
sin esas restricciones la conviencia se dirigira rpidamente para la barbarie y la
mutua destruccin entre las personas. Mientras tanto, esas imposiciones
provocaran mal estar, sntomas e incluso enfermedades entre las personas
(Freud[1933];1976). Ese conflicto impedira tanto una evolucin lineal de la
sociedad como la posibilidad de alcanzar algn da una organizacin social tan
armnica que eliminase ese patrn estructural de conflicto. Esa contradiccin
funcionara como un dilema que reaparecera siempre en cualquier modalidad de
organizacin social.

Al construir el concepto de transferencia, uno de los pilares de sustentacin de la
teora y lde a prctica psicoanaltica, el observ que sus pacientes tendan a
relacionarse con l, reproduciendo el modo como se haban relacionado con las
autoridades familiares en su primera infancia. Los pacientes haran una
transferencia para el psicoanalista de conflictos y de afectos experimentados en el
inicio de sus vidas, muchos de ellos relegados a un olvido profundo (Freud
[1915];1969). Deleuze y Guattari criticaron esa concepcin basada en la
compulsin a la repeticin, analizando que cada tentativa de repeticin de una
situacin pasada fatalmente sera diferente a la anterior, considerando la
diferencia entre los contextos y las personas involucradas (Deleuze & Guattari;
1972). De cualquier modo, habra que reconocer que, de hecho, hay una
tendencia en las personas a pensar y actuar utilizando referencias del pasado. Si
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una persona aprendi a lidiar con la autoridad paterna de cierta manera, al
confrontarse con otras autoridades, el profesor, el mdico o el psicoanalista, se
observa, de hecho, una tendencia a repetir el estilo de relacin anterior. O de
enfrentamiento abierto, o de simulacin y de fuga de los embates, etc. Aun cuando
es importante reconocer, como constataron Deleuze e Guattari, que las
situaciones nunca sern equivalentes, no hay como dejar de constatar que hay
situaciones anlogas, inductoras de identificaciones y movimientos repetitivos del
pensamiento y de la accin de los sujetos.

Trayendo esta discusin para el campo de la poltica, de la gestin y de la vida
cotidiana, se podra tambin reconocer cierta circularidad en el funcionamiento
social, aun cuando nunca haya un retorno a lo mismo de antes. Esa recurrencia,
esa tendencia a la repeticin, resultara de la concentracin de poder en
determinados grupos o clases sociales, de la fuerza de las estructuras y de las
instituciones interfiriendo en la visin de mundo y en la accin prctica de los
sujetos. La ley, el orden de las fuerzas de la naturaleza y de las fuerzas
productivas, la cultura, los valores, las costumbres y los hbitos actuan
conformando el modo como piensan y viven los habitantes de cierto tiempo y de
cierto territorio. El ser humano tiende a introyectar esas caractersticas externas,
sean de la cultura, de la reacionalidad econmica o de valores predominantes en
una poca, transformndolas en elementos singulares de su propia subjetividad.
Por eso parece tan dificil realizar cambios en la organizacin social.

De cualquier modo, conforme postulaban los dialcticos griegos y sus herederos
iluministas, el ser humano no es inerte. l interactua con esas estructuras y con la
naturaleza. El mito de Prometeo, el hombre que rob el fuego de los dioses,
permitiendo la creacin de la industria y ampliando los recursos necesarios a la
proteccin y al confort de los humanos, representa esa potencia, esa posibilidad,
ese imaginario (Diccionario de Mitos;1998).

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Cabra, mientras tanto, dirigir una pregunta a ese mito: qu llevara a algunos a
actuar como Prometeo y a otros no? Prometer y no prometer a s mismo y a los
otros la felicidad? Prometeo desobedeci ordenes de los poderosos y, faltando el
respeto a lo establecido por la tradicin, consigui el fuego para ser compartido
con los semejantes, un comportamiento de desafo a la autoridad, de habilidad
calculada para lograr su intento y de solidaridad en repartir el bien adquirido con la
humanidad. Y l hizo todo eso con la certeza de que habra consecuencias, un
precio a pagar en virtud de su preocupacin con el colectivo y con la injusticia en
la distribucin de recursos importantes para la vida. Existiran Prometeos en la
vida real?

