PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE -

ESCUELA DE MEDICINA
DPTO. OTORRINOLARINGOLOGIA
Patologa Benigna de la Laringe y
Estridor
Dr. David Jofr Pavez
Dr. Pedro Bada Vent

I. GENERALIDADES
ANATOMA
La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa,
que le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e
intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues
caractersticos, que se describen ms adelante.
Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto,
comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea.
Cartlagos:
Tiroides: Tiene forma de escudo, de donde viene su nombre. Est compuesto por
dos alas unidas anteriormente con cierta inclinacin. Hacia posterior cada ala tiene
un cuerno superior y uno inferior que se articula con el cartlago cricoides.
Cricoides: Est ubicado debajo del tiroides. Tiene forma de anillo de sello con la
parte ancha hacia atrs. Se ubica a nivel de C6-C7 en el adulto, y a nivel de C3-C4
en el lactante. Constituye el nico anillo completo de toda la va area. Se articula
hacia arriba con el cartlago tiroides y ambos aritenoides, y hacia abajo con la
trquea.
Aritenoides: Cartlago par que tiene forma piramidal. Se encuentra sobre el borde
superior de la lmina del cricoides.
Corniculado: Cartlago par que se ubica sobre el aritenoides.
Cuneiforme: Pequeo cartlago par en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos
Tritceo: Pequeo cartlago elstico par inconstante ubicado en la parte lateral del
ligamento tirohiodeo.

Membranas y ligamentos de la laringe:
Extrnsecos: Unen los cartlagos a las estructuras adyacentes y a los otros cartlagos,
adems cierran la estructura de la laringe. Se consideran:
Membrana tirohiodea
Membrana cricotirodea
Ligamentos cricotraqueales
Ligamentos tiroepiglticos
Intrnsecos: Unen a los cartlagos de la laringe entre s, juegan un rol importante en limitar
la diseminacin del cncer larngeo:
Membrana elstica: Estructura fibrosa debajo de la mucosa, dividida en una parte
superior o membrana cuadrangular, y una inferior o membrana cricovocal, llamada
tambin cono elstico
Ligamento cricotirodeo o mediano: Corresponde a un engrosamiento del cono
elstico.
Ligamento vocal: Borde superior del cono elstico
Estructura interna de la laringe:
Desde el punto de vista anatmico, la cavidad de la laringe se divide en tres partes por dos
repliegues de la mucosa (las cuerdas vocales y las bandas ventriculares o cuerdas vocales
falsas) en:
vestbulo larngeo
ventrculo (cavidad entre ambos repliegues) y
subglotis.
Por inters clnico se ha establecido una subdivisin distinta que guarda relacin con la
patologa:
Supraglotis: Desde la punta de la epiglotis hasta la unin de la pared lateral y piso
del ventrculo.
Glotis: Entre ambas cuerdas vocales. Representa la zona que posee epitelio
escamoso pluriestratificado no cornificado. Se extiende desde el piso del ventrculo
hasta 5 milmetros por debajo de las cuerdas vocales, que es donde vuelven a
cambiar las caractersticas del epitelio
Subglotis: Desde la regin gltica hasta el borde inferior del cartlago cricoides.
Msculos intrnsecos:
Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que producen
del proceso vocal del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la glotis:
Abductor:
o Cricoaritenodeo posterior
Aductores:
o Tiroaritenodeo
o Interaritenodeos
o Cricoaritenodeo lateral
Tensor
o Cricotirodeo
Inervacin:
Proviene del vago a travs de dos de sus ramas:
Nervio larngeo superior: Da inervacin sensorial a la supraglotis y motora al msculo
cricotirodeo.
Nervio larngeo inferior o recurrente: Da inervacin motora a todos los msculos
intrnsecos del mismo lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe
inervacin de ambos recurrentes.
Irrigacin:
Arteria larngea superior: rama de la arteria tirodea superior
Arteria larngea inferior: rama de la arteria tirodea superior
Arteria laringea posterior: rama de la arteria tirodea inferior
Las venas siguen el trayecto de las arterias homlogas drenando hacia la vena yugular
interna o subclavia.
Linfticos:
La supraglotis es rica en drenaje linftico, que se dirige en el 90% hacia los ganglios
yugulares superiores siguiendo el trayecto de los vasos tirodeos. El 10% restante va hacia
la cadena espinal.
La subglotis tiene 3 pedculos linfticos, de los cuales 2 posteriores se dirigen hacia los
ganglios cervicales inferiores profundos. El pedculo anterior de mayor importancia drena
en los ganglios prelarngeos de Delfian.
Histologa:
La supraglotis y la subglotis estn tapizadas por epitelio cilndrico ciliado
seudoestratificado de tipo respiratorio.
En las cuerdas vocales existe epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Las cuerdas
vocales se dividen en tres capas funcionales: la cubierta constituda por el epitelio
escamoso estratificado no queratinizado, la capa vibrtil formada por la lmina propia
superficial o espacio de Reinke, y el cuerpo de la cuerda vocal donde se distinguen el
ligamento vocal y el msculo vocal o tiroaritenodeo. El ligamento vocal se forma por la
fusin de la lmina propia intermedia y profunda.

