Manual de Fisioterapia Termoterapia1

Calor.
Termoterapia Jaime Barrientos Tejada

1
MANUALES DE FISIOTERAPIA
CALOR
Termoterapia
Jaime Barrientos Tejada
Colegio Santa Paula
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CENTRO AMERICA
San Jos, 1999
Calor. Termoterapia Jaime Barrientos Tejada
2
A Jaime Bernardo y Alejandro Javier, mis hijos
Jaime Barrientos Tejada
Fisioterapeuta - Kinesilogo.
Asesor y docente de la Carrera de Terapia Fsica del Colegio
Santa Paula, Universidad Autnoma de Centro Amrica, San
Jos, Costa Rica.
Coordinador, Curso de formacin acadmica complementaria
para optar la Licenciatura en Fisioterapia y Kinesiologa. Docente
Universidad Central, Cochabamba, Bolivia..
Docente de Fisioterapia I, II y III. Coordinador de la Carrera de
Fisioterapia Kinesiologa, Universidad Iberoamericana - La Paz,
Bolivia.
Editado por el Colegio Santa Paula, U.A.C.A.
San Jos, Costa Rica, Enero de 1999.
3
INDICE
Introduccin 1
Conceptos generales 2
Teora cintica de la energa trmica 4
Temperatura 7
Calor y estados de la materia 11
Efectos generales del calor 14
Difusin del calor 15
Calor latente de fusin 19
Transferencia de calor en el cuerpo 20
Hipertermia e Hipotermia 23
Efectos biolgicos y fisiolgicos del calor 25
Balance calrico orgnico 27
Termoregulacin 28
- Control nervioso 29
- Reacciones del aparato cardiocirculatorio 31
- Reacciones del aparato glandular cutneo 32
- Reacciones musculares 33
- Reacciones renales 34
- Modificaciones fsico qumicas de la sangre 35
- Modificaciones en el aparato respiratorio 35
- Reacciones metablicas 35
Termoterapa 36
- Aclaraciones previas 36
Conceptos generales 37
Mecanismos de accin de la termoterapia 37
Indicaciones generales de la termoterapia 39
Mtodos y medios 42
Clasificacin segn el estado fsico y
naturaleza del medio 42
4
Tcnicas de aplicacin 44
Arena caliente 44
Envolturas calientes 45
Termforos 46
Parafina 47
Compresas hmedas calientes 53
Fangos o peloides 54
Medios gaseosos 55
Aplicaciones especiales 60
Bibliografa 62
1
INTRODUCCION
En el presente trabajo, que integra la serie MANUALES DE
FISIOTERAPIA, se tratan los aspectos relacionados con el calor,
en su forma de aplicacin teraputica: la Termoterapia.
Los objetivos que se persiguen en este trabajo pueden
resumirse en:
- Que el Fisioterapeuta Kinesilogo o el estudiante de la
carrera encuentre los fundamentos cientficos en los
aspectos fsico, biolgico y fisiolgico, en que se basa la
aplicacin de la energa trmica, orientado por y hacia el
modelo neuro-reflejo.
- Que los profesionales y estudiantes sean capaces de
explicar, relacionar y aplicar estos conocimientos en la
prevencin, tratamiento de alteraciones patolgicas y para
mejorar el rendimiento funcional.
- Estimular la realizacin de trabajos de investigacin prctica
que convaliden las afirmaciones que se hacen.
- Dar orientaciones prcticas para una aplicacin racional de
los recursos o medios que tenemos a nuestra disposicin,
incluso para uso domstico o en comunidades en las cuales
carecen de recursos tecnolgicos.
Este trabajo tiene como propsito servir de referencia y gua
para quienes a diario empleamos el calor como recurso
teraputico, y orientacin a los estudiantes de Fisioterapia
2
Kinesiologa. Est escrito, principalmente, en base a la
revisin bibliogrfica disponible, tan escasa en nuestro idioma y
ms an en nuestro medio y la experiencia acumulada en treinta
aos de trabajo en la profesin.
3
CONCEPTOS GENERALES
La verdadera naturaleza del calor ha requerido de largo
tiempo para ser explicada y es recin en el siglo XIX, cuando se
conocen las bases de la teora atmica, que se comprende que el
calor es una energa proveniente de movimientos atmicos.
Hasta aquel entonces se pensaba que el calor era una
substancia extraa que flua de un objeto a otro.
Nuestras sensaciones tampoco ayudaron a rectificar esa
falsa creencia, ya que la sensacin que tenemos cuando tocamos
un objeto caliente, no es tan diferente de la sensacin producida
por una reaccin puramente qumica, como por ejemplo cuando
se coloca en la lengua pimienta o aj picante.
Interpretando a Gutman1, se puede afirmar que el empleo de
calor es seguramente la forma ms remota de aplicacin
teraputica, que al igual que otros tipos antiguos de aplicacin,
estas tcnicas son las que ms tardan en modernizarse, ya que
estn en manos de curanderos y charlatanes, de modo que su
desarrollo queda al margen de la evolucin cientfica.
Para dar la validez cientfica necesaria para la aplicacin
teraputica del calor, es indispensable fijar sus bases fsicas,
biolgicas y fisiolgicas, y son stas las que a continuacin se
estudian.
1 Gutman, Zauner. FISIOTERAPIA ACTUAL. 19 Ed. Jims. Barcelona, Espaa.pp
4
TEORIA CINETICA DE LA ENERGIA
TERMICA
El calor, resumiendo algunas definiciones, es un
desplazamiento constante de las molculas de una materia.
De acuerdo a la teora cintica, es una de las formas de
energa de la que estn dotados todos los cuerpos, que se
origina por el incesante movimiento de las molculas que
constituyen a toda materia.
La energa trmica se caracteriza porque la materia puede
adquirir o ceder calor.
El calor se manifiesta porque modifica la temperatura de los
cuerpos, por hacerlos variar de volumen o cambiarlos de estado.
En el organismo se interpreta, basicamente como una
sensacin trmica.
Al transmitir calor a un cuerpo la energa cintica de sus
molculas aumenta, as como tambin su temperatura y volumen.
Cuando se calienta un objeto sus molculas absorben energa
trmica, con lo cual aumentan sus movimientos -que en el caso
de los slidos son vibratorios-. Estos movimientos se hacen ms
intensos a medida que el calor incrementa hasta que las
molculas se separan y empiezan a moverse libremente -aunque
con cierta atraccin, lo que impide que se produzca una gran
variacin de volumen-.
5
Bajo estas condiciones los slidos pasan al estado lquido.
Si contina la transmisin de calor a los lquidos, la energa
cintica aumenta hasta superar ese nivel de atraccin, con lo cual
pasa del estado lquido al estado gaseoso. Como podemos
apreciar la energa trmica provoca en los lquidos y gases
movimientos ms veloces. La aceleracin de los movimientos en
los gases induce al aumento de presin cuando el volumen es
constante, o a un aumento de volumen cuando la presin
permanece fija.
Segn la teora cintica la materia puede presentarse bajo
tres aspectos: slido, lquido y gaseoso, de acuerdo a la
velocidad e intensidad con que se mueven sus molculas.
En los slidos, las molculas presentan movimientos
vibratorios y oscilatorios. En los lquidos, solo se dan
movimientos oscilatorios. En los gases los movimientos son
traslatorios. Es decir, que aumentando la temperatura el grado de
cohesin disminuye.
La transmisin de calor, por energa trmica, puede
producirse entre dos cuerpos aunque no estn en contacto, pero
que se encuentran a temperaturas diferentes. Esto se debe a que
la energa trmica puede irradiarse por el espacio y producir
efectos de resonancia con tomos para que vibren con
frecuencias similares a la suya.
La generacin de energa en forma de calor se produce por
la transformacin de otros tipos de energa.
Basicamente, el calor no difiere mucho de otras formas de
energa. Su caracterstica principal, al tener molculas con
movimientos libres, es su desorganizacin, o entropa. Otras
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formas de energa pueden ser o no organizadas, como la
mecnica, elctrica o qumica. Estas formas de energa pueden
transformarse en calor. Tambin el calor puede generar otras
formas de energa, aunque no en un 100%, debido a la entropa,
ya que modificar el desorden en orden es difcil.
A manera de ejemplo podemos ver que el roce o choque
entre dos superficies (como se produce entre las partes de una
mquina) genera calor por friccin o rozamiento, es decir la de
energa mecnica es transformada en energa trmica. El paso
de una corriente o energa elctrica a travs de un conductor
incandescente hace que ste produzca calor. La combustin,
hace que la energa qumica de los combustibles se convierta en
calor. Opuestamente, el calor puede transformarse en otras
formas energa, as por ejemplo, la incandescencia o la
combustin se convierten en luz, o como en las mquinas de
vapor el calor se torna en energa mecnica.
La unidad para medir el calor es: la calora. La calora (cal.),
tambin llamada calora gramo, expresa la cantidad de calor
necesaria para elevar la temperatura de un gramo de agua de
14.5C a 15.5C. Son sus mltiplos: la kilocalora que equivale a
mil caloras y la termia a un milln.
7
TEMPERATURA
Por definicin es el grado mayor o menor de calor de los
cuerpos.
En consecuencia, para determinar cun fro o caliente se
encuentra un cuerpo se habla de temperatura.
La temperatura de un objeto est relacionada con la energa
trmica.
Calor y temperatura no deben interpretarse como
sinnimos.
La temperatura tambin puede ser definida como un
indicador del porcentaje de energa que da el movimiento
atmico.