Esa pregunta dirigida al mito, en el fondo, resuena en otro interrogante:cmo
pueden los sujetos interferir en la historia? Con qu recursos? Y en qu sentido:
egocntrico o con algn grado de solidaridad? Los criterios, volvimos a ellos.
Cmo juzgar la poltica, la gestin, el trabajo y las acciones cotidianas?

El mtodo Paidia busca apoyar y, al mismo tiempo, evaluar el desarrollo de
personas y de instituciones segn tres criterios fundamentales:

1 - Reconocer que una de las finalidades principales de la poltica, de la
gestin y
del trabajo humano es la construccin de bienestar y de justicia social. Realzar la
importancia de la defensa de la vida como un criterio de juicio para las acciones
humanas. Introducir con nfasis el tema de la eficacia, cada vez ms desplazado
por el criterio de la eficiencia. En la sociedad contempornea predomina la
bsqueda incesante de mayor productividad, teniendo como objetivo aumentar la
capacidad competitiva de los agentes (Harvey; 1993) y no necesariamente los
valores de uso producidos. Usar el factor humano como analizador y balizador del
gobierno, de la economa y de la poltica. Fundir el concepto de finalidad con el de
resultado, finalismo y pragmatismo mezclados: qu beneficios trae cada accin
para la colectividad?Qu sectores sern beneficiados?
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El mtodo Paideia propone traer para el centro de la discusin la repercusin de
cada accin sobre la vida humana. As, una economa que anduviera bien, pero el
pueblo anduviera mal, sera desaprobada por ese criterio Paideia, que sera la
capacidad de producir bienestar y justicia social. Un hospital estatal o privado
debera, en primer lugar, ser evaluado por su capacidad de producir salud; en
segundo, se considerara su eficiencia, esto es, la mayor o menor capacidad de
utilizar medios con racionalidad y economa.

Se observa en los ltimos tiempos una degradacin de la poltica y de la actividad
econmica. El ejercicio de la poltica ha colocado la lucha por el poder por delante
del compromiso de gobernar a la Plis de manera ecunime y justa. Predomina un
realismo poltico que considera ingenua cualquier postura que no traiga para el
centro de la escena la conquista y mantenimiento del poder, tomadas como un fin
en s mismo. El pensamiento estratgico tendra esa base, el juego por el poder.
Con eso, la proteccin social, la distribucin de la renta, la seguridad pblica, el
modelo de gestin del campo de la salud o la educacin, todo es sometido a la
racionalidad de la lucha por el poder. El inters particular de grupos o de personas
en concentrar poder ha predominado sobre el inters colectivo de tener gobiernos
con capacidad de asegurar bien estar.

El mtodo Paidia no pregona, ni siquiera imagina posible, la organizacin social
sin la disputa por el poder. Al contrario, esa disputa es esencial a la democracia. El
problema ha sido el desplazamiento de nfasis. El poder sera un medio para el
buen gobierno de la Polis, y no un fin en s mismo. An cuando para algunos
grupos o personas polticos profesionales- participar del poder sea tambin un
fin en s mismo- al final, como ironizaba Henfil, ellos precisan sobrevivir-, la
sociedad, por otro lado, tambin precisa construir contra poderes que limiten la
agudeza de esas disputas. Desarrollar medios politicos- fuera del circuito
profesional de la poltica- que obliguen a los poderosos a cumplir tambin con su
responsabilidad con los otros, en este caso, con la mayora.
18

Esa directriz indica un compromiso del mtodo Paideia con la equidad; quiere
decir, con el cambio y con la reforma de leyes, estructuras y posturas personales
que refuerzan o sustentan cualquier forma de injusticia.

