Consideraes sobre a teraputica da neurose obsessivo-compulsiva JOO DOS SANTOS RELVAS * So bem conhecidas as dificuldades encon- tradas no tratamento da neurose obsessivo- -compulsiva e o seu mau prognstico, qualquer que seja o modelo psicolgico usado para a con- ceptualizao do caso. A teraputica do comportamento no possui ainda uma teoria geral que integre em toda a sua complexidade os vrios problemas clnicos levantados por esta neurose e os relacione com os modelos experimentais derivados da teoria da aprendizagem. Aceita que o comportamento neurtico mal-adaptativo aprendido e que as mesmas leis gerais que regulam a aprendizagem podem ser usadas para modificar e extinguir esse comportamento. Uma vez analisado o caso emtermos de aprendizagem e feita a sua for- mulao final, possvel delinear uma estrat- gia teraputica que permite oferecer uma gama lgica e coerente de processos teraputicos, adaptados aos problemas especficos de cada Alguns achados clnicos 0 experimentais le- vantam importantes questes, relevantes para os processos teraputicos que iremos passar em revista e possvel que futuros estudos venham Mdico Psiquiatra na Clnica Psiquitrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra e Assistente de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Coimbra. (Comunicao apresentada ti Classe de Psi- quiatria da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Psi- quiatria, em 24 de Junho de 1978, em Coimbra.) caso. a separar vrios subgrupos dentro da neurose obsessivo-compulsiva, o que ser de importncia fundamental para esclarecimento mais completo da etiologia, evoluo, prognstico e terapu- ticas, bemcomo de futuras estratgias para a investigao. A distino clssica estabelecida entre con- tedos da conscincia por umlado e compor- tamento por outro, parece no ser de aceitar a partir da rejeio do dualismo mente-corpo. Os comportamentos cognitivos so encarados como comportamentos privados ou cobertos e cada vez se acumula mais evidncia experimen- tal e clnica que demonstra que esto sujeitos s mesmas leis que regulam os comportamentos observveis pela extrospeco. Na clnica, a diferena entre uma obsesso e uma compulso que uma obsesso um pensamento no dese- jado enquanto a compulso 6 um impulso a cometer um acto que quando emitido ser designado como compulsivo. Em teraputica do comportamento so ambos considerados como comportamentos operantes, sujeitos as mesmas leis da aprendizagem e sendo extremos de um todo contnuo acto-pensamento. O modelo mais largamente aceite para expli- car ioi comportamento de evitamento a teoria dos dois factores de Mowrer em que a partir de uma resposta emocional condicionada atravs de processos de condicionamento clssico se 215 obteria uma resposta operante de evitamento que seria fixada pela reduo da ansiedade oon- dicionada. Nesta perspectiva, que faz apelo 2 noo de actuao do reforo por reduo do impulso, noo desenvolvida por Clark Hull e nem sem- pre confirmada depois, a nica diferena entre resposta de fuga e de evitamento ser que a primeira remove o sujeito da exposio a est- mulos aversivos, enquanto que a segunda pro- move a diminui'o da estimulao aversiva condicionada. Na neurose obsessivo-compulsiva, a resposta de evitamento, activa ou passiva, nem sempre tem sucesso, devido 2 natureza do estmulo fbico ou 5 sua grande disseminao ambiencial, pelo que o comportamento de evitamento se caracteriza por uma alta frequncia de ocor- rncia, persistncia e repetio. O principal bice neste modelo terico que em bastantes casos no tem sido possvel detec- tar a associao do estimulo ansigeno com acontecimentos traumticos, pelo que outras for- mas etiolgicas devidamente fundamentadas ex- perimentalmente e comprovadas clinicamente tm sido lanadas como alternativas. E uma reviso sumria destes aspectos e da sua impor- tncia para a teraputica que passaremos a abordar emseguida. Vrios trabalhos efectuados com obsessivos usando o Leyton Obsessional Inventory, que pa- rece ser a melhor escala obsessiva por incluir medidas de intensidade para a resistncia e interferncia dos sintomas e o Muudsley Per- sonal t y Inventory encontraram correlaes for- temente positivas entre a obsessionalidade e o neuroticismo e negativas entre a obsessionali- dade