Una de las principales caractersticas de la temperatura es
que define la direccin en la que se desplaza el calor, cuando se
ponen en contacto dos cuerpos u objetos. El calor pasa siempre
hacia el cuerpo u objeto que tiene la temperatura ms baja. Este
proceso continua hasta que ambas temperaturas quedan
igualadas. Cuando dos cuerpos tienen la misma temperatura, no
fluye energa trmica entre llos.
La temperatura se mide o expresa mediante escalas de
temperatura o escalas temomtricas.
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En el mundo se utilizan diversas escalas. A nivel
internacional la escala ms difundida es la Celsius, tambin
llamada centgrada. Los pases anglo-sajones utilizan la escala
Farenheit. En fsica se emplea la escala Kelvin.
En la escala Celsius (C) el cero (0), corresponde al punto
en que el agua pura toma el estado slido, los 100 es el punto
en que el agua ebulle, a la presin atmosfrica del nivel del mar.
La escala est divida en 100 puntos o grados, que marcan los
intervalos entre un punto y otro.
La escala Kelvin o absoluta, ha sido fijada con base en dos
valores concretos de temperatura, en los cuales se encuentran
dos efectos caractersticos. El punto menor o inferior es llamado
el cero absoluto, que es la temperatura en la cual las molculas
no presentan ningn movimiento. El punto mayor o superior,
corresponde al valor triple en que el agua puede coexistir entre
los estados slido (hielo), lquido y gaseoso (vapor de agua). A
este punto se ha asignado el valor 273.16. Esta escala est
dividida en intervalos que reciben el nombre de Kelvin (K) o
grados Kelvin (K), el cero absoluto corresponde a 0K o 0K, y el
valor superior a 273.16K o 273.16K.
A pesar del uso comn y difusin de la escala centgrada,
sta presenta desventajas, la ms importante es que el grado 0
(cero) no corresponde a la carencia total de movimientos
atmicos, por tanto el 0C no es la temperatura ms baja que se
puede alcanzar.
En la vida cotidiana podemos observar que en muchos
lugares del mundo baja mucho ms de 0C y la vida se desarrolla
con normalidad. Por otra parte, vemos que con temperaturas muy
inferiores a 0C los movimientos atmicos siguen presentes. Este
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hecho ocasionara problemas para calcular los movimientos
atmicos, o determinar reacciones qumicas, o la expansin de
gases con la temperatura.
Por estas razones, entre otras, el Sistema Internacional de
medidas utiliza la escala Kelvin, ya que el 0K es la temperatura
ms baja posible de alcanzar. (El cero absoluto hasta el presente
no se puede alcanzar. En la prctica, la temperatura ms baja
que se puede obtener es de 0.001K, el grado 1K se alcanza en
muchos laboratorios). La temperatura 0K equivale a -273C.
Para convertir la escala Celsius a la Kelvin se suma 273, para
convertir la escala Kelvin a la Celsius solo se resta 273. La
frmula correspondiente se expresa de la siguiente manera:
K = C + 273 y C = K -273
As, por ejemplo, la temperatura corporal normal de 37.0C
corresponde a 310K.
La piel del cuerpo humano es muy sensible a los cambios de
temperatura. Es as que el labio inferior pueden detectar cambios
de dcimas de grado. Sin embargo, cuando los cambios de
temperatura son lentos y progresivos pueden pasar
desapercibidos. Tambin podemos observar que la piel puede
interpretar erroneamente las temperaturas extremas, como por
ejemplo el aire lquido o el cloruro de etilo (que producen fro
intenso) dan sensacin de quemadura, lo mismo sucede con el
agua muy fra o muy caliente.
Por todo lo expuesto podemos colegir que los trminos fro y
calor, no tienen significacin fsica. Los vocablos fro y caliente
toman como referencia la temperatura del organismo y la
sensacin que en l producen. Las temperaturas elevadas se
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expresan como calor y las temperaturas bajas como fro.
Los termmetros sirven para medir la temperatura. Su
construccin depende de la escala de temperatura que se quiere
medir y de la precisin con la que se pretende hacerlo.
En su manufactura se aprovechan las propiedades
termomtricas de los materiales, es decir su capacidad para
cambiar de volumen o longitud. Los ms empleados en el campo
de la salud son los de mercurio, y para cuantificar la temperatura
ambiente los de alcohol. Actualmente podemos disponer de
termmetros digitalizados que registran con mayor precisin
pequeas modificaciones de las temperaturas.
11
La influencia del calor en la conducta del agua, frente
a los cambios de temperatura, tanto por las
caractersticas singulares con que se manifiestan los
efectos
12
CALOR Y ESTADOS DE LA MATERIA
La influencia del calor en el comportamiento del agua, frente
alos cambios de temperatura, tanto por las caractersticas
singulares con los que se manifiestan los efectos fsicos del calor,
como por sus aplicaciones en el campo de la Fisioterapia,
resultan de vital importancia, por lo cual constituye un excelente
parmetro de estudio.
La diferencia esencial radica en la temperatura a la cual los
diferentes materiales se funden o ebullen. A temperatura muy
baja, prxima al cero absoluto, las molculas del agua asumen
un orden determinado y casi sin ningn movimiento. Al
incrementar la energa trmica stas empiezan a vibrar
ligeramente, aunque no llegan a tener movimiento, debido a
potentes fuerzas intramoleculares. A medida que el calor
aumenta y sube la temperatura, la vibraciones son mayores y hay
ms espacio entre las molculas. De esta manera una pieza de
hielo empieza a expandirse a medida que la temperatura sube.
Con muy raras excepciones todas las sustancias se expanden
con el calor.
La estructura molecular del agua sigue modificndose con el
aumento de temperatura y los movimientos se hacen ms
intensos. En estas condiciones el hielo slido se convierte en
lquido a 273K (0C). Para provocar esta situacin, convertir el
hielo de 0C en agua lquida a 0C, se requiere de mucha energa
aunque no signifique un cambio de temperatura. Por esta razn
se utiliza con ventaja el hielo, frente al agua a 0C, para fines
teraputicos. La energa requerida para fundir el hielo, sin
cambiar la temperatura, es de 335.000 J/kg, equivalente a 80
cal/kg.
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A esta situacin se denomina calor latente de fusin del
agua.
La mayor parte de las sustancias se expanden cuando se
funden. El agua es una de las raras excepciones, pues sus
molculas pueden compactarse en mayor nmero en el
desorden, debido a ello el hielo es menos denso que el agua.
Esta condicin tambin afecta al agua en estado lquido, pues
cuando la temperatura del agua asciende de 0C a 4C, el agua
en estado lquido se "encoge", y cuando la temperatura supera
los 4C, el agua se expande, como lo hace la mayora de los
lquidos.
Cuando el agua en estado lquido adquiere mayor energa
trmica, sus movimientos moleculares se hacen ms rpidos y
desordenados, hasta que se hacen tan violentos que no pueden
mantenerse unidas y salen "disparadas". De esta manera el agua
lquida pasa al estado gaseoso. Esta situacin se produce al
alcanzar los 100C de temperatura (a la presin atmosfrica del
nivel del mar). A este gas se denomina vapor. El trmino vapor es
empleado tambin como niebla de gotitas de agua, situacin en
que el gas puede volver al estado lquido. El vapor no tiene color,
ni olor, como el aire.
Cuando el agua se encuentra en estado gaseoso, las
molculas vuelan libremente porque los lazos intermoleculares
han sido rotos. Esta ruptura demanda gran cantidad de energa,
habindose calculado que se requieren 2.260.000 J/kg (540
cal/kg).
A esta condicin se llama calor latente de vaporizacin del
agua.
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El enfriamiento del cuerpo por evaporacin o transpiracin
resulta muy eficiente debido a la gran cantidad de energa que se
elimina. As cada vez que se elimina por evaporacin una
molcula de agua a travs de la piel, se produce enfriamiento. En
condiciones normales se elimina por el sudor cerca de medio litro
de agua al da, lo que significa aproximadamente una fuerza de 1
megajoule de gasto diario. En un da de calor hay mayor
eliminacin de lquidos, al igual que con la actividad fsica intensa
pueden perderse varios litros de agua. Cuando el aire es
hmedo, el enfriamiento por evaporacin es menos efectivo, por
lo cual el calor se hace menos tolerable.
Los gases se expanden de una sola forma. Cuando la
presin permanece constante el volumen gaseoso es
proporcional a la temperatura Kelvin. Por el contrario, cuando el
contenedor es sellado para mantener el volumen constante, la
presin es proporcional a la temperatura Kelvin, lo que se
denomina la ley ideal del gas.
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EFECTOS GENERALES DEL CALOR
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, podemos
determinar cules son los efectos del calor.
La energa trmica en un cuerpo determina cambios en su
estado. As cuando aumenta la cantidad de calor en un cuerpo
slido, ste se llega a fundir. Por el contrario, en el estado lquido
cuando la temperatura disminuye se solidifica al alcanzar la
congelacin.
Cuando aumenta la temperatura las molculas del cuerpo se
agitan y separan produciendo su dilatacin. Al enfriarse produce
un efecto contrario que es la contraccin.
La dilatacin puede ser lineal cuando afecta a una sola
dimensin de la materia, superficial cuando afecta a dos,
volmica cuando afecta a tres. Estos efectos deben tomarse en
consideracin para diversas actividades que van desde las
orgnicas hasta las de ingeniera y arquitectura.
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DIFUSION DEL CALOR
La difusin o propagacin del calor puede realizarse por tres
diferentes procesos2:
a) Por conduccin, en este caso las molculas con ms
energa cintica, por tanto trmica, ceden parte de su energa a
las molculas fras adyacentes. Es decir la transferencia de
energa se produce simplemente por el choque de un tomo con
otro. De esta manera la difusin de la energa trmica se realiza
de molcula a molcula, sin que sea necesario alterar sus
posiciones.
