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HEMORIO

INSTITUTO ESTADUAL DE HEMATOLOGIA


ARTHUR DE SIQUEIRA CAVALCANTI
Li nf oma
de Hodgki n
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Introduo
Acesse o Portal do HEMORIO e saiba mais
sobre outras orientaes e servios:
Este manual tem como objetivo fornecer informaes aos
pacientes e seus familiares a respeito do Linfoma de
Hodgkin.
Sabemos que as informaes mdicas so cercadas, na
maior parte das vezes, por termos tcnicos, difceis e
incompreensveis pela maioria dos usurios. Dessa forma,
esperamos que esse encarte possa esclarecer suas
dvidas.
Qualquer comentrio muito bem vindo, seja sobre a
clareza desse manual ou sobre a omisso de alguma
informao considerada importante e pode ser enviado
atravs da urna de sugestes do HEMORIO ou pelo e-mail
ouvidoria@hemorio.rj.gov.br.
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Linfoma ou Doena de Hodgkin corresponde a uma proliferao anormal que
comea no sistema linftico. A melhor forma de explicar essa doena comear
com uma breve reviso sobre esse sistema:
O que Linfoma de Hodgkin (DH) ? O que Linfoma de Hodgkin (DH) ?
A causa exata dos linfomas e os meios de preveni-los so desconhecidos.
Pessoas expostas a herbicidas ou altas doses de radiao (por exemplo
sobreviventes da bomba atmica de Hiroshima, indivduos que tenham sido
expostos radioterapia) tm uma chance um pouco maior de desenvolver essa
doena. H tambm maior taxa de incidncia entre pessoas que tenham certos
distrbios de imunodeficincia, bem como aquelas que tenham se tratado com
altas doses de quimioterapia ou drogas imunossupressivas para outras doenas,
tais como transplante de corao ou rim, artrite reumatide, doena renal crnica
ou lpus eritematoso sistmico. Entretanto, a maioria dos pacientes no tem
qualquer histria destes distrbios ou exposio radioterapia ou quimioterapia.
Pesquisadores acreditam que os linfomas envolvem uma complexa interao
entre a gentica do indivduo e fatores externos. Muitos pacientes descobrem ter
falhas na sua resposta imune em grupos especficos de cromossomos, mas o
significado real dessas anormalidades ainda incerta. Outros acreditam que um
ou mais vrus podem estar envolvidos, mas uma relao direta de causa e efeito
entre vrios microrganismos, incluindo vrus e esses distrbios, ainda no foi
comprovada.
Vrios estudos indicam que os linfomas no seguem nenhum padro
hereditrio aparente, no havendo ainda, nenhum dado para apoiar quaisquer
Quais so as causas e
fatores de risco ?
O sistema linftico corresponde a uma das
defesas do corpo contra infeces e doenas, e
constitudo por um conjunto de clulas (linfcitos)
e canais que percorrem todo o corpo, por onde
passa um lquido, chamado linfa.
A Doena de Hodgkin (ou Linfoma de Hodgkin)
considerada uma das formas de cncer com
melhor resposta ao tratamento. A taxa total de
cura atualmente estimada em 75%. Noventa
por cento de todas as pessoas diagnosticadas
com a doena em estgio inicial e cerca de mais
de 50% daqueles com um estgio mais avana-
do, esto vivendo mais de 10 anos aps o trata-
mento sem qualquer sinal de recada.
MO
D
B
TGI
D= DIAFRAGMA - MO= MEDULA SSEA
B = BAO - TGI = TRATOGASTROINTESTINAL
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O histrico mdico oferece fortes evidncias para o diagnstico. No exame fsico
completo percebe-se gnglio, fgado e/ou bao aumentados. Amostras de
sangue devem ser recolhidas para determinar as contagens celulares e como os
rins, o fgado e outros rgos esto funcionando.
O diagnstico confirmado aps a bipsia do local suspeito. A bipsia um
procedimento cirrgico relativamente simples, no qual a rea anestesiada e
um pequeno corte feito para remoo e inspeo da amostra de tecido. Pode
ser necessria uma cirurgia mais ampla, caso o tumor seja muito profundo .
Uma vez retirado o material, este devidamente preparado e analisado.
