Bases fisiopatolgicas

FUNCIONES ESENCIALES que realiza el rin normal. Su alteracin motivar patologa renal:
Participa en el mantenimiento de un medio extracelular constante (necesario para el correcto funcionamiento de las
clulas), mediante la excrecin de algunos productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina, cido rico,) y, el
ajuste especfico de la excrecin de agua y solutos (sodio, potasio, hidrogeniones,) por cambios en la reabsorcin o
secrecin tubular.
Secreta hormonas que participan en la regulacin hemodinmica sistmica y renal (renina, angiotensina II,
prostaglandinas, xido nitroso, endotelina y bradiquinina), en la produccin de hemates (eritropoyetina) y en el metabolismo
del calcio, fsforo y seo (1, 25 dihidroxiD3 o calcitriol)
Interviene en el catabolismo de hormonas peptdicas y la sntesis de glucosa (gluconeognesis) en condiciones de
ayuno prolongado (capacidad = hgado)
Fisiologa renal
La unidad funcional bsica del rin es la nefrona (1.0 a 1.3 millones en cada rin humano). Cada nefrona consta de un
glomrulo (penacho de capilares interpuestos entre dos arteriolas: aferente y eferente), rodeado de una cpsula de clulas
epiteliales (cpsula de Bowman: una continuacin de las clulas epiteliales que rodean a los capilares glomerulares + de las
clulas del tbulo contorneado proximal) y, una serie de tbulos revestidos por una capa continua de clulas epiteliales. El
glomrulo est localizado en la parte externa del rin (corteza), los tbulos se presentan tanto en la corteza como en la
parte interna del rin (mdula).
El paso inicial en la FUNCIN EXCRETORA renal es la denominada FILTRACIN GLOMERULAR (la formacin de un
ULTRAFILTRADO DEL PLASMA a travs de la estructura nefronal bsica: el glomrulo). La pared capilar glomerular por la
que se filtra, consta de 3 capas la clula endotelial fenestrada, la membrana basal glomerular (MBG) y las clulas
epiteliales (podocitos: clulas altamente especializadas y diferenciadas unidas a la MBG por lo pedicelos y, conectados
entre s mediante el slit diaphragm o diafragma en hendidura). Su principal funcin es la de seleccionar los solutos que se
filtran, consiguiendo as un ultrafiltrado del plasma. La seleccin se realiza tanto por el tamao como por la carga de las
partculas a filtrar
La integridad tanto estructural como funcional de la pared glomerular resulta esencial para el mantenimiento de la
funcin renal normal. Su prdida ocasiona patologa, manifiesta como alteraciones cualitativas (proteinuria, hematuria) y/o
cuantitativas (descenso del filtrado glomerular) de dicha funcin. As, el glomrulo normal posee intactos: el filtrado
glomerular, la excrecin proteica y, muestra ausencia de elementos formes en el sedimento.
Este fluido a continuacin entra en el espacio de Bowman y posteriormente pasa a lo largo de los tbulos (tbulo
proximal, asa de Henle, tbulo contorneado distal, tbulos conectores y tbulos colectores corticales), modificndose en
dos sentidos: por reabsorcin (extraccin de una sustancia del filtrado) y por secrecin (incorporacin de una sustancia al
filtrado).
El tbulo proximal y el asa de Henle reabsorben la mayor parte de los solutos y agua filtrados; los tbulos
colectores realizan los pequeos cambios finales en la composicin urinaria (variaciones en la excrecin de agua y solutos
ajustados a los cambios dietticos).
Aparato yuxtaglomerular (regin especializada que desempea un papel esencial en la en la secrecin de renina ). Formado
por las clulas yuxtamedulares de la arteriola aferente y la mcula densa (clulas tubulares especializadas situadas en el
segmento cortical de la porcin gruesa ascendente del asa de Henle, donde el tbulo se acerca a la arteriola aferente).

4.-Enfermedad renal crnica
La National kidney Foundation (NKF)-kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) en sus guas sobre evaluacin
clasificacin y estratificacin de la enfermedad renal crnica (2002) define como CRITERIOS DIAGNOSTICOS de sta la
existencia de:
Filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1.73m2 durante un tiempo igual o superior a tres meses, con o sin dao aparente
La presencia de lesin renal con o sin descenso del FG, durante un periodo de tiempo igual o superior a tres meses.
Lesin renal = alteraciones estructurales o funcionales del rin (manifestadas directamente a partir de alteraciones
histolgicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones sdto tcnicas
de imagen.
La combinacin de ambos criterios diagnsticos es la base para la clasificacin de la ERC en 5 estados que miden la
severidad de la misma. La enfermedad renal crnica avanzada (ERCA) incluye los estados 4 y 5 (descenso grave del filtrado
filtrado glomerular).
