Una incisin torcica produce una abertura en el trax que

permite trabajar en el interior y proceder con la operacin plani-

ficada. Si se emplaza correctamente, la operacin transcurre con
una visin perfecta de la anatoma relevante. Si se emplaza de
manera incorrecta, puede producir retrasos frustrantes y dificul-
tades en la operacin. La advertencia del Dr. Robert E. Gross: Si
una operacin es difcil, usted no la est haciendo de la manera
apropiada, se aplica directamente a la incisin usada.* Este cap-
tulo est diseado tanto para los novatos como para los que ya
tienen cierta experiencia con las incisiones torcicas. Los dibujos
estn diseados para explicarle las relaciones importantes al
inexperto. Tambin les proporcionamos pequeas y sutiles perlas
que reavivarn el aprecio por las diferentes incisiones en el ms
experimentado. Ms importante aun, hemos tratado de explicar
la lgica detrs del diseo de las incisiones.
Cada incisin se describe en trminos de su uso actual, sus
detalles tcnicos, sus ventajas y desventajas. Tambin proporcio-
namos detalles sobre la anatoma de la pared torcica, con espe-
cial atencin en las estructuras que pueden lesionarse al empla-
zar la incisin. Por ltimo, remarcamos los reparos anatmicos
que pueden usarse para emplazar adecuadamente cada incisin.
A medida que un cirujano torcico gana experiencia, a menu-
do modifica estas incisiones para adecuarlas a los objetivos qui-
rrgicos primarios de cada operacin. Adems, a medida que la
tecnologa progresa, estas incisiones estndares pueden cambiar.
Por ejemplo, en la era moderna de las tcnicas asistidas por video,
aun las incisiones abiertas clsicas estn disminuyendo su longi-
tud a medida que los cirujanos se sienten ms cmodos con el
concepto de centrar la incisin en la anatoma crtica para la ope-
racin que estn realizando. Al respecto, estas incisiones estanda-
rizadas pueden interpretarse como bloques de construccin, de
una manera similar a las notas de una escala musical. Creemos
que cuanto ms conozca el cirujano las fortalezas, las debilidades
y las posibilidades de cada incisin, ms rpidamente aprender
a usar la gran variedad de incisiones posibles para adecuarlas a
cada paciente.
TORACOTOMA POSTEROLATERAL
USO GENERAL
La toracotoma posterolateral es el caballo de batalla del ciru-
jano torcico. Ofrece una visin completa de toda la cavidad
torcica, incluido el receso diafragmtico posterior y el vrtice del
hemitrax. La incisin en general se centra sobre el quinto espa-
cio intercostal, que se corresponde con la cisura mayor del pul-
mn. Esto proporciona una visin completa y sin obstculos de
la base de la cisura, la arteria pulmonar y el hilio. La incisin en
general se usa para las resecciones pulmonares anatmicas,
incluidas la neumonectoma y las lobectomas. Ofrece el acceso
ms simple para el vaciamiento ganglionar radical. Una toraco-
toma posterolateral ampliada se usa para la reseccin de un
tumor de Pancoast, la neumonectoma extrapleural y la transec-
cin artica.
Incisiones torcicas
Cherie Parungo Erkmen, Christopher T. Ducko y Michael T. Jaklitsch
2
Palabras clave: incisiones torcicas, toracotoma posterolateral, toracotoma anterolateral, toracotoma axilar,
esternotoracotoma bilateral (en concha de almeja o clamshell), esternotoma mediana, mediastinoscopia anterior
(paraesternal de Chamberlain), toracoscopia abierta, colgajo de Eloesser, toracostoma o ventana de Clagett
* Comunicacin personal con W. Hardy Hendren sobre el origen de la placa del
Dr. Gross, 20 de septiembre del 2007: La placa fue hecha por el Dr. Robert E.
Gross. l fue Profesor William E. Ladd y Cirujano en Jefe del Childrens Hospital
de Boston de 1947 a 1967, cuando fue sucedido por el Dr. Judah Folkman. El
Dr. Gross fue nombrado entonces Cirujano en Jefe Cardiovascular hasta que se
retir en 1972. La placa colgaba en el quirfano 3, el cual tristemente fue conver-
tido en sala de Anestesia cuando la sala de operaciones fue remodelada. El
Dr. Folkman guard la placa, que era una reliquia importante del pasado. En 1982
el Dr. Folkman decidi dedicarse a tiempo completo a su laboratorio. Fue sucedi-
do por W. Hardy Hendren, que haba sido durante 22 aos Jefe de Ciruga
Peditrica del Massachussets General Hospital. Cuando el Dr. Hendren fue nom-
brado Jefe de Ciruga del Childrens Hospital en 1982, el Dr. Folkman le entreg la
placa a l. Estuvo colgada en el quirfano 7 hasta que nuevamente la sala de ope-
raciones fue remodelada y el sitio se convirti en la oficina administrativa de
enfermera. Ay de nosotros!, los planificadores no tienen ningn aprecio por los
sitios histricos. Slo la sala de guardia Ida Smith, donde se internaba a los neo-
natos operados en la poca de Ladd, ha escapado por ahora de la bola de acero del
demoledor. Cuando Bob Shamberger fue nombrado Jefe de Ciruga le entregu
personalmente La Placa. Hoy est en su oficina. Tal vez pueda encontrar su
camino de vuelta al quirfano. Espero que lo que he dicho corrija los registros de
la famosa placa. Con mis mejores recuerdos, Hardy.
5
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
TCNICA
El paciente se coloca en decbito lateral estndar con el brazo
homolateral extendido hacia adelante. El extremo inferior de la
escpula debe palparse y marcarse. La incisin comienza aproxi-
madamente 3 cm por detrs de la punta de la escpula y aproxi-
madamente a medio camino entre la escpula y la apfisis espi-
nosa. La incisin se curva a nivel de la punta de la escpula y
transcurre sobre el borde superior de la sexta costilla (o sea en el
quinto espacio intercostal). En general se extiende hasta la lnea
axilar anterior (Fig. 2-1). Se seccionan los tejidos blandos y la fas-
cia de Scarpa. Tambin se secciona el msculo dorsal ancho. En
este momento puede identificarse el tringulo auscultatorio, o
sea el espacio limitado por el borde inferior del trapecio, el serra-
to anterior y el borde medial de la escpula. El msculo serrato
anterior puede conservarse si se lo libera de los tejidos blandos
del tringulo auscultatorio y se rota hacia el frente. La conserva-
cin del serrato anterior ayuda a preservar el movimiento de la
cintura escapular y acelera el tiempo de recuperacin. Un
msculo serrato anterior intacto puede limitar la separacin de
las costillas quinta y sexta. Este problema puede resolverse libe-
rando las extensiones inferiores del msculo de sus inserciones
en las costillas sexta, sptima y octava (Fig. 2-2).