As, cuando calentamos una varilla metlica, exponindola
al fuego en uno de sus extremos, existe una elevacin de la
energa de los tomos, haciendo que vibren ms rapidamente.
Estos tomos colisionan con sus vecinos provocando vibraciones
en llos, de esta manera se va transfiriendo la energa trmica a
lo largo de toda la varilla, provocando una gradiente de
temperatura.
El proceso de conduccin se verifica principalmente en
elementos slidos.
La gradiente de temperatura depende de la conductividad
trmica de la sustancia o material de que est hecho el objeto.
Los materiales varan ampliamente en su capacidad para
conducir el calor. Los metales, por lo general, son buenos
conductores del calor, merced a los electrones libres que tienen
en su estructura atmica. La plata y el cobre son lo mejores. Los
2 Gustafson, Physics for Heath Sciences, 198 , Ed. pp
17
no-metales son malos conductores, y estos no-metales se
encuentran en todos los materiales de los que est hecho el
cuerpo humano.
Cuanto mayor es la conductividad trmica tanto menor es el
gradiente trmico para que el calor fluya desde un extremo al
otro.
Por ejemplo: Si colocamos tres cucharillas en un recipiente
con agua caliente, una de plata, otra de acero y una de plstico,
veremos al cabo de unos minutos que el mango de la cucharilla
de plata est muy caliente, en tanto de la cucharilla de acero
estar tibia y finalmente que de la cucharilla de plstico casi no
habr variado su temperatura.
b) Por conveccin, consiste en la transferencia de calor
gracias a las corrientes originadas en el interior de los materiales,
haciendo que las molculas calientes asciendan y las fras
desciendan. Con este proceso el calor se difunde de manera
ptima, aunque los elementos conducen mal el calor.
El proceso de conveccin se verifica fundamentalmente en
los lquidos y gases siendo muy raros los slidos.
En el cuerpo la sangre transporta calor desde su interior
hacia la piel, a fin de compensar la prdida de calor.
La gravedad juega un rol importante en la difusin del calor
por conveccin. Muchos fluidos al calentarse se expanden (a
excepcin del agua por debajo de los 4C) y tienen una densidad
ms baja que los fluidos fros de su alrededor, de acuerdo al
principio de Arqumides, los cuales flotarn en la parte superior y
las molculas fras al tener mayor densidad se sumergirn hacia
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el fondo.
El ejemplo tpico sucede en una olla puesta a calentar. As,
el agua fra al ser calentada asciende desde la base hasta su
borde, haciendo que el agua fra descienda, de donde resulta una
corriente convectiva. En cambio, si colocamos un calentador
elctrico en la parte superior de una olla con agua, no se produce
esta corriente convectiva, de tal manera que solamente la parte
superior del agua estar caliente, mientras que la base apenas se
entibiar.
La forma en que se puede evitar la difusin del calor por
conveccin es eliminando la circulacin entre un fluido y un no-
fluido. Las botellas "termo" emplean este principio, ya que al estar
compuestas de dos recipientes, uno dentro del otro, existe un
espacio del cual se extrae el aire, de donde resulta un vaco que
evita la conveccin y la conduccin del calor, de dentro a fuera y
viceversa.
c) Por radiacin, cuando los tomos de un objeto
calentado vibran, estos liberan energa electromagntica (luz,
rayos infrarrojos, micro-ondas, etc.), energa que se irradia. Esta
irradiacin transporta energa, as que ella puede transmitir calor,
incluso en el vaco, que pueden atravesar sustancias que son
transparentes a ella. La energa trmica radiante experimenta
reflexin en superficies blancas y absorcin por superficies
negras. De esta manera, la radiacin puede transmitir energa
entre un objeto y otro distante.
La cantidad de energa que irradia un cuerpo depende de su
temperatura.
Cuando la radiacin alcanza altas temperaturas se hace
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visible, puede ir desde el color rojo al blanco. Con temperaturas
un poco ms bajas, al no existir mucha radiacin, ya no emiten
luz. A esta radiacin se llama radiacin infrarroja, la cual no es
visible. Un objeto calentado a 600C empieza a emitir luz, de
color rojo y adems radiacin infrarroja. Cuando se alcanza una
temperatura de 3000C, se irradia grandes cantidades de luz
blanca e infrarrojos.
La Tierra es calentada por radiacin del Sol, que da
inmensas cantidades de energa radiante, logrando entibiar la
tierra, evaporar el agua de los ocanos y una pequea parte se
convierte en energa qumica por accin de las plantas.
El color de la superficie de los objetos es un factor
importante para poder determinar la cantidad de radiacin que
puede liberar. Los colores oscuros son los que emiten ms
radiacin, por ello los objetos negros dan ms calor que los
blancos, y los brillantes menos que todos. El color tambin es
importante para saber cunta irradiacin absorbern. Los oscuros
lo hacen en mayor cantidad que los claros.
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CALOR LATENTE DE FUSION
Las sustancias puras tienen valores muy concretos para las
temperaturas que determinan su paso de un estado a otro, en
cambio las aleaciones y mezclas tienen valores aleatorios. Todas
las sustancias necesitan absorber calor para cambiar de estado,
a lo cual se llama calor latente de fusin. Sucede lo inverso
cuando pierden calor. La energa trmica se determina, en
condiciones normales de presin atmosfrica (de 760 mm de Hg),
en julio/kilogramo.
21
TRANSFERENCIA DE CALOR EN EL
CUERPO
La temperatura del organismo humano es constante y
equilibrada. Oscila entre los 36C y 37C. Sus variaciones tienen
significacin clnica precisa. El cuerpo tiene sistemas de control
que garantizan esa temperatura, entre los que se destaca la
funcin del hipotlamo. El factor de control ms importante es el
equilibrio entre la produccin y desgaste calrico.
La produccin de calor se verifica esencialmente por la
combustin metablica, a travs de la oxigenacin celular, que a
su vez depende de la circulacin sangunea, la misma que est
relacionada con la actividad cardaca que la bombea.
Otra forma de produccin de calor est supeditada a la
actividad muscular, la cual puede modificar signicativamente la
temperatura corporal, a travs de contracciones tnicas muy
aceleradas, llamadas escalofros.
Para la eliminacin o prdida de calor, el organismo recurre
a tres procesos:
1) Radiacin. El cuerpo emite calor por la piel al medio
ambiente. Es tipo de eliminacin significa el 60% de la prdida
calrica total, que en caso necesario puede ser superior, para lo
cual incrementa la temperatura de la piel.
2) Evaporacin. Por medio de la transpiracin el cuerpo
llega a eliminar el 25% del total. Esta condicin depende,
adems, del grado de sudoracin y humedad del medio
22
ambiente. Este aspecto es importante para calcular el gasto
energtico, pues cada gramo de agua evaporado significa un
desgaste de 0.580 caloras.
3) Conduccin y conveccin. Significa el 15% restante
de la prdida calrica total.
Todos los tipos de difusin o transferencia de calor son
importantes en el cuerpo.
Las grandes cantidades de calor que se producen en el
interior del cuerpo y llegan a la piel, se dan por conduccin y
conveccin de la sangre.
La conveccin de la sangre se produce al ser bombeada por
el corazn. Este proceso de conveccin es ms eficiente que el
de conduccin, debido a que las partes del cuerpo son malos
conductores del calor.
De no producirse difusin del calor por conveccin, el
interior del cuerpo alcanzara una temperatura tan alta que no
podra trabajar adecuadamente. El cuerpo regula su temperatura,
principalmente, controlando el flujo de sangre en la piel. Cuando
existe temperatura elevada, los vasos sanguneos de la piel se
expanden aumentando el flujo de sangre y el flujo de calor hacia
la piel. En cambio, cuando el cuerpo se enfra, los vasos se
contraen, reduce el flujo de sangre y de calor en la piel.
En la piel el calor se elimina por conduccin, conveccin o
radiacin, adems por evaporacin refrigerante.
El calor se difunde por conduccin a cualquier lugar que
tocamos. El aire que est alrededor de nuestros cuerpos al elevar
23
su temperatura produce corrientes de conveccin que eliminan
calor. La partes descubiertas irradian calor.
Nuestro sudor produce evaporacin. El enfriamiento por
evaporacin no es muy eficiente ni controlable, ya que el cuerpo
puede llegar a sudar hasta un litro por hora o casi a no sudar.
Algunas personas emplean vestimentas especiales, de goma o
plstico, para "eliminar con el sudor algo de grasa". Se perder alguna
cantidad de agua, para enfriar el cuerpo, pero no se produce prdida de
grasa. La disminucin pasajera de peso ser por eliminacin de lquidos.
Este mtodo es peligroso, ya que el incremento de la temperatura
corporal, causada por aislamiento extra, es riesgoso pues la exagerada
eliminacin de lquido puede provocar deshidratacin que puede llegar a
ser nociva o fatal, al causar un sobrecalentamiento corporal. Se debe
tener en cuenta que los mecanismos de regulacin de la temperatura
corporal son diferentes, segn se trate de una modificacin general o
local.
24
HIPERTERMIA E HIPOTERMIA
La hipertermia, o aumento de la temeratura corporal, es una
modificacin funcional al excesivo suministro de calor, que induce
al organismo, a que el mecanismo termoregulador resulte
insuficiente.
La hipertermia o hiperpirexia puede producirse debido a un
proceso infeccioso o txico, a fenmenos qumicos
(medicamentos que producen fiebre artificial o piretoterpia) o a
fenmenos fsicos (exposicin generalizada a las ondas cortas o
fiebre diatrmica o a la energa radiente del sol por periodos
prolongados).