Diferente de outros tipos de linfomas, a Doena de Hodgkin caracteriza-se pela
presena de um tipo caracterstico de clula, conhecida como clula de Reed-
Sternberg (nomeada pelos cientistas que a descobriram). A interpretao
histolgica ou patolgica feita no microscpio, evidencia alguns tipos diferentes
de Doena de Hodgkin (esclerose do ndulo, celularidade mista, predominncia
linfocitria ou depleo linfocitria).
A escolha do tratamento e as chances de recuperao (prognstico) dependem
do estgio da doena (se est em uma s rea ou espalhado pelo corpo), da
idade do paciente e suas condies gerais.
A DH apresenta uma caracterstica especfica que a distingue dos outros tipos de
linfoma, que a sua forma de evoluo. Geralmente comea nos linfonodos de
uma regio do corpo. Conforme a doena avana, ela tende a crescer de
maneira razoavelmente previsvel, avanando de uma parte do sistema linftico
para o prximo, podendo ainda, avanar para rgos, que incluem os pulmes,
fgado, osso e medula ssea.
Quais so os sintomas ?
Na maioria dos casos, os pacientes procuram o mdico por causa do
aparecimento de gnglios inchados no pescoo, axilas ou virilha. Esses gnglios
geralmente no so dolorosos e no respondem a tratamentos com antibiticos.
Os pacientes podem ter perda de apetite e peso, juntamente com nusea,
vmitos, indigesto e dor na barriga. Muitas vezes uma sensao de saciedade
pode estar presente como resultado do aumento de fgado, bao ou linfonodos
abdominais. Outros sintomas podem ser: coceira, dor nos ossos, dores de
cabea, tosse constante e presso anormal ou congesto na face, pescoo e
parte superior do peito.
Os sintomas gerais podem incluir cansao ou dor generalizada. Outras pessoas
tm suores noturnos e febre constante. Como na maioria dos cnceres, a doena
melhor tratada quando descoberta cedo.
Uma vez que todos esses sintomas so comuns a muitas outras doenas, de
pequenos a srios distrbios, os procedimentos de diagnstico corretos devem
ser seguidos para confirmar ou avaliar a hiptese diagnstica de linfoma de
Hodgkin.
Como feito o diagnstico ?
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Estgio I:
A doena encontrada na rea de um linfonodo ou em somente um rgo ou rea
fora dos linfonodos.
Estgio II:
A doena encontrada em 2 ou mais reas de linfonodos no mesmo lado do
diafragma, ou em uma rea, ou rgo fora dos linfonodos e em linfonodos em
volta da mesma, no mesmo lado do diafragma.
Estgio III:
A doena espalhou-se para ambos os lados do diafragma. O linfoma pode
tambm ter espalhado-se para uma rea ou rgo prximo a reas de linfonodos
e / ou bao.
Estgio IV:
A doena alastrou-se para rgo ou rgos fora do sistema linftico, acima e
abaixo do diafragma e medula ssea.
Cada um desses estgios pode ser acompanhado por uma das seguintes letras:
Como feito o Estadiamento ?
De uma forma geral, determinar o estgio (ou estdio) da doena essencial
para se estabelecer um programa de tratamento adequado.
O estadiamento da DH inclui alguns ou todos os seguintes testes :
1. Imagem:
Raio X , tomografia computadorizada e ultra-som abdominal.
2. Bipsia:
Bipsias por agulha ou cirurgias adicionais dos gnglios ou rgos. O tecido
geralmente removido de certos rgos , por exemplo do fgado e medula ssea
por meio de uma agulha. Um anestsico usado para adormecer a rea
localizada. A agulha ento inserida no rgo ou osso, e uma pequena
quantidade de tecido ou medula recolhida.
3. Laparatomia para determinao do estgio:
A cirurgia exploratria dos rgos do abdome e da regio plvica permite que se
abra diretamente a cavidade e faa bipsias de linfonodos e tecidos que no
seriam acessveis de outra forma. A cirurgia geralmente feita quando
necessria para ajudar o mdico a planejar o tratamento. O bao tambm
examinado. , s vezes, importante saber se as clulas no rgo esto afetadas
porque geralmente essa a primeira indicao de que a doena se espalhou
abaixo do diafragma (um msculo fino abaixo dos pulmes que ajuda a pessoa a
respirar). Atualmente, a cirurgia abdominal pode ser substituda por laparotomia
endoscpica.
