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NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2004, vol. XIII, n. 3
Teraputica Tpica em Dermatologia Peditrica
Natividade Rocha
1
, Miguel Horta
2
, Manuela Selores
3
1
Interna Complementar de Dermatologia e Vene-
reologia
2
Especialista de Dermatologia e Venereologia
3
Directora e Chefe do Servio de Dermatologia e
Venereologia
Hospital Geral Santo Antnio, SA - Porto
RESUMO
Todos sabemos que as crianas
no so meramente pequenos adultos.
Em comparao com aqueles, estas
apresentam uma relao superfcie
cutnea/ peso corporal aumentada que
contribui, por um lado, para aumentar a
susceptibilidade irritao, por outro,
para maximizar a absoro percutnea
com consequente aumento do risco de
toxicidade sistmica.
Tendo em ateno os aspectos
particulares da pele da criana, os autores
fazem uma reviso das principais
teraputicas tpicas usadas em Derma-
tologia Peditrica, nomeadamente corti-
costerides, anti-infecciosos, imunossu-
pressores, emolientes, esfoliantes, cre-
mes barreira, adstringentes, antissp-
ticos, anti-histaminicos, antiacneicos,
antipsoriticos, anestsicos e protectores
solares.
Nascer e Crescer 2004; 13 (3): 215-225
INTRODUO
A pele da criana frequentemente
caracterizada de fina, frgil, sensvel,
imatura e pouco protegida. Estes termos
pretendem evocar os riscos inerentes
aplicao tpica de medicamentos e
cosmticos e sua capacidade de defesa
face s agresses externas.
necessrio assim ter em ateno
os aspectos particulares da pele da
criana para prevenir e evitar os riscos
ligados ao tratamento tpico neste grupo
etrio.
CONSIDERAES ESPECIAIS EM
DOENTES PEDITRICOS
1. A pele do recm-nascido , na
globalidade, semelhante do adulto
(influncia das hormonas do eixo ma-
terno-fetal), contudo existem alteraes
das suas propriedades fsico-qumicas
as quais lhe conferem individualidade
prpria.
Uma menor espessura da camada
crnea, um nmero aumentado de
folculos vellus e uma relao aumen-
tada superfcie cutnea / peso corporal
contribuem para, por um lado, aumentar
a susceptibilidade irritao e, por outro,
maximizar a absoro percutnea e da
os riscos inerentes toxicidade sistmica
(1)
.
2. No recm-nascido prematuro,
assim como na presena de deter-
minadas dermatoses (ex: ictioses, quei-
maduras extensas, eczemas generali-
zados ), estas vulnerabilidades so ainda
mais acentuadas, tornando-se necess-
rio efectuar uma escolha criteriosa dos
agentes tpicos
(2)
.
3. No lactente, o filme hidrolipdico
cutneo gradualmente substitudo por
lipdos epidrmicos no glandulares,
menos eficazes na proteco cutnea e
na bacteriostase. Daqui resulta, uma
maior susceptibilidade a agentes pato-
gnicos microbianos e a irritantes qu-
micos
(1)
.
4. O elevado nmero relativo de
glndulas sudorparas crinas nestas
idades est na origem da maior suscepti-
bilidade sudamina
(1)
.
REGRAS GERAIS DE TRATAMENTO
Os medicamentos tpicos no so
aplicados directamente na pele na sua
forma qumica pura (salvo raras exce-
pes), necessitando de se incorporarem
em veculos (solventes ou excipientes).
O veculo consiste na substncia
na qual se dispersa o prncipio activo. A
sua importncia cada vez maior, no
apenas pelas suas propriedades fsico-
qumicas, mas essencialmente, como
meio de libertao e de penetrao dos
diversos frmacos. O veculo deve,
relativamente ao frmaco nele incor-
porado, assegurar a sua estabilidade
qumica e a sua eficiente libertao e
permeao atravs da epiderme
(3)
.
Os veculos usados correntemente
em teraputica dermatolgica classi-
ficam-se em 3 tipos principais: lquidos,
gorduras e ps.
A combinao destes veculos
origina as principais formas farmacu-
ticas tpicas mais frequentemente
utilizadas.
Na figura 1 discriminam-se as prepa-
raes galnicas dermatolgicas mais
utilizadas
(3)
.
PS so constitudos por misturas
de duas ou mais substncias de textura
pulverulenta. Entram na composio de
outros veculos (suspenses e pastas).
Tm propriedades absorventes, protec-
toras, secantes e minimizam a frico.
Os mais frequentemente utilizados so :
talco, amido, xido de zinco.
So utilizados muitas vezes nas
pregas, absorvendo fludos e prevenindo
a macerao. Algumas formas comer-
ciais disponveis contm produtos activos
( anti-fngicos) para uso no tratamento
da tinea pedis. Podem ser utilizados
tambm, pelas suas propriedades se-
cantes, como anti-perspirantes.
LQUIDOS so diversos e muito
usados. Como exemplos temos: a gua,
o ter, o lcool, etc. A integrao por
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Emulses
(Cremes / Pomadas)
Past as Suspenses
Gorduras Lquidos
Ps
Figura 1 - Principais preparaes galnicas dermatolgicas.
solubilizao de produtos activos origina
os denominados solutos. Os solutos
dividem-se em: aquosos, alcolicos e
oleosos. Um dos solutos mais simples e
de maior interesse o soro fisiolgico,
usado na lavagem de ulceraes ou de
dermatoses muito exsudativas.Os alco-
licos so teis principalmente para
aplicao em reas pilosas e os oleosos
so usados com fins emolientes em
banhos.
GORDURAS so veculos larga-
mente utilizados, sem incorporao de
frmacos, na composio de cosmticos.
tradicional a diviso das gorduras
em: fluidas ou leos ( leo de amndoas
doces, parafina lquida ); semi-slidas (
lanolina, vaselina ) e slidas ( parafina
slida, ceras ). No devem ser usadas
em dermatoses inflamatrias e/ou exsu-
dativas, nem em pregas cutneas pelo
seu poder oclusivo.
SUSPENSES consistem na
associao de lquidos e ps. Existem
dois tipos: as loes de agitar, que neces-
sitam de agitao prvia e as loes que
j incluem agentes surfactantes com
finalidade de manterem a suspenso
miscvel. A gua, ao evaporar-se, deixa
sobre a superfcie cutnea uma fina
camada de p.
