Bases de Ventilacion Mecanica

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 17-45.
Bases de ventilacin mecnica

Guillermo Ortiz, MD.(1); Carmelo Dueas, MD.(2); Antonio Lara, MD.(3); Manuel Garay, MD.(4); Jos Blanco,
MD.(5); Germn Daz Santos, MD.(6)
Resumen
La ventilacin mecnica puede clasificarse dependiendo de la forma de administracin
en invasiva y no invasiva, con un objetivo comn, el de promover soporte a los msculos
respiratorios y garantizar la transferencia gaseosa con adecuada oxigenacin y ventilacin.
Las variables fisiolgicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad deben
ser entendidas para su adecuada intervencin, con el fin de reestablecer la funcin normal
del sistema respiratorio, en este sentido el entendimiento de los cambios en la funcin
pulmonar, que se presentan en pacientes con falla respiratoria y requerimiento de soporte ventilatorio, es la base para la programacin de variables como la presin, el flujo, el
disparo o trigger, entre otras en los diferentes modos que permiten su administracin de
forma eficiente.
Los diferentes modos utilizados para el soporte ventilatorio clsicamente se han clasificado como controlados por volumen o presin, sin embargo el advenimiento de nuevas
tecnologas han permitido la introduccin de otras variables determinantes en el soporte
durante la falla respiratoria
El presente captulo tiene como objetivo describir las variable implicadas en la programacin de la ventilacin mecnica y el efecto sobre el sistema respiratorio de los diferentes
modos ventilatorios y el monitoreo a travs de las curvas del ventilador.
Palabras Clave: falla respiratoria, soporte ventilatorio, fisiologa pulmonar.
Abstract
Internista Neumlogo
Epidemilogo. Especialista en
Medicina Crtica y Cuidado
Intensivo. Profesor Universidad El Bosque. Jefe Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara.
Director General Insimed.
(2)
Neumlogo, Especialista en
Medicina Crtica y Cuidado
Intensivo, Universidad de Cartagena. UCI Gestin Salud, Clnica Cruz de Bocagrande.
(3)
Intensivista Neumlogo.
(4)
Internista Neumlogo, Hospital
Santa Clara E.S.E.
(5)
Hospital Santa Clara.
(6)
Fellow Neumologa.
Mechanical ventilation can be classified depending on the method of administration

in invasive and noninvasive, with a common goal of fostering support for the respiratory muscles and gaseous transfer ensure adequate oxygenation and ventilation.
Correspondencia:
Dr. Guillermo Ortiz, Correo
electrnico: ortiz_guillermo@
hotmail.com
This chapter aims to describe the variables involved in the programming of mechanical
ventilation and the effect on the respiratory system of different ventilation modes and
monitoring through mechanical ventilator curves.
Recibido: 23/04/2013.
Aceptado: 23/04/2013.
Keywords: respiratory
(1)
Physiological variables that are altered in the context of disease are to be understood
for proper intervention, in order to restore the normal function of the respiratory
system, in this sense understanding of changes in pulmonary function, occurring in
patients with respiratory failure and ventilatory support requirement is the basis for
programming variables such as pressure, flow, or trigger shot, among others in different ways that allow its efficient management.
The different modes used for ventilatory support were traditionally classified as volume or pressure controlled, however the advent of new technology has allowed the
introduction of other key variables in the support for respiratory failure
failure, ventilatory support, pulmonary physiology.
17
La ventilacin mecnica es una opcin teraputica que tiene como objetivo principal mejorar el intercambio gaseoso del paciente que
la necesita, por medio de respiracin artificial
efectuada por una mquina. El concepto de
respirador artificial fue acuado por Vesalius
en 1555, pero no fue sino hasta 1928 cuando
Drinker y Shaw, utilizaron el primer pulmn de
acero, posteriormente perfeccionado por Emerson. En 1950, a causa de la epidemia de poliomielitis, se requiri el uso de esta teraputica, y
dos aos despus Engstrom introdujo la ventilacin a presin positiva, de la cual se desprenden varias de las teoras y modelos actuales en
ventilacin mecnica (1).
Los ventiladores han mejorado con la tecnologa, pasando de la primera generacin, que eran
rudimentarios, hasta la cuarta generacin que
ofrece nuevos modos ventilatorios con diferentes
formas de monitorizacin de los pacientes. Hoy
existen muchos mtodos de ventilacin disponibles. Sin embargo, en la ventilacin mecnica
deben considerarse diferentes factores, como los
componentes principales de cada respiracin y
el mtodo de disparo (respiracin, flujo de gas,
presin), los cuales se ilustrarn en este escrito.
Igualmente, deben tenerse en cuenta las posibles
complicaciones de la ventilacin mecnica y los
mtodos, tanto para reducir la lesin pulmonar
inducida por el ventilador, como los de finalizacin del apoyo ventilatorio (2).
El ciclo ventilatorio se compone de inspiracin y

espiracin. Tiene cuatro fases: insuflacin, meseta, deflacin y pausa espiratoria. Se denomina
ciclado al cambio de fase inspiratoria a la espiratoria, el cual depende del mecanismo del ventilador. Durante la inflacin se genera presin sobre
un volumen de un gas, haciendo que la vlvula
inspiratoria se abra y se movilice un volumen corriente a expensas de un gradiente de presin en
los alvolos y el flujo respiratorio. En la fase de
meseta hay una pausa inspiratoria que constituye el final de la insuflacin y el comienzo de la
espiracin para facilitar la distribucin del gas.
La suma del tiempo que tarda la insuflacin y la
pausa inspiratoria se denomina tiempo inspiratorio. La deflacin se inicia con la apertura de la
vlvula espiratoria y ocurre de forma pasiva por la
retraccin elstica pulmonar y la pausa espiratoria, que comprende el tiempo entre la deflacin y
el comienzo de la siguiente espiracin, y no hay
presencia de flujo. Cada una de estas fases a su
vez tiene presin, volumen, flujo y tiempo, que,
en paralelo, permiten evaluar y clasificar los ventiladores (3).
Presion de la va area (Paw)

Par que el gas fluya debe haber un gradiente de
presin positivo. El flujo de gas de una respiracin espontnea, se debe a la generacin de una
presin negativa en los alvolos con relacin a la
presin atmosfrica o de un circuito (4) (Figura 1).
Figura 1. La ventilacin mecnica proporciona un flujo y un volumen al paciente como resultado de un gradiente de presin
positiva entre el circuito del ventilador y las unidades de intercambio gaseoso.
18
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Volumen 13 Suplemento 2
Esta presin se define como la fuerza sobre

una superficie, requerida para desplazar un volumen corriente, que depende de la distensibilidad y las resistencias. En lo que respecta a
ventilacin mecnica hay cuatro presiones (4)
(Figura 2).
mxima obtenida durante la entrega de un
gas activo. Depende del flujo (vas respiratorias anatmicas y artificiales) y la elasticidad
(pulmn y caja torcica).
presin inspiratoria final durante un perodo
de ausencia de flujo de gas. Es una pausa
inspiratoria sin flujo areo que guarda relacin con la distensibilidad.
dio de la presin durante el ciclo ventilatorio
(inspiracin y espiracin), mientras no existan resistencias inspiratorias ni espiratorias.
Se considera como determinante de la oxigenacin porque favorece el reclutamiento
alveolar.
de la va area al final de la fase de espiracin y normalmente es igual a la presin
atmosfrica (igual a cero), pero por algunas
condiciones clnicas puede volverse positiva
para permitir el reclutamiento de alvolos
colapsados.
Figura 2. Grfica presin-tiempo en donde se presenta la

presin pico, posteriormente la presin meseta o plato y
por ltimo la presin al final de la espiracin.
Medicin de presin
Durante la entrega de una respiracin de presin positiva, la presin del sistema se puede
medir en varios lugares (Figura 3). Cuanto ms
lejos est el sitio de medicin de los alvolos,
mayor es el potencial para diferenciar la presin
en el ventilador y en los alvolos, incrementando la resistencia al flujo de aire en el circuito del
ventilador, el tubo endotraqueal o las vas de
conductancia del paciente, y reflejando el incremento de la diferencia entre la presin pico y la
presin alveolar (3).
Esto significa que las presiones medidas por el
ventilador, no siempre sern indicativas de la
presin alveolar. Durante la espiracin el gas se
mueve del alvolo hacia el circuito y la presin
en el primero es mayor que la presin en el segundo. Slo la presin alveolar iguala a la del
circuito durante periodos de ausencia de flujo,
los cuales ocurren durante la inspiracin o al
final de la exhalacin, despus de que el tiempo
de flujo de gas espiratorio ha cesado. Debido a
estas consideraciones, la observacin en la presin de las vas respiratorias durante periodos
de flujo y de ausencia de ste, puede proporcionar informacin til (3).
Figura 3. Lugares donde se puede medir la presin en un

ventilador. stos pueden ser algunos sitios internos del ventilador (inspiracin/espiracin), en la pieza en Y del circuito
ventilatorio, en la apertura de la va area, en la carina,
mediante la aplicacin de una lnea de control de presin a
un tubo traqueal con un lumen extra (8).

Ortiz y cols
19
Presin alveolar vs. presin del circuito

La presin del circuito y la presin alveolar varan
durante la ventilacin mecnica.
Presin inspiratoria pico y presin meseta

Cuando la presin es graficada en funcin de
tiempo, para una respiracin en ventilacin mecnica resulta en una serie de ondas (Figura 4),
las cuales tienen dos presiones importantes (4):
1. Presin inspiratoria pico (PIP): es la mxima
presin registrada al final de la inspiracin,
que se requiere para llevar el gas a travs de
la resistencia de la va area y ejercida por
el volumen de gas a medida que se llenan
los alvolos. Esta presin depende de la distensibilidad pulmonar, el trax y la resistencia

de las vas areas, incluyendo la contribucin
hecha por el tubo traqueal y el circuito del
ventilador (si la presin se mide desde un sitio
en el circuito que est cerca del ventilador).
Controla la velocidad a la cual es entregado
el volumen corriente o el tiempo en que fue
entregada la presin inspiratoria programada en el ventilador.
2. Presin plato o meseta: es la pausa, que se da
despus de la inflacin del volumen corriente y antes del comienzo de la exhalacin, en
la cual no hay flujo de gas y se produce un
descenso leve en la presin en la va area,
equilibrando las presiones. Refleja el retroceso
elstico pulmonar y de la caja torcica frente
al volumen de gas (4).
La cada en la presin pico al nivel de la presin
meseta, demuestra que el flujo inspiratorio ha
cesado, por lo tanto, la presin no est obligada
a vencer la resistencia al flujo. La presin tambin
cae como resultado de la redistribucin de gas
dentro de los pulmones. Esta es una propiedad
de los materiales elsticos, que se traduce en la
disminucin de presin despus de un periodo
de tiempo, al mismo volumen. sta depende del
reclutamiento de los alvolos y el efecto del surfactante.
La presin meseta es la presin que se da cuando
no hay flujo en el circuito ni en las vas areas
del paciente. sta es la que ms se asemeja a la
presin alveolar y por lo tanto tiene una importancia considerable para limitar la presin de los
alvolos. La presin excesiva puede conllevar aire
extrapulmonar (por ejemplo, neumotrax) y lesin pulmonar aguda (3).
Figura 4. La lnea oscura representa la presin del circuito, mientras que la lnea discontinua representa la presin
alveolar. Durante la inspiracin, la presin del circuito es
mayor que la presin alveolar. Por el contrario, durante un
aumento de la presin alveolar, hay una disminucin de la
presin del circuito y durante la espiracin la presin alveolar excede la presin del circuito. El nico momento en que
estas presiones son iguales es en los periodos de ausencia
de flujo durante una pausa espiratoria o despus de que la
espiracin ha cesado.
20