Se os resultados dos testes feitos em outros rgos mostram que eles j foram
afetados, ou se isso se torna aparente durante a cirurgia, isso geralmente
significa que o bao est envolvido. Os resultados da segunda srie de testes
so ento analisados e um dos seguintes estgios identificado:
O tratamento para Doena de Hodgkin comea logo aps o diagnstico e
consiste de quimioterapia, radioterapia ou uma combinao dos 2 mtodos.
Esse termo significa que a doena voltou aps ter sido tratada. Ela pode voltar na
rea anterior ou em local diferente, pode ser precoce (quando ocorre antes de 1
ano) ou tardia (aps 1 ano).
Antes de 1970, poucas pessoas diagnosticadas com linfoma realmente se
recuperavam da doena. Desde ento o progresso feito no tratamento dessas
doenas tem sido espetacular, particularmente na ltima dcada. Muitos
linfomas agora so curveis. Algumas formas ainda no respondem completa-
mente ao tratamento, no entanto um nmero crescente de pessoas esto
desfrutando de perodos mais longos de vida.
Como feito o tratamento ?
(B) - indica a presena de um sintoma especfico, incluindo febre inexplicada
o
acima de 38 C, sudorese noturna e perda de peso superior a 10% do peso
normal. (A) - significa ausncia de sintomas especficos.
(E) - usado quando a doena envolve reas fora dos linfonodos (extranodal).
Uma outra letra pode ser adicionada ao E para definir exatamente o rgo ou
local que est envolvido. Essas letras incluem : N =nodos ou linfonodos, B =
bao, F =fgado etc.
Recada:
QUIMIOTERAPIA: A quimioterapia um termo genrico usado para designar
a combinao de medicamentos cuja ao bloquear o crescimento de
clulas que se dividem rapidamente. H vrios esquemas que podem ser
efetivos no combate a essa doena. Esses esquemas so feitos de vrias
misturas de remdios e geralmente incluem algumas drogas por via oral, bem
como algumas que so administradas de forma intravenosa (pela veia).
Os esquemas mais freqentemente usados no tratamento da Doena de
Hodgkin so conhecidos pelas iniciais dos medicamentos que so usados:
MOPP [mecloretamina +oncovin (vincristina) +procarbazina +prednisona] e
ABVD [adramicina(doxorubicina) +bleomicina +vinblastina +dacarbazina].
O tratamento com quimioterapia de combinao dura cerca de seis meses,
mas em alguns casos pode durar at um ano. Esquemas de drogas diferen-
tes tm diversas formas de administrao, mas geralmente, a quimioterapia
feita em ciclos de 21 ou 28 dias.
RADIOTERAPIA: Na radioterapia, doses de radiao so direcionadas a
pores especificas do corpo, chamadas campos. Por exemplo, o campo
abdominal, o campo plvico ou o campo manto (inclui a parte superior do
trax e pescoo).
Mesmo quando o linfoma aparece localizado, pesquisas mostram que mais
eficaz irradiar no s locais que tenham gnglios envolvidos, bem como as
reas em volta, ao invs de s o local propriamente dito. Em certos casos o
tratamento pode consistir de irradiao nodal total que envolve ndulos do
corpo inteiro, ou em outras palavras, em todos os campos.
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Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia so, em muitos pacientes,
administradas no ambulatrio.Pacientes que precisam de cirurgia exploratria,
tem que passar algum tempo no hospital para recuperao, especialmente se o
bao for removido.
Alguns esquemas de medicamentos requerem a permanncia no hospital por
algum tempo. Alm disso, a terapia pode prejudicar o funcionamento normal da
medula ssea e portanto, reduzir a produo normal de clulas sangneas. s
vezes os pacientes tm que ser mantidos num ambiente esterilizado para
proteg-los de infeces, ou podem precisar de tratamento de apoio; tal como
antibiticos, fatores de crescimento e transfuses sangneas para repor clulas
destrudas.
O objetivo do tratamento destruir tantas clulas malignas quanto possvel e
levar remisso da doena (estgio no qual no h evidncia da doena). A fim
de fazer isso, altas doses de quimioterapia e radioterapia so, geralmente,
necessrias. Dessa forma, o tratamento sempre txico para algumas clulas
sangneas normais bem como para as clulas malignas.
Os efeitos colaterais txicos dependem da intensidade do tratamento. Desde
que ambas as formas de terapia diminuem a produo de clulas sangneas,
todos os pacientes devem estar cientes da maior tendncia hemorragia,
infeces, fadiga e outros sintomas de anemia. Tais efeitos so abrandados pelo
tratamento de suporte clnico.
