FICHA DE ANAMNESE

Data de Entrevista: ____/____/____

I IDENTIFICAO
1-Nome completo:
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:______________________
Nome do pai:
Escolaridade:________________________ Profisso:____________________
Nome da me:
Escolaridade:________________________ Profisso:____________________
Irmos/Idades:
___
_____________
Endereo:
___________________
Bairro:______________________________________CEP:
Telefone:
Recado com:________________
Municpio:
II - ESCOLARIDADE:
Estuda?
____________
Ano?
Qual era a sua expectativa em relao a ir para a escola?___________________
Como foi recebido na Escola?
Frequentou creche?________________
Fez maternal?____________ Jardim de infncia?_______
Vai bem na escola? _______________
Gosta de estudar?_____________________
Costuma faltar s aulas? Por que? _____________________________________
Os pais estudam com a criana? ________________________
Gosta da professora? ____________________
castigado quando no tira boas notas? ______________
Quais matrias apresenta mais facilidade? ______________________________
Quais matrias que tem mais dificuldade? ________________________________
irrequieta na classe? __________________
Foi reprovado alguma vez? Por qu? __________________________________
Mudou muito de escola? _______________________________
Utiliza a mo direita ou esquerda? ___________________
Como se d o seu relacionamento com:
Colegas: _______________________________
Demais funcionrios da escola? ________________________
Na escola apresenta algum problema?______Qual?

II ANTECEDENTES PESSOAIS:
1 Concepo:
A criana foi desejada e planejada?_____________________________________
Ordem de nascimento:
2 - Gestao:
Durao da gestao: ________________________________________________
Quando sentiu a criana mexer? _______________________________________
Fez tratamento pr-natal? ________________
3 - Condies fsicas, psicolgicas e idade:
Do pai:_______________________________________________________
Da me:
_____________
Doenas durante a gravidez: ___________________________________
________________________________________________________ ______
Estado de sade atual:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
3 Nascimento:
Parto:
Normal ( )
Frceps ( )

Induzido ( )
Cezria ( )
Prematuro ( ) A termo ( )

Local de nascimento: ( ) casa ( ) maternidade ( ) outro local

Mdico:__________________________________________________
Condies da criana:
Peso:______________________Estatura:__________________
Incubadora? _____________ Quanto tempo?
Chorou?_____________________
Apresentou Malformaes?___________________________________
Reao da famlia quando viu a criana:__________________________
4 Alimentao:
Mamou direito ou apresentou dificuldades na suco? ____________________
Quanto tempo se alimentou atravs do seio? ____________________________
Usou mamadeira? _______Com que idade deixou a mamadeira?______________
Quando comeou com alimentao slida: _______________________________
Alimentao atual: Tipo:_______________________________________
Como o apetite: ________________________________________________
Tem vmito?_____________________________________________
Regurgita?_______________________________________________
Diarreia?________________________________________________
Obstipao?______________________________________________

Apresenta alguma restrio alimentar?__________________________

Qual?____________________________________________________
Apresenta alguma alergia a alimentos?__________________________
Qual?____________________________________________________
5 Desenvolvimento psicomotor:
Quando sustentou a cabea?_________________________________________
Quando rolou na cama? ________________E Sentar?______________________
Quando engatinhou?_______________ De que forma:______________________
Quando ficou em p:__________________ De que forma: _________________
Quando comeou a andar:____________________ Saltar:_____________
Correr:_______ _______
Esbarra constantemente?_____________________________________
Dificuldades em calar-se?____________________________________
Dificuldades em vestir-se sozinho? ____________________________________
6 Linguagem verbal:
Balbuciou?_____________ Com que idade? _______________________
Quando falou as primeiras palavras? ____________________________
Primeiras expresses:__________________________________________
Primeiras frases:____________________________________________
Sua fala melhorou?__________________________________________
A fala o enfada?__________________________________________
A fala enfada a famlia?_____________________________________
Como os colegas da escola reagem?______________________________
Falou corretamente? Quando? _________________________________________
Trocou letras?_____________ Falando ou escrevendo? ______________
Falou muito errado? _________________ At quando? _________________
Gaguejou? ____________________
Houve alguma dificuldade especial para aprender a ler? ________________
A contar? ________________
A escrever? ________________
Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu?_______________________
7 Compreenso e expresso:
Entende o que as pessoas lhe falam?______________________________
Os outros o entendem?________________________________________
Tem sons mais difceis para emitir?_______________________________
Quais?____________________________________________________
J teve infeco de ouvido, dores ou outras doenas?________________
Quais?_____________________________________________________
Os pais acham que o aluno escuta bem?___________________________