Si se van a conservar las costillas, las inserciones de los mscu-
los intercostales se liberan del borde superior de la sexta costilla.
Es importante permanecer sobre la superficie superior de la cos-
tilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular de la
costilla superior. Esto se consigue mejor yendo de posterior hacia
anterior (de atrs hacia adelante) a lo largo de la lnea de las fibras
intercostales externas. Para conseguir la mxima separacin de
las costillas es importante liberar bien estas inserciones en direc-
cin anterior hasta la unin condrocostal y en direccin poste-
rior hasta la apfisis transversa del cuerpo vertebral. Ambos repa-
ros anatmicos pueden palparse pasando un dedo sobre el plano
muscular intercostal. En general no hay necesidad de cortar el
ligamento erector de la columna que pasa perpendicular al extre-
mo posterior de la costilla detrs de la lnea axilar posterior.
Una mayor apertura de la parrilla costal puede conseguirse extir-
pando la costilla o extirpando un segmento de su extremo poste-
rior (conocido en ingls como shingling). Para extirpar la costilla,
el periostio se abre y libera inicialmente con electrobistur y luego
se diseca el plano entre la cortical del hueso y el periostio con un
elevador o separador peristico o una legra de costilla. El paquete
neurovascular se separa del surco inferior de la costilla con un ele-
vador. El elevador se pasa de posterior hacia anterior sobre la cara
superior de la costilla y de anterior hacia posterior sobre la
cara inferior de la costilla para aprovechar el ngulo de las fibras
del msculo intercostal superficial (externo) cuando se insertan en
el hueso. La direccin de estas fibras puede recordarse simplemen-
te pensando en el ngulo de su brazo cuando usted pone su mano
en el bolsillo de su saco. Una vez liberado el periostio se secciona la
costilla, en general con una cizalla costal o una guillotina. Este ins-
trumento secciona el hueso de un lado y se debe dar vuelta para
extraer toda la seccin descubierta de periostio.
La extirpacin de un pequeo fragmento del segmento poste-
rior de la costilla implica la extirpacin de aproximadamente
6 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
Incisin
nervios torcico
largo y toracodorsal
Msculo
pectoral mayor
Msculos
intercostales
Msculo
serrato anterior
Msculo
dorsal ancho
Punta de
la escpula
5 costilla
6 costilla
FIGURA 2-1. Incisin de toracotoma posterolateral estndar, con los reparos musculares y superficiales extratorcicos.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
1 cm de costilla justo por delante del ligamento erector de la
columna para permitir una mayor separacin de las costillas
quinta y sexta sin tener que fracturar del tercio medio de alguna
de ellas (Fig. 2-3). Estos pequeos defecto seos son mucho
menos dolorosos que las fracturas de los tercios medios de las
costillas. Es importante liberar el paquete neurovascular del
surco inferior del segmento posterior de la parte remanente de
la costilla para evitar la neuropraxia. El aumento de separacin
de las costillas puede estirar en nervio si permanece fijado a la
superficie inferior del segmento posterior. La liberacin de este
nervio proporciona una visualizacin adicional sin lesin ner-
viosa. El cierre comienza con la colocacin y la fijacin de los
tubos de trax. Las suturas paracostales reaproximan las costi-
llas. Si no se ha extirpado ninguna costilla, alcanza con 4 sutu-
ras. Si se ha extirpado una costilla en general se requieren entre
6 y 8 suturas para evitar la herniacin de la pared torcica. Si se
ha producido una fractura del tercio medio de una costilla, las
suturas paracostales deben colocarse de manera de evitar el
movimiento de dicha fractura. Los extremos de las fracturas a
veces se tratan mejor extirpando la porcin fracturada y mella-
da de la costilla con una cizalla, de manera similar a la realizada
durante la reseccin del segmento posterior. Las costillas deben
reaproximarse pero no dejarse en aposicin demasiado estrecha-
mente una contra otra porque esto a menudo hace que los hue-
sos se fusionen, lo que puede limitar las opciones quirrgicas en
las toracotomas subsiguientes, de ser necesarias. El msculo
serrato anterior se reaproxima con los tejidos blandos del trin-
gulo auscultatorio, y luego se reaproximan y suturan los bordes
seccionados del msculo dorsal ancho. La reaproximacin de la
aponeurosis del dorsal ancho con mnimo abultamiento del
msculo disminuye el nivel de dolor y proporciona mejores
resultados estticos. Luego se reaproximan en planos separados
la fascia de Scarpa y la piel.
VENTAJAS
La toracotoma posterolateral es la que proporciona la mejor
visin de todo el hemitrax (Fig. 2-4).
CAPTULO 2: Incisiones torcicas 7
Incisin
Tringulo auscultatorio
Msculo
serrato anterior
Borde
de seccin
del msculo
dorsal ancho
FIGURA 2-2. La toracotoma posterolateral secciona el msculo dorsal ancho
y rota el msculo serrato anterior hacia adelante. La incisin se centra en la
cisura mayor del pulmn, y proporciona acceso a la arteria pulmonar en la base
de la cisura.