La insuficiencia renal crnica se produce por la prdida progresiva e irreversible del nmero de nefronas funcionantes.
Como consecuencia, las funciones excretora, endocrina y de mantenimiento de la homeostasis del medio interno se van
deteriorando. La evolucin vara en funcin de los factores iniciadores de la enfermedad renal, factores de susceptibilidad
y de progresin.
Destacar que en los ltimos aos se producen modificaciones y propuestas de cambio:
En los estados 1 y 2, la presencia de lesin renal es diagnstica por s misma de ERC.
Aadir la letra T, D o p para identificar los pacientes con trasplante renal, en dilisis o con proteinuira,
respectivamente.
La subdivisin del estado 3 de ERC en 3A y 3B .
La eliminacin de los estados de ERC 1 y 2 o su unin en un nico estado, dada la inexistencia de una ptima medida
de la funcin renal es este rango de FG < 60 ml/min/1.73m2.
La necesidad de evidencia de lesin renal adicional para valores superiores a 30-45 ml/min/m2 como prerrequisito
para catalogar como ERC.
El descenso de punto de corte de 60 a 45 ml/min para el estado 3.
La introduccin de valores de referencia de FG en funcin de la edad y el sexo.
Clasificacin en estadios de ERC segn las guas K/DOQI de la NKF
Estadio Descripcin Filtrado glomerular (ml/min/m2)
1 Lesin renal con FG normal o aumentado >90
2 Lesin renal con disminucin leve de FG 60-89 ml/min (descenso ligero del FG)
3 Disminucin moderada del FG 30-59 ml/min (descenso moderado)
4 Disminucin severa del FG 15-29 ml/min (descenso grave)
5 Fallo renal o dilisis < 15 ml/min (predilisis)
Clasificacin de estadios de ERC segn las guas UK Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)
Estadio Descripcin Filtrado glomerular (ml/min/1.73m2)
1 FG normal o aumentado con evidencia de lesin renal >90
2 Disminucin leve del FG con evidencia de lesin renal 69-89
3A
3B
Disminucin moderada del FG con o sin evidencia de lesin
renal
45-59
30-44
4 Disminucin severa del FG con o sin evidencia de lesin renal 15-29
5 Fallo renal o dilisis < 15
8.-Alteraciones del metabolismo oseo-mineral
8.1.-Concepto
El trmino alteracin del metabolismo seo-mineral asociado a la ERC hace referencia a todas las alteraciones
bioqumicas, esquelticas y calcificaciones extraesquelticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del
metabolismo mineral en la ERC (nuevo trmino actualmente propuesto por la KDIGO).
Osteodistrofia Renal (trmino empleado tradicionalmente para referirse a las alteraciones del metabolismo seo-mineral
de los pacientes con ERC), en la actualidad es un trmino que queda restringido a las alteraciones de la morfologa y
arquitectura sea propias de la ERC. El diagnstico de confirmacin es la biopsia sea.
8.2.-Clnica
Sntomas poco especficos: dolor seo difuso, fracturas espontneas, colapso vertebral, miopata proximal, debilidad,
prurito, en casos graves pancitopenia y resistencia a AEE, calcificaciones extraseas (vasculares, periarticulares y en casos
graves: calcifilaxis arteriolopata urmica calcificante, caracterizada por progresiva calcificacin vascular con necrosis
isqumica de los tejidos blandos y de la piel, y que afecta casi exclusivamente a pacientes con ERC.
8.3.-Patogenia
Las alteraciones metablicas son secundarias a la prdida de masa y funcin renal:
Aumento de los niveles de fsforo srico (evidente en estados 4 y 5 de ERC, pero retenido desde estadso inciales). Factor
patognico ms importante en la cascada de acontecimientos posteriores y factor independiente de mortalidad en
pacientes con ERC
Descenso de niveles sricos de calcitriol 1,25(OH)D3 secundario a prdida de masa renal, descenso del filtrado glomerular
y retencin de fsforo.
Descenso en la absorcin intestinal de calcio (x dficit de sntesis de calcitriol )
La retencin de fsforo + el dficit de calcitriol + hipocalcemia + la enfermedad renal resistencia esquelticas a accin
de la PTH aumento en la stesis y secrecin de PTH desarrollo de Hiperparatiroidismo 2 y enfermedad metablica
sea.