J fez exame audiomtrico?_____________________________________

Qual o resultado?_____________________________________________
Enxerga bem?________________________________________________
Usa culos?_____________________________________________________
8 Dentio:
Como foi a dentio? ________________________________________________
Dentes permanentes:___________________________________________
Ocluso:____________________________________________________
Condies atuais:______________________________________________
9 Controle de esfncteres
Dificuldades:__________________________________________________
Normal:_____________________________________________________
Enurese (Xixi) noturno:_______________________________________________
Quando adquiriu o controle dos esfncteres:___________________
Como foi ensinada no controle dos esfncteres?__________________________
__________________________________________________________________
10 Independncia:
Para comer:______________________________ Para vestir:__________
Para estudar:_________________________________________________
11 Sono:
( ) calmo ( ) agitado
Dorme bem? _______________________________________________________
Dorme pouco? ______________________________________________________
Dorme muito? _____________________________________________________
Tem sudorese durante a noite? ________________________________________
Range os dentes enquanto dorme? _____________________________________
Acorda vrias vezes durante a noite? ___________________________________
Volta a dormir facilmente?____________________________________________
Fala dormindo___________________ sonmbulo? ______________________
Tm pesadelo?______________________________________________________
Apresenta terror noturno? _____________________________________________
Dorme sozinho ou com algum no quarto? ________________________
Tem cama individual? ________________________________________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais?______________________________
Cai da cama com frequncia:___________________________________________
12 Hbitos:
Chupeta______________________ Chupar dedo:_______________

Onicofagia (Roer unhas):____________

Gesticula muito durante a fala?_____________________________________
Morde os lbios?________________ Come cabelos?_______________________
Outros hbitos ou manias:_______________________________________
Qual a atitude dos pais diante destes hbitos/mania?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13 Doenas
Teve alguma doena? Qual? __________________________________________
Com que idade estava? ______________________________________________
J teve convulses com febre? _______________________________________
J teve desmaios? __________________________________________________
Sofreu alguma operao? _____________ Qual o tipo? ___________________
Que idade tinha? ________Ficou roxa alguma vez? __________________
Tomou vacina? Quais? ______________________________________________
Tomou ou toma algum remdio controlado? _____________Qual?_____________
__________________________________________________________________
14 Sexualidade
Apresentou/apresenta curiosidades sexuais?___________________________
Quando? ___________________________
Qual foi a atitude dos pais? ___________________________________________
A criana se masturba?_________ Quando comeou? _________________
Qual a atitude dos pais?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15 Sociabilidade:
Como brinca?__________________________________________________
S ( )
Em grupo ( )
Gosta de falar? ( ) ______________________
negativista?____________________________ Tem colegas?___________
tmido?_____________________________ extrovertido?________________
Como age com pessoas estranhas?_________________________________
____________________________________________________________
Faz amigos facilmente? ________________________________________
Gosta de fazer visitas? _______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________
Tem apelido? ______________________________________________________
mais dado a liderar ou a ser liderado? _________________________________
autoritrio? _______________________________________________________
Gosta de jogos esportivos? ___________________________________________

16 Humor frequente:
Hostil ( )
Socivel ( )
Indiferente ( )
Autoritrio ( )
Triste ( )
A que/ a quem se apega mais?_________________________________________
Acorda mal ou bem humorado? ________________________________________
17 Corretivo:
Quais so as atitudes dos pais diante de um problema apresentado pela criana,
seja em casa, rua, escola, outros...:______________________________________
__________________________________________________________________
Tipos de punio adotados pela famlia:
( ) sermo ( ) castigo corporal ( ) castigo ( ) abstinncia ( ) outros ( )Nenhuma
Quem aplica:___________________________________________________
Qual a reao da criana quando castigada?____________________________
Qual a autoridade melhor acatada?__________________________________

III AMBIENTE FAMILIAR:

1 Como a relao:
Criana com a me? __________________
Criana com o pai:____________________________________________
Criana com os irmos:__________________________________________
Criana com os demais familiares:_______________________________
Criana com as demais pessoas da famlia?_______________________________
__________________________________________________________________
Me, como se julga? ( ) calma ( ) nervosa
Como trata os filhos?_________________________________________________
Pai, como se julga? ( ) calmo ( ) nervoso
Como trata os filhos? ___________________________________
Como a relao entre o casal? _______________________________________
Quem cuida dessa criana? ___________________________________________
Quem a leva ao mdico? _____________________________________________
E escola? ________________________________________________________
2 Ambiente familiar e social
Moradia:
( ) casa ( ) apartamento ( ) prpria ( ) alugada ( ) casa de parentes
H um lugar para a criana estudar? _____________
H lugar para a criana brincar? ____________________
Espao familiar:
Bom ( )
Mau ( )

3 Antecedentes familiares (Estas questes devem ser respondidas

considerando-se pai, me, avs, tios e primos: maternos e paternos):
Alcoolismo ( )
Droga ( )
Fumo ( )
Nervoso ( )
Deficiente Mental ( )
Epilepsia( )
Esquizofrnico ( )
Internado ( )
Loucura ( )
Suicdio ( )
Alergia ( )
Asma ( )
Violncia na famlia ( ) Tipo de violncia:________________________________
Outros problemas:_____________________________________________

IV Observes:
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Assinatura do Responsvel

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Assinatura do Profissional