Inflamação e Reparo Tecidual Módulo 5

Curso de
Inflamao
e Reparo Tecidual

MDULO V

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores

MDULO V

1. REPARO TECIDUAL
Um organismo vivo mantm a capacidade de reparar suas perdas. Isto
uma propriedade que est presente desde o nvel celular. Quando uma
clula sofre agresso focal, as organelas inviveis podem ser isoladas num
vacolo limitado por membrana, digeridas e eliminadas, enquanto as partes
perdidas so reconstitudas, voltando a clula sua estrutura normal.
Quando, em vez de atingir focalmente as clulas no seu citoplasma, a
leso causa a perda de muitas clulas, o reparo mais complexo e pode
assumir uma das duas possibilidades:
a) REGENERAO - se as clulas parenquimatosas morrem, mas o
estroma permanece ntegro, o reparo se faz a partir de clulas do mesmo tipo
das que se perderam, voltando o rgo sua estrutura normal;
b) CICATRIZAO - se o estroma destrudo, o reparo se faz
fundamentalmente custa do tecido conjuntivo, o que quase sempre aparece
combinado com certo grau de regenerao dos elementos epiteliais, os quais
podem ou no reproduzir a estrutura que tinham anteriormente.

1.1. Clulas lbeis, estveis e permanentes
O tempo de vida de uma clula pode variar conforme a espcie. No ser
humano, existem clulas que vivem apenas alguns dias, e outras que podem
acompanhar o indivduo por toda a vida.
Quanto longevidade das clulas, estas podem ser classificadas em lbeis
(curta durao), estveis (duram meses ou anos) ou permanentes (duram toda a
vida).
As clulas lbeis so pouco diferenciadas e possuem grande capacidade de
duplicao, como por exemplo, as hemcias. O tempo de vida de uma hemcia de
aproximadamente 90 dias. As clulas das superfcies de revestimento e dos

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rgos hematopoticos esto constantemente se renovando. Seus ncleos, ao
completarem o ciclo replicativo, entram imediatamente em outro ciclo. So
clulas lbeis, que se regeneram com facilidade e rapidez.

http://www.invivo.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=883&sid=8

Boa parte das clulas do organismo representada por clulas estveis,
isto , clulas cuja capacidade replicativa dos ncleos permanece quiescente
na maior parte do tempo. Em face de estmulos adequados, esta capacidade
pode ser rapidamente retomada. Esto nesta categoria os hepatcitos, as
clulas dos tbulos renais, as clulas endoteliais, os fibroblastos, leiomicitos
etc.

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Clulas endoteliais (1) e tecido conjuntivo (2). Fonte: http://www.micron.uerj.br/atlas/celula/cel10.htm

Diferente das clulas lbeis e estveis, as clulas permanentes possuem
grande capacidade de diferenciao e se multiplicam apenas na fase embrionria.
Clulas como os neurnios no mais se multiplicam e, uma vez
perdidas, no so substitudas. Seu lugar ocupado pela proliferao das
clulas do estroma que, no sistema nervoso central, representado pela glia.

Clulas da glia (1) e neurnios (2).
Fonte: http://www.micron.uerj.br/atlas/celula/cel13.htm

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Os neurnios no se regeneram e, quando morrem, o seu prolonga-
mento axial (axnio) tambm se degenera. Mas, o nervo (formado por axnios)
pode se regenerar se o corpo do neurnio se mantiver vivo. O importante que
o tubo no qual o nervo est contido (bainha de Schwann) mantenha a continui-
dade; o axnio cresce e repara a poro que se perdeu. Quando a
continuidade da bainha no est mantida, os axnios podem proliferar no local
da leso e se enovelar, formando pequeno ndulo, conhecido como neuroma
de amputao, leso que pode ser muito dolorosa se estiver afetando nervos
sensitivos.
As fibras musculares estriadas, principalmente as cardacas, tambm
tm capacidade de regenerao muito limitada, ou mesmo no se regeneram.
Estas clulas, cujos ncleos no tm mais a capacidade de reiniciar o
processo replicativo, so classificadas como clulas permanentes.
Nos msculos, a perda de suas clulas seguida de cicatrizao
fibrosa. A fibrose que se forma aps infarto do miocrdio fornece um exemplo
tpico do processo no nvel do corao.

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Fibrose do miocrdio ps-infarto.
Fonte: http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/lamdc11.html

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CICLO
CELULAR
1. Clulas lbeis
2. Clulas
estveis
3. Clulas
permanentes

1.2. Regenerao
A regenerao consiste no processo de organizao tecidual com
substituio das clulas mortas ou lesadas por novas clulas, idnticas s originais.
A regenerao promove a restituio da integridade anatmica e funcional do tecido.
Todo o procedimento regenerativo se realiza em tecidos onde existem
clulas lbeis ou estveis, isto , clulas que detm a capacidade de se regenerar
atravs de toda a vida extra-uterina (por exemplo, clulas epiteliais, do tecido
hematopoitico etc.); por intermdio da multiplicao e organizao dessas clulas,
origina-se um tecido idntico ao original. Alm dessa condio, a restituio
completa s ocorre se existir um suporte, um tecido de sustentao (como
parnquima, derma da pele etc.) subjacente ao local comprometido. Esse tecido o