El aumento de la resistencia en las vas respiratorias, conduce a un incremento de la presin

inspiratoria pico. Este aumento excesivo de la
resistencia dar lugar a una amplia diferencia
entre presin inspiratoria pico y presin meseta.
Una cada en la distensibilidad elevar tanto la
presin inspiratoria pico como la presin meseta
(Figura 5).
modos ventilatorios o durante la respiracin

espontnea para mejorar la oxigenacin y el
reclutamiento alveolar, y reducir el trabajo respiratorio (7).
El principal beneficio de la presin positiva al
final de la espiracin y la presin positiva continua de la va area se logra a travs de su
capacidad para aumentar la capacidad residual
funcional (FRC) y mantenerla por encima de la
capacidad de cierre. El aumento de la FRC se
acompaa de un incremento en el volumen
alveolar por reclutamiento de los alvolos que
contribuye al intercambio gaseoso, por lo tanto aumentan la oxigenacin (ventilacin ms
homognea) (7).
Las respuestas fisiolgicas de la CPAP/

PEEP
Figura 5. Curva presin, flujo y volumen versus tiempo.
En la primera curva se presenta un aumento de la resistencia, con mayor presin pico, y sta es igual a la presin
meseta. En la segunda curva se muestra un aumento del
flujo, con mayor presin pico y la misma presin meseta.
En la tercera curva hay disminucin de la distensibilidad
con mayor presin pico y aumento de la presin meseta.
Si bien se conoce que las causas de la lesin pulmonar inducida por la ventilacin es multifactorial, en general se cree que la presin plato o
meseta es la mejor estimacin clnica del promedio de la presin alveolar pico. Aunque es controvertido, generalmente se recomienda que la
presin de meseta no supere 30 cm H2O, para
evitar esta lesin (4).
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y
presin positiva continua de la va area (CPAP)
La PEEP es el suministro de una cantidad fija de
presin positiva aplicada, durante el ciclo de ventilacin mecnica. Es la presin ms baja que se
puede medir en la fase espiratoria y slo es fiable
si el paciente no tiene una respiracin activa. La
CPAP se refiere a la adicin de una cantidad fija
de presin positiva durante la respiracin espontnea, en ausencia de un tubo endotraqueal (5).
La PEEP y la CPAP no son modos separados de
ventilacin. Se utilizan conjuntamente con otros
La PEEP y la CPAP pueden reducir el gasto cardaco y la presin arterial media, a travs de la
disminucin del retorno venoso y por tanto del
llenado ventricular (Figura 6). En los pacientes
con pobre funcin ventricular izquierda y edema pulmonar, la adicin de CPAP o PEEP puede
mejorar el gasto cardaco por la mejora del volumen sistlico (8).
En quienes se adiciona PEEP es comn observar
retencin de lquidos y diuresis disminuida, especialmente en conjunto con la ventilacin mecnica invasiva. Esta combinacin aumenta la
produccin de la hormona antidiurtica, disminuye la presin de perfusin media de la arteria
renal y la perfusin redistribucin de la corteza,
as como el flujo urinario, el clearance de creatinina y la fraccin excretada de sodio (9).
Efectos de la CPAP
Los efectos que puede presentar la CPAP con
relacin al aumento presin venosa central son:
disminucin del volumen al final de la distole
del ventrculo derecho (precarga), aumento de
la resistencia vascular pulmonar (postcarga ventrculo derecho), presin de enclavamiento de
la arteria pulmonar (presin de enclavamiento)
y disminucin volumen telediastlico (precarga)
y de la poscarga del ventrculo izquierdo (8, 9).

Ortiz y cols
21
Figura 6. Flujograma de los mltiples efectos de la ventilacin de presin positiva en la funcin renal (8).
La diferencia entre PEEP y presin meseta, es la

presin necesaria para vencer la elastancia pulmonar (retroceso elstico de los pulmones y pared
torcica). Un aumento de la PEEP superior a 15
cm H2O, puede producir sobredistencin alveolar,
con compresin de capilares adyacentes, e incrementar la resistencia al flujo pulmonar y aumentar
la postcarga (resistencia a eyeccin del ventrculo derecho), con dilatacin ventricular y descenso
del volumen sistlico, llevar as a una limitacin
del llenado diastlico por desviacin del tabique
y causar una disminucin del gasto cardiaco. La
diferencia entre presin meseta y presin pico, es
la presin requerida para vencer la resistencias inspiratorias de la va area y del tubo endotraqueal.
Si se presenta un aumento de la presin pico sin
cambios en la presin meseta es posible que haya
una obstruccin de la va area (5).
22

Auto-PEEP
La medicin de la presin del circuito no es
siempre es un indicativo de la presin alveolar.
Durante la espiracin, la presin alveolar es mayor que la presin del circuito, hasta que el flujo
espiratorio cesa. Si el flujo espiratorio, no cesa
antes de la iniciacin de la respiracin siguiente,
se puede producir un atrapamiento de gas, que
aumenta la presin en los alvolos al final de la
espiracin; esto se conoce como auto-PEEP (6).
El objetivo de la PEEP en los pacientes ventilados es aumentar la presin en los alvolos
al final de la espiracin, pero la auto-PEEP es
potencialmente perjudicial, ya que no se puede ser consciente de su presencia. Los efectos
de la auto-PEEP son los mismos que los de la
PEEP o la CPAP y puede predisponer al paciente
a un aumento del riesgo de injuria pulmonar por

presin, cada del gasto cardaco, hipotensin,
retencin de lquidos e incremento del trabajo
respiratorio (6).
De qu manera la presencia de auto-PEEP

incrementa el trabajo respiratorio
En un paciente sano, la presin en los alvolos
al final de la espiracin es el equivalente a la
presin atmosfrica. La presin entre la pleura
parietal y la pleura visceral en ese momento es
negativa. Para conseguir un flujo de gas en los
alvolos, el diafragma y los msculos intercostales externos se contraen, creando una presin
intrapleural ms negativa. Esto hace que los alvolos se expandan y se produzca una presin
alveolar subatmosfrica, que origina un flujo de
gas. Cuando hay auto-PEEP, la presin en los alvolos a final de la espiracin es mayor que la
atmosfrica, el tamao del trax se expande y
los msculos respiratorios han vuelto a un largo estado de reposo. Para generar un flujo de
gas, los msculos respiratorios deben acortarse
lo suficiente para expandir el trax e incrementar sus dimensiones y crear una presin alveolar
subatmosfrica. Si esta presin no se genera,
no se producir ningn flujo de gas. Cuando
un paciente es intubado y conectado a un respirador, el tiempo de respuesta a la demanda
del ventilador puede exacerbar el problema (10)
(Figura 7).
La medicin de la auto-PEEP
La auto-PEEP, a diferencia de la PEEP (PEEP externa), no se registra en manmetro de presin del
ventilador porque el ventilador registra la presin
del circuito y no la presin alveolar. Sin embargo,
si la vlvula de exhalacin en el respirador, est
ocluida inmediatamente antes del inicio de la siguiente respiracin, la presin en los alvolos y
el circuito del ventilador se equilibran. Al realizar
esta maniobra el nivel de auto-PEEP se mostrar
en el ventilador (11) (Figura 8).
Es importante sealar que este mtodo de medir
auto-PEEP, slo se puede utilizar cuando el paciente est recibiendo respiraciones controladas.
Cuando el paciente est tomando respiraciones
espontneas o asistidas, la presin en el circuito se reducir para iniciar el flujo de gas, y una
medicin de la auto-PEEP ser inalcanzable. Para
determinar si un paciente tiene auto-PEEP durante las respiraciones espontneas o asistidas,
es necesario ver las formas de la onda de flujo
en el ventilador o insertar un baln esofgico. Si
hay auto-PEEP la onda de flujo no regresar a
la lnea de base antes de la siguiente respiracin
(11) (Figura 9).
Mediante la insercin de un baln esofgico en
el paciente, puede medirse o determinarse la
presencia de auto-PEEP. La presin esofgica refleja estrechamente la presin intrapleural. As,
Figura 7. A travs de la adicin de CPAP o PEEP el gradiente de presin entre los alvolos y el circuito se reduce, disminuyendo de ese modo el trabajo respiratorio de la inspiracin.