Outras complicaes podem incluir: boca e garganta secas, nuseas e vmitos,
distrbios gastrointestinais tais como: diarria, constipao, fraqueza muscular,
perda dos reflexos, e uma paralisia ou dor temporria.
Certos medicamentos podem causar presso alta. Outras podem causar
variao de nvel de glicose, acelerando qualquer tendncia existente a alto nvel
de acar (hiperglicemia).
Alguns pacientes podem perceber um aumento de apetite ou reteno de lquido
causando uma aparncia diferente especialmente em volta do rosto, como se
estivesse inchado.
Alm disso os homens podem passar por perodos de impotncia e as mulheres
podem notar uma mudana no ciclo menstrual bem como uma perda temporria
do interesse sexual. Alguns agentes quimioterpicos podem produzir
esterilidade a longo prazo em homens e infertilidade em mulheres.
Esses efeitos colaterais no so agradveis mas so passageiros. A maioria
dessas condies pode ser tratada ou desaparecer quando a terapia
suspensa.
H tambm outras complicaes associadas ao tratamento. Por exemplo,
algumas pessoas podem desenvolver pneumonia aps a quimioterapia ou
radioterapia. Os sintomas incluem sobretudo, tosse seca e falta de ar. Certas
drogas quimioterpicas podem causar danos ao msculo do corao
produzindo falha cardaca.
Quais so os efeitos colaterais ?
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Enquanto os programas de tratamento aqui descritos so padro, a terapia e
seus efeitos colaterais variam de pessoa a pessoa. extremamente importante
que os pacientes discutam seu programa individual com seu mdico. Essa
discusso deve incluir o tipo de tratamento a ser feito, precaues a serem
tomadas durante a terapia e formas de diminuir a severidade ou impacto das
complicaes. Os pacientes tambm so encorajados a relatar qualquer fato
inesperado ao mdico imediatamente.
Conforme foi citado previamente, o tratamento para Doena de Hodgkin
primeiramente baseado na extenso na qual a doena se desenvolve ou, em
outras palavras, seu estgio.
A radioterapia pode ser o nico tratamento utilizado, para os estgios iniciais da
doena. Para outros estgios, a melhor alternativa, a quimioterapia ou a
combinao dessas duas modalidades teraputicas (radioterapia e
quimioterapia).
A maioria das pessoas com Doena de Hodgkin atinge remisses de longo
prazo, enquanto uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta recada.
H um nmero de opes disponveis para aqueles que experimentem a
recada. Aqueles que j tenham recebido um ciclo de medicamentos podem ser
tratados com a mesma combinao ou com um esquema alternativo. Por
exemplo, pacientes tratados com MOPP podem responder a ABVD ou vice-
versa. Ou podem receber ambos. H tambm uma variedade de outros
combinaes, contendo diferentes drogas ou nveis de dosagem, que tem sido
bem sucedidos no combate da doena recorrente.
O transplante de medula ssea oferece uma oportunidade para os pacientes em
recada ou em estgios avanados de doena, e esse enfoque deve ser
considerado para todo paciente com doena recorrente aps quimioterapia.
A radioterapia de pescoo e do trax, tambm pode causar uma condio
chamada hipotireoidismo, que um mau funcionamento da glndula tiride.
Essa complicao da radioterapia facilmente tratada com o hormnio da
glndula tireide.
Alm disso, diversos estudos tem mostrado uma possvel ligao entre o
tratamento intensivo e o desenvolvimento de leucemia, ou o aparecimento de
outra forma de linfoma, que pode ocorrer, cerca de 5 a 10 anos mais tarde.
Todos os efeitos descritos, so compensados por uma alta taxa de cura de uma
doena maligna, que sem tratamento, leva a morte em 100% dos pacientes.
Quais so as opes de tratamento ?
O que Transplante de Medula ssea (TMO) ?
TMO uma forma de tratamento na qual se utilizam altssimas doses de
quimioterapia, associadas ou no radioterapia, seguido de infuso venosa da
medula ssea do doador, cuja finalidade restabelecer a capacidade de
reproduzir as clulas do sangue, perdida com a destruio completa da medula
ssea original. Isso ocorre porque aquelas altas doses de quimioterapia usadas
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inicialmente, visando a eliminao do linfoma, tambm destruir as clulas
normais da medula ssea do paciente. Com o transplante uma nova medula
ssea regener dentro dos ossos do paciente tratado.