8.4.-Diagnstico:
Basado en
8.4.1.-Parmetros bioqumicos
Calcio y fsforo sricos (determinacin peridica esencial para el manejo terapetico)
H paratiroidea (PTH) (rango 10-65 pg/ml): parmetro bioqumico que mejor se correlaciona con lesiones histolgicas de
hiperparatiroidismo secundario
25 (OH) vitamina D (calcidiol) aconsejable medir niveles si FG < 30 ml/min. Su deficiencia (valores < 30 ng/ml) debe
tratarse
Fosfatasa alcalina: como predictor de recambio seo
8.4.2.-Tcnicas de imagen
Radiografas simples : patrn oro para la deteccin de calcificaciones extraesquelticas
+ serie sea (cambios caracersticos)
Ecografa: carotdea (calcificaciones), cardiaca (calcificaciones valvulares, mocardiopata, .)
8.4.3.-Tcnicas histolgicas
Biopsia sea (prcticamente no indicada)
8.5.-Tratamiento:
No existen evidencias claras, especialmente en predilisis, para aconsejar unos valores bioqumicos determinados,
especialmente de PTH.
Basndonos en las Guas de Actuacin Clnica de la SEN se recomienda alcanzar los siguientes valores bioqumicos
(diferentes segn el estadio de la ERC)
ESTADIOS VALORES OBJETIVO
Estadio I
25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 65 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/ml
Estadio II
25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 65 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/dl
Estadio III
25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 65 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/dl
Estadio IV
25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 110 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/dl
Estadio V
25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 150-300 pg/ml P = 2,7-5 mg/dl
Estadio VD
25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl
PTHi < 150-300 pg/ml P = 2,7-5 mg/dl
Para alcanzar dichos valores objetivo el tto se basa en dos pilares: dieta y medicacin; adecundose a cada paciente de
forma individualizada
Dieta : limitar ingesta de fsforo (fundamental en estados 3, 4 y 5) mediante:
Restriccin proteica
Estados 1 y 2 : ingesta proteica 1 gr/kg/da Estado 3 : ingesta proteica 0.9 gr/kg/da
Estados 4 y 5 : ingesta proteica 0.8 gr/kg/da
En dilisis restriccin de alimentos ricos en fsforo SIN comprometer ingesta proteica, recomendndose ingesta
proteica en hemodilisis : 1- 1.2 g/kg/da y en dilisis peritoneal 1.2-1.3 g/kg/da
En todos limitar lcteos (1 racin/da) + evitar bebidas como cacao, cerveza, colas y conservantes artificiales
8.6.-Medicacin:
Vitamina D: suministrar suplementos si niveles < 30ng/mL. En Espaa comercializada:
Vit D3 (colecalciferol) = Vitamina D3 Berenguer 2.000UI/ml (solucin oral)
25(OH)D3 = Hidroferol (ampollas).
Quelantes del fsforo: clasificados segn contengan o no
Quelantes clcicos: no sobrepasar dosis de 1.5g de calcio
elemento/diario
Quelantes sin calcio
Acetato clcico (Royen caps 500 mg)
Hidrxido de aluminio (Pepsamar, actualmente casi en
desuso x riesgo de intoxicacin alumnica)
Carbonato clcico (Mastical comp 500 mg o Natecal comp 600 mg)
Sevelamer (Renagel comp 800 mg)(uso restringido a
dilisis por riesgo de acidosis)
Acetato clcico + carbonato de magnesio (Osvaren)(uso
restringido a dilisis; contraindicado si Mg srico >2 mmol/l)
Carbonato de sevelamer (Renvela comp 800 mg. Tb en
predilisis)
Carbonato de lantano (Fosrenol comp 750 mg. Tb en
predilisis)
8.7.- Metabolitos activos y anlogos de la vitamina D
. Indicacin: niveles de PTH elevados. La dosis debe titularse hasta conseguir normalizar
PTH en el rango requerido para cada estado de ERC
. Prerrequisito: control niveles de calcio y fsforo sricos, porque aumentan la absorcin
de calcio y fsforo (con frecuencia requieren aumentar la dosis de quelantes)
. Si hipercalcemia CA x P > 45 mg/dl : suspender
Disponibles en Espaa
. Metabolitos activos de
vitamina D
1,25 di(OH)D : calcitriol
1 alfa (OH)D : alfa calcidiol
. Activadores selectivos del
receptor de la vitamina D
19-nor-vit D : paricalcitol
(Zemplar)
8.8.-Calcimimticos
Cinacalcet (Mimpara): agente que se une al receptor del calcio de la glndula paratiroidea y lo modifica alostricamente,
hacindolo ms sensible a las acciones del calcio extracelular reduce los niveles de PTH con una reduccin del calcio y el
fsforo.De momento slo aceptado en dilisis.
Paratiroidectoma: slo si todas las medidas mencionadas son ineficaces para controlar PTH. Si hipercalcemia sostenida y
niveles elevados de PTH en estadios no avanzados de ERC, pensar en la existencia de hiperparatiroidismo primario asociado.