La hipertermia produce intensa diaforsis, evaporacin y
polipnea, con la consecuente prdida de lquidos y de peso, y
reduccin del lquido intersticial. En la sangre se observa
aumento del pH, disminucin parcial del CO2, leucocitos y
granulocitosis. Los sntomas clnicos de la hiperpirexia son
ciansis y confusin mental, atribuibles a la disminucin de
oxgeno de la sangre.
La hipotermia, es el descenso de la temperatura corporal.
Constituye uno de los principales peligros cuando se realizan
actividades al aire libre con un tiempo fro. La cada en agua fra
resulta especialmente peligrosa, ya que el agua y las ropas
mojadas absorben rapidamente el calor del cuerpo, por tanto,
cualquiera que se encuentra en este riesgo debe ser sacado del
agua lo ms rpido posible para sobrevivir. Cuando el agua est
a los 10C el tiempo de sobrevivencia es de solo 1 a 2 horas.
25
Cuando el cuerpo pierde demasiado calor, la primera
reaccin a la prdida de calor es la reduccin del flujo de sangre
a la piel, luego el cuerpo trata de aumentar la produccin de calor
provocando escalofros, estos escalofros se mantienen hasta
que se agotan las reservas de carbohidratos, luego de lo cual la
temperatura cae y en consecuencia la presin sangunea y el
flujo disminuyen. En tal estado la vctima se encuentra distrada y
confusa, para pasar luego a la irritabilidad. En estas
circunstancias la temperatura puede deslizarse hasta los 33C,
en que ya no es posible generar ms calor para restaurar las
funciones corporales. Ahora se hace indispensable aplicar calor a
la persona para poder revivirla.
Se debe advertir que la apata y confusin de la hipotermia
temprana se confunden facilmente con los sntomas de la fatiga.
26
EFECTOS BIOLOGICOS Y
FISIOLOGICOS DEL CALOR
Para comprender las innumerables y complejas reacciones
orgnicas inducidas por el suministro de energa trmica y poder
interpretar su significacin teraputica, se hizo un resumen del
tema de la obra de Farnetti3, en la cual los estudiosos
encontrarn aspectos ms detallados.
La vida es una sucesin de reacciones biolgicas que son,
en su mayor parte, esotrmicas, o sea dependientes de la
produccin de calor. Es decir, proviene de la transformacin de la
energa qumica en calor. Por otra parte el medio ambiente, con
sus eventuales diferencias de temperatura, puede sustraer o
aumentar calor, influyendo en la temperatura corporal. As, se
plantea un permanente conflicto entre la produccin y dispersin
de calor.
La termoregulacin corporal es el fruto de complejos y
altamente diferenciados mecanismos que realiza el sistema
nervioso (central, perifrico y autnomo), con ellos se asegura la
homeotermia corprea.
La termoregulacin determina la rapidez de las reacciones
qumicas y de los procesos fsicos que no dependen de factores
externos. Esta regulacin no es absoluta y vara segn los
rganos y diferentes partes del cuerpo y la actividad bioqumica
del momento, lo que hace aun ms complejo este proceso.
3 Farnetti, Pietro. Terapia Fisica e Reabilitaziones. Tomo I. 1974. Ed Wassermann. Milano, pp.
27
As, por ejemplo, se ha determinado que en el hombre la
temperatura promedio a las 4 de la maana es de 36.5C y a las
4 de la tarde llega a los 37.5C. En el primer ao de vida la
temperatura alcanza los 37.6C. La actividad fsica, que acelera
las reacciones bioqumicas, provocan un aumento de la
temperatura corprea de 0.5 a 1C, segn la intensidad. La
temperatura ambiental tiende a modificar nuestra temperatura,
substrayendo calor cuando sta es inferior a los 37C o cediendo
calor cuando es mayor.
A estas variaciones se dan respuestas neurovegetativas, tan
importantes en el "modelo neuro-reflejo", actualmente empleado
en fisioterapia.
La siguiente tabla esquematiza los medios que emplea el
organismo para regular su propia temperatura:
28
BALANCE CALORICO ORGANICO
MEDIOS DE PRODUCCION
1. Actividad muscular
a) Escalofros
b) Hipertona, tremor
c) Contracciones voluntarias
2. Aumento del metabolismo celular
a) por causa endgena (hormonal)
b) por causa exgena (medicamentos, toxinas)
MEDIOS DE DISPERSION
1. Diaforsis
2. Vasodilatacin cutnea
3. Ventilacin pulmonar
La respuesta orgnica a la administracin de calor sigue, en
sentido genrico, un esquema temporal concebido de la siguiente
29
manera: la fuente trmica estimula la piel y las terminaciones
sensitivas termoceptoras, este impulso aferente llega al centro
termoregulador del sistema nervioso central, del cual parten
impulsos eferentes directos, segn la necesidad, al sistema basal
(vasodilatacin o vasoconstriccin arterial y capilar), a las
glndulas sudorparas y al msculo.
Estos conceptos se esquematizan en la siguiente tabla:
TERMOREGULACION
Por exceso de calor
a) Control nervioso
b) Vasodilatacin cutnea
c) Diaforsis
d) Hiperventilacin
Por prdida de calor
a) Control nervioso
b) Escalofros, tremor
c) Aumento del metabolismo
d) Vasoconstriccin cutnea
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REACCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
Un estmulo trmico, adecuado, aplicado a la piel excitar
las terminaciones sensitivas especializadas, desencadenando
reacciones a nivel segmentario medular e inclusive
suprasegmentarias, provocando respuestas neurovegetativas, lo
que en esencia constituye el denminado modelo "neuro-reflejo"
en que la Fisioterapia moderna encuentra fundamentos.
Uno de los ejemplos ms demostrativos de la importancia de
la actividad refleja neurovegetativa a las variaciones trmicas,
est representado por el siguiente fenmeno: la aplicacin local
de calor a una cierta intensidad y duracin, a determinada zona,
produce en el organismo un fenmeno vasomotor "consensual"
por el cual se encuentran variaciones vasomotoras en una zona
corporal no expuesta a la accin trmica.
As, la exposicin por 5 minutos del pie derecho a rayos
infrarrojos, produce un aumento de la temperatura cutnea local
de 6C, paralelamente se produce un aumento de la temperatura,
por vasodilatacin cutnea, de 5C en el pie izquierdo (Fischer,
1992. Barrientos y col. 1995, repiten la prueba controlando la
temperatura con el aparato MYOMED 432 de Enraf Nonius, en
las pantorrillas, obteniendo similares resultados).
Trabajos experimentales han demostrado que la aplicacin
de calor por diatermia al trax y abdmen, o de una compresa
caliente sobre la raz de la arteria, induce al aumento del flujo
hemtico a la extremidad distal del miembro. Estas
modificaciones permanecen por ms de una hora despus de la
aplicacin trmica, con reduccin progresiva.
31
La distribucin de los termoceptores perifricos no es
homognea. Los corpsculos de Krause, receptores del fro, son
ocho veces ms numerosos que los de Ruffini que registran el
calor. Estos termoceptores nos permiten percibir las variaciones
(discriminativas) de temperatura, que se hacen conscientes en
los centros superiores.
El centro nervioso que regula la circulacin perifrica y la
sudoracin est situada en el hipotlamo, el cual est conectado
con todos los otros centros importantes de la vida vegetativa.
Varios estudios aseguran que existe una actividad refleja de
tipo axnico que es sensible a los estmulos trmicos (y de
alguna manera dolorosos), que estn topograficamente limitadas
a la influencia segmentaria de una sola fibra nerviosa.
El aumento del flujo hemtico corresponde al incremento de
la temperatura no solo de la piel, si no del tejido subcutneo, con
elevacin del metabolismo celular y del consumo de oxgeno por
parte del tejido. El efecto diafortico que se produce por
sudoracin de la zona tratada, puede considerarse como una de
las formas de participacin del sistema termoregulador. Esto
demuestra indirectamente que existe excitabilidad de los
termoreceptores perifricos los cuales dan inicio a reacciones
neurovegetativas reflejas de tipo consensual, que interesa a la
va efectora vasomotriz, la va efectora glandular sudorpara, etc.
32
REACCIONES DEL APARATO
CARDIOCIRCULATORIO
Las modificaciones funcionales reflejas, que participan en el
sistema de termoregulacin, tienen repercusin primaria en la
vasodinmica, la que est en directa relacin con la extensin de
la superficie corporal sometida a la accin trmica, por aumento o
disminucin, pues sus variaciones determinan la respuesta
neurovegetativa. Por estas razones podemos diferenciar entre
reacciones al calor localizado y al calor generalizado.
a) Reacciones al calor localizado. La aplicacin de calor (no
urente) a una parte del cuerpo provoca dilatacin de las arteriolas
cutneas con el consiguiente aumento de la presin hemtica
intracapilar. El mayor flujo hemtico local provoca calentamiento
de mayor cantidad de sangre que, abandonando por el sistema
venoso, dispersa por el cuerpo el calor adquirido. Por esta razn
la temperatura cutnea es menor que si se impidiese el flujo
hemtico.
b) Reacciones al calor generalizado. Si la aplicacin de
calor se realiza sobre un rea extensa, la difusa vasodilatacin
cutnea causa disminucin de la resistencia circulatoria
perifrica, as el trabajo cardaco aumenta proporcionalmente,
para mantener la presin suficientemente alta.
El flujo del sistema basal linftico no es influenciado por el
calor. Las investigaciones demuestran que la energa trmica, en
sus diferentes fuentes no provoca modificaciones en la
produccin de linfa, como se puede conseguir con el ejercicio
33
pasivo y activo o el masaje.