Ortiz y cols
23
Figura 8. Curva presin-tiempo donde se esquematiza la

auto-PEEP.
la cantidad de presin esofgica requerida para

iniciar el flujo de gas es un reflejo del nivel de
auto-PEEP. Monitores, tales como el monitor pulmonar Bicore, utilizan un baln esofgico con
un transductor de flujo y un sensor de presin,
que se puede aadir a la pieza en Y del circuito
del ventilador o conectar a una pieza en T en un
circuito CPAP. El monitor Bicore define la autoPEEP como la diferencia en la presin esofgica
al final de la espiracin y la presin esofgica al
inicio del flujo inspiratorio menos la sensibilidad (Figura 10). Bicore define sensibilidad como la medicin de la sensibilidad de la vlvula
de demanda ventilatoria. sta se calcula como la
presin de la va area antes del inicio del flujo
inspiratorio (11).
Volumen corriente (Tidal)

El volumen corriente se refiere a la cantidad de
aire que se entrega al paciente. El volumen corriente fisiolgico normal es aproximadamente
5-7 mL/kg, mientras que el objetivo tradicional de
Figura 10. Curva flujo tiempo. Se esquematiza la presin

esofgica en el monitor Bicore.
24

Figura 9. Curva presin y flujo versus tiempo. Se realiza la

visualizacin grfica de la auto-PEEP.
volmenes corrientes en la ventilacin mecnica,

han sido aproximadamente de 10 a 15 mL/kg.
La justificacin para el aumento del tamao del
volumen corriente en pacientes ventilados, constituye en evitar la atelectasia y superar el espacio
muerto del circuito del ventilador y el tubo endotraqueal. Volmenes corrientes inspirados y expirados se grafican sobre el eje Y contra el tiempo
(Figura 11). Los pacientes con enfermedad neuromuscular o en postoperatorio pueden recibir 8 a
10 mL/kg y los pacientes con EPOC o asma de 6 a
8 mL/kg, por tener aumentadas las resistencias en
la va area. En pacientes con SDRA o fibrosis pulmonar, que tienen alteracin en la distensibilidad,
se recomiendan 4 a 8 mL/kg. Es importante tener
Figura 11. Curva volumen-tiempo. Se muestran los componentes del volumen corriente.
en cuenta el espacio muerto mecnico que es el

volumen del circuito a travs del cual se produce
la reinhalacin, y que fisiolgicamente se comporta como la prolongacin del espacio muerto
anatmico (12).
Los volmenes corrientes deben correlacionarse con ciertas circunstancias que pueden causar
una diferencia entre los volmenes corrientes de
inspiracin y espiracin (Figura 12). El volumen
corriente espirado puede ser inferior al volumen
corriente inspirado en el siguiente caso (12):
1. Hay una fuga en el circuito del ventilador, que
hace que parte del gas suministrado al paciente salga a la atmsfera.
2. Hay una fuga alrededor del tubo endotraqueal
o traqueostoma, debido a la
posicin del tubo, sello inadecuado o prdida del
manguito, haciendo que parte del gas suministrado al paciente se pierda.
3. Hay una fuga en el paciente, como una fstula broncopleural, causando que parte del gas
suministrado al paciente se filtre.
El volumen corriente espirado puede ser mayor
que el volumen corriente inspirados por adicin de
vapor de agua dentro del circuito del ventilador.
Atelectasias y reclutamiento pulmonar

Entre los factores que influyen en la formacin
de atelectasias en el paciente ventilado, est la
fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) alta; sin embargo, se debe individualizar el valor segn el
requerimiento y la patologa de cada paciente.

El paciente obeso puede desarrollar atelectasias
ya que tiene una capacidad residual funcional
menor, por mayor presin abdominal. Las atelectasias se presentan en todas las edades pero es
ms frecuente en nios. Todas las cirugas que
requieran toracotoma, son un factor de riesgo
para desarrollar atelectasias (13).
Las maniobras de reclutamiento alveolar consisten en un incremento sostenido de la presin
en el interior de los pulmones con el objetivo de
abrir tantas unidades alveolares como sea posible. Despus del reclutamiento los alvolos permanecen inflados gracias a la PEEP. Existen varios
tipos de maniobras, entre ellas la inflacin sostenida de 40 cm de H2O durante un minuto, la
repeticin durante un intervalo de 15 minutos,
la elevacin en tndem de la PEEP con presin
inspiratoria en modo controlada por presin y la
aplicacin de tres suspiros consecutivos por minuto durante una hora (14, 15).
Flujo (V)
El flujo, se refiere a la velocidad a la cual se entrega o se exhala un volumen de gas por unidad
de tiempo entre dos puntos de un conducto debido a un gradiente de presin (16). El flujo se
describe en litros por minuto. El flujo inspiratorio
pico es el mximo flujo entregado a un paciente
durante un tiempo determinado por el ventilador
(Figura 13).
El flujo inspiratorio tiene cuatro tipos de ondas
(onda cuadrada, onda desacelerada, onda de
Figura 12. Curva volumen-tiempo. Los diagramas muestran ejemplos en los que los volmenes corrientes en la inspiracin
y espiracin no se correlacionan.

Ortiz y cols
25
Figura 13. El flujo inspiratorio es graficado por encima de la lnea cero, mientras que el flujo espiratorio se representa
grficamente como una desviacin negativa. Cuando el grfico que representa el flujo es cero; no hay flujo de gas que va
dentro o fuera del paciente.
flujo acelerado y onda sinusoidal). El flujo espiratorio es una onda positiva tipo desacelerada.
Tiempo
El tiempo en ventilacin mecnica se divide en
tiempo inspiratorio (Ti) y tiempo espiratorio (Te).
El tiempo inspiratorio es una combinacin del
perodo de flujo inspiratorio y el tiempo necesario para hacer una pausa inspiratoria. El tiempo
inspiratorio con la adicin de una pausa inspiratoria se denomina tiempo inspiratorio total (Figura 14). El tiempo espiratorio es el tiempo que
dura la espiracin. La frecuencia respiratoria es
el nmero de ciclos respiratorios por unidad de
tiempo que puede realizar un paciente o el ventilador (17).
El tiempo inspiratorio normal en el adulto sano con respiracin espontnea es aproximadamente de 0,8-1,2 segundos. La relacin
inspiracin:espiracin, como su nombre lo indica, es una relacin inspiracin:espiracin (I:E)
de 1:1,5 a 1:2,2; es la analoga entre la fraccin
de tiempo requerida en cada ciclo para llevar
a cabo la ispiracin y la espiracin. Una relacin I:E de 1:2, significa que el ventilador proporciona una inspiracin en un segundo y una
espiracin en dos segundos. A veces puede ser
beneficioso aumentar el tiempo inspiratorio con
el fin de mejorar la oxigenacin a travs de la
adicin de una pausa inspiratoria e incrementar el volumen corriente en la ventilacin con
presin controlada. Los efectos adversos de los
Figura 14. Diagrama de presin, volumen y flujo versus tiempo. Se visualizan los componentes del tiempo durante la ventilacin mecnica.
26

tiempos inspiratorios excesivamente largos, son:

compromiso hemodinmico, disincrona ventilador-paciente y desarrollo de auto-PEEP (17).
Sensibilidad o trigger
las caractersticas de la vlvula de demanda y la

resistencia aadida de los circuitos inspiratorio
y espiratorio. Esto conduce a un incremento del
trabajo muscular inspiratorio y el consumo de
oxgeno (18) (Figura 15).
Se refiere al mecanismo mediante el cual el

ventilador censa el esfuerzo inspiratorio y proporciona un flujo de gas o una respiracin mecnica. Esto provoca la activacin y apertura de
la vlvula inspiratoria, haciendo que el total del
trabajo respiratorio sea hecho por el ventilador.
El nivel de sensibilidad debe ser adecuado para el paciente, para que no realice un esfuerzo
adicional. La vlvula de demanda se activa por
un cambio en la presin (sensibilidad por presin) o un cambio en el flujo (sensibilidad por
flujo). Es mejor la sensibilidad por flujo, ya que
es ms sensible con un menor tiempo de respuesta (18).
Sensibilidad por flujo
Sensibilidad por presin
El tiempo necesario para el inicio del esfuerzo

inspiratorio hasta el inicio del flujo espiratorio
es considerablemente menor con la sensibilidad
por flujo, en comparacin de la sensibilidad por
presin. La sensibilidad por flujo de 2 litros por
minuto, por ejemplo, el tiempo que tarda es de
75 milisegundos, mientras que el tiempo que
tarda la sensibilidad por presin de 1 cm de H2O
es 115 milisegundos, dependiendo del tipo de
ventilador utilizado. El uso de sensibilidad por
flujo disminuye el trabajo implicado en el inicio
de una respiracin (18).
Se refiere a la cantidad de presin negativa que

el paciente debe generar para recibir un flujo de
aire o gas. Si la sensibilidad se ajusta a 1 cm, entonces el paciente debe generar 1 cm de H2O de
presin negativa en el sitio de medicin de presin, para que la mquina detecte el esfuerzo y
entregue un flujo de aire o gas. La sensibilidad
debe ajustarse lo ms cerca posible a cero, sin
permitir que la mquina cicle espontneamente. Si la sensibilidad es demasiado alta el trabajo respiratorio del paciente se incrementar de
manera innecesaria (19).
A travs de la observacin del trazo de la grfica
presin-tiempo o del manmetro de presin de
los ventiladores, se visualizar la frecuencia con
que la presin cae por debajo de la sensibilidad
fijada. La razn de esta cada en la presin se
debe al retardo en el tiempo mientras la presin
en el circuito cae y el ventilador proporciona un
flujo de gas. Esto se conoce como capacidad de
respuesta de demanda del ventilador. En algunos ventiladores la cada de presin de las vas
respiratorias al final de la espiracin es tan grande como 6-8 cm H2O con un retardo de 0,30,7 segundos en el tiempo. Los factores antes
mencionados estn determinados, en parte, por
Es el flujo en el cual se entrega un flujo base

o continuo antes del esfuerzo inspiratorio; esto
produce un flujo espiratorio de la misma magnitud. La demanda temprana del paciente por
flujo es satisfecha por el flujo base. La sensibilidad de flujo es definida como la diferencia entre
el flujo base y el flujo exhalado. Por lo tanto, es
la magnitud de flujo que se desva del circuito
de exhalacin al pulmn del paciente. A medida
que el paciente inhala, la sensibilidad de flujo
alcanzado la presin de flujo, se abre y activa la
vlvula entregando gas fresco (18).
Ventilacin ciclado por volumen

La ventilacin ciclada por volumen ofrece un volumen fijo con presin variable (determinada por
la resistencia, distensibilidad y el esfuerzo inspiratorio), flujo y tiempo inspiratorio (dependiente
Figura 15. Curva presin tiempo. La grfica de la izquierda tiene mayor inflexin negativa, indicando pobre demanda de la respuesta.