ESTADIOS ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Estadio III-
V
Dieta baja en protenas (Estadio I-II: 1gr/kg peso/da, Estadio III: 0,9gr/kg peso/da y en Estadio IV-V:
0,8gr/kg peso/da)
25D3 si requiere 30.000 Ul/mes
Vitamina D: Calcitriol 0,25-0,5 g/48h o Alfa-calcidol 0,5 g/48h.
AsVDR: Paricalcitol 1-2 g/24-48h.
Captores clcicos (< 1,5 g/da de Ca+), carbonato de lantano, carbonato de sevelamer.
Estadio VD
Dieta 1-1,2 g/kg/da.
25D3 si requiere 30.000 Ul/mes
Vitamina D: Calcitriol 0,25-0,5 g/48h o Alfa-calcidol 0,5 g/48h.
AsVDR: Paricalcitol 1-2 g/24-48h.
Cinacalcet
Captores clcicos (< 1,5 g/da de Ca+)
Captores no clcicos (todos los disponibles en el mercado)
Alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base
9.1.-Alteraciones en el balance del agua
En la ERC avanzada la orina se hace isostenrica, es decir la osmolaridad urinaria se aproxima a la plasmtica (prdida de la
capacidad de adaptacin renal para concentrar y diluir la orina).
Clinica: nicturia y poliuria (precoz en nefropatas tubulointersticiales).
Se traduce en modificaciones del sodio srico
a) sobrecarga de agua = hiponatremia. No suele aparecer hasta que el FG< 10ml/min. Si aparece, pensar en aporte
excesivo de agua libre o liberacin no osmtica de la vasopresina (por estmulos como dolor, anestsicos, diurticos ...
b) disminucin de ingresos hdricos = hipernatremia. Mucho menos frecuente. Indica circunstancia que limite el acceso al
agua (escasa ingesta, diuresis osmtica masiva, aporte de soluciones hipertnicas parenterales)
9.2.-Alteraciones en el balance de sodio:
La excrecin absoluta de sodio no se modifica hasta FG < 15ml/min.
El contenido corporal total de sodio es el principal determinante del volumen extracelular, por lo que sus alteraciones se
traducirn en situaciones clnicas de falta o exceso de volumen:
a) deplecin de volumen (por prdida renal de sodio) ocurre en restricciones bruscas en la ingesta de sal en la ERC
avanzada (ms frecuente en nefropatas tubulointersticiales)
b) sobrecarga de volumen (por retencin renal de sodio: frecuente) puede aparecer con filtrados glomerulares inferiores
a 25 ml/min edema, hipertensin arterial e insuficiencia cardaca. Tratamiento: diurticos de asa (suelen necesitar dosis
superiores a las habituales). En algunos casos refractarios intentar combinacin tiazida-diurtico del asa.
9.3.-Alteraciones en el balance de potasio:
La capacidad excretora de potasio disminuye proporcionalmente a la prdida de filtrado glomerular, produciendose
hiperkaliemia (frecuente).
Principales mecanismos de adaptacin para mantener la homeostasis del potasio hasta filtrados de 10 ml/min: estmulo de la
aldosterona y aumento en la excrecin intestinal del mismo
En pacientes con FG < 50 ml/min puede aparecer hiperpotasemia si: tratamiento con frmacos que alteran la capacidad de
excrecin renal de potasio, presentan hipoaldosteronismo hiporreninmico (diabticos, reflujos, ) o circunstancias que
favorecen su aumento.
Causas de hiperpotasemia en la ERC
Frmacos que alteran la capacidad de excrecin renal
de potasio
IECAS II / inhibidores directos de la renina / AINES/
Antialdosternicos
Betabloqueantes no selectivos
Heparina / trimetroprim / anticalcineurnicos
Factores que favorecen la salida del potasio al espacio
extracelular
Acidosis metablica , hiperosmoralidad extracelular, agonistas
alfa-adrenrgicos
Ayuno prolongado, estreimiento
Tratamiento de la hiperpotasemia en la ERC:

Tres grados segn clnica y expresividad EKG (cuando no existe correlacin entre los niveles de potasio y las alteraciones
del EKG siempre deben prevalecer estas ltimas a la hora de establecer el plan teraputico.
Hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/L; clnica nula+EKG normal):
Restriccin de potasio en la dieta+eliminar frmacos que alteren la excrecin de potasio
Hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/L; debilidad muscular+EKG: ondas T picudas):
500cc de s. glucosado al 10% con 10 Ul de insulina rpida en 2 horas.