FUNCIONES DE LA LARINGE
Las 4 funciones fundamentales de la laringe son: proteccin, respiracin, fonacin y
valsalva.
Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area,
excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo larngeo y de la glotis.
Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea.
Fonacin: Se genera gracias a la interaccin de las fuerzas aerodinmicas del aire exhalado
con las propiedades viscoelsticas de las cuerdas vocales que se encuentran aducidas, esto
determina una onda vibratoria oscilante de las capas superficiales de las cuerdas vocales
mientras el aire es expulsado desde los pulmones. Esta onda de sonido vibratoria es
modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe.
Valsalva: La espiracin forzada contra una laringe cerrada genera la presin necesaria para
los mecanismos de la tos y el estornudo. Ayuda al sistema muscular estabilizando el
esqueleto torcico. Un volumen pulmonar fijo genera restriccin en la movilidad costal,
transformando al trax en una plataforma rgida que facilita los movimientos del torso y de
las extremidades superiores. La presin intratorcica estable inmoviliza el diafragma y da
rigidez a la pared abdominal superior lo que permite realizar maniobras de valsalva.

II. PATOLOGIA LARINGEA BENIGNA
CAUSAS DE DISFONIA

La disfona puede deberse a causas funcionales u orgnicas. Todo paciente con disfona
persistente debe ser evaluado hasta lograr un diagnstico claro. Un paciente con ausencia
de sntomas compatibles con una infeccin respiratoria alta y disfona persistente por ms
de 2 semanas debe ser derivado a un otorrinolaringlogo para una evaluacin completa;
especialmente si presenta factores de riesgo para cncer de cabeza y cuello como consumo
de tabaco y alcohol o sntomas asociados como tos severa, disnea, hemoptisis, dolor de
garganta u otalgia unilateral, odinofagia, disfagia o prdida de peso inexplicable.

Las causas de disfona las podemos clasificar en las siguientes categoras:

1. Laringitis aguda
2. Laringitis crnica
3. Lesiones benignas de las cuerdas vocales
4. Neoplasias malignas de las cuerdas vocales
5. Disfuncin neurolgica
6. Disfona funcional (no-orgnica)
7. Condiciones sistmicas (artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener, LES)

1. Laringitis aguda:
Corresponde a una condicin inflamatoria comn y autolimitada que dura menos de 2
semanas y se asocia con alta frecuencia a una infeccin respiratoria alta (IRA) o a un
abuso/mal uso vocal exagerado. La etiologa ms frecuente es la viral, siendo los mismos
virus que provocan las IRA los agentes etiolgicos (adenovirus, parainfluenza,
metaneumovirus, etc.). En algunos casos los agentes etiolgicos pueden ser bacterianos
(Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis). El abuso vocal agudo como gritar o la tos intensa, puede resultar en
microtrauma de la mucosa de las cuerdas vocales lo que lleva a edema, microdesgarros y/o
hemorragia cordal.

2. Laringitis Crnica:
La laringitis crnica se asocia con uno o ms irritantes, los cuales a lo largo del tiempo
llevan a inflamacin persistente de las cuerdas vocales. Dentro de estos irritantes podemos
mencionar toxinas inhaladas (vapores qumicos laborales), reflujo faringolarngeo, sinusitis
crnica con descarga posterior, consumo crnico de alcohol, humo del tabaco. El humo del
tabaco irrita la mucosa cordal y causa cambios benignos como la keratosis y la corditis
polipodea (Edema de Reinke) adems de los cambios neoplsicos premalignos y malignos
por todos conocidos.

