La gota es la artritis inflamatoria ms comn y afecta al 1-2-% de la poblacin. La gota agudaes una de las formas de artritis ms dolorosa, caracterizada por un comienzo abrupto de artralgia intensa (clsicamente en la primera articulacin metatarsofalngica), tumefaccin y eritema. El principal factor de riesgo es la elevacin srica de los uratos (hiperuricemia) resultante de la deposicin de cristales de urato monosdico en la articulacin y tejidos vecinos. Cuando esta deposicin es continua y no recibe tratamiento puede provocar un dao articular irreversible. Aunque existen tratamientos efectivos para la gota aguda y la gota crnica, la absorcin de los medicamentos es escasa y muchos pacientes experimentan ataques repetidos y disminucin de la calidad de vida. Qu es la gota? La patognesis de la gota es bien conocida. Si la concentracin de urato srico excede permanentemente su umbral de saturacin fisiolgico (aproximadamente 7,6 mg/dl), se forman cristales de urato monosdico y se depositan, en particular en el cartlago y los tejidos periarticulares de las articulaciones perifricas. Desde el punto de vista clnico, el depsito continuo es silente y casi el 10% de las personas presenta hiperuricemia, desarrollando la gota clnica. El primer ataque agudo de gota ocurre cuando los cristales pasan del cartlago articular al espacio articular. Suele ser monoarticular y en general afecta a los miembros inferiores. La afectacin de la primera articulacin metatarsofalngica (podagra) es comn y ocurre en el 56-78% de los primeros ataques. Tambin es comn la afectacin de la parte media del pe, el tobillo, la rodilla, las articulaciones de los dedos, la mueca y el codo. En cambio, el hombro, la cadera y la columna vertebral rara vez estn comprometidos. Los ataques agudos se caracterizan por un comienzo agudo, con dolor articular intenso que alcanza su pico mximo a las 12-24 horas, con tumefaccin y eritema, para luego resolverse completamente en 1-3 semanas. El intervalo entre los ataques agudos se denomina perodo anticrtico. Si el primer ataque recibe tratamiento, a menudo se suele producir segundo episodio dentro de los 2 aos siguientes. Los ataques recurrentes pueden hacerse ms frecuentes y afectar a ms de 1 articulacin. La gota tofcea crnica puede ser una consecuencia de la gota no tratada y se asocia con dao articular progresivo, dolor y discapacidad crnicos y tofos subcutneos (depsito de cristales impactados de urato monosdico). Los tofos aparecen comnmente en los dedos de los pies y de las manos, olecranon, tendn de Aquiles, rodillas y, en ocasiones, el hlix de la oreja. Quines enferman de gota? Comnmente, la agota afecta a los hombres 40 aos y a las mujeres 65 aos. Aumenta con la edad; en el Reino Unido afecta al 7% de los hombres mayores de 75 aos. La incidencia y la prevalencia de la gota estn aumentando debido al envejecimiento de la poblacin, la mayor incidencia del sndrome metablico y posiblemente a los cambios en la alimentacin. El cido rico es un producto endgeno derivado del metabolismo de las purinas, relativamente insoluble (casi el 70% deriva de ese metabolismo). El 30% restante proviene de las purinas de los alimentos. La mayor parte del cido rico (casi el 70%) se excreta por la orina y el resto a travs del intestino. La hiperuricemia est causada por la menor eliminacin (lo ms comn) o por el aumento de la produccin, o ambos). Los estudios epidemiolgicos muestran que el sndrome metablico y sus componentes (resistencia a la insulina, obesidad, hiperlipidemia e hipertensin) estn estrechamente asociados con la gota. Un gran estudio comparativo comprob una prevalencia del 62,8% del sndrome metablico en personas con gota comparado con el 25,4% en las personas sin gota. Factores de riesgo clnicamente importantes para la gota - Sexo masculino - Edad avanzada - Factores genticos (principalmente la menor excrecin de cido rico) - Sndrome metablico - Obesidad (reduccin de la excrecin de cido rico) - Hipertensin (reduccin de la excrecin de cido rico) - Hiperlipidemia (reduccin de la excrecin de cido