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Recusa de

VACINAS
causas e
consequncias
Guido Carlos Levi
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a
s
Guido Carlos Levi mdico infectologis-
ta e tem uma vida prossional em que as
imunizaes sempre ganharam destaque
especial. hoje membro do Comit Tcni-
co Assessor em Imunizaes do Programa
Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do Brasil, membro
efetivo da Comisso Permanente Assessora em Imunizao da Secre-
taria da Sade do Estado de So Paulo e vice-presidente, em segundo
mandato, da Sociedade Brasileira de Imunizaes.
Tem o hbito de fazer caminhadas de m de semana pelos morros
de So Roque com seu vizinho e amigo, o escritor Pedro Bandeira. Ao
se queixar a este do grande nmero de informaes incorretas sobre
as vacinas na nossa mdia escrita, falada e principalmente eletrnica,
com potencial perigo para o sucesso de nossos exemplares programas
de imunizaes, foi por ele incentivado a escrever sobre o assunto.
Por que certas pessoas recusam-se a ser vacinadas? Por que al-
guns prossionais da sade no indicam vacinas ou at as contrain-
dicam? Quais so os argumentos que cercam esse debate? Quais as
consequncias que da podem advir?
Esse era o desao: escrever sobre todos esses assuntos numa lin-
guagem acessvel no s para os prossionais da sade, mas tambm
para todos os indivduos desejosos de informaes para tomar as de-
cises mais corretas no s quanto s suas prprias imunizaes, mas
particularmente em relao quelas indicadas para crianas sob sua
responsabilidade.
Esta foi sua resposta ao desao. E ela no quer se apresentar com
uma postura de dono da verdade, at porque todos sabemos o quan-
to a cincia pode ser mutvel. Se servir, porm, para ajudar algumas
pessoas a melhor se orientarem na tomada de decises neste campo,
esta resposta j ter atingido sua nalidade.
Recusa de vacinas Causas e consequncias
Copyright

2013 Guido Carlos Levi


Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquer meio
ou sistema, sem prvio consentimento do editor.
Todos os direitos desta edio esto reservados a
Segmento Farma Editores Ltda.
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
LEVI, Guido Carlos
L664r Recusa de vacinas : causas e consequncias / Guido Carlos
Levi. So Paulo: Segmento Farma, 2013.
72 p.
ISBN 978-85-7900-074-4
Inclui referncias bibliogrfcas
1. Vacinao aspectos sociais. 2. Vacinao Brasil. I. Ttulo.
CDD 616.1207547
ndices para catlogo sistemtico
1. Vacinao : Sociedade 614.47
2. Vacinao : Brasil 614.470981
Impresso no Brasil
2013
Rua Anseriz, 27, Campo Belo 04618-050 So Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Comunicaes mdicas: Cristiana Bravo Gerente editorial:
Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Angela Viel Designer: Andrea T. H. Furushima Revisoras: Angela Viel e
Renata Del Nero Produtor grfico: Fabio Rangel Cd. da publicao: 15487.09.2013
Recusa de
VACINAS
causas e
consequncias
Guido Carlos Levi
PROMOTORA
A
os milhares de funcionrios da rea da sade
que diariamente, nas salas de vacina de todo
o nosso pas, trabalham com competncia,
dedicao e humildade pela melhoria da sade da po-
pulao brasileira.
Ao Programa Nacional de Imunizaes (PNI) do
Ministrio da Sade, que est comemorando seus 40
anos de existncia, tendo nesse perodo se tornado
um dos maiores orgulhos (se no o maior) de nossa
sade pblica e conquistado reconhecimento inter-
nacional para nosso pas nessa rea.
Aos colegas de diretoria da Sociedade Brasileira
de Imunizaes pelos longos anos de convvio agra-
dvel e proveitoso, que me permitiram constatar o
quanto sua dedicao e competncia colaboraram
para ampliar e aperfeioar o campo das imunizaes
em nosso pas.
Dedicatria
A
o escritor e amigo Pedro Bandeira, sem cujo
incentivo entusiasmado este livro no teria
nascido. Se o nmero de erros gramaticais
neste texto no for de monta, tambm graas sua
colaborao na reviso de todo o material que com-
pe este livro.
Ao amigo Gabriel Oselka, guru de todos os va-
cinlogos deste pas, pela preciosa reviso da parte
cientca e pelas sugestes de modicaes e melho-
rias sempre apropriadas.
minha lha Mnica Levi, pelo seu apoio cons-
tante e auxlio na reviso do texto.
Srta. Michelle Rosa, pelo cuidado e pacincia
com que realizou a digitao do texto.
Agradecimentos
Sumrio
Introduo
Histrico
Os antivacinacionistas
Religies e a recusa de vacinas
Respostas da cincia
Vacinao compulsria aspectos
legislativos e ticos
As grandes controvrsias e as consequncias da no
vacinao para o indivduo e para a comunidade
Segurana das vacinas
Consideraes nais
1
5
11
19
23
31
39
51
57
N
o nal do sculo XX, o CDC (Center for Dise-
ase Control and Prevention), rgo mximo da
sade pblica dos Estados Unidos, publicou
uma lista das dez maiores conquistas do pas no campo da
sade pblica entre 1900 e 1999. Em primeiro lugar es-
tavam as imunizaes
1
. Concluso semelhante com certe-
za seria vericada em qualquer outro pas que publicasse
esse tipo de avaliao. De fato, ao lado das melhorias sani-
trias, em particular a oferta de gua tratada, nada trouxe
tantos avanos em benefcios da sade humana quanto as
vacinas. Estima-se que estas, isoladamente, sejam respon-
sveis nos ltimos dois sculos por um aumento de cerca
de 30 anos em nossa expectativa de vida.
E, no entanto, ainda h grupos de mdicos e leigos que
enchem a mdia, em particular a eletrnica, de informa-
es negativas sobre as vacinas e de veementes apelos con-
tra seu uso. Qual a origem dessas informaes? Algumas
por m-f (ver mais adiante Wakeeld trplice viral e
Introduo
2
Recusa de vacinas: causas e consequncias
autismo), outras por erros cientcos (vacina da hepatite B e esclero-
se mltipla), por crenas religiosas ou loscas e ainda outras pelo
simples desconhecimento dos fatos e dos dados abundantemente for-
necidos por fontes cientcas de seriedade indiscutvel e, porque no,
pela prpria histria da humanidade e da medicina em particular
2
.
Ser possvel que tenhamos saudades dos tempos em que na Eu-
ropa morriam cerca de 400 mil pessoas por ano por causa da varo-
la
3
? Ou desconhecer que essa doena foi responsvel pela morte de
trs milhes de nativos quando de sua introduo pelos espanhis
no Novo Mundo
4
? Sem ir to longe, na ltima dcada do sculo
XIX morreram de varola no Rio de Janeiro 8.599 indivduos, em
uma poca em que a populao da cidade era muitas vezes menor
que a atual
5
. Em So Paulo, o Hospital de Isolamento (hoje, Insti-
tuto de Infectologia Emlio Ribas) foi construdo com grande parte
da verba vinda de subscrio pblica, tendo sido inaugurado em
1880, justamente em razo da terrvel epidemia de varola que as-
solava o estado. E, indo menos longe, os mdicos de minha gerao
puderam estudar a doena, ainda na dcada de 1960, em pavilhes
lotados do Emlio Ribas e de outras instituies similares em vrias
partes do pas, podendo assim vericar a frequncia com que na
evoluo da doena ocorriam bitos ou sequelas graves. Hoje, gra-
as ao esforo mundial de vacinao que permitiu a erradicao da
varola, os mdicos formados nas ltimas dcadas s conhecem essa
doena por meio das ilustraes de livros antigos. E os menores de
40 anos no tm nem mesmo a marca da vacinao.
Algum ter saudades da poliomielite com seus milhes de aco-
metimentos anuais no mundo, e as paralisias acometendo as crianas
desafortunadas em que o vrus produzia comprometimento neuro-
lgico? Saudades das muletas e dos pulmes de ao? E hoje, graas
vacinao, essa doena desapareceu em nosso meio e est quase total-
3
mente erradicada no mundo todo, objetivo este que, embora agora
prximo, j poderia ter sido alcanado h algum tempo no fossem as
interrupes da vacinao por causa de contestaes poltico-religio-
sas contra a vacina Sabin em alguns poucos pases asiticos e africanos.
E as epidemias de febre amarela que, citando o padre Vieira dei-
xaram as casas cheias de moribundos, as igrejas, de cadveres e ruas,
de tumbas. Na segunda metade do sculo XIX, no Rio de Janeiro,
a virose causou 58.063 mortes em uma cidade que em 1850 tinha
somente 166 mil habitantes
5
! Apesar da importncia fundamental
das medidas de saneamento, foi graas vacinao em massa das
populaes em situao de risco que a febre amarela urbana no tem
mais sido vista entre ns desde a dcada de 1940, sendo a forma sil-
vestre observada em poucos casos anuais em um pas como o nosso,
de dimenses continentais e enormes reas de mata.
O sarampo, segundo estimativas da Organizao Mundial da
Sade (OMS) e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNI-
CEF), no ano 2000 teria causado cerca de 30 a 40 milhes de casos
no mundo, com 770 mil bitos. Entre ns, foi sempre a segunda
causa de morte por doena infecciosa, perdendo somente para a
diarreia. Na dcada de 1980, ainda tnhamos enfermarias lotadas de
crianas com essa doena, com altssima mortalidade e frequentes
sequelas
2
. Hoje, graas vacinao, a maioria de nossos estudantes
de medicina e dos mdicos jovens jamais viu um caso sequer.
Alm disso, grandes avanos foram obtidos nas ltimas dca-
das no campo das imunizaes contra as meningites bacterianas.
A vacina contra o papilomavrus humano (HPV) j tem mostra-
do resultados positivos na preveno contra o cncer de colo de
tero e tambm em outras localizaes, abrindo assim caminho
para o desenvolvimento de outras vacinas contra neoplasias. Em
breve tambm estar disponvel uma vacina protetora contra a
Introduo
4
Recusa de vacinas: causas e consequncias
dengue, responsvel por tantos adoecimentos e mortes entre ns
e em vrias outras regies do nosso planeta.
Pelo exposto, o leitor j dever ter percebido que, de minha parte,
no poder esperar uma abordagem neutra quanto ao valor das imu-
nizaes. Claro que elas no so totalmente desprovidas de possveis
efeitos adversos ou txicos. Qualquer medicamento ou procedimento
mdico sempre est e estar sujeito a efeitos indesejveis. No entanto,
os efeitos negativos so incomparavelmente inferiores aos benefcios e
geralmente so de pequena monta e facilmente controlveis.
Mesmo assim, ainda surgem polmicas que muitas vezes cau-
sam prejuzos considerveis aos programas de vacinao em vrias
partes do mundo. Quem so os antivacinacionistas? Quais so seus
argumentos? Em que fontes se baseiam? Quais so as respostas da
cincia a seus argumentos? Quais so os aspectos legais e ticos,
em outros pases e entre ns, envolvendo a recusa vacinao?
Consideramos extremamente importante o debate aberto des-
ses temas. Assim, procuramos trazer informaes e anlises a esse
respeito neste nosso livreto. Se ele servir para aumentar a conan-
a nas vacinas naqueles que j as utilizam e levantar algumas d-
vidas naqueles que so contrrios, j ter servido ao seu objetivo.
