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REVISIN
INTRODUCCIN
Los tumores del SNC suponen el 22% de las enfermedades tu-
morales en los menores de 14 aos y el 10% entre los 15 y los
19 aos. Adems, son la principal causa de muerte por cncer
en la infancia. Entre los pacientes que sobreviven, el 50%
requiere educacin especial, el 50% presenta discapacidades
motoras, el 37% dolor de cabeza, el 28% convulsiones y la
incidencia de segundos tumores cerebrales es creciente. Est
formado por un conjunto muy amplio y diverso de entidades,
sobre cuyas caractersticas moleculares y citogenticas hemos
ido acumulando conocimientos. Esto ltimo nos permite iden-
tificarlas mejor y sentar las bases para una clasificacin ms
correcta. Es probable que en la prxima dcada los anlisis de
gentica molecular demuestren su utilidad en la evaluacin de
muchos tumores del SNC. Estas tcnicas llegarn a ser de uso
rutinario en neurooncologa y contribuirn al desarrollo de un
sistema de clasificacin integrado que incluya los rasgos his-
tolgicos, moleculares, neurobiolgicos y neurorradiolgicos.
A pesar de estos progresos, los tumores cerebrales todava se
caracterizan fundamentalmente por sus rasgos histolgicos,
con una frecuente presuncin acerca del origen celular de la
neoplasia. Desde el punto de vista del entendimiento histol-
gico y como entidades clinicopatolgicas, utilizamos la clasi-
ficacin ms ampliamente aceptada y cuyos criterios vienen
definidos en la monografa WHO Pathology and Genetics:
Tumors of the Nervous System o, simplemente, WHO 2000,
clasificacin que tambin los grada de acuerdo con su com-
portamiento biolgico [1].
Los tumores peditricos aparecen en un cerebro en desarro-
llo y se localizan en sitios especficos. Adems, es importante
resaltar la selectividad existente entre los tipos de tumores y la
topografa del SNC, punto de vista que da lugar a un abordaje
clnico de clasificacin de los mismos (Tabla I) [2].
Cuando lo que relacionamos es mxima incidencia, edad y
localizacin, obtenemos otra clasificacin (Tabla II).
TUMORES ASTROCITARIOS
Son los tumores primarios del SNC ms frecuentes en nios y
representan el 30-40% de los mismos. Constituyen un grupo
con un amplio espectro de neoplasias que son diferentes en su
topografa, rasgos radiolgicos, histopatologa, comportamien-
to biolgico, alteraciones genticas y curso clnico. El principal
reto es la distincin entre los tumores astrocitarios difusos de
carcter infiltrante y aquellos que constituyen lesiones localiza-
das. Estos ltimos (astrocitoma piloctico, xantoastrocitoma
pleomrfico, astrocitoma desmoplsico cerebral de la infancia y
astrocitoma subependimario de clulas gigantes) son ms fre-
cuentes en nios y pacientes jvenes y constituyen verdaderas
entidades clinicopatolgicas diferenciadas con un bajo grado de
malignidad. Asimismo, los tumores difusos resultan en un
espectro de tumores de diferentes fenotipos y grados de malig-
nidad, pero con una inherente tendencia a la progresin maligna
que refleja el tipo de alteraciones genticas adquiridas durante
el proceso de transformacin [3-14]. De mxima incidencia en
hemisferios cerebrales y el tronco cerebral, pero poco frecuen-
tes en la infancia, estos ltimos representan el 14% de los tumo-
res del SNC. Caractersticamente, estn mal delimitados y son
microscpicamente infiltrantes. Su grado de malignidad oscila
del II al IV, aunque la mayora son de bajo grado y muestran una
menor tendencia a progresar a la malignidad que en los adultos
CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUMOURS IN CHILDHOOD: THEIR CLINICAL-PATHOLOGICAL ASPECTS
Summary. Aims. Paediatric tumours affecting the central nervous system (CNS) constitute the second most frequent group
of tumours at this age. Taking the WHO 2000 classification as our starting point, our intention was to describe the more
important clinical and pathological features in the differential diagnosis of the different tumourous entities with the highest
incidence in childhood. We highlight, above all, the characteristics that justify the need for a smooth flow of information
between neurologists, neurosurgeons, neuroradiologists, neuropathologists and oncologists. We do not deal with familial
tumourous syndromes, genetic aspects or clinical information derived from analyses of molecular alterations. Development.