rico) - Tiazdicos y diurticos (reduccin de la excrecin de cido rico) - Enfermedad renal crnica (reduccin de la excrecin de cido rico) - Artrosis (favorece la formacin de cristales) - Factores dietticos (aumento de la produccin de cido rico). - Alimentos ricos en purina exceso, fructosa, azcar azucarado refrescos - Consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza Aunque las asociaciones entre la gota y los factores alimentariosincluyendo las bebidas alcohlicas y los alimentos ricos en purinasse conocen desde hace siglos, solo recientemente han sido estudiados en ensayos prospectivos de alta calidad. El riesgo de desarrollar gota est directamente relacionado con el consumo de alcohol. El riesgo es elevado con la cerveza y las bebidas espirituosas pero no con el vino. Comparado con el quinto ms bajo de consumo, el riesgo relativo de desarrollar gota en el quinto ms elevado fue 1,41 para la carne roja y los mariscos. Los productos lcteos son protectores. Las bebidas sin alcohol endulzadas con azcar, especialmente las que contienen fructosa, aumentan el riesgo de gota, mientras que el consumo de caf con y sin cafena acta como protector. La gota suele tener carcter familiar, y posiblemente est relacionada con el estilo de vida y factores genticos. Los pacientes pueden heredar una predisposicin gentica a la gota, habindose identificado varios defectos tanto enzimticos raros como etiolgicos. Un estudio de gemelos estim que la heredabilidad de la depuracin renal y de la excrecin de urato es del 60% y 87%, respectivamente. Se ha propuesto que en la hiperuricemia y la gota intervienen ciertas mutaciones que afectan a varios genes involucrados en el trasporte renal de los uratos, incluyendo SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 y SLC17A3, pero esta hiptesis se halla todava en estudio. En la patognesis de la gota es frecuente la participacin de frmacos. Una revisin sistemtica reciente que incluy 13 estudios originales hall una tendencia hacia un riesgo ms elevado de gota aguda en los pacientes que toman diurticos de asa y tiazidas, aunque la magnitud del riesgo y la independencia no fueron constantes. Si bien no se han realizado ensayos aleatorizados controlados de la suspensin del uso del diurtico crnico en personas con gota, se propone suspender su indicacin, ms en la hipertensin que en la insuficiencia cardaca o renal. Si bien las dosis bajas de aspirina (75- 150 mg/da) retienen el urato, su efecto clnico es insignificante y no deben suspenderse como profilaxis de las enfermedades cardiovasculares. La gota se asocia con otras enfermedades? Actualmente se considera que la gota es ms que una enfermedad articular. Las comorbilidades como la hipertensin (74%), la hiperlipidemia, la nefropata crnica (20%), la artrosis, la obesidad (53%), la diabetes (26%), la insuficiencia cardaca congestiva (11%) y la cardiopata isqumica (14%) no suelen ser reconocidas ni tratadas. La comorbilidad puede alterar el diagnstico, limitar las opciones teraputicas y contribuir a los resultados clnicos adversos a largo plazo. Cmo se diagnostica y evala la gota? Para los pacientes con sntomas clsicos (comienzo agudo, podagra, tumefaccin, eritema) el diagnstico clnico es usualmente preciso. La podagra tiene una elevada especificidad y sensibilidad, superior a la de los otros sntomas. La confirmacin diagnstica requiere la presencia de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial o los tofos. Aunque si la presentacin es clsica, el examen del lquido sinovial no es necesario, pero s lo es cuando los sntomas son atpicos o estn comprometidas varias articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el perodo intecrtico. El examen del lquido sinovial tambin permite hacer el diagnstico diferencial de la artritis por cristales de pirofosfato clcico (seudogota) y la artritis sptica. Una revisin sistemtica destac el elevado grado de exactitud entre observadores para identificar a los cristales de urato monosdico en el lquido sinovial, enfatizando la necesidad de formacin y control de calidad.
