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infonodos aumentados so um achado

comum na infncia. Isso acontece porque a crian-
a, alm de apresentar maior quantidade de tecido
linfide do que o adulto em relao a sua superfcie
corprea, tem uma resposta linfide mais exacer-
bada a antgenos externos.
1
Na maioria das vezes
os linfonodos aumentados so normais para a ida-
de ou representam uma resposta transitria do sis-
tema imunolgico a infeces benignas locais, ori-
ginadas geralmente no trato respiratrio superior e
pele. Outras vezes, so parte do qua-
dro clnico de infeces benignas
general i zadas. Mai s raramente, a
linfadenomegalia pode representar
uma patologia grave como neoplasia,
histiocitose, HIV, doena auto-imu-
ne ou tuberculose. Devido ao am-
plo espectro de diagnsticos diferen-
ciais, o diagnstico etiolgico das
linfadenopatias na infncia represen-
ta um desafio para o mdico, que deve estar apto a
distinguir os aumentos linfticos benignos dos cau-
sados por patologias graves que, diagnosticadas pre-
cocemente, podem ser tratadas com sucesso.
Avaliao do paciente
A anamnese e o exame fsico so fundamen-
tais para a avaliao da adenomegalia na infncia.
importante saber o tempo de aparecimento do
linfonodo, a velocidade com que aumentou de ta-
manho e dados epidemiolgicos, como contato com
animais ou pessoas doentes ou uso crnico de me-
dicamentos. Sintomas e sinais que venham associa-
dos ao quadro (como febre, exantema ou leses de
pele, emagreci mento, adi nami a, pali dez, hepa-
toesplenomegalia, tosse) devem ser bem caracteri-
zados para que possam direcionar o mdico para o
diagnstico correto.
Exame fsico cuidadoso indispensvel para
a caracterizao da linfadenomegalia. Classicamen-
te, considera-se que um recm-nascido apresenta
adenomegalia se ele tiver linfonodos palpveis de
qualquer tamanho. Nos lactentes e crianas maio-
res, linfonodos maiores do que 1cm de dimetro
na regio cervical, maiores do que
1,5 cm na regio inguinal e maio-
res do que 0,5 cm em qualquer ou-
tra cadeia ganglionar so considera-
dos anormalmente aumentados.
2
A propeduti ca dos l i nfo-
nodos envol vi dos deve i ncl ui r
mensurao, localizao, consistn-
cia, presena de dor, aderncia a pla-
nos profundos, rubor, calor e pre-
sena de fstulas.
3
Linfonodos elsticos, mveis,
no-coalescentes, no-aderentes a planos profun-
dos (estando a criana em bom estado geral, ati-
va, sem perda de peso), geralmente representam
patologias benignas e transitrias como infeces
virais ou resposta do sistema linfide a processos
inflamatrios localizados. Linfadenopatia locali-
zada com linfonodo muito aumentado, endureci-
do, doloroso, eri tematoso, geralmente si gni fi ca
infeco bacteriana localizada (linfadenite aguda
supurat i va), que deve ser t rat ada com
antibioticoterapia apropriada.
4
Mais raramente,
uma cri ana com li nfadenomegali a associ ada a
quadro de palidez cutneo-mucosa, perda de peso,
adinamia, hepatoesplenomegalia e febre prolon-
Linfadenomegalia
perifrica na infncia
Antonio Srgio Petrilli
Teresa Cristina Alfinito Vieira
Shlua Miguel Volc
Pediatria
Hiperplasia reacional
a causa mais
comum de
adenomegalia
na infncia
2002;7(4):22-28 - Revista Diagnstico & Tratamento
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gada pode ter uma patologia grave que deve ser
prontamente diagnosticada e tratada.
5
Classificao das linfadenomegalias
As adenomegalias podem ser divididas em
regionais e generalizadas. Linfadenopatia regional
corresponde ao aumento de um linfonodo ou gru-
po de linfonodos que drenam uma nica regio
anatmica. J a generalizada corresponde ao aumen-
to de linfonodos em duas ou mais cadeias linfticas
no-contguas.
6
Essa classificao visa orientar o
pediatra, ajudando-o a decidir quanto investiga-
o e conduta. As eti ologi as mai s comuns das
linfadenopatias regionais e generalizadas encon-
tram-se nas Tabelas1 e2.