REACCIONES DEL APARATO GLANDULAR
CUTANEO
Si la aplicacin de calor tiene suficiente intensidad y se
realiza en una zona extensa, el proceso de termoregulacin
provoca la participacin del aparato glandular cutneo
sudorparo. De hecho la sudoracin es un mecanismo de
regulacin muy eficaz, pero est condicionado por el grado de
humedad del ambiente.
Las glndulas sudorparas, que se encuentran en el estrato
cutneo, estn particularmente difundidas en ciertas zonas
corporales, como: cabeza, axila, palmas de la mano, los pies y la
zona inguinal, que por estimulacin de las vas efectoras
neurovegetativas eliminan sudor a travs de los poros de la
superficie cutnea, producindose as la evaporacin que se
manifiesta por una sensacin de refrescamiento.
El sudor es una solucin acuosa de sal con pH ligeramente
cido, que oscila entre 6 y 7, su composicin media es la
siguiente: Agua 995.7%, cloruro de sodio 2,22%, rea 0.05%,
cloruro de potasio 0.05%, entre los principales.
La diaforsis no solamente se limita a la zona cutnea
expuesta al calor, es siempre ms extensa y se instaura con
cierto retardo. El efecto diafortico ocurre con temperatura
ambiente superior a los 29C, en condiciones de reposo fsico. En
un da normal de trabajo el cuerpo elimina de 1.200 a 1.500 cc.
34
REACCIONES MUSCULARES
Es un hecho conocido que el calor provoca una disminucin
del tono basal de la musculatura estriada. La relajacin, que es
una situacin neuro-muscular particular, se debe a la notable
reduccin del estado excitatorio de la unidad motora. La accin
miorrelajante del calor se percibe mejor si existe una estado
previo de hipertona.
An no se conoce del todo el mecanismo por el cual el calor
tiene accin miorrelajante. Una hiptesis seala la siguiente
probabilidad: que en casi todos los casos de hipertona muscular
se verifica un aumento propioceptivo sensitivo y se supone que el
calor acta por va refleja en el control central de la actividad
propioceptiva, o directamente sobre el aparato receptor
propioceptivo perifrico (huso muscular u rgano tendinoso).
Es un hecho conocido que la excitabilidad de los
propioceptores perifricos al estiramiento est regulada por el
sistema gamma, el cual a su vez es mantenido en actividad por
impulsos provenientes de la corteza cerebral, del mesencfalo y
cerebelo. Por otra parte, la aplicacin de calor a la regin
hipotalmica o a la piel del cuello, induce a la disminucin de la
actividad de las fibras gamma y por tanto reduce la actividad de
los husos musculares.
Por el contrario, la disminucin de la temperatura corprea y
especialmente el enfriamiento de la piel del cuello, provocan
aumento de la actividad de las fibras gamma y en consecuencia
la hiperactividad de los husos musculares y por tanto aumentan
el tono.
35
La frecuencia de descarga de los impulsos que emergen de
los husos musculares provocados por el estiramiento pasivo
(reflejo de estiramiento), puede ser modificado por variaciones de
la temperatura (por efecto de la frecuencia de descarga a causa
del calor).
Las variaciones trmicas que se registran en la musculatura
profunda son ms lentas y menos evidentes que en la piel.
Cuando la superficie cutnea es calentada el mayor aflujo
hemtico consecuente, provoca un aumento de la temperatura de
la sangre circulante, la misma que cede calor a los tejidos
circundantes. Cuando se emplea calor endgeno (diatermia) el
gradiente trmico en los tejidos profundos (msculo) es mayor.
REACCIONES RENALES
El flujo hemtico a nivel renal y la composicin fsico-
qumica de la sangre revisten especial importancia en la
regulacin de la funcin renal. El suministro suficiente de calor a
los tejidos provoca aumento del flujo sanguneo cutneo y, para
establecer el equilibrio circulatorio, induce a cierta
vasoconstriccin del lecho vascular de los rganos profundos,
mientras que el fro provoca reacciones opuestas.
Un estudio realizado por Farnetti4 seala que, al exponer
todo el tronco a una fuente exgena de calor, ha puesto en
evidencia un aumento de la diursis acuosa y molar (rea y
cloruros), adems con mayor diaforsis y disminucin mnima de
la presin arterial.
4 Farnetti, P. Op.cit
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MODIFICACIONES FISICO QUIMICAS DE LA
SANGRE
El calor, al estimular la diursis y diaforsis, provoca
hemoconcentracin con la consiguiente modificacin del plasma
globular. La sangre muestra modificaciones morfolgicas y
numricas. Leucocitosis. Aumento porcentual de los granulocitos,
disminucin de los linfocitos y monocitos.
MODIFICACIONES EN EL APARATO
RESPIRATORIO
El aumento del calor corporal mueve a otro sistema de la
termoregulacin, que es la hiperventilacin pulmonar. De hecho,
aumentando la cantidad de aire ventilado se pierde una
significativa cantidad de calor.
REACCIONES METABOLICAS
La aplicacin de calor al provocar aumento de la
temperatura corporal, incrementa la reaccin oxireductiva celular.
Como consecuencia de la actividad bioqumica se estimula el
metabolismo celular y orgnico. El incremento del metabolismo
celular es uno de los principales objetivos de la aplicacin
teraputica del calor. As, cuando se exalta el metabolismo, todos
los procesos enzimtico, biolgico y celular, son acelerados, con
lo cual se benefician aumentando el sistema defensivo y los
mecanismos de reparacin
37
TERMOTERAPIA
La termoterapia es la aplicacin de calor sobre el organismo
con fines teraputicos. Es una parte de la Fisioterapia.
ACLARACIONES PREVIAS
Como venimos mencionando en la exposicin previa, el
calor como energa que se genera a partir de otras formas de
energa y a su vez puede generarlas, ampla su concepto
incomensurablemente. As, gran parte del espectro
electromagntico puede generar calor en el organismo, de esta
manera la mayor parte de los agentes fsicos pueden
considerarse termoteraputicos, en consecuencia su estudio
resultara bastante confuso y complejo.
Por lo mencionado, en este Manual se estudiarn, bajo el
trmino termoterapia, las formas de aplicacin teraputica del
calor por conduccin, as como los efectos fisiolgicos, que esta
forma de aplicacin producen en el organismo.
Con base en las reacciones fisiolgicas que produce la
aplicacin de fro -cuya catalogacin es termomtrica y sensorial-
su estudio se har en un Manual de Fisioterapia dedicado a
Crioterapia.
38
CONCEPTOS GENERALES
De acuerdo a lo mencionado tenemos muchos medios a
nuestra disposicin y, desde un punto de vista terico, las
reacciones biolgicas son muy similares. Cundo usar uno u otro
medio termoteraputico, a decir verdad, ser determinado por el
fisioterapeuta basndose en su experiencia o por empirismo.
Tambin consideraremos el recurso que mejor se adapte a las
condiciones generales o locales de la persona, a las posibilidades
del medio y el ambiente, sin descartar los aspectos econmicos y
de organizacin del servicio.
Como se dijo, en este fascculo se estudian los agentes
trmicos de aplicacin superficial (cutnea) o exgena
(conductiva), para provocar por va refleja reacciones sensitivas,
vasomotoras y metablicas, tanto locales como segmentarias y
generales.
MECANISMOS DE ACCION DE LA
TERMOTERAPIA
La aplicacin de energa trmica se sujeta a la ley de los
peldaos o de Ricker, citado por Gutman5. Esta norma establece
que: los estmulos trmicos mnimos actan sobre los
vasodilatadores, los estmulos medianos sobre los
vasoconstrictores, los estmulos intensos sobre los
vasoconstrictores primero y posteriormente sobre todos.
5 Ob.cit
39
De estas afirmaciones se puede establecer que:
a) Con estmulos mnimos se consigue una hiperemia
controlada, con aumento considerable del flujo sanguneo pero
con la posibilidad de controlarlo por los vasoconstrictores an no
alterados.
b) Los estmulos de intensidad media causan vasoconstriccin
y provocan isquemia por disminucin de la luz arteriocapilar,
hasta casi imposibilitar la circulacin. Sin embargo, los
vasodilatadores, an no estimulados, estn listos para actuar.
c) Los estmulos intensos tambin producen vasodilatacin
debido a parlisis de los vasoconstrictores, lo cual
consiguientemente permite abrir la luz de las arterias y aumentar
la velocidad del flujo sanguneo. En estas condiciones se corre el
riesgo de ocasionar stasis sanguneo, que puede llevar a la
vasoconstriccin de los grandes vasos vecinos al corazn. En el
periodo de post-stasis se pueden presentar trastornos
circulatorios, con repercusiones neurovasculares, que
nuevamente pueden llevar al stasis sanguneo.
Por lo expuesto, podemos establecer la importancia de esta
ley para dosificar la intensidad del estmulo trmico y su duracin.
Al controlar la hiperemia obtenemos mejor oxigenacin de
los tejidos, eliminacin de metabolitos y detritus, aumento del
drenaje linftico, mayor cantidad de elementos defensa
(leucocitos, fagocitos, anticuerpos, etc.), todo ello ayuda a
bloquear procesos infecciosos locales, facilitar o controlar
procesos inflamatorios y/o disminuir el dolor.
40
INDICACIONES GENERALES DE LA
TERMOTERAPIA
Para dar una orientacin teraputica adecuada para la
aplicacin de la energa trmica, debemos asociar una serie de
factores, como:
- las reacciones que provoca en los diferentes aparatos y
sistemas,
- cul de estas reacciones deseamos estimular,
- mecanismos de accin,
- en qu patologa se debe y se puede aplicar,
- el estado en que se encuentra el proceso,
- la condicin del sistema somatoestsico y,
- fundamentalmente la actitud y caractersticas de la persona,
es decir su selectividad.