Si bien las concentraciones sricas de cido son importantes para tener en cuenta como objetivo teraputico, son menos tiles para el diagnstico de gota. Dos grandes estudios de cohorte poblacional comprobaron que, aunque el riesgo de gota aumenta con el aumento de dichas concentraciones, no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota. No hay ensayos sobre el tratamiento farmacolgico de las personas con hiperuricemia asintomtica. Los pacientes con gota confirmada pueden tener una uricemia normal, especialmente durante un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al aumento de la excrecin renal de uratos durante la fase aguda. Tambin es til detectar comorbilidades mediante el anlisis de la urea y los electrolitos, el ndice de filtrado glomerular estimado, el azcar y los lpidos. Es importante el manejo de la presin arterial, el ndice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el riego cardiovascular como parte de la evaluacin completa de la gota. En general, para el diagnstico de gota no es necesario el estudio por imgenes. Las radiografas simples suelen ser normales, aunque si hay signos radiogrficos de tumefaccin asintomtica y quistes subcorticales sin erosin pueden ser una pista para el diagnstico de gota crnica. Una revisin sistemtica concluy que la ecografa es una buena herramienta diagnstica, pero falta ms investigacin para evaluar su utilidad como estudio de rutina. Se considera que el signo del doble contornorealce hiperecoico del margen superficial del cartlago articulares un signo ecogrfico especfico de gota (sensibilidad 44%, especificidad 99%) que tambin ha sido observado en el 25% de los pacientes con hiperuricemia asintomtica. Cmo se trata el ataque agudo de gota? El tratamiento de la gota aguda alivia rpidamente el dolor y la tumefaccin articular. Los frmacos orales de primera lnea son los antiinflmatorios no esteroides (AINE) o la colchicina. No hay evidencia de que uno de los AINE sea ms efectivo que otro. Una revisin sistemtica coment la mala calidad de los ensayos realizados sobre gota aguda, con excepcin de 2 estudios aleatorizados controlados de tamao moderado, en los que se comprob que la indometacina (50 mg de, 3 veces/da) y el etoricoxib (120 mg/da) tenan un efecto analgsico equivalente. Ms recientemente, otros 2 ensayos comprobaron que 50 mg de indometacina 3 veces/da durante 2 das, seguidos de 25 mg 3 veces/da durante 3 das, y 500 mg de naproxeno2 veces/da, son tan efectivos como la prednisona oral. La indometacina se asoci con ms efectos adversos gastrointestinales, por lo que es mejor evitar su uso. La gua de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology recomienda el uso de un AINE de accin rpida, como el naproxeno, en su dosis mxima. Sin embargo, se debe tener precaucin en las personas con insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, insuficiencia renal o antecedentes de lceras gastrointestinales hemorrgicas o perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva (generalmente en unos pocos das a 2 semanas). La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato monosdico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por clulas. Siempre ha sido utilizada en dosis elevadas (1mg inicial seguido de 500 g/2-3 horas hasta el alivio del dolor). Aunque un pequeo ensayo ha mostrado la eficacia de los regmenes con dosis elevadas comparados con placebo, todos los participantes elegidos al azar para recibir colchicina desarrollaron diarrea o vmitos, o ambos. Los regmenes con dosis ms bajas fueron efectivos y mejor tolerados que los regmenes con dosis elevadas. Recientemente, un estudio aleatorizado controlado de tamao moderado comprob que con dosis elevadas de colchicina (1,2 mg/da inicial seguido de 600 g por hora durante 6 horas) el 33% de los participantes experiment una reduccin del dolor de al menos el 50% dentro de las 24 horas, comparado con el placebo. Tambin hubo un 38% de reduccin en los pacientes tratados con dosis bajas de colchicina (1,2 mg al comienzo seguidos de 600 g luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron placebo. La diarrea afect al 77% de los pacientes del grupo que recibi altas dosis; al 23% del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo. El British National Formulary recomienda 500 g, 2-4 veces/da. Aunque no existe una comparacin directa de la colchicina con los AINE, se considera que ambos son el tratamiento de primera lnea para la gota aguda, reservndose la colchicina para los pacientes que tienen contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios frmacos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad a la colchicina. Medicamentos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad de la colchicina