6
As figuras1 e2 mostram os algoritmos refe-
rentes linfadenomegalia generalizada e regional,
respectivamente.
7
Esses algoritmos foram adaptados
a partir de outros anteriores
6,8
e so teis no proces-
so do raciocnio clnico, servindo como guias bsicos
para um diagnstico rpido e preciso da etiologia
das linfadenomegalias, evitando-se, assim, biopsias
ganglionares desnecessrias e no-conclusivas.
Tabela 1. Etiologias da linfadenomegalia regional
Linfonodos occipitais e retroauriculares
Absoro sptica (pediculose, tnea capitis, dermatite seborrica), viral (rubola)
Linfonodos pr-auriculares
Infeces virais e bacterianas causando sndrome culo-glandular (clamdia, adenovrus, tularemia, listeriose, tuberculose, esporotricose, arranhadura
do gato, herpes simplex)
Linfonodos submandibulares e submentais
Absoro sptica de inflamao ou infeco local
Infeces virais e bacterianas: S. aureus, Mycoplasma homnis, arranhadura do gato, tb, micobactrias atpicas)
Linfonodos cervicais
Vrus (IVAS, EBV, CMV)
Infeces bacterianas: S. aureus, Strep Grupo A, Haemophilus influenzae, difteria, tb, tularemia
Infeces fngicas: histoplasmose, candidase, esporotricose
Infeces parasitrias: toxoplasmose, leptospirose
Neoplasias: Hodgkins, linfoma no-Hodgkin, rabsomiossarcoma, leucemia
Histiocitose
Miscelnea: Doena de Kawasaki, LNS ps-vacinao
Linfonodos supraclaviculares
esquerda: leses intra-abdominais (infeces, neoplasias)
direita: leses torcicas (infeces, neoplasias)
Linfonodos mediastinais
Bacterianos (tb, micobactrias atpicas), Infeces fngicas (histoplasmose, coccidioidomicose)
Neoplasias (linfoma), Miscelnea (fibrose cstica, sarcoidose)
Linfonodos axilares
Absoro sptica de infeces bacterianas (no-especficas, especficas, arranhadura do gato)
Neoplasias
Linfadenite ps-BCG
Linfonodos epitrocleares
Absoro sptica de infeces bacterianas (sfilis, arranhadura do gato)
Linfonodos inguinais
Absoro sptica de infeces bacterianas
Neoplasias e histiocitose
Linfonodos poplteos
Absoro sptica
Tabela 2. Etiologias da linfadenomegalia generalizada
Infeces
Bacterianas (piognicas, tb, etc.)
Virais (CMV, EBV, sarampo, rubola, HIV, outros vrus)
Fngicas (histoplasmose, paracoccidioidomicose)
Parasitrias (toxoplasmose, toxocarase, doena de Chagas)
Doenas auto-imunes
ARJ, LES, doena do soro, reaes a drogas, doenas granulomatosas
Neoplasias
Primrias dos linfonodos: doena de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin
Metastticas: leucemias, neuroblastoma
Histiocitoses
Doenas de armazenamento
Doena de Niemann-Pick, doena de Gaucher
Reaes a drogas
Fenitonas, pirimetamina, antitiroidianos, fenilbutazona, alopurinol, isoniazida
Miscelnea
Linfadenopatia dermatoptica, hipertiroidismo, disgamaglobulinemiaprimria comlinfadenopatia
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Alm das diferentes patologias listadas nas
tabelas1 e2, existem as massas no-linfides que
entram no di agnsti co di ferenci al das adeno-
megal i as. Essas massas l ocal i zam-se pri nci pal -
mente na regi o cervi cal e podem ser: costelas
cervi cai s, hi gromas, hemangi omas, ci st o de
ti reoglosso, ci stos branqui ai s e neoplasi as no-
linfides (de tireide, de partida, sarcomas).
importante fazer o diagnstico diferencial entre
adenomegali a e massas no-li nfi des, uma vez
que a abordagem teraputica difere para cada uma
dessas patologias.
9
Avaliao laboratorial
das linfadenomegalias
A avaliao inicial engloba:
Hemograma completo com contagem de pla-
quetas e linfcitos atpicos;
Raio X de trax;
VHS (velocidade de hemossedimentao);
Sorologias.
