ficante de valor protector seleccionado por la evo-
lucin. Sabemos que la tonificacin muscular de la va area alta se est estudiando en el tratamiento del ronquido a raz del hallazgo casual de la dismi- nucin de esta molesta afeccin entre los aficiona- dos a tocar el didgeridoo, un largo instrumento de viento de los aborgenes australianos Debido a las limitaciones de nuestro conoci- miento sobre la funcin de succin, aconsejamos leer la revisin de Mitchell, Blair y LHoir como un excelente ejercicio para subrayar todo lo que no sabemos. Es un punto de partida para interesarnos tanto por las probables causas de la muerte sbita como sobre temas tan fascinantes como el manejo del umbral del dolor y el autoconsuelo. Hace 5 aos, al realizar un sencillo metanlisis de los datos de los estudios de Blair y de LHoir sobre muerte sbita, no dudamos en concluir lo mismo que ellos enfatizan ahora: Debemos dejar de prohibir el uso del chupete. 1 Es muy importante sealar que lo que nosotros propusimos y ellos concluyen es diferente que recomendar el uso del chupete: es abstenernos de prohibirlo. William Silverman, en su profunda reflexin tica sobre nuestra profesin deca: "Como hare- mos para trazar una lnea entre lo que sabemos y lo que hacemos? Sabemos lo suficiente de las conse- cuencias mdicas y sociales de nuestras interven- ciones para proceder con confianza? Nuestra capa- cidad de restringirnos debe ser proporcional al poder que tenemos". Celebremos entonces la cada de una prohi- bicin no basada en evidencias cientficas y que se reconozca la ignorancia, nico camino para llegar a saber. Un sano consejo mdico para los padres es que si ellos entienden que a su hijo le gusta el chupete no hay ninguna razn para prohibirlo, sin restricciones. BIBLIOGRAFA 1. Daz-Rossello J, Conde-Agudelo A, Forteza AC. Pacifiers: protection against sudden infant death syndrome. Lancet 2000; 355(9217):1829. En relacin con el diseo y desarrollo de estu- dios de investigacin, es comn que tanto en las discusiones como en los cursos de formacin o en la bibliografa se preste proporcionalmente mayor atencin a las caractersticas de la muestra, al dise- o metodolgico o al modelo analtico a seguir, que a la forma y relevancia del problema a investi- gar y las preguntas a responder. El planteo del problema puede implicar una de las etapas ms difciles en una investigacin, pero siem- pre constituye el paso fundamental para iniciar co- rrectamente el proceso de investigacin y la correcta definicin de las etapas subsiguientes. Una mirada crtica sobre la realidad, la adecua- cin a esa realidad, la originalidad de la pregunta Qu investigamos cuando investigamos? Dr. Pablo Durn* y el pensamiento concreto constituyen elementos esenciales, junto con un acabado conocimiento so- bre el tema y de la bibliografa disponible, para la adecuada definicin del tema a estudiar. Muchas veces la originalidad no implica estu- diar las bases moleculares de ciertas enfermeda- des, sino brindar evidencia de utilidad en la prc- tica clnica o en salud pblica. En relacin con lo anterior, Sackett, 1 plante: Valoramos el estudio de adenina, tiamina, citosina y guanina por sobre el estudio de la diarrea en la infancia, la enfermedad de Chagas, la salud comunitaria y la toma de deci- sin de los pacientes. El hecho no implica el poten- cial beneficio de la investigacin bsica en alguna fecha distante hacia el futuro. El hecho es que los investigadores en ciencia bsica ...han erigido pol- ticas de investigacin que brindan mayor valor en el servicio de su curiosidad ms que en el servicio de los enfermos. Junto con la originalidad en la definicin del problema, es fundamental que ste sea lo ms concreto posible. Muchas veces se pretende inves- * Coordinador Oficina de Consulta Metodolgica. Comit de Docencia e Investigacin, Hospital General de Nios Pedro de Elizalde Correspondencia: apduran@intramed.net Shock sptico por Shigella flexneri / 293 tigar todo lo posible y, en consecuencia, se obtie- ne informacin que no constituye el foco del pro- blema en estudio. En general y fundamentalmente cuando los conocimientos sobre determinado problema son amplios es importante considerar el contexto, el rbol de relaciones causales, en el que se enmarca. Todo problema a investigar se presenta siempre