Ortiz y cols
27
de una pausa inspiratoria, tasa de flujo y volumen

corriente), provocando el cierre de la vlvula inspiratoria y abriendo la vlvula espiratoria.
Presiones inspiratorias
Debido a que la presin es un parmetro variable
en la ventilacin ciclada por volumen, es necesario observar la presin inspiratoria del paciente y
actuar segn el aumento de sta. En la ventilacin ciclada por volumen, la presin inspiratoria
vara en respuesta al tamao de la respiracin suministrada, la resistencia del tubo endotraqueal
o traqueostoma, la resistencia de las vas areas
superiores, la distensibilidad del paciente y el esfuerzo inspiratorio. Al monitorizar la presin pico
y la presin meseta en la ventilacin ciclada por
volumen, es posible obtener una estimacin de la
resistencia y la distensibilidad del paciente (20).
Si se presenta una gran diferencia entre la presin pico y la presin meseta, indica un aumento en la resistencia. Una presin meseta elevada
revela una disminucin de la distensibilidad.
Cuando se presenta una gran diferencia entre la
presin pico y la presin plato con una presin
plato elevada se presenta un aumento de la resistencia y una disminucin de la distensibilidad
combinadas (20).
Formas de las ondas de flujo
En la ventilacin ciclada por volumen, el flujo
inspiratorio se controla por el flujo pico y el flujo de onda. El flujo pico es la cantidad mxima
de flujo suministrado al paciente durante la inspiracin, mientras que el flujo de la onda determina la rapidez con la que se suministra el gas
al paciente a lo largo de las diversas etapas del
ciclo inspiratorio. Hay cuatro tipos diferentes de
formas de onda de flujo disponibles: cuadrada,
desacelerada (descenso), acelerada y sinusoidal
(Figura 16). Los ms comunes en el uso diario son la cuadrada y la desacelerada de rampa
descendente (21).
Onda cuadrada
La forma cuadrada de onda de flujo proporciona
un flujo constante durante la inspiracin en el
ventilador. Si por ejemplo, la tasa de flujo pico
se fija en 60 lpm, el paciente recibir 60 lpm durante la inspiracin. Esto suministra un volumen
fijo tanto en el inicio, como al final de la fase
inspiratoria. La presin de la va area aumenta
de forma lineal, con un rpido incremento de la
resistencia del tubo endotraqueal (21).
Onda de desaceleracin
La onda de desaceleracin de flujo entrega un
flujo alto en el inicio de la inspiracin y disminuye lentamente hasta que alcanza un porcentaje
del flujo pico inspiratorio. La mayor parte del volumen se entrega al inicio de la inspiracin, y la
presin de la va area hace que tome una forma
rectangular. Este patrn mejora la distribucin del
gas, ya que reduce el espacio muerto e incrementa la oxigenacin y la ventilacin alveolar (21).
Figura 16. Curva flujo-tiempo. Se grafican los cuatro tipos de ondas en el flujo. A. Cuadrada, B. Desacelerada, C. Acelerada
y D. Onda sinusoidal.
28

Forma de onda de aceleracin

La forma de onda de aceleracin de flujo, inicialmente proporciona una fraccin del flujo inspiratorio pico y aumenta en forma constante la tasa
de flujo, hasta que el flujo mximo ha sido alcanzado (21).
Forma de onda sinusoidal
La forma de onda sinusoidal fue diseada para que
coincida con la forma de onda de flujo normal de
un paciente que respira espontneamente (21).
Flujo pico y forma de la onda de flujo
La velocidad de flujo debe ajustarse para que
coincida con la demanda inspiratoria del paciente. Cuando los requisitos del flujo inspiratorio del
paciente exceden la frecuencia de flujo impuesto
para el trabajo respiratorio, el paciente se desacopla con el ventilador y empieza a fatigarse.
Cuando la tasa de flujo no es capaz de satisfacer los requisitos del paciente, la presin muestra
una curva excavada o en depresin (Figura 17),
lo cual se denomina inanicin de flujo (21).
La forma de onda de flujo desacelerado, es la

forma de onda ms utilizada ya que produce la
presin inspiratoria pico ms baja de todas las
formas de onda de flujo; esto se debe a las caractersticas de la expansin alveolar. Inicialmente,
se requiere una velocidad de flujo alta para abrir
los alvolos. Una vez se ha producido la apertura alveolar, una velocidad baja es suficiente para
mantener el alvolo abierto. Las formas de onda
que producen una alta velocidad de flujo al final
de la inspiracin (formas de onda en aceleracin
y forma cuadrada), exceden las necesidades de
flujo para la expansin alveolar, lo que resulta en
elevacin de la presin inspiratoria pico (21).
Tiempo inspiratorio
En la mayora de ventiladores ciclados por volumen que se usan en cuidados intensivos, no es
posible ajustar el tiempo inspiratorio ya que est
determinado por el flujo inspiratorio pico, la forma de onda de flujo y la pausa inspiratoria. El
tiempo inspiratorio puede ser programado; el flujo se vuelve dependiente del tiempo inspiratorio
y del volumen corriente (22). Si un paciente tiene
los siguientes parmetros ventilatorios: volumen
corriente 1.000 mL, flujo pico 60 lpm, forma de
onda de flujo cuadrada y pausa inspiratoria de 0
segundos, el tiempo inspiratorio sera de un segundo porque el gas est entregndose constante a un flujo de 60 lpm, que es igual a un litro por
segundo. Si se presenta una pausa inspiratoria de
0,5 segundos, el tiempo inspiratorio aumenta a
1,5 segundos. Se presenta un cambio de onda de
flujo, que inicialmente es cuadrada, a una forma
de onda desacelerada, sin alterar la velocidad de
flujo, que se traducir en un aumento del tiempo
inspiratorio, ya que el flujo de gas es slo fijado
inicialmente en 60 lpm y disminuye durante la
inspiracin (22) (Figura 18).
Ventajas de la ventilacin ciclada por

volumen
Facilidad de uso
Figura 17. Curva presin, flujo y volumen vs. tiempo. Representacin grfica de una onda de flujo que no satisface
los requerimientos del paciente.
Debido a la aplicacin generalizada de la ventilacin ciclada por volumen, se ha convertido en

un tipo de ventilacin familiar para el personal de
cuidado crtico (22).

Ortiz y cols
29
Desventajas de la ventilacin ciclada por

volumen
Las principales desventajas de la ventilacin ciclada por volumen son la presin variable y tasa de flujo establecida. Por tanto, es necesario
monitorizar estrechamente la presin inspiratoria
del paciente y observarlo en busca de signos de
inanicin de flujo (22).
Debido a las limitaciones de la ventilacin ciclada por volumen, los mtodos de ventilacin del
paciente con presin fija y tasa de flujo variable
(por ejemplo, ventilacin controlada por soporte
y presin) estn ahora ampliamente disponibles.
Los nuevos tipos de ventiladores combinan la capacidad para fijar un volumen corriente, presin
pico y tasa de flujo variable (23).
Ventilacin por presin soporte
Figura 18. Curva flujo tiempo. Cambio de la forma de

onda con aumento del tiempo inspiratorio.
Volmenes establecidos
Una de las principales ventajas de la ventilacin
cclica por volumen es la capacidad de establecer
un volumen corriente determinado. Esto es de
importancia para el paciente que requiere una regulacin estricta de la eliminacin del dixido de
carbono. Los pacientes neuroquirrgicos a menudo precisan de una regulacin de CO2, porque
el dixido de carbono es un potente vasodilatador. Los niveles elevados de dixido de carbono,
en este grupo de pacientes, pueden aumentar el
volumen sanguneo cerebral y, de manera concomitante, elevar la presin intracraneal, lo que
adems puede disminuir el suministro de sangre
oxigenada al cerebro y conducir a isquemia cerebral. A la inversa, un CO2 bajo puede causar
constriccin de la vasculatura cerebral, resultando en un suministro de oxgeno disminuido e isquemia cerebral. Por estas razones, la ventilacin
ciclada por volumen es a menudo el modo de
eleccin para los pacientes que requieren esta regulacin (22).
30

El objetivo principal de la ventilacin soportada

por presin es asistir la actividad muscular respiratoria de manera que permitir mejorar la eficacia de esfuerzo del paciente y reducir la carga
de trabajo. La ventilacin soportada por presin
slo se aplica a las respiraciones espontneas y
tiene una presin fija (presin soporte asociada
a CPAP/PEEP), volumen y tasa de flujo variables,
determinados por las resistencia, la distensibilidad, el esfuerzo inspiratorio y el nivel de presin
de soporte. La ventilacin soportada por presin tiene un tiempo inspiratorio variable. Posee
un sistema de ciclado apagado cuando el flujo
inspiratorio del paciente disminuye a un valor
determinado por el fabricante del ventilador
(22) (Figura 19).
La ventilacin con presin soporte tiene una presin preestablecida que se dispara cada vez que
el paciente respira y lo apoya. Esto proporciona
una presin positiva, que est sincronizada con
el esfuerzo inspiratorio del paciente. La presin
soporte permanece continua tanto al inicio como
al final de la respiracin. Durante la inspiracin la
presin de las vas respiratorias se eleva hasta el
nivel prefijado de presin soportada. La velocidad de presurizacin podr ser fijada por el ventilador o ajustada por el tiempo (22).
se obtiene una disminucin de la tasa de flujo,

produciendo una forma de onda de flujo desacelerada (22).

Curvas de la ventilacin por presin soporte.
La presin inspiratoria en la ventilacin soportada por presin es establecida por el operador. La

presin pico es determinada por la suma de presin soporte a nivel de CPAP/PEEP, es decir, presin pico = presin soporte + CPAP / PEEP. No
hay presiones meseta en respiracin soportadas
por presin, ya que es imposible lograr una pausa inspiratoria (22).
Debido a que el programa del ventilador se ajusta para alcanzar una presin preestablecida, la
velocidad de flujo en el ventilador debe responder a la resistencia del tubo endotraqueal o traqueostoma, la resistencia de las vas respiratorias
y la distensibilidad del paciente, y el esfuerzo inspiratorio (22).
El flujo en la presin soporte puede variar de manera que el nivel predeterminado de presin por
soporte, se logra y se mantiene durante toda la
respiracin. El flujo no puede ser establecido por
el operador. Asimismo, la forma de la onda no
se puede establecer, pero tiende a desacelerarse.
Inicialmente, se administra una alta tasa de flujo con el fin de distender los alvolos y superar
la resistencia del tubo endotraqueal. Una vez el
alvolo est abierto y la presin preestablecida,
La finalizacin de la respiracin con presin soporte se basa en la disminucin del flujo inspiratorio. Los ciclos de apagado inspiratorio (cycling
off) se presentan cuando el flujo inspiratorio cae
a un valor predeterminado. Este valor puede
ser un porcentaje del flujo inspiratorio pico (por
ejemplo 25%) o una cantidad fija de flujo (por
ejemplo, 4 litros/min). La disminucin del flujo
inspiratorio sugiere que los msculos inspiratorios del paciente estn relajados y que ste se
acerca cada vez ms al final de la inspiracin. En
este punto, la fase inspiratoria cicla apagada. El
ventilador termina la presin soporte y abre la
vlvula de exhalacin. La fase espiratoria se libera, y vuelve a la presin de base, que puede ser el
nivel de CPAP/PEEP aplicado (22).
Finalmente, la ventilacin con presin soporte se
define como un modo ventilatorio que est iniciado por el paciente, con una presin prefijada,
con volumen, tiempo inspiratorio y flujo variable,
que adems est ciclado por flujo (22).
Aplicacin de presin soporte

La ventilacin con presin soporte puede ayudar a compensar el incremento del trabajo
muscular respiratorio requerido para la respiracin, a travs de un tubo endotraqueal y una
vlvula de demanda. La interrupcin del flujo a
un porcentaje determinado del flujo pico produce una disminucin del tiempo inspiratorio,
mejorando la sincrona ventilador-paciente en
la enfermedad pulmonar obstructiva. Contrariamente, el ciclado a porcentajes menores se
vincula con aumento del tiempo inspiratorio
facilitando la adaptacin al paciente con enfermedad restrictiva (23).
Presurizacin
Una vez que ha iniciado la inspiracin el ventilador suministra un flujo inspiratorio alto que
disminuye, en respuesta a los esfuerzos del paciente, durante todo el ciclo de inspiracin. El
mecanismo servo regulador del ventilador se