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responsvel pela manuteno da irrigao e nutrio do local, fatores essenciais
para o desenvolvimento da regenerao dentro dos padres normais.
Quando uma superfcie do organismo, cutnea, mucosa, endotelial,
mesotelial ou da crnea desnudada, mas a camada basal - ou seja, o tecido
conjuntivo imediatamente adjacente (crio) - permanece ntegra, as clulas
no lesadas das bordas da leso crescem e reparam completamente o
defeito.O mesmo ocorre com as clulas epiteliais, as clulas do fgado, rim,
glndulas endcrinas etc., quando o arcabouo de sustentao estiver
mantido. Este processo de regenerao no se faz com a mesma facilidade e
rapidez em qualquer tecido, uma vez que vrios tipos de clulas diferem na
sua capacidade de replicao.
No organismo, normal a reposio de clulas, atravs da regenerao
classificada como fisiolgica, ou seja, a proliferao celular contnua para manter a
estrutura e o funcionamento dos rgos. Um exemplo a mucosa bucal (e as
demais mucosas), em que o epitlio prolifera continuadamente para a renovao das
camadas epiteliais. H ainda a regenerao compensadora, observada nos rgos
pares (por exemplo, pulmo, rins etc.); quando um dos rgos destrudo, o outro
assume processos regenerativos mais intensos para compensar a destruio do seu
par. Por fim, diz-se que h regenerao patolgica quando houver destruio
tecidual e perda da HThomeostase e da morfostaseTH.

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http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/pecasuro2.html

As fases da regenerao incluem um momento em que h demolio das
clulas lesadas e inflamao, seguido por intensa proliferao. Inmeras hipteses
vm sendo formuladas para explicar o processo regenerativo, envolvendo, dentre
outros, elementos humorais, circulatrios etc. Atualmente sabe-se que algumas
protenas da matriz extracelular estimulam a proliferao celular, bem como existem
alguns genes responsveis pela mitose celular.
Um conceito importante a ser considerado nos processos de regenerao
a diferenciao celular, transformaes que a clula desenvolve durante seu ciclo de
vida, atravs das quais, vai adquirindo especializaes; assim, uma clula
embrionria, para atingir o "status" de clula epitelial, passa por estgios de
transformao (principalmente de suas organelas e de seu metabolismo), at
assumir um comportamento de clula epitelial.
Nos processos regenerativos, em geral, quanto mais diferenciados for uma
clula (isto , mais especializada), menor seu grau de multiplicao e regenerao.
Contudo, esse princpio no pode ser generalizado para todos os tipos celulares,
pois a localizao e a capacidade da clula de sofrer agresses influenciam em seu

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comportamento regenerativo. Por exemplo, as clulas da mucosa bucal (clulas
lbeis) so mais facilmente regeneradas do que as de pele (tambm lbeis); j as
clulas da medula ssea (novamente lbeis) tm regenerao completa.
As clulas estveis (com menor poder mittico em relao s lbeis)
possuem capacidade de regenerao bem varivel de rgo para rgo. O fgado,
por exemplo, regenera-se completamente, inclusive sua estrutura estromtica, ou
seja, vasos sangneos, sistema de ductos, arcabouo conjuntivo etc. J no rim, o
glomrulo no se refaz aps destruio completa, mas o epitlio tubular pode se
regenerar completamente. A cartilagem, por outro lado, no se refaz, assim como os
cinos das glndulas salivares. O tecido sseo tem regenerao mais complexa,
mas tambm pode adquirir sua estrutura original.
Para as clulas permanentes (ou perenes), a regenerao praticamente
inexiste. As clulas nervosas, por exemplo, no se proliferam, portanto, no se
regeneram. O tecido nervoso perifrico, quando agredido (por exemplo, rompimento
da fibra), pode se restituir no por proliferao da clula, mas pelo prolongamento do
axnio mais prximo, juntamente com a ao de clulas satlites ao feixe vascular
(as clulas de Schwann). Portanto, um processo reparativo, mas no uma
regenerao. Processo semelhante visto nas clulas musculares, cuja reparao
advm principalmente do sarcoplasma.

1.3. Cicatrizao
A cicatrizao acontece quando o processo de reparo se faz custa da
proliferao do tecido conjuntivo fibroso, em que o tecido pr-existente fica
substitudo por cicatriz fibrosa. O processo de cicatrizao pode ser
conceituado como a reposio de tecido destrudo por tecido conjuntivo
neoformado, no especializado.
A cicatrizao a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela
se tem uma reposio tecidual, porm a anatomia e a funo do local comprometido
no so restitudas, uma vez que se forma a cicatriz, tecido conjuntivo fibroso mais
primitivo, que substitui o parnquima destrudo.
Para que possa haver cicatrizao completa, so necessrias eliminao do
agente agressor, irrigao, nutrio e oxigenao.