Las indicaciones generales de la termoterapia establecen su
empleo para aquellas condiciones en que se quiere estimular el
flujo sanguneo, incrementar el metabolismo tisular, estimular el
sistema histioumoral orgnico, inducir la relajacin muscular y al
alivio del dolor.
La aplicacin de calor se puede practicar cuando las
condiciones cardiocirculatorias pueden soportar ms trabajo y
cuando los tejidos pueden responder con una tasa metablica
41
adecuada y no estn muy daados.
Se recurre nuevamente a Farnetti, quien agrupa las
principales situaciones morbosas segn sus caractersticas
anatomopatolgicas y las indicaciones generales aconsejables.
ESTADOS INFLAMATORIOS AGUDOS E
HIPERAGUDOS
Las alteraciones orgnicas y funcionales del tejido ligados a un
proceso inflamatorio agudo o hiperagudo no permiten, por lo
general, una termoterapia muy violenta, ya que provocara una
ulterior sobrecarga metablica y circulatoria con peligro de causar
alteraciones incompatibles con la vitalidad del tejido (necrosis).
En estos casos el tipo de termoterapia debe ser de intensidad
moderada.
ESTADOS DISTROFICOS
Se debe estimular al mximo el metabolismo y el aporte de
sustancias energticas (oxgeno, sustancias plsticas). Una
terapia un poco ms enrgica est indicada para que estimule la
circulacin hemtica y el metabolismo. Si la zona corporal est
situada a profundidad se preferir el calor endgeno al exgeno.
ALTERACIONES CIRCULATORIAS HEMOLINFATICAS
42
La termoterapia exgena es ms aconsejable por su accin
refleja, y debe estar asociada con otras formas de fisioterapia,
como la vaco-compresin, la kinesioterapia y los masajes.
ESTADOS DOLOROSOS NO DIRECTAMENTE
RELACIONADOS A UN PROCESO INFLAMATORIO
En estas condiciones es preferible emplear la termoterapia
exgena de baja intensidad y larga duracin, por su accin
analgsica superficial, ya sea en aplicaciones locales un tanto
extensas, o generales.
43
METODOS Y MEDIOS
De conformidad a la aclaracin previa que se hizo, en este
manual se estudiarn solamente los mtodos de aplicacin
superficial y por conduccin del calor, o aplicacin exgena. Los
medios de conveccin e irradiacin se tratarn en otros
manuales.
Dentro de los mtodos de calor conductivo se revisarn por
separado las aplicaciones generales y las localizadas.
Los medios de que disponemos pueden clasificarse de
varias maneras. La clasificacin ms comunmente aceptada es
segn el estado fsico de la materia y naturaleza del agente
calorfico.
CLASIFICACION SEGUN EL ESTADO FISICO Y
NATURALEZA DEL AGENTE FISICO
MEDIOS SOLIDOS
arena caliente
envolturas calientes secas
almohadillas y mantas calientes
termforos
- bolsas de agua caliente
- ladrillos calientes
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MEDIOS LIQUIDOS O SEMILIQUIDOS
parafina
compresas hmedas calientes
fangos o peloides (psammatoterapia)
- orgnicos: vegetal o animal
- minerales: de sedimentacin o de corrosin
MEDIOS GASEOSOS
aire seco
vapor de agua
Como se podr apreciar, con estos medios se pueden
realizar aplicaciones generales y superficiales, o en ambos tipos
de terapia. Al detallar las tcnicas de aplicacin de estos recursos
se mencionarn tales posibilidades.
45
TECNICAS DE APLICACION
ARENA CALIENTE
Pueden efectuarse aplicaciones locales o bien generales.
Basicamente se emplea en el hogar y la comunidad. Tiene costo
relativamente bajo y su calentamiento puede hacerse con
diferentes recursos domsticos, tanto en los recipientes, como en
los combustibles.
Su accin es esencialmente trmica. Algunos personas
aluden beneficios de los minerales que constituyen este material.
La arena una vez limpia y tamizada debe ser calentada
hasta alcanzar los 40 a 50C de temperatura (homognea). Para
este control se requiere de un termmetro adecuado.
De acuerdo a la aplicacin, local o general, se buscar el
recipiente adecuado y con dimensiones apropiadas, al que se
vierte la arena calentada. Se sumerge el segmento corporal
deseado o bien se cubre todo el cuerpo, dejando la cabeza libre.
Obviamente la superficie a tratar debe estar desnuda y limpia, y
en contacto directo con la arena caliente.
El tiempo de aplicacin para los baos generales ser de
media hora. Las aplicaciones locales deben tener duracin de
por lo menos una hora para conseguir resultados teraputicos.
A la conclusin del tratamiento se debe evitar el enfriamiento
brusco. Pueden o deben realizarse otras formas de terapia, como
por ejemplo la kinesioterapia.
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ENVOLTURAS CALIENTES
Las aplicaciones pueden ser locales o generales. Son ms
aconsejables para uso domstico y cuando no se dispone de
recursos tcnicos y econmicos.
Su accin trmica es limitada, ya que no acumulan mucho
calor y ste se disipa rapidamente, su calentamiento es un tanto
dificultoso, la aplicacin no es homognea o pareja a las
superficies corporales. Para evitar la disipacin del calor, o para
que tenga mejor contacto, se suelen colocar un nmero mayor de
envolturas, cuyo peso puede incomodar a la persona.
Para el calentamiento se pueden emplear sbanas o
frazadas delgadas, las cuales son calentadas con plancha o
colocadas en horno artesanal. No se puede medir la temperatura.
Con las previsiones necesarias se envuelve la zona a tratar.
Cuando disminuye la temperatura debe procederse al cambio por
otras recin calentadas.
La duracin de la aplicacin general debe ser por media
hora, y la local de por lo menos una hora.
Existen en el mercado almohadillas o cojines y frazadas
elctricas. En stas el calor se produce por efecto de la corriente
elctrica sobre una resistencia adecuada, ubicada en el interior
de la pieza. Tiene un termostato o restato, que permite acceder
a diversos grados de temperatura.
Todas estas formas de calor son de poca eficacia
teraputica, por lo cual no son empleadas por profesionales, y
47
son ms bien de uso domstico o cuando no existen otros
recursos.
TERMOFOROS
Las fuentes de generacin de calor ms comunmente
empleadas por todas las personas son las bolsas de agua
caliente y los ladrillos calentados. Sin embargo, es necesario
mencionar y describir algunos aspectos, especialmente para
evitar quemaduras o abusos que provienen de la impericia o de
creencias populares.
Para utilizar la bolsa de agua caliente, generalmente
confeccionada de goma, el agua debe encontrarse alrededor de
los 75C, a fin de no deteriorar la goma. La bolsa debe llenarse
hasta ocupar las 2/3 partes de su capacidad, no ms. Antes de
cerrarla se debe extraer el aire restante, para evitar la formacin
de vapor. Observar que el tapn sea adecuado para que impida
la salida de agua caliente.
La bolsa debe ser envuelta con algn tejido de lana o
algodn para evitar tanto quemaduras por contacto directo con la
goma, as como para disminuir la disipacin rpida del calor. El
agua se entibiar entre los 20 a 30 minutos de aplicacin, por lo
cual ser necesario, cambiar su contenido por agua caliente. La
aplicacin debe ser por una hora a una hora y media.
En algunas ocasiones y por la selectividad de las personas,
se prefiere el calor hmedo. Para conseguir este efecto, la bolsa
con agua caliente, debe envolverse en una toalla previamente
humedecida y bien exprimida. La renovacin del agua se debe
hacer en menos tiempo.
48
Para el empleo de ladrillos, estos deben calentarse al fuego
vivo o en horno hasta que empiecen a cambiar de color. Al
retirarlos del calor, se los coloca en hojas de peridicos, 4 a 5
hojas, y se los envuelve en llos y por encima se los cubre con
lana o bien con una toalla hmeda, para luego colocarlos en la
superficie del cuerpo a tratar.
Con estos procedimientos y todas las formas de calor, es
indispensable tomar todas las medidas para evitar quemaduras.
De ninguna manera se deben utilizar en nios, ancianos o
personas con alteraciones de la sensibilidad o con trastornos de
la conciencia. Constantemente se debe preguntar sobre las
sensaciones, y stas en ningn momento deben producir
incomodidad o ser desagradables.
PARAFINA (BAOS)
La parafina es una sustancia blanca, de aspecto untuoso, en
forma de cera, que se obtiene de la destilacin del petrleo, por
tanto es un hidrocarburo. Por sus caractersticas fsicas:
maleabilidad, conductibilidad trmica y punto de fusin, es
ampliamente usada como un medio de generacin de calor por
conduccin.
La parafina tiene un punto de fusin, a nivel del mar, de
53C, temperatura a la cual se la emplea con fines teraputicos.
En este punto de temperatura la parafina, originalmente slida, se
vuelve lquida y tiene accin trmica al ceder calor por
conduccin.
Para que la parafina sea empleada en termoterapia, debe
49
ser calentada hasta alcanzar el punto de fusin. Para ello existen
aparatos de uso profesional, pero tambin se puede recurrir a
elementos domsticos.
La parafina al ser un hidrocarburo, y por tanto una materia
combustible, jams debe ser puesta en contacto directo con el
fuego o cualquier fuente de energa trmica.