Among CNS tumours, enough age-related differences exist to be able to consider those appearing during childhood in their
own right. Their topographic specificity is very characteristic and while 50% of them are infratentorial, 90% of those that
occur in adults are supratentorial. Embryonic tumours are very frequent in childhood, but rare in adults, and the opposite
happens with meningiomas. They are also different as regards their histological features, clinical characteristics, the early
tendency to spread throughout the nervous system in the course of the disease and their biological behaviour. These data
make us think that, in the pathogenesis of brain tumours in children, the molecular and epigenetic factors involved are
different from those at play in the case of adults. Conclusions. A correct diagnosis requires a multidisciplinary approach and
an understanding of the histological criteria and nomenclature by the health professionals involved in treating these
patients. [REV NEUROL 2004; 38: 554-64]
Key words. Children. CNS. CNS tumours. Paediatric tumours.
Recibido: 16.09.03. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 23.12.03.
a
Servicio de Anatoma Patolgica (Neuropatologa).
b
Servicio de Neuro-
rradiologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dra. Arantxa Ortega-Aznar. Servicio de Anatoma Pato-
lgica (Neuropatologa). Hospital Vall dHebron. Passeig de la Vall dHebron,
119-129. E-08035 Barcelona. Fax: + 34 932 746 818. E-mail: aortega@
cs.vhebron.es
2004, REVISTA DE NEUROLOGA
Tumores del sistema nervioso central en la infancia:
aspectos clinicopatolgicos
A. Ortega-Aznar
a
, F.J. Romero-Vidal
b
TUMORES CEREBRALES INFANTILES
(Fig. 1). La evolucin natural es poco conocida debido a que,
junto a su baja incidencia, existe una falta de series bien estudia-
das [15-18]. El extremo maligno de este espectro de tumores
astrocitarios corresponde al glioblastoma multiforme, que, aun
siendo el tumor cerebral ms frecuente en el adulto, resulta muy
infrecuente en la infancia y muestra una gran disparidad en la
incidencia aportada por las distintas series. En alguna de ellas se
refiere que el 8% de los glioblastomas se presenta en nios, e
incluso se han descrito casos con diagnstico prenatal [1]. Se
trata de un tumor de mxima heterogeneidad intratumoral e
intertumoral y con gran polimorfismo celular, como en su con-
trapartida en adultos.
Vemos con excesiva frecuencia que para este grupo de tumo-
res prolifera el uso de una terminologa oscura e inespecfica.
Con el diagnstico de astrocitoma de bajo grado se interpretan o
engloban como iguales entidades de diferente biologa e implica-
ciones pronsticas. Debe vigilarse, tambin, la utilizacin del tr-
mino astrocitoma, sin un subtipo o calificativo, para el diagns-
tico de tumores astrocitarios de bajo grado, porque suele sobreen-
tenderse como astrocitoma difuso. No son raras las situaciones de
dificultad diagnstica, escasez del material o pobre representati-
vidad del mismo, y en ellas resulta imprescindible completar el
diagnstico histolgico con los datos radiolgicos y clnicos.
Astrocitoma piloctico
Es el tumor astrocitario ms frecuente en la infancia y el 70% de
los casos ocurre en pacientes menores de 20 aos. Su distribu-
cin topogrfica, las caractersticas radiolgicas, los patrones
tisulares, los rasgos histolgicos, el patrn de crecimiento y los
factores pronsticos conforman una entidad clinicopatolgica
bien definida que corresponde a un grado I de malignidad (WHO
2000) [19-23]. Los marcadores citolgicos e histolgicos de ma-
lignidad en otros tumores, sobre todo astrocitarios, incluso la
infiltracin tumoral del espacio subaracnoideo, carecen de valor
pronstico en ste [24-28]. Las implicaciones clnicas de estos
hechos son frecuentemente infravaloradas por clnicos, radilo-
gos y patlogos.
Su localizacin cerebelosa es la ms frecuente, y en la pobla-
cin infantil los astrocitomas de cerebelo son casi exclusivamente
pilocticos (97%) [1]. En esta localizacin, la ciruga frecuente-
mente comporta una extirpacin completa, mientras que en su
caracterstica localizacin cerebral en el tlamo, en las paredes del
III ventrculo o en su localizacin parcialmente intraventricular, la
reseccin completa es difcil y el pronstico est muy condiciona-
do por la opcin que se tome ante las ventajas y desventajas de un
tratamiento quirrgico agresivo. Su localizacin en el nervio pti-
co es tpicamente infantil; un pequeo porcentaje de los mismos
Hemisferios cerebrales
Astrocitoma difuso
Astrocitoma piloctico
Astrocitoma anaplsico
Glioblastoma multiforme
Xantoastrocitoma pleomrfico
Tumor neuroectodrmico primitivo
Tumores ganglionares
Ependimoma
Tumores oligodendrogliales
Tumor rabdoide atpico
Ventrculos laterales
Ependimoma
Papiloma de plexos coroideos
Astrocitoma subependimario de clulas gigantes
Tumor neuroectodrmico primitivo
Tercer ventrculo
Ependimoma
Astrocitoma
Papiloma de plexos coroideos
Regin pineal
Tumores de clulas pineales
Tumores germinales
Regin sellar
Craneofaringioma
Tumores germinales
Astrocitoma piloctico
Hamartoma
Tronco cerebral
Astrocitoma difuso
Astrocitoma piloctico
Astrocitoma anaplsico
Glioblastoma multiforme
Cuarto ventrculo
Ependimoma
Meduloblastoma
Astrocitoma piloctico
Papiloma de plexos coroideos
Cerebelo
Meduloblastoma
Astrocitoma piloctico
Tumor rabdoide atpico
ngulo pontocerebeloso
Ependimoma
Papiloma de plexos coroideos
Astrocitoma
Tabla I. Tumores cerebrales y localizacin.