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Para muitos, o processo de cicatrizao considerado um seguimento
do processo inflamatrio que provocou perda de substncia. Realmente, na
inflamao, o reparo se faz presente desde a fase aguda, na periferia da leso,
predominando proporo em que o processo se torna crnico e evolui para o
seu trmino. O reparo tambm ocorre aps perda de tecido por infarto,
hemorragias, por resseco cirrgica, etc. Um processo especial de reparo
ocorre mesmo quando no h perda de substncia, mas persistncia de fibrina
nos tecidos, seja por falha na remoo aps inflamao, seja em conseqncia
da formao de um trombo. Neste caso, a substituio paulatina da fibrina por
tecido fibroso recebe o nome de organizao.
Diferentes classificaes didticas so utilizadas para facilitar o
entendimento de um processo totalmente dinmico e com fases to
interdependentes como a cicatrizao.
Existem autores que consideram trs estgios no processo de cicatrizao:
inicialmente um estgio inflamatrio de demolio, seguido por um de proliferao e
finalizando com o reparo em um estgio de remodelao. Em um determinado
perodo de tempo, as fases coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo
assim o sucesso da cicatrizao.
CICATRIZAO DA FERIDA
Demolio
Fase de crescimento do tecido de
granulao
Fase de maturao e remodelao

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I. Fase de demolio:
Aps 24h da ocorrncia da leso, h predomnio no local de leuccitos
mononucleares, principalmente os macrfagos. Estes promovem a digesto do
tecido morto, do agente agressor e do cogulo - formado a partir do extravasamento
de sangue no local -, elementos que levam ao desencadeamento das fases
inflamatrias.
Alm das clulas inflamatrias e dos mediadores qumicos, essa fase
inflamatria conta com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma
variedade de clulas como fibroblastos, queratincitos e clulas endoteliais, ela
adere, simultaneamente fibrina, ao colgeno e a outros tipos de clulas,
funcionando assim como cola para consolidar o cogulo de fibrina, as clulas e os
componentes de matriz. Alm de formar essa base para a matriz extracelular, tem
propriedades quimiotticas e promove a opsonizao e fagocitose de corpos
estranhos e bactrias.
Formaes como fibrina, crosta composta de soro e hemcias, impedem que
o tecido se resseque, mantendo um ambiente favorvel reparao.

II. Fase de proliferao:
A fase de proliferao pode ser dividida em trs subfases e a responsvel
pelo "fechamento" da leso propriamente dita.
A primeira das fases da proliferao a reepitelizao. Ocorre a migrao
de queratincitos no danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais,
quando a ferida de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura
total. Fatores de crescimento so os provveis responsveis pelos aumentos das
mitoses e hiperplasia do epitlio.
Vrios estudos tm demonstrado que a utilizao de colgeno e citocinas
so promessas para uma cicatrizao mais rpida e eficaz. Sabe-se que o plano de
movimento dos queratincitos migrantes determinado tambm pelo contedo de
gua no leito da ferida. Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais
lentamente do que as ocludas.

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A segunda fase da proliferao inclui a fibroplasia e formao da matriz,
que extremamente importante na formao do tecido de granulao (coleo de
elementos celulares, incluindo fibroblastos, clulas inflamatrias e componentes
neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o
colgeno). A formao do tecido de granulao depende do fibroblasto, clula crtica
na formao da matriz. Longe de ser apenas produtor de colgeno, o fibroblasto
produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, estas responsveis
pelo desbridamento e remodelamento fisiolgico.
A ltima fase da proliferao a angiognese, essencial para o suprimento
de oxignio e nutrientes para a cicatrizao. As clulas endoteliais proliferam e
formam pequenos brotos endoteliais que crescem e penetram na zona agredida,
onde se canalizam anastomosam-se a outros brotos, constituindo alas capilares.
Este sistema vascular neoformado apresenta aumento da permeabilidade nas suas
novas junes capilar, com grande sada de elementos sangneos, gua, eletrlitos
e protenas. Os fibroblastos acompanham o tecido endotelial, migrando para essa
nova matriz tecidual e secretando fibras colgenas. Clinicamente, observam-se no
local da leso, grnulos avermelhados e brilhantes, os quais correspondem aos
brotos vasculares, mergulhados em um material gelatinoso, translcido e frouxo. Da
o nome "tecido de granulao que constitudo por brotos capilares em diferentes
formas de organizao, estroma essencialmente protico, leuccitos e hemcias.
O tecido de granulao formado principalmente nas inflamaes
exsudativas, tanto HTsupurativasTH quanto HTfibrinosasTH, nas HTinflamaes crnicasTH em geral,
em processos de HTtromboseTH, quando h reorganizao do trombo, em HTneoplasiasTH e
em ferimentos com grande perda tecidual. Nas extraes dentrias, por exemplo, a
perfeita reparao do alvolo dental depende fundamentalmente da permanncia do
tecido de granulao dentro do alvolo, originado a partir da HThemorragiaTH provocada
pela extrao.