Existem vrios tipos de transplantes de medula ssea:
Transplante Autlogo ou Autognico: aquele em que utilizamos a
medula ssea do prprio paciente.
Transplante Alognico: aquele em que utilizamos a medula ssea de um
doador compatvel.
Transplante Singnico: aquele em que utilizamos a medula ssea de um
irmo gmeo idntico.
Transplante de Cordo: aquele em que utilizamos clulas do sangue de
cordo umbilical.
O TMO no a primeira opo de tratamento para a maioria dos linfomas. Estar
indicado apenas para os casos em que houver recidiva da doena aps o
tratamento quimioterapico convencional e para aqueles que puderem utilizar sua
prpria medula ssea (auto-TMO) ou que tiverem um doador compatvel (alo-
TMO). Ser compatvel com um determinado doador significa possuir as mesmas
caractersticas genticas que determinam um tipo de identidade tecidual que
chamamos de HLA ou, traduzindo, antigenos de compatibilidade tecidual
leucocitria (no confundir com o sistema ABO, utilizado para identificar os
diferentes tipos de sangue).
Os candidatos ao TMO devero ter sensibilidade comprovada aos quimioterpi-
cos, ou seja; no podero ser refratrios aos remdios, devero ter (prefencial-
mente) menos de 55 anos de idade e suas funes vitais devero estar preserva-
das sob risco de no suportarem a toxicidade inerente ao tratamento.
O TMO realizado obedecendo trs etapas:

A medula obtida atravs de punes no osso da bacia do doador, sob anestesia


geral, at que se obtenha um volume de aproximadamente 200ml de sangue rico
em clulas progenitoras, capazes de reproduzir completamente a medula ssea
do receptor. Outra forma de obter essas mesmas clulas progenitoras coletar
sangue do doador por intermdio de uma mquina especial chamada
Separadora de Clulas, num processo conhecido pelo nome de afrese. Dessa
forma o doador posto sentado em uma poltrona e ligado Separadora de
Clulas por meio de uma agulha inserida em uma de suas veias do brao e ligada
a tbulos flexveis que levam o sangue at o interior da mquina, onde sofrer um
processo de centrifugao. Dessa maneira as clulas progenitoras sero
separadas e guardadas em uma bolsa especfica para esse fim, no interior da
mquina, enquanto o restante do sangue e seus componentes so devolvidos ao
doador pelo mesmo circuito fechado de tbulos flexveis. Esse material (medula
ssea ou clulas progenitoras) levado ao laboratrio, preparado com
substncias preservadoras e congelado baixssimas temperaturas.
1. Colheita da Medula ssea:
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Aps a primeira etapa o paciente estar apto a receber quimioterapia de
altssimas doses, cuja finalidade exterminar completamente todas as clulas
do linfoma, principal fundamento do TMO. No entanto, essas doses destruiro
igualmente as clulas da medula ssea do paciente e a maioria das clulas de
multiplicao rpida do corpo humano. Por essa razo os pacientes perdem os
cabelos e sofrem inflamaes das mucosas de todo o aparelho digestivo, urinrio
e reprodutor.
Tem havido muitos avanos no tratamento de todos os linfomas devido as moder-
nas tcnicas de diagnstico e avaliao de estgio alm dos dramticos avanos
em quimioterapia e radioterapia. Hoje, a maioria das pessoas com Doena de
Hodgkin pode esperar uma vida sem recada.
Os cientistas continuam procurando as possveis causas desse distrbio e cons-
tantemente redefinindo os procedimentos para a identificao e classificao
destes distrbios. Experimentos com novas drogas e combinaes de novas
drogas, bem como novas formas de administrar radioterapia, e esto desenvol-
vendo mtodos de tratamento mais modernos e seguros.
No fcil para os pacientes e para suas famlias aceitar e se ajustar ao linfoma.
O curso da doena geralmente apresenta altos e baixos e seu tratamento pode
parecer seguir uma rota incerta. Um diagnstico confirmado pode desencadear
um sem nmero de reaes que variam do sentimento de devastao a negao.
