Cncer de Esfago

Hay ciertos aspectos importantes sobre la epidemiologa como que la incidencia de cncer
no es baja, y Chile y otros pases en desarrollo tienen alta incidencia y se asocia a estratos
sociales bajos. Por lo que se asocia a tipos de nutricin, desnutricin en etapas infantiles,
mala alimentacin o txicos podran tener relacin. No afecta normalmente a estratos
sociales alto. Se da mayoritariamente en hombres. 90% de las veces es de Clulas
Escamosas. Las cel derivadas del ectodermo (escamosas) son ms sensibles a la
radioterapia, mientras que los ms glandulares (adenocarcinoma) son ms sensibles a la
quimio. Tambin hay otros tipos de cncer que tendrn distinta evolucin segn su
agresividad.

Ha habido un aumento de los adenocarcinoma, que es una displasia probablemente
generada por RGE, esto se ve normalmente en los 2/3 distales. An as es muy baja la
incidencia de adenocarcinoma por RGE (5% de los casos graves de RGE). Los cnceres de
esofago (general) de 1/3 sup, son raros, en general son ms comunes los de 2/3 inferiores
y en adenocarcinoma es ms comn en tercio inferior.
Diagnstico:
14-21 % T1
38-60% T2
50% tienen lesiones irresecables por metstasis.
Esto indica que al diagnostico de cncer el grado de penetracin ya es importante.
Entonces el proceso ya es ms avanzado. El estado actual es que se diagnostica es estados
avanzados y da en los pobres.
Como tratar de disminuir? enseando factores de riesgo para disminuir estos.

Es principalmente ambiental, no hay relacin gentica.
Como mejorar la pesquisa? realizando screening (muy caro), estableciendo grupos de
riesgo (mas econmico), que est asociado a los factores de riesgo, a ellos les hacemos
EDA, en teora todos deberamos tener EDA. Solo inducir a gente con factores de riesgo
cada 1-2 aos.

Sintomas conocidos, la disfagia primero (74%), esta requiere una prdida del lumen de
75% que ya es un estado grave, odinofagia (17%), RGE (21%), baja de peso (50%)
importante objetivarla, truco es el cinturon. Una baja de IMC de mas del 10% es un
indicador de mal pronostico (puede ser disminucion en la alimentacion o por aumento del
metabolismo)

No relacionado con intensidad, es variable, pero con el tiempo aumenta el riesgo de
esofago de barrett. Se requiere diagnostico histologico, no solo imagenologico. el RGE no
es un tema que interese mucho en la comunidad.-

Hay que tratar el cncer, la decisin se relaciona con el hallazgo realizado, primero hay
que etapificar para ver la posibilidad de resecabilidad. de I a III si se puede hacer tto
quirurjico. Objetivo es el R0. En el contexto de no alcanzar el R0 es que nacieron las
terapias adyuvantes, que permiten la posibilidad de mejorar este R, como la radioterapia.
Luego del tto hay que hacer un seguimiento viendo un periodo libre de enfermedad (por
lo menos 5 aos). Lo primero que hay que ver es si es operable el tumor y de su aspecto
local, su TNM.

Tambin se realiza un TAC de torax, abdomen y pelvis, buscando compromiso
mediastinico, tumores pequeos en pulmones, compromiso del T y metastasis aislada. La
endosonografa, es una eco donde la camarita va en la punta del endoscopio, es el Gold-
Standar para estudio de imagen del T en cncer esofagico. El PET scan es una tomografia
por emisin de positrones, con un colorante indica las zonas de crecimiento celular,
coloreando mas estas zonas, mide consumo de energa, es de los mejores examenes para
identigicar la actividad tumoral en el mediastino, ayuda a ver el N (compromiso
ganglionar)


Tratamiento:
El tto coadyuvante puede ayudar a mejorar la resecabilidad del cncer, por eso
quimio+radio se potencian, generando mayor sensibilidad. La radioterapia perioperatoria
es muy importante. En etapa I la radioterapia es poco comn, pero de la II a la IV (aqui en
paliacion) es muy comn el uso de esta.

El tratamiento quirrgico: Hay que recordar que el esfago tiene 3 porciones, una cervial,
una toracica y otra cardial. Se puede extraer por cervicotomia o toracotomia, laparotomia
tambien sirve, tambien por abdomen(transhiatal). Se abre el torax por lado derecho (a la
izquierda esta la aorta) la extraccion va a depender de a que zona se quiere acceder. Pero
al cortar el esofago hay que restituir el transito, y dependiendo de esto se usan las
tecnicas antes mencionadas. Ejemplo, se sube el estomago y se comunica con esofago
cervical. aparecio la version transhiatal, en donde se hace la cervicotomia y la
laparotomia, pero no la toracotomia y el cirujano con los dedos tracciona el esofago a
ciegas.