Periostio
Ligamento erector
de la columna
A
B
C
D
Nervio, arteria
y vena intercostales
FIGURA 2-3. Tcnica para resecar un pequeo segmento del extremo posterior de la costilla (shingle) y mejorar la exposicin de la toracotoma posterolateral. La
diseccin subperistica protege el paquete vasculonervioso, pero el nervio es susceptible de una lesin por traccin.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
DESVENTAJAS
Como en general es una incisin larga, la toracotoma postero-
lateral se asocia con mayor lesin tisular de los msculos extrato-
rcicos y de partes blandas. Tambin se asocia con un mayor
tiempo de recuperacin que casi cualquier otra incisin (con
excepcin de la esternotoracotoma bilateral o en concha de
almeja [clamshell], que en general tiene un poco ms de morbili-
dad). Lleva ms tiempo abrir y cerrar esta incisin que las mni-
mamente invasivas. Los catteres epidurales han mejorado
mucho el control del dolor agudo posoperatorio y son especial-
mente tiles cuando existe una disminucin de la funcin pul-
monar.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
Los reparos seos clave (vase Fig. 2-1) son la punta de la esc-
pula,
1
la sexta costilla (que se identifica por ser la primera costi-
lla que forma parte del reborde costal), la quinta costilla (que se
identifica por ser la ltima costilla que se inserta directamente en
el esternn), el ligamento erector de la columna, la unin con-
drocostal y la apfisis transversa del cuerpo de la sexta vrtebra
dorsal. Los reparos de los tejidos blandos son el msculo dorsal
ancho (inervado por el nervio toracodorsal, o nervio del mscu-
lo dorsal ancho) y el msculo serrato anterior, que tiene orgenes
desde la octava costilla hasta la segunda costilla y est inervado
por el nervio torcico largo (o nervio del serrato anterior). Un
pequeo vaso perforante ingresa en cada extensin del serrato
anterior en el sitio donde cada una se inserta en la costilla corres-
pondiente. Tanto el nervio toracodorsal como el torcico largo
pueden lesionarse. Las costillas pueden fracturarse si la separa-
cin excede la capacidad de la costilla de desplazarse debido a las
fijaciones musculares.
REPAROS SUPERFICIALES
La punta de la escpula, la punta del xifoides, el reborde costal,
la insercin de la sexta costilla en el reborde costal, la insercin de la
quinta costilla en el esternn, el borde anterior del msculo dor-
sal ancho, el borde posterior del msculo pectoral mayor.
8 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
A
C
D
B
Vena
cigos
Arteria
pulmonar
derecha
Vena
pulmonar
superior
Pulmn derecho
Pulmn derecho
Vena
pulmonar superior
Arteria pulmonar
izquierda
Pulmn izquierdo
Pulmn izquierdo
Arteria
pulmonar
izquierda
Bronquio
fuente
izquierdo
Vena
pulmonar
inferior
Vena
pulmonar
inferior Bronquio
fuente
derecho
Vena
cigos
FIGURA 2-4. Vistas anterior y posterior del hilio pulmonar en una toracotoma posterior estndar. A. Vista anterior del pulmn derecho. B. Vista posterior del pul-
mn derecho. C. Vista anterior del pulmn izquierdo. D. Vista posterior del pulmn izquierdo.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
TORACOTOMA ANTEROLATERAL
USO GENERAL
Aunque popular en la dcada de los aos 1950 para la lobecto-
ma superior, la toracotoma anterolateral fue reemplazada pos-
teriormente por la mejor visin ofrecida por la toracotoma pos-
terolateral. Las tcnicas videoasistidas han renovado el inters en
esta incisin. Proporciona una visin excelente para las lobecto-
mas medias y el trabajo en la parte anterior del trax. Es ms
pequea y mejor tolerada que una toracotoma posterolateral
completa. Adems, las pequeas incisiones utilitarias usadas para
la lobectoma por ciruga torcica videoasistida (conocida por la
sigla VATS, del ingls video-assited thoracic surgery) pueden con-
vertirse fcilmente en una toracotoma anterolateral convencio-
nal para mejorar la visualizacin sin necesidad de recurrir a una
toracotoma posterolateral.
TCNICA
Estas incisiones se emplazan en el cuarto o quinto espacio
intercostal (Fig. 2-5). El cuarto espacio intercostal (sobre la quin-
ta costilla) proporciona una visin excelente del mediastino ante-
rior y del hilio a nivel de la vena pulmonar superior. El quinto
espacio intercostal (sobre el extremo anterior de la sexta costilla)
proporciona la mejor visin para una lobectoma media, porque
a travs de ella se pueden ver tanto la porcin inferior de la vena
pulmonar superior como la porcin superior de la vena pulmo-
nar inferior (Fig. 2-6).
El paciente se coloca en el mismo decbito lateral que para la
toracotoma posterolateral. El brazo se coloca en la clsica posi-
cin del nadador con 90 de abduccin, lo que permite un acce-
so ms sencillo al cuarto espacio intercostal.
La incisin comienza aproximadamente 1 cm por detrs del
msculo pectoral mayor y transcurre a lo largo del borde supe-
rior de la costilla unos 10 a 15 cm. Se abren la piel y la fascia de
Scarpa. A menudo se puede ver el borde posterior del msculo
pectoral mayor, pero no debe seccionarse. El msculo dorsal
ancho no se ve. El serrato anterior se abre a lo largo de sus fibras
y no se rota. Los msculos intercostales se liberan del borde supe-
rior de la costilla inferior. Tambin pueden liberarse de los tejidos
blandos superficiales mediante diseccin roma, desplegando un
plano por encima de dichos msculos y luego seccionndolos sin
abrir los tejidos blandos ms superficiales. Es importante que la
liberacin de los intercostales se realice desde el borde superior
CAPTULO 2: Incisiones torcicas 9
Lnea axilar
posterior
Lnea axilar media
Lnea axilar anterior
Msculo
serrato
anterior
Msculo
dorsal ancho
4 espacio
intercostal
Msculo
pectoral mayor
FIGURA 2-5. Lneas axilares anterior, media y posterior relacionadas con los msculos extratorcicos. La incisin de la toracotoma anterolateral se emplaza deba-
jo del pectoral mayor y delante del dorsal ancho.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
de la costilla inferior para no lesionar el paquete neurovascular de
la costilla superior. Aunque pueden resecarse las costillas o reali-
zarse una extirpacin de un fragmento del segmento posterior,
rara vez se necesita porque el espacio intercostal se agranda a
medida que la costilla se hace ms anterior. As es que hay una
mayor separacin de las costillas en la lnea axilar anterior que en
la lnea axilar posterior.
VENTAJAS
La incisin anterolateral es ms pequea y tiene una recupera-
cin ms rpida que la posterolateral. El msculo dorsal ancho
no se secciona, por lo que se conserva una mejor funcin del
hombro en el posoperatorio y se preserva el msculo para un
posible colgajo si el paciente tiene riesgo de desarrollar una fstu-
la broncopleural.