Ortiz y cols
31
ajusta al flujo necesario para alcanzar y mantener

la adecuada presin hasta que se produce la espiracin. La regulacin del flujo vara entre los ventiladores. La presin aumenta de acuerdo con un
intervalo de tiempo que es especificado en el sistema o ajustado por el operador. Una alta velocidad
de presurizacin resulta en un rpido alcance del
nivel de presin soporte preestablecido (23).
Una baja velocidad de presurizacin puede hacer que el paciente respire con esfuerzo excesivo, sobre todo cuando el impulso respiratorio
es alto y la mecnica respiratoria es pobre. Una
alta velocidad de presurizacin puede hacer que
sea difcil para el ventilador mantener correctamente la presin durante la inspiracin, segn
el mecanismo de servo control, especialmente
en pacientes con bajo nivel de distensibilidad o
alta resistencia. Un aumento muy brusco de la
presin, bajo la accin de un flujo alto y una alta
resistencia, pueden interferir con el mecanismo
de presin, que cicla de inspiracin a espiracin.
Un rpido aumento de tiempo puede conducir
a la terminacin prematura de la respiracin o
a un volumen corriente ineficaz (Figura 20). La
primera respiracin representa una respiracin
con presin soporte normal. La segunda respiracin ilustra un flujo inicial rpido (debido a un
corto aumento del tiempo) que ha causado que

El grfico muestra un aumento del tiempo con finalizacin
prematura de la respiracin.
32

la presin inspiratoria aumente ms all del nivel

establecido con presin soporte. El ventilador ha
compensado rpidamente la disminucin del flujo, que a su vez ha provocado que el ventilador
cicle apagado por presin soporte. Un prolongado aumento del tiempo puede ser beneficioso en
dicho instante (23).
Ventilacin controlada por presin

La ventilacin controlada por presin tiene una
presin fija (ventilacin controlada por presin
adicionada a CPAP o PEEP), un volumen y una tasa de flujo variables (determinados por resistencia, distensibilidad, esfuerzo inspiratorio y niveles
de presin), tiempo inspiratorio fijo y ciclado
apagado por el tiempo inspiratorio (ventilacin
ciclada por tiempo controlada por presin) o la
relacin I:E (ventilacin controlada por presin
ciclada por relacin I:E) (24).
Control de la presin
La ventilacin ciclada por tiempo difiere de la
ventilacin ciclada por presin por la tasa de flujo variable, mientras que el tiempo inspiratorio es
fijo. Este ltimo determina cunto tiempo va a
limitar la presin, conocida como presin de ventilacin controlada por presin (PCVP). Despus
de que el tiempo inspiratorio se ha alcanzado, la
fase de inspiracin se detiene y comienza la de
espiracin. Por lo tanto, es controlada por presin cuando la presin est controlada para un
Figura 21. Curva de presin tiempo.
tiempo determinado y es ciclada para este tiempo, porque el tiempo es lo que determina la
duracin de la inspiracin (Figura 21) (24).
El tiempo necesario para alcanzar la presin de
ventilacin controlada por presin, es capaz de
ajustarse en algunas mquinas mediante la manipulacin de la tasa de flujo inicial o el aumento
del tiempo. En otros ventiladores es posible manipular la tasa de flujo pico, lo cual permitir que
el paciente genere una gran tasa de flujo, si se
requiere, durante perodos de potencial inanicin
de flujo, por ejemplo durante una aspiracin por
el tubo (24).
El volumen corriente no se fija en la presin
controlada
La ventilacin ciclada por tiempo se ver influida por esfuerzo inspiratorio, tiempo inspiratorio,
resistencia al flujo y distensibilidad (pulmn y trax). Al tener un tiempo inspiratorio establecido,
el volumen corriente ser menos variable que el
proporcionado por un ventilador ciclado por presin simple. La ventaja de la ventilacin controlada por presin sobre la ventilacin ciclada por
volumen, es que a volmenes corrientes iguales
puede entregarse una presin en la va area fija.
Adems, probablemente hay menos inanicin
de flujo experimentado por los pacientes en respiracin asistida (24) (Figura 22).
Ventilacin controlada por presin versus

ventilacin controlada por volumen
Se define presin como la fuerza que ejerce un
gas (por colisin entre ellas mismas o con la superficie) sobre las paredes de la pared alveolar, y
volumen como el espacio ocupado por un gas.
Cuando se utilizaban los antiguos respiradores,
los modos controlados por presin presentaban
flujos turbulentos que dificultaban la ventilacin, asociado con la creencia de falta de seguridad, por no asegurar un volumen corriente fijo
en cada respiracin, lo cual no haca atractiva la
utilizacin de esta forma ventilatoria. Adems,
los mtodos controlados por volumen eran
ideales porque garantizaban ventilacin minuto que mantena la PCO2 normal, oxigenando al
Figura 22. Es posible aumentar el volumen corriente en

los pacientes mediante el aumento del tiempo inspiratorio. El diagrama 1 muestra cmo extendiendo el tiempo
inspiratorio puede incrementarse el volumen corriente. Aumentando el tiempo inspiratorio (como lo indica la lnea
punteada), el flujo contina siendo suministrado al paciente y el volumen corriente se incrementa. En el diagrama 2
sin embargo, el flujo ya ha retornado a cero antes del final
del tiempo inspiratorio. Al aumentar el tiempo inspiratorio
en este paciente (lnea punteada) no hay mejora en el volumen corriente. Todo lo que se consigue aumentando el
tiempo inspiratorio en el segundo paciente, es una pausa
inspiratoria. Esto puede ser til para mejorar la distribucin de los gases y quizs abrir ms los alvolos, pero no
hay un aumento del volumen corriente. El ltimo diagrama
muestra uno de los beneficios de la ventilacin controlada
por presin, sobre la ventilacin controlada por volumen.
La presin negativa indica que es una presin asistida, es
decir, iniciada por la mquina. En esta respiracin el paciente hace un gran esfuerzo inspiratorio porque la tasa de
flujo en la ventilacin controlada por presin es variable; el
ventilador es capaz de dar al paciente el flujo que ste demanda. En esta respiracin el volumen corriente es mayor
que en la respiracin previa, debido al esfuerzo inspiratorio
del paciente.
pulmn correctamente, que eran los antiguos

objetivos de la ventilacin mecnica, por lo cual
fue el mtodo ms utilizado (60% del soporte
ventilatorio) (25).
Con la mejora de la tecnologa y estudios sobre ventilacin mecnica, hoy se habla de estrategias protectoras del pulmn, la cual limita el
volumen corriente, la presin transpulmonar, la
presin de distensin pulmonar y la aplicacin
de PEEP temprana. El objetivo de esta estrategia
es garantizar un adecuado intercambio gaseoso
no estrictamente normal, disminuyendo los daos pulmonares inducidos por presin excesiva
en la va area y por sobredistencin pulmonar,
protegiendo la funcin del ventrculo derecho y

Ortiz y cols
33
evitando el deterioro hemodinmico, la liberacin de mediadores inflamatorios sistmicos y la

expansin de la lesin pulmonar (26).
La proteccin pulmonar involucra un lmite de la
inspiracin mxima y un volumen corriente estrecho, por lo cual ni la ventilacin controlada por
volumen ni por presin son perfectas, ya que la
presin y el volumen estn ntimamente relacionados y dar prioridad a uno es despreciar al otro.
Cuando se utiliza ventilacin controlada por volumen, se reduce la presin inspiratoria pico y la
sobredistencin de zonas ventrales y apicales del
pulmn. El volumen no se distribuye uniformemente. El tejido deformado es el reflejo de la presin
transalveolar local. Si el paciente lucha por respirar,
la presin local transalveolar aumenta, aunque el
volumen corriente permanezca constante (27-28).
Puede tambin mejorar la oxigenacin en hipoxemia grave, ya que presenta mejor distribucin de
gas dentro de los alvolos. Una monotona no
natural del volumen controlado predispone a
microatelectasias cuando se utilizan volmenes
corrientes pequeos. Esta fue la principal razn
para que el suspiro respiratorio fuera usado en
grandes volmenes corrientes y se impusiera la
presin positiva al final de la espiracin (29). Los
patrones de flujo estereotipados (por ejemplo, la
onda cuadrado y desaceleracin lineal) no se
observan en pacientes con respiracin espontnea y tampoco los volmenes corrientes invariables. Como el patrn de flujo es fijo, no se da una
adecuada adaptacin entre ventilador y paciente
(asincrnica) (30) (Tabla 1).
En general, la ventilacin controlada por presin

favorece los pacientes que requieren estrategias
de ventilacin protectora limitadas por presin
y los pacientes con mala adaptacin a la ventilacin mecnica. Este mtodo ventilatorio brinda
comodidad y un patrn de flujo desacelerado
que vara con el requerimiento del paciente, disminuyendo as el riesgo de asincrona. Se tienen
presiones pico y alveolar constantes, reduciendo
el riesgo de barotrauma y lesin inducida por el
ventilador (31) (Tabla 1).
Otra posibilidad es que se presente hipercapnia,
la cual ocurre por la disminucin del volumen
minuto, y aumento del espacio muerto respecto
al volumen corriente. Esta hipercapnia es permisiva (no mayor a 70 mm Hg) siempre y cuando
el paciente tenga adecuada oxigenacin y no
existan contraindicaciones (hipertensin endocraneana e inestabilidad hemodinmica).
No es fcil determinar una estrategia superior;
sin embargo, se sabe que hay circunstancias que
favorecen la utilizacin de una ms que otra. sta se debe elegir segn la condicin clnica del
paciente, el tipo de equipo, los conocimientos,
la experiencia y la preferencia del operador. La
mayora de autores actuales consideran que las
ventajas que presenta la ventilacin controlada por presin, son ideales para la proteccin
pulmonar (33). Tambin es importante sealar
que estn en investigacin modos duales (combinaciones de las caractersticas de los modos
controlados por presin y volumen) para asegurar un volumen corriente que limite la presin
Tabla 1. Caractersticas de la ventilacin controlada por presin y volumen para proteccin pulmonar (32).
Ventilacin controlada por volumen
Ventilacin controlada por presin
Variable de control
Caractersticas
Flujo
Presin
Presin alveolar mxima
Mayor presin plato
Menor presin plato
Deformabilidad
Acentuado por injuria avanzada
Inefectiva o reducida por injuria avanzada
Respuesta a flujo demandado
Inflexible
No restrictivo
Volumen corriente
Montono
Variable
Perfil de flujo
Cuadrada
Desacelerado
Manejo de presin
Influenciado por impedancia
Constante
Respuesta a injuria avanzando
Incremento de presin pico
Reduccin de volumen corriente
34