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Tecido de granulao formado no fundo de uma lcera pptica.
Fonte: http://anatpat.unicamp.br/lamtgi1.html

A angiognese o processo pelo qual as clulas endoteliais secretam
proteases que degradam a matriz extracelular, depois migram nos espaos
perivasculares, proliferam e se alinham para formar novos vasos.
Estudos in vitro tm demonstrado que as clulas endoteliais possuem
potencialidade para formar os tubos capilares. Durante o processo de angio-
gnese as clulas endoteliais so dirigidas por molculas que fazem a
interao clula-clula e matriz-clula. H indcios de que molculas da famlia
das selectinas (E-selectina), das integrinas, das imunoglobulinas (PECAM-1,
molcula de adeso celular plaqueta-endotelial) e da superfamlia das
caderinas, entram na formao das junes celulares e na regulao da
permeabilidade vascular. O passo inicial parece ser a fragmentao da

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membrana basal do capilar, por intermdio de proteases (colagenase tipo IV e
estromelisina) liberadas localmente.
As clulas endoteliais se agrupam e fazem protruso por entre os
fragmentos das membranas basais, a princpio formando fileiras slidas de
clulas. Nestes brotamentos slidos, as clulas endoteliais comeam a
apresentar vacolos citoplasmticos que se fusionam a princpio entre si e logo
com os de clulas vizinhas, dando origem nova luz vascular, enquanto o
material das novas membranas basais vai sendo sintetizado.

http://www.evgnvascularscience.org/deutsche/education/therapeutic.htm

Os sinais ou fatores responsveis pela angiognese derivam de vrios
tipos celulares. Fatores produzidos por macrfagos (fator de angiognese
derivado de macrfago), mastcitos (heparina), plaquetas (fator de
crescimento derivado de plaquetas, fator de transformao do crescimento
beta) e fibroblastos (fator de crescimento do fibroblasto), tm todos efeito
positivo sobre a angiognese.
As paredes destes capilares "imaturos" so muito permeveis e
deixam passar muito lquido e protenas para o tecido extracelular, sangrando
facilmente ao menor trauma e fazendo com que o tecido de granulao

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aparea edemaciado. A presena abundante de cido hialurnico na matriz
extracelular tambm contribui para o aspecto "edemaciado", gelatinide do
tecido de granulao.
Os nervos entram no novo tecido tardiamente. Por isso, o tecido de
granulao no di, embora sangre ao menor contato. Entre os capilares
aparecem muitos fibroblastos, pericitos, miofibroblastos e macrfagos. A
matriz extracelular vai se densificando com o passar dos dias, adquirindo cada
vez mais fibras colgenas. Estas formam, a princpio, um padro frouxo, mas
pouco a pouco as fibras se dispem em feixes paralelos, compactos,
enquanto os vasos sangneos vo-se tornando menos proeminentes e
desaparecem. Assim, o tecido de granulao acaba dando lugar a uma
cicatriz fibrosa, dura, esbranquiada e retrada.

III. Fase de maturao:
Nesta fase ocorre a proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno,
que comprime os capilares neoformados, diminuindo a vascularizao
(desvascularizao). A presso contnua do colgeno e sua retrao conduzem
contrao da cicatriz fibrosa. Na pele, por exemplo, a regenerao do epitlio
principia por volta do segundo e terceiro dias e, no conjuntivo, observa-se
proliferao fibroblstica preenchendo o defeito do tecido. Ao final, tem-se, com a
colagenizao, uma cicatriz acelular relativamente clara, que pode atenuar ou
mesmo desaparecer clinicamente.

http://www.tutoriaisclube.com/noticia.php?notid=402

O processo de remodelamento da ferida implica no equilbrio entre a sntese
e a degradao de colgeno, reduo da vascularizao e da infiltrao de clulas

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inflamatrias, at que se atinja a maturao. Essa a ltima das fases; ocorre no
colgeno e na matriz; dura alguns meses e responsvel pelo aumento da fora de
tenso e pela diminuio do tamanho da cicatriz e do eritema.
Observamos mais de 13 tipos de fibras de colgeno, sendo os principais:

Reformulaes dos colgenos, melhoria nos componentes das fibras
colgenas, reabsoro de gua, so eventos que permitem uma conexo que
aumenta a fora da cicatriz e diminui sua espessura. A neovasculatura diminui, e
tardiamente a cicatriz considerada avascular. Uma cicatrizao normal tem
aproximadamente 80% da fora de tenso da pele normal, no volumosa e
plana.

TIPO LOCALIZACAO
I Todos os tecidos, exceto
cartilagem e membrana basal.
II Cartilagem, humor vtreo e disco
intervertebral.
III Pele, vasos e vsceras.
IV Membrana basal

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A contrao da ferida um dos principais fenmenos desta fase e
representa o movimento centrpeto das bordas da ferida (espessura total),
impulsionada pela ao de miofibroblastos, que so fibroblastos do tecido de
granulao, diferenciados, e com estrutura actina-miosina. Nos casos de
queimaduras e traumas extensos, a contrao um inimigo, porque leva a
deformidade esttica e funcional, e denominamos de contratura. As feridas de
espessura parcial no contam com essa fase. Uma ferida de espessura total tem
contrao, mesmo quando h enxertos, que diminuem em 20% o tamanho da ferida.
Em cicatrizes por segunda inteno a contrao pode reduzir 62% da rea de
superfcie do defeito cutneo.
O crescimento do epitlio nas bordas da ferida se faz precocemente,
sendo que as clulas epiteliais apresentam mitoses e comeam a se
intrometer por debaixo da crosta. Todavia, a reepitelizao total do ferimento

145
acontecimento terminal no processo de reparo. Geralmente, quando o tecido
conjuntivo acaba de preencher o defeito, resta apenas pequena poro da
superfcie do ferimento ainda descoberta. Como arremate final, rapidamente
as clulas epiteliais crescem e restabelecem a continuidade do revestimento.