Referncias
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ten great public health
achievements, 1900-1999: impact of vaccines universally recommended
for children. MMWR. 1999;241:243-8.
2. Levi GC. Consso. Imunizaes. 2012;5:9-10.
3. Zinsser H. Rats, lice and history. New York: Black Dog & Leventhal
Publishers; 1935.
4. McNeil WH. Plagues and people. Garden City: Anchor Press; 1976.
5. Torres T. La campagne sanitaire au Brsil. Paris: Societ Genrale d
Impression; 1913.
D
evemos ao ingls Edward Jenner o de-
senvolvimento do primeiro mtodo se-
guro de vacinao. Aps 20 anos de
estudos, realizando experincias com a varola bo-
vina, Jenner demonstrou, em 1796, que uma pro-
teo poderia ser obtida com a inoculao de ma-
terial extrado da leso pustular humana de varola
bovina (cowpox, que hoje sabemos ser causada por um
ortopoxvirus bastante prximo do vrus da varola). Deu
ao material o nome de vaccine, derivado do termo lati-
no vacca, e ao processo denominou vaccination. Aps a
vacinao bem-sucedida de um menino de 8 anos ino-
culado a seguir com material de pstula de varola, Jen-
ner tentou apresentar seus resultados em conferncia
para o Royal Society, o que lhe foi negado. Publicou,
ento, em 1798, seu trabalho s prprias custas, com
sucesso notvel e imediato
1
.
J na Antiguidade, no entanto, tentou-se a proteo
contra a varola com a inoculao de material obtido
Histrico
6
Recusa de vacinas: causas e consequncias
pela remoo das cascas das pstulas, a seguir modas e aplicadas
por esfregao na pele ou por inoculao nas narinas. O mtodo,
denominado variolao, no era desprovido de riscos. Como,
no entanto, as fatalidades ligadas sua utilizao eram dez vezes
menos frequentes que aps a infeco natural, seu uso persistiu
por sculos. As primeiras descries a esse respeito vm da ndia,
ao redor do ano 1000 da era atual. Da ndia, o mtodo se espa-
lhou para China, Cucaso, Turquia e frica, chegando Inglater-
ra graas embaixatriz britnica em Constantinopla Lady Mary
Wortley Montagu.
Aps o incio da utilizao da vacina de Jenner, a prtica da
variolao reduziu-se progressivamente, embora ainda na segun-
da metade do sculo XX fosse sinalizado seu uso em populaes
remotas da Etipia, frica Ocidental, Afeganisto e Paquisto
2,3
.
No nal do sculo XIX foram obtidas algumas novas vacinas.
Em 1884, Louis Pasteur desenvolveu a primeira vacina antirrbi-
ca, utilizando-a em humanos j no ano seguinte. Trs anos aps,
7
foi inaugurado o Instituto Pasteur como centro de preveno e
atendimento raiva. Em 1896, foram criadas vacinas contra cle-
ra e febre tifoide e, no ano seguinte, contra a peste epidmica. No
entanto, somente no incio do sculo XX foram desenvolvidas
vacinas apropriadas para vacinao em massa: difteria em 1923, a
seguir pertssis (coqueluche) e ttano, sendo esses agentes imuni-
zantes combinados e empregados a partir de 1948, como vacina
trplice bacteriana, cuja sigla DTP.
Nessa mesma poca foram desenvolvidas a vacina BCG, con-
tra a tuberculose, e a vacina contra a febre amarela. J no nal da
primeira metade do sculo XX foram feitas as primeiras tentativas
de vacinao contra inuenza (gripe) e contra o tifo epidmico.
No entanto, foi a partir da segunda metade do sculo XX
que a obteno de novas e importantes vacinas ganhou impulso.
Em 1955, o norte-americano Jonas Salk desenvolveu uma vacina
de vrus morto, injetvel, altamente eciente na preveno da
poliomielite. Logo em seguida, no comeo da dcada de 1960,
surgiu a vacina oral da poliomielite, a famosa Sabin, criada
Histrico
Lady Mary Wortley Montagu
8
Recusa de vacinas: causas e consequncias
pelo polons naturalizado norte-americano Albert Sabin, cuja
facilidade de administrao permitiu o incio de campanhas em
massa de combate a doena.
A partir da surgiram novas vacinas em grande velocidade. Na
tabela 1 observa-se um resumo cronolgico das principais vacinas
obtidas a seguir, ainda no sculo XX.
Tabela 1. Principais vacinas obtidas nas ltimas quatro dcadas.
1963 Sarampo
Combinadas a seguir como SCR
trplice viral
1967 Caxumba
1969 Rubola
1974 Meningoccica polissacardica
1977 Pneumoccica polissacardica 14V
1980 Raiva em cultura de clulas
1981 Hepatite B derivada de plasma
1985 Haemophilus inuenzae tipo b polissacardica
1986 Hepatite B recombinante
1987 Haemophilus inuenzae conjugada
1989 Febre tifoide oral
1993 Clera recombinante
1994 Clera atenuada
1995 Varicela
1996 Hepatite A
1996 Pertssis acelular
1999 Rotavrus
1999 Meningoccica conjugada grupo C
9
Para os no especialistas, explicaremos a seguir as diferenas
entre as vacinas polissacardicas e as conjugadas.
As vacinas polissacardicas utilizam como antgeno polissa-
crides presentes na cpsula da bactria. Estes so geralmen-
te especcos para o sorogrupo do antgeno empregado. No
geram resposta imune adequada em crianas pequenas (abaixo
dos 2 anos) e, mesmo nas crianas maiores e adultos, fornecem
proteo de durao limitada por no serem capazes de induzir
memria imunolgica. J as vacinas conjugadas tm seus an-
tgenos polissacardeos ligados a protenas. Produzem resposta
adequada mesmo em lactentes jovens, j a partir dos primeiros
meses de vida, com nveis elevados de anticorpos e proteo
mais duradoura.
O sculo XXI, embora ainda jovem, j trouxe uma srie de
novos progressos em imunizaes (Tabela 2 ).
Histrico
Tabela 2. Vacinas lanadas no sculo XXI.
2000 Pneumoccica conjugada 7-valente
2003 Inuenza para uso intranasal
2005 Meningoccica quadrivalente (A, C, W135, Y)
2006 Novas vacinas rotavrus atenuadas
2006 Zster
2006 Papilomavrus humano quadrivalente
2008 Pneumoccica conjugada 10 valente
2008 Tetravalente viral sarampo, caxumba, rubola, varicela
2009 Inuenza H1N1 pandmica
2009 Papilomavrus humano bivalente
2010 Pneumoccica conjugada 13-valente
10
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Como fcil perceber, o nmero de vacinas que uma crian-
a recebia no incio da dcada de 1950 era de somente quatro
ou cinco, dependendo do pas. Hoje, esse nmero de aproxi-
madamente 24! Felizmente tornou-se possvel reduzir o nmero
de injees pela combinao de vacinas. Hoje, alm dos j mais
antigos produtos trivalentes, temos tambm combinaes tetra,
penta e at hexavalentes. No Brasil h inclusive planos para a
fabricao de uma vacina heptavalente, que poder aparecer nos
prximos anos.
Seria til aqui apresentarmos os calendrios vacinais atuais
para crianas, adolescentes, adultos, idosos, gestantes, viajan-
tes, e prossionais de sade, alm de outras prosses com risco
aumentado de contaminao. No entanto, trata-se de um ma-
terial muito extenso e que foge s nalidades desta publicao.
Para os leitores interessados nesses calendrios, bem como para
o conhecimento das caractersticas das vacinas que os compem,
remetemos para o site da Sociedade Brasileira de Imunizaes:
<www.sbim.org.br>.
Referncias
1. Levi GC, Kallas EG. Varola, sua preveno vacinal e ameaa como agente
de bioterrorismo. Rev Assoc Med Bras. 2002;48:357-62.
2. Fenner F, Henderson H, Arita I. Smallpox and its erradication. Geneva:
WHO; 1988.
3. Silva LJ. Vacinas de Uso Restrito ou em Desuso. III Varola. Imunizaes.
2000;4:13-9.
Os antivacinacionistas
C
hegamos agora ao cerne deste livro: conhecer
os grupos que so contrrios s imunizaes,
bem como a exposio de seus argumentos e
suas propostas.
Inicialmente, vejamos as principais causas de recusa
de vacinao por indivduos, familiares ou responsveis
(Figura 1).
Figura 1. Principais causas de recusa de vacinao.
No vacinao
Motivos da deciso
Indivduos
ou
Familiares
ou
Responsveis
Filoscos
Religiosos
Medo de eventos
adversos
Orientao mdica
A gura 2 resume os motivos da no indicao de
vacinas por mdicos (ou outros prossionais da sade).
12
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Os argumentos religiosos ou loscos dos radicais sero
analisados posteriormente com suas respectivas justicativas por
parte dos indivduos. J os argumentos cientcos sero vistos a
seguir juntamente com os dos seletivos.
Os seletivos podem ser contrrios a algumas vacinas ou aos es-
quemas vacinais atualmente empregados. Seus argumentos cons-
tam no quadro 1.
Figura 2. Motivos da no indicao de vacinas por mdicos.
No vacinao
Motivos da deciso
Pelo
mdico
Filoscos
Religiosos
Cientcos
Cientcos
Radicais contrrios
a todas as imunizaes
Seletivos contrrios a
algumas imunizaes
Displicncia, descuido ou ignorncia
Quadro 1. Argumentos dos seletivos.
Superioridade da imunidade natural produzida pela prpria doena
Induo de autoimunidade pelas vacinas
Sobrecarga antignica pelos atuais esquemas vacinais
13
Esses argumentos esto bem sintetizados no livro Te Vaccine
Book: Making the Right Decision for Your Child (2007) de autoria
do mdico Robert Sears, que por muitos anos foi um dos livros
mais vendidos nos Estados Unidos. Em resumo, as propostas dos
seletivos contrrios aos atuais esquemas vacinais so de retardar o
incio da vacinao, at que o sistema imune esteja mais maduro,
separar as vacinas, inoculando-se somente produtos isolados, e
aumentar o tempo entre as imunizaes.
J quanto opo de no vacinar por parte de pais ou res-
ponsveis, ela pode ocorrer por displicncia ou descuido (o que
pode ser interpretado como maus-tratos, obrigando em tese o
prossional que toma conhecimento da situao a fazer denncia
ao Conselho Tutelar) ou por convico prpria, pelos motivos
anteriormente expostos.
O Quadro 2 mostra os principais grupos no religiosos con-
trrios s imunizaes.
Os antivacinacionistas
Quadro 2. Principais grupos no religiosos contrrios s imunizaes.
Quiroprticos
Homeopatas
Naturopatas
Antroposcos
A quiropraxia uma prosso que se dedica ao diagnsti-
co, tratamento e preveno das disfunes mecnicas no siste-
ma neuromusculoesqueltico, com grande nfase no tratamento
manual (basicamente manipulao e ajustamento). No Brasil,
14
Recusa de vacinas: causas e consequncias
est em processo de regulamentao, existindo dois cursos uni-
versitrios de quiropraxia reconhecidos pelo Ministrio de Edu-
cao (MEC).