As suas aces resultam da com-
binao das propriedades refrescantes
e calmantes consequentes evaporao
do lquido, com as aces secantes do
p. Esto indicadas no tratamento de
dermatoses exsudativas e intertriginosas.
EMULSES so associaes de
dois componentes no-miscveis gua
e leo. De acordo com a fase dispersa,
existem dois tipos de sistemas:
a)gua em leo (A/O), em que a
fase dispersa formada por gua. Como
exemplo temos as pomadas - tm pro-
priedades emolientes, protectoras e
oclusivas. Usadas em pele mais espessa,
liquenificada, xertica e em leses cu-
tneas descamativas e hiperquerat-
sicas.
b)leo em gua (O/A), em que a
fase dispersa formada por leo, corres-
pondendo aos cremes tm efeitos
calmantes e emolientes ligeiros. So de
aplicao fcil e cosmeticamente mais
aceitveis. O seu uso continuado pode
provocar secura e aumento do risco de
reaces alrgicas, j que frequen-
temente contm conservantes na sua
composio. So utis na inflamao
exsudativa aguda e em reas intertri-
ginosas e de pele fina.
PASTAS so misturas de p e
gorduras utilizadas na proteco contra
irritantes externos e radiao solar.
Existem 3 tipos :
a) Pasta protectora (pasta gordu-
rosa, pasta de Lassar) oclusiva, pro-
tectora, hidratante, de difcil aplicao e
remoo.
b) Pasta secante (pasta no gor-
durosa, pasta de gua) efeitos cal-
mantes e secantes, facilmente removida.
c) Pasta cremosa (creme de zinco)
com caractersticas comuns aos ps,
lquidos e gorduras. Pode ser usada em
situaes agudas.
O quadro I exemplifica a escolha do
veculo de acordo com o tipo de leso
(4)
(quadro I).
CORTICOTERAPIA
Os corticosterides tpicos so os
frmacos mais frequentemente utilizados
na prtica dermatolgica. O seu uso em
crianas requer cuidados especiais, dado
estas apresentarem uma relao super-
fcie cutnea / peso corporal superior
dos adultos. As crianas, particularmente
os lactentes, so mais susceptveis a
desenvolvimento de efeitos colaterais
que aumentam com a sua utilizao
prolongada, a aplicao em reas de
ocluso ( pregas, fraldas ) ou em zonas
de pele fina ( plpebras e escroto )
(5)
.
1. MECANISMOS DE ACO
A eficcia clnica dos corticos-
terides est relacionada com quatro
propriedades bsicas
(6)
:
- anti-inflamatria inibio da via
do cido araquidnico, com diminuio
do componente vascular da resposta
inflamatria e reduo da formao de
exsudados celulares.
- vasoconstritora relacionada com
a inibio da libertao de mediadores,
como cininas e prostaglandinas.
- anti-proliferativa mediada pela
inibio da sntese de DNA e mitoses.
- imunossupressora inibio da
resposta dos linfcitos B e T aos anti-
gnios, inibio da quimiotaxia dos neu-
trfilos e diminuo do nmero de clu-
las de Langerhans.
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Quadro I
Escolha do veculo de acordo com o tipo de leso
LESO
Eritema agudo
Vesiculas
Bolhas
Eroses
Crostas
Escamas
Inflamao crnica
RECOMENDADO
Ps, loes de agitar, cremes
Ps, loes de agitar, gel
Compressas hmidas, loes de agitar
Compressas hmidas, cremes
Compressas hmidas, pomada
Compressas hmidas, pomada
Pomada
A EVITAR
Pasta, pomada
Pasta, pomada
Pasta, pomada, ps
Ps, loes de agitar
Ps, loes de agitar, creme, gel
Ps, loes de agitar, creme, gel
Ps, loes de agitar, creme, gel
2. CLASSIFICAO
Para a correcta utilizao dos
corticosterides tpicos fundamental o
conhecimento dos seus graus de potn-
cia, que permite selecionar o mais ade-
quado a cada situao e a cada local de
aplicao. Tem sido difcil adoptar um
mtodo experimental que reproduza com
exactido a eficcia clnica relativa dos
diferentes corticosterides; o mtodo
mais utilizado o teste de vasoconstrio
de McKenzie e Stoughton, que permite
classificar os corticosterides tpicos em
4 (British National Formulary quadroII
(7)
)
ou em 7 subgrupos de potncia (Classi-
ficao Americana). Cada grupo engloba
preparaes diferentes mas com o
mesmo grau de potncia.
Apenas os corticosterides classi-
ficados de potncia baixa (grupo IV ou
grupo 7) esto indicados no tratamento
regular de crianas e lactentes. Oca-
sionalmente, poder ser necessrio a
utilizao de um corticide de potncia
superior no tratamento da exacerbao
de um eczema, por curtos perodos de
tempo. Os corticides potentes e muito
potentes no devem ser usados em
tratamentos peditricos, salvo em casos
excepcionais
(5)
.
1. VECULOS
Os principais veculos dos cortici-
des so as pomadas, os cremes, as
loes e os geles.
Em geral, as pomadas propor-
cionam uma boa hidratao do estrato
crneo e subsequentemente aumentam
a penetrao cutnea e a potncia do
corticide. So gordurosas e cosmetica-
mente menos agradveis.
Tendo em conta a fase da doena,
podemos usar cremes ou loes no
eczema agudo, exsudativo, e pomadas,
nos eczemas crnicos. As loes e os
cremes tambm so preferveis em reas
extensas, pela facilidade da sua apli-
cao.