Los aparatos de calentamiento de parafina, para uso
profesional, son construidos en recipientes de doble fondo. Fuera
del recipiente interior se ubica la resistencia elctrica para
generar calor. Estos equipos estn munidos de termostatos para
controlar la temperatura, generalmente ajustados al grado de
fusin. En el recipiente interior se coloca la parafina, que
generalmente viene en bloques de 5 o 10 kg, en la cantidad
adecuada al tamao y capacidad del recipiente. Se agrega una
parte de aceite mineral (vaselina o glicerina) por cada diez de
parafina; por ejemplo, 1 litro de glicerina para 10 kg de parafina.
El agregado de aceite mineral permite una mayor maleabilidad de
la parafina y acelerar su calentamiento.
Para el uso domstico, la parafina se coloca en "bao
mara". De esta forma se la hace calentar hasta que empieza a
diluirse. Si no se tiene termmetro para ver cundo alcanza los
53C, se debe observar el momento en el cual se forma, en la
superficie de la parafina, una pelcula o especie de "nata", este es
el momento de retirar del calor y proceder a la aplicacin.
Tcnica de aplicacin
Una pequea cantidad de parafina lquida, al ser expuesta al
aire se solidifica de inmediato, pero conserva por algn tiempo el
50
calor (calor de fusin), y a la vez se vuelve una especie de
aislante. Esta propiedad es la que se emplea para su aplicacin
teraputica.
Son varios los procedimientos de aplicacin. El ms
empleado, siempre que la forma de la zona corporal a tratar lo
permita (por ejemplo pies o manos), es la inmersin.
Mtodo de inmersin, el segmento se sumerge en parafina
caliente por 1 2 segundos y se saca. De manera inmediata la
parafina empieza a solidificarse, formando un pelcula delgada.
Esta pelcula protege y asla de la accin trmica de otras
inmersiones. Luego de unos pocos segundos, se vuelve a
introducir el segmento en la parafina lquida por 2 o 3 segundos y
se retira. El proceso se repite por 8 10 veces, hasta que se
forme una capa gruesa de varios estratos. De inmediato se cubre
con una bolsa de plstico y encima se envuelve en toallas para
evitar la prdida de calor.
Al cabo de unos 15 a 20 minutos la parafina ya no puede
ceder energa trmica, y es el momento que termina el
tratamiento. Se retiran las envolturas, y el guante o bota de
parafina se puede quitar y ser devuelto al recipiente con el resto
de la parafina, para ser reutilizado en muchas otras ocasiones
ms.
Embrocaciones, para esta forma de aplicacin se emplea
una brocha (de pintura). En este caso, la brocha es sumergida en
la parafina liquida y luego se la pasa por la zona a tratar, se
aguardan algunos segundos para que se solidifique.
Posteriormente se vuelven a pasar varias capas de parafina, las
mismas que sern cubiertas con plstico y luego toallas o
prendas de lana. Esta aplicacin se recomienda por ejemplo para
tratar rodillas, hombros, espalda, etc.
51
Compresas, tambin suelen emplearse compresas
quirrgicas (de tela gruesa y porosa) o de gasa, las cuales se
introducen en parafina lquida y despus son aplicadas al cuerpo
en nmero de 4 5. Si bien esta forma es sencilla de aplicar, es
difcil reponer la parafina. Para ello, una vez concluida la
aplicacin, la compresa es sumergida de nuevo en la parafina
hasta que adquiere nuevamente el estado lquido, en este
momento se saca la compresa y se la exprime, quedando un
remanente en la gasa.
Batido, es una forma alternativa de aplicacin, es "batir" con
un cucharn la parafina cuando est lquida. Al hacerlo se va
formando una especie de espuma (si est muy caliente demorar
ms en formar espuma). Cuando ya se tiene una cantidad
apropiada, esta espuma se lleva, con la mano, a la zona a tratar y
se la aplica hasta formar un gruesa capa, finalmente se cubre el
rea de la forma descrita anteriormente. Generalmente se usa
cuando se desea cubrir toda la extensin de los miembros o la
espalda.
Efectos.-
Existe la creencia que el petrleo o el keroseno, tienen
efectos particularmente beneficiosos para las enfermedades
reumticas y que la parafina al ser un hidrocarburo derivado,
tendra similares propiedades. No se pudo encontrar ningn
trabajo cientfico que avale esta creencia.
Los efectos fisiolgicos de la parafinoterapia son los mismos
que los de otras formas de calor exgeno o superficial. Inducen a
una vasodilatacin cutnea profusa e intensa sudoracin, estas
reacciones tienen accin antiedematizante, por su influencia en la
52
circulacin hemolinftica y, adems, las varias capas de parafina
llegan a ejercer una presin constrictiva, similar a la de un
vendaje. Por los mismos efectos se emplea en el tratamiento de
alteraciones vasculares perifricas, especialmente las post-
traumticas.
Indicaciones, contraindicaciones y precauciones.-
De manera especfica la parafinoterapia est indicada, como
se dijo, en edemas y alteraciones vasculares, especialmente de
origen post-traumtico. En artritis, en estado quiescente. Artrosis.
Otras enfermedades articulares y periarticulares, acompaadas
de inflamacin localizada y dolor.
Su aplicacin est contraindicada en presencia de
alteraciones varicosas, flebitis, ante el riesgo de desprender
mbolos o trombos. Cuando el estado cardiodinmico no es
apropiado, no deben realizarse aplicaciones extensas o
generales. No se utiliza cuando existen alteraciones de la
sensibilidad, prdida de la conciencia, etc.
Cuando existe solucin de continuidad en la piel, la herida,
escara, etc., debe ser cubierta con un buen nmero de
compresas o gasas, ya que el umbral sensitivo y de tolerancia
estar notablemente bajo, y tambin a fin de no contaminar el
tejido y/o la parafina.
Rara vez se presentan reacciones alrgicas a la parafina, de
hacerlo el tratamiento debe ser descontinuado.
Frente a una reaccin de calor excesivo o de desagrado, el
tratamiento debe ser suspendido, evaluar la situacin del
momento, para ver si se debe a un error tcnico, a la selectividad,
53
o a un dao.
Higiene y Limpieza de la parafina.-
Si bien la parafina es repelente al sudor, no lo es a muchas
otras sustancias que estn en la piel, especialmente si las
personas observan poca higiene. Por ello al cabo de un tiempo
de uso, la parafina se torna turbia y en el fondo del recipiente se
observa sedimentos.
A fin de evitar contaminaciones y por razones bsicas de
higiene, es indispensable que la zona a tratar sea previamente
lavada con agua y jabn. Si se observa patologa dermatolgica
no se podr hacer el tratamiento. Si es indispensable, la parafina
usada debe ser descartada y solamente se harn aplicaciones
por compresas o espuma.
Para limpiar la parafina, los calentadores, llevan un grifo. Se
apaga el equipo. Se dispone de recipientes (baldes) para recibir
la parafina, y de un buen nmero de compresas. Se coloca un
balde debajo del grifo y a la salida de ste se pone una compresa
doblada, se abre el grifo y la parafina al escurrirse por la
compresa, que sirve de filtro, va dejando sedimento y
suciedades, los cuales deben ser eliminados. Una vez que el
tanque receptor se vaci completamente, se lo limpia y se vierte
nuevamente la parafina. Si se observa que an est sucia, se
repite el procedimiento hasta que adquiera transparencia y se
note su limpieza. Es necesario agregar nuevamente vaselina o
glicerina.
Con estos cuidados se gana la confianza del paciente, se
evitan hiatrogenias, y se ahorra material (pues la parafina puede
54
durar muchos meses en uso).
COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES
Desde la poca en que la poliomielitis hiciera estragos, en
Estados Unidos se utilizaron profusamente las compresas
hmedas calientes. Una empresa norteamericana confeccion
las primeras compresas con base en silicatos que una vez
sumergidas en agua hirviendo, tienen la propiedad de almacenar
calor por 20 a 30 minutos. En la actualidad tambin se fabrican
compresas con base en geles (que pueden ser tambin
calentados en hornos de micro-ondas). En general, las ventajas
que presentan, a parte del almacenaje de calor, es que por su
humedad desprenden buena cantidad de vapor, por lo cual no
existe sensacin urente, y en la prctica las personas manifiestan
sentir mayor relajacin.
Para su aplicacin profesional existen calentadores del tipo
bao mara, con control termosttico, en el cual se introducen las
compresas (que existen en diferentes tamaos y tipos) hasta que
adquieren la temperatura del agua, es decir, ligeramente por
debajo del punto de ebullicin. Al retirar del agua, se coloca en un
bolsa de plstico (de buen grosor) y se envuelve en toalla,
teniendo por lo menos 4 pliegos de aislamiento.
Las compresas, hechas de silicatos, una vez que han sido
humedecidas no deben secarse, porque pierden su capacidad de
volver a hidratarse.
55
FANGOS O PELOIDES
El uso teraputico de fango y de algas es un mtodo
empleado desde pocas remotas. Su desarrollo y uso cientfico
es mucho mayor en Europa. En nuestro pas se cuentan en buen
nmero fuentes de agua termal que tienen fangos, que pueden
ser empleados con este propsito. En la actualidad, en el
mercado especializado, se pueden adquirir bloques de fango
mezclados con parafina (parafango), as como tambin algas de
diverso origen, dems los calentadores y agitadores de estos
compuestos.
Los fangos, lodos o peloides (del griego pelos = barro),
tienen componentes slidos: arcillas, slices, minerales (sulfatos,
sulfuros, ioduros, etc.), y materiales orgnicos (vegetales o
animales), mezclados con agua, generalmente mineromedicinal.