A princpio, a camada epitelial de revestimento muito fina e deixa ver
por transparncia o tecido conjuntivo avermelhado que est abaixo, mas
proporo que o tecido conjuntivo vai se tornando mais denso com o passar
do tempo, o epitlio de revestimento vai se tornando mais espesso.

O processo, tal como foi descrito para a pele, basicamente o mesmo
para qualquer outra circunstncia. Quanto menor a perda de substncia, ou,
dito de outra maneira, quanto mais prximas estiverem as bordas da ferida,
mais rpido e simples ser o reparo.
Nas feridas cirrgicas, o ideal aproximar bastante as bordas com o
auxlio de suturas, fazendo a aposio das mesmas quase sem deixar soluo
de continuidade. Quando isto acontece, o reparo se faz com um mnimo de
produo de tecido conjuntivo, praticamente sem deixar cicatriz. Diz-se ento
que houve uma cicatrizao por primeira inteno.
Em contrapartida, quando o reparo se faz com produo mais evidente
de tecido de granulao, usa-se o termo cicatrizao por segunda inteno.

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Nestes casos, a cicatrizao pode deixar cicatrizes maiores devido maior perda de
tecido.

CICATRIZAO POR PRIMEIRA INTENO - o exemplo de uma
ferida limpa, uma inciso limpa, em que as bordas esto aproximadas, onde existe
pouca perda de tecido e existe pouco ou nenhum exsudato. A fase inflamatria
mnima e normalmente a caracterstica externa tem a aparncia de uma ferida
rosa. Na fase proliferativa, temos uma produo de fibroblasto, mas necessria
pouca epitelizao. Na fase de maturao teremos uma fase de fortalecimento e
encolhimento da ferida, com baixa reparao e regenerao. Exemplo: uma cicatriz
cirrgica sem complicao.

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Cicatrizao por primeira inteno numa ferida fechada, no infectada, como uma ferida cirrgica
incisional. As margens esto prximas e o processo de cicatrizao evolui diretamente produo de
uma cicatriz. Fonte: http://www.forp.usp.br/restauradora/laser/Luciana/fibroblasto.html

CICATRIZAO POR SEGUNDA INTENO - aquela que ocorre
quando a ferida permanece aberta, onde existe uma perda significante de tecido e
onde as fases de cicatrizao so bastante marcadas, com a resposta inflamatria
bastante evidente. H uma maior necessidade de tecido de granulao, com
epitelizao visvel e necessidade de um grande processo de contrao da ferida.
A reparao tecidual pode ser retardada em duas circunstncias: se a ferida
for contaminada ou se a ferida for aberta.

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Quadro de uma cicatrizao por segunda inteno. Acima: cicatrizao por segunda
inteno numa ferida aberta no infectada. A fenda primeiramente preenchida por tecido de
granulao, o qual se contrai e torna-se uma cicatriz. Abaixo: cicatrizao por segunda inteno em
uma ferida infectada (as setas vermelhas representam as bactrias). A ferida preenchida com tecido
de granulao, o qual produz pus at as bactrias serem eliminadas. Depois disso o tecido de
granulao contrai e produz uma cicatriz.
Fonte: http://www.forp.usp.br/restauradora/laser/Luciana/fibroblasto.html

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Na superfcie exposta de uma ferida infectada, ocorrem ondas de neutrfilos.
Mesmo se a ferida estiver suturada, as superfcies justapostas no podem se aderir
umas s outras, devido ao fato de elas estarem separadas por pus. Eventualmente,
as duas superfcies so cobertas por uma camada de tecido de granulao similar
membrana piognica de um abscesso, produzindo pus. De fato, uma ferida infectada
comporta-se muito mais como um abscesso bem delimitado. A reparao no pode
comear at que a infeco tenha sido superada; naquele ponto da ferida,
preenchido parcialmente por tecido de granulao, tornar-se- uma ferida aberta.
Dessa forma o processo de cura dessa ferida evoluir de maneira especial.

Dermatite grave infectada. Fonte: http://www.sbcp.org.br/revista/nbr253/P249_252.htm

A reparao de uma ferida aberta, cirrgica (excisional) ou acidental,
apresenta um problema especial devido sua perda de substncia, que de alguma
forma deve ser preenchida. O organismo capaz de sintetizar algum preenchimento,
como o tecido de granulao, porm tem um mecanismo coadjuvante mais rpido.
Aps um perodo que varia entre cinco e nove dias, as margens da ferida movem-se
uma contra a outra, como se houvesse uma fora invisvel de trao. Este fenmeno
conhecido por "contrao da ferida". Embora presente em qualquer cicatrizao, a