Daniel Palmer, fundador da quiropraxia, assim se manifestou
sobre a vacinao: o mximo do absurdo tentar proteger qual-
quer pessoa da varola ou qualquer outra doena inoculando-a
com um sujo veneno animal
1
.
Dados recentes mostram que, em 1995, nos Estados Unidos
ainda um tero dos quiroprticos no acreditavam nas provas
cientcas de que a vacinao previne doenas
2
. Em enquete em
2002, no estado de Alberta (Canad), vericou-se que o nmero
dos quiroprticos contrrios s vacinas era praticamente idntico
quele dos que eram a favor
3
.
Entre os homeopatas h uma clara diviso entre os favorveis
e os contrrios s vacinas. Nenhum dos autores clssicos de ma-
tria mdica homeoptica se contraps vacinao
4
. O prprio
Hahnemann, pai da homeopatia, assim se manifestou:
Esta parece ser a razo deste fato benco notvel: desde a
distribuio geral da vacina de Jenner, a varola no homem
nunca mais apareceu de forma to epidmica quanto h
40 ou 50 anos, quando uma cidade atingida perdia pelo
menos metade e muitas vezes trs quartos de sua populao
infantil em virtude dessa peste
5
.
No entanto, em meados do sculo XX surgiu o conceito de
vacinose, atribudo a uma srie de doenas agudas e crnicas
de naturezas alrgica e reumatolgica e a outras que, segun-
15
do alguns autores, teriam seu desencadeamento a partir do
recebimento de vacinas
6
. Segundo Brito, que homeopata,
at o momento nenhum trabalho da literatura homeopti-
ca foi publicado utilizando critrios objetivos de observao
clnica sistematizada
7
. Ele considera, portanto, injusticvel
contraindicar vacinao com base nessa conjectura. Outro
autor homeoptico, KossachRomanach, tambm considera
incoerente a no vacinao pois, com a imunizao da maioria
da comunidade, o no vacinado ter o privilgio de ter seu
risco de adoecimento enormemente reduzido pelo alto grau
de imunidade coletiva, portanto com baixa possibilidade de o
agente infeccioso entrar em contato com o pequeno nmero
de no imunizados
8
.
Mesmo assim, em estudos recentemente publicados, veri-
cou-se que na ustria s 28% dos homeopatas registrados consi-
deram a vacinao importante, e em Sydney (Austrlia) 83% no
recomendam vacinas
9
.
Quanto antroposoa, no encontramos literatura nem fa-
vorvel nem contrria s imunizaes. Em nossa experincia pes-
soal, parece haver os que indicam todas as vacinas, alguns que se
comportam como seletivos e outros contrrios a todas as imuni-
zaes. Em um surto recente de sarampo em um bairro de So
Paulo, a partir de um caso importado trazido por viajante, alguns
dos acometidos eram crianas com pais e/ou pediatras antropo-
scos e, em consequncia, no vacinados. Foram necessrios
grandes esforos dos prossionais da vigilncia epidemiolgica
do estado de So Paulo (CVE) para impedir que o surto tomasse
propores maiores.
Os antivacinacionistas
16
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Referncias
1. Busse JW, Morgan L, Campbell JB. Chiropractic antivaccination
arguments. J Manipulative Physiol Ter. 2005;28:367-73.
2. Campbell JB, Busse JW, Injeyan HS. Chiropractors and vaccination: a
historical perspective. Pediatrics. 2000;105:e43.
3. Russel ML, Injeyan HS, Verhoef MJ, Eliasziv M. Beliefs and behaviours:
understanding chiropractors and immunization. Vaccine. 2004;23:372-9.
4. Isbell W. Immunization and homeopathy. NZ Med J. 1991;104:237.
17
Os antivacinacionistas
5. Hahnemann S. Organon da Arte de Curar 6 ed. London: Headland;
1842.
6. Hindle RC. Immunization and homeopathy. N Z Med. J 1991;104:174.
7. Brito GS. Vacinar ou adoecer... a quem cabe esta deciso? Imunizaes.
1997;1:46-54.
8. Kossach-Romanach AK. 826. A incoerncia da no vacinao. Homeopatia
em 1000 conceitos. So Paulo: Elcid; 1987.
9. Ernst E. Rise in popularity of complementary and alternative medicine:
reasons and consequences for vaccination. Vaccine. 2001;20 S89-93.
Religies e a recusa
de vacinas
A
rgumentos religiosos contra inoculaes prece-
dem a prpria existncia da vacina de Jenner.
Por exemplo, em um sermo de 1722, intitu-
lado A perigosa e pecaminosa prtica da inoculao, o
telogo ingls reverendo Edmund Mossey argumentou
que doenas so enviadas por Deus para punir peca-
dos, e que qualquer tentativa de prevenir a varola por
inoculao uma operao diablica
1
. Os primeiros
casos de recusa da vacina da varola ocorreram entre
os quakers, na Inglaterra, e entre os batistas, na Sucia,
com o argumento: Se Deus decretou que algum deve
morrer de varola seria um pecado modicar o desejo
de Deus pela vacinao.
Aps a vacinao antivarilica se tornar compuls-
ria, na Inglaterra e no Pas de Gales, em 1853, hou-
ve em 1865 uma grande demonstrao popular em
Leicester, reunindo cerca de 20 mil pessoas em pro-
testo contra a vacinao
2
. Fenmeno similar ocorreu
em vrios outros lugares, inclusive no Rio de Janei-
ro, em 1904, na chamada Revolta da Vacina
3
. L,
por exemplo, a revolta foi mais contra a violncia da
20
Recusa de vacinas: causas e consequncias
implantao do que contra a vacina em si. Assim sendo, essas
manifestaes no podem ser consideradas como de fundo to-
talmente religioso. Pelo contrrio, elementos polticos e sociais
tiveram papel de destaque nesses acontecimentos.
Revolta da vacina J. Carlos.
Oswaldo Cruz monumenta histrica, 1971 (BN).
Em pocas mais recentes, os movimentos antivacinacionistas
perderam muito de sua base religiosa e tornaram-se predominan-
temente um fenmeno de classes sociais mais altas e de certos
grupos intelectuais.
Entre os cristos, so raros os grupos que fazem objeo
vacinao. A Igreja Catlica somente demonstra preocupao
com a vacina da rubola pela sua origem em clulas embrion-
rias humanas, provenientes de fetos abortados. Embora autorize
o uso dessa vacina, estimula pesquisas de vacinas alternativas e,
quando de sua obteno, recomendaria a preferncia dos catli-
cos por elas
4
.
21
A maioria dos evanglicos tradicionais no s se mostra favo-
rvel s imunizaes, mas inclusive colabora para sua difuso e
aplicao, como pode ser visto nas guras 2 e 3.
Religies e a recusa de vacinas
Os quakers mostram-se rmemente favorveis s imuniza-
es, e para a Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos ltimos Dias
(mrmon), a vacinao faz parte integrante de seu programa de
ajuda humanitria. Os metodistas, apesar de apoiarem as imuni-
zaes, em sua Conferncia Geral, ocorrida em 2008, opuseram-se
ao uso de mercrio sob qualquer forma, inclusive timerosal, em
qualquer medicamento, vacinas a includas
5
. Tal atitude, obvia-
mente, teve por motivo o temor de eventos adversos que poderiam
derivar do uso do mercrio, sem qualquer implicao religiosa.
J entre os menonitas, encontramos ntida diviso entre os
praticantes em geral e entre os grupos mais conservadores. A taxa
de imunizao dos primeiros de cerca de 63%, enquanto entre
os segundos de somente 6%, porm mais por temor de efeitos
adversos do que por motivos puramente religiosos
6
.
Entre os judeus a aceitao da vacinao praticamente a regra. Al-
guns grandes nomes da histria das imunizaes eram judeus, como
Salk e Sabin. No entanto, existe em Israel uma seita, a haredi burqa,
com nmero inexpressivo de membros, que contrria a vacinaes
22
Recusa de vacinas: causas e consequncias
e tratamentos mdicos, tendo sido relatada em consequncia dessa
atitude a morte de uma criana por inuenza no tratada
7
.
Quanto aos fundamentalistas islmicos, as fatwas lanadas
pelo Taliban opondo-se vacinao esto entre as maiores causas
de falhas nas coberturas vacinais no Paquisto, Afeganisto e na
Nigria. A poliomielite ainda no foi erradicada do mundo jus-
tamente pela persistncia de circulao endmica do vrus nesses
trs pases. No entanto, aqui tambm a motivao para essa atitu-
de do Taliban foi apresentada como no sendo ligada religio, e
sim ao temor que os agentes imunizantes pudessem conter subs-
tncias danosas populao, capazes de produzir srios prejuzos,
como aids e impotncia.
Referncias
1. White AD. Teological opposition to inoculation, vaccination and the
use of anesthetics. A history of the warfare of science with theology in
christendom. New York: Appleton; 1896.
2. Tomas EG. Te old poor law and medicine. Med Hist. 1980;24:1-19.
3. Meade T. Living worse and costing more: resistance and riot in Rio de
Janeiro, 1890 1917. J Lat Am Stud. 1989;21:241-66.
4. Pontical Academy for Life. Moral reections on vaccines prepared from cells
derived from aborted human foetuses. Medicina e Morale, 2005. Disponvel
em: http://www.academiavita.org/template.jsp? [Acesso em 13 fev 2013].
5. Press release. United Methodist Church passes resolution against mercury
in medicines. April 29, 2008.
6. Amish America. Do Amish vaccinate their children? Disponvel em:
http://amishamerica.com/do-amish-vaccinate-their-children [acesso em
23 mar 2013].
7. Wikipedia. Vaccine controversies Disponvel em: http://en.wikipedia.org/
wiki/Vaccine_controversies [Acesso em 25 mar 2013].
Respostas da cincia
O
argumento de que a imunidade natural pro-
duzida pela prpria doena superior que-
la produzida pela vacina bastante fcil de
contraditar. Em primeiro lugar, vem o risco inerente
aquisio das doenas. Quem em s conscincia haveria
de correr o risco de seu lho ser vitimado por menin-
gite, plio, difteria, sarampo, coqueluche ou outras do-
enas potencialmente muito graves, at fatais, sabendo
que isso poderia ser evitado por uma simples vacina?
Em segundo lugar, a maioria das vacinas atuais pro-
duz imunidade duradoura e eciente. Em alguns casos,
os nveis de anticorpos so at mais elevados do que os
produzidos pela doena, como o caso da vacina HPV.
Em outros, como varicela, sarampo, caxumba e coque-
luche, realmente a imunidade aps a primeira dose da
vacina pode ser mais baixa e transitria que aps a infec-
o natural. No entanto, os esquemas vacinais atuais pre-
veem, para esse tipo de vacinas, repetio suciente para
reduzir a taxas muito baixas as falhas primrias, quando
no h resposta imunolgica aps sua administrao, ou
as falhas secundrias, quando a proteo cai com o tem-
po, necessitando de um reforo para reaviv-la.
24
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Quanto induo de autoimunidade pelas vacinas, trata-se
de uma suposio terica que no encontra nenhum respaldo na
prtica. Aps a utilizao, atravs dos anos, de centenas de mi-
lhes de doses de vacinas diversas, no h nenhuma observao
bem embasada de que esse fenmeno possa realmente ocorrer.