O hemograma pode indicar processos infec-
ciosos bacterianos ou virais: leucocitose com neu-
FIGURA 1
Linfadenomegalia generalizada
Paciente embomestado geral, comou sem:
- febre
- hepato/ esplenomegalia
Linfonodos de aspecto benigno: elsticos, no-coalescentes,
no aderentes a planos profundos, semfstula.
Paciente comestado geral comprometido: febre por mais
de 7 dias e/ ou fadiga e/ ou palidez e/ ou perda de peso
e/ ou hepato/ esplenomegalia.
Linfonodos coalescentes que aderema estruturas mais
profundas.
Sugere infeco sistmica Alta associao comdoena grave
Baseado emhistria e exame fsico obter:
Obter: Hemograma
VHS
RX trax
Presena de blastos
no sg perifrico,
RX normal ou
alargamento de
mediastino
Hemograma normal
RX trax normal
Possvel leucemia:
obter mielograma
para diagnstico
final
Escolher o linfonodo
mais significativo
(para aumentar o
ndice diagnstico)
Hemograma e sorologias
conforme a suspeita:
- Toxoplasmose
- CMV, EBV
- Rubola
- Toxocarase,
- Sfilis etc.
positivo negativo
Diagnstico da
doena especfica
RX trax
PPD
RX trax normal
e
PPD negativo
Linfonodos no
regrediram
RX: adenomegalia
mediastinal
descartar: tuberculose,
linfoma, sarcoidose
Biopsia
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FIGURA 2
Linfadenomegalia regional
Hemograma:
(geralmente revela leucocitose)
tratar comantibitico e reavaliar em10 dias
Possvel linfadenopatia reacional
(descartar arranhadura do gato
e adenite por BCG)
Linfadenomegalia em
qualquer cadeia superfi-
cial, exceto supraclavicular
e cervical inferior
Linfonodos de aspecto
benigno*
Criana embomestado
geral, semhepato ou
esplenomegalia
Linfadenomegalia supra-
clavicular ou cervical
inferior (regio
associada compatologia
grave e a alto ndice de
biopsias diagnsticas)
Criana embomestado
geral ou estado geral
comprometido
Linfadenomegalia em
qualquer cadeia e/ ou
Linfonodos aderentes,
no-elsticos ou
coalescentes.
Criana comestado geral
comprometido, sinais e
sintomas sugerem
patologia grave***
Linfadenomegalia em
qualquer regio, especial-
mente cervical superior
Linfonodos endurecidos,
dolorosos, eritematosos.
Criana bem, com ou
sem febre, com ou sem
infeco satlite (sugere
linfadenite)
Hemograma, VHS, RX de trax
Hemograma
linfcitos
atpicos ou
eosinofilia
no
especfico
Baseado na
histria e exame
fsico: obter
sorologias,
comeando pela
etiologia mais
provvel**
negativo
Observar por 4 a 6 sem.
Linfonodos no
regrediram
Biopsia
linfonodos
regrediram
linfonodos
regrediram,
mas ainda
aumentados
linfonodos
estacionrios
aps 6
semanas
linfonodos
aumentaram
no perodo
de 2 a 4
semanas
continuar investigao
conforme suspeita
clnica
(RX trax, PPD etc.)
observar por mais
6 a 10 semanas
(total 12 a 16 semanas)
negativo
linfonodos
no regredindo,
ou maiores
linfonodos
esto regredindo
Observar
Linfonodos no
regrediram
Inciso e drenagem
(se indicado) enviar
material para gram
e culturas (inespecfica
e especfica)
Positivo para
bactrias
resistentes a
penicilina:
trocar o
antibitico
Negativo
para
bactrias
resistentes
a penicilina
hemograma
comblastos
ou RX trax
comalarga-
mento de
mediastino
hemograma
no-especfico
e RX trax
normal
RX: alargamento
de mediastino:
pensar em tubercu-
lose, linfoma,
sarcoidose, outros
tumores
linfonodos
regrediram
Provvel
leucemia,
obter
mielograma
*Linfonodos de aspecto benigno: elsticos, no-coalescentes, no-aderentes a planos profundos, ausncia de fstula; **A histria
(febre prolongada, contato com animais etc.) e exame fsico (hepato ou esplenomegalia, exantema, exsudato amigdaliano etc.)
podem sugerir mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose; ***Sinais e sintomas sugerindo doena grave: febre por mais de 7 dias,
perda de peso, hepatoesplenomegalia, ndulos coalescentes, aderentes e estruturas profundas.