en un contexto dado e implica factores predisponen- tes, factores causales, consecuencias a corto o largo plazo. Estas variables se entrelazan y muchas veces producen un rbol complejo de relaciones. Es por lo tanto fundamental que la definicin del problema pueda enmascararse en el contexto correspondiente. Esto es lo que se denomina marco conceptual del problema de investigacin. La pre- sentacin en forma grfica del marco conceptual identificado constituye una forma muy til de plan- tear y resumir el estado del conocimiento. Pero, al mismo tiempo, constituye un elemen- to invalorable para la definicin de etapas ulte- riores del diseo de la investigacin. El marco conceptual tiene como fin explicar en forma narrativa o grfica los principales eventos, conceptos o variables en los que se enmarca el problema en estudio, as como las posibles relacio- nes entre ellas. Si bien la formulacin del marco conceptual en forma narrativa es posible, las formas grficas, ya sea como cuadros o diagramas, permiten una vi- sualizacin ms clara del problema en estudio. La siguiente figura presenta en forma simplifi- cada un modelo de marco conceptual, en este caso, sobre la significacin del bajo peso al nacer, sus causas y resultados desde la salud pblica. A partir de la figura pueden identificarse las diferentes variables asociadas a la dimensin con- siderada como resultado-salud, supervivencia, cre- cimiento y desarrollo. Asimismo permite identifi- car la distancia que guardan las distintas variables con el resultado, consideradas en este caso como condicionantes extrauterinos e intrauterinos, sub- divididos a su vez en factores distales, factores proximales maternos y factores proximales biol- gicos en el primer grupo. Finalmente, permite identificar las relaciones que guardan las variables entre s, su direccin y caractersticas particulares, como ya fue menciona- do. Por ejemplo, la disponibilidad de servicios pblicos de salud o el nivel de instruccin pueden influir en forma independiente sobre la utilizacin de servicios de salud. Otro tipo de relacin a iden- tificar corresponde al efecto sinrgico entre dos variables o ms. La presencia de hipoxia, tanto sea por factores biolgicos como por efecto de la altura, puede ejercer un efecto sinrgico sobre el peso al FIGURA 1. Marco conceptual de la teora de Barker 2 Estado nutricional materno Desnutricin fetal Placenta Cambios en el metabolismo heptico Cambios estructurales en corazn, vasos y rin Cambios en el eje hipotlamo-hipfisis glndula suprarrenal Hormona de crecimiento Cambios en pncreas y msculo Aumentos de LDL, colesterol y fibringeno Hipertensin Arterial, hipertrofia ventricular izquierda Diabetes PROGRAMACIN AMPLIFICACIN Enfermedad cardiovascular 294 / Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):291-292 / Comentario editorial nacer en presencia de una insuficiente disponibili- dad de nutrientes, potenciando el efecto que cada variable ejercera en forma independiente. De este modo, una correcta y completa bsque- da bibliogrfica podra quedar resumida grfica- mente, expresando el marco conceptual en el que se basa el estudio. A partir de ste es ms sencillo poder identificar si el problema que se enfocar durante la investigacin se refiere a la totalidad del problema o a una parte de l. La identificacin de las variables estrictamente necesarias surgen igual- mente de la figura, y las relaciones entre las varia- bles que queden identificadas permitirn optar por el diseo metodolgico ms apropiado y por el modelo de anlisis correspondiente a las caracte- rsticas de la pregunta a responder, del tipo de variables y de las relaciones existentes entre ellas. Un buen comienzo es esencial para un adecuado diseo y desarrollo del estudio, que permita alcan- zar resultados precisos. Pero, fundamentalmente, clarificar y precisar la pregunta constituye el paso bsico para una respuesta concreta e, inversamente, una pregunta incorrectamente formulada conduci- r a una pregunta respuesta incorrecta. BIBLIOGRAFA 1. Sackett DL. Campaign to revitalise academic medicine. Dont believe us. BMJ 2004; 329:294. 2. Duran P. Nutricin temprana y enfermedades en la edad adulta: acerca de la hiptesis de Barker. Arch Argent Pediatr 2004; 102:26-34.
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