J a dvida quanto possibilidade de sobrecarga imunolgica
com os atuais esquemas vacinais exige uma anlise mais extensa
e aprofundada.
Primeiro, vejamos os argumentos dos que defendem esse ponto
de vista. Provavelmente seu maior defensor o Dr. Robert Sears
que, em 2007, publicou o livro Te Vaccine Book: Making Te Right
Decision for Your Child
1
, o qual conquistou enorme popularidade,
tendo permanecido por longo tempo na lista dos mais vendidos
nos Estados Unidos. Sears sugere que nos atuais esquemas vacinais
existe uma sobrecarga imunolgica na administrao combinada
ou simultnea de vacinas, agravada por excesso de alumnio, albu-
mina puricada de sangue humano e timerosal. Prope ento um
esquema alternativo, o Dr. Bobs Alternative Vaccine Schedule, em
que as vacinas seriam retardadas, separadas e espaadas. Para tan-
to, as inoculaes de produtos isolados ocorreriam nos meses de
vida 2 a 7; 9; 12; 15; 18; 21 e 24 e aos 1; 2,5; 3; 3,5; 4,5 e 6 anos.
No cabe aqui aprofundar muito os erros cientcos desses
argumentos. Basta citar que, hoje em dia, o timerosal encon-
trado somente em frascos de mltiplas doses e que o estudo de
Tompson et al. do CDC, publicado em 2007, e referente a mais
de mil crianas acompanhadas no encontrou qualquer diferena
neurolgica, psicolgica ou de desenvolvimento nas que recebe-
ram maiores quantidades de mercrio
2
.
Quanto ao alumnio, Sears refere que na vacinao aos 2 meses so
administrados de 295 a 1.225 microgramas (g), sem recordar que
25
com 6 meses de idade uma criana ter ingerido em mdia 6.700 g
no leite materno ou 37.800 g em frmulas base de leite de soja
3
.
Ao armar que a trplice viral contm albumina puricada deri-
vada de sangue humano, ele revela desconhecer que esse produto
obtido por cultura de tecidos, e no derivado de sangue humano
4
.
Quanto praticidade desse esquema vacinal alternativo, bvio que
as 19 visitas necessrias ao cumprimento da proposta (isso em 2007,
antes da incorporao recente de novos agentes imunizantes), alm de
contribuir para baixar as taxas de vacinao dos esquemas atuais, prova-
velmente levar ao adoecimento por doenas que podem ser prevenidas
por imunizao de crianas no aguardo de receber o agente imunizante
5
.
No entanto, apesar de todas essas evidentes falhas nas infor-
maes cientcas, a aceitao por um grande nmero de pais
desse tipo de argumentao reete a real preocupao com o n-
mero de agentes imunizantes e injees que uma criana recebe
na atualidade em seu esquema vacinal. At os 2 anos de idade,
tero sido aplicadas cerca de 21 injees contendo 33 vacinas
diferentes, sendo essa diferena numrica em razo de que feliz-
mente vrias dessas vacinas podem ser combinadas em uma nica
injeo
6
. Da o conselho de certos grupos antivacinacionistas para
adiar o incio das imunizaes para quando o sistema imunolgi-
co da criana estiver mais maduro para receb-lo
7
.
Esse conceito de sobrecarga antignica pressuporia que seres
humanos, particularmente os de mais baixa idade, seriam incapa-
zes de responder ecazmente e com segurana ao grande nmero
de antgenos vacinais administrados, levando a uma cascata imu-
nolgica que produziria prejuzos para a sade dos vacinados
8
.
Vejamos, a seguir, quais as respostas que a cincia traz para
essas alegaes.
Respostas da cincia
26
Recusa de vacinas: causas e consequncias
O sistema imune do neonato
Os neonatos desenvolvem a capacidade de responder a antgenos
estranhos a seu organismo mesmo antes do nascimento. Clulas B e
T esto presentes j com 14 semanas de gestao e apresentam enor-
me variedade de receptores antgeno-especcos
9
. Alm disso, como
poucos desses antgenos esto presentes no tero, no momento do
parto as clulas do sistema imune ainda so naives. Ressaltamos,
tambm, que a imunidade transferida pelos anticorpos maternos, e
mesmo pela amamentao, tem durao mais curta e oferece prote-
o mais limitada do que a obtida por resposta imune ativa
4
.
Imunidade ativa
Neonatos so capazes de produzir respostas humorais e celulares
aos patgenos j por ocasio do nascimento
10
. Em poucas horas,
o trato gastrintestinal do neonato estar altamente colonizado
por bactrias, cujos antgenos excedem muito, em quantidade e
variedade, a carga antignica trazida pelas vacinas
11
.
Capacidade de resposta imune
a mltiplas vacinas simultneas
Para comprovar essa capacidade, basta analisar os dados referen-
tes srie primria de imunizaes, envolvendo, entre os 2 e os
6 meses de idade, DTP ou DTPa (trplice acelular), hepatite B,
plio inativada, Hib e agora tambm vacinas conjugadas para
pneumococo e meningococo C. Mais de 90% das crianas de-
senvolvem respostas adequadas a esses agentes
12
. Ressalte-se, tam-
bm, que as vacinas conjugadas induzem em geral resposta imune
superior quela encontrada aps a infeco natural
13
. Alm dis-
so, est comprovado que as vacinas em combinao ou associa-
27
o produzem respostas imunes comparveis quelas produzidas
quando administradas isoladamente
14
, preferencialmente quando
aplicadas em locais anatmicos distintos.
Exemplos disponveis:
Trplice viral e varicela;
Trplice viral, DTP e VOP (poliomielite oral);
Hepatite B, DT e VOP;
Infuenza e pneumococo;
Trplice viral, DTP Hib e varicela;
Trplice viral e Hib;
DTP e Hib.
As vacinas sobrecarregam o sistema imunolgico?
Estudos sobre a diversidade de receptores antignicos comprovam
que o sistema imune de crianas pequenas capaz de responder
a um nmero elevadssimo de antgenos, permitindo a formao
de 109 a 1.011 anticorpos especcos diversos
15
. Estimando-se
a quantidade de vacinas s quais uma criana seria capaz de res-
ponder em determinado momento, calcula-se, de um ponto de
vista terico, que esse nmero seria de aproximadamente 10 mil,
valor esse que obviamente no tem nenhum interesse prtico. Se
11 vacinas fossem aplicadas simultaneamente, somente 0,1% do
sistema imune seria utilizado
11
.
Nmero de antgenos vacinais aos quais a criana exposta
Apesar do grande aumento no nmero de vacinas atualmente
empregadas, a carga antignica, em protenas e polissacardeos,
em realidade bastante inferior do passado (Tabela 4).
Respostas da cincia
28
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Vacinas enfraquecem o sistema imune?
Algumas vacinas podem causar suspenso temporria de algu-
mas respostas imunes, porm de curta durao e no resultando
em risco aumentado de infeco por outros patgenos. Em um
estudo realizado na Alemanha, envolvendo 496 crianas, vaci-
nadas e no vacinadas, as imunizadas tiveram nos primeiros 3
meses de vida um menor nmero de infeces, tanto com pat-
genos vacinais quanto com no relacionados s vacinas, compa-
rativamente ao grupo no vacinado
16
. Pelo contrrio, algumas
infeces bacterianas e virais frequentemente predispem crian-
as e adultos a quadros graves e invasivos por outros patgenos.
Tabela 4. Nmero de protenas e polissacardeos imunognicos contidos em
vacinas no perodo de 1900 a 2000
11
1900 1960 1980 2000
Vacina protenas Vacinas protenas Vacinas protenas Vacinas protenas/
polissacardeos
Varola 200 Varola 200 Difteria 1 Difteria 1
Difteria 1 Ttano 1 Ttano 1
Ttano 1 Pertssis 3000 Pertssis acelular 2-5
Pertssis 3000 Poliomielite 15 Poliomielite 15
Plio 15 Sarampo 10 Sarampo 10
Rubola 5 Rubola 5
Hib 2
Varicela 69
Pneumococos 8
Hepatite B 1
Total 200 Total 3.041 Total 123-126
29
Basta recordar a frequncia aumentada de pneumonia ps-gri-
pe
17
e as infeces por estreptococos do grupo A b-hemolticos
aps a varicela
18
.
Para concluir, ressaltamos que anlises ps-licenciamento, in-
cluindo desde dezenas de milhares at milhes de crianas vaci-
nadas at hoje, no revelaram qualquer evidncia de sobrecarga
antignica do sistema imune ou suas consequncias
19
.
Referncias
1. Sears RW. Te Vaccine Book: Making the right decision for your child.
New York: Little, Brown; 2007.
2. Tompson WW, Price C, Goodson B, Shay DK, Benson P, Hinrichsen
VL, et al. Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at
7 to 10 years. N Engl J Med. 2007; 357:1281-92.
3. Ot PA, Jew RK. Addressing parents concerns: do vaccines contain
harmful preservatives, adjuvants, additives, or residuals? Pediatrics.
2003;112:1394-401.
4. Ot PAJ, Moser CA. Te problem with Dr Bobs alternative vaccine
schedule. Pediatrics. 2009;123:e164-e170.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measles: United
States, January-July 2008. MMWR. 2008;57:893-6.
6. Associao Brasileira de Imunizaes. Calendrios de Vacinao 2011.
Calendrio de Vacinao da Criana.
7. Tink Twice Global Vaccine Institute. Multiple Vaccines (Several Shots
Given Simultaneously) 2010 [acesso em 25 mai 2011]. Disponvel em:
http://thinktwice.com/multiple.htm.
8. Philips LW. Deathly Vaccination. Disponvel em: http://deathlyvaccination.
com [Acesso em 25 mai 2011].
9. Goldblatt D. Immunization and the maturation of infant immune
responses. Dev Biol Stand. 1998;95:125-32
Respostas da cincia
30
Recusa de vacinas: causas e consequncias
10. Fadel S, Sarazatti M. Cellular immune responses in neonates. Int Ver
Immunol. 2000;19:173-93.
11. Ot PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EJ, Kollman TR,
et al. Addressing parents concerns: Do multiple vaccines overwhelm or
weaken the infants immune system? Pediatrics. 2002;109:124-9.
12. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1999.
13. Anderson P, Ingram DL, Pichichero M, Peter G. A high degree of
natural immunological priming to the capsular polysaccharide may not
prevent Haemophilus inuenzae type b meningitis. Pediatr Infect Dis J.
2000;19:589-91.
14. King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines:
an important public health policy that is safe and ecacious. Pediatr Infect
Dis J. 1994;13:394-407.
15. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and Molecular Immunology.
2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994.
16. Otto S, Mahnor B, Kadow I, Beck JF, Wiersbitzky SK, Bruns R. General
non specic morbidity is reduced after vaccination within the third
month of life the Greifswald study. J Infect. 2000;41:172-5.
17. OBrien KL, Walters MI, Sellman J, Quinlisk P, Regnery H, Schwartz B,
et al. Severe pneumococcal pneumonia in previously healthy children: the
role of preceding inuenza infection. Clin Infect Dis. 2000;30:784-9.
18. Laupland KB, Davies HD, Low DE, Schwartz B, Green K, McGeer A.
Invasive group A streptococcal disease in children and association with
varicella-zoster virus infection. Pediatrics. 2000;105(5):E60.