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trofilia sugere linfadenite aguda supurativa; linfo-
ci tose com ati pi a sugere i nfeces vi rai s como
mononucleose infecciosa e citomegalovirose; pla-
quetopenia, anemia e distores nas contagens leu-
cocitrias (com desvio esquerda no escalonado e
predomnio de formas blsticas) sugerem neoplasia.
O VHS um exame discutvel, pois inespecfico,
podendo estar aumentado em patologias inflama-
trias, infecciosas e neoplsicas.
Sorologias para toxoplasmose,
ci tomegalovrus e mononucleose
devem ser solicitadas nos quadros de
linfadenopatia generalizada associ-
ada a febre, exantema, faringo-amig-
dal i t e, hepat oespl enomegal i a,
linfocitose com atipia linfocitria
(sndrome mononucleose-like). Soro-
logias para rubola, HIV e outras
mais especficas, como para toxo-
carase e micoses profundas, devem ser obtidas
quando houver suspeita clnica dessas patologias,
conforme algoritmos 1 e 2.
6
O rai o X de trax pode detectar adeno-
megalia mediastinal nos casos de doena granu-
lomatosa (tuberculose, sarcoidose etc) e neoplsica
(linfomas e neuroblastomas torcicos).
A anamnese, o exame fsi co e os exames
laboratoriais acima algumas vezes podem no ser
suficientes para diagnosticar a etiologia da lin-
fadenopatia. O seguimento dessa criana faz-se en-
to necessrio. Na maioria das vezes o linfonodo
diminui de tamanho nas 4 a 6 semanas subseqen-
tes e a criana permanece em timo estado geral.
O diagnstico ser ento de linfadenopatia reacional
e, desde que a criana permanea bem e o linfonodo
no volte a aumentar, no h necessidade de pros-
seguir na busca do diagnstico etiolgico, uma vez
que ele provavelmente no ser identificado.
5,8
Entretanto, caso a avaliao clnico-laborato-
rial inicial no fornea o diagnstico e tambm no
ocorra diminuio do linfonodo ou se o estado da
criana piorar, recomenda-se continuar a investiga-
o solicitando-se os exames mais apropriados para
cada caso de acordo com os algoritmos 1 e 2. im-
portante considerar a localizao do(s) gnglio(s)
comprometido(s), pois h correlao entre local da
adenomegalia e a gravidade da doena.
10
As localiza-
es de menor risco so occipital, retroauricular, pr-
auri cul ar, cervi cal superi or, submandi bul ar,
submentoniana e inguinal. Nessas localizaes os pro-
cessos so geralmente reativos ou infecciosos.
10
Ses-
senta por cento das linfadenites piognicas ocorrem
nas regies submandibulares e submentonianas, em
crianas menores de cinco anos, e costumam supu-
rar em duas semanas se no forem tratadas.
4,10
As localizaes de maior risco so cervical
inferior, mediastinal (pois drenam estruturas pro-
fundas), supraclavicular ( esquerda drena a regio
abdominal e direita drena a regio torcica), axi-
lares e epitrocleares. Linfonodos aumentados nes-
sas localizaes apresentam maior risco de malig-
nidade ou de associao com doena maligna.
10
O conhecimento dessas lo-
cal i zaes especfi cas permi te
nortear a investigao de maneira a
no retardar o diagnstico de uma
patologia grave, cujo tratamento
precoce quase sempre deter-
minante do prognstico. A indica-
o de bi opsi a, puno ou
mielograma deve ser rapidamente
i ndi cada nos gngl i os supra-
claviculares.
10
Deve-se lembrar que possvel a exis-
tncia de patologias benignas em locais de alto risco
e vice-versa.
Conduta frentea linfadenomegalia da infncia:
1. Quando acompanhar apenas a evoluo dos
linfonodos?
