Hipertensin Arterial en el Nio y el Adolescente

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Consenso Uruguayo de
Hipertensin Arterial en el Nio
y el Adolescente
Coordinadores: Marina Caggiani
1
, Yolanda Farr
2
Integrantes: Valeria Acosta
3
, Lorena Alfonso
4
, Mara Clara Charln
5
,
Pedro Duhagon
6
, Juan Carlos Gambetta
7
, MargaritaHalty
8
, FlorenciaKncke
9
,
RosaLang
10
, CristinaMayado
11
, RosarioSatriano
12
, FlorenciaPrez
13
, SophieSimon
14
Introduccin
En los aos que nos separan del 2 Consenso Uruguayo
sobre Hipertensin Arterial (HA) han ocurrido avances
en lo que se refiere al reconocimiento y al tratamiento de
la HA en nios y adolescentes. La prevalencia de HA
esencial en adolescentes es creciente, por lo que es im-
portante su diagnstico temprano ya que su tratamiento
contribuir a mejorar la salud del joven y a disminuir los
factores de riesgo (FR) del adulto. Las pautas que propo-
nemos se basan en evidencias y en opiniones de expertos.
Definicin
La HA en nios y adolescentes se define como la pre-
sin arterial sistlica (PAS) y/o la presin arterial dias-
tlica (PAD) igual o superior al percentil 95 (P95) de ta-
blas preestablecidas segn edad, sexo y talla, medidas
en condiciones basales, en tres consultas.
La presin arterial (PA) que se ubica entre el P90 y
P95 es considerada como prehipertensin, antes defini-
da como presin arterial normal alta. Por otra parte, en
adolescentes, niveles de PA iguales o mayores a 120/80
mmHg, aunque se ubiquen por debajo del P90, son con-
siderados como de prehipertensin, segn los criterios
del The Seventh Report of The Joint National Commit-
tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure (JNC7) para adultos.
Hipertensin tnica blanca es aquella PA que su-
pera el P95 en forma sostenida, pero solamente en el
consultorio mdico. Su diagnstico se confirma por mo-
nitoreo ambulatorio (MAPA).
Medida de PA
El diagnstico de HA es clnico y slo se requiere la
toma correcta y repetida de la misma.
Se recomienda tomar la PA:
n Atodos los nios a partir de los 3 aos en forma ruti-
naria en los controles de salud.
n En situaciones especiales:
a) nios internados por cualquier causa;
b) menores de 3 aos:
- recin nacidos prematuros o de bajo peso;
- con cardiopata congnita;
- con infeccin urinaria, hematuria, proteinuria,
enfermedad renal o urolgica;
- bajotratamientoconfrmacos queaumentanlaPA;
- con enfermedades sistmicas: neurofibromato-
sis, esclerosis tuberosa y otras;
- con hipertensin endocraneana.
CONSENSO
Arch Pediatr Urug 2006; 77(3): 300-305
1. Ex Prof. Adj. Pediatra. Nefrlogo. Docente Honorario Especializado. Facultad de Medicina. UDELAR.
2. Cardiloga. Cardiloga Pediatra. Policlnica de factores de riesgo cardiovascular en nios y adolescentes.
3. Licenciada en Nutricin.
4. Enfermera.
5. Licenciada Neumocardiloga.
6. Pediatra. Cardilogo Pediatra. Ex Prof. Agdo. Pediatra. Ex Prof. Encargado del Postgrado Cardiologa Peditrica. Instituto de Cardiologa infantil.
7. Pediatra. Cardilogo Pediatra. Policlnica de factores de riesgo cardiovascular en nios y adolescentes.
8. Ex Asistente de Pediatra. Nefrlogo. Intensivista.
9. Licenciada en Nutricin.
10. Profesora Adjunta de Clnica de Endocrinologa y Metabolismo.
11. Pediatra. Nefrloga.
12. Prof. Adj. Clnica Peditrica Familiar y Comunitaria. Integrante del Comit de Nutricin de la SUP.
13. Licenciada en Nutricin.
14. Licenciada en Enfermera.
La toma de PAen nios pequeos es difcil y requie-
re material y mtodos adecuados para evitar falsos diag-
nsticos. Se destacan: el uso de un esfingomanmetro
aneroide calibrado bianualmente y el tamao del man-
guito para la correcta medicin (el largo debe cubrir 80
a 100% de la circunferencia y el ancho los 2/3 del bra-
zo). El promedio de dos o tres tomas de la PA en cada
consulta evita errores en el diagnstico.