19. Gregson AL, Edelman R. Does Antigenic Overload Exist? Te Role of
Multiple Immunizations in Infants. Poland GA (editor). Immunology
and Allergy Clinics of North America: Vaccines in the 21st Century.
Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003.
Vacinao compulsria
aspectos legislativos
e ticos
E
m muitos pases, a vacinao contra a varola
tornou-se compulsria. Nos Estados Unidos, o
estado de Massachusetts j impe essa imuni-
zao desde 1804. Um sculo depois, em 1905, chegou
Suprema Corte norte-americana a primeira petio
contra a vacinao compulsria, no caso Jacobson vs.
Massachusetts. O argumento da petio era que:
[...] uma lei de vacinao compulsria no ra-
zovel, arbitrria e opressiva, e assim hostil ao
direito inerente de cada homem livre de cuidar
do seu prprio corpo e sade da maneira que
achar melhor.
A Corte rejeitou sua argumentao respondendo:
[...] a liberdade assegurada pela Constitui-
o dos Estados Unidos a cada pessoa sob sua
32
Recusa de vacinas: causas e consequncias
jurisdio no implica um direito absoluto a cada pessoa
de ser, em todo momento e em todas as circunstncias,
totalmente livre de restries
1
.
Em 1827, Boston foi a primeira cidade a exigir vacinao an-
tivarilica para todos os estudantes das escolas pblicas.
Em 1805, Napoleo ordenou a vacinao obrigatria de todos
os seus soldados. Em 1806, Piombino e Lucca, regies italianas
ento sob domnio napolenico, instituram a vacinao com-
pulsria para toda a populao. O mesmo ocorreu na Sucia em
1816, na Inglaterra e no Pas de Gales em 1853, dez anos depois
na Esccia e Irlanda, e em 1874 na Alemanha. Embora a lei obri-
gando a vacinao de toda a populao na Frana s tenha sido
promulgada em 1902, j em 1810 exigia-se a vacinao de todos
os estudantes universitrios
2
.
Hoje em dia, muitos pases tm leis que tornam mandatria
a utilizao das vacinas indicadas pelo Ministrio da Sade. Em
outros, existe somente uma recomendao nesse sentido, e em
muitos h uma total omisso sobre a matria. Vejamos a seguir
alguns exemplos.
Estados Unidos
Na atualidade, a maioria dos estados norte-americanos usa o ca-
lendrio de vacinao do CDC como guia, exigindo, por exem-
plo, vacinao das crianas contra difteria, sarampo, rubola e
plio. Vrios estados tambm incluem como obrigatrias as vaci-
nas contra hepatite B e doena meningoccica para entrada em
colleges e universidades.
No entanto, quase todos os estados permitem iseno por
motivos religiosos. Fazem exceo a Virgnia Ocidental e o
33
Mississpi, que consideram essa iseno um risco potencial
para outras crianas
1
. Isso pode ser exemplicado pelo recente
depoimento de Paul A. Ot, uns dos maiores especialistas
mundiais em vacinas, chefe da diviso de molstias infecciosas
no Childrens Hospital da Filadla e professor de pediatria
na universidade da Pensilvnia. Ele chama a ateno para a
Emenda Nmero 20 do senado norte-americano, que, com
o intuito de proteger crianas, estabelece que chutar, mor-
der, ferir ou empurrar uma criana ou sacudir ou estapear
um beb com menos de 1 ano de idade deve ser considera-
do abuso contra um menor de idade. No entanto, no estado
da Pensilvnia, onde permitida a iseno de atendimento
mdico de fundamento religioso, o autor, em 1991, quando
trabalhava no Childrens Hospital of Philadelphia, foi teste-
munha de uma epidemia de sarampo, aps quase 30 anos da
introduo da vacina preventiva dessa doena. A epidemia
teve incio a partir de duas igrejas fundamentalistas contr-
rias a vacinas e tratamentos mdicos, sendo que nenhum de
seus membros era vacinado. Entre estes, ocorreram 486 casos e
6 mortes. Em consequncia, o vrus se espalhou pelas comu-
nidades prximas, com 938 infectados e 3 bitos. Assim, os
membros das duas igrejas tomaram uma deciso que afetou
no s suas crianas, mas tambm os contatos destas. O autor
relata tambm a histria de um casal que deixou morrer de
pneumonia seis lhos, sem oferecer-lhes qualquer tratamento
mdico. Com ironia, ressalta que, no estado da Pensilvnia,
abuso dar um tapa em uma criana em seu primeiro ano de
vida, porm aceitvel deixar crianas morrerem de sarampo,
pneumonia ou outras doenas possveis de serem prevenidas
ou tratadas, desde que com a alegao de crena religiosa.
Vacinao compulsria aspectos legislativos e ticos
34
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Termina fazendo um apelo reviso das isenes religiosas
para evitar que continuem a ocorrer sofrimentos e mortes in-
fantis desnecessrios
3
.
Vinte estados tambm permitem iseno por objees pes-
soais, morais ou outros motivos no religiosos
1
. Alguns exigem
vacinao de trabalhadores em hospitais e casas de repouso contra
sarampo, caxumba, rubola e inuenza. O American College of
Physicians assim se manifestou a esse respeito:
Prossionais da sade no vacinados contra inuenza
por motivos de sade ou crena religiosa devem ser rea-
locados, durante o perodo de maior incidncia de gripe,
para trabalho sem contacto com pacientes, ou usar ms-
cara continuamente
4
.
Para os militares, a vacinao obrigatria contra ttano, dif-
teria, inuenza, hepatite A, sarampo, caxumba, rubola, plio e
febre amarela. As cortes consideraram essa obrigatoriedade legal,
no permitindo isenes religiosas ou outras. Em 2008, o Depar-
tamento de Defesa passou a requerer que todos os civis que pres-
tam assistncia direta sade em unidades de tratamento para
militares devem receber vacina da inuenza anualmente como
condio de manuteno do emprego, a no ser que haja motivo
mdico ou religioso para a no imunizao
1
.
Finalmente, uma observao de ordem prtica: quanto maior
a exigncia de detalhamento de motivo vlido para iseno va-
cinal, menor o nmero de solicitaes nesse sentido, o que tem
levado muitas sociedades cientcas a solicitar maior rigor na
aceitao desse tipo de dispensa.
35
Reino Unido
Em 1896, a Royal Comission on Vaccination recomendou a per-
misso para iseno vacinal para indivduos em desacordo ho-
nesto com a vacinao
2
. Curiosamente, embora 200 mil crianas
tenham deixado de receber a vacina antivarilica com base nessa
recomendao, o efeito global foi de um aumento no nmero de
crianas vacinadas no Reino Unido
5
.
Em 2004, a British Medical Association reviu o assunto, e
concluiu que a vacinao compulsria no apropriada para o
Reino Unido
6
... No h evidncia que levaria a um aumento nas
taxas vacinais... assim sendo, a vacinao deve ser voluntria
7
.
Austrlia
Em 1997, a cobertura vacinal completa nas crianas era de so-
mente 75%. Foi ento instituda uma lei federal com incentivos
nanceiros para pais e mdicos de famlia com o objetivo de me-
lhorar essas taxas, o que se vericou rapidamente: j em 2001, o
ndice havia se elevado para 94%.
Atualmente, seis dos oitos estados e territrios australianos
exigem vacinao contra sarampo, caxumba, rubola, difteria,
ttano, coqueluche e plio para admisso escolar. So aceitas
contraindicaes mdicas e tambm objees de conscincia. No
entanto, as crianas no vacinadas, embora possam ser inscritas
em escolas, podem ter seu comparecimento s aulas suspenso na
ocorrncia de surtos de doenas relevantes
2
.
Brasil
Em nosso pas, a matria regulada por legislao federal, Decre-
to n
o
78.231, de 12 de agosto de 1976, ttulo II Do Programa
Vacinao compulsria aspectos legislativos e ticos
36
Recusa de vacinas: causas e consequncias
Nacional de Imunizaes e das Vacinaes de Carter Obrigat-
rio artigo 29: dever de todo cidado submeter-se e aos me-
nores dos quais tenha a guarda ou responsabilidade vacinao
obrigatria. Pargrafo nico: S ser dispensada da vacinao
obrigatria a pessoa que apresentar atestado mdico de contrain-
dicao explcita da aplicao da vacina.
O estado de So Paulo passou legislao estadual com con-
tedo idntico lei federal (Lei Estadual n
o
10.083 de 23 de
setembro de 1998 captulo III artigo 74 pargrafo nico).
O Estatuto da Criana e do Adolescente Lei Federal n
o

8069 de 13 de julho de 1990, no ttulo II captulo 1 (do di-
reito vida e sade), no artigo 13 estabelece que: Os casos de
suspeita ou conrmao de maus-tratos contra criana ou ado-
lescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tute-
lar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias
legais. O artigo 14 pargrafo nico, estabelece: obrigatria
a vacinao das crianas nos casos recomendados pelas autorida-
des sanitrias.
Toda essa legislao at hoje teve pouco efeito prtico, inclusi-
ve por no estar prevista penalidade a seus infratores.
Finalmente, importante destacar parecer do Conselho Re-
gional de Medicina do Estado de So Paulo de 1988. Esse parecer,
inclusive preparado por mdico homeopata, assim se manifesta:
Contraindicaes de vacinas por alguns especialistas em ho-
meopatia decorrem de equvoco de interpretao da doutri-
na homeoptica [...] antitica a contraindicao de todas
as vacinas [...] permitida a sugesto de no vacinar num
determinado momento.
37
Complementa ainda o parecer que o fato do mdico atribuir
aos pais a deciso de vacinar ou no, no o exime da responsabi-
lidade da conduta, estando, portanto sujeito aos itens do Cdigo
de tica Mdica.
Embora o parecer rera-se especicamente a mdicos ho-
meopatas, lcito deduzir que suas concluses podem ser amplia-
das para outras situaes de contraindicao de vacinas.
Referncias
1. Swendiman KS. Mandatory Vaccinations: Precedent and current Laws.
Congressional Research Service, 2011.
2. Salmon DA, Teret SP, MacIntyre CR, Salisbury D, Burgess MA, Halsey
NA, et al. Compulsory vaccination and conscientious or philosophical
exemptions: past, present and future. Lancet. 2006;367:436-42.
3. http:articles.philly.com/2013-05-010/news/39144680 1 child-abuse-
neglect-rst-century-gospel [acesso em 13 fev 2013].
4. Fryhofer SA. Immunization 2011: Expanding coverage, enhancing
protection. Ann Intern Med 2011;154(3):204-6.
5. Tomas EG. Te old poor law and medicine. Med Hist. 1980;24:1-19.
6. British Medical Association Board of Science and Education. Childhood
immunization: a guide for healthcare professionals. London: BMA; 2003.
7. Report of the MMR Expert Group. Scottish Executive Publications; 2002.
Vacinao compulsria aspectos legislativos e ticos
As grandes controvrsias
e as consequncias
da no vacinao
para o indivduo e
para a comunidade
C
omo j vimos nos captulos Os antivacinacio-
nistas e Religies e a recusa de vacinas, as po-
lmicas envolvendo as vacinas j apareceram
desde a disponibilidade da vacina antivarilica, at um
pouco antes.