Bicarbonato sdico 1 M 50-100 mEq en 30 minutos
Medidas de hiperpatosemia leve
Hiperpotasemia grave (> 7,5 mEq/L +/- alteraciones EKG graves: desaparicin onda P, QRS ancho, taquicardia
ventricular, )
Gluconato clcico al 10% 1 ampolla diluida en solucin de dextrosa a una velocidad de 2 a 5 ml/min
Salbutamol iv: (Ventoln en ampollas de 0,5 mg) 1 ampolla subcutnea o ampolla disuelta en suero glucosado al 5%
en 10-15 minutos
Medidas de la hiperpotasemia moderada
Dilisis
9.5.-Alteraciones en el equilibrio cido-base:
En FG < 20 ml/min frecuente acidosis metablica moderada (bic 16 - 20 mEq/l ), que favorece la desmineralizacin sea y
la hiperventilacin crnica.
Tratamiento: bicarbonato sdico, habitualmente va oral (0.5-1 mEq/kg/da), para conseguir un bicarbonato srico de 22-24
mmol/L.
Si hipocalcemia concomitante a la acidosis corregir siempre primero la hipocalcemia!
Balance Hidroelectroltico
Introduccin
Los lquidos y electrlitos se encuentran en el organismo en un estado de equilibrio dinmico
que exige una composicin estable de los diversos elementos que son esenciales para conservar
la vida. El cuerpo humano est constituido por agua en un 50 a 70% del peso corporal, en dos
compartimientos: Intracelular, distribuido en un 50% y extracelular, en un 20%, a su vez ste
se subdivide, quedando en el espacio intersticial 15%, y 5% se encuentra en el espacio
intravascular en forma de plasma. En cuanto a los electrlitos estn en ambos
compartimientos, pero principalmente en el extracelular: Sodio, calcio y cloro. Los
intracelulares: Potasio, magnesio fosfato y sulfato. Los electrlitos poseen una carga elctrica
y se clasifican en aniones, los de carga + y cationes los de carga -, cuando stos se ionizan
(atraen sus cargas + y - se combinan formando compuestos neutros) o se disocian (se separan
recuperando su carga elctrica) se denominan iones. El balance de lquidos est regulado a
travs de los riones, pulmones, piel, glndulas suprarrenales, hipfisis y tracto
gastrointestinal a travs de las ganancias y prdidas de agua que se originan diariamente. El
rin tambin interviene en el equilibrio cido-base, regulando la concentracin plasmtica del
bicarbonato. El desequilibrio o alteraciones de los lquidos y electrlitos pueden originarse por
un estado patolgico preexistente o un episodio traumtico inesperado o sbito, como diarrea,
vmito, disminucin o privacin de la ingesta de lquidos, succin gstrica, quemaduras, fiebre,
hiperventilacin, entre otras. El indicador para determinar las condiciones hdricas de un
paciente es a travs del balance de lquidos, para lo cual se tendrn que considerar los
ingresos y egresos, incluyendo las prdidas insensibles. La responsabilidad del personal de
enfermera para contribuir a mantener un equilibrio de lquidos en el organismo del paciente es
preponderante, ya que depende primordialmente de la precisin con la cual realice este
procedimiento, que repercutir en el tratamiento y recuperacin de su paciente.
Concepto
Es la relacin cuantificada de los ingresos y egresos de lquidos, que ocurren en el organismo
en un tiempo especfico, incluyendo prdidas insensibles.
Objetivos
Controlar los aportes y prdidas de lquidos en el paciente, durante un tiempo determinado,
para contribuir al mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico Planear en forma exacta el

aporte hdrico que reemplace las prdidas basales, previas y actuales del organismo.
Equipo
Hoja de control de lquidos conteniendo los siguientes datos:
Nombre del paciente.
Fecha y hora de inicio del balance.
Seccin de ingresos que especfica la va oral y parenteral.
Seccin de egresos que permite el registro de Los valores de pH son importantes para detectar el balance
hidroelectroltico. orina, heces, vmitos, drenajes, etc.
Columna para totales de ingresos, egresos y balance parcial por turno.
Espacio para balance total de 24 horas.
Probeta o recipiente graduados para la cuantificacin de los egresos.
Recipientes para alimentacin graduados.
Bscula.
Guantes desechables.
Procedimiento
Identificar al paciente y corroborar en el expediente
clnico y en el kardex la indicacin.
En caso de adultos, instruir al paciente y familiar sobre
este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o
excreta.
Pesar al paciente al iniciar el balance y diariamente a la
misma hora.
Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos que ingresan
al paciente, como:

- Lquidos ingeridos (orales).
- Lquidos intravenosos.
- Soluciones.
- Sangre y sus derivados.
- NPT.
- Medicamentos administrados, sobre todo al diluirlos.
- Alimentacin por sonda (solucin para irrigarla).
- Lquidos utilizados para irrigacin (enemas, entre otros).
- Soluciones de dilisis
Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos que egresan
del paciente, como:
- Diuresis (a travs de sonda foley u orinal).
- Drenajes por sonda nasogstrica.
- Drenaje de heridas.
- Evacuaciones.