Por ello sus efectos son fsico-qumicos, es decir, a parte de su
alto calor especfico, se agrega el efecto medicamentoso. Las
aguas termales tambin tienen similares efectos, los cuales sern
tratados en otro manual dedicado a Hidroterapia.
La aplicacin de fangos puede hacerse "in situ", pero es
preferible que estos lodos sean previamente tratados, es decir se
eliminen suciedad y txicos.
La temperatura de aplicacin oscila, segn el tipo, entre los
30 y 45C. La aplicacin puede ser local o general. La duracin
de una aplicacin general debe ser progresiva, comenzando con
10 a 15 minutos, de acuerdo a la reaccin de la persona, y de
observar buena tolerancia se llega hasta los 30 minutos. La
aplicacin localizada es generalmente ms prolongada.
De acuerdo a las reacciones observadas, la frecuencia de
56
las sesiones es por lo general interdiaria, o bien diaria. Esta
forma de terapia, especialmente en las aplicaciones generales,
requiere valoracin clnica previa para determinar el estado
cardiocirculatorio, y durante la sesin se deben controlar las
reacciones cardiodinmicas y la hidratacin del paciente.
MEDIOS GASEOSOS
Se debe hacer una discriminacin entre el uso de aire
caliente seco y hmedo o de vapor. Esta distincin es necesaria
ya que el aire seco es mejor tolerado por permitir la evaporacin
del sudor, con lo cual el sistema de termoregulacin orgnica
puede actuar eficazmente, lo que no sucede con el aire hmedo y
ello puede provocar reacciones inesperadas en los rganos
internos.
Aire seco.-
Comunmente el aire seco, calentado por diversos sistemas,
circula en un ambiente cerrado, por lo tanto su aplicacin es
general, se conocen tambin con el nombre de bao romano (que
originalmente estaba compuesto por el tepidarium -a 40-50C-, el
calidarium -a 65C- y el frigidarium -a 30-35C-).
La(s) persona(s) realizan un ciclo por lo diferentes
ambientes, inician su calentamiento en el tepidarium con una
permanencia de 20 a 30 minutos, luego pasan al calidarium
donde permanecen aproximadamente por una hora, y luego al
frigidarium, donde queda en relajacin o puede recibir masajes,
esta sala est generalmente provista de ducha tibia y piscina
57
temperada, donde permanece por espacio de otra hora.
Este bao tiene un singular efecto diafortico, ya que en una
sesin se puede eliminar de 1000 a 1550 cc. de lquido, por el
sudor. Si se desea aumentar la diaforsis, se le indica a la
persona que durante la hora que permanece en la temperatura
ms elevada beba aguas oligominerales.
Las principales indicaciones del bao romano son: los
estados uricmicos, las formas reumticas poliarticulares
crnicas, las alteraciones en el recambio de las grasas ya sea de
causa metablica o endcrina.
Debido a la intensa actividad diafortica, los cambios
metablicos y al efecto cardiocirculatorio, las personas que
presentan alteraciones a estos sistemas no pueden ser tratados
con este medio.
Existen en el mercado cabinas personales que generan aire
seco caliente, cuya efectividad teraputica no ha sido del todo
convalidada.
Las aplicaciones locales de calor por aire seco, como
aquella que empleaba los hornos de Bier, hoy en dia han sido
practicamente descartados del uso profesional.
Aire hmedo.-
Desde pocas pretritas se han utilizado los baos de vapor
(turcos, rusos, finlandeses, etc), tanto con fines higinicos,
rituales o teraputicos. El ms difundido en la actualidad es el
sauna de tipo finlands.
58
Consta de una habitacin cubierta con madera, a fin de
absorber la humedad del ambiente, la que es calentada a
temperaturas muy elevadas, superiores a los 60C. De tiempo en
tiempo se vierte agua para que emita vapor, con lo que la
temperatura del medio asciende en unos 10C, fomentando la
diaforsis. Pasados 20 a 30 minutos la persona hace un bao de
inmersin en agua fra, en la que permanece segn a su
tolerancia. Luego vuelve al ambiente caliente y as
sucesivamente repite los pasos por tres o cuatro veces.
Es indispensable que al terminar el ltimo ciclo, la persona
permanezca relajada debido a que se produce un estado de
astenia e inercia psquica. Luego recibe un masaje general.
Se aducen muchos efectos biolgicos, pero comprobados
cientificamente son los siguientes:
- Aumento de la temperatura corporal durante el sauna, que
puede alcanzar a los 38.5 a 39C.
- Aumento de la diaforsis y cambios en el peso.
- Despus de los 10 primeros minutos se incrementa la
sudoracin y en toda la sesin se pueden eliminar entre 600
a 1500 cc., con la consiguiente prdida de peso, la cual es
transitoria ya que los lquidos se restituyen paulatinamente.
Sin embargo, se tiene comprobado que existe una
considerable eliminacin de cloruro de sodio y de rea.
- Efecto en la funcin renal, se presenta una notable
concentracin de orina consecuente a la diaforsis, con
reduccin de la cantidad de orina a eliminar.
- Efectos a nivel respiratorio, son los que se observan con
59
otras formas de calor, pero durante la inmersin en agua fra
se producen cambios en la mecnica.
- Efectos sobre el metabolismo, la tasa metablica puede
observar un incremento del 24% al 77%, con un aumento de
consumo de oxgeno a nivel de los tejidos.
- Efectos en el aparato cardiocirculatorio, en los minutos
iniciales el pulso llega a una frecuencia de 100-110, que en
los minutos posteriores se estabiliza, durante la inmersin
fra puede descender a las 50 pulsaciones. No se advierten
cambios significativos en la presin arterial, y de presentarse
son transitorios y se atribuyen ms a la sugestin. El mayor
efecto se manifiesta por vasodilatacin perifrica. Estudios
electrocardiogrficos, realizados antes y despus del sauna,
evidencian mayor excitabilidad de la fibra muscular cardiaca
y mayor conductibilidad a los estmulos.
- Efectos en la sangre, existe un aumento transitorio de
eritrocitos y la velocidad de sedimentacin, los leucocitos
inicialmente disminuyen y posteriormente aumentan.
- Efectos en la kinestesia y el psiqusmo, son quizs los ms
importantes, ya que producen una notoria relajacin y
sensacin de bienestar.
Por tales efectos encuentra su indicacin, ms all de la
higiene, en alteraciones vasculares perifricas, enfermedades
cuatneas crnicas (psoriasis, furuncolosis, acn, etc.),
alteraciones en el recambio metablico, como la gota y otros
dismetabolismos, en los estados de tensin emocional.
60
Al igual que otras formas de termoterapia el sauna est
contraindicado en cardiopatas descompensadas, hipertensin
arterial grave, infecciones agudas, tuberculosis, insuficiencia
renal, enfermedades mentales.
Las sesiones se repiten con una frecuencia de una vez por
semana y mximo por dos veces a la semana.
APLICACIONES ESPECIALES
El tratamiento por medio de calor superficial por conduccin,
tiene innumerables aplicaciones especficas. A fin de despertar el
entusiasmo de los estudiantes de fisioterapia y kinesiologa o
colegas interesados, se presenta como ejemplo una
condensacin del estudio de investigacin realizado por Lentell et
al6: The Use of Thermal Agents to Influence the Effectiveness of a
Low-Load Prolonged Stretch.
Este estudio documenta la efectividad de la aplicacin
superficial de fro y calor en conjuncin con elongacin
prolongada de baja carga (movilizacin pasiva forzada), para
aumentar la flexibilidad del hombro. Este estudio se realiz con
92 sujetos varones sanos, que fueron asignados al azar en uno
de los siguientes cinco grupos: 1) solo movilizacin, 2) calor
aplicado antes de la movilizacin, 3) fro aplicado al terminar la
movilizacin, 4) aplicacin combinada de calor antes de la
movilizacin y fro despus, y 5) no se moviliz. Los sujetos
recibieron tres sesiones de 40 minutos de tratamiento en el
transcurso de cinco das.
Se hizo un seguimiento a los tres das despus. Los
6 Lentell et al.
61
resultados han demostrado que la movilizacin asociada con el
uso de calor, hielo, o la combinacin de ambos, facilit
grandemente el aumento de la flexibilidad a largo plazo, en
comparacin con el grupo control. Sin embargo, solo los sujetos
que recibieron calor en las fases iniciales de la movilizacin
mostraron un significativo incremento en comparacin con
aquellos que solamente recibieron elongacin.
La conclusin a la que llegan es que: la aplicacin de calor
en conjuncin con elongacin prolongada de baja carga en
hombros no-patolgicos es un mtodo clinicamente superior para
aumentar la flexibilidad comparado con solo la elongacin.
62
BIBLIOGRAFIA
1. ZAUNER-GUTMAN, A. Fisioterapia Actual. Ed Salvat. Madrid.
1986.
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Milano, 1972
4. MONTALVO, J. Fisioterapia, Concepto, Historia y Elementos
Fsicos. Universidad Central de Cochabamba, Cochabamba, 1992.
5. LENTELL,C, et al. The Use of the Thermal Agents to Influence
the Effectivines of a Low-Load Prolonged Strecth. Jornal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Vol 16, Nr.5, Novemeber
1992.
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7. ENCICLOPEDIA TEMATICA PEV, Tomo I, Ed. Thema, Barcelona
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mquinas Ed. John W. Clute, Mxico D.F. 1987
9. NETTER, F. Sistema Nervioso, Tomo I, Anatoma y Fisiologa, Ed.
Salvat, Buenos Aires, 1992.
10. MOOLENAR, H. Heat Radiation. Refreshment Courses,
Physiotherapy Academie, Utrech, 1989.

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