Publicao de protesto contra a vacina
antivarilica da sociedade antivacina. English
Wikipedia de 19 de fevereiro de 2009.
40
Recusa de vacinas: causas e consequncias
No vamos, no entanto, rever aqui as controvrsias mais an-
tigas, algumas das quais relacionadas a vacinas ora em desuso.
Iremos nos concentrar na anlise das polmicas mais recentes, ve-
ricar seu possvel impacto na aceitao de determinadas vacinas
e como isso se reetiu na sade das populaes envolvidas.
Provavelmente a controvrsia mais famosa e com maior im-
pacto foi em relao possibilidade da vacina trplice viral (sa-
rampo caxumba rubola SCR) ser causadora de autismo.
Em 1998, Wakeeld et al.
1
publicaram estudo conduzido em pe-
queno nmero de crianas, propondo associao entre a vacina
SCR e o desenvolvimento de hiperplasia ileonodular e, decor-
rente dessa situao, retardo do desenvolvimento. Isso ocorreria
por m absoro de vitaminas essenciais e outros nutrientes, faci-
litando, no entanto, a absoro de protenas que poderiam cau-
sar encefalopatia, levando ao aparecimento de autismo e outros
distrbios de desenvolvimento
2
.
O estudo de Wakeeld et al. logo recebeu vrias crticas quan-
to sua metodologia: estudo no controlado, casustica pequena
(12 crianas), inconsistncias nos resultados. No entanto, pela
importncia de suas concluses, por serem os autores prossio-
nais prestigiados em suas reas de trabalho e pela ampla repercus-
so, vrias investigaes foram realizadas para vericar a veracida-
de de seus achados.
Investigaes de base populacional, com crianas autistas,
efetuadas no Reino Unido, no encontraram associao entre a
vacina SCR e o incio dos sintomas de autismo
3
. Uma pesqui-
sa norte-americana no encontrou correlao entre vacina SCR e
doena inamatria intestinal
4
. Uno et al. vericaram ausncia de
associao entre vacina SCR e autismo na sia
5
. Novas revises de
literatura tambm deixaram de encontrar essa associao
6
.
41
Foi ento descoberto que Wakeeld havia recebido pagamen-
to de advogados em processos por compensao de danos vaci-
nais. O julgamento contra Wakeeld e alguns colaboradores foi
instalado pelo General Medical Council (GMC) do Reino Uni-
do em 2004. Em 24 de maio de 2010, foi emitido o veredicto
de culpabilidade por conduta prossional errnea grave, tendo
Wakeeld seu registro prossional cassado.
Em 2010, a revista Lancet cancelou o estudo dos arquivos de
sua publicao, e a maioria dos colaboradores solicitou a retirada
de seu nome do trabalho original
7
. Em 2011, o British Medical
Journal publicou um artigo chamando o estudo de Wakeeld de
fraudulento
8
. Mais recentemente, DeStefano et al. publicaram
resultados de uma extensa investigao, incluindo 256 crianas
com autismo ou quadro similar (autism spectrum disorder), e no
vericaram qualquer relao aumentada estimulao de anti-
corpos por protenas ou polissacardeos vacinais nos primeiros
dois anos de vida e autismo
9
.
Outra correlao levantada entre vacina SCR e autismo foi
ligada ao uso de timerosal (composto de mercrio) como preser-
vativo de vacinas. Estudos realizados nos Estados Unidos a pedi-
do do Food and Drug Administration (FDA) vericaram que o
composto mercurial que, em altas doses, pode ser neurotxico
o metilmercrio, ao passo que o timerosal contm etilmercrio,
para o qual no existem evidncias de dano cerebral
2
. Estudos
com grandes casusticas mostraram risco semelhante de autismo
entre crianas que receberam vacinas com ou sem timerosal. Em
2004, uma ampla reviso do Instituto de Medicina dos Estados
Unidos concluiu pela rejeio de possvel vnculo causal entre es-
sas vacinas e autismo
10
. O estudo de Hviid et al., por exemplo, in-
cluiu todas as crianas nascidas na Dinamarca entre 1
o
de janeiro
As grandes controvrsias e as consequncias da no
vacinao para o indivduo e para a comunidade
42
Recusa de vacinas: causas e consequncias
de 1990 e 31 de dezembro de 1996, em um total de 467.450
crianas. Identicaram 440 casos de autismo e 787 quadros
similares (autism spectrum disorder). No encontraram diferena
entre os imunizados com vacinas contendo timerosal ou no, e
nem evidncia de uma associao com as quantidades de timero-
sal recebidas
11
. Mesmo assim, j h mais de uma dcada as vacinas
infantis rotineiras para uso individual deixaram de conter time-
rosal, e essa retirada no foi acompanhada de declnio no nmero
de casos novos de autismo, pelo contrrio, esse nmero tem se
mostrado ascendente
12
.
Em 12 de fevereiro de 2009, a Corte Federal norte-americana
recusou incluir no programa de compensao por danos vacinais
(VICP) trs casos de alegao de relao entre vacina SCR e au-
tismo, negando associao entre ambos
13
.
Outra controvrsia rumorosa teve incio na Frana, na dcada
de 1990, com a divulgao de alguns relatos isolados de apareci-
mento ou reagudizao de esclerose mltipla (EM) aps a aplica-
o da vacina contra a hepatite B
14,15
.
Mesmo sem evidncia cientca que corroborasse essa possi-
bilidade, depois que o alarme encontrou grande reverberao na
mdia, a presso poltica levou suspenso da vacinao obriga-
tria de adolescentes nas escolas francesas, continuando a imuni-
zao de crianas e adultos de alto risco
16
. Curiosamente, um dos
que levantaram o problema, Hernan, aps alguns anos publicou
estudo em que vericou menor incidncia de EM aps a vacina-
o antitetnica
17
.
Por causa da queda abrupta nas taxas vacinais para a hepatite
B e para tranquilizar a opinio pblica, foram rapidamente pro-
videnciadas algumas anlises de grande envergadura. Vericou-se,
ento, que o uso mundial de mais de um bilho de doses no havia
43
resultado em qualquer aumento na incidncia de EM ou outras
doenas desmielinizantes, como seria de se esperar caso houvesse
relao causal. O Comit Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
da Frana estudou receptores de mais de 60 milhes de doses da
vacina entre 1989 e 1997, vericando que a frequncia da doena
neurolgica, incluindo a EM, foi menor nesse grupo do que na
populao geral (0,6/100.000 vacinados versus 1-3/100.000 na
populao geral)
18
. Em 1998, um painel de especialistas organiza-
do pelo CDC no encontrou evidncia cientca de ligao entre
a vacina da hepatite B e a EM
15
. Alm disso, a incidncia geogr-
ca e a prevalncia da hepatite B so opostas s da EM, com as mais
altas taxas de EM e as mais baixas de hepatite B sendo encontra-
das na Escandinvia e no norte europeu, ocorrendo exatamente
o oposto na sia e na frica subsaariana. Essa vericao levou
autores, como Zuckerman, a questionarem a plausibilidade de a
vacina causar EM se o prprio vrus no a causa
19
.
A seguir surgiram numerosos outros estudos em que a relao
da vacina hepatite B com a EM no foi encontrada, como o de
DeStefano e Weintraub
20
. Concluram esses autores que pode ha-
ver muitas razes para novos estudos prospectivos de risco para
a EM, mas uma possvel associao com a vacina hepatite B no
deveria ser uma considerao primria para isso. No entanto,
por muitos anos ainda permaneceu marcante insegurana na po-
pulao geral e mesmo entre os prossionais da sade franceses
quanto segurana, e mesmo com relao utilidade da vacina
hepatite B
21
.
Outra controvrsia envolve a sndrome de Guillain-Bar-
r (SGB). a causa mais frequente de paralisia aguda cida.
Trata-se de uma doena autoimune, na qual anticorpos gerados
pelo prprio organismo atacam a bainha de mielina dos nervos
As grandes controvrsias e as consequncias da no
vacinao para o indivduo e para a comunidade
44
Recusa de vacinas: causas e consequncias
perifricos, induzindo a um destrutivo processo inamatrio
22
.
Felizmente costuma ser acompanhada de recuperao total, sen-
do raras as sequelas
22
.
Como a maioria dos casos de SGB ocorre dias ou poucas se-
manas aps processo infeccioso, surgiu a dvida se agentes imu-
nizantes tambm poderiam ter relao causal com essa sndrome,
ou se seu aparecimento aps vacinaes seria mera coincidncia
temporal. Alguns estudos populacionais tendem a indicar a pos-
sibilidade de realmente haver uma relao causal
23
.
Em 2009, Haber et al.
24
zeram uma metanlise da literatura
disponvel concernente a vrios imunizantes, encontrando ape-
nas evidncia de risco com a vacina da gripe suna utilizada em
1976. Com 45 milhes de vacinados nos Estados Unidos, hou-
ve ocorrncia de 500 casos de SGB e 25 bitos. Estudos subse-
quentes, em outros perodos vacinais, no repetiram esse achado.
No entanto, com a vacinao macia contra a inuenza H1N1
em 2009-2010, novamente vericou-se excesso de risco de SGB
(0,8/1.000.000 habitantes) aps uso dessa vacina monovalente
25
.
Esse problema no foi observado com outras vacinas, mas,
como h relatos de recorrncia da SGB aps revacinao, o CDC
recomenda que se evitem vacinar pessoas que tiveram SGB den-
tro de seis semanas aps prvia vacina
26
, em particular em ado-
lescentes depois de um tipo de vacina meningoccica conjugada
quadrivalente, embora o risco calculado para esse agente seja m-
nimo: um caso para cada um milho de doses
27
.
Consequncias da no vacinao
Aps relatrios atribuindo 36 reaes graves vacinao utilizan-
do vacina trplice bacteriana com o componente coqueluche de
45
clulas inteiras (DTP) e tambm com o levantamento de dvidas
quanto sua eccia (1974), as taxas de vacinao antiperts-
sis no Reino Unido caram de 81% para 31%. Em razo dessa
queda, seguiu-se uma epidemia de coqueluche, com morte de
algumas crianas. Aps publicao governamental restabelecen-
do conana na eccia da vacina, as taxas subiram novamente
para acima de 90% e a incidncia da doena diminuiu dramati-
camente
28
. Fato semelhante ocorreu na Sucia, onde a vacinao
da coqueluche foi suspensa de 1979 a 1996. Em consequncia,
60% das crianas desse pas adquiriram a doena at os 10 anos
de idade
29
.
Na Holanda, h um alto ndice de aceitao da vacina do sa-
rampo. Faz exceo uma comunidade que contrria s imuni-
zaes. Um surto de sarampo em uma de suas escolas levou ao
registro de 2.961 casos, com 68 hospitalizaes e 3 mortes
30
.
Na Frana, em virtude da controvrsia vacina da hepatite B
versus EM, surgiu uma atitude bastante negativa em relao a
esse agente imunizante. Mesmo hoje, passados mais de dez anos,
menos de um tero das crianas francesas esto protegidas contra
o vrus da hepatite B
20
, mesmo aps a comprovao da segurana
da vacina.
No Reino Unido e na Irlanda, a controvrsia em torno da vaci-
na SCR fez cair bruscamente os ndices de imunizao a partir de
1996
31
. Trs anos depois, o ndice nacional de vacinao havia ca-
do para menos de 80% e, em reas do norte de Dublin, para 60%.