e a extroverso. Os introvertidos neurticos avaliados pelo M. P. I. tendem a ter altos nveis de excitabili- dade (arousal) e altos nveis de excitabilidade parecem ser determinantes para a facilitao da aquisio de respostas a vrios estmulos. O conceito de excitabilidade (arousal) apli- cado a um estado de alerta obtido experimen- talmente no animal por estimulao da forma- o reticular e a um estado de hiperactivao cortical medido atravs de tcnicas electroence- falogrficas. Tm sido descritos no animal e no homem dois sistemas reticulares activadores, um ligado ao nvel de impulso e organizao da resposta e outro dependente do sistema lmbico e ligado a actuao do incentiv'ot ou recompensa. Altos nveis de excitabilidade parecem faci- litar os processos de condicionamento e a gene- ralizao do estmulo, e influenciarem outros fenmenos como a habituao. Esta, na sua forma mais simples, significa uma diminuio da resposta a uma estimulao repetida (Sokolov, 1963). A habituao ao reflexo de orientao foi empregada com o fim de estudar diferenas do nvel de excitabilidade e dimenses da persona- lidade como extroverso/introverso. Quando se compara umgrupo constitudo por casos de ansiedades sociais, fbicos e obsessivos com um grupo de normais verifica-se que estes ltimos se habituam mais rpida e completamente, apre- sentando os primeiros uma recuperao mais lenta da estimulao e um maior nmero de flutuaes espontneas do seu estado de excita- bilidade. Este fenmeno de habituao foi usado para predizer o resultado 2i dessensibizao sis- temtica, pois verificou-se que os casos com mais rpida habituao, medida atravs da re- sistncia galvnica da pele, so os que melhor respondem a esta tcnica. As teraputicas de f l d i n g que consistem numa exposio macia aos estmulos ansige- nos com preveno de respostas de evitamento e so muito empregadas no tratamento de f- bicos e obsessivos, provocam um intenso e pro- longado estado de excitabilidade que seguido por um perodo emocional refractrio, efeito rebound, e deriva emgrande parte a sua efic- cia teraputica deste ltimo facto. Se a exposio for demasiado curta e no se esperar por este perodo refractsrio, semelhante ao predomnio parassimptico que se segue a uma prolongada e intensa estimulao simp- tica, ento corre-se o risco de produzir ummaior grau de sensibilizao aos estmulos ansigenos, incrementando a resposta condicionada e faci- litando os processos de generalizao. 216 . Um outro fenmeno que poder ter impor- tncia designado como pseudocondiciona- mento e poder ocorrer com uma maior fre- quncia que o condicionamento clssico, que parece ser um fenmeno mais raro na vida cor- rente, pois depende de uma relalo temporal rigorosa entre estimulos. O pseudocondicionamento no envolve fac- tores associativos temporais rigorosos entre o estmulo ooadicionado e o estmulo incondicio- nado e h alguma evidncia experimental que o incremento da resposta se pode obter por este processo (Prokasy, Hall e Fawcett. 1962, refe- rido emObsessional States). Em indivduos com neurotismo elevado tem sido mais fcil provocar o pseudocondiciona- mento do que em indivduos estveis e a sua resistncia & extino tambm maior. Por ltimo, temimportncia referir a apren- dizagem num nico ensaio e o fenmeno Napalkov ou incubao, que levam & no extin- o de uma resposta condicionada depois de um nico ensaio, podendo mesmo haver um au- mento progressivo da resposta condicionada a apresentaes isoladas do estmulo condicio- nad'o (Napalkov, 1963; Campbell, Sandersm e Laverty, 1964). A explicao dada por Eysenck para este fenmeno emtermos de feedback vegetativo e a extino no ocorreria porque a apresenta- o do estmulo condicionado provocaria uma resposta condicionada nociceptiva que seria to importante e to refcradora como o foi o pri- mitivo estmulo incondicionado. Esta explicao estaria de acordo com a teoria neurofisidgica da activao de Arnold-Lindsley que explica, de umponto de vista psicofisiolgico, a automanu- teno e acentuao das respostas emocionais uma vez desencadeadas. Tem sido correntemente olbservado no desen- volvimento de alteraes neurticas resultantes de condicionamentos traumticos que, entre o primeiro estdio de condicionamento clssico e a ocorrncia do segundo estdio de condiciona- mento operante medeia um longo perodo de tempo emque seria de esperar que a extino espontnea ocorresse. E possvel que este fen- meno de incubao possa dar uma explicao mais correcta para este facto, do que a actua- o, na altura, de duvidosos precipitantes psico- lgicos. 