Quadro II
Grau de potncia dos diferentes corticosterides (adaptadoi de Brazzini e
Pimpinelli 2002 e alterado de acordo com o corticides disponveis em Portugal)
CORTICOSTERIDE
CLASSE 1 (MUITO POTENTES)
Propionato de clobetasol
Valerato de diflucortolona
Acetonido de fluocinolona
CLASSE 2 (POTENTES)
Valerato de betametasona
Budesonido
Desonido
Valerato de diflucortolona
Acetonido de fluocinolona
Propionato de fluticasona
Butirato de hidrocortisona
Aceponato de metilprednisolona
Furoato de mometasona
Acetonido de triancinolona
CLASSE 3 (MODERADAMENTE POTENTES)
Dipropionato de alclometasona
Dipropionato de beclometasona
Dipropionato de betametasona
Valerato de betametasona
Butirato de clobetasona
Pivalato de flumetasona
Acetonido de fluocinolona
Butirato de hidrocortisona
Acetonido de triancinolona
CLASSE 4 (LIGEIROS)
Dexametasona
Acetonido de fluocinolona
Alcol ou acetato de hidrocortisona
Prednisolona
CONCENTRAO
(%)
0.05
0.3
0.2
0.10.025
0.05
0.1
0.025
0.05
0.1
0.1
0.1
0.1
0.05
0.025
0.05
0.025 e 0.05
0.05
0.02
0.00625 0.01
0.10.
04
0.01 0.1
0.02 0.0025
0.03 0.1 1
0.5
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4. INDICAES EM PEDIATRIA
(8)
.
1. tratamento de eleio
eczemas atpico, desidrtico e de
contacto
lquen plano
lquen simples crnico
picada de insecto
queimaduras
quelides
2. coadjuvante de diversas derma-
toses
psorase
dermatite das fraldas / dermatite
seborreica
3. tratamento sintomtico
dermatoses inflamatrias pruri-
ginosas
infeces com inflamao acen-
tuada
5. EFEITOS LATERAIS
Quanto mais elevada for a potncia
de um corticosteride, maior ser a sua
eficcia teraputica, mas tambm ser
superior a incidncia de efeitos laterais,
tanto locais (quadroIII) como sistmi-
cos (quadro IV). Contudo se reconhe-
cidos a tempo, podero ser reversveis
(7)
.
A sua suspenso abrupta poder
levar ao reaparecimento ou mesmo,
exacerbao das leses efeito re-
bound. Outro problema associado ao
seu uso o desenvolvimento de taqui-
filaxia ou tolerncia, ou seja, ausncia
de resposta ou eficcia, apesar do seu
uso continuado. Esta ser mais precoce
quanto maior for a potncia do corticide
e o nmero de aplicaes
(5)
.
Os corti costeri des de nova
gerao, como os esteres no-halo-
genados (aceponato de metilpre-
Quadro III
Principais efeitos laterais locais associados ao uso de corticosterides tpicos
1. atrofia (estrias, telangectasias)
2. roscea
3. face esteride
4. dermatite perioral
5. acne
6. agravamento de infeces cutneas
7. hipertricose
8. hipopigmentao
9. hipertenso ocular
10. glaucoma
11. cataratas
12. eczema asteattico
13. d. contacto alrgica
dnisolona, furoato de mometasona)
apesar de terem uma aco anti-
inflamatria elevada, comportam um
risco de toxicidade sistmica baixo.
Permanece controverso at que ponto
estes corticosterides tm vantagem em
relao ao risco de atrofia cutnea,
apesar de existirem evidncias a sugerir
o seu benefcio
(9)
.
APESAR DE NO EXISTIREM REGRAS
ESPECFICAS, A UTILIZAO RA-
CIONAL DOS CORTICIDES TPICOS
DEVE BASEAR-SE EM
(10)
:
a) Potncia do corticide - sem-
pre que possvel utilizar os corticides
de menor potncia, tendo em consi-
derao o aumento da relao superfcie
/ peso corporal. Corticides de potncia
superior podem ser necessrios na
exacerbao da dermatite atpica,
psorase, eczema desidrtico, ou na
ausncia de resposta a corticides mais
fracos.
b) Esquema posolgico apli-
cao nica diria suficiente, com
passagem para dias alternados at
resoluo clnica completa ( prevenindo
o fenmeno de rebound). Nunca sus-
pender abruptamente um corticide
(11)
.
c) Idade em prematuros, com
menos de 32 semanas, utilizar apenas
corticides de baixa potncia dada a
menor espessura da camada crnea.
d) Carcter das leses reas de
pele fina, inflamada ( leses agudas e
exsudativas) ou zonas desnudadas pre-
coniza-se a utilizao de corticides em
veculo cremoso. Se reas de pele seca,
liquenificada ou espessada (palmas,
plantas), usar um corticide em pomada.
Esto contraindicados em reas de pele
atrfica ou ulcerada.
e) Localizao das leses A
absoro superior na face, pregas
(axilas, virilhas, perneo) e nos genitais,
sendo mxima nas plpebras e no es-
croto. A absoro tambm est aumen-
tada em locais sujeitos a ocluso (rea
da fralda). Nestas localizaes deve ser
usado sempre um corticide de baixa
potncia. Se reas pilosas, podem ser
aplicadas loes, geles ou solues.
Quadro IV
Principais efeitos laterais sistmicos associados ao uso de corticosterides
tpicos
1. aumento de peso
2. S. Cushing
3. atraso de crescimento
4. desiquilibrio electroltico
5. diabetes Mellitus
6. aldosteronismo pseudo 1
rio
7. hipertenso
8. osteoporose
9. gastrite / lcera pptica
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ANTIFNGICOS
As micoses cutneas ocorrem tanto
em crianas imunocompetentes como
naquelas com imunodeficincias prim-
rias e secundrias. So responsveis
por 7-15% das patologias observadas
na prtica clnica da Dermatologia Pedi-
trica
(13)
.
Os principais agentes das infeces
fngicas so os dermatfitos (Tricho-
phyton spp, Microsporum spp, e Epider-
mophyton spp) e as leveduras ( Candida
spp e o Pityrosporum spp).
Os antifngicos tpicos so usados
no tratamento de infeces fngicas
superficiais da pele glabra (na tinea cor-
poris, tinea pedis e pitirase versicolor) e
das mucosas (candidase mucocutnea).
Tambm esto indicados no tratamento
coadjuvante das micoses do cabelo (tinea
capitis) e das unhas (onicomicoses).
Os veculos mais utilizados so os
cremes, solues e ps, estes principal-
mente a nvel dos ps e das pregas.
Em geral, os antifngicos tpicos
so seguros para uso peditrico, pois s
ocasionalmente causam reaces de
sensibilizao. A maioria dos disponveis
no mercado so imidazis. Os compostos
no-imidazis mais antigos incluem a
nistatina e o tolnaftato. Os mais recentes
so a terbinafina (pertencente classe
das alilaminas), a ciclopiroxolamina
(classe das hidroxipiridonas) e a amo-
rolfina (classe das morfolinas).