TTo quirurjico: Extirpar el esofago, el cruce por el diafragma es una estructura complicada
en la reseccin del esfago. Si hablamos de los de tercio proximal, el de la regin proximal
es practicamente irresecable, por las estructuras asociadas, actualmetne es una estapa
avanzada sin alternativa quirurjica. Extirparlo es relativamente fcil, al no tener vasos
importantes directamente asociados, se puede traccionar sin necesidad de ligar vasos. La
complicacion es la existencia del hiato esofagico, para la reseccion distal hay que romper
este hiato. esofago toracico se llama operacion de esofago puro, y al pensar en regin
distal se extrae parte del estomago (se plantea al extraer el cardias). Cuando se habla solo
del esofago toracico se realiza una reconstitucin.
Dentro de la extirpacin de esofago cervical, de poca incidencia, es practicamente
irresecable, si se encuentra por ejemplo, cercano a la laringe, porque habria acercamiento
a estructuras muy nobles del cuello y compromtera la va aerea, por lo tanto un Ca
cervical es una etapa avanzada sin cura. A nivel mediastinico hay mucha irrigacin, pero
no directa de vasos importantes, y de arterias de pequeo calibre, lo que facilitaria su
extirpacin, al ser el nico organo que se puede traccionar y sacar sin hacer ligaduras, y su
hemorragia es bastante autolimitante. Finalmente la transhiatal, cuando se extrae la
region distal del esofago, se debe agrandar este hiato y romperlo para extraer el esofago.
Se habla de extirpacin de esofago puro, para esofago toracico, y para esofago distal con
union gastroesofagica, se habla de extirpacin conjunta de estmago. Cuando se extrae
solo el esofago toracico se habla de reconstitucin, manipulando el estomago.-
Estas tecnicas hoy estan apoyadas por cirugia minimamente invasiva, evitando la apertura
extensa del torax y abdomen, apoyandose con camaras de vision. En terminos practicos
no hay grandes diferencias en la sobrevida de estas tecnicas.-


Siempre hay que tener un patrn en relacin al tto. ahi se habla de 4 estandares;
Resecabilidad, mortalidad, complicaciones y sobrevida. Las complicaciones se dividen en
quirurjicas (hemorragias, ...) y medicas (infartos, pneumonia, etc). Es una cirugia compleja
de alta mortalidad, realizada por un grupo reducido de medicos. Generablemente tienen
pesima sobrevida a 5 aos.
Por lo tanto el cncer de esofago aun es una patologa frecuente en nuestro medio, es de
diagnostico tardio, no hay screening poblacional costoeficiente, generalmente se pesquiza
en etapas avnazadas con grandes complicaciones quirurgicas, por eso hay mucho cuidado
paliativo en este cancer. El sintoma cardinal? Afagia-Disfagia. Objetivo de los cuidados
paliativos.

El cancer mata al paciente consumiendolo poco a poco, parte por disfagia y sigue a la
afagia. No se extrae el tumor en la paliacin porque la mortalidad es altisima. se busca
paliar la afagia con cirugia rxt y qxt y endoscopia. La ciruga permite yeyuno/gastrostomia,
para nutrir de forma parenteral, no se le hace nada al tumor, se busca que "coma" por
otra parte . Tambien se usan procedimientos endoscopicos, como el uso del stent (hay
diseos para esofago y colon), requiere una condicin, tiene que existir la posibilidad de
que pase algo. Tambin sirven la dilatacin y el lser.
Como se pesquisa? por grupos de riesgo o endoscopia ante la sospecha.
El seguimiento post reseccin cada cuanto tiempo es? Importante el seguimiento
oncologico, en terminos generales aparecen mas precozmente que tardiamente, controles
deberian ser ms frecuentes en los primeros 2 aos, cada 3-6 meses, luego cada 6 meses
o un ao.
Principal complicacin R0 = Recidiva. en recidiva no se puede reoperar porque
generalmente compromete estructuras irresecables.-

Como se controla? unicamente con examenes de lab generales y clnica del paciente. Lo
segundo es preguntar cosas.- Importante ir midiendo peso.