- Vmitos.
- Hemorragias.
- Drenajes por tubos de aspiracin.
- Prdidas insensibles.

En caso de nios colocar bolsa colectora, si no es posible, pesar el paal.
En caso de adultos, instruir al paciente y familiar sobre este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o
excreta.
Una vez finalizado cada turno, sumar las cantidades y anotar los totales del turno.
Calcular prdidas insensibles:


Registrar en cada turno y durante las 24 horas los totales
de volmenes de lquidos administrados y excretados del
paciente. Anexar los datos en el expediente clnico en la
hoja especial para el balance de lquidos.
Sumar y anotar los ingresos y egresos. Calcular la
diferencia entre ambos y anotar el resultado.
Si los ingresos son superiores a los egresos, el balance es positivo.
Si los egresos son superiores a los ingresos el balance es negativo.
Las prdidas de agua por da en un adulto de peso promedio, en
condiciones normales (en clima templado y trabajo ligero) son:


Las alteraciones en la concentracin de electrlitos provocan
cambios en el volumen de los lquidos corporales, y a su vez los
cambios en el volumen de los lquidos corporales causan alteraciones
en la concentracin de electrlitos. Por tal motivo se deben estar
monitoreando la concentracin de electrlitos plasmticos, y de
existir alteraciones, se realizar la reposicin de los mismos por va
intravenosa.

Desequilibrio de lquidos
Existe el desequilibrio de lquidos cuando los fenmenos compensatorios del organismo no pueden mantener la homeostasia.
La actuacin va dirigida a evitar una grave deficiencia y prevenir el desarrollo de una sobrecarga de lquidos.
Para ello, es necesario llevar un exacto de ingresos y egresos, prdidas insensibles, con lo cual ayudar a identificar los
problemas que se produzcan en el equilibrio de lquidos.
Dficit de lquidos
La hipovolemia es un dficit del lquido extracelular, dicha deficiencia de volumen de lquidos es una consecuencia de la
prdida de agua y electrlitos.
Etiologa
Las causas que podemos mencionar son vmito, diarrea, drenajes fistulosos, aspiracin gastrointestinal, abuso de
diurticos, diaforesis, ascitis y quemaduras, entre otros.
Signos y sntomas
Sequedad de mucosas, prdida de peso (del 2% = dficit ligero, del 5% = dficit moderado y del 8% = grave), hipotensin y
aumento de la frecuencia cardiaca, hipotermia (sin embargo, si existe hipernatremia, aumenta la temperatura), oliguria
entre otros, los signos y sntomas se presentan segn el dficit.
Tratamiento
Corregir el dficit de volumen y la alteracin de electrlitos o del equilibrio cido base, asociado a prdida de volumen, con
base en los resultados de electrlitos sricos, hematocrito, (el cual se encuentra elevado) e incremento del nitrgeno
ureico (BUN), as como el aumento de la densidad urinaria; la densidad normal de orina es de 1,005 a 1,0030. Es importante
vigilar la diuresis, la diuresis media, la cual en un adulto corresponde a 1,000 a 2,000 ml en 24 horas.CONTROL DE
LQUIDOS
Exceso de lquidos
El exceso de lquido o hipervolemia es una expansin de volumen en el compartimiento extracelular. Se debe al aumento del
contenido total de sodio orgnico, dando lugar al incremento del agua orgnica total.
Etiologa
La hipervolemia se produce cuando el rin recibe un estmulo prolongado para ahorrar sodio y agua como consecuencia de la
alteracin de los mecanismos compensadores, como sucede en la cirrosis heptica, la insuficiencia cardiaca congestiva, la
insuficiencia renal con disminucin de la excrecin de sodio y agua, abuso de lquidos intravenosos que contienen sales de
sodio o medicamentos con elevado contenido de sodio. La hipervolemia puede ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva y
edema pulmonar.
Signos y sntomas
Edema, hipertensin, fiebre (por el aumento de sodio), entre otros.
Tratamiento
Corregir la hipervolemia y la alteracin de electrlitos, en base a resultados de hematocrito, el cual puede estar disminuido,
el BUN aumenta si existe insuficiencia renal. Si la funcin renal no est afectada el sodio urinario se eleva y la densidad
urinaria disminuye. Reducir la ingesta de sodio, administrar diurticos y en casos extremos dializar al paciente. Control de
lquidos.
Desequilibrio de electrlitos
Las alteraciones del equilibrio de electrlitos son frecuentes en la prctica clnica, por lo tanto, es necesario que el
personal de enfermera est familiarizado para contribuir a mantener la homeostasia del paciente en relacin al sodio,
potasio, cloro, calcio, magnesio y fsforo.