Nos quadros seguintes (quadros VI
a X) encontram-se discriminados os
principais antifngicos e respectivas
indicaes.
ANTIPARASITRIOS
Os antiparasitrios so usados no
tratamento da pediculose (capitis e cor-
poris) e da escabiose.
Para alm do tratamento especfico,
existem algumas regras gerais de trata-
mento to ou mais importantes que este.
Assim, em relao ao tratamento da
pediculose do corpo e escabiose,
aconselhvel:
1. no tomar banho antes da apli-
cao dos antiparasitrios.
2. no aplicar os frmacos em reas
erosionadas ou com lceras.
f) Extenso das leses quanto
mais extensa for a rea a tratar, menor
dever ser a potncia do corticide.
g) Conhecimento dos efeitos
laterais no uso prolongado e/ ou
tratamento de reas muito extensas,
dever ser feita a monitorizao do
cortisol srico e urinrio.
ANTIBACTERIANOS
Idealmente, as infeces bacte-
rianas da pele deveriam ser tratadas
apenas com antibiticos tpicos mini-
mizando desta forma a exposio sis-
tmica.
PRINCIPAIS AGENTES BACTE-
RIANOS ENVOLVIDOS EM INFE-
CES CUTNEAS
(12)
:
1. Staphilococcus aureus (70%)
(85% no impetigo; 90% no eczema
atpico)
2. Streptococcus pyogenes (30%)
3. Staphi l ococcus epi dermi di s
(1.6%)
4. Escherichia coli (1%)
5. Streptococcus grupo B (0.6%)
6. Bacilos Gram (2%)
7. Anaerbios ( embora isolados
frequentemente, papel patognico es-
casso)
PRINCIPAIS INDICAES
(6;12)
Tratamento de infeces super-
ficiais localizadas (ex: impetigo)
Tratamento da acne vulgar inflama-
tria ligeira a moderada
Coadjuvante do tratamento oral
de infeces mais extensas
Profilaxia em procedimentos
cirrgicos ou traumatismos com grave
destruio tecidular
Profilaxia em patologia cutnea
passvel de infeco secundria (Ex:
infeco herptica, vrias formas de
eczema )
A antibioterapia emprica deve abran-
ger sempre que possvel o Staphilococcus
aureus e o Streptococcus pyogenes,
excepto quando se suspeita de infeco
polimicrobiana (Ex: mordedura humana
ou animal, abcesso, lcera, diabetes
mellitus ou queimaduras) ou de infeco
por outros agentes menos frequentes
(Ex: Corynebacterium minutissimum no
eritrasma, Micrococcus sedentarium na
queratlise erosiva; erysipelothrix rhusio-
pathiae no erisepelide).
Os antibacterianos mais usados
em Dermatologia Peditrica encontram-
se sistematizados no quadro V.
Apesar do amplo espectro de aco
de alguns antibacterianos como a
neomicina, a bacitracina, a gentamicina,
o cloranfenicol e as sulfonamidas (sulfa-
diazina argntica), nos ltimos anos estes
frmacos tm tido pouca utilidade na
Dermatologia Peditrica, pelo risco ele-
vado de dermatites de contacto alrgico.
Quadro V
Antibacterianos mais usadas em Dermatologia Peditrica
ANTIBITICO
MUPIROCINA
C. FUSDICO
ERITROMICINA
CLINDAMICINA
ESPECTRO DE ACO
Gram+
O + eficaz contra S. aureus e St.
Pyogenes
Gram+
Forte actividade contra S.aureus e <
contra St.pyogenes
Gram+
Bacilos gram-
Activ. antiinflamatria
Gram+
Bacilos gram-
Acti. antiinflamatria
INDICAES
Impetigo
Sobreinfeco do eczema
atpico
Impetigo
Sobreinfeco do eczema
atpico
Acne ligeiro a moderado
Eritrasma
Queratlise plantar erosiva
Acne ligeiro moderado
POSOLOGIA
3 x dia
No disponvel em Portugal
(disp. em Espanha)
Custo factor limitante
2 x dia
1-2 x dia
2 x dia
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3. aplicar o produto no corpo todo
(desde o pescoo at aos ps), deixando-
-o actuar durante a noite (particular
ateno s virilhas,dedos das mos e
dos ps).
4. no deixar que levem as mos
boca ( usar proteco), dada a toxicidade
destes frmacos.
5. tomar banho apenas no dia
seguinte.
6. repetir o tratamento aps 1 se-
mana (varivel entre diferentes autores).
7. lavar a roupa do corpo e da cama
no ciclo quente a 60 e passar a roupa a
ferro.
8. toda a famlia e contactos prxi-
mos devem fazer o tratamento em simul-
tneo, independentemente de terem ou
no sintomas.
9. em caso de eczematizao, o
tratamento deve ser sempre precedido
do tratamento do eczema, atravs do
uso de corticides tpicos de potncia
moderada a forte associados a emo-
lientes.
10. ter conscincia de que os sinto-
mas e sinais no desaparecem no final
do tratamento, mas sim, 2 a 4 semanas
depois (devido a hipersensibilidade ao
parasita e ao efeito irritativo do prprio
tratamento), no sendo necessrio pro-
longar o tratamento.
Em relao ao tratamento da pedi-
culose da cabea:
1. molhar os cabelos previamente
com gua morna.
2. aplicar o antiparasitrio e massa-
jar durante 4-10 minutos (ateno s
reas retroauricular e nuca).
3. lavar abundantemente com gua.
4. aplicar uma mistura de vinagre e
gua (em partes iguais) no cabelo.
5. pentear os cabelos ainda hmidos
com um pente de dentes finos e de
preferncia de metal (evitar os de pls-
tico).
6. lavar abundantemente com gua.
7. repetir o tratamento aps 1 se-
mana.
8. pentes e escovas devem ser
mergulhados em alcool durante 1 hora.
As divises da casa devem ser varridas
ou aspiradas. Deve ser evitado o contacto
com chapus, auscultadores de ouvidos,
pentes e escovas de outras pessoas.