DESVENTAJAS
Aunque la incisin proporciona una buena visin del hemit-
rax anterior, la visin del hemitrax posterior y de las secciones
inferiores del trax es mala. Estas desventajas pueden superarse
usando la toracoscopia, de all el uso frecuente de los procedi-
mientos torcicos videoasistidos VATS. La ampliacin rpida de
la incisin tiene el problema de una posible lesin del nervio
torcico largo hacia atrs y por la masa del pectoral mayor por
delante.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
Los reparos seos importantes son la sexta costilla (que se
identifica por ser la primera costilla que forma parte del reborde
costal), la quinta costilla (que se identifica por ser la ltima cos-
tilla que se inserta directamente en el esternn) y la unin con-
drocostal. El reparo de partes blandas ms importante es el ner-
vio torcico largo, que inerva el msculo serrato anterior y corre
justo por debajo del borde anterior del dorsal ancho. Como el
serrato anterior se abre en la direccin de sus fibras y no se rota,
este nervio puede lesionarse si se ampla demasiado la incisin
hacia atrs o si se emplaza en una posicin incorrecta.
REPAROS SUPERFICIALES
El borde posterior del msculo pectoral mayor, la insercin de
la sexta costilla en el reborde costal, la insercin de la quinta cos-
tilla en el esternn y el borde anterior del msculo dorsal ancho.
TORACOTOMA AXILAR
USO GENERAL
Una toracotoma axilar puede interpretarse como una toraco-
toma anterolateral emplazada en el primero, segundo o tercer
espacio intercostal (Fig. 2-7). Proporciona acceso al vrtice del
10 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
Vena pulmonar
superior
FIGURA 2-6. Vista del hilio pulmonar en una toracotoma anterolateral.
Msculo
pectoral mayor
Msculo
serrato
anterior
Msculo
dorsal ancho
Nervio torcico largo
Nervio toracodorsal
3
er
espacio
intercostal
Nervio inter-
costobraquial
Ganglios linfticos
FIGURA 2-7. Estructuras extratorcicas en riesgo de lesin en una toracotoma
axilar y emplazamiento adecuado de la incisin.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
hemitrax y es particularmente til para movilizar un segmento
apical cicatrizado y fijado a la pleura parietal durante los proce-
dimientos toracoscpicos,
2
para visualizar la porcin posterior
del vrtice pulmonar durante una bullectoma y para movilizar el
timo cuando se usa un abordaje toracoscpico. Como el vrtice
del pulmn no tiene la misma masa que la porcin inferior, se
desplaza ms fcilmente, y pueden verse el mediastino anterior,
medio y posterior. La misma incisin se usa para la reseccin de
la primera costilla por un abordaje axilar.
TCNICA
El brazo homolateral debe ponerse en la posicin del nadador,
y debe haber un ngulo de 90 a 120 entre el trax y el hmero.
Mediante la palpacin profunda de la axila se pueden identificar
el segundo y el tercer espacio intercostal, y hasta el primero si el
paciente es lo suficientemente delgado. En general el tercer espa-
cio intercostal, entre las costillas tercera y cuarta, es el de acceso
ms fcil para emplazar la incisin en los hombres, y el segundo
espacio intercostal es ms fcil de alcanzar en las mujeres. La inci-
sin se extiende a lo largo de la base de la axila, entre el borde
anterior del msculo dorsal ancho y la cara posterior del mscu-
lo pectoral mayor. Este es el tringulo auscultatorio. No tiene
msculos subyacentes. Contiene la fascia clavipectoral y los con-
ductos linfticos y ganglios linfticos subyacentes. Es importante
ligar o cauterizar estos linfticos para evitar los linfoceles posope-
ratorios. Una vez que se ingresa en el trax, la incisin yace sobre
la cara anterior del hilio a nivel de la unin de la vena cava con la
vena cigos (Fig. 2-8). Este es un espacio intercostal por encima
de la vena pulmonar superior.
VENTAJAS
Este abordaje proporciona la visin adecuada del mediastino
superior y de la porcin posterior del vrtice del pulmn. La
recuperacin es muy rpida y el dolor es moderado a leve. En
general, cuanto ms alto es el espacio intercostal menor es el
dolor, muy posiblemente porque hay una menor excursin de las
costillas durante la respiracin. La excursin mxima de la parri-
lla costal durante la respiracin forzada se produce a nivel de las
costillas sptima y octava.
DESVENTAJAS
El espacio correcto para emplazar la incisin debe meditarse
cuidadosamente segn los objetivos de la operacin. Una
segunda incisin no permitir una visin adecuada de la vena
pulmonar superior. Las incisiones en los espacios intercostales
superiores tampoco permitirn una gran ampliacin del
campo, si es lo que se necesita. Puede usarse la toracoscopia
para emplazar la incisin, guiada por la inspeccin directa de
los reparos de la superficie del pulmn en correlacin con el
rea correspondiente de la piel. La incisin del trocar de tora-
coscopia puede usarse luego para colocar el tubo de trax al
finalizar el procedimiento.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
Las principales estructuras con riesgo de lesin son el nervio
torcico largo para el msculo serrato anterior, el nervio toraco-
dorsal para el dorsal ancho y el nervio intercostobraquial (vase
Fig. 2-7). El nervio torcico largo puede identificarse cuando
pasa debajo de la vena axilar a nivel de la segunda costilla. Luego
se dirige hacia abajo a lo largo del msculo serrato y paralelo a la
arteria torcica lateral. El nervio toracodorsal puede identificarse
detrs del torcico largo, justo por delante del borde anterior del
msculo dorsal ancho. Cuanto ms alto sea el espacio intercostal
escogido, menor ser la longitud de las costillas que lo limitan y
mayor ser la probabilidad de lesionar estos nervios, especial-
mente si la incisin se ampla en direccin posterior. Si la incisin
se emplaza en el primer espacio intercostal tambin puede lesio-
narse el nervio intercostobraquial, lo que producir un adorme-
cimiento de la cara medial del brazo.
REPAROS SUPERFICIALES
Los reparos superficiales son el pliegue anterior de la axila, que
corresponde al borde posterior del msculo pectoral mayor, y el
pliegue posterior de la axila, que corresponde al borde anterior
del msculo dorsal ancho. Toda la axila debe incluirse en la pre-
paracin antisptica de la piel. El borde inferior de la lnea del
CAPTULO 2: Incisiones torcicas 11
Vena
cigos
FIGURA 2-8. Vista del hilio del pulmn derecho en una toracotoma axilar.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
pelo se corresponde a menudo con la extensin superior de cual-
quiera de las incisiones.
ESTERNOTORACOTOMA BILATERAL O EN
CONCHA DE ALMEJA (CLAMSHELL)
USO GENERAL
Esta incisin se usa en muy raras circunstancias en las que se
requiere una exposicin amplia dentro de ambos hemitrax
simultneamente (Fig. 2-9). Entre los ejemplos estn el doble tras-
plante de pulmn, la extirpacin de masas mediatnicas anteriores
con extensiones laterales ms all de las lneas medioclaviculares y
la extirpacin de posibles mltiples metstasis bilaterales.