2. Quando medicar com antibiticos?
3. Quando investigar?
4. Quando biopsiar um linfonodo?
1. Quando acompanhar apenas a evoluo
doslinfonodos?
Nas crianas que apresentam adenomegalia
localizada, linfonodos mveis, fibroelsticos, in-
dolores, no-coalescentes e encontram-se sempre
em timo estado geral, muitas vezes nenhum diag-
nstico pode ser firmado aps anamnese, exame f-
sico e exames laboratoriais iniciais. Nesses casos a
hiperplasia reacional o processo mais freqente e
a cri ana deve ser acompanhada regularmente,
mensurando-se os linfonodos e observando-se a
involuo dos mesmos, o que pode ser demorado,
permanecendo muitas vezes um pequeno linfonodo
chamado de cicatricial.
11
2. Quando medicar com antibiticos?
Adenomegalias localizadas com sinais flo-
gsticos (dor local, calor e rubor), associadas fe-
bre, queda do estado geral e acompanhadas ou no
de foco infeccioso regional, sugerem linfadenite
bacteriana. Estreptococos e estafilococos so os agen-
tes mais comuns das linfadenites e, portanto, os
antibiticos de primeira escolha devem estar entre
Massas no-linfides
so o diagnstico
diferencial das
adenomegalias
cervicais
2002;7(4):22-28 - Revista Diagnstico & Tratamento
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as penicilinas ou cefalosporinas.
4
Algumas vezes o
linfonodo poder vir a apresentar sinais de flutuao.
A drenagem cirrgica estar indicada e a cultura
do material e das bordas da leso dever ser solici-
tada.
4
O tempo de regresso esperado para uma
linfadenite infecciosa de 10 a 15 dias. Caso isso
no ocorra, deve-se biopsiar o linfonodo.
4
3. Quando prosseguir na investigao
laboratorial tentando chegar ao diagnstico
etiolgico?
O paciente portador de uma adenomegalia
que no compatvel com linfadenite ou adeno-
megalia reacional, e cujas caractersticas no indi-
quem a biopsia de imediato, deve ser investigado
como sugerido nos algoritmos das figuras1 e2.
4. Quando biopsiar um linfonodo?
A indicao de biopsia tem que ser extrema-
mente criteriosa para que se evitem biopsias no-
conclusivas e desnecessrias. Trs fa-
tores podem comprometer o resul-
tado final de uma biopsia: preparo
i nadequado do materi al , bi opsi a
muito precoce no curso da doena
(quando as caractersti cas anato-
mopatolgicas podem no estar ain-
da evidentes) e escolha inadequada
do linfonodo a ser biopsiado.
As situaes em que a biopsia
pode ser de grande utilidade so:
Adenomegalias supraclaviculares e
cervicais inferiores: linfonodos aumentados nes-
sas regies, quando biopsiados, apresentam um
alto ndice diagnstico. Petrilli e cols.,
12
ao revi-
sarem pronturios de 74 crianas maiores de dois
anos submetidas a biopsia de linfonodo perifri-
co, no perodo de 1972 a 1982, observaram que
75% das biopsias ganglionares de regio clavicular
e cervi cal i nferi or forneci am o di agnsti co
anatomopatolgico. Alm disso, essas regies so
consideradas de alto risco de malignidade, como
discutido anteriormente.
Caractersticas desfavorveis dos linfonodos em
questo. Se o linfonodo aumentado encontrar-
se aderido a planos profundos, for pouco dolo-
roso ou indolor, e de consistncia endurecida, a
biopsia ser indicada muito mais precocemente
do que se esse mesmo linfonodo for fibroelstico,
mvel e com sinais flogsticos evidentes
10
.
Adenomegalia que no regrida aps tratamento
especfico deve ser biopsiada, mesmo que seja
necessrio mais de uma biopsia (o diagnstico
de doena de Hodgkin em alguns casos s foi
feito aps repetidas biopsias
10
).
Uma adenomegalia com investigao negativa, que
no comece a regredir aps um perodo de obser-
vao de 4 a 6 semanas, deve ser biopsiada.