Quadro VI
Tratamento da tinta da pele glabra (face, tronco, membros, crural, mos e ps)
IMIDAZIS
MICONAZOL
CLOTRIMAZOL
CETOCONAZOL
ECONAZOL
TIOCONAZOL
SERTOCONAZOL
BIFONAZOL
NO-IMIDAZIS
TOLNAFTATO
CICLOPIROXOLAMINA
TERBINAFINA
Fungistticos, em altas doses fungicidas
Eficcia clnica parece ser idntica entre eles
Aplicao 1-2 id
Aparente/ < eficcia para dermatfitos que alilaminas
< efeito irritante: sertoconazol e bifonazol
> efeito irritante: miconazol e clotrimazol
< eficcia que novos anti-fngicos
2id
Fungicida e fungisttico
2id
Actividade antiinflamatria
Fungicida e fungisttico
2id
actividade antiinflamatria
> eficcia para dermatfitos que imidazis
Quadro VII
Coadjuvante do tratamento oral da tinha do couro cabeludo
CETOCONAZOL
COMPOSTOS COM SELNIO
CLIOQUINOL
Champ ou loco
Bissemanal
Champ ou loco
Bissemanal
Pomada
2-3id
Quadro VIII
Coadjuvante do tratamento oral das infeces das unhas
AMOROLFINA
CICLOPIROXOLAMINA
TIOCONAZOL
BIFONAZOL
1xsemana
1id
1id
1id
Penetram o prato ungueal
Tratamentos prolongados 6-12 meses
Isolada/ taxa de cura baixa e % alta de recidivas
Associar queratoltico para melhorar penetrao e eficcia
Quadro IX
Tratamento da candidase cutnea
NISTATINA
TERBINAFINA
CICLOPIROXOLAMINA
IMIDAZIS
Boa eficcia, mas resistncias frequentes e crescentes.
Ineficaz em dermatfitos
< eficcia que imidazis para leveduras
Eficcia in vitro = imidazis
So os frmacos mais utilizados
>eficcia para leveduras que alilaminas
(clotrimazol e miconazol menos usados a nvel das
pregas pelo seu efeito irritante)
221 artigos de reviso
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revista do hospital de crianas maria pia
ano 2004, vol. XIII, n. 3
Em relao ao tratamento da
pediculose das plpebras:
1. aplicar vaselina nas pestanas 2id
durante 10 dias.
2. usar um pente fino para remover
as lndeas e os piolhos.
No quadro ( XI ) esto indicados os
principais antiparasitrios
(14;15;16)
.
A escolha do antiparasitrio deve
basear-se na eficcia, toxicidade, exis-
tncia de eczematizao secundria e a
idade do doente.
Em pases em que a permetrina a
5% est disponvel, esta ser o trata-
mento de escolha, dada a sua excelente
actividade e baixa toxicidade. Infeliz-
mente no est comercializada em
Portugal.
Quadro XI
Principais antiparasitrios
CROTAMITONA
PIRETRINAS
PERMETRINAS
(sinttico das piretrinas)
MALATIO
LINDANO
BENZOATO DE BENZILO
IVERMECTINA
Pediculose e escabiose
Antipruriginoso
Sem efeitos sistmicos: grvidas e crianas
Efeitos locais: irritao e sensibilizao
Aplicao de 24 horas durante 2-5 dias consecutivos
(+/-69% de cura)
Pediculose capitis
Aplicao nica 10, repetir aps 7 dias
Muito eficaz (+/- 90%)
Escabiose (a 5% em creme) escabicida de escolha em crianas com
> 2 meses / no disponvel em Portugal
Pediculose (a 1%) - aplicao nica de 10-20, repetir aps 1 semana
Muito eficaz (+/-100%)
Pediculose capitis: rpido e eficaz
Organofosforado: grande toxicidade
No deve ser usado em crianas com < de 6 meses
Pediculose capitis: aplicao nica de 5, repetir aps 1sem.
Pediculose corporis e escabiose: aplicao de 1-2 noites, repetir aps
1 semana
Muito eficaz, neurotoxicidade
No aconselhado em crianas, grvidas ou a mulheres a amamentar.
Escabiose
Adultos e crianas com > 2anos: 2 aplicaes de 24 horas,
intervaladas por 1 banho
Crianas < 2anos e grvidas: aplicao nica (diludo 2-3 x em gua),
durante 6-12 horas
Eficaz e pouco txico
Dermatite de contacto irritativo e alrgico
Escabiose
Estudo em 20 crianas com idade entre 1 e 10 anos
Em soluo a 1% (400g /Kg /dose diludas em 10cc de propilenoglicol)
Aplicao nica na semana ( 2 semanas) em todo o corpo excepto
face evitar banho 2 horas depois
Ausncia de efeitos colaterais e de recidiva aps 6 semanas
No comercializada em Portugal para uso em humanos
A ivermectina, usada desde 1980
no tratamento da infeco por Sarcoptes
scabiei em porcos, vitelas, cavalos, ces,
por via subcutnea, parece ser promis-
sora no tratamento da escabiose em
crianas e adultos, por via tpica
(17)
. Trata-
se de uma lactona macrocclica derivada
das avermectinas, agentes antipara-
sitrios isolados da fermentao de um
microorganismo do solo, streptomyces
avermitilis. A ivermectina estimula a
descarga do cido gama aminobutrico
(GABA) pelas terminaes nervosas dos
endoparasitas e aumenta a afinidade do
GABA para os receptores sinpticos,
levando interrupo dos impulsos
nervosos, com consequente paralisia e
morte do parasita. Apesar de boa tole-
rncia e baixa toxicidade, a experincia
em crianas ainda limitada.
Se aps o tratamento o prurido
persistir, poder ser devido a :
reaco alrgica
irritao causada pelo produto
prurido psicognico (acarofobia)
recontaminao
tratamento insuficiente
ANTI-VRICOS
O aciclovir a 5% em creme ( activo
contra o VHS1, VHS2 e VVZ) usado
por vezes na Dermatologia Peditrica no
tratamento da infeco primria ou
recorrente, precoce, pelo vrus Herpes
simplex, contudo a sua eficcia e segu-
rana em crianas ainda no foi estabe-
lecida
(18)
.
TACROLIMUS ( FK506)
Comercializado em pomada a
0.03% e a 0.1%, um macrlido com
actividade inibitria dos linfcitos T e
consequente produo de citoquinas.