3
TCNICA
El paciente se coloca en la mesa de operaciones en decbito
supino con rollos debajo del trax en forma de letra I. Esto eleva
el torso y permite ampliar la incisin en direccin a la camilla. Los
brazos se extienden encima de la cabeza y se suspenden separn-
dolos del trax en un ngulo de aproximadamente 120. La inci-
sin se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruza
el esternn a nivel del cuarto espacio intercostal. La incisin se
extiende hacia la porcin inferior de ambas axilas. Los msculos
pectorales mayores se liberan de los bordes superiores de ambas
quintas costillas y se elevan. Se ingresa en el espacio intrapleural
seccionando los msculos intercostales a nivel de la lnea medio-
clavicular. La diseccin se extiende luego en direccin medial de
ambos lados a nivel de los vasos mamarios internos. Estos vasos
yacen detrs de los msculos intercostales y en general pueden
identificarse y cliparse antes de seccionarse. Si se lesionan antes de
ligarlos, un dedo dentro de la apertura intercostal puede compri-
mir los vasos contra la pared anterior del trax hasta haber abier-
to el esternn. Luego los muones de las mamarias internas se
suturan bajo visin directa. Todas las adherencias entre el timo y
el esternn se seccionan. Se colocan separadores costales de cada
lado y a menudo pueden abrirse a su mxima capacidad.
El cierre requiere varias suturas paracostales para reaproximar
las costillas cuartas y quintas. Se usa un punto en X o en 8 de
acero quirrgico 5 para reaproximar el esternn. Los msculos
pectorales mayores se suturan a las quintas costillas. La fascia de
Scarpa y la piel se cierran en 2 planos.
VENTAJAS
Este abordaje proporciona el mejor acceso de todas de las inci-
siones torcicas para ambos hemitrax y para el mediastino ante-
rior y medio. Proporciona una mejor exposicin del trax por
fuera de la lnea medioclavicular que una esternotoma mediana
y a menudo puede otorgar un buen ngulo lateral del mediasti-
no medio cuando se reseca un tumor voluminoso.
12 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
Vasos
mamarios
internos
Rollo debajo del trax
Lnea de
la incisin
FIGURA 2-9. Reparos para el emplazamiento de una incisin en concha de almeja (clamshell) bilateral inframamaria y vista de las estructuras internas.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
DESVENTAJAS
Como esta incisin se asocia con una lesin extensa de mscu-
los y huesos, la recuperacin es ms difcil que la de todas las
dems incisiones torcicas. Adems, la lesin de los msculos
intercostales y de los msculos respiratorios accesorios a nivel de
los espacios intercostales cuarto y quinto tiene un gran impacto
sobre la excursin de la pared torcica y de la mecnica de la
respiracin. Como resultado, esta incisin no debe usarse en
pacientes debilitados. Ambos nervios frnicos pueden lesionarse,
especialmente cuando se movilizan las adherencias cerca de sus
inserciones en el diafragma o a nivel del manubrio del esternn.
Adems, proporciona una mala exposicin del mediastino poste-
rior.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
Los reparos importantes son una identificacin clara de las
costillas cuartas, quintas y sextas y de sus inserciones en el borde
del esternn. La snfisis manubrio-esternal, o ngulo de Louis,
marca el segundo espacio intercostal.
REPAROS SUPERFICIALES
La incisin corre por los pliegues inframamarios, pero debe
cruzar el esternn a nivel del cuarto espacio intercostal. Una vez
que se ha elevado el msculo pectoral mayor puede traerse fcil-
mente el cuarto espacio intercostal a la base de la incisin, pero la
incisin de piel debe cruzar el esternn en el nivel en que se pla-
nea realizar la osteotoma.
ESTERNOTOMA MEDIANA
USO GENERAL
Esta incisin se usa mucho para la ciruga cardaca, la reseccin
de las masas mediastnicas anteriores, la timectoma radical y
para las disecciones del mediastino superior. Tambin proporcio-
na acceso a ambos hemitrax para la ciruga de reduccin de
volumen por ndulos pulmonares bilaterales.
TCNICA
El objetivo ms importante de esta incisin es que quede pre-
cisamente emplazada en la lnea media vertical del esternn.
Comienza con la colocacin en posicin sobre la mesa de opera-
ciones. El paciente debe estar en decbito supino con un rollo
colocado transversalmente debajo de la porcin ms ciftica de la
espalda. Las caderas deben quedar bien parejas y alineadas. Se
marcan la escotadura esternal (supraesternal o yugular) y la
punta de la apfisis xifoides, y se realiza una palpacin profunda
de los bordes esternales en cada espacio intercostal para marcar
la lnea media correctamente. La incisin de piel debe extenderse
desde la snfisis manubrio-esternal hasta 2 cm por debajo de la
punta de la apfisis xifoides. (Fig. 2-10). Se profundiza la disec-
cin hasta la fascia de Scarpa entre los orgenes de los 2 mscu-
los pectorales mayores. La diseccin se extiende por encima de la
escotadura esternal. A menudo una rama transversal venosa atra-
viesa la escotadura esternal y debe cauterizarse. El ligamento
interclavicular puede palparse justo por debajo del manubrio y se
une a las cabezas de ambas clavculas. El ligamento se secciona
con electrobistur. La lnea alba se abre 2 cm en direccin a la
punta de la apfisis xifoides. Una segunda vena transversal puede
encontrarse en snfisis o unin esternoxifoidea y debe cauterizar-
se. El cirujano pasa un dedo por el defecto en la lnea alba por
detrs de la apfisis xifoides para abrir con maniobras romas el
hiato diafragmtico directamente detrs del esternn. De igual
manera, introduce un dedo por detrs del esternn en el extremo
craneal de la incisin para disecar y separar con maniobras romas
el tejido blando de la parte posterior del hueso (Fig. 2-11). Se
introduce la placa de soporte de la sierra por detrs del hueso y
se empuja y se tracciona hacia el centro con delicadeza, pero de
forma sostenida y constante.
La hemostasia se realiza cauterizando los bordes de periostio y
aplicando cera para hueso o un coagulante tpico, como
Gelfoam, embebido en trombina. Luego se coloca el separador
esternal.