El MAPA es til para:
n el diagnstico de HA de tnica blanca;
n evaluar riesgo de dao de rgano blanco (DOB);
n detectar resistencia aparente a frmacos;
n detectar hipotensin en pacientes medicados con
frmacos antihipertensivos;
n conocer el patrn de presin: HA episdica; en la
diabetes: disfuncin autonmica.
La prueba de esfuerzo graduada (ergometra) puede
ser til para determinar si un nio o adolescente hiper-
tenso debe recibir frmacos antes de iniciar un progra-
ma de ejercicio.
Tablas
Los percentiles de PA se presentan en tablas universal-
mente aceptadas de la Task Force on High Pressure in
Children and Adolescents, que en su ltimo informe de
2004 incluye los P50, P90, P95 y P99.
Al obtener los valores de PA se los compara con los
percentiles de PASy PADde la tabla, segn edad, sexo y
percentil de talla.
Estadificacin
HA grado I es aquella en la que la PAS o la PAD estn
por encima del P95, pero por debajo del P99 ms 5
mmHg. La mayor parte de los nios y adolescentes hi-
pertensos se ubican en esta categora.
HAgrado II es aquella en que la que se supera el P99
ms 5 mmHg.
Prevalencia
En nuestro pas se observa lo que internacionalmente se
publica: la prevalencia de HA va aumentando con la
edad. Entre los 6 y 10 aos es de 0,8-1,3%; entre los 10 y
15 aos es de 2%. Este incremento es fundamentalmen-
te a expensas de la HA esencial.
HA primaria o esencial
En nios con HAsiempre se debe buscar la etiologa. El
diagnstico de HAprimaria se plantea una vez descarta-
das las causas secundarias por la clnica y la paraclnica.
La HA primaria se caracteriza por:
n su mayor frecuencia en adolescentes;
n su asociacin con obesidad;
n ser leve o grado 1;
n presentar historia familiar de HA o evento cardio-
vascular (ECV);
n constituir un potencial riesgo de HA en el adulto.
Por la relacin directa entre el aumento del ndice de
masa corporal (IMC) y las cifras de PA se ha estableci-
do que la obesidad es el factor de riesgo (FR) ms im-
portante para el desarrollo de HA (30% de los adoles-
centes obesos presentan HA). La epidemia de obesidad
en nios ha contribuido a aumentar la prevalencia de
esta enfermedad.
La HA esencial es un FR conocido modificable para
ateromatosis (AT) y desarrollo de ECV en el adulto, as
como un componente del sndrome metablico (SM).
El manejo y estudio de los nios con HAesencial re-
quiere la valoracin completa del riesgo CV; la bsque-
da y tratamiento de los FR constituyen medidas funda-
mentales para el correcto manejo de estos pacientes.
HA secundaria
La HA crnica en el nio tiene una prevalencia global
de 1-3%; a la HAsecundaria le correspondera un 0,1%.
sta se debe sospechar en un nio con HA:
n menor de 10 aos;
n delgado, con ausencia de antecedentes familiares de
HA;
n con HA grado 2;
n con HA paroxstica.
Signos clnicos orientadores hacia una HAsecun-
daria:
n En la anamnesis: antecedentes de cateterismo de la
arteria umbilical, infecciones urinarias, sndrome
nefrtico y/o nefrtico, ingestin de medicamentos o
drogas, sudoracin, rubefaccin, piloereccin, po-
liuria y polidipsia, debilidad y calambres muscula-
res.
n En el examen fsico: manchas caf con leche, soplo
abdominal, lumbar o torcico, asimetra de pulsos,
masas renales, signos de virilizacin, hbito cushin-
goide, hipotensin ortosttica.