Tem sido utilizado no tratamento da
dermatite atpica em crianas com mais
de 2 anos e em adultos, tanto nas
exacerbaes, com respostas rpidas,
como na manuteno. O principal efeito
lateral uma sensao de ardncia
durante a aplicao que tende a desa-
parecer com o uso continuado
(19)
.
Quadro X
Tratamento da infeco por Pityrosporum sp.
COMPOSTOS COM SELNIO
IMIDAZIS
CICLOPIROXOLAMINA
TERBINAFINA
aplicao ( aplicar diariamente 10 durante 7 dias)
Tratamento por vezes irritativo
Todos so eficazes
1id durante 14 dias
Eficcia in vitro = imidazis
< eficcia que imidazis
222 artigos de reviso
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Em pomada so oclusivos e pre-
vinem a perda de gua do estracto crneo
(efeito lubrificante). Em ambientes quen-
tes e hmidos devem ser evitados, pois
podem exacerbar o prurido ou levar ao
aparecimento de leses de miliria,
principalmente em atpicos. Podem
tambm agravar foliculites e a acne.
Em creme e loo, contm frequen-
temente agentes higroscpicos que
captam a humidade ambiental para a
superfcie cutnea (efeito humectante) e
agentes esfoliantes, que diminuem a
espessura da camada crnea. Cosme-
ticamente so mais agradveis, sendo
fceis de espalhar.
Para alm dos agentes activos,
contm tambm ingredientes inactivos
como conservantes, corantes e perfumes
responsveis, muitas vezes, por derma-
tites de contacto alrgica em crianas
susceptveis.
Os leos de banho reduzem a perda
de gua do estrato crneo e mantm a
pele limpa de escamas e de crostas.
Em crianas com pele normal, o
emoliente ideal o que o doente prefere.
Em crianas com xerose cutnea,
atpicos ou tendncia a dermatites
alrgicas, os emolientes em pomada ou
em creme simples ( isentos de perfumes
e conservantes) so os mais eficazes,
seguros e frequentemente mais bara-
tos
(18)
. Quadro XII
ESFOLIANTES (denominao actual de
queratolticos)
O termo esfoliante veio substituir
queratoltico dado que estas substn-
cias no lisam a queratina, mas alteram
a espessura da camada crnea, atravs
da reduo da adeso entre os corne-
citos, tornando-a mais fina e desta forma,
facilitando a penetrao de outros
tpicos
(18)
.
O mecanismo atravs do qual
conseguem este efeito, ainda no est
bem esclarecido, mas pensa-se que seja
pela diminuo da adeso entre os
cornecitos ou por aumento da concen-
trao de gua a nvel dos mesmos
(efeito humectante)
(18)
.
A gua o agente esfoliante mais
bsico, visto que, a imerso prolongada
promove a descamao. Desta forma, a
PIMECROLIMUS
Est disponvel no mercado a 1%
em creme, um anti-inflamatrio lipoflico
no-esteride, derivado macrolactmico
da ascomicina que actua de forma selec-
tiva na sntese e libertao das citoquinas
pr-inflamatrias (actividade anti-infla-
matria elevada)
(19)
.
Est indicado em doentes com
dermatite atpica ligeira a moderada,
com idade igual ou superior a 2 anos.
Tem sido usado tanto nas exacerbaes
como na preveno da progresso da
dermatite.
EMOLIENTES
Os emolientes so substncias
gordas que hidratam e amaciam a pele.
Esto indicados no cuidado dirio da
pele seca, em dermatoses descamativas,
na preveno de dermatoses em crianas
pr-termo e nos atpicos
(4)
.
A eficcia de qualquer emoliente
aumenta se este for aplicado imediata-
mente aps o banho ou em pele ainda
hmida.
Emolientes perfumados devem ser
usados com cuidado pelo risco de
irritao e sensibilizao.
Quadro XII
Emolientes
EMOLIENTES EM POMADA
EMOLIENTES EM CREME /
LOO
LEOS DE BANHO
CONSTITUINTES
Lubrificantes
Humectantes
Esfoliantes
Lubrificantes e esfoliantes
MEC. DE ACO
Ocluso (evitam a perda
de gua)
captam humidade
ambiental
alteram espessura da
camada crnea
EXEMPLOS
Vaselina (padro)
Lanolina
Silicone
Glicerina
Etilenoglicol
Sorbitol
Propilenoglicol
Ureia
Propilenoglicol
c. lctico*
c. gliclico*
*tb propriedades humectantes
leos minerais
leos vegetais
Quadro XIII
Principais esfoliantes, suas indicaes e efeitos adversos
BETA-HIDROXICIDOS
c. saliclico
ALFA-HIDROXICIDOS
c. lctico
c. gliclico
PROPILENOGLICOL
UREIA
3-6% - psorase, d. seborreica, ictiose,
outras dermatoses descamativas
5-20% - verrugas
c. lctico e c. gliclico a < 12% - xerose,
ictiose, queratose pilar, queratodermias
palmoplantares
c. gliclico a >12% - peelings em
cicatrizes de acne
40-60% em soluo aquosa dermatoses
descamativas ( +++ queratodermias
palmoplantares)
tb propriedades antisspticas
2-20% - dermatoses descamativas
40% - hiperqueratoses localizadas (ex.
ungueal)
Ef. Adversos: raros
Toxicidade se uso prolongado (em
crianas usar o menor tempo
possvel), reas extensas ou
concentraes elevadas.
Salicilismo = neurotoxicidade
(cefaleias, zumbidos)
Irritao local
Acidose lctica em crianas com
alteraes da barreira cutnea (se uso
excessivo e prolongado)
Dermatite de contacto alrgico e irritativo
Irritao local e sensao de queimadura
(que pode ser > do que com o c. lctico
ou gliclico)
223 artigos de reviso
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2004, vol. XIII, n. 3
propriedade esfoliante de qualquer pro-
duto pode ser aumentada se previamente
molharmos a pele em gua.
Os agentes esfoliantes mais conhe-
cidos so: o cido saliclico (!-hidro-
xicido), os "-hidroxicidos, o propileno-
glicol e a ureia
(4)
. Os ltimos trs tambm
tm propriedades humectantes. Quadro
XIII.
CREMES BARREIRA
Tm como principal funo proteger
a pele contra a inflamao causada por
qumicos irritantes(ex: amnia libertada
pela urina), por trauma repetido e pela
frico, principalmente a nvel das pregas
e rea da fralda.