2 La poltica, la gestin y el trabajo deberan ser juzgados tambin por su
capacidad de construir los mayores coeficientes posibles de autonoma y de
libertad para las personas e instituciones. Esto implica asegurar al individuo y a la
colectividad la posibilidad de expresin de los deseos, intereses y valores
particulares o singulares con la mxima libertad. As como crear espacios donde
esas diferencias puedan ser objetos de compromisos y de contratos entre los
actores sociales involucrados.

Para el mtodo, autonoma no significa independencia o falta de compromiso
absoluto. Al contrario, la ampliacin de la autonoma depende de la capacidad del
sujeto de reconocer y lidiar con la red de dependencia en la cual estn todos
inevitablemente sumergidos.

Esa directriz indica un compromiso del mtodo con la democracia; o mejor, con la
democratizacin de la vida en la sociedad y con una reforma amplia de los modos
de hacer poltica y de gestionar. Hay una apuesta en la posibilidad de limitar el
poder de las autoridades- polticas, econmicas, disciplinarias y otras- con contra
poderes oriundos de la ampliacin de la capacidad de analizar y de intervenir de
la mayora de las personas.

3 Asegurar la resolucin de conflictos y la elaboracin de contratos entre
intereses y valores diferentes sin el uso de la violencia, mas gracias al uso de
instrumentos de persuasin y de negociacin. Tal vez fuese ms realista afirmar:
con el menor uso de violencia posible, ya que hay formas y formas de
convencimiento y, una de ellas, la presin social, siempre incluye alguna forma de
presin contra poderosos refractarios a dividir riqueza y poder, pero tambin
19
contra explotados presionados a desistir de luchar por el cambio. Para muchos,
eso podra ser considerado una forma de violencia;tal vez?

De cualquier modo, esa directriz enfatiza la necesidad de realizar un combate
sistemtico a la violencia y a las situaciones y condiciones que faciliten o
posibiliten el uso de la violencia entre personas.

EL CAMPO DE LA SALUD Y EL MTODO PAIDEIA: DIRECTRICES PARA
CAMBIO DE LOS MODELOS DE ATENCIN Y DE GESTIN.

El trabajo en salud, sea clnico o preventivo, tiene por objetivo alterar una situacin
considerada inadecuada; apuesta a un devenir, en un proceso de cambio. Implica,
por lo tanto, la intervencin activa de sujetos que van a movilizar recursos para
alterar la situacin negativa.

La Medicina y la Salud Pblica tradicional consideran a las comunidades y grupos
poblacionales como objetos a ser controlados o manipulados en funcin del saber
clnico o epidemiolgico; esto es, operan con un objeto reducido: la enfermedad en
su expresin individual o poblacional. Como si no hubiese personas involucradas.
El mtodo Paideia busca ampliar esa concepcin del objeto de conocimiento y de
intervencin del campo de la salud: toma las enfermedades y problemas de salud
en su expresin individual y colectiva, pero los toma encarnados en personas
concretas. El mtodo Paideia no descarta la importancia de la enfermedad, pero
incorpora tambin la nocin de problema de salud (situaciones que aumentan el
riesgo y la vulnerabilidad de las personas), adems de resaltar que no existe
enfermedad, riesgo o vulnerabilidad separadas de personas concretas. En ese
sentido, toma como objeto tambin la capacidad de intervencin de las
organizaciones y de los sujetos sobre esos problemas.

El mtodo sugiere, por lo tanto, una ampliacin del objeto de la clnica y de la
salud colectiva; no hay una negacin o substitucin radical del objeto tradicional
20
de esas disciplinas, tal como algunos autores llegaron a recomendar. Al criticar la
medicina tradicional, algunos autores sugirieron el abandono del concepto de
enfermedad, que debera ser substituido por el salud. Para el mtodo, el objeto es
aquello de lo que se encarga para analizar e intervenir: el objeto del cual se
encarga el sector salud es el riesgo, la vulnerabilidad y la propia enfermedad
encarnadas en individuos y grupos concretos de personas.