1.3 conhecida a facilidade com que o obsessivo organiza ?i volta de umsimples evento uma constelao cognitiva & qual correspon- demalteraes comportamentais com uma cone- xo duradoura e grande resistncia & extino. A questo importante nos obsessivos saber a razo pela qual pensamentos que despertam grande ansiedade tendem a persistir e a aparecer repetidas vezes, quando seria de esperar a sua rpida extino, visto terem cunsequncias aver- sivas imediatas, o que uma forma de punio. Uma primeira resposta bvia ser que estes fenmenos no esto unicamente dependentes, na sua frequncia, das consequncias resultantes do seu aparecimento, como sucede no condi- cionamento operante. Outra hiptese que estes comportamentos cognitivos seriam em si mes mos respostas evocadas por outros estmulos ambienciais ou internos atravs de um processo de encadeamento (chainning) ou de condicio- namento clssico. Encontramos pensamentos que despertam ansiedade e que parecem ser evocados por est- mulos ambienciais: neste caso o modelo etiol- gico essencialmente o mesmo que foi proposto para a origem das fobias. Quando os pensa- mentos so despertados por estmulos que adquiriram qualidades fbicas, o pensamento em si parte da resposta fbica total e por consequncia evocadora de ansiedade. Por exemplo, impulsos agressivos ou sexuais podem despertar grande ansiedade como resultado de experincias de aprendizagem na infncia, em que tais comportamentos foram severamente pu. nidos. Estes estmulos ambienciais ou internos que levam a pensamentos ansigenos poderiam ser mais frequentes nos obsessivos por maior gene- ralizao dos estmulos a partir de experincias de aprendizagem anteriores ou por umlimiar de estimulao mais baixo que levaria a respostas mais intensas e frequentes. Noutros casos, sobre- tudo comuns em comportamento ritualista de 217 tipo supersticioso, originado com base num sistema de crenas errneo ou por reforo acidental, as ruminaes obsessivas correspon- dem ao ritual coberto, portanto i resposta de evitamento. E se esta ter, emprincpio, um efeito redutor da ansiedade, iremos ver que nem sempre isso sucede, podendo emcertos casos tomar-se ansigena. O comportamento ritualista normalmente encarado como uma resposta operante de evi- tamento condicionado tendente a diminuir a ansiedade/desconfmto provocada pelo estmulo condicionado (Meyer, 1966; Bandura, 1969). A distino que deve ser estabelecida em cada caso se os rituais esto na fase de aquisio ou de manuteno ou se j iniciaram a fase de extino. Nesta ltima, a no execuo da resposta no percebida como tendo mse- quncias aversivas. Neste caso o ritual perdeu a sua funo adaptativa de esbater a ansie- dade que tinha antes e persiste como umh- bito autnomo e longamente praticado, po- dendo ento tomar-se ele mesmo ansigeno (pela interferncia no estilo de vida, perda de tempo para a sua execuo, carcter ridculo aos olhos do prprio doente, etc.). No caso dos rituais emfase de aquisio ou de manuteno a sua no execuo percebida como tendo consequncias aversivas pelo doente e a sua execuo redutora da ansiedade. A sua no execuo provoca nveis altos de ansiedade ou desconforto. O comportamento ritualista pode tambm ser encarado como comportamento normal que no est sob controle de estmulo apropriado. O sujeito no consegue discriminar as situa- es/estimulo emque a resposta de evitamento seria julgada apropriada pela maioria dos ob- servadores, daquelas em que o no seria. Assim, a continuada execuo da resposta de evitamento impede que o obsessivo aprenda por experincia directa que a sua omisso no seguida, de facto, por consequncias aversi- vas. As teraputicas de exposio e preveno da resposta vo assim alterar tambm os aspec- tos cognitivos do problema, permitindo uma aprendizagem da discriminao comta e mo- dificando as expectativas e atitudes do sujeito relativamente i situao. O comportamento ri- tualista aparenta no poder ser modificado, pelo menos emgrande parte, por meio de