O xido de zinco ( tambm consi-
derado antissptico e levemente ads-
tringente) encontra-se disponvel na
forma de pomada, creme, loco, e na
constituio de algumas pastas ( ex:
pasta de Lassar).
Substncias como o dimeticone e
outros silicones tm como principal
funo repelirem a gua
(4)
.
ADSTRINGENTES
Os adstringentes produzem leve
vasoconstrio cutnea, limpando a pele
de exsudados, crostas e detritos. Devem
ser usados sempre diludos, pelo efeito
irritante que possuem
(2)
.
Entre os mais conhecidos desta-
cmos o permanganato de potssio. Este
deve ser sempre diludo em gua (10ml
a 1% em 1 litro de gua).
ANTISSPTICOS
So agentes que destroem as
bactrias por leso directa das suas
clulas.
Os mais utilizados so
(2;4)
:
- soluo de gluconato de clorhexi-
dina a 4% - usada no banho do recm
nascido para diminuir a colonizao por
staphylococcus e no tratamento coadju-
vante do impetigo.
- Iodopovidona e hexaclorofeno
no devem ser usados em lactentes ,
nem em grandes reas, pelo risco
elevado de toxicidade.
- Clioquinol indicado em derma-
toses infectadas, principalmente na rea
da fralda.
- Perxido de benzolo - usado na
acne e em altas concentraes na esti-
mulao do tecido de granulao.
ANTI-HISTAMNICOS
Geralmente no so utilizados em
Dermatologia pelo risco elevado de
sensibilizao
(2)
.
RETINIDES (TRETINONA, ISOTRE-
TINONA, ADAPALENO, RETINAL-
DEDO)
Os retinides tpicos so os agentes
comedolticos mais eficazes. Aumentam
a actividade mittica e a renovao das
clulas epiteliais foliculares e diminuem
a coeso entre as clulas epidrmicas.
Desta forma, diminuem a espessura da
camada crnea, promovem a drenagem
de comedes pr-existentes e inibem a
formao de novos
(2;4;6)
.
A sua principal indicao no acne
vulgar. Outras indicaes incluem: Ictiose
vulgar e lamelar, Doena de Darier e
Queratose pilar.
Encontram-se disponveis em dife-
rentes concentraes ( desde 0.025%
at 0,1% ) e diferentes veculos ( creme,
gel, solues).
Os efeitos secundrios mais fre-
quentes so eritema, ardor, secura e
descamao. Estes podem ser evitados,
explicando ao doente para iniciar o
tratamento com concentraes mais
baixas (0.025% em creme), aplicar em
dias alternados e evitar determinadas
reas, tais como prega nasolabial e os
cantos da boca.
Os doentes devem ser avisados do
possvel agravamento da acne nas
primeiras semanas de tratamento. Os
resultados surgem apenas no final de 6
semanas, devendo o tratamento ser
continuado.
PERXIDO DE BENZOLO
Comercializado em creme, gel,
loo.Tem uma actividade anti-inflama-
tria e antibacteriana ( reduz em 95% os
nveis do Propionibacterium acnes em 2
semanas )
(2;4;6)
.
Pode ser usado em monoterapia
em acnes ligeiros. Quando associado
alternadamente a antibiticos tpicos,
reduz o risco de resistncias bacterianas.
Os principais efeitos laterais so a
irritao local inicial e branqueamento
da pele e cabelo.
COALTAR (alcatro do carvo)
O coaltar uma mistura complexa
de compostos orgnicos, ricos em
hidrocarbonos policiclcos produzidos
pela destilao do carvo. Ao inibirem a
sntese de DNA, diminuem a proliferao
epidrmica e a inflamao. So tambm
antipruriginosos
(2;4;6)
.
Esto disponveis em pomadas,
pastas, loes e champs. Podem asso-
ciar-se ao c. saliclico, hidrocortisona e
xido de zinco.
Esto indicados na psorase e na
dermatite atpica, sendo considerados
seguros e eficazes nesta ltima.
Reaces adversas srias so
raras. Tm um odor desagradvel e
podem tingir a roupa. So fototxicos e
podem causar irritao, mas raramente
causam reaces de sensibilizao.
ANTRALINA (DITRANOL)
Substncia sinttica estrutural-
mente relacionada com um componente
do crude
(2)
.
A indicao primria a psorase
pelo seu efeito antiproliferativo, mas
tambm tem sido usada na alopcia
areata, pela sua capacidade irritativa.
Dado ser bastante irritante deve ser
aplicada exclusivamente nas leses e
no em pele normal, face, genitais ou
reas de inflamao aguda.
Est disponvel no mercado uma
formulao de antralina microencap-
sulada a 1% em creme que tem a vanta-
gem de ser menos irritante e de no
manchar a roupa. Aplicaes de curto
contacto (15-30 minutos) seguidas de
remoo com gua morna so eficazes
e prticas, especialmente em crianas.
224 artigos de reviso
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ANLOGOS DA VITAMINA D3
Em Portugal esto comercializados
3 anlogos: o calcipotriol, o calcitriol e o
tacalcitol.Inibem a proliferao e promo-
vem a diferenciao terminal dos quera-
tincitos. Tm actividade imunomodela-
dora sobre os linfcitos T
(4)
.
Esto descritos bons resultados do
seu uso na psorase e em ictioses con-
gnitas, contudo apenas o calcipotriol foi
avaliado com rigor em crianas.
Recentemente tambm esto a ser
utilizados no tratamento do vitiligo.
EMLA
O EMLA constitudo por uma
mistura de anestsicos locais, a lidocana
e a prilocana.
Usado frequentemente como anes-
tsico tpico, em ocluso, na curetagem
de moluscos contagiosos, cauterizao
de verrugas, punes venosas e em
tratamentos com LASER
(2)
.
PROTECTORES SOLARES
A densidade de melancitos na pele
das crianas superior dos adultos,
mas a produo de melanina nestas
parece ser limitada. Alm disso, as
crianas ainda no foram sujeitas
exposio ultravioleta gradual que lhes
confere pigmentao protectora. Por
estas razes, este grupo etrio bastante
mais susceptvel aos efeitos nefastos da
exposio solar que os adultos.