(ventilacin controlada por volumen con un flujo de rampa descendente) (34).
Modos de ventilacin
Ya sea ciclada por flujo o controlada por presin, la ventilacin ciclada por tiempo tiene los
siguientes modos ventilatorios (36):
zada.
respiracin se entrega cada seis segundos, independientemente de los esfuerzos. La desventaja

terica de esta forma, es que el paciente puede
tomar una respiracin espontnea y podra recibir una respiracin suministrada por la mquina
al mismo tiempo o durante la espiracin, causando una hiperinflacin y altas presiones pico en las
vas respiratorias. La ventilacin obligatoria intermitente sincronizada puede evitar este problema
mediante el monitoreo del esfuerzo respiratorio
y la entrega de respiraciones con los esfuerzos
inspiratorios (36) (Figura 24).
Ventilacin obligatoria intermitente/

ventilacin obligatoria intermitente
sincronizada
La ventilacin obligatoria intermitente sincronizada es similar a la ventilacin obligatoria intermitente y la ventilacin obligatoria controlada,
en que se entregar un nmero mnimo de respiraciones, a pesar de la posible falta de esfuerzo
inspiratorio; si el ventilador est fijado para suministrar diez respiraciones por minuto el paciente
recibir estas respiraciones est respirando solo o
no. La ventilacin obligatoria intermitente sincronizada utiliza una ventana de tiempo para que se
realice la ventilacin en un tiempo determinado.
Si el paciente hace un esfuerzo inspiratorio suficiente (regido por la sensibilidad), la mquina
detectar este esfuerzo y dar al paciente una
respiracin durante este mismo tiempo, sincronizndolo con su propio esfuerzo (36) (Figura 25).
La ventilacin obligatoria intermitente fue una

versin temprana de la ventilacin obligatoria intermitente sincronizada. En este modo de ventilacin se programa la frecuencia respiratoria en un
intervalo de tiempo especificado. Para un paciente que recibe diez respiraciones por minuto, una
La ventilacin obligatoria intermitente sincronizada est disponible en la ventilacin ciclada

por tiempo, controlada por presin y la ciclada
por volumen. En el ejemplo anterior la disminucin terica en la presin inspiratoria pico que
puede ocurrir durante una respiracin asistida,
Figura 23. Curva presin tiempo. Esquema de ventilacin

obligatoria controlada.

obligatoria intermitente.
Ventilacin obligatoria controlada

En este modo ventilatorio el operador fija un flujo para una presin predeterminada, volumen o
lmite de tiempo y el paciente recibe esta respiracin en un intervalo de tiempo fijo. Por ejemplo,
si el paciente tiene una frecuencia de 10, entonces recibir una respiracin cada 6 segundos,
independientemente de su esfuerzo inspiratorio
(Figura 23). En este modo no hay respiracin espontnea o asistida (36).

Ortiz y cols
35

obligatoria intermitente sincronizada.

asistido-controlada.
no se aplica a la ventilacin ciclada por tiempo

y controlada por presin, porque la presin es
constante en este tipo de ventilacin. En presin
controlada, el volumen corriente de la ventilacin
ciclada por tiempo, puede aumentar durante la
respiracin asistida (36).
En la tabla 2 se resumen todos los parmetros que

se deben ajustar en el ventilador de acuerdo con
el modo de ventilacin mecnica para el paciente.
Tambin es importante sealar que durante la respiracin asistida, el paciente contina inspirando
incluso despus de que la mquina detecta el
esfuerzo. As, el trabajo respiratorio durante las
respiraciones asistidas es comparable con las respiraciones espontneas. Por esta razn, la ventilacin ciclada por tiempo controlada por presin,
puede tener mayor sincrona con las demandas
del paciente durante las respiraciones asistidas y
adems tener un gran volumen corriente o una
tasa de flujo como la que ste requiere (36).
Ventilacin asistida/controlada
La ventilacin asistida controlada, est disponible
en ventilacin ciclada por volumen y la controlada por presin. En esta forma de ventilacin
se fija un nmero determinado de respiraciones,
con un volumen corriente fijo o un tiempo determinado, que ser entregado al paciente si l
respira o no. Si el paciente hace cualquier esfuerzo inspiratorio por encima de este nmero de
respiraciones, recibir respiraciones adicionales
con la misma presin o volumen que se fij. Es
decir, todas las respiraciones se pueden controlar
(iniciadas por el ventilador) o asistida (iniciadas
por el paciente) con el mismo volumen corriente
o limitado por presin y tiempo inspiratorio (36)
(Figura 26).
36

Trabajo impuesto por la respiracin

Trabajo respiratorio
Es el trabajo realizado para superar la resistencia
al flujo de gas y las propiedades elsticas de los
pulmones y la pared torcica (37).
El trabajo respiratorio se refleja en la cantidad de
oxgeno tomada durante la respiracin. Esto es
por lo general aproximadamente 3% del total de
oxgeno en condiciones normales pero es mucho
mayor en condiciones extremas (37).
El trabajo respiratorio fisiolgicamente se define
como un delta de presin por el delta de volumen. El trabajo respiratorio total es aquel que es
realizado por el paciente intubado y conectado a
un ventilador mecnico que respira espontneamente. Incluye el trabajo fisiolgico (trabajo elstico y de resistencia al flujo) y el trabajo impuesto
(trabajo realizado por el paciente para respirar espontneamente a travs del tubo endotraqueal, el
circuito respiratorio del ventilador y el sistema de
flujo segn la demanda del paciente (medicin indirecta de la presin intrapleural ms el volumen).
Factores que influyen en el trabajo de la

respiracin para pacientes ventilados
Los factores que influyen en el trabajo respiratorio se deben al trabajo impuesto por la respiracin (Tabla 3), el trabajo fisiolgico impuesto por
Tabla 2. Resumen de los parmetros a ajustar en los modos de ventilacin mecnica.

VARIABLES
VCV
VCP
SIMV
PS
CPAP
BIPAP
APRV
FIO2
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Vol. tidal
Si
No
Si
No
No
No
No
Frec. resp.
Si
Si
Si
No
No
No
No
Relacin I:E
Si
Si
Si
No
No
No
No
Flujo inspiratorio
Si
Si
Si
No
No
No
No
PEEP
Si
Si
Opcional
Opcional
Si
Si
Si
Trigger
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Objetivo
Opcional
Opcional
Opcional
Presin
Presin
Presin
Presin
Ciclado
Volumen
Volumen
Flujo
Tiempo
Flujo
Flujo
Opcional
VCV= ventilacin controlada por volumen.

VCP= ventilacin controlada por presin.
SIMV =ventilacin mandataria intermitente sincroniza.
PS= presin de soporte.
CPAP= respiracin espontnea con presin positiva continua en la va area.
BIPAP= presin positiva bifsica en la va area.
APRV= ventilacin por liberacin de presin de va area.
la enfermedad que aumenta el trabajo respiratorio (este componente de trabajo se reduce por la
aplicacin apropiada de PEEP o CPAP) y la carga
de trabajo fisiolgico normal.
El destete de la ventilacin mecnica

El destete implica la transferencia de la funcin
de respiracin desde el ventilador al paciente.
Puede ser visto como una continuacin del proceso de minimizar el trabajo impuesto por el circuito de respiracin y el trabajo impuesto por la
patologa pulmonar (38).
Consideraciones de destete (38):
unin neuromuscular.
pared del trax y el abdomen (por ejemplo,
segmento falla, esternotoma, distensin abdominal).
ria y los nervios.
Es un periodo de transicin entre la ventilacin
mecnica y la ventilacin espontnea, cuya finalidad es retirar el tubo endotraqueal. Las ltimas
tendencias procuran reducir al mnimo la duracin de la ventilacin mecnica ya que disminuye
el riesgo de neumona y la estancia hospitalaria.
No obstante, se deben cumplir algunos criterios
Tabla 3. Resumen de los factores y respuesta del trabajo impuesto por la respiracin.
Factor
Respuesta
Inicio del flujo de gas
La resistencia del circuito (incluyendo tubo endotraqueal)

Pobre sincrona ventilador - paciente

Ortiz y cols
37
antes de considerar este procedimiento: resolver

la patologa que lo llev a la falla respiratoria;
que el paciente respire espontneamente con
poco o ningn soporte de ventilador durante al menos 30 minutos y que no presente las
siguientes caractersticas que se exponen en la
tabla 4. Adems, antes de la extraccin del tubo
endotraqueal, debe evaluarse la capacidad de
proteger la va respiratoria una vez que se retira
el tubo, la cantidad de secreciones de las vas
respiratorias, la fuerza de la tos y el compromiso
mental.
Hay varias pruebas descritas para predecir un
adecuados destete ventilatorio. Existe una relacin entre la proporcin de la tasa respiratoria (expresada en respiraciones por minuto)
y el volumen corriente (expresado en litros) de
105 respiraciones por minuto por litro o menos
durante una prueba de un minuto con el uso
de una pieza en T, identificando los pacientes
que tendrn xito en el destete (valor predictivo positivo de 78%, valor predictivo negativo de
95%). Sin embargo, la mayora de los expertos
coinciden en que la mejor manera de determinar si los pacientes estn dispuestos a respirar
por su cuenta, es realizar una prueba de respiracin espontnea una vez que han cumplido
con los criterios de preparacin descritos previamente (40). Una transicin difcil implica un
mximo de tres ensayos de respiracin espontnea pero menos de siete das entre el primer
ensayo fracasado y la interrupcin exitosa de la
ventilacin mecnica. Una transicin prolongada se define como al menos tres ensayos de
respiracin espontnea sin xito o siete das o
ms de la ventilacin mecnica despus de la
prueba sin xito inicial. La mortalidad global se
Tabla 4. Caractersticas requeridas para un adecuado
destete ventilatorio (39).
Frecuencia respiratoria de ms de 35 respiraciones por minuto
durante ms de 5 minutos.
Saturacin de oxgeno inferior al 90%.
Frecuencia cardaca de ms de 140 latidos por minuto o un cambio sostenido en la frecuencia cardaca de 20%.
Presin arterial sistlica de ms de 180 mm Hg o inferior a 90 mm Hg.
Aumento de la ansiedad o diaforesis.
38

incrementa entre los pacientes que tienen una

transicin prolongada a la respiracin espontnea, en comparacin con los pacientes con una
transicin simple o difcil. A pesar de que 10%
a 20% de los pacientes que reciben ventilacin
mecnica requiere un prolongado proceso de
interrupcin, se carece de datos para guiar este
proceso (41).
Aproximadamente 15% de los pacientes en
quienes se interrumpe la ventilacin mecnica
requiere reintubacin dentro de las 48 horas
siguientes. Las tasas de fracaso de extubacin
varan considerablemente (5% al 8% en las unidades de cuidados intensivos quirrgicos y 17%
en UCI mdica o neurolgica). Los pacientes
que requieren reintubacin tienen mayor riesgo
de muerte y estancia hospitalaria prolongada,
por lo cual es indispensable conocer las estrategias para prevenir la necesidad de ventilacin
mecnica (Tabla 5) y los factores de riesgo de
extubacion sin xito (Tabla 6) (42).
Evaluacin del destete (43)