El reflujo faringolarngeo (RFL) corresponde al movimiento retrgado de contenido
gstrico (cido y enzimas como la pepsina) por encima del esfnter esofgico superior
llevando a cambios morfolgicos y funcionales de la faringe y laringe. Este contenido
gstrico determina laringitis posterior que lleva a hipertrofia interaritenodea (paquidermia)
y formacin de lceras de contacto o granulomas de las apfisis vocales. Los sntomas
asociados a RFL son carraspeo frecuente, tos persistente, pirosis y/o regurgitacin, globus
farngeo (sensacin de un bulto en la garganta), cambios en la calidad de la voz (disfona),
menos frecuentes son dolor de garganta, disfagia y laringosespasmo. Esofagitis por RGE
puede no estar presente en los pacientes con RFL.

3. Lesiones benignas de las cuerdas vocales:
Ndulos vocales: Son la causa ms frecuente de disfona crnica en los nios. Tpicamente
se presentan en nios hombres o mujeres adultas. Son secundarios al sobreuso vocal. En los
nios, se asocian a una actitud de hiperactividad y tendencia al grito excesivo. En el adulto,
se relacionan frecuentemente con actividad profesional que implica uso excesivo de la voz
con mala tcnica vocal. Se forman por irritacin traumtica crnica localizada en el punto
medio de ambas cuerdas vocales membranosas, sitio de mayor amplitud vibrtil de las
cuerdas vocales. Son tpicamente bilaterales y relativamente simtricos. Son inicialmente
edematosos, pero con el correr del tiempo se vuelven ms fibrticos. Son reversibles con
terapia fonoaudiolgica en su gran mayora.
Plipo hemorrgico de cuerda vocal: Son secundarios a una hemorragia traumtica de la
cuerda vocal provocada por abuso vocal o tos intensa (accidente vocal). Son unilaterales
aunque se pueden acompaar de una lesin por contragolpe en la cuerda vocal contralateral
debido al contacto traumtico persistente con la lesin contralateral. Son ms frecuentes en
hombres adultos, aunque las mujeres tambin los presentan. Tpicamente los pacientes
refieren un disfona de inicio brusco durante un esfuerzo vocal extremo. En general no son
reversibles y el tratamiento definitivo es la reseccin quirrgica.
Edema de Reinke: Tambin conocido como corditis polipodea. Material viscoso se
acumula en la lmina propia superficial (Espacio de Reinke) de las cuerdas vocales como
resultado de la irritacin e inflamacin crnica secundaria a fumar tabaco en forma crnica,
fonotrauma crnico y reflujo faringolarngeo. Las cuerdas vocales se observan edematosas.
Se ve frecuentemente en mujeres en la edad media de la vida, y presentan una voz spera,
de tono grave similar a la voz de un hombre.
Quiste Intracordal: Pueden ser congnitos o adquiridos asociados a fonotrauma por
sobreuso vocal. Con mayor frecuencia son de retencin mucosa aunque tambin pueden
tener un contenido epidermoide. Se confunden con ndulos vocales porque habitualmente
se acompaan de una lesin por contragolpe en la cuerda vocal contralateral. Determinan
una voz spera levemente soplada con quiebres vocales. Son de resolucin quirrgica.
Papilomas: Causados por el virus papiloma humano (VPH). El 25% de los casos se
presenta desde la infancia o adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como
adulto. Se observan lesiones exofticas en pequeos racimos que comprometen
fundamentalmente la glotis. La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se
presenta con disfona de larga evolucin, disnea y estridor. El tratamiento de eleccin es la
extirpacin va laringoscopa directa con microciruga endolarngea.

4. Neoplasias malignas de las cuerdas vocales:
Cncer Larngeo: la gran mayora de los cnceres de laringe son carcinoma escamoso
tambin llamado epidermoide. Los principales factores de riesgo son el fumar tabaco y el
abuso de alcohol crnicos. Este tema se discute por separado en otro captulo de los
apuntes.