Amiodarona Ciclosporina Digoxina Diltiazem Fibratos Antifngicos (itraconazol, ketoconazol) Antibiticos macrlidos Inhibidores de la proteasa Estatinas Verapamilo Los corticosteroides brindan ms de una opcin teraputica. Aunque no hay estudios aleatorizados controlados, los especialistas concuerdan que la aspiracin articular seguida de la inyeccin intraarticular de corticosteroides es un tratamiento efectivo muy rpido y altamente efectivo para la gota aguda. El diagnstico se puede confirmar mediante el examen microscpico del lquido sinovial. Este tratamiento puede ser el ms prctico en el contexto hospitalario. Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiracin y la inyeccin intraarticular, quien no siempre est presente en todos los contextos, particularmente en atencin primaria. Los corticosteroides por va intramuscular u oral son una opcin til, sobre todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la colchicina y para cuando est comprometida ms de 1 articulacin o no es posible hacer la inyeccin intraarticular. Dos ensayos de alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona oral, en dosis de 30-35 mg/da durante 5 das es tan efectiva como los AINE. El reposo y la aplicacin local de hielo tambin son efectivos en la gota aguda. La combinacin de prednisolona y colchicina oral reduce el dolor con ms eficacia que la prednisolona o la colchicina solas. Cmo es el manejo de la gota a largo plazo? El manejo a largo plazo de la aguda tiene como objetivo prevenir la formacin de cristales de urato monosdico y provocar la disolucin de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato srico por debajo del umbral fisiolgico de saturacin. Esto har que el ataque agudo se detenga y que los tofos se resuelvan, como as ayudar a prevenir el dao articular en el largo plazo. La mejor opcin para disminuir el urato es el tratamiento con frmacos combinados. Es fundamental el asesoramiento de paciente, dirigido a las causas y las consecuencias de la hiperuricemia y la gota y la importancia de disminuir el urato y cmo lograrlo. En qu consiste el manejo no farmacolgico de la gota? El manejo no farmacolgico consiste en la modificacin de los factores de riesgo, incluyendo los factores provenientes del estilo de vida. La modificacin de la alimentacin comprende la restriccin y no la abstinencia de los alimentos ricos en purinas (carnes rojas y mariscos) y el alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso. Los estudios de intervencin no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen la frecuencia de los ataques. En la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la modificacin de otros factores alimentarios como el consumo de cerezas, productos lcteos, vitamina C y caf, y la restriccin de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azcar. Cmo y cundo deben usarse frmacos para disminuir el urato? Existe un debate sobre las indicaciones teraputicas para disminuir el urato. Segn el consenso de los expertos, es aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes con gota aguda recurrente, tofos, dao radiogrfico, insuficiencia renal y clculos renales de cido rico. El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos requiere tratamiento es controvertido. Las opiniones varan desde comenzar con tales frmacos luego del primer ataque, cuando la carga de cristales es pequea y todava no se ha producido un dao articular importante, hasta esperar a que se hayan producido 2 o ms ataques en 12 meses. Debido a que la mayora de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir las opciones teraputicas antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el urato suele comenzarse 2 a 4 semanas despus de la resolucin de un ataque agudo hasta reducir el riesgo de que el frmaco exacerbe el ataque. Sin embargo, un estudio aleatorizado controlado de 51 pacientes no hall diferencia en el dolor entre aquellos que durante un ataque comenzaron con allopurinol o con placebo. El retraso para comenzar el tratamiento con allopurinol tambin permite hacer un debate racional acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la informacin competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayora de los pacientes elige el tratamiento con allopurinol, con una adherencia posterior excelente. Precisamente, el frmaco ms comnmente usado es el allopurinolun inhibidor inespecfico de la purina xantino oxidasay debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100 mg/da) y aumentarse a razn de 100 mg/mes, hasta que el cido rico srico descienda a menos de 7,60 mg/dl. Dos estudios de observacin pequeos informaron que el efecto (cese del ataque agudo, resolucin de los tofos, reduccin de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia desciende por debajo de ese valor. Algunos grupos de consenso de especialistas recomiendan reducir an ms el cido rico, por debajo de 6 mg/dl, al menos durante los 2 a 3 primeros aos de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminacin de los cristales y la reduccin de los tofos. La dosis mxima de allopurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/da. Aunque es rara la necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el cido rico, muchos pacientes necesitan dosis de 400-500 mg/da. Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario monitorear mensualmente el hemograma, las funciones renal y heptica y la uricemia. El metabolito activo del allopurinol, el oxipurinol, se excreta por el rin, de manera que en los pacientes con insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulacin ms precavida, por la posible aparicin del sndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la vida, de reacciones cutneas graves y de disfuncin heptica y renal. Los factores de riesgo clnicos del sndrome de hipersensibilidad al allopurinol incluyen la insuficiencia renal, el uso de diurticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento. El 90% de las personas tolera el allopurinol sin problemas. Como sucede con los frmacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar un ataque agudo de gota cuando comienza con el allopurinol, debido a que favorece la dispersin de los cristales debido a su disolucin parcial. Aunque la posibilidad de que esto ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede indicar concomitantemente colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable. Un estudio pequeo aleatorizado controlado con placebo mostr menos recurrencia de la gota cuando el allopurinol fue prescrito junto con 600 g de colchicina, 2 veces/da. Si se produce un ataque agudo el allopurinol se ser suspendido. La principal alternativa del allopurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino oxidasa. Una revisin sistemtica reciente hal que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8 mg o 120 mg/da) consigue valores de urato srico con mayor frecuencia que el allopurinol. Sin embargo, este ltimo se utiliza ms en una dosis fija de 300 mg diarios que con el rgimen escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de febuxostat alcanzaron el objetivo teraputico. Este frmaco se metaboliza en gran parte en el hgado, y en la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario reducir la dosis y no interacta con la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lo ha aprobado como una opcin para el manejo de la hiperuricemia crnica en la gota, para las personas que no toleran el allopurinol o est contraindicado. Al igual que el allopurinol, no se recomienda en las personas con cardiopata isqumica, receptores de trasplante de rgano o, en las personas que reciben azatioprina. El tratamiento para disminuir el urato es muy difcil en los pacientes que no toleran el allopurinol o el febuxostat o tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los frmacos uricosricos como la sulfinpirazona, el probenecid y la benzbromarona, pero no siempre estn disponibles. Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatlogo. El tratamiento es para toda la vida y una vez que se ha alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para garantizar el objetivo teraputico. Una vez que se considera que el paciente est libre de cristales y curado (no tiene ataques, se han resuelto los tofoslo que usualmente ocurre luego de 2 aos de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones de cido rico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se har cada 2 aos. Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un objetivo, pero cuando se combina con la educacin apropiada del paciente puede dar como resultado la curacin y una mejora considerable para el paciente. Consejos para no especialistas El diagnstico de la gota tpica por lo general puede hacerse clnicamente. Al evaluar a los pacientes con gota, detectar comorbilidades comunes como hipertensin, diabetes, enfermedad renal, hiperlipidemia. El tratamiento para reducir el urato es seguro y efectivo, pero es poco utilizado en atencin primaria. El tratamiento dirigido puede reducir y eventualmente eliminar los ataques agudos y prevenir el dao articular a largo plazo. Para la gota crnica no olvidar el manejo no farmacolgico, incluyendo la modificacin de la dieta y la prdida de peso, si procede. Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Diagnstico rpido de gota Una mujer de 84 aos se presenta con dolor, enrojecimiento y tumefaccin del dedo gordo del pie izquierdo, lo que le dificulta la marcha. Est preocupada por la posibilidad de padecer gota.
La gota aguda suele presentarse como una inflamacin dolorosa de una sola articulacin. La presentacin ms comn es la podagra (inflamacin de la primera articulacin metatarsofalngica). Menos frecuentes son la tensinovitis, la bursitis, las neuropatas por atrapamiento y la gota axial con dolor espalda, cuello, o radicular. La artritis gotosa es ocasionada por el depsito de cristales de cido rico en las articulaciones. Los ataques agudos pueden ser desencadenados por cambios locales en la temperatura corporal o el pH, traumas o deshidratacin articular. La gota puede evolucionar siguiendo 4 fases clnicas:
a) la hiperuricemia asintomtica, b) la gota aguda con artropata dolorosa, c) el intervalo gotoso d) la gota tofcea crnica.
La hiperuricemia por s sola no significa necesariamente que el paciente tiene gota. Adems de la gota, el diagnstico diferencial ms importante a tener en cuenta ante una articulacin con inflamacin aguda es la artritis sptica, generalmente asociada con derrame articular y tincin de Gram positiva del aspirado articular. Otros diagnsticos a considerar son la enfermedad por depsito de dihidro fosfato clcico (generalmente autolimitada, que afecta a la rodilla y se asocia con concentraciones normales de cido rico), celulitis, sndrome de Reiter y, sarcoidosis. Aunque el diagnstico definitivo de gota requiere la presencia de cristales de cido rico en el lquido sinovial, en los pacientes con tumefaccin, dolor y eritema que aparecen en un plazo de 6 a 12 horas, es razonable pensar en una artropata por cristales. Si la inflamacin monoarticular y la hiperuricemia son o han sido recurrentes, es vlido hacer el diagnstico clnico de gota. El cuadro siguiente resume los criterios para el diagnstico de gota, basados en los hallazgos clnicos.