Existen varios mtodos para evaluar el destete
(Tabla 7); se debe utilizar el ms adecuado para
el paciente. En la tabla 7 se describen algunos.
Tabla 5. Estrategias para prevenir la necesidad de

ventilacin mecnica y reducir su duracin (39).
Medidas basadas en la evidencia para reducir la necesidad de
ventilacin mecnica
la sepsis
una exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica o edema pulmonar cardiognico agudo.
Manejo del ventilador para reducir la duracin de la ventilacin
mecnica
infusin sedante.
Estrategia conservadora del manejo de lquidos en pacientes con

SDRA.
cnica
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo.
Tabla 6. Factores de riesgo de interrupcin sin xito de la

ventilacin mecnica (39).
Falta de dos o ms pruebas de respiracin espontnea consecutivas.
Insuficiencia cardaca crnica.
Presin parcial de dixido de carbono arterial > 45 mm Hg despus
de la extubacin.
Ms de una enfermedad coexistente que no sea insuficiencia cardaca
Tos dbil.
Estridor en la va area superior en la extubacin.
APACHE II> 12 en el da de la extubacin.
Neumona como causa de insuficiencia respiratoria.
Tabla 7. Resumen de evaluacin del destete.

Consideracin
Mtodo de evaluacin
Conductividad ventilatoria
P 100 (p.1)
Fuerza muscular
Presin inspiratoria negativa
Resistencia
Frecuencia respiratoria
Fatiga
Evaluacin del patrn ventilatorio
Impulso respiratorio (P0.1 o P100)

El P 0.1 es la presin ms negativa que el paciente puede generar en contra de un sistema
cerrado, durante los primeros cien milisegundos
de un esfuerzo espontneo. La P 100 puede medirse a travs del circuito ventilatorio por medio
de un baln esofgico. Se ha demostrado que la
presin de oclusin de la va area se correlaciona con la actividad del nervio frnico y se considera como una medida del impulso respiratorio
central. El valor P 100 es indicativo de la cantidad de actividad neural que est impulsando
el movimiento del diafragma (impulso del centro respiratorio). El rango normal es de 2-4 cm
H2O, y un P 100 <6 cm H2O es un indicador de
preparacin para el destete. Es importante darse
cuenta de que la P 100 se afecta por el nivel de
asistencia del paciente. Un paciente puede tener
una unidad respiratoria adecuada, pero un bajo
P 100, debido a los altos niveles de la asistencia
del respirador, por ejemplo demasiada presin.
Controversialmente, la P 100 tambin podra ser

alta debido a una inadecuada cantidad de soporte del ventilador o un alto componente resistivo,
como la oclusin del tubo (44).
Presin inspiratoria mxima (PIM) y presin
inspiratoria negativa (NIP)
La presin inspiratoria mxima es el cambio de
presin medido por un baln esofgico cuando la va area se obstruye durante varias respiraciones. Con la cooperacin del paciente se
puede realizar esta maniobra en un corto perodo de tiempo; sin embargo, muchos pacientes requieren perodos tiempo de oclusin ms
largos para que el impulso neural aumente y se
produzca un esfuerzo mximo. La presin inspiratoria mxima es el reflejo de la fuerza del
diafragma y tambin se puede utilizar para medir la resistencia de los msculos respiratorios,
cuando se hacen mediciones en serie. La presin inspiratoria mxima difiere ligeramente de
la presin inspiratoria negativa, en que se mide
en la boca, pero tambin refleja o mide fuerza diafragmtica. El rango normal de la presin
inspiratoria mxima es de -30 cm H2O a -140
cm H20 (45).
Los pacientes pueden ser clasificados segn la
dificultad y duracin del evento en destete y extubacin en el primer intento sin complicaciones
(destete simple); en destete difcil, si requieren
hasta tres intentos de extubacin o siete das para el proceso, y destete prolongado cuando requieren por lo menos tres intentos o ms de siete
das para el destete (46).
Delta de presin esofgica

Este valor se mide como la desviacin total o la
deflexin negativa en el trazo de presin esofgica durante una inspiracin forzada mxima.
Es una medida de la presin generada por el
paciente al distender el pulmn, aunque se ha
descrito en la literatura como un parmetro de
resistencia que tambin tiene otras implicaciones debido al trabajo que debe realizar en cada
respiracin. El rango normal es de 5-10 cm H20
y un delta de presin <15 cm H20 es una indicacin para inicio del destete. Esta medicin,

Ortiz y cols
39
como la P 100, tambin debe evaluarse en relacin con el nivel de asistencia que el paciente
recibe del ventilador (47).
Sincrona del ventilador-paciente

La asincrona entre los esfuerzos espontneos y
las respiraciones suministradas por la mquina,
se refiere a menudo a la lucha contra el ventilador. Debido a que el aumento de los esfuerzos
inspiratorios suele ir seguido de espiracin activa, las discrepancias entre la mquina y el tiempo inspiratorio del paciente pueden hacer que la
presin area pico aumente y se active la alarma
de alta presin. El modo ventilatorio apropiado o
la seleccin inadecuada de los ajustes del ventilador, puede contribuir al desarrollo de la asincrona entre el ventilador y el paciente. La disincrona
puede llevar a acidosis respiratoria y metablica,
debido a actividad motora innecesaria y deterioro en el intercambio gaseoso, funcin cardiaca
comprometida debido a un exceso de presin
intratorcica y a una fase de destete prolongada
por la necesidad de sedacin (48).
Como se mencion anteriormente, los retrasos
excesivos de tiempo entre los esfuerzos iniciales
del paciente para iniciar una respiracin y la entrega de flujo de gas, pueden imponer un trabajo
respiratorio significativo. Si bien esto puede ser
disminuido con el uso de la activacin por flujo,
el potencial de disincrona ventilador-paciente,
puede ocurrir debido a una seleccin inadecuada
de flujo, volumen o ajustes de temporizacin en
el ventilador (48).
Nuevos modos ventilatorios

Los avances tecnolgicos y el control computarizado de ventiladores mecnicos han hecho
posible suministrar nuevos modos de asistencia
ventilatoria (49). La constante innovacin ha sido
el sello distintivo de la evolucin de la ventilacin
mecnica. Los ventiladores se han hecho ms
seguros, ms fciles de usar y ms precisos en
el seguimiento del paciente (49). En los ltimos
treinta aos se ha observado un aumento dramtico en el nmero y la complejidad de los nuevos
modos de ventilacin (50, 51), cuyo impulso ha
sido el deseo de mejorar la seguridad, la eficiencia
40

y la sincrona de la interaccin paciente ventilador (52). La informtica ha desempeado un

papel importante en la evolucin del ventilador
mecnico, as la tecnologa de microprocesador
ha revolucionado la interaccin entre paciente
y ventilador, permitiendo modos de ventilacin
avanzados (53). Un ventilador debe poseer un
circuito de control para manipular la presin,
el volumen y el flujo (53). El circuito de control
mide y dirige las entregas del ventilador. Existen
diferentes formas para manipular las variables
de control durante la ventilacin mecnica, entre stas dos categoras bsicas son el control de
asa abierta (Open-Loop Control) y el control de
asa cerrada (Closed Loop Control) (54, 55). En el
primero la salida del gas se controla mediante la
entrada determinada por el operador y las alteraciones en el medio; las salidas de gases no se miden y por lo tanto no se usan para hacer ajustes
correctivos (56, 57). Su debilidad est en que no
puede hacer frente a perturbaciones en el sistema (9). Aunque el operador puede ajustar la presin de entrada de la conduccin, la presin y el
flujo suministrado al paciente eran muy variables
y dependan del cambio de impedancia del sistema respiratorio (52, 54). El trmino control de
asa cerrada se refiere a la utilizacin de una seal
de realimentacin para ajustar la salida del sistema; los ventiladores utilizan dicho control para
mantener constantes la presin y las formas de
onda de flujo para afrontar las condiciones cambiantes del sistema del paciente (50, 55). Estos
sistemas de control estn diseados para servir a
los tres objetivos principales de la ventilacin mecnica: seguridad, comodidad y retiro de la misma (51). En la actualidad los modos ventilatorios
utilizados funcionan con circuitos cerrados (58).
Gracias a los avances tecnolgicos en informtica
y en el campo de la inteligencia artificial, se han
desarrollado modos inteligentes con circuitos
cerrados complejos (54).
A pesar de los recientes avances en el conocimiento sobre la fisiopatologa de ALI/SDRA el pilar del tratamiento depende en gran medida del
apoyo de la ventilacin mecnica (59). La reduccin de la mortalidad por efecto de la estrategia
de proteccin pulmonar utilizando la ventilacin
con volmenes corrientes bajos, es uno de los

mayores avances en su utilizacin (60). Hoy existe inters creciente en el uso de modos nuevos
de ventilacin mecnica que cumplan los principios de ventilacin mecnica protectora (59,
61). El inters en estas estrategias se ha centrado
principalmente en dos situaciones: a) ALI/SDRA
temprano, como un mejor modo de ventilacin
pulmonar que la ventilacin convencional. (b)
En situaciones de rescate cuando la ventilacin
convencional ya no es suficiente para oxigenar o
ventilar al paciente adecuadamente (59, 62).
Estos modos alternativos de ventilacin mecnica fueron desarrollados para mejorar la sincronizacin entre la demanda de la ventilacin del
paciente y la respuesta del ventilador. En la mayora, son modificaciones de los modos tradicionales que aprovechan el microprocesador del
respirador para adaptar la asistencia a objetivos
especficos (63).
En resumen, el direccionamiento de las nuevas
innovaciones en ventilacin mecnica est orientado a evitar la lesin pulmonar inducida por la
ventilacin, mejorar la comodidad del paciente
y liberarlo de la ventilacin mecnica tan pronto
como sea posible (64). En busca de dar cobertura
a dichas situaciones se han desarrollado modos
ventilatorios alternos a los modos tradicionales;
dichos modos se revisarn de manera breve en
los siguientes prrafos.
Control de presin adaptativa - APC