5. Disfuncin neurolgica

Parlisis unilateral de cuerda vocal: Corresponde a la inmovilidad de una cuerda vocal
secundario a una lesin neurolgica. No implica denervacin completa. La parlisis
unilateral determina que la cuerda vocal afectada se mantenga en una posicin paramediana
(o parcialmente lateralizada). La va area gltica es adecuada. Al fonar la cuerda vocal
contralateral sana no alcanza la cuerda vocal paralizada durante la aduccin, sin lograr un
cierre gltico adecuado, esto determina un escape de aire que se traduce en una voz dbil y
soplada. Esta incompetencia gltica puede tambin determinar un riesgo de aspiracin,
especialmente con los lquidos. El mecanismo de la tos y valsalva tambin requieren de un
cierre gltico adecuado, por lo tanto la tos se puede hacer inefectiva. Las etiologas de
parlisis unilateral de cuerda vocal incluyen:
a) Neoplasias malignas extralarngeas de la base del crneo, cuello o trax que
comprimen o invaden el nervio vago o nervio larngeo recurrente. Por esto es
necesario estudiar toda parlisis unilateral de cuerda vocal de causa no precisada
con imgenes (tomografa computada) de base de crneo, cuello y trax.
b) Dao iatrognico al nervio vago o nervio larngeo recurrente durante
procedimientos en el cuello, trax o base de crneo, como por ejemplo ciruga de
tiroides o paratiroides, endarterectoma carotdea, ciruga cardiotorcica, abordajes
cervical anteriores de columna cervical por hernias discales, o tambin intubacin
endotraqueal.
c) Trauma de cuello y trax, o trauma larngeo.
d) Trastornos neurolgicos degenerativos como esclerosis lateral amiotrfica o
enfermedades desmienilizantes; o enfermedad cerebrovascular de tronco cerebral.
e) Idioptica, cerca de un tercio de los casos, luego de un estudio adecuado, son
clasificados como idiopticos, muchos de los cuales se cree tendran una causa viral.

Parlisis bilateral de cuerdas vocales: La denervacin bilateral de las cuerdas vocales
determina habitualmente posiciona ambas cuerdas vocales en la lnea media, con una
apertura gltica estrecha. Esto determina que la voz habitualmente est bien, pero la
funcin respiratoria se ve comprometida. Los sntomas caractersticos van desde disnea
leve, a estridor inspiratorio y distrs respiratorio. Su diagnstico habitualmente constituye
una emergencia de la va area y los pacientes requieren en su mayora una traqueostoma
que permita asegurar su respiracin.

Otras enfermedades neurolgicas que pueden comprometer las voz son la Enfermedad de
Parkinson, enfermedades de las motoneuronas, tremor y miastenia gravis.



6. Trastornos funcionales de la voz

Disfona Msculo-Tensional: Es una condicin producto de mecanismos hiperfuncionales
y desbalances en la tensin de los msculos involucrados en la produccin de la voz que
determina disfona. La morfologa y movimiento de las cuerdas vocales es normal, sin
embargo se observa una contraccin y aduccin inapropiada de las bandas ventriculares y/o
contraccin generalizada de la supraglotis durante la fonacin, generando un voz con
tensin y esfuerzo exagerado. Su tratamiento consiste en terapia fonoaudiolgica.

Disfona conversiva: La laringe y garganta son potenciales objetos de somatizacin en
pacientes con trastornos psicolgicos. Los pacientes tpicamente se presentan con voz
fona, pero al hacerlos toser o rerse presentan voz normal. Estos pacientes requieren
tratamiento psicolgico o psiquitrico.

EVALUACIN CLNICA

Historia: La historia de un trastorno de la voz debe incluir los siguientes:
a) Duracin de los sntomas vocales
b) Caractersticas del inicio (repentino o gradualmente progresivo), patrn (empeora
con uso vocal o es peor en las maanas)
c) Factores potencialmente gatillantes (abuso vocal, IRA concomitante, cambio en
medicamentos, exposicin a alrgenos conocidos o irritantes)
d) Factores exacerbantes o aminorantes, como mejora en la voz con reposo vocal,
fatiga vocal con el uso.
e) Otros sntomas de cabeza y cuello (por ej. disfagia, disnea, odinofagia, otalgia,
sangrado, descarga posterior)
f) Fumador crnico de tabaco o historia de abuso de consumo de alcohol
g) Historia de RGE/RFL o enf. rinosinusal
h) Historia de cirugas en cuello (tiroides, cartidas, columna cervical), base de crneo,
o trax
i) Historia de trauma cervical o intubacin endotraqueal
j) Ocupacin, hobbies y hbitos que impacten en la voz
k) Comorbilidades mdicas que pueden afectar la voz (tremor, E. Parkinson, Artritis
reumatoidea)