Al terminar el procedimiento se pasan los tubos de drenaje
mediastnico a travs de la vaina del recto cuidando de no lesio-
nar los rganos intraabdominales. Los bordes del hueso se rea-
proximan con alambre de acero quirrgico. En general se usa
alambre calibre 5. Normalmente se colocan 2 alambres simples
CAPTULO 2: Incisiones torcicas 13
Rollo transversal
debajo del trax
Rama venosa en
la escotadura esternal
Incisin
FIGURA 2-10. Reparos para el emplazamiento de la incisin de piel para una
esternotoma mediana.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
en el manubrio y 4 o 5 ms en el cuerpo. Actualmente hay
muchos otros mecanismos de fijacin esternal. Una vez coloca-
dos los alambres el cirujano debe controlar la parte posterior del
hueso en busca de sangrado proveniente de los vasos mamarios,
y pueden requerirse algunos puntos.
VENTAJAS
Es una incisin simple que se domina fcilmente. Cicatriza
rpidamente, y el dolor se tolera muy bien. La incisin propor-
ciona una excelente visin del mediastino anterior y superior.
Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientos
bilaterales simples, pero las secciones posteriores del pecho pue-
den ser difciles de alcanzar. La esternotoma mediana puede
usarse para la mayora de los procedimientos cardacos. Tambin
puede usarse para exponer la carina desde un ngulo diferente al
alcanzado desde una toracotoma. Esto se logra desplazando la
vena cava superior hacia la derecha y el arco artico hacia
la izquierda y luego abriendo el pericardio posterior. Esto expo-
ne la arteria pulmonar derecha y la carina.
DESVENTAJAS
Aunque esta incisin proporciona una muy buena visin del
mediastino anterior y de la mitad anterior de cada hemitrax, es
difcil resecar las lesiones de los lbulos inferoposteriores del pul-
mn a travs de esta incisin. En las reesternotomas se debe
tener cuidado de no entrar inadvertidamente en el corazn, que
puede estar adherido a la cara posterior del esternn. Una radio-
grafa lateral mostrar el grado de adherencia, y se puede as pla-
nificar y preparar el quirfano para una posible circulacin
extracorprea de emergencia.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
El esternn tiene 3 partes: el manubrio, el cuerpo y la apfisis
xifoides. El manubrio se extiende desde la escotadura supraester-
nal en la base del cuello hasta el ngulo de Louis. La apfisis xifoi-
des se palpa fcilmente. Una vez abierta la fascia profunda a lo
largo del esternn, pueden palparse las inserciones de las costillas
en las caras laterales. Si se empujan con los dedos los espacios
intercostales a cada lado en los bordes del esternn, puede mar-
carse el punto medio del hueso con el electrobistur en el perios-
tio, lo que facilita el objetivo de mantener la sierra en la porcin
mediana del hueso.
REPAROS SUPERFICIALES
Se debe tener cuidado de colocar un rollo transversalmente
respecto de la porcin ms ciftica de la espalda y de mantener
en la misma lnea las caderas para que el trax no se incline hacia
un lado o hacia el otro. Luego, los reparos anatmicos superficia-
les son la escotadura esternal en la base de cuello y la punta de la
apfisis xifoides. Estos 2 puntos permiten mantener una incisin
lineal sobre la porcin media del hueso.
MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
USO GENERAL
Esta incisin se usa principalmente para evaluar los ganglios
linfticos patolgicos. Una pequea incisin en la base de la gar-
ganta permite acceder a los ganglios mediastnicos por debajo del
nivel de la carina, en la reflexin pleural derecha, o parcialmente
debajo del arco artico (cayado). Tambin permite evaluar los
ganglios paratraqueales y usarse para evaluar los ganglios que se
encuentran debajo de la glndula tiroides o por dentro y por
debajo del msculo esternocleidomastoideo.
TCNICA
El paciente se coloca en posicin supina sobre la mesa de ope-
raciones con los brazos a ambos lados. Se coloca un rollo trans-
versal detrs de la porcin ms ciftica de la espalda para elevar
los hombros y ayudar a extender la garganta lo ms posible. Se
realiza una incisin de 2 cm un travs de dedo por encima de la
escotadura esternal (Fig. 2-12, recuadro A). La diseccin, general-
mente con electrobistur, se contina transversalmente a travs
del msculo platisma (cutneo del cuello), cuidando de no lesio-
nar las venas yugulares anteriores. Luego se alterna una diseccin
con electrobistur con diseccin roma digital. Se diseca el rafe
entre los msculos esternotiroideos y se abre la fascia pretra-
queal. Se debe realizar una palpacin cuidadosa en busca de un
tronco braquioceflico cervical alto, que puede aparecer en la
base de la garganta. Si existe, la diseccin de la fascia pretraqueal
debe realizarse ligeramente ms arriba y al nivel del istmo tiroi-
deo (un anillo cartilaginoso por debajo del cartlago cricoides). Si
14 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
FIGURA 2-11. Diseccin de los tejidos blandos debajo de la escotadura ester-
nal del manubrio una vez seccionado el ligamento que fija las 2 cabezas clavi-
culares al esternn.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
no existe, nosotros preferimos disecar el rafe entre los msculos
esternotiroideos cerca de la escotadura esternal para evitar la
glndula tiroides. Una vez abierta la fascia pretraqueal, el ciruja-
no pasa un dedo mediante diseccin roma a lo largo del lado
izquierdo de la trquea y dentro del mediastino. Con la ua
tocando la trquea (Fig. 2-12, recuadro B), el pulpejo del dedo
debe sentir que se separa la fascia superficial profunda cuando se
ingresa en el plano paratraqueal ms laxo del mediastino. El dedo
se introduce y diseca en direccin anterior entre la pared anterior
de la trquea y el tronco braquioceflico para desplegar el plano
quirrgico. La palpacin busca especficamente adenopatas en
las goteras paratraqueales y en la estacin linftica 3, justo deba-
jo del tronco braquioceflico. Luego se introduce el endoscopio
para continuar la diseccin bajo visin directa y se biopsian los
ganglios. Una vez controlada la hemostasia, la herida se cierra
normalmente en 2 planos (platisma y piel). Como alternativa
puede cerrarse un tercer plano reaproximando los msculos
infrahioideos antes de cerrar el platisma.