Apesar de existir no mercado uma
vasta gama de protectores solares, as
estratgias de preveno do risco de
exposio solar excessiva, mantm um
papel primordial.
Certas regras bsicas de proteo
sol ar permanecem fundamentai s,
nomeadamente
(18)
:
1. manter crianas pequenas longe
do sol
2. evitar o sol das 11 s 16 horas.
3. usar vesturio protector ade-
quado.
4. usar chapus de abas largas,
dando preferncia sempre que possvel
s sombras.
5. utilizar protectores solares apro-
priados.
6. ter conscincia da reflexo da luz
solar pela gua, neve, cimento e areia.
7. usar proteco adicional em altas
altitudes e baixas latitudes.
8. evitar aparelhos artificiais de
bronzear.
9. noo da existncia de medica-
mentos e doenas fotosensibilizantes
10. auto-exame regular da pele
11.ser um exemplo para as crianas.
Devem ser utilizados protectores
solares fsicos, especialmente com xido
de zinco e evitados os protectores solares
qumicos, particularmente em crianas
com menos de 6 meses de idade.
Enquanto que os protectores fsicos
reflectem a radiao UV, os qumicos
absorvem-na, sendo maior o risco de
sensibilizao.
A eficcia relativa de um protector
solar definida pela capacidade deste
em prevenir eritema induzido pela ra-
diao UVB e expressa-se por um
nmero conhecido por factor de pro-
teo solar (FPS). Este nmero medido
e calculado sob condies padronizadas
usando um simulador solar ( 290-400nm)
que determina a dose mnima de UVB
necessria para produzir eritema (DEM)
com protector em comparao com DEM
sem protector.
Um FPS entre 2 e 12 considerado
mnimo, entre 12 e 30 moderado, superior
a 30, alto.
Em geral, neste grupo etrio, os
melhores protectores solares so os de
FPS superior a 15 e altamente resistentes
gua. A sua aplicao deve ser feita
sempre de acordo com as instrues do
fabricante
(18)
.
TOPICAL THERAPY IN PEDIATRIC
DERMATOLOGY
ABSTRACT
We all know that children are not
just small adults. Children have a bigger
cutaneous surface / corporal weight rela-
tion. This contributs, on one hand, to
increase the irritation susceptibility, and
on the other to maximize transcutaneous
absortion, leading to a greater risk of
systemic toxicity.
Considering the particular charac-
teristics of childrens skin, the authors
review the main topical treatments used
in Pediatric Dermatology, namely corti-
costeroids, antimicrobials, imunossu-
pressors, emollients, exfoliants, protec-
tive creams, adstringents, antiseptics,
antipruritics, antiacneics, antipsoriatics,
anesthetics, sun protectors.
Nascer e Crescer 2004; 13 (3): 215-225
BIBLIOGRAFIA
1 - Bello RT. Cuidados de higiene cutnea
no recm-nascido e lactente. Revista
Bb-Sade 2000; 3: 14-15.
2 - West DP, Micali G. Principles of
Paediatric Dermatological Therapy. In:
Harper J, Orange A, Prose N, eds. Text-
book of Pediatric Dermatology. Blackwell
Science 2000: 1731-1740.
3 - Viegas L, Santos C, Costa V.
Tratamento tpico galnico princpios
gerais. Boletim do Hospital Geral de
Santo Antnio 1990; (4)1: 53-63.
4 - Falco OB, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf
WHC. Topical therapy. In: Dermatology
2
nd
,revised edition. Springer Verlag
Berlin Heidelberg 2000: 1719-1746.
5 - Harper J. Topical corticosteroids for
skin disorders in infants and children.
Drugs 1988; 36(suppl. 5): 34-37.
6 - Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K,
Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI,
Fitzpatrick TB. Topical therapy. In:
Fitzpatricks Dermatology in general
medicine.5 th ed. New York. McGraw Hill
1999:2697-2768.
7 - Brazzini B, Pimpinelli N. New and
Established topical corticosteroids in Der-
matology Clinical Pharmacology
and Therapeutic use. Am J Clin Dermatol
2002; 3(1): 47-58.
8 - Giannotti B, Pimpinelli N. Topical
corticosteroids. Which Drug and When?
Drugs 1992; 44(1): 65-71.
9 - Smith CH. New approaches to topical
therapy. Clinical and Experimental Der-
matology 2000; 25: 567-574.
10 - Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER,
et al. Guidelines of care for the use of
topical glucocorticosteroids: Guidelines /
Outcomes Committee. J Am Acad
Dermatol 1996; 35: 615-9.
225 artigos de reviso
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2004, vol. XIII, n. 3
11 - Lagos BR, Maibach AI. Frequency of
application of topical corticosteroids: an
overview. Br J Dermatol 1988; 139:
763-6.
12 - Darmstadt GL.Antibiotics in the
management of Pediatric Skin Disease.
In: Dermatologic Clinics Pediatric
Dermatology. Philadelphia, Saunders
1998;16(3):509-526.
13 - Elewski BE. Cutaneous mycoses in
children. Br J Dermatol 1996; 134
(suppl.46): 7-11.
14 - Witkowski JA, Parish LC. Pediculo-
sis and Resistance: the Perennial Prob-
lem. Clinics Dermatol 2002; 87-92.
15 - Bcherel PA, Chosidow O. Ecto-
parasitose cutane gale et pdiculose.
Revue du Praticien 2002; 52: 79-84.
16 - Chosidow O. Scabies and pediculo-
sis. Lancet 2000; 355(4): 819-826.
17 - Victoria J, Trujillo R. Topical Iver-
mectin: A new successful treatment for
scabies. Pediatric Dermatology 2001, 18
(1):63-5.
18 - Siegfried E, Nopper AJ, Draelos Z et
al. Principles of treatment in Pediatric
Dermatology. In: Schachner and Hansen.
Pediatric Dermatology 3rd ed. Churchil
Living Stone 2003:87-114.
19 - Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K,
Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI,
Fitzpatrick TB. Topical therapy. In:
Fitzpatricks Dermatology in general
medicine.6 th ed. New York. McGraw Hill
2003:2313-2381.
Correspondncia:
Natividade Rocha
Servio de Dermatologia do Hospital
Geral St. Antnio, SA
Rua D. Manuel II - ex-cicap
4099-001 Porto
e-mail: dermat@sapo.pt
telef/fax. - 226097429