Examen Fsico: Se debe comenzar por escuchar la calidad de la voz del paciente. Una voz
spera y sucia con frecuencia se corresponde con una irregularidad del borde libre de la
cuerda vocal que altera la vibracin cordal. Voz soplada por el contrario corresponde a la
percepcin de escape de aire excesivo durante la fonacin y traduce una incompetencia
gltica. Una voz apretada a menudo corresponde a una hiperfuncin larngea. El examen
fsico debe incluir un examen de los odos, la mucosa de la va area superior, funcin de
los nervios craneales, respiracin y laringoscopa indirecta para visualizar las cuerdas
vocales.

Todo paciente con disfona persistente por ms de 2 semanas debe tener una evaluacin
completa por especialista otorrinolaringlogo que incluya una visualizacin de su laringe
mediante endoscopa flexible transnasal (nasofibrolaringoscopa) y/o endoscopa rgida
transoral. En algunos casos el examen mediante Microlaringosocopa de suspensin bajo
anestesia general es necesario.

Una evaluacin de las caractersticas vibratorias de las cuerdas vocales es habitualmente
necesaria y se logra mediante endoscopa de alta magnificacin acoplada a luz
estroboscpica, examen conocido como videoestroboscopa larngea.


MANEJO

Las opciones de tratamiento dependen de la etiologa subyacente. Las alternativas
teraputicas ms usadas son reposo vocal, terapia fonoaudiolgica, farmacoterapia,
procedimientos con paciente despierto o ciruga.

Laringitis aguda: Se resuelve sin un tratamiento especfico farmacolgico. Requiere
hidratacin, humidificacin de las cuerdas vocales y reposo vocal. Antibiticos no estn
indicados a menos que haya una evidencia clara de sobreinfeccin bacteriana. El uso de
glucorticoides sistmicos tiene un rol limitado en laringitis aguda y debiesen ser indicados
en situaciones muy particulares y slo por especialista.

Laringitis crnica: la laringitis crnica debido a irritantes se resuelve mediante la
remocin del agente irritante. En el caso de la laringitis crnica por reflujo faringolarngeo
se maneja mediante dieta anti reflujo, medidas generales anti reflujo e inhibidores de la
bomba de protones.

Lesiones benignas de las cuerdas vocales: El tratamiento de los ndulos vocales es
mediante terapia fonoaudiolgica como primera alternativa, aquellos pocos pacientes que
no responden a terapia fonoaudiolgica requieren microfonociruga. Los plipos de cuerda
vocal y quistes intracordales son de resolucin quirrgica mediante microfonociruga y
luego se realiza terapia fonoaudiolgica para corregir los malos hbitos vocales. El
tratamiento del Edema de Reinke consiste en el cese del hbito tabquico, manejo del
reflujo faringolarngeo, terapia fonoaudiolgica y microfonociruga. Los papilomas de
cuerdas vocales requieren mltiple procedimiento quirrgico dado su caracterstica
recidiva.

Parlisis de cuerdas vocales: Si el nervio larngeo recurrente ha sido quirrgicamente
cortado y no reparado o infiltrado por cncer no recuperar su funcin. Sin embargo la
terapia fonoaudilogica de la voz y deglucin son tiles en desarrollar mecanismos
compensatorios favorables. En los nervios que han sido lesionados pero no seccionados, la
funcin puede recuperarse entre 6 y 12 meses luego de la lesin.

Parlisis unilateral de cuerdas vocales: Procedimientos quirrgicos para reposicionar
(medializar) la cuerda vocal paralizada son de utilidad para lograr un buen cierre gltico y
corregir la voz, deglucin y el mecanismo de la tos. Estas tcnicas incluyen la inyeccin
cordal (laringoplasta de inyeccin) transoral o percutnea de materiales de relleno.
Tambin se puede realizar una tiroplasta de medializacin transcervical en la cual se
coloca un implante de silastic o goretex a travs de una ventana en el cartlago tirodeo.