Hipernatremia
Exceso de sodio en el espacio extracelular, tambin es denominado como estado hiperosmolar, en otras palabras existe
dficit de volumen de lquido y la concentracin de sodio aumenta.
Etiologa
Administracin rpida o excesiva de sodio parenteral, ingesta superior a la capacidad excretora del rin, aumento de la
produccin de aldosterona, insuficiencia renal, entre otros. Prdida excesiva de agua o disminucin de ingreso.
Signos y sntomas
Sed intensa, oliguria o anuria, piel seca y enrojecida, aumento de la temperatura, taquicardia, hipotensin, agitacin,
inquietud, desorientacin, alucinaciones y puede llegar a convulsionar el paciente. El sodio se encuentra arriba de 145 mEq/l,
densidad de orina mayor de 1,030.
Tratamiento
Administrar una solucin hipotnica a goteo lento, por ejemplo: ClNa al 0.3%, control de lquidos.
Hiponatremia
Es un trastorno en el que el nivel srico del sodio se encuentra por abajo de su valor normal.
Etiologa
Prdida excesiva de sodio, sudacin profusa, aumento en la diuresis.
Signos y sntomas
Dependen de la causa, magnitud y rapidez de la aparicin, los sntomas iniciales son: Anorexia, nuseas y vmitos, calambres
musculares, fatiga, cefalea, depresin, confusin, ataxia, convulsiones y coma. El sodio plasmtico inferior a 137 mEq/l y la
densidad de orina disminuida menor de 1,010.
Tratamiento
Administracin de sodio, solucin Cs al 0.9%, control de lquidos.
Hiperpotasemia
Situacin en la que el potasio srico es superior a su valor normal (mayor de 5.5 mEq/l).
Etiologa
Administracin excesiva de potasio por va parenteral, insuficiencia renal y suprarrenal, diarrea, vmito, succin gstrica,
estado de acidosis metablica.
Signos y sntomas
Entumecimiento, hormigueo, bradicardia, oliguria o anuria. Si la concentracin de potasio se eleva con demasiada rapidez,
puede desencadenar paro cardiaco, por lo tanto, el goteo no debe ser mayor a 20 mq/hora.
Tratamiento
Administrar gluconato de calcio (10 ml) diluido en solucin dextrosa al 10%) 200 a 300 ml de solucin dextrosa al 25% con
una unidad de insulina, por cada gramo de dextrosa o por 100 ml de solucin dextrosa al 50% + 20 UI de insulina cristalina,
pasar en 20-30 minutos. Aplicar resina (Kayexalato) por va rectal 40-80 g/da. Tomar un ECG para valorar los registros
(ondas T altas y picudas, complejo QRS acortamiento del intervalo Q-T, desaparicin de la onda P). Control de lquidos. Si el
problema contina el paciente puede ser candidato a dilisis o hemodilisis.
Hipopotasemia
Situacin en la que el potasio srico es menor a su valor normal (menor de 3.5 mEq/l).
Etiologa
Uso inmoderado de diurticos, vmito y succin gstrica, alcalosis metablica, disminucin de ingesta de potasio,
hiperaldosteronismo.
Signos y sntomas
Anorexia, debilidad muscular, pulso dbil e irregular, hipotensin, arritmias, disminucin de los ruidos abdominales,
parestesias, nivel de potasio menor a 3.5 mEq.
Tratamiento
Administrar 40 mEq de cloruro de potasio en 1,000 ml de solucin a goteo lento y vigilar cuidadosamente la diuresis antes
de administrarlo. Nunca debe administrarse el cloruro de potasio directo (sin diluir), causa paro cardiaco y/o necrosis del
tejido.
Hipercalcemia
Es el exceso de calcio en el suero sanguneo.
Etiologa
Hiperparatiroidismo y en presencia de neoplasiasmalignas, administracin o ingesta inmoderada de calcio.
Signos y sntomas
Anorexia, dolores seos, dolor abdominal, estreimiento, letargia, bradicardia, arritmias puede llegar a ocasionar paro
cardiaco.
Tratamiento
Administrar solucin fisiolgica al 0.9% diurtico,ya que ayuda a inhibir la absorcin del calcio.
Hipocalcemia
Es la disminucin de la concentracin de calcio srico por abajo de su valor normal.
Etiologa
Administracin de sangre citratada, administracin de fluoruro de sodio, ingesta insuficiente, enfermedades renales.
Signos y sntomas
Hiperperistaltismo, nuseas, vmito diarrea, espasmo muscular, tetania, osteoporosis, reflejos hiperactivos: Signos de
Trousseau y Chvostek, estridor larngeo, arritmias y puede llegar a paro.
Hiperfosfatemia
Incremento del nivel srico de fsforo normal.
Etiologa
Insuficiencia renal, por la incapacidad del rin para excretar el exceso de fsforo, administracin de enemas que
contienen fosfato sdico, ingesta elevada de fsforo.