Ocorreu, ento, um surto de sarampo nessa regio com mais de
300 casos e de 100 hospitalizaes. Muitas crianas apresentaram
quadro grave, necessitando ventilao mecnica, e trs morreram
32
.
Na Nigria, no incio deste sculo, lderes religiosos con-
servadores do norte do pas desaconselharam seus seguidores a
As grandes controvrsias e as consequncias da no
vacinao para o indivduo e para a comunidade
46
Recusa de vacinas: causas e consequncias
receber a vacina oral da poliomielite (ver captulo Religies e a
recusa de vacinas). No estado de Kono, a Sabin foi suspensa por
vrios meses. Em 2006, a Nigria apresentava mais da metade
dos novos casos de plio no mundo
33
e exportava a doena para
vrios vizinhos, anteriormente j considerados livres de polio-
mielite. Tambm foi desaconselhado por essas lideranas o uso
da vacina do sarampo, e, entre janeiro e maro de 2005, ocorre-
ram 20 mil casos com cerca de 600 mortes
33
.
Em 1994, nos Estados Unidos, houve uma epidemia de sa-
rampo nos estados de Missouri e Illinois a partir de um caso em
uma comunidade Christian Science. Em 2005, o estado de In-
diana tambm sofreu surto de sarampo atribudo a no vacinao
de crianas por determinao dos pais
34
. No pas como um todo,
a maioria dos casos de ttano infantil tambm ocorre em crianas
cujos pais foram contrrios imunizao
35
.
Em outubro de 2011, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) informou que a circulao do vrus do sarampo manti-
nha-se intensa na Europa e na frica. No primeiro desses con-
tinentes, foram noticados 27.081 casos de sarampo, com 23
encefalites agudas e 8 mortes. A Frana, com 14.424 casos, foi o
pas mais atingido.
Naquele ano, tivemos no estado de So Paulo 26 casos de sa-
rampo noticados. Todos tiveram como fonte casos importados.
A maioria (60%) era de no vacinados, sete em crianas menores
de 1 ano, cinco no vacinados por opo e quatro sem vacina do-
cumentada. Isso ocorreu em um estado com altssimo ndice de
cobertura vacinal, obrigando a aplicao de um elevado nmero
de doses de bloqueio de potenciais comunicantes
36
.
Com esses dados, ca claro que a existncia de grupos no
vacinados representa importante risco no s individual, mas
47
tambm comunitrio. Da a importncia de validar a vacina-
o no somente como um ato de benefcio individual, mas
tambm de solidariedade social entre os membros de uma
mesma comunidade.
Referncias
1. Wakeeld AJ, Murch S, Anthony A, Limel J, Casson DH, Dhillon AP,
et al. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non specic colitis, and
pervasive development disorder in children. Lancet. 1998;351:637-41.
2. Lopes MH. A verdade sobre vacinas e autismo. In: Controvrsias em
imunizaes 2009. Weckx, Kfouri & Amato Neto (editors). So Paulo:
Segmento Farma; 2010.
3. Farrnington CP, Miller E, Taylor B. MMR and autism: further evidence
against a causal association. Vaccine. 2001;19:3632-5.
4. Davis RL, Kramarz P, Bohlke K, Tompson RS, Mullooly J, Black S, et
al. Measles-mumps-rubella and other measles-containing vaccines do not
increase the risk for inammatory bowel disease: a case control study. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2001;155:354-9.
5. Uno Y, Uchiyama T, Kurosawa M, Aleksic B, Ozaki N. Te combined
measles mumps and rubella vaccines and the total numbers of vaccines
are not associated with development of autism spectrum disorder: the rst
case control study in Asia. Vaccine. 2012;30:4292-8.
6. Gerber JS, Ot PA. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses.
Clin Infect Dis. 2009;48:456-61.
7. Eggerston L. Lancet retracts 12 year of article linking autism to MMR
vaccines. CMAT. 2000;182:E199-200.
8. Godlee F, Smith J, Marcovitch H. Wakeelds article linking MMR and
autism was fraudulent. BMJ. 2011;342:c7452.
9. De Stefano F, Price CS, Weintraub ES. Increasing exposure to antibody
stimulating proteins and polysaccharides in vaccines is not associated with
risk of autism. J Pediatr. 2013;163:561-7.
As grandes controvrsias e as consequncias da no
vacinao para o indivduo e para a comunidade
48
Recusa de vacinas: causas e consequncias
10. Institute of Medicine. Immunization safety review: vaccines and autism.
Washington, DC: National Academies Press; 2004.
11. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbie M. Association between
thimerosal containing vaccine and autism. JAMA. 2003;290:1763-6.
12. Editorial. Vaccines versus viruses. Nature Med. 2009;15:119.
13. Stewart AM. When vaccine injury claims go to court. N Engl J Med.
2009;360:2498-500.
14. Herroelen I, de Keyster J, Ebinger G. Central nervous system
demyelination after immunization with recombinant hepatitis B vaccine.
Lancet. 1991;338:1174-5.
15. Hernan NA, Jick SS. Hepatitis B vaccination and multiple sclerosis: the
jury is still out. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15:653-5.
16. Levi GC, Oselka GW. Esclerose mltipla e vacinas. Imunizaes.
2009;2:1-3.
17. Hernan MA, Alonso A, Hernndez-Diaz S. Tetanus vaccination and risk
of multiple sclerosis. Neurology. 2006;67:212-5.
18. http://www.esclerosemultipla.wordpress.com/2006/03/20 [acesso em
13 fev 2013].
19. Zuckerman AJ. Safety of hepatitis B vaccines. Travel medicine and
infectious diseases. 2004;2:81-4.
20. De Stefano F, Weintraub ES. Hepatitis B vaccination and risk of multiple
sclerosis. Pharmacoepidemiol Drug. Saf. 2007;16:705-8.
21. Balinska MA. Hepatitis B vaccination and French society after the
suspension of the vaccination campaign: How should we raise infant
immunization coverage rates? J Clin Virol. 2009;46(3):202-5.
22. Rosemberg S. Relao da sndrome de Guillain-Barr e vacinao. In:
Controvrsias em Imunizaes 2010. Weckx, Kfouri, Amato Neto
(editors). So Paulo: Segmento Farma; 2011.
49
23. Sowayak N, Nasar SN, Suris MF, Oureshi AI. Guillain-Barr syndrome
after vaccination in the United States. J Clin Neuromuscul Dis.
2009;11:1-6.
24. Haber P, Sejvar J, Mikaelo Y, De Stefano F. Vaccines and Guillain-Barr
Syndrome. Drug Safety. 2009;32:309-23.
25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Preliminary Results:
Surveillance for Guillain-Barr Syndrome after receipt of inuenza A
(H1N1) 2009 monovalent vaccine. United States, 2009-2010. MMWR.
2010;59:657-61.
26. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention and
control of inuenza: recommendation of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006;55:1-42.
27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update: Guillain-
Barr syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate.
United States, October 2005 February 2006. MMWR. 2009;55:364-6.
28. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE,
Miller E, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the
untold story. Lancet. 1998; 351: 356-61.
29. Allen A. Bucking the herd. Te Atlantic. 2002;290:40-2.
30. Centers for Disease Control and Prevention. Measles outbreak.
Netherlands, April 1999 January 2000. MMWR. 2000;49:299-303.
31. Pepys MB. Science and serendipity. Clin Med. 2007;7:562-78.
32. McBrien J, Murphy J, Gill D, Cronin M, ODonovan C, Caerkey MT.
Measles outbreak in Dublin, 2000. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:580-4.
33. Clements CJ, Greenough P, Shull D. How vaccine safety can become
political the example of polio in Nigeria. Curr Drug. Saf. 2006;1:117-9.
34. Parker A, Staggs W, Dayan G, Ortega-Snchez IR, Rota PA, Lowe
L, et al. Implications of a 2005 measles outbreak in Indiana for
sustained elimination of measles in the United States. N Engl J Med.
2006;355:447-55.
As grandes controvrsias e as consequncias da no
vacinao para o indivduo e para a comunidade
50
Recusa de vacinas: causas e consequncias
35. Fair E, Murphy TV, Golaz A, Wharton M. Philosophic objection to
vaccination as a risk for tetanus among children younger than 15 years.
Pediatrics. 2002;109:e2.
36. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas.
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Diviso
de Doenas de Transmisso Respiratria. Alerta Sarampo. Informe Tcnico
n
o
10, Dezembro 2011.
Segurana das vacinas
A
vacinao pode ser vtima do prprio suces-
so, j que reduz a percepo da doena. Com
a diminuio marcante no risco de algumas
doenas que j foram um agelo no passado, natural
que muitas pessoas, esquecidas do risco representado
por elas, passem a preocupar-se mais com a segurana
das vacinas do que com a preveno que elas oferecem
1
.
Na atualidade, como veremos a seguir, essa segurana
muito elevada, mas j tivemos, no passado, problemas
importantes derivados de falhas no preparo de agentes
imunizantes. Em 1955, por exemplo, houve vrios ca-
sos de poliomielite aps a administrao da vacina ina-
tivada fabricada pelos laboratrios Cutter, tendo sido
vericada contaminao de dois lotes com vrus vivo
selvagem. Em 1999, foi suspensa a produo da vaci-
na Rotashield, licenciada desde o ano anterior, aps a
constatao da ocorrncia de intussuscepo intestinal
em uma em cada 5 mil crianas vacinadas
2
. Tivemos
52
Recusa de vacinas: causas e consequncias
tambm a retirada do uso de uma vacina iugoslava para caxumba
em razo da evidncia de srios problemas de tolerncia.
Esses e outros casos menos marcantes zeram que fossem au-
mentadas as exigncias cientcas no s de eccia, mas tambm
de segurana para a aprovao de novas vacinas. Foram tambm
incrementadas as pesquisas para reconhecer eventos adversos
realmente relacionados a uma imunizao e, assim, poder dife-
renci-los dos acontecimentos que ocorrem aps uso de vacinas
somente por coincidncia, o que sabidamente acontece com certa
frequncia, levando-se em conta o elevado nmero de aplicaes,
em particular nos dois primeiros anos de vida.
Atualmente, os testes de segurana iniciam-se com simulaes
em computador de como uma vacina vai interagir com o sistema
imune. A seguir, vem a etapa de testes em animais, principalmen-
te camundongos, coelhos e macacos. Aps resultados satisfatrios
dessas fases, so iniciados os estudos clnicos em seres humanos,
sempre em base voluntria
3
.
Os estudos denominados de fase 1 so investigaes com pe-
queno nmero de voluntrios e com durao de poucos meses. A
fase 2 mais prolongada e inclui um nmero bem mais elevado
de indivduos, permitindo inferir qual a composio ideal de uma
vacina e quais os esquemas mais apropriados de administrao,
alm de um conhecimento mais extenso sobre efeitos colaterais.
A fase 3 tem um nmero ainda maior de participantes e durao
de vrios anos, comparando-se indivduos vacinados com gru-
pos-controle no imunizados
4
. A seguir, para que a vacina entre
em uso, deve ser feita uma inspeo ao local de produo
1
.