VENTAJAS
Esta pequea incisin produce muy poco dolor y proporciona
una informacin invaluable para la estadificacin del cncer de
pulmn, as como un acceso rpido al mediastino superior medio
(reas paratraqueal y parabronquial). Adems, puede desplegarse
un plano por delante del tronco braquioceflico y detrs del manu-
brio para acceder al mediastino anterior superior (mediastinosco-
pia subesternal). La mayor ventaja es que esta incisin central ofre-
ce acceso bilateral a los ganglios linfticos en las reas supraclavi-
cular y paratraqueal, para diferenciar la enfermedad IIIA (ganglios
N
2
) de la IIIB (ganglios N
3
) en la estadificacin del cncer de pul-
mn. Se puede acceder a los ganglios supraclaviculares con manio-
bras romas disecando en direccin lateral por debajo del msculo
esternocleidomastoideo con el dedo y luego introduciendo el
endoscopio hasta hallar un ganglio, si es que hay alguno.
DESVENTAJAS
Para estar cmodo con la incisin hay que entrenarse y ganar
experiencia. Las estructuras vasculares mediastnicas pueden
lesionarse, lo que producira una hemorragia catastrfica. El
empaquetamiento o taponamiento de la herida de la mediasti-
noscopia puede resultar inadecuado para controlar el sangrado, y
podra requerirse una esternotoma o una toracotoma de emer-
gencia. Debe haber disponible una sierra para esternn cada vez
que se realice una mediastinoscopia.
CAPTULO 2: Incisiones torcicas 15
Incisin
Manubrio
del esternn
A
B
FIGURA 2-12. Emplazamiento de la incisin para una mediastinoscopia cervical (recuadro A). El cirujano introduce su dedo con maniobras romas a lo largo de la
cara anterior de la trquea en direccin del mediastino. La punta del dedo palpa el hueco especficamente en busca de ganglios en la estacin 3 (recuadro B).
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
El cartlago cricoides, la escotadura supraesternal, las cabezas
de las clavculas, las cabezas esternales de los msculos esterno-
cleidomastoideos y la trquea.
REPAROS SUPERFICIALES
El pliegue transversal ms inferior de la piel a nivel de la gar-
ganta, la escotadura supraesternal, la punta del cartlago cricoi-
des, la curva anterior de la trquea y las cabezas de los msculos
esternocleidomastoideos se usan para centrar la incisin.
MEDIASTINOSCOPIA ANTERIOR
(PARAESTERNAL DE CHAMBERLAIN)
USO GENERAL
Este abordaje se usa principalmente para biopsiar las masas del
mediastino anterior que descansan en la cara anterior de la pared
torcica o para biopsiar los ganglios prevasculares (estacin 6) o
la ventana aortopulmonar (estacin 5) dentro del hemitrax
izquierdo. Esta incisin puede proporcionar acceso a todas las
estructuras que se hallen mediales a las lneas medioclaviculares
y por delante de los bronquios, incluidos los ganglios mamarios
internos, el timo, el pericardio y el nervio frnico.
TCNICA
Esta incisin puede emplazarse tanto en la izquierda como en la
derecha, entre el segundo y el cuarto espacio intercostal (Fig. 2-13).
El emplazamiento ms comn es sobre el borde superior de la ter-
cera costilla en la ubicacin paraesternal izquierda, lo que propor-
ciona acceso para los ganglios de la ventana aortopulmonar. Se rea-
liza una incisin transversal de 2 cm justo a la izquierda del borde del
esternn (aproximadamente 2 cm por fuera del punto medio
del esternn) y se extiende sobre el borde superior de la tercera
costilla. El msculo pectoral mayor se separa en direccin de sus
fibras; en general las fibras del pectoral menor son ms laterales. A
nivel de la fascia que cubre los msculos intercostales externos se
pueden identificar con frecuencia ramas de los vasos mamarios
internos, los cuales marcan el curso vertical de la arteria mamaria.
Los msculos intercostales superficiales y profundos se liberan del
borde superior de la tercera costilla hasta alcanzar la pleura. La
pleura debe mantenerse cerrada y se diseca con maniobras romas
desde la cara medial incisin, separndola de los vasos mamarios
internos. La diseccin roma contina por detrs del esternn y
hacia el borde lateral de la aorta ascendente. En este punto se intro-
duce un mediastinoscopio y se sigue disecando en forma roma con
16 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
Ganglio en la ventana
aortopulmonar
Timo
Arteria
pulmonar
Vena
pulmonar
Incisin
Ventana
aortopulmonar
Vasos
mamarios internos
FIGURA 2-13. Reparos para el emplazamiento de una incisin paraesternal izquierda (Chamberlain) para una mediastinoscopia anterior. El recuadro muestra las
relaciones espaciales de las estructuras visibles por el mediastinoscopio.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
la punta del endoscopio y la punta de un aspirador hasta alcanzar la
ventana aortopulmonar. Algunos cirujanos prefieren usar tubos
endotraqueales de doble luz para aislar cada pulmn, lo cual puede
facilitar la conservacin de la pleura cerrada durante la diseccin
mediastnica. El vaco dentro del espacio pleural tracciona de la
pleura mediastnica hacia afuera durante la desinsuflacin del pul-
mn homolateral.
El procedimiento de Chamberlain clsico requiere una incisin
de 5 o 6 cm sobre el segundo cartlago costal, la seccin del pec-
toral mayor y la reseccin del cartlago.
4
Tambin se secciona la
arteria mamaria interna. Luego se ingresa en el mediastino a tra-
vs del pericondrio posterior. Este abordaje rara vez es necesario.
Antes de cerrar la mediastinostoma anterior se coloca un cat-
ter aspirador entre los msculos intercostales. Despus de cerrar
la incisin con 2 planos se realiza una maniobra de Valsalva con
el ventilador mientras se aspira por el catter, que luego se retira.
VENTAJAS
Esta incisin proporciona un acceso bien tolerado a los gan-
glios mediastnicos y a las masas del mediastino anterior. Puede
realizarse con anestesia local ms sedacin intravenosa en
pacientes que no toleran una anestesia general.
DESVENTAJAS
Los vasos mamarios internos pueden lesionarse. Si son arran-
cados, los extremos sangrantes se retraern debajo de las costi-
llas adyacentes. La lesin de los vasos hiliares o de los mamarios
internos puede obligar a realizar una ampliacin de emergencia
de la incisin o una toracotoma anterolateral. Adems, la
correcta apreciacin de la ventana aortopulmonar requiere
experiencia. Esta operacin no se domina fcilmente y requiere
una adecuada comprensin de los sutiles cambios de ngulo del
mediastinoscopio. Por ltimo, con la ampliacin lateral de la
incisin de Chamberlain es posible que se produzca una apertu-
ra accidental de la pleura. Esto producir un neumotrax homo-
lateral. El reconocimiento del defecto de la pleura permitir
aspirar el aire del espacio intrapleural con una sonda de goma
roja durante la ventilacin mecnica forzada previa al cierre de
la incisin. Esta maniobra generalmente se realiza despus del
cierre del msculo pectoral mayor.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
Pectoral mayor, pectoral menor, esternn, cartlagos costales,
uniones condrocostales, vasos mamarios internos, aorta ascenden-
te, vena cava superior, nervio frnico, venas pulmonares superio-
res, arteria pulmonar, ganglios de las estaciones linfticas 5 y 6.