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maior quantidade de tecido de granulao far com que o fenmeno ocorra de
maneira quantitativamente mais exuberante.
Essa contrao de feridas abertas feita por pelo menos dois mecanismos
distintos. Durante os primeiros dias, numa ferida aberta no coberta com um curativo
mido, a crosta que contrai. A crosta consiste principalmente de fibrina seca.
Quando ela resseca, ela se contrai, e estando firmemente ancorada no tecido de
baixo, ela pode reduzir a superfcie de uma ferida pequena aberta.
Outro mecanismo de contrao comea a acontecer aps cerca de uma
semana, um estiro mecnico muito forte. Isso ocorre porque as feridas, abertas
ou no, contm clulas capazes de contrair-se. Essas clulas so conhecidas por
miofibroblastos.
RESUMO DAS PRINCIPAIS CITOCINAS ENVOLVIDAS NA CICATRIZAO:

CITOCINA
CLULA
PRODUTORA
AES
PDGF fator de
crescimento derivado de
plaquetas
Plaquetas, macrfagos
e clulas epiteliais
Regulao da fase inflamatria
da sntese de matriz
extracelular
TGF-B fator de
crescimento beta de
transformao
Plaquetas, linfcitos,
macrfagos, e clulas
endoteliais, fibroblastos
e clulas musculares
lisas.
Presente em todas as fases.
Estimula a sntese de colgeno
e matriz extracelular,
proliferao de fibroblastos e
clulas endoteliais
FGF fator de crescimento
de fibroblastos
Macrfagos e clulas
endoteliais
Induzem a angiognese
EGF fator de crescimento
da epiderme
Queratincitos
Estimula migrao, proliferao
e diferenciao de
queratincitos e fibroblastos
KGF fator de crescimento
de queratincitos
Fibroblastos
Estimula migrao, proliferao
e diferenciao de

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queratincitos
IGF-1 fator de
crescimento insulina
Vrios tipos celulares
Induzem a sntese de colgeno
e matriz extracelular, alm de
facilitar a proliferao de
fibroblastos

1.4. Fatores que interferem no processo de reparao
I. FATORES GERAIS
O fator mais importante o estado nutricional do indivduo. Seja na
defesa contra as infeces, seja diante da necessidade de produzir um novo
tecido, h um metabolismo em emergncia que necessita do aporte de
nutrientes. As protenas so essenciais para a sntese das enzimas, do
colgeno, dos anticorpos, dos hormnios, enfim, das clulas e dos tecidos.
H tambm alguns elementos mais simples, como o cido ascrbico
(vitamina C), que tm influncia na reticulao e, conseqentemente, no
fortalecimento do colgeno. A deficincia da vitamina C (escorbuto) se
acompanha decicatrizao defeituosa e da formao de colgeno muito frgil,
sem fora tnsil. Tambm o zinco, um co-fator para muitas enzimas, parece ter
influncia na cicatrizao.
A influncia do sistema imune bvia. Dados recentes apontam que o
estresse pode influenciar negativamente a cicatrizao dos ferimentos e que
isto se deve baixa produo da IL-2 nos indivduos sob presso psicolgica.
A importncia no fator idade pode ser sugerida pela observao da rapidez
com que os processos de reparo ocorrem nas crianas e nos adultos jovens
em comparao com os indivduos mais velhos.
Das doenas sistmicas, o diabetes constitui um problema para o
processo de cicatrizao, sobretudo pela tendncia do diabtico em sofrer
infeces. provvel que outros fatores, como a presena de microangiopatia,
contribuam para m cicatrizao das feridas nos diabticos. tambm
provvel que o excesso de glicose nos tecidos seja suficiente para perturbar o
fino ajuste dos fatores que operam na cicatrizao.

152

II. FATORES LOCAIS
Dos fatores locais, interferem a tcnica cirrgica, a formao de hematomas,
infeco, reao de corpo estranho, uso de drogas tpicas, ressecamento durante a
cicatrizao. Esses fatores devem ser de conhecimento do profissional e merecem
ateno especial.
Por exemplo, nas cirurgias dermatolgicas, que na maioria das vezes so
eletivas, trs so os fatores que devem ser destacados:
1- Tcnica cirrgica: devem-se respeitar as unidades cosmticas e linhas
de fora; deve-se respeitar o manuseio delicado evitando pinamento das bordas;
deve-se evitar o uso excessivo e, muitas vezes, desnecessrio de eletrocautrio;
deve ser utilizado material apropriado e de boa qualidade; suturas subcutneas para
diminuio do espao morto. Quanto sutura da pele: promover uma aproximao
natural das bordas, sem demasiado aperto, evitando isquemia, necrose e infeco
da cicatriz.
2- Uso de drogas sistmicas e principalmente tpicas. Drogas
sistmicas: especial cuidado com pacientes em uso de anticoagulantes,
antiagregantes plaquetrios, corticosterides, antineoplsicos, isotretinona. Alm
dos frmacos, a nicotina deve ser considerada e melhores resultados so
conseguidos com a abstinncia do cigarro durante 10 dias, pelo menos, antes da
cirurgia e trs semanas aps. Drogas tpicas, como o uso desnecessrio de
associaes de antibiticos, corticides e antifngicos: vrios agentes tpicos
atrapalham a migrao epidrmica, se comparada ao no-tratamento: acetonido de
triancinolona 0,1% diminui 34% a taxa relativa de cura; nitrofurazona diminui 30%. J
o perxido de benzola e coberturas com permeabilidade seletiva melhoram em
14%, a sulfadiazina de prata e pomada neosporina, em 28%.
3- Ressecamento das feridas. Popularmente h a crena de que "ferida
seca cura mais rpido". Estudos demonstram que as feridas abertas formam crosta
e epitelizam mais lentamente. Inmeros curativos so ento utilizados para produzir
umidade local, melhorando de 35% a 45% a taxa de reepitelizao de feridas
profundas.