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A. ORTEGA-AZNAR, ET AL
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se asocia a neurofibromatosis de tipo 1 (NF1), en cuyo caso sue-
len ser bilaterales [29-31] (Fig. 2). En esta localizacin, frecuente-
mente se someten a radiacin por falta de biopsia o de un diagns-
tico especfico. Algunos casos publicados debido a su comporta-
miento agresivo, mostraban en su historia el antecedente de haber-
se sometido a radioterapia por un astrocitoma piloctico anterior,
con perodos de latencia que variaban desde 2 a 50 aos [32].
Xantoastrocitoma pleomrfico
Este tumor astrocitario supone el 1% de este grupo y afecta, so-
bre todo, a nios y adultos jvenes. Dos tercios de los enfermos
son menores de 18 aos. Localizado generalmente en el cerebro,
se distingue por su carcter circunscrito y su localizacin super-
ficial relacionada con las meninges (Fig. 3). La historia clnica
se asocia tpicamente a convulsiones resistentes al tratamiento.
Los rasgos histolgicos complejos de este tumor son especial-
mente caractersticos e incluyen un patrn fascicular, trama reti-
culnica rica, clulas astrocitarias pleomrficas y astrocitos lipi-
dizados o xnticos como datos positivos ms importantes y
constantes. Adquieren especial relevancia en el diagnstico
correcto de este tumor los datos negativos, como la inexistencia
de mitosis, necrosis o hiperplasia endotelial [1,2,32]. Su carcter
Figura 1. a) Lesin expansiva tumoral del tronco cerebral que distorsiona la protuberancia, comprime y deforma el cuarto ventrculo; b) Infiltracin
tumoral de baja densidad celular sobre un fondo fibrilar en un astrocitoma fibrilar difuso; los astrocitos neoplsicos presentan un amplio citoplasma y
prolongaciones gliales sin atipia nuclear; c) Mayor densidad celular en un astrocitoma difuso fibrilar anaplsico; algunos astrocitos muestran mayor ple-
omorfismo celular y atipia nuclear; obsrvese una mitosis en el centro; d) Gran densidad celular, pleomorfismo y atipia nuclear en un glioblastoma mul-
tiforme; en la parte superior es visible una clula gigante multinucleada tumoral.
a
c
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d
abigarrado y su celularidad pleomrfica, que podra calificarse
de atpica, dan pie a que frecuentemente se diagnostique como
tumor mesenquimal maligno o glioblastoma multiforme. Frente
a esta morfologa de tumor pleomrfico, su pronstico es favo-
rable y corresponde a un grado II de malignidad.
Astrocitoma subependimario de clulas gigantes
Es una neoplasia localizada en la pared de los ventrculos late-
rales, circunscrita, a menudo calcificada y benigna (grado I),
que se asocia al complejo de esclerosis tuberosa. Su inciden-
cia es del 6 al 16% en estos pacientes y puede iniciarse clni-
camente en nios o jvenes. Histolgicamente est formado
por clulas de aspecto ganglionar que muestran ambigedad
inmunofenotpica. El aumento de la actividad mittica o la ati-
pia celular, en alguno de estos casos, carecen de significado
Tabla II. Tumores cerebrales infantiles segn su incidencia y su topografa.