infor- mao veiculada atravs do segundo sistema de sinais (Paviov). Staffosd-Clark, 1967, des- creve umcaso emque os rituais estavam liga- dos ao receio de gradivez e que persistiram depois de uma histerectoniia total. Umoutro factor importante para a frequente repetio do ritual pode dever-se ao facto de o sujeito no ter umsuficiente feedback (safety signai) que lhe indique que a resposta de evita- mento teve sucesso. Isto comum, por exem- plo, nos rituais por receio de contaminao em que a resposta d uma garantia de cseguranan durante umperodo de tempo muito curto. Vrim autores, como por exemplo Walker e Beech (1967, 1969), atribuem uma impor- tncia fundamental ao estado de humor como determinante do comportamento obsessivo- -compulsivo e salientam que a depresso e hostilidade, mais do que a ansiedadefdescon- forto seriam os estados que mais adversamente afectariam os pacientes. ~3 bem conhecido o facto de deprimidos apresentarem sintomas obsessivos sem terem traos obsessivos de personalidade prvia e a grande frequncia com que os obsessivos se deprimem. Tem talvez interesse referir que a clorimipraniina melhora os sintomas obsessi- vo-compulsivos mesmo nos casos que no esto clinicamente deprimidos. Estes autores salientam a importncia que os estados de humor tm para o compata- mento ritualista, a dificuldade em tomar deci- ses e a sensao de resistncia>interna to tpicas dos obsessivos-compulsivos. Em muitos casos a execuo do ritual no to rgida e inflexvel como parece; o sujeito pode sinzples- mente decidir no executar o ritual ou no o fazer a pedido do terapeuta. Noutros casos pode resolver adiar a sua execuo. Depois de cada execuo de um ritual o obsessivo est perante a escolha de prosseguir ou terminar o ritual e assim exposto a duas tendncias de evitamento conflituais. A expo- 218 sio a este conflito pode aumentar o nvel de excitabilidade, pelo que um ritual prolongado tender a deteriorar mais o estado de humor. Em trabalhos de J iddel (1974). a dificul- dade em decidir apresentada pelos obsessivos, seria responsvel pela lentificao obsessiva descrita anteriormente por Rachman. O estado de resistncia interna pode ser encarado como uma tendncia a dar respostas opostas e ser conceptualizado como um con- flito de evitamento-evitamento. A no execuo de um ritual pode ser aversiva e a sua exe- cuo tambm nas condies que vimos atrs. Um outro modelo com interesse para a explicao dos rituais retirado das observa- es etolgicas em animais em situaes de conflito e alto nvel de arousal, que despertam actividade de deslocamento. Esta actividade de deslocamento tem muitas caractersticas comuns com o Comportamento ritualista. como seja, a sua natureza estereotipada, repetitiva e a falta de adequao A situao em que ocorre. A actividade de deslocamento surge em situa- es de alto nvel de excitao (arousal) e este parece elicitar comportamentos com grande fora de hbito que normalmente ocorrem em situaes de baixa excitao, parecendo assim haver uma tentativa de induo, atravs de um comportamento familiar, do estado de baixo nvel de excitao que normalmente lhe est associado. Podemos concluir portanto que a teraputica do comportamento no possui ainda uma teo- ria geral que integre em toda a sua complexi- dade os mltiplos problemas que o compmta- mento obsessivo-compulsivo levanta, mas pode para j oferecer processos teraputicos em reas importantes deste problema, com sucessos apre- civeis e que tomam o prognstico da neurose obsessivo-compulsiva muito menos sombrio do que era h bem pouco tempo atrs. Quando fazemos a anlise de um caso para estabelecer a sua formulao comportamental e estabelecer uma estratgia teraputica coe- rente, avaliamos as principais reas psicolgi- cas em que ocorrem os sintomas e a maneira como se intwrelacionam com outras reas mesmo que nelas aparentemente no haja pro- blemas. Os comportamentos-alvo devem ser encarados no contexto de outras reas impor- tantes da vida do doente e assim avaliamos o desenvolvimento do estilo de vida, nveis de aspirao, atitudes e auto-imagem, as inter-re- laes com os pais na infncia e mais tarde com os amigos e coiegas de trabalho: relaes profissionais e situao scio-econmica e por fim ajustamento marital e sexual. Isto permite- -nos