Para el mtodo Paideia la produccin de salud sera la finalidad o el objetivo del
trabajo, de los sistemas y de las polticas del rea sanitaria. El objetivo ampliado
de las polticas y de los sistemas sera la produccin de salud, mediante
intervenciones para prevenir enfermedades, promover situaciones y ambientes
saludables, bien como medidas clnicas para recuperar y rehabilitar personas
enfermas.

Adems de eso, el mtodo incorpora tambin como objetivo para la clnica y para
la salud colectiva, la bsqueda permanente por ampliar el grado de autonoma de
los sujetos usuarios de los servicios ofertados. Y este es un efecto tpicamente
Paideia, la ampliacin de la autonoma de una persona depende siempre de la
ampliacin de su capacidad de comprender y de actuar sobre el mundo y sobre s
mismo.

Para el mtodo Paideia, el objetivo del trabajo en salud sera, pues, la propia
produccin de salud, o sea, defender la vida, mediante polticas de proteccin
social, pero tambin mediante una ampliacin de la comprensin y de la
capacidad de las personas para actuar de modo comunicativo y solidario. Con ese
fin, es importante construir una capacidad para que esas personas identifiquen y
trabajan temas que sean objeto de investimento para ellas mismas; o mejor,
atiendan parcelas de su deseo e inters y que tengan significado y relevancia para
su propia vida y para los pedazos de mundo implicados en ese contexto.

21
J unto con ese propsito, es fundamental la construccin de nuevas
organizaciones y de una nueva sociabilidad que estimule y facilite la modificacin
de las relaciones entre los gobiernos, gestores, trabajadores de salud y de stos
con los usuarios.

La Medicina y la Salud Pblica tradicionales tambin operan una reduccin en
relacin con los medios de intervencin. En salud hay medios de intervencin
volcados para el diagnstico de la situacin individual o colectiva, y otros dirigidos
al momento de la teraputica o de la intervencin propiamente dicha sobre el
contexto considerado inadecuado. En el momento del diagnstico, hay una
reduccin cuando se practica una objetivacin positivista, tanto en el anlisis
epidemiolgico (datos de mortalidad, morbilidad, evaluacin de riesgo) cuanto en
la clnica (datos de examen fsico o evidencias resultantes de exmenes
complementarios). El mtodo Paideia sugiere una sntesis entre el saber clnico y
epidemiolgicos objetivos, y la historia del sujeto o del grupo poblacional, lo que
incluye analizar la capacidad de intervencin de esas personas sobre la
produccin de salud.

Esa sntesis entre evidencias objetivas y una narrativa subjetiva permitira la
composicin de un texto ms prximo a las caractersticas de la situacin
indeseada y sobre como ella viene siendo producida. En ese texto son utilizadas
informacin epidemiolgica, clnica y asistencial para describir el problema. Para
identificar factores subjetivos, sociales y culturares involucrados con la produccin
del problema sanitario, valindose de la representacin de los sujetos
involucrados, valorizando su experiencia y su vivencia. Los datos para la
composicin de ese texto a ser analizado e interpretado pueden advenir de la
observacin emprica por parte del equipo; de su capacidad de escucha del
discurso de los usuarios; de la recoleccin de conocimientos acumulados sobre el
problema; de protocolos, programas, o de relatos de otras experiencias; datos
sobre recursos y situacin sanitaria.

22
La interpretacin del texto es necesaria para orientar la toma de decisiones y
definiciones de tareas, tanto para los profesionales como para los usuarios o red
de apoyo. La interpretacin depende de la capacidad de elaborar modelos
explicativos para la produccin del problema y de que se puedan construir modos
de interferir en el problema de forma de atenuarlo o erradicarlo. Las directrices
polticas y los valores vigentes en cada situacin deben ser incorporados en ese
diagnstico.

En el momento teraputico o de accin sobre la situacin de riesgo, tambin se
practica una reduccin de la perspectiva en la clnica y en la salud pblica
tradicionales. En general se opera con la vigilancia epidemiolgica y sanitaria, y
con remedios o cirugas en la clnica. Para el mtodo Paideia sera necesaria una
ampliacin; claro que es necesario realizar esos procedimientos cuando son
necesarios pero, adems de eso, incorporar en el proyecto teraputico o de
intervencin acciones que tienen por objetivo reorganizar la atencin de la salud y
la estructuracin social, as como procedimientos para la ampliacin del saber y
capacidad de cuidado de las personas, familias y de la comunidad.