Parlisis Bilateral: El tratamiento consiste en lograr una va area segura. Los
procedimientos van desde una traqueostoma a una cordotoma posterior que es la reseccin
del tercio posterior de una cuerda vocal.

Disfona msculotensional: el tratamiento de eleccin es la terapia fonoaudiolgica que
incluye reentramiento de los msculos que participan en la fonacin, educacin para el
propio cuidado de la voz (higiene vocal) y aprender a evitar comportamientos vocales
contraproducentes.

III. ESTRIDOR LARINGEO
El estridor, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en
la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supraglotis,
subglotis o trquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el
nacimiento; Si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso
inflamatorio intercurrente, habitualmente antes de los tres meses.
La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la
localizacin del problema. As el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la
supraglotis, el estridor espiratorio en patologa de la trquea y el estridor bifsico en
patologa de la subglotis o glotis.

ESTRIDOR EN EL LACTANTE
Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralarngeas que
pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones crneo
faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto lacrimonasal, e
hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener presente que un
20% de los nios con estridor presentan ms de una causa que puede estar involucrada en el
sntoma.
Laringomalacia:
Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y lactante
menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos casos existe una inmadurez
del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms evidente en la supraglotis , por lo
que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides, y los repliegues
aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe, produciendo un estridor de
tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son inspiradas hacia la glotis,
colapsando la va area. En general el llanto es sin disfona, el estridor aumenta en decbito
dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el sntoma
en esta patologa as como en otras causas de estridor.
Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se
debe efectuar reseccin parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con
ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar traqueostoma.
Parlisis de cuerdas vocales:
Habitualmente causadas por traumatismos del parto o menos frecuentemente por patologa
del sistema nervioso central con hipertensin endocraneana o por el Sndrome de Arnold
Chiari.
Hemangioma subgltico:
Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen pronstico de resolucin
espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos. El tratamiento actual de eleccin
es la farmacoterapia con propanolol.
Estenosis Subgltica Congnita:
Se produce por hipoplasia del cartlago cricoides: Se plantea el diagnstico cuando se
comprueba que el dimetro de la subglotis es igual o menor a 3,5 mm en un recin nacido.
En general requiere de tratamiento quirrgico, que es habitualmente de mejor pronstico
que en la estenosis adquirida.
Membranas larngeas:
Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando fundamentalmente a la
glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va endoscpica o por ciruga abierta,
segn cada caso.
Otras causas menos frecuentes de estridor en el lactante son:
Quistes congnitos
Atresia larngea
Hendiduras larngeas
Compresin por anillos vasculares
Sndrome del grito de gato
La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes
perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica:
Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que no
corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En casos
seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la va area
inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va area infantil
por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que se deber
realizar tratamiento quirrgico
Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico, que
nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que tiene para
el pronstico y tratamiento.
Patologa Infecciosa Aguda
Laringotraqueitis aguda:
Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor
frecuencia en nios de 1 a 3 aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas
subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la zona del cono elstico. La
etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha
comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo,
estafilococo, y neumococo.
Clnicamente, el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente la
tos disfnica que puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor
e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una radiografa lateral del cuello revela
estrechamiento subgltico (signo de la punta de lpiz).
Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la va
area por intubacin endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta
tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides endovenosos y antibiticos
betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima o
ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran utilidad
en el manejo del edema de la subglotis.

Epiglotitis aguda:
Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a la
epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos.
El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B.
Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una
emergencia mdica. Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de
la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente". El paciente respira mejor
sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante es el aumento de
volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base de la
lengua.
El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los hemocultivos.
La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico.
Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez
estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa directa,
tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de obstruccin de la va area. Se
repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema de la supraglotis
y decidir eventualmente la extubacin.
El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam,
cefuroximo o ceftriaxona.
No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.
ESTRIDOR EN EL ADULTO
Frente a un paciente que se nos presenta con estridor debemos realizar una evaluacin
clnica inicial rpida poniendo especial atencin en el grado de dificultad respiratoria que
presenta, de forma de definir el grado de urgencia o emergencia que su patologa nos
presenta. Dentro de las principales causas en adultos debemos considerar las neoplasias
malignas de laringe que son discutidas en extenso en otro captulo, la parlisis bilateral de
cuerdas vocales y la estenosis subgltica y traqueal adquiridas.