153
Quanto aos fatores locais, devemos considerar que:
a) a crosta que cobre o ferimento tem papel protetor e no deve ser
intempestivamente removida;
b) tudo que prolongue o processo inflamatrio deve ser evitado:
infeces, presena de corpos estranhos no ferimento, como fragmentos
sseos, restos de fios de sutura, restos de tecidos desvitalizados;
c) a mobilizao, pelo tipo de trauma que pode provocar, ou outro tipo qualquer
de trauma pode causar ruptura dos delicados capilares do tecido de
granulao, provocando hemorragia. A hemcia extravasada pode ser
considerada como um tipo de corpo estranho. Os tecidos desvitalizados por
queimaduras, irradiao etc., presentes nas bordas de um ferimento, tm
vasos sanguneos comprometidos. Muitas vezes o cirurgio tem de remover
tais tecidos para fazer a aproximao de bordas melhor vascularizadas para
uma cicatrizao mais eficiente.
H, evidentemente, particularidades na cicatrizao que se processa
nos diversos rgos e tecidos, como no tecido sseo, no tecido nervoso, no
fgado, no rim etc. Todavia, o processo bsico o mesmo.

154
1.5. Reparo dos tecidos especializados
I. Reparo do Tecido Pulmonar
TECIDO DE CLULAS
LBEIS OU ESTVEIS
Pulmo normal
Leso
tecidual
Necrose
Inflamao aguda
com ME intacta
ME lesada

O reparo dos alvolos pulmonares ir ocorrer de acordo com a proliferao
dos pneumcitos. Pode haver dois tipos de leses pulmonares: uma leso com
necrose e inflamao aguda, mantendo a matriz extracelular intacta e uma leso
com necrose e inflamao aguda com destruio da camada basal e destruio da
matriz extracelular.
No primeiro caso, como no h o envolvimento do estroma, a reparao se
procede com a regenerao tecidual, caracterizada pela proliferao dos
pneumcitos e reestruturao morfofuncional do pulmo. Isso possvel uma vez
que as clulas de revestimento dos alvolos pulmonares so clulas lbeis, com
capacidade regenerativa.

155
.
Inflamao
aguda com ME
intacta
Pulmo
normal
Regenerao

Entretanto, no segundo caso, o estroma tambm envolvido na leso. Por
isso, a reparao tecidual vai ocorrer atravs da cicatrizao. Haver a proliferao
dos fibroblastos e deposio de colgeno, culminando para a fibrose intersticial dos
alvolos pulmonares. Neste caso, h perda da morfologia e funo normal do rgo.

156
ME lesada
Fibrose
intersticial
Fibrose

II. Reparo do tecido cardaco
O processo de reparo do tecido cardaco ocorre sempre atravs da
cicatrizao, ou seja, por meio da substituio das clulas musculares cardacas por
tecido conjuntivo fibroso. Esse processo ocorre porque as clulas cardacas so
clulas permanentes, apresentando alta diferenciao e especializao e pouca
capacidade regenerativa.

157
TECIDO DE
CLULAS
PERMANENTES
Corao normal
Leso
tecidual
Necrose Inflamao
aguda

Inflamao
aguda
Cicatriz
miocrdica
Fibrose

158
INFARTO DO MIOCRDIO

159
III. Reparo do tecido sseo
O osso um tecido conjuntivo especializado, composto por fases minerais e
orgnicas, perfeitamente organizado para desempenhar suas funes. Ele
formado por uma combinao de osso compacto denso e osso esponjoso
(trabecular). O osso compacto contm, em mdia, cerca de 30% de matriz orgnica
e 70% de sais. Contudo, o osso recm-formado pode conter uma porcentagem
consideravelmente maior de matriz em relao aos sais.
O tecido sseo distinguido dos outros tecidos pela presena de fosfato e
clcio mineral ao longo das fibras colgenas, como a hidroxiapatita
[CaB
10
B(POB
4
B)B
6
BOHB
2
B], que incorpora em sua estrutura outros ons e sais, sendo o
principal componente mineral constituinte do osso e o elemento essencial
responsvel pela funo de apoio mecnico.
Devido sua dinmica, o tecido sseo est constantemente sofrendo
remodelao, um processo complexo que envolve a reabsoro do osso numa
superfcie em particular, seguida por uma fase de formao ssea. Em adultos
normais, h um equilbrio entre a quantidade de osso reabsorvido pelos
osteoclastos e a quantidade de osso formado pelos osteoblastos
No osso, clulas distintas so principalmente responsveis pela formao,
reabsoro e manuteno da osteoarquitetura. Os osteoblastos, provenientes das
clulas osteoprogenitoras, so responsveis pela sntese dos componentes
orgnicos da matriz ssea. Localizam-se na superfcie do osso apresentando-se
como uma lmina de clulas cubides a colunares.
Os osteoblastos aprisionados em lacunas da matriz ssea so conhecidos
por ostecitos, sendo consideradas clulas maduras responsveis pela manuteno
do tecido sseo e apresentam baixa atividade metablica, poucas organelas de
sntese, ncleo achatado e morfologia obedecendo forma da lacuna ssea. A
reabsoro do osso feita por grandes clulas multinucleadas chamadas de
osteoclastos. O precursor destes origina-se da medula ssea, sendo denominado
de clula progenitora granulcito-macrfago.