Mesmo aps o licenciamento de uma vacina, o monitoramen-
to de sua segurana continua, na fase denominada ps-licencia-
mento, para que sejam percebidos eventos adversos mais raros e
53
reaes mais tardias. Cabe ao governo de cada pas estabelecer seu
prprio sistema de vigilncia, porm hoje em dia comum haver
colaborao internacional para o estabelecimento de bancos de
dados contendo informaes sobre milhes de vacinados
5
.
Os Estados Unidos foram pioneiros nessa rea de segurana
vacinal. Em 1986, o congresso norte-americano aprovou o Na-
tional Childhood Vaccine Injury Act. Em coadministrao pelo
FDA e pelo CDC, foi estabelecido o Vaccine Adverse Event
Reporting System (VAERS), para receber todas as noticaes
de eventos adversos vacinais e exigir comunicao nesse sentido
de todos os fabricantes de agentes imunizantes e prossionais
da sade
1
.
No entanto, o nmero de processos legais nessa rea e as di-
culdades da justia de diferenciar eventos colaterais realmente
provenientes de imunizaes daqueles problemas com relao
somente cronolgica com a aplicao de imunizante, levaram a
indstria farmacutica a se retrair nesse campo. O desinteresse na
continuao em produzir vacinas acabou trazendo riscos srios de
desabastecimento, assim como a uma interrupo na pesquisa de
novas vacinas
1
.
Para contornar esse grave problema, em 1988 foi criado o
National Vaccine Injury Compensation Program (NVICP), que
estabeleceu uma compensao pecuniria extrajudicial para qual-
quer evento adverso que resultasse em morte ou consequncia
grave. Para que isso pudesse ser efetuado, a lei incluiu uma tabela
de leses, providenciando uma lista de eventos adversos merece-
dores de compensao, bem como o perodo aceitvel para cada
requerimento. Essa tabela periodicamente atualizada
5
.
No Brasil, a Lei n
o
6.259, de 30 de outubro de 1975, disps
sobre a organizao das aes da Vigilncia Epidemiolgica sobre
Segurana das vacinas
54
Recusa de vacinas: causas e consequncias
o Programa Nacional de Imunizaes e sobre a noticao com-
pulsria de doenas. No ano seguinte, a Lei n
o
6.360 disps so-
bre a vigilncia sanitria a que cam sujeitos os medicamentos e
ans. O Decreto n
o
79.094 de 1977 regulamentou essa lei.
Mais um passo adiante nesse campo foi dado pela Portaria n
o

577, de 1978, em que o Ministrio da Sade recomendou C-
mara Tcnica de Medicamentos do Conselho Nacional de Sade
que adotasse as providncias necessrias viabilizao de um sis-
tema nacional de vigilncia farmacolgica, com a nalidade de
noticao, registro e avaliao das reaes adversas dos medica-
mentos registrados pelo ministrio. Em 2008, surgiu a Portaria
Conjunta n
o
92, dispondo sobre o estabelecimento de mecanis-
mo de articulao entre a Agncia Nacional de Vigilncia Sani-
tria, a Secretaria da Vigilncia em Sade e o Instituto Nacional
de Controle de Qualidade em Sade da Fundao Oswaldo Cruz
sobre Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos.
Ressalte-se que algumas Vigilncias Sanitrias estaduais j
apresentam seus prprios centros estaduais de farmacovigilncia:
Bahia, Paran, Rio de Janeiro, Santa Catarina e So Paulo. Alm
disso, algumas universidades, hospitais e outras instituies tam-
bm j possuem centros de farmacovigilncia atuantes: Centro de
Farmacovigilncia do Cear (CEFACE/UFC), Centro de Farma-
covigilncia do Complexo Hospital Universitrio Prof. Edgard
Santos/UFBA e Centro de Farmacovigilncia de Universidade
Federal de Alfenas (CEFAL)
6
.
No entanto, a discusso sobre a criao de um sistema de
compensao para eventos adversos de vacinas s agora comea
a ocorrer no mbito do Comit Tcnico Assessor de Imunizaes
(CTAI), inclusive com a criao, em maio de 2013, de um gru-
po de trabalho para estudar a matria, visando a levar possveis
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sugestes ao Ministrio da Sade. Trata-se de um assunto bas-
tante complexo, pois envolve aspectos administrativos e eco-
nmicos de grande monta, o que exigir anlises aprofundadas
antes de ser viabilizado. Basta ver o exemplo norte-americano,
em que, at 2008, o fundo da VICP havia considerado corretas
2.114 solicitaes, cujo atendimento totalizou uma despesa de
1,7 bilhes de dlares
7
.
Referncias
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). History of Vaccine
Safety. Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccine_
monitoring/history.html [acesso em 2 abr 2013].
2. Immunization Action Coalition. Historic Dates and Events Related to
Vaccines and Immunization. Disponvel em: http://www.immunize.org/
timeline/ [acesso em 02 abr 2013].
3. National Institutes of Health. Understanding vaccines. Bethesda, MD:
NIH; 1998.
4. Chen RT, Hibbs B. Vaccine Safety: Current and future challenges. Pediatric
Annals. 1998;27:445-55.
5. Chen RT, Glasser JW, Phodes PH, Davis RL, Barlow WE, Tompson RS,
et al. Vaccine Safety Datalink project: a new tool for improving vaccine
safety monitoring in the United States. Pediatrics. 1997;99:765-73.
6. Farmacovigilncia/Assunto de Interesse/ Farmacovigilncia de vacinas.
[acesso em 18 abr 2013].
7. Health Resources and Services Administration. National Vaccine Injury
Compensation Program Statistics Reports. Disponvel em: http://www.hrsa.
gov/vaccinecompensation/statistics_report.htm [acesso em 22 jan 2008].
Segurana das vacinas
Consideraes finais
A
exigncia de caderneta de vacinao em dia
para a entrada na escola discusso que se-
guramente em breve ser levantada entre ns,
inclusive por sua importncia na sade pblica. b-
vio que, em um pas como o nosso, to necessitado de
aprimoramento na rea de educao, qualquer medida
que diculte a entrada de uma criana no sistema de
ensino ter de ser muito bem avaliada em termos de
benefcios e desvantagens.
Por outro lado, como podemos observar no recen-
te surto de sarampo (em 2011), em So Paulo, com
incio em uma escola onde muitas crianas no ha-
viam sido vacinadas por opo dos pais, a deciso de
no vacinao de alguns pode representar um srio
risco para a sade de outros e um pesado nus para
nossos servios de sade, bastando vericar quantas
doses de vacinas de bloqueio tiveram de ser aplicadas
em consequncia desse surto. As liberdades individuais
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Recusa de vacinas: causas e consequncias
devem ser comparadas aos benefcios pblicos, e o bem-estar da
comunidade deve ser anteposto aos desejos individuais.
O debate quanto utilidade e aos efeitos positivos e negativos
da vacinao compulsria bastante inamado. Ser a obriga-
o vacinal ainda til nesse comeo do terceiro milnio? Os que
so favorveis a essa medida, particularmente em relao a crian-
as, lembram sempre que os pais so representantes legais dos
lhos, no seus proprietrios. Assim sendo, a imunizao deveria
ser considerada um direito das crianas e, em consequncia, um
dever dos pais. J os que so contrrios compulsoriedade citam
exemplos do seu possvel efeito contrrio aceitao das vacinas.
J citamos, no captulo VI, o exemplo da Inglaterra, onde a queda
da obrigatoriedade da vacinao antivarilica no nal do sculo
XIX, levou, ao invs de uma diminuio, a um aumento no n-
mero de crianas vacinadas! Mais de um sculo depois, resultado
semelhante foi observado na regio italiana do Veneto. Em 2008,
essa regio suspendeu a obrigatoriedade das quatro vacinas exigi-
das na Itlia, e nos anos seguintes no se observou queda alguma
nas taxas vacinais.
Quanto interveno da justia, existe uma norma antiga que
obriga tomada de providncias quando o comportamento dos
pais prejudicial aos lhos. No entanto, essa norma ampla e
pouco denida. Em geral, em relao vacinao, a interveno
considerada somente quando a no imunizao consequncia
da incria. fcil perceber o quanto difcil denir incria com
preciso nesse campo. Alm disso, em condies normais no
prevista coercibilidade, tornando a interveno judicial ainda
mais difcil e complexa.
Em virtude de todos esses aspectos, parece-nos que a grande
batalha a favor da vacinao dever ocorrer basicamente na rea
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da informao e do esclarecimento. Uma recente enquete italia-
na vericou que 50% das pessoas no pas procuram na Internet
informaes relativas rea da sade. No entanto, encontraram
uma grande desproporo nesse meio de comunicao no nme-
ro de sites favorveis e contrrios s vacinas. Estes ltimos so em
nmero bem mais elevado, em geral carregados de informaes
pseudocientcas ou at de total co. necessrio, portanto,
que as autoridades sanitrias de todos os pases, bem como as
organizaes prossionais e todos os indivduos conscientes da
importncia das imunizaes, reajam a essa situao. Devem ser
divulgadas, o mximo possvel, as informaes corretas a respeito
da importncia das vacinas, bem como seus resultados bencos e
seus possveis eventos adversos, sua disponibilidade e os cuidados
que cercam sua fabricao, transporte, manuteno, aplicao e
controle de segurana, tudo isso em linguagem clara e de fcil
compreenso. A utilidade das vacinas na proteo da sade da
populao deve ser enfatizada, pois esse um campo que no
permite acomodao, sob pena de retrocessos inaceitveis nessa
rea que seguramente representa o maior presente que a medicina
j ofereceu humanidade.
Consideraes nais
Recusa de
VACINAS
causas e
consequncias
Guido Carlos Levi
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Guido Carlos Levi mdico infectologis-
ta e tem uma vida prossional em que as
imunizaes sempre ganharam destaque
especial. hoje membro do Comit Tcni-
co Assessor em Imunizaes do Programa
Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do Brasil, membro
efetivo da Comisso Permanente Assessora em Imunizao da Secre-
taria da Sade do Estado de So Paulo e vice-presidente, em segundo
mandato, da Sociedade Brasileira de Imunizaes.
Tem o hbito de fazer caminhadas de m de semana pelos morros
de So Roque com seu vizinho e amigo, o escritor Pedro Bandeira. Ao
se queixar a este do grande nmero de informaes incorretas sobre
as vacinas na nossa mdia escrita, falada e principalmente eletrnica,
com potencial perigo para o sucesso de nossos exemplares programas
de imunizaes, foi por ele incentivado a escrever sobre o assunto.
Por que certas pessoas recusam-se a ser vacinadas? Por que al-
guns prossionais da sade no indicam vacinas ou at as contrain-
dicam? Quais so os argumentos que cercam esse debate? Quais as
consequncias que da podem advir?
Esse era o desao: escrever sobre todos esses assuntos numa lin-
guagem acessvel no s para os prossionais da sade, mas tambm
para todos os indivduos desejosos de informaes para tomar as de-
cises mais corretas no s quanto s suas prprias imunizaes, mas
particularmente em relao quelas indicadas para crianas sob sua
responsabilidade.
Esta foi sua resposta ao desao. E ela no quer se apresentar com
uma postura de dono da verdade, at porque todos sabemos o quan-
to a cincia pode ser mutvel. Se servir, porm, para ajudar algumas
pessoas a melhor se orientarem na tomada de decises neste campo,
esta resposta j ter atingido sua nalidade.