Las causas ms frecuentes de HA secundaria son
las enfermedades uni o bilaterales del parnquima renal
(80%) con neto predominio de la nefropata por reflujo
vesicoureteral. Las nefropatas unilaterales compren-
den, adems: hipoplasia y displasia renal, uropatas obs-
tructivas (sndrome de la unin pielo-ureteral, megaur-
ter obstructivo, etctera). Las nefropatas bilaterales in-
cluyen: pielonefritis y glomerulonefritis crnicas, poli-
Coordinadores: Dras. Marina Caggiani, Yolanda Farr 301
quistosis, hipoplasia y displasias renales, uropatas obs-
tructivas. La insuficiencia renal crnica (IRC), va final
comn de muchas enfermedades nefrourolgicas, se
presenta frecuentemente con HA.
La HArenovascular comprende el 10-12%de los
casos, siendo la displasia fibromuscular la de mayor in-
cidencia. La trombosis de la arteria renal se ve, sobre to-
do, en recin nacidos con cateterismo de la arteria umbi-
lical. La arteritis de Takayasu, las lesiones traumticas y
las compresiones extrnsecas son causas poco frecuen-
tes de HA renovascular.
En la patologa renal y renovascular, la HAse genera
por una disminucin del filtrado glomerular con mayor
reabsorcin de sodio y agua, un aumento de la liberacin
de renina con activacin del eje angiotensina- aldostero-
na y por un desequilibrio entre sustancias presoras y va-
sodilatadoras.
La coartacin de aorta ocupa el tercer lugar; se ca-
racteriza por la presencia de un soplo cardaco, por su
predominio proximal (PA en miembros superiores
mayor a la de los inferiores) y la asimetra de pulsos.
Las causas endocrinas son las menos frecuentes.
Comprenden:
n HA por exceso de catecolaminas: feocromocitoma,
neuroblastoma (muy raramente).
n HA por exceso de mineralocorticoides:
a) hiperaldosteronismo primario (adenoma, hiper-
plasia adrenal bilateral, hiperaldosteronismo su-
presible por dexametasona);
b) hiperplasia suprarrenal congnita (bloqueo de 11
beta y 17 alfa hidroxilasa);
c) sndrome de aparente exceso de mineralocorti-
coides.
n HA por exceso de glucocorticoides: sndrome de
Cushing.
HA por exceso o dficit de hormonas tiroideas.
En suma: la HA secundaria siempre debe tenerse en
cuenta en el nio y deben investigarse posibles etiolo-
gas antes de llegar al diagnstico de HA esencial.
Evaluacin
La primera etapa consiste en una correcta anamnesis y
examen fsico del paciente.
La profundidad de los estudios depende de la edad,
severidad y repercusin parenquimatosa de la HA y de
los hallazgos en los exmenes realizados.
Los exmenes a realizar deben ser individualizados
en cada paciente. Los nios pequeos, aquellos con HA
grado 2, los que tienen signos clnicos o humorales que
sugieren una causa subyacente y los que presentan re-
percusin en un rgano blanco deben ser estudiados con
mayor profundidad.
1) Exmenes de primer nivel
Exmenes iniciales:
n Azoemia, creatininemia, ionograma.
n Orina, urocultivo.
n Ecografa renal con Doppler.
n Hemograma.
Evaluacin del DOB:
n ECG.
n Ecocardiograma Doppler color.
n Fondo de ojo.
Evaluacin de comorbilidad:
n Perfil lipdico.
n Glucemia y en los obesos insulinemia.
En obesos con HA:
n Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
n Insulinemia.
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Consenso Uruguayo de Hipertensin Arterial en el Nio y el Adolescente
Tabla 1. Causas ms comunes de hipertensin segn la edad
Recin nacido Primer ao de vida De 1 a 6 aos De 6 a 10 aos Adolescentes
Trombosis y estenosis de
la arteria renal
Coartacin de aorta Enfermedad
parenquimatosa renal
Hipertensin esencial Hipertensin esencial
Trombosis de la vena
renal
Enfermedad renovascular Enfermedad renovascular Enfermedad
parenquimatosa renal
Iatrognica
Malformaciones del
aparato urinario
Enfermedad
parenquimatosa renal
Coartacin de aorta Enfermedad renovascular Enfermedad
parenquimatosa renal
Coartacin de aorta Iatrognica (medicacin,
volumen)
Causas endcrinas Coartacin de aorta Enfermedad renovascular
Causas endocrinas. Tumoral (neuroblastoma,
tumor de Wilms)
Hipertensin esencial Causas endcrinas Causas endcrinas
Displasia broncopulmonar Iatrognicas Iatrognicas y drogas Coartacin de aorta
n Enzimas hepticas.
n TSH.
n Ecografa abdominal.