ESTENOSIS SUBGLTICA ADQUIRIDA
La intubacin endotraqueal prolongada es, sin duda. la causa ms frecuente de estenosis
subgltica. Su incidencia vara de acuerdo a los diferentes autores entre un 1% al 5%,
dependiendo fundamentalmente de la calidad del manejo del paciente en U.C.I., las causas
que motivaron la intubacin, la patologa asociada y el perodo de tiempo que el paciente
permanece intubado. Otras causas menos frecuentes son: trauma laringotraqueal, neoplasias
e irradiacin.
El principal factor que favorece la aparicin de estenosis en un paciente intubado es la
infeccin de la va area que condiciona la aparicin de edema, condritis y posteriormente
reparacin cicatrizal retrctil. Por esta razn, es importante estar atento a la aparicin de
signos de infeccin de modo de tratar oportuna y adecuadamente estos cuadros. No se ha
demostrado utilidad de antibioticoprofilaxis.
El cricoides es el nico anillo completo de toda la va area, por lo que no es capaz de
disipar el aumento de la presin intraluminal ocasionada por la presencia del tubo con alta
presin, reaccionando con edema de la mucosa que puede ser el comienzo de la cadena de
eventos que desencadenan una estenosis. Asimismo, el traumatismo intraluminal que
representan la intubacin traumtica, intubacin repetida o la movilizacin del tubo en la
va area, pueden producir reaccin inflamatoria con cicatrizacin estentica.
Se ha comprobado que la presencia de reflujo gastroesofgico en el paciente con intubacin
endotraqueal es significativamente mayor que en la poblacin general, y que se potencia
con los otros factores en la gnesis de la estenosis.
Es posible concluir entonces que lo ms importante es la prevencin, tomando en
consideracin:
Tubos de buena calidad
Intubacin con buena tcnica, no repetidas ni traumticas
Mnima movilidad del tubo con paciente adecuadamente sedado
Mnima presin del tubo capaz de sellar la va area
Diagnostico y tratamiento precoz de las infecciones
Profilaxis anti reflujo
Existen controversias acerca de la necesidad de efectuar traqueostoma profilctica en
pacientes intubados, por cuanto hay autores que sostienen que con un estricto control de las
variables descritas, no es necesario efectuarla en el 90% de los casos. El concepto clsico es
que cuando tenemos un paciente con intubacin endotraqueal prolongada es mejor realizar
traqueostoma profilctica cuya morbimortalidad es significativamente menor que la de los
problemas asociados a la estenosis subgltica. Sin embargo no existe pleno acuerdo sobre
cuando se considera intubacin prolongada. Existen estudios que hablan de 7, 10, 14 o ms
das. Lo habitual es definir el lmite en 10 das de intubacin como para realizar la
traqueostoma si no existen probabilidades ciertas de extubar dentro de las siguientes 48
horas.
En el nio la situacin es diferente por cuanto la laringe soporta mayor tiempo de
intubacin, sin que se produzcan reacciones de la misma magnitud que en el adulto. De esta
forma, se considera intubacin prolongada en el recin nacido y lactante menor, a partir de
los 20 das. Por otro lado la traqueostoma en el nio, tiene una morbimortalidad que puede
llegar al 30%, pese a que existen trabajos que concluyen que la morbimortalidad asociada
al procedimiento es de slo 3% a 4 %, y que lo que excede a esta cifra, es atribuible a la
patologa de base, habitualmente grave, que llev al nio a la U.C.I.
En general en el adulto, los sntomas de estridor y disnea aparecen desde los dos meses de
extubado, y en general cuando el paciente est de alta. En el nio la complicacin aparece
ms precozmente, incluso en el recin nacido y lactante puede manifestarse por intensa
disnea y estridor inmediatamente despus de extubado el paciente.
El tratamiento es quirrgico, para ello se han descrito diversos tipos de
laringotraqueoplastas.










Contenidos evaluados por el Examen Mdico Nacional

Situacin clnica Nivel de Nivel de Nivel de
Cdigo Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
6.03.1.013 Estridor larngeo Especfico Inicial Derivar
6.03.1.009 Disfonas agudas Especfico Completo Completo
6.03.1.010 Disfonas crnicas Sospecha Inicial Derivar
6.03.2.009 Cuerpo extrao va area Especfico Inicial Derivar