Criterios diagnsticos para la gota basados en los hallazgos clnicos
- European League Against Rheumatism (EULAR)
En los ataques agudos de de dolor intenso de rpida evolucin, tumefaccin y sensibilidad, que alcanza su mximo en tan solo 6 a 12 horas, especialmente si hay el eritema, es muy sugestivo de inflamacin por depsito de cristales, pero no especfico de gota sin la confirmacin de los cristales.
- Janssens clinical prediction rule
Para las presentaciones tpicas de la gota (por ejemplo, podagra recurrente con hiperuricemia) el diagnstico clnico solo es bastante exacta, pero sin la confirmacin definitiva de cristales
- Normas de prediccin clnica de Janssens
La gota es altamente infrecuente, con un puntaje total 4 y con un puntaje total de 8 tiene >80% de probabilidad: -Sexo masculino 2 puntos. -Ataque de artritis anterior referido por el paciente 2 puntos. -Inicio <1 da 0,5 puntos. -Enrojecimiento de las articulaciones 1 puntos. -Compromiso de la 1 articulacin metatarsofalngica 2,5 puntos. -Hipertensin o 1 o ms enfermedades cardiovasculares 1,5 puntos. -Concentracin srica de cido rico >350 mol/l 3.5 puntos.
Qu se debe hacer?
Para un paciente con podagra aguda, es necesario preguntar sobre el comienzo, la evolucin y la gravedad del dolor, la presencia de otras articulaciones afectadas, fiebre, factores precipitantes o agravantes y si se trata de un problema nuevo o recurrente. Evaluar los factores de riesgo de gota: - edad avanzada, - sexo masculino, - consumo elevado de alcohol, - enfermedades cardiovasculares, - hipertensin, - diabetes, - disfuncin tiroidea, - obesidad, - enfermedad renal crnica, - tratamiento con diurticos e, - hiperuricemia actual o anterior. Si es posible, obtener la uricemia, el hemograma y las pruebas de funcin renal y tiroidea.
Si el puntaje del paciente es 8 en la regla de prediccin de Janssens o presenta podagra y antecedentes documentados de gota, es conveniente hacer tratamiento emprico, sin esperar los resultados del laboratorio. El tratamiento inicial debe tener como objetivo el alivio del ataque agudo con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), colchicina o corticosteroides. Los AINE son de accin ms rpida pero pueden implicar el riesgo de toxicidad gastrointestinal o renal. La colchicina, que puede tener una accin ms lenta y lleva el riesgo de molestias gastrointestinales y diarrea se debe dar en una dosis inicial de 1,2 mg, seguida de 0,6 mg, una hora ms tarde, y seguir as, 3 veces/da hasta que revierta el ataque. Para los pacientes con intolerancia a los AINE y la colchicina, los corticosteroides orales son una opcin (por ej., 20-40 mg/da de prednisona durante 3 das para luego ir disminuyendo durante 2 semanas). Las intervenciones auxiliares importantes incluyen el reposo, la elevacin de la pierna, la colocacin de bolsas de hielo en las articulaciones afectadas, hidratacin (hasta 2 litros de agua/da) y reducir la ingesta de alcohol. La suspensin o sustitucin de medicamentos diurticos puede ser til.
En caso de aspiracin del lquido sinovial para cultivo y tincin de Gram se puede evaluar la presencia de cristales de cido rico o pirofosfato clcico (en cualquiera de los siguientes casos): - Puntaje de 4 en la regla de prediccin Janssens. - Compromiso de otra articulacin diferente a la primera metatarsofalngica. - Concentraciones de cido rico normales. - Otros factores que aumentan la sospecha de artritis sptica.
Intervenciones en el estilo de vida que pueden ayudar a reducir el riesgo de gota recurrente: perder peso, comer menos carne o pescado diarios o beber vino en vez de cerveza y un vaso de leche descremada diario.