2) Exmenes de segundo nivel:
La profundizacin en los estudios depende de los hallaz-
gos en el primer nivel y de la edad. La investigacin orien-
tada a detectar la causa parenquimatosa renal, renovascu-
lar y endcrina est siempre indicada en nios pequeos,
aun con HA grado 1 y en todo nio con HA grado 2.
La eleccin de los exmenes en este nivel depender
de una correcta evaluacin clnica y de la orientacin en
base a los estudios del primer nivel:
n Centellograma renal con DMSA y eventualmente
cistouretrografa miccional.
n Centellograma renal con DTPA sensibilizado con
captopril.
n Angiografa: arteriografa renal clsica o por sus-
traccin digital o angiografa con TAC helicoidal.
n Renina-aldosterona plasmtica.
n ACTH y cortisol en plasma con ritmo circadiano y
cortisol libre en orina de 24 horas.
n Adrenalina y noradrenalina plasmticas y en orina de
24 horas, cido vanilmandlico en orina de 24 horas.
n Perfil tiroideo.
Tratamiento
A. No farmacolgico
La HA es un factor de riesgo (FR) cardiovascular (CV)
modificable de primer orden, constituyendo un grave
problema de salud pblica.
La prevencin primaria de la HA, as como de otros
FRde aterosclerosis (AT), debe realizarse desde la edad
peditrica.
Las primeras experiencias nutricionales (como ama-
mantamiento, alimentacin complementaria sin sal) pa-
receran tener gran importancia en el desarrollo poste-
rior de enfermedades crnicas del adulto; es lo que se ha
llamado impronting metablico.
La promocin de un estilo de vida saludable est en
la base de la prevencin de estas enfermedades, promo-
viendo una alimentacin sana, vida activa y desalen-
tando el tabaquismo.
El tratamiento de la HAesencial incluye la inicia-
cin de terapia no farmacolgica y el tratamiento
farmacolgico, cuando est indicado.
Las medidas teraputicas no farmacolgicas consisten
en cambios en el estilo de vida que deben estar dirigidos a
todo el ncleo familiar para favorecer el xito teraputico,
as como tambin fomentar el autocontrol del paciente.
Las medidas consisten en:
1) Prevenir el exceso de peso o disminuir el mismo
en caso de sobrepeso.
El sobrepeso es el FR ms importante para el desa-
rrollo de HA esencial. El tratamiento del mismo es un
pilar fundamental en el control de la PAen nios obesos
e hipertensos; una reduccin de 10% del IMC se acom-
paa de un descenso de las cifras de PA en 8 a 12
mmHg, mejorando tambin el perfil lipdico.
2) Disminuir el sedentarismo y fomentar la activi-
dad fsica regular.
En prevencin primaria: inculcar la importancia de
la actividad fsica al nio y su familia, establecer rutinas
de actividades con un importante rol de participacin del
nio y el adolescente. Todo nio en prevencin primaria
puede hacer actividades fsicas dinmicas e isomtricas.
Enprevencinsecundaria: se recomienda 30a 60minu-
tos de actividad fsica diaria, que pueden consistir en ejerci-
cios aerbicos moderados; 30 a 40 minutos, 6-7 veces por
semana desciendenla PAindependientemente del pesoper-
dido. Por lotanto, el ejerciciounidoaladietaes ms efectivo
queladietaaisladaypotenciael tratamientofarmacolgico.
En estas actividades se incluyen: caminar, hacer foo-
ting, ciclismo, natacin, ftbol, etctera. La participa-
cin en competencias y en actividades fsicas extenuan-
tes no est prohibida en la HAgrado I. No olvidar que los
ejercicios isomtricos, tales como levantar pesas, pue-
den tener un efecto presor.