REPAROS SUPERFICIALES
Escotadura esternal, snfisis manubrioesternal (ngulo de
Louis), borde del esternn, cartlagos costales de las costillas
segunda y tercera, y cabezas de las clavculas.
TORACOSCOPIA ABIERTA
(COLGAJO DE ELOESSER Y
TORACTOSTOMA O VENTANA
DE CLAGETT)
USO GENERAL
El colgajo de Eloesser se us originalmente para el tratamiento
del enfisema tuberculoso.
5
El procedimiento ha sido modificado
desde su descripcin en 1935.
6
El Dr. Clagett describi una tcni-
ca ms simple para el tratamiento del enfisema posneumonecto-
ma en 1963.
7
Ambas tcnicas se usan hoy para el tratamiento de
los enfisemas crnicos relacionados con los derrames paraneu-
mnicos y las fstulas broncopleurales en pacientes debilitados
despus de una reseccin pulmonar. En general primero se inten-
ta realizar el drenaje o la decorticacin de un espacio pleural
infectado con toracoscopia o toracotoma. Si estas maniobras no
logran tratar completamente una infeccin o el paciente est
demasiado debilitado para soportar estos procedimientos, puede
usarse la toracostoma abierta para controlar el proceso sptico.
Estas aberturas quirrgicas del trax permiten que la herida gra-
nule y cierre con el tiempo y con curaciones simples en la cama
del paciente. Como alternativa, puede actuar como tratamiento
temporal hasta poder realizar un cierre secundario definitivo con
colgajos de msculo o de epipln una vez que la infeccin aguda
est bajo control.
TCNICA
En la mayora de las circunstancias el paciente est bastante
debilitado. Aunque se puede usar una incisin de toracotoma
previa, en general se realiza una incisin nueva en la seccin ms
declive de la cavidad torcica para facilitar el drenaje por grave-
dad. Una tomografa computarizada (TC) es invaluable para
localizar el mejor sitio para emplazar la incisin, que puede ser
elptica (ventana de Clagett; Fig. 2-14, recuadro A) o en forma de
U (colgajo de Eloesser; Fig. 2-14, recuadro B). Tradicionalmente
se extirpan entre 1 y 3 costillas para crear una cavidad amplia y
fcil de empaquetar con gasas. En la ventana de Clagett, ms sim-
ple, los bordes de la piel se suturan a la pleura parietal engrosada
con puntos separados para marsupializar la cavidad una vez que
ha sido irrigada y cuidadosamente desbridada. En el colgajo de
Eloesser, el colgajo creado con la incisin en forma de U se plie-
ga hacia el interior del trax a travs del defecto costal y se sutu-
ra al interior de la parrilla costal. Ambas tcnicas epitelizan el tra-
yecto y evitan el cierre prematuro del defecto. Una incisin elp-
tica es igual de eficiente que una incisin en U, sin que importe
su orientacin. Se controla la hemostasia y la herida se empaque-
ta con gasas cortadas para que encajen como una sola pieza o con
varios rollos cosidos para evitar que se salgan inadvertidamente.
CAPTULO 2: Incisiones torcicas 17
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana
VENTAJAS
Esta incisin permite el drenaje dirigido con muy poca morbi-
lidad en un paciente debilitado. El cambio de las curaciones es
ms fcil con un colgajo ancho, y el desbridamiento mecnico
adicional puede realizarse luego, e incluso puede contemplarse la
posibilidad de un cierre primario ulterior.
DESVENTAJAS
Si el tamao de la reseccin costal no es lo suficientemente
ancho o alto, la piel de la herida puede retraerse prematuramen-
te, antes de que el bolsillo profundo haya granulado. Esto poten-
cialmente puede permitir que el proceso infeccioso recurra y
requerir drenajes quirrgicos seriados. La toracostoma abierta
crea un defecto permanente en la pared costal. El cierre por gra-
nulacin solo puede llevar meses o aos. El proceso generalmen-
te se acelera mediante el cierre con un colgajo muscular una vez
que el lecho del trax est limpio.
ANATOMA DE LA PARED TORCICA
La correlacin con una TC es importante para acceder al espa-
cio infectado en el nivel correcto. El drenaje en declive es clave.
Tambin es importante considerar futuras opciones para colgajos
musculares cuando se emplaza la incisin. Segn las incisiones
previas, el cirujano debe intentar salvar el dorsal ancho o el serra-
to para usarlo luego en los colgajos.
REPAROS SUPERFICIALES
Los reparos de superficie son la punta de la escpula, la apfisis
xifoides, el reborde costal, el borde anterior del msculo dorsal
ancho y el borde posterior del serrato anterior. Deben tenerse en
cuenta y marcarse las incisiones previas para usarlas segn necesi-
dad durante el procedimiento de drenaje. Los reparos superficiales
deben correlacionarse con la TC para localizar correctamente la
coleccin lquida por drenar y elegir el abordaje.
REFERENCIAS
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to the scapular tip: An aid to prevention of proximal nerve injury. J Thorac
Cardiovasc Surg 116:960-4, 1998.
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Thorac Surg 66:590-1, 1998.
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improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann
Thorac Surg 58:30-2; discussion 3, 1994.
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Thorac Surg 8:355-7, 1969.
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in adults: The role of a modified Eloesser procedure in its management. Ann
Thorac Surg 12:69-78, 1971.
7. Clagett OT, Geraci JE: A procedure for the management of postpneumonec-
tomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 45:141-5, 1963
18 PARTE 1: Atencin y manejo de los pacientes de ciruga torcica
Costillas
extirpadas
Colgajo
de piel
A B
FIGURA 2-14. Aspecto tpico de una
toracostoma quirrgica completa con
ventana de Clagett (recuadro A) o
con colgajo de Eloesser (recuadro B)
con fijacin pleurocutnea. Estos defec-
tos normalmente se emplazan en el
sitio ms declive del trax.
Ciruga del Trax 2011. Editorial Mdica Panamericana