160

Remodelao e reparo
Remodelao
Formao de tecido sseo (osteoblasto), associada
reabsoro parcial de tecido jformado (osteoclasto)
Reparo
Reestruturao da matriz ssea aps fratura
Cogulo removido por macrfagos; proliferao de
endsteoe peristeo; formao de cartilagem dando
lugar ossificaes tanto endocondral quanto
intramembranosa; formao do calo sseo (imaturo),
que posteriormente substitudo por osso lamelar

http://www.icb.ufmg.br/mor/biocelch/material_fto_greg/osseo.ppt#280,10,Slide 10

161
Na linha da fratura, originalmente preenchida por sangue e fibrina, forma-se
aps poucas semanas o tecido de granulao, constitudo por capilares
neoformados, fibroblastos e clulas mesenquimais imaturas e multipotenciais. Estas
tm capacidade para diferenciar-se em condroblastos, que, depositando matriz
cartilaginosa, originaro o calo cartilaginoso, ou em osteoblastos, que depositam
matriz ssea, originando diretamente osso neoformado (portanto, ossificao
membranosa). O conjunto dos dois tecidos forma o calo provisrio da fratura. A
parte cartilaginosa do calo origina tambm tecido sseo por ossificao encondral.

http://www.icb.ufmg.br/mor/biocelch/material_fto_greg/osseo.ppt#280,10,Slide 10

Na primeira fase da ossificao membranosa, as clulas imaturas do tecido
de granulao se diferenciam em osteoblastos e passam a sintetizar matriz ssea,
que consiste de fibras colgenas e proteoglicanas de constituio qumica adequada

162
a receber sais de clcio. As fibras colgenas se dispem em feixes orientados em
vrias direes. Com a mineralizao, passam a formar o osso imaturo.

http://anatpat.unicamp.br/lamosso3.html

Numa segunda fase, o osso imaturo ser aparado por osteoclastos, e novas
etapas de ossificao vo se seguir atravs de osteoblastos dispostos em uma
camada na superfcie da nova trabcula ssea. Aps vrios ciclos de deposio e
remoo chega-se ao calo sseo definitivo, que ser constitudo por osso lamelar
ou maduro.
Os osteoblastos depositam matriz ssea na superfcie da nova trabcula.
Tm ncleo volumoso e nuclolo evidente, demonstrando ativa sntese protica. O
citoplasma tende a acidfilo devido riqueza em filamentos intermedirios. medida
que sintetizam matriz so envolvidos por ela e incorporados trabcula, passando a

163
chamar-se ostecitos, que so menores, tm ncleo mais compacto que o dos
osteoblastos, e ficam alojados em pequenas cavidades no seio da matriz ssea.


Os osteoclastos continuamente aparam e desbastam as trabculas
neoformadas. Sua ao faz contraponto com a dos osteoblastos, permitindo a
moldagem das novas trabculas segundo as linhas de fora. Os osteoclastos so
atrados por mediadores qumicos sintetizados pelos prprios osteoblastos. Assim,
quando aumenta a quantidade de osteoblastos aumentam tambm os osteoclastos.

164


Na ossificao endocondral observada em uma fratura, tecido cartilaginoso
substitudo por tecido sseo imaturo. O processo semelhante ao observado na
placa epifisria durante o crescimento de ossos longos. Porm, nesta ltima, as
clulas cartilaginosas esto orientadas em colunas. No calo cartilaginoso de uma
fratura as clulas esto desordenadas.


165
No incio da ossificao endocondral h deposio de clcio na matriz
cartilaginosa. Isto prejudica a nutrio dos condrcitos, que degeneram. Seus
ncleos ficam picnticos, e sofrem carilise. A matriz cartilaginosa parcialmente
calcificada e restos necrticos de condrcitos so removidos por osteoclastos.


166

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

ANDRADE, E. D. Teraputica Medicamentosa em Odontologia. So Paulo: Artes
Mdicas, 2002.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo: Patologia Geral. Rio de J aneiro: Guanabara
Koogan, 2004.
FARIA, J . L. Patologia geral: fundamentos das doenas, com aplicaes
clnicas. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 2003.
MONTENEGRO, M. R.; FRANCO, M. Patologia: processos gerais. So Paulo:
Atheneu, 2004.
WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia clnica para dentistas.
Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 1995.

------------------------------FIM DO MDULO V-------------------------------------

Inflamação e Reparo Tecidual Módulo 5

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