Los pacientes con HA y enfermedades coexistentes
deben tener restricciones especiales.
Limitar el tiempo en actividades sedentarias (TV, vi-
deojuegos y computadoras) a menos de 2 horas por da.
3) Lograr un patrn alimentario adecuado. Las re-
comendaciones dietticas generales son:
a) Aumento del consumo de frutas y verduras fres-
cas, y de lcteos descremados (en nios mayores
de 2 aos).
b) Reduccindietticadesal comoclorurodesodio: en
nios menores de 1 ao no se recomienda adicionar
sal alas comidas, ennios de4a8aos unmximo3
g de sal y en nios mayores un mximo 3,5 g.
La reduccin del aporte de sal de la dieta tiene ma-
yor efecto en aquellos pacientes sensibles a la sal
en los que se incluyen los obesos con hiperinsuli-
nismo y sensibilidad determinada genticamente.
Dado que el gusto por la sal es adquirido y que no
se han encontrado efectos negativos en la limita-
cin de su ingestin, se recomienda su reduccin
en todos los nios hipertensos, aunque algunos no
sean sensibles a la sal.
Al plantear una reduccin en la ingesta de sodio
debe tenerse en cuenta la eliminacin de produc-
tos manufacturados.
Coordinadores: Dras. Marina Caggiani, Yolanda Farr 303
c) Aumentar el consumo de potasio, magnesio, ci-
do flico, grasas insaturadas y fibra. Las eviden-
cias de sus efectos sobre el descenso de la PAson
limitadas, por lo que su recomendacin se limita
a su consumo como integrantes de los alimentos
recomendados, no como suplementos. Se reco-
mienda disminuir el aporte de grasa total.
d) Evitar el consumo de alcohol.
Se recomienda la siguiente seleccin diaria de ali-
mentos (todos los alimentos deben ser de bajo conteni-
do graso y sin sal agregada):
n Lcteos y derivados descremados.
n Carnes magras: vacuna sin grasa visible, pollo sin
piel, pescados, preferentemente grasos.
n Huevos, mximo cuatro yemas por semana.
n Vegetales yfrutas frescas, alternandocrudos ycocidos.
n Cereales y derivados, incluyendo alternadamente
los integrales.
n Leguminosas, frutos secos y semillas.
n Azcar y dulces.
n Aceites crudos (preferentemente: arroz, soja, canola,
oliva o mezclas de ste con cualquiera de los otros).
n Condimentos: hierbas frescas o deshidratadas, sin
agregado de sal.
n Lquidos: agua, jugos y caldo de frutas naturales.
La seleccin de alimentos y las cantidades debern
ajustarse al estado nutricional y a la eventual presencia
de otras patologas asociadas y adaptarse a los hbitos
familiares.
No olvidar que los productos manufacturados e in-
dustrializados tienen sal para mejorar su sabor.
B. Farmacolgico
Sus indicaciones son:
n HA grado 2.
n HA sintomtica.
n Evidencia de DOB.
n Respuesta inadecuada al tratamiento no farmacol-
gico.
En algunas situaciones como diabetes mellitus (DM)
e insuficiencia renal crnica (IRC) est indicado el trata-
miento farmacolgico con niveles menores de PA.
Recomendaciones: se aconseja iniciar el tratamiento
con una dosis pequea de un solo antihipertensivo, la
que se aumenta gradualmente hasta alcanzar el objetivo
teraputico, hasta que aparezcan efectos colaterales o se
haya llegado a la dosis mxima. En caso de no alcanzar
el control de la PAcon un nico frmaco, se recomienda
sustituirlo o agregar un segundo frmaco de un grupo di-
ferente.
Eleccin del frmaco
No hay un frmaco de eleccin. El tratamiento debe ser
individualizado.
La eleccin se basa en:
n Causa de la HA.
n Cifras tensionales.
n Historia clnica del paciente.
n Efectos secundarios a largo plazo del tratamiento
antihipertensivo.
n Costo.
El perfil de seguridad del frmaco es uno de los as-
pectos ms importantes en la eleccin del mismo.