Tumores de la fosa posterior o infratentoriales
Astrocitoma piloctico
Astrocitoma de tronco
Meduloblastoma
Tumores ependimarios
Tumores de plexos coroideos
Tumores cerebrales
Astrocitoma piloctico
Astrocitoma fibrilar difuso
Xantoastrocitoma pleomrfico
Astrocitoma subependimario de clulas gigantes
Astrocitoma/ganglioglioma desmoplsico infantil
Tumores de plexos coroideos
Tumores ependimarios
Ganglioglioma/gangliocitoma
Meduloepitelioma
Ependimoblastoma
Tumor neuroectodrmico primitivo
Tumor rabdoide/teratoide atpico
Tumores de la regin pineal
Pineocitoma
Pineoblastoma
Teratoma
Germinoma
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Tumor del seno endodrmico
Tumores de la regin sellar
Craniofaringioma
Figura 2. a) Astrocitoma piloctico hipotalmico bien delimitado y con un
componente qustico, que produce desplazamiento de la lnea media; b)
Astrocitoma piloctico infiltrando y ensanchando ambos nervios pticos
en un corte transversal; c) Abundantes fibras de Rosenthal; se trata de
estructuras muy eosinfilas, brillantes, irregulares y frecuentemente elon-
gadas, que son un marcador histolgico caracterstico de este tumor; ob-
srvense algunos cuerpos granulares eosinoflicos.
b
a
c
TUMORES CEREBRALES INFANTILES
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A. ORTEGA-AZNAR, ET AL
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pronstico. Se ha discutido frecuentemente si se trata de un ha-
martoma o de un verdadero tumor.
Algunos tumores astrocitarios, como el astrocitoma piloctico, el
xantoastrocitoma pleomrfico, el ganglioglioma desmoplsico
infantil o el astrocitoma subependimario de clulas gigantes, son
especialmente susceptibles de interpretarse errneamente con un
mayor grado de malignidad al que les corresponde. Esto se debe
a sus caractersticas histolgicas, entre las que frecuentemente
figura el pleomorfismo celular o un componente desmoplsico
prominente. Esta confusin diagnstica es particularmente fre-
cuente en situaciones de reseccin incompleta.
En la prctica clnica, algunos escenarios pueden sugerir un
diagnstico histolgico incorrecto [2,33]:
Un astrocitoma difuso grado II ante una lesin que capta
contraste.
Un astrocitoma difuso grado II o III ante una masa que ra-
diolgicamente es homogneamente captante.
Un astrocitoma difuso grado III o IV ante la imagen de un
ndulo superficial homogneamente captante en la pared de
un quiste.
Tumor maligno a la luz de una historia clnica prolongada,
frecuentemente de convulsiones o asociada al festoneado de
la tabla interna sea del crneo.
Neoplasia maligna en ausencia de evidencia radiolgica de
edema peritumoral.
Astrocitoma infiltrante o maligno en un tumor con fibras de
Rosenthal o cuerpos granulares eosinoflicos.
TUMORES NEURONALES Y NEUROGLIALES
Son tumores poco frecuentes que tienen en comn la presencia
de diferenciacin neuronal ms o menos extensa, entremezcla-
da o no con un componente de diferenciacin glial. Casi todos
los tipos que forman el grupo implican un buen pronstico y
corresponden a grados I o II de malignidad. De ellos, solamente
el ganglioglioma/astrocitoma desmoplsico infantil es casi ex-
clusivamente de nios menores de 2 aos, mientras que el gan-
gliocitoma, el ganglioglioma, el tumor disembrioplstico neu-
roepitelial y el neurocitoma central pueden verse a cualquier
edad, incluso en nios. Estos tumores causan frecuentemente
convulsiones parciales complejas, tienen predileccin por el
lbulo temporal, en el 5% de los casos se asocian a anormalida-
des displsicas congnitas y se relacionan con la ciruga de la
epilepsia resistente al tratamiento [1,2,34]. Muchas veces hay
serias dificultades diagnsticas para diferenciar los tumores de
clulas ganglionares de aquellas neoplasias gliales que estn
infiltrando la sustancia gris y, por tanto, muestran neuronas
atrapadas, as como para distinguirlos de otros tumores neuro-
epiteliales con grandes clulas cuyo evidente nuclolo les con-
fiere aspecto ganglionar. Adems, algunos rasgos histolgicos
caractersticos de los tumores astrocitarios, como los cuerpos
granulares eosinoflicos presentes en el astrocitoma piloctico
y el xantoastrocitoma pleomrfico, pueden estar presentes
tambin en los tumores de clulas ganglionares [2]. Desde el
punto de vista radiolgico, algunas caractersticas son comunes
a estos tumores neuronales y a los astrocitarios localizados, lo
que obliga a considerarlos en el diagnstico diferencial. Se in-
Figura 3. Xantoastrocitoma pleomrfico: a) RMen secuencia T
2
axial con ndulo tumoral (flecha blanca) y edema (flecha negra); b) RMen secuencia T
1
axial con contraste, porcin tumoral slida (flecha gris) de localizacin perifrica y zona qustica (flecha negra).
a
b