avaliar se o problema apresentado pode ser visto coma parte de um problema muito mais vasto e geral de estilo de vida e confron- tao comas situaes reais. Geralmente esta avaliao feita em vrias fases, mas sempre sob orientao dos princ- pios da teoria da aprendizagem. Comeamos por registar, ou pedir acr doente que o faa, a ocorrncia e frequncia dos sintomas e os antecedentes e consequncias imediatos para tentar avaliar at que ponto esto sob controle de estmulo, quer interno quer ambiencial. De- signamos esta fase de colheita e mensuracr dos dados como anlise em termos de estmulo- -resposta. Determinamos em seguida as rela- es entre estes dados colhidos e o desenvol- vimento do estilo de vida do doente, pelo que ordenamos os dados recolhidos numa perspec- tiva biogrfica que nos d uma imagem coe- rente de como vo interferindo no estilo de vida. Pesquisamos a existncia de processos de condicionamento clssico na histria do doente! e que possam ser relevantes para a compreen- so do caso. Muitas vezes no h propriamente UM episdio traumtico, mas sim pequenas exposies repetidas, com um grande trabalho cognitivo nos intervalos. Avalia-se se actuaram processos de condicionamento operante que podem ter contribudo para a fixao dos com- portamentos mal-adaptativos. Analisa-se a hiptese de haver reforos se- cundrios, ou seja, o que o doente pode lucrar em termos psicolgicos noutras reas pela pre- sena do seu comportamento mal-adaptativo. Na fase seguinte avaliamos aspectos cogni- tivos; as atribuies que o doente fez relati- 219 vmente ao seu comportamento, o que pensa de si e dos seus sintomas, que autoverbaliza- es faz e que podem influenciar o seu com- portamento e qual a relao que a possvel existncia de depresso tem com o seu pro- blema ou suas consequncias. Depois disto estamos em condies de for- mular uma hiptese de trabalho para o pro- blema e fazer com base nela uma abordagem teraputica. Pela resposta que o doente vai dando ao tratamento vamos testando1 a nossa hiptese de trabalho, que poderemos ir modifi- cando confomie os resultados. Usando esta metodologia podemos descobrir variveis im- portantes na rea dos problemas e que nunca tinham sido apresentadas ou descobertas e que podem ser assim incorporadas na formulao e alteraes teraputicas. Aqui podeser neces- srio para o terapeuta inovar e adaptar as tera- puticas comportamentais j estabelecidas e testadas, as condies reais e possibilidades de cada caso especfico. Isto algo de importante e que convm salientar na teraputica do comportamento: ser capaz de oferecer uma sucesso lgica e coe- rente de processos teraputicos adaptados s especificidades e particularidades de cada caso. SUMMARY Some empiricai findings of clinical and theo- retical relevance to the behavioural treatment of obsessive-compulsive neurosis are pawed in re- v i m and related with experimental rnodels based in lemning theory. Behaviour therapy, is pointed, has not yet a general theory or formulation that could inte- grate all the controverse and often contradictory finding of this neurosis, but at mment can already offer a wide range of therapeutic pro- cesses in very important arem of this problem. Special emphasis is put in behavioural anu- lysis and formulaiion of the total aspects of the problem based in learning theory principles and the ctechnical approach discouraged. REFERNCIAS BANDURA, A. (1969) - Principles of Behavior Mo- dificution, Holt, Rinehart and Winston, New York. BEECH, H. R. (1974) - Obsessiond States, Methuen, London. BERGIN, Allen E. e GARFIELD, Sol L. (1971)- Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, John Wiley & Sons, New York. EYSENCK, H. J. (1976) - Case Studies in Behavour Therapy, Routledge & Kegan Paul, London. EYSENCK, H. J. e RACHMAN, S. (1965)-The Causes and Cures of Neicrosis, Routledge & Kegan Paul, London. GRAY, I. (1975) - Eietnents of a Two Process Theory of Lerrrning, Academic Press, London. GRANVI LLE-GROSSMAN, K. (1976) - Recerif Advances in Clinical Psychiatry, vol. 2, Churchill Livingstone. HERSEN, M., EISLER, R. M. e MILLER, P. M. (1975) - Progress in Behavior Modification, Aca- demic Press, London. KANFER, F. H. e PHILLIPS, J. S. 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