Los inhibidores de la enzima conversora de angio-
tensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARAII) y los bloqueadores de los cana-
les de calcio (BCC) de liberacin lenta son los antihiper-
tensivos con mejor perfil de seguridad.
Los IECA son considerados frmacos de primera l-
nea en el manejo inicial de HAen el nio. No modifican
el gasto cardaco, no producen taquicardia refleja y ejer-
cen efectos beneficiosos sobre la hipertrofia ventricular
izquierda (HVI), la vasculatura perifrica y la funcin
renal. No afectan el metabolismo lipdico ni hidrocarbo-
nado y no alteran la tolerancia al ejercicio. Son especial-
mente tiles en el perodo neonatal y en lactantes peque-
os, en los que presentan mayor potencia y duracin de
accin aunque deben utilizarse a dosis bajas y con con-
troles cercanos de PA porque pueden causar efectos ad-
versos neurolgicos y renales. Estn contraindicados en
lactantes con coartacin de aorta.
En los nios escolares y adolescentes pueden usarse
los ARAII con igual criterio que los IECA, aunque exis-
te menor experiencia que con estos ltimos.
Los BCC tienen efectos beneficiosos similares. Ca-
recen de efectos metablicos adversos, reducen la HVI y
no afectan la tolerancia al ejercicio.
Los betabloqueantes y los diurticos son considera-
dos alternativas tiles, segn existan o no contraindica-
ciones para su uso.
En la HAsecundaria el tratamiento depende de su cau-
sa. En algunos casos es posible realizar tratamiento etiol-
gico: nefrectoma, angioplastia o bypass arterial, correc-
cinquirrgica enlas uropatas. Los antihipertensivos pue-
den ser un tratamiento coadyuvante o definitivo cuando es
imposible actuar sobre la causa. La eleccin del frmaco
depende del mecanismo fisiopatolgico en juego.
En la HA secundaria a enfermedad renal crnica
(ERC) los diurticos y los BCC son los frmacos de
eleccin. Las tiazidas conservan su eficacia hasta tanto
el ndice de filtrado glomerular no caiga por debajo de
30 mL/minuto. En ese caso se deben sustituir por diur-
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Consenso Uruguayo de Hipertensin Arterial en el Nio y el Adolescente
ticos de asa. Los IECAse emplean hasta un filtrado glo-
merular de 30 mL/minuto.
En la HA renovascular estn indicados los IECA,
siempre que la estenosis sea unilateral. Estos frmacos
producen deterioro de la funcin renal en caso de esteno-
sis bilateral o unilateral en rin solitario o trasplantado.
En ese caso se emplean los BCC o los BB.
La HA de las endocrinopatas constituye una de las
formas potencialmente curable y su tratamiento debe ser
especfico.
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Coordinadores: Dras. Marina Caggiani, Yolanda Farr 305
Tabla 2. Dosis de frmacos usuales en el tratamiento de la hipertensin en el nio
Frmaco Dosis Intervalos
Enalapril 0,080,6 mg/kg/da. Dosis mx 40 mg 1224 horas
Captopril 0,3 6 mg/kg/da Dosis mx 75 mg * 8 horas
Losartn 0,71,4 mg/kg/da. Dosis mx 100 mg 24 horas
Nifedipina de accin sostenida 0,253 mg/kg/da. Dosis mx 120 mg 1224 horas
Amlodipina 2,5- 5 mg/da. ** 24 horas
Propranolol 14 mg/kg/da. Dosis mx 160 mg *** 812 horas
Atenolol 0,5 2 mg/kg/da. Dosis mx 100 mg 1224 horas
Hidroclorotiazida 13 mg/kg/da. Dosis mx 50 mg 24 horas
Furosemide 0,5 6 mg/kg/da. Dosis mx 100 mg 1224 horas
* En recin nacidos 0,01-0,5 mg/kg/dosis c/ 6 12 horas.
** En recin nacidos 0,1 0,3 mg/kg/dosis c/12 24 horas.
*** En recin nacidos 0,5 1 mg/kg/dosis c/6 12 horas.
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Anexo
Coordinadores: Dras. Marina Caggiani, Yolanda Farr 307
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