Acerca de la ventilacin de control de presin una
de sus limitantes es que no se puede garantizar
un mnimo de ventilacin minuto de cara a los
cambios en la mecnica pulmonar o el esfuerzo
del paciente, o ambos (64, 65). En 1991 el ventilador Servo Siemens 300 introdujo control de volumen regulado por presin, una modalidad que
suministra respiraciones controladas por presin
con un volumen corriente objetivo y que es conocido como control de presin adaptativa (APC)
(65). Una mquina en el modo de control de
presin adaptativa, regula la presin inspiratoria
para entregar el conjunto mnimo volumen corriente objetivo. Si el volumen corriente aumenta,
la mquina disminuye la presin de inspiracin,
y si el volumen corriente disminuye, la mquina

aumenta la presin inspiratoria (65, 66). Este
modo puede no ser ideal para quienes tienen un
impulso respiratorio aumentado (por ejemplo, en
la acidosis metablica severa), ya que la presin
inspiratoria disminuir para mantener el volumen
corriente objetivo cambiando de forma el esfuerzo respiratorio del paciente (62, 66, 67).
Ventilacin de soporte adaptativo

Fue descrita por primera vez en 1994 por Laubscher y sus colegas; es un mtodo de circuito
cerrado controlado por un microprocesador automtico con ajuste de la ventilacin mecnica
respiracin a respiracin (68). En este modo la
mecnica ventilatoria dicta qu ajustes de la frecuencia respiratoria y de la presin inspiratoria
deben realizarse para logara un adecuado volumen minuto. La ventilacin de soporte adaptativa
permite iniciar el destete y luego reducir progresivamente los niveles de soporte de presin hasta
que el paciente respire de manera espontnea,
mientras se monitoriza continuamente la respiracin y si es necesario una vez ms aumentar
el nivel de presin de soporte (69). La ventilacin de soporte adaptativa est pensada como
un nico modo de ventilacin, de apoyo inicial
hasta el destete. Tericamente ofrece una seleccin automtica de los parmetros del ventilador,
adaptacin automtica a los cambios en la mecnica pulmonar del paciente, menos necesidad de
manipulacin humana de la mquina, mejora de
sincrona y destete automticos (69-71).
Presin positiva de la va area bi-nivel

En 1989, Baum y colaboradores describieron la
ventilacin con presin de aire positiva bifsica
como el modo en el que la ventilacin espontnea
se podra lograr en cualquier punto en el ciclo de
ventilacin mecnica de inspiracin o expiracin
(72, 73). El objetivo es permitir la respiracin espontnea sin limitaciones para reducir la sedacin
y promover el destete. En este tipo de ventilacin
mecnica se ajustan dos tipos de presiones definidas: una espiratoria o EPAP y una inspiratoria o
IPAP; stas son definidas por el ventilador y entre
ellas se presentan respiraciones espontneas que
se ciclan por flujo desacelerante (71, 73).

Ortiz y cols
41
Ventilacin de liberacin de presin de la

va area-APRV
La ventilacin de liberacin de presin de la va
area y presin positiva de la va area binivel son
dos modos de ventilacin mecnica que permiten una respiracin espontnea independiente
del ciclo del ventilador, utilizando una vlvula
espiratoria activa (74, 75). El sistema hace que
el paciente respire espontneamente slo en el
nivel superior de presin; la presin se libera por
periodos cortos (69) y la ventilacin se produce
a travs de un ciclo de conmutacin entre dos
niveles de presin ajustados. En ausencia de respiracin espontnea, este modo es similar a la
ventilacin convencional limitada por presin y
ciclada por tiempo (76). En otras palabras, esta es una respiracin de presin controlada, con
tiempo inspiratorio prolongado y tiempo espiratorio corto en el que es posible la ventilacin
espontnea en cualquier punto (64). Este modo
de ventilacin ha sido comparado con el modo
asistido controlado en 2010, donde se concluye
que el modo ventilacin de liberacin de presin
de la va area/presin positiva de la va area binivel, se utiliza ampliamente para mltiples causas de insuficiencia respiratoria; sin embargo no
se pudo demostrar una mejora en los resultados
con la ventilacin de liberacin de presin la va
area/presin positiva de la va area binivel, en
comparacin con la ventilacin asistida controlada (71, 77).
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria VAFO

Este modo fue inicialmente descrito y patentado
por Emerson en 1952 y luego su desarrollo clnico fue realizado por Lunkenheimer al inicio de los
aos 70 (78). El mrito de este modo ventilatorio
es que disminuye la lesin pulmonar, hecho que
lo hace til en pacientes con SDRA. La FDA aprob su uso en nios en 1991. La ventilacin de alta
frecuencia oscilatoria es una forma de ventilacin
obligatoria intermitente controlada por presin
con un esquema de control del punto de ajuste;
superpone respiraciones obligatorias muy pequeas (oscilaciones) en el punto superior de respiraciones espontneas. Requiere un ventilador
42

especial que suministra un flujo constante mientras que una vlvula crea una resistencia para
mantener la presin de las vas respiratorias en la
parte superior de una bomba de pistn que oscila
a frecuencias de 3 a 15 Hz (160-900 respiraciones/minuto) (64, 71, 79). Esto crea una presin
constante de las vas respiratorias con pequeas
oscilaciones; el intensivista puede observar a la
cabecera del paciente el meneo del pecho para evaluar los ajustes de amplitud apropiadas. La
ventilacin de alta frecuencia oscilatoria puede
suministrar una alta presin media de la va area
con un volumen corriente ms bajo de cualquier
modo ventilatorio, al menos en teora, lo que lo
hace de sta un modo ideal para una estrategia
ventilatoria protectora (64, 79). En dos estudios
recientes, OSCAR y OSCILLATE el uso de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria no tuvo ningn
efecto significativo sobre la mortalidad a treinta
das ni redujo la mortalidad intrahospitalaria en
pacientes sometidos a ventilacin mecnica por
SDRA (80, 81).
Ventilacin con asistencia proporcional PAV

Este modo de ventilacin fue descrito slo unos
pocos aos despus del debut de la presin de
soporte. Est disponible en una amplia variedad
de ventiladores (54). A diferencia de la ventilacin presin soporte, la presin suministrada a
un paciente con ventilacin con asistencia proporcional no es constante y puede variar en cada
ciclo (82). Durante la ventilacin con asistencia
proporcional, la presin de las vas respiratorias
es proporcional al esfuerzo del paciente y se amplifica de acuerdo con la mecnica respiratoria
del mismo (compliance pulmonar y la resistencia
de las vas) y el nivel deseado de asistencia (0100% asistencia para los msculos respiratorios)
(54). Tiene la ventaja de una adaptacin a la demanda ventilatoria, y puede, en teora, adaptarse
automticamente a los cambios de carga ventilatoria del pacientes (54). Algunos estudios han demostrado beneficios en trminos de comodidad
para el paciente y mayor variabilidad que permite
una respiracin ms fisiolgica cuando se compara con presin soporte (83). La principal desventaja de este modo es su relativa complejidad;
los ajustes requieren conocer la compliance y la

resistencia del paciente (54). Adems, la mecnica ventilatoria presenta cambios a travs del
da, lo que requiere mediciones peridicas para
realizar los mejores ajustes constantes (70). Dos
estudios aleatorios compararon ventilacin con
asistencia proporcional y soporte de presin y no
encontraron diferencias, en particular en cuanto a la duracin de la ventilacin mecnica, la
duracin de la estancia en cuidados intensivos,
o la mortalidad; sin embargo fueron realizados
en ventilacin mecnica no invasiva (84, 85). En
un pequeo grupo de pacientes difciles de retirar de ventilacin mecnica, la ventilacin con
asistencia proporcional mostr mejor interaccin respirador - paciente en comparacin con
la ventilacin con soporte de presin, y redujo
significativamente la incidencia de la asincrona
final (86). En un estudio en 208 pacientes crticos
aleatorios para soporte de presin y ventilacin
con asistencia proporcional, la tasa de fracaso
de ventilacin mecnica definida como cambio
a ventilacin mecnica controlada, fue dos veces
mayor en el grupo soporte de presin (22%) en
comparacin con el grupo ventilacin con asistencia proporcional (11%) (87).
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Ortiz y cols
45

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (2): 17-45.

Bases de ventilacin mecnica

Mechanical ventilation can be classified depending on the method of administration

failure, ventilatory support, pulmonary physiology.

El ciclo ventilatorio se compone de inspiracin y

Presion de la va area (Paw)

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Esta presin se define como la fuerza sobre

Figura 2. Grfica presin-tiempo en donde se presenta la

Figura 3. Lugares donde se puede medir la presin en un

Bases de ventilacin mecnica

Presin alveolar vs. presin del circuito

Presin inspiratoria pico y presin meseta

los alvolos. Esta presin depende de la distensibilidad pulmonar, el trax y la resistencia

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

El aumento de la resistencia en las vas respiratorias, conduce a un incremento de la presin

modos ventilatorios o durante la respiracin

Las respuestas fisiolgicas de la CPAP/

Bases de ventilacin mecnica

La diferencia entre PEEP y presin meseta, es la

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

a un aumento del riesgo de injuria pulmonar por

De qu manera la presencia de auto-PEEP

Bases de ventilacin mecnica

Figura 8. Curva presin-tiempo donde se esquematiza la

la cantidad de presin esofgica requerida para

Volumen corriente (Tidal)

Figura 10. Curva flujo tiempo. Se esquematiza la presin

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Figura 9. Curva presin y flujo versus tiempo. Se realiza la

volmenes corrientes en la ventilacin mecnica,

en cuenta el espacio muerto mecnico que es el

Atelectasias y reclutamiento pulmonar

requerimiento y la patologa de cada paciente.

Bases de ventilacin mecnica

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

tiempos inspiratorios excesivamente largos, son:

las caractersticas de la vlvula de demanda y la

Se refiere al mecanismo mediante el cual el

Sensibilidad por flujo

Sensibilidad por presin

El tiempo necesario para el inicio del esfuerzo

Se refiere a la cantidad de presin negativa que

Es el flujo en el cual se entrega un flujo base

Ventilacin ciclado por volumen

Bases de ventilacin mecnica

de una pausa inspiratoria, tasa de flujo y volumen

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Forma de onda de aceleracin

La forma de onda de flujo desacelerado, es la

Ventajas de la ventilacin ciclada por

Debido a la aplicacin generalizada de la ventilacin ciclada por volumen, se ha convertido en

Bases de ventilacin mecnica

Desventajas de la ventilacin ciclada por

Ventilacin por presin soporte

Figura 18. Curva flujo tiempo. Cambio de la forma de

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

El objetivo principal de la ventilacin soportada

se obtiene una disminucin de la tasa de flujo,

Figura 19. Curva presin, flujo y volumen versus tiempo.

La presin inspiratoria en la ventilacin soportada por presin es establecida por el operador. La

Aplicacin de presin soporte

Bases de ventilacin mecnica

ajusta al flujo necesario para alcanzar y mantener