Os pacientes e seus familiares devem falar diretamente com seus mdicos a
respeito de perguntas mdicas especificas e no devem hesitar em discutir
quaisquer dvidas ou problemas que eles possam ter. Tambm pode ser de
ajuda, falar com outros profissionais de sade, pacientes e famlias que
entendam a complexidade de emoes e especiais implicaes daqueles que
vivem com linfoma.
R.: Devem-se evitar alimentos crus ou de procedncia duvidosa. O setor de
Nutrio e Diettica pode orientar e fornecer a dieta especfica.
Que cuidados devo ter ?
1. Que tipo de regime alimentar mais aconselhvel ?
Quais so as outras fontes de informao e de apoio ?
Quais so as esperanas futuras ?
Terminada a quimioterapia de altas doses, o paciente receber as clulas
progenitoras capazes de reproduzir completamente uma nova medula ssea.
Esse procedimento consiste em descongelar a medula previamente guardada e
infundir por via venosa a medula doada. Uma vez na corrente sangnea, as
clulas progenitoras migraro espontaneamente at as cavidades sseas,
lugar de seu destino. L se dar o processo de multiplicao celular at a
regenerao completa de uma nova medula ssea.
3. Transplante da Medula ssea:
2. Quimioterapia de Altas Doses:
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R.: Exceto nas fases de quimioterapia mais intensiva, quando o risco de
infeco grande, pode-se freqentar a escola e o trabalho, normalmente.
R.: Tudo que voc sentir deve ser relatado ao seu mdico durante as consul-
tas, ainda que possam parecer questes banais. Nenhuma medicao deve
ser utilizada sem o consentimento de seu mdico, pois pode influenciar a qui-
mioterapia. Especificamente, voc deve inform-lo sobre febre, erupes na
pele, sangramentos, nuseas e dor nos locais das punes.
9. Que sintomas devem ser alertados ao mdico, durante meu tratamento?
R.: Voc deve buscar opes que apresentem pouco ou nenhum risco de
sangramento e infeco. Assim, voc deve escovar os dentes com escovas
macias e usar anti-spticos orais na complementao da higiene bucal. O
mesmo princpio deve ser usado para outros hbitos de cuidados pessoais.
8. Quais so as restries quanto aos cuidados de higiene e beleza que
posso manter? Posso escovar os dentes? Ir manicure? Barbear? Depilar?
R.: No aconselhvel pegar sol forte, durante o tratamento, pois algumas
medicaes tornam a pele mais sensvel ao sol. Tambm no aconselhvel,
nesse perodo, freqentar praias, pelo risco da poluio e aglomerao.
7. Posso ir praia ? Posso pegar sol ?
R.: No. No s porque a gravidez obrigar suspenso da quimioterapia,
como tambm as drogas usadas podem causar malformaes na criana.
10. Posso engravidar durante o tratamento ?
R.: comum que durante a quimioterapia, haja diminuio do desejo sexual,
sendo esse efeito passageiro. Durante algumas fases do tratamento, pode
estar contra-indicado o ato sexual. Seu mdico pode lhe orientar sobre esse
aspecto, diante de todas as fases do tratamento.
6. Posso manter relaes sexuais ?
R.: Qualquer paciente em uso de quimioterapia deve evitar ambientes
fechados com aglomerao, onde a chance de propagao de infeco
maior. No uma contra-indicao absoluta, deve-se avaliar os prs e os
contras. Mais uma vez, se faz necessrio conversar com o seu mdico.
5. Posso freqentar ambientes fechados, como cinema,
teatro ou shoppings ?
R.: Depende do tipo de esporte e da fase do tratamento. A melhor conduta se
orientar com o seu mdico.
4. Posso praticar esporte ?
R.: No. Evita-se, a vacinao, durante o tratamento, retomando o calendrio
aps 6 a 12 meses do trmino da quimioterapia. O seu mdico deve dar a
melhor orientao.
3. O calendrio de vacinao pode ser seguido normalmente ?
2. Posso freqentar a escola e o trabalho, normalmente ?
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Expediente
Direo Geral
Clarisse Lobo
Equipe Tcnica
Fernando Sellos
J amison Menezes
Sergio Oliveira
Vera Marra
Editorao
Marcos Monteiro
Revisado em
Maio de 2005
TOME NOTA: TOME NOTA:
SERVIO SOCIAL DO HEMORIO
Rua Frei Caneca, n 8, sala 802 - Centro
Rio de Janeiro - Tel: 2332-8611 ramal 2246
Aqui voc vai encontrar pessoas
que se importam com voc
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