10
Concluso
A

abordagem da linfadenomegalia perifrica
na infncia pode ser realizada de forma programa-
da, uma vez que a maioria das patologias que cau-
sam linfadenopatia na criana benigna e auto-
limitada. Seguindo-se um raciocnio lgico, como
o que mostrado nos algoritmos, e acompanhan-
do-se o paciente de perto, possvel chegar ao di-
agnstico etiolgico da maioria das linfadenome-
galias perifricas da infncia em uma de trs etapas
(clnica, laboratorial e anatomopatolgica): os ca-
sos mais simples como as linfadenites podem ser
diagnosticados apenas por meio da etapa clnica
(anamnese e exame fsico); pato-
l ogi as vi rai s especfi cas (como
CMV, mononucleose, HIV etc.)
e neoplsicas (como as leucoses),
podem ser di agnosti cadas por
mei o das et apas cl ni ca e
laboratorial. Algumas adenome-
galias perifricas progressivas que
no puderam ser diagnosticadas
pelas etapas clnica e laboratorial
necessi tam da etapa anatomo-
patolgica, em que o linfonodo
dever ser biopsiado. O diagnstico por etapas, como
mencionado acima, permite que s os linfonodos que
realmente necessitem ser biopsiados o sejam, evi-
tando-se biopsias desnecessrias (que acarretam ris-
co para o paciente) e alcanando-se maior ndice di-
agnstico nas biopsias que chegaram a ser realiza-
das.
Consideraes finais
As adenomegalias na infncia devem ser va-
lorizadas. Sugerimos quatro diferentes posies
conforme as caractersticas do quadro clnico e da
queixa do paciente: observar, investigar, tratar com
antibiticos ou biopsiar. A recomendao, no en-
tanto, que sempre seja acompanhada a evoluo
do paciente, pois a apresentao inicial pode con-
fundir o diagnstico verdadeiro. Na grande mai-
oria das vezes estaremos frente a processos infec-
ciosos benignos; no entanto, devemos estar aler-
tas para a possibilidade de diagnosticar precoce-
Linfonodos
supraclaviculares
e cervicais
inferiores so
indcio de
patologia grave
2002;7(4):22-28 - Revista Diagnstico & Tratamento
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Local onde foi produzido o manuscrito:
Instituto de Oncologia Peditrica - Grupo
deApoio ao Adolescentee Criana com
Cncer (GRAACC), Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina.
Endereo para correspondncia:
Antonio Srgio Petrilli
Instituto de Oncologia Peditrica -
GRAACC/Unifesp
Rua Botucatu, 743 - Vila Clementino
So Paulo/SP - CEP 04023-062
Tel. (11) 5080-8475
Fax: (11) 5080-8480
E-mail: iopepm@dialdata.com.br
Fontes de fomento: Nenhuma declarada.
Conflitos de interesse: Nenhum declarado.
Data de entrada: 11/10/2001
Data da ltima modificao: 29/11/2001
Data de aprovao: 12/12/2001
Linfadenomegalia achado comum na infncia.
A resposta linfide da criana mais exacerbada do que a do adulto.
Hiperplasia reacional a causa mais comum de adenomegalia na infncia.
Linfadenites so freqentes na regio cervical.
Massas no-linfides so o diagnstico diferencial das adenomegalias cervicais.
Linfonodos supraclaviculares e cervicais inferiores so indcio de patologia grave.
Diagnstico das adenomegalias deve seguir um raciocnio clnico programado.
A biopsia ganglionar deve ser criteriosa.
Neoplasia causa rara de linfadenomegalia na infncia.
A biopsia, quando bem indicada, tem maior chance de ser diagnstica.
Informaes Destaques
mente uma doena grave como neoplasia, doena
auto-imune, doena granulomatosa e infeces por
HIV, o que permitir o tratamento imediato da
doena e, portanto, melhor prognstico para o
paciente.
Antonio Srgio Petrilli. Professor adjunto do Departamento dePediatriada
UniversidadeFederal deSo Paulo/Escola Paulista deMedicina eDiretor
Geral do Instituto deOncologiaPeditrica- GRAACC/Unifesp/EPM.
Teresa Cristina Alfinito Vieira. Pediatra, mestre em Pediatria pelo
Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.
Shlua Miguel Volc. Mdica do Curso deEspecializao em Oncologia
Peditrica do Setor de Oncologia Peditrica - Unifesp/EPM.
2002;7(4):22-28 - Revista Diagnstico & Tratamento