Para que esa lnea de trabajo sea posible es fundamental adoptar la gestin
compartida del proyecto teraputico individual o del proyecto de salud pblica. La
gestin compartida de la clnica y de la salud colectiva altera la postura y el papel
del equipo de salud y de los servicios, que deberan pasar a funcionar como
apoyo. La construccin de objetos de inversin, esto es, construir sentido y
significado para el trabajo en salud conjunto, es uno de los caminos de la
ampliacin de las posibilidades de intervencin del equipo de salud. Esto es as
porque la constitucin de objetos de inversin nunca ocurre por accin unilateral
de los profesionales, depende siempre de la participacin activa de los usuarios.

La gestin compartida de la clnica y de la salud colectiva es un medio para la
construccin de voluntad de cambio, as como de un bloque de sujetos
comprometidos, en distintos grados, con un proyecto teraputico individual o
23
sanitario, conforme fuera el caso en cuestin. El mtodo procura identificar los
sujetos y organizaciones potencialmente implicadas con el proyecto: usuarios
interesados, equipos profesionales, red social de apoyo, as como grupos con
intereses contrarios y posibles opositores al proyecto.

La creacin de Ruedas espacios colectivos
4
- entre sujetos implicados con el
proyecto es un paso metodolgico importante, de esa interaccin es que deberan
surgir los problemas prioritarios a ser enfrentados: algunos ofertados por el equipo
profesional y otros demandados por los propios usuarios. Las ofertas de los
profesionales se basan en el conocimiento clnico y epidemiolgico, as como en
los ncleos temticos que ya hemos descrito. La gestin compartida de la clnica o
del proyecto sanitario depende de la construccin de contratos entre
profesionales, usuarios y otras personas involucradas con el problema o con
organizaciones de la red de apoyo. Es obvio que los papeles y responsabilidades
de los diferentes sujetos implicados son distintos y deben quedar explicitados. De
esa interpretacin deben surgir tareas para los diferentes actores sociales:
intervenciones clnicas, epidemiolgicas, pedaggicas, directivas para reorganizar
la atencin de la salud y para producir modificaciones en el ambiente u
organizacin social. La definicin de los sujetos responsables y de los implicados
en cada tarea depende de sus roles profesionales y del compromiso (o
implicacin) de cada uno con la situacin.

Para el funcionamiento reflexivo es importante que se realice, de modo
sistemtico, el anlisis de la sustentabilidad y de los resultados de esas

4
Espacio colectivo es un lugar y un tiempo especfico en el que ocurren encuentros entre
sujetos, construyndose oportunidades para el anlisis y la toma de decisiones sobre temas
relevantes. El Mtodo de la Rueda se propone construir activamente espacios con estas
finalidades, integrndolos en un sistema de gestin participativa segn cuatro planos: dos
estructurados e inscriptos en los organigramas de las organizaciones los consejos de co
gestin y los colegiados de gestin; y otros dos de carcter eventual y dependientes del
contexto y de la necesidad dispositivos eventuales (talleres, asambleas, seminarios, etc.) y
encuentros cotidianos entre distintos sujetos teniendo como objetivo el anlisis y la toma de
decisiones (N de la T. Tomado de Campos, 2000:232).

24
intervenciones. Esa reflexin sobre la prctica es un excelente instrumento para
disminuir las resistencias estructurales de cada sujeto, as como tambin es
importante para la redefinicin del diagnstico, de la interpretacin y de la red de
tareas anteriormente definidas.

Para finalizar este ensayo, vale la pena repetir: difcilmente habr un proyecto
compartido, alguna forma de co-gestin, sin la construccin de objetos de
inversin que motiven a los usuarios, equipos y redes de apoyo a salir de si
mismos sin abandonarse.

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