Signos y sntomas
Anorexia, nuseas, vmito, debilidad muscular, hiperreflexia, taquicardia y tetania (se asocia a la hipocalcemia).
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a combatir, si es posible la enfermedad fundamental.
Hipofosfatemia
Disminucin de los niveles sricos de fosfato de su nivel normal.
Etiologa
Cetoacidosis diabtica, hiperventilacin, prdidas urinarias, alcalosis respiratoria.
Signos y sntomas
Confusin, convulsiones, hipoxia tisular, debilidad muscular, dolor torcico.
Tratamiento
Consiste en identificar y eliminar la causa fundamental. Si es leve puede corregirse incrementando la ingesta oral, si es
grave, administrar fosfato sdico o potsico por infusin intravenosa (diluido)
TRASTORNOS RENALES Y UROLGICOS
:: Introduccin a la funcin renal
El rin es el rgano del cuerpo que regula el equilibrio de lquidos y electrolitos (como el sodio y el potasio), y los lquidos
en la ingestin y la excrecin de los productos de deshecho del metabolismo. Aunque es el principal rgano excretorio,
cumple adems importantes funciones en el metabolismo del calcio y del fsforo, y participa activamente en la purificacin
de la sangre y en la formacin de la orina.
Cualquier trastorno que perjudique estas funciones, acarrear serios problemas que alterarn al organismo en su totalidad.
Interesa destacar que la aparicin de diferentes alteraciones en el rin, pueden llevar a la insuficiencia renal, cuando el
rin pierde progresivamente la capacidad de regular estos mecanismos, en especial la excrecin de residuos. Por lo tanto,
la dieta debe ir adaptndose a las diferentes incapacidades y momentos de la enfermedad. (aguda o crnica)
Entre los trastornos renales ms relevantes podemos destacar:
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Litiasis o clculos renales
Nefropata diabtica
Nefropata diabtica
Es una complicacin de la diabetes y si una persona la padece, su rin pierde la capacidad para funcionar apropiadamente.
Esta condicin se caracteriza por niveles altos de protena en la orina.
Cada rin est compuesto de ms de un milln de unidades llamadas nefronas y cada nefrona tiene un montn de vasos
sanguneos llamados glomrulos que filtra la sangre y forman la orina.

El primer cambio detectable en el curso de una nefropata diabtica es un engrosamiento en el glomrulo. En esta etapa, el
rin puede comenzar a permitir ms albmina (protena) de lo normal en la orina. Esta etapa se llama "microalbuminuria"
(micro se refiere a las pequeas cantidades de albmina). A medida que la nefropata diabtica progresa, se destruyen un
creciente nmero de glomrulos, como consecuencia se excretarn mayor cantidad de albmina en la orina.
Esta es la causa ms comn de insuficiencia renal crnica.

Los sntomas ms comunes son:
Inflamacin
Apariencia espumosa o espuma excesiva en la orina
Aumento de peso involuntario (por la acumulacin de lquido)
Inflamacin de las piernas
Prdida del apetito
Nuseas y vmitos
Sensacin de malestar general
Fatiga
Dolor de cabeza
Picor generalizado
El principal tratamiento, una vez que la proteinuria est establecida, es el uso de los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), los cuales reducen los niveles de protena en la orina y retardan la progresin de la nefropata
diabtica, tambin se pueden utilizar bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA) que ofrecen un beneficio similar. De
hecho, una combinacin de ambos puede ser lo mejor.
Se debe controlar y vigilar con regularidad la glucosa en sangre, porque un control estricto de estos niveles puede retardar
el progreso de este trastorno, especialmente en las etapas ms tempranas ("microalbuminuria").
Los medicamentos para el manejo de la diabetes son los antidiabticos orales (hipoglucmiantes) o inyecciones de insulina.
Se debe controlar la glucosa en la sangre y ajustar la dosis de insulina, segn las necesidades.
A medida que progresa la insuficiencia renal, se excreta menos insulina, de tal manera que se pueden requerir dosis ms
pequeas para controlar los niveles de glucosa.

Requerimientos nutricionales en nefropata diabtica

Diferentes estudios demuestran que las dietas bajas en protenas consiguen reducir la microalbuminuria y la progresin de
IR en pacientes diabticos tipo 1. Estas dietas ayudan a reducir la concentracin de glucosa en sangre y necesidades de
insulina.
Se recomienda reducir la ingesta de protenas a 0,8 g/kg/ da en diabticos. En general se recomienda la misma dieta que
para pacientes diabticos (Ver diabticos)
: Insuficiencia renal (IR)
Esta enfermedad se caracteriza por la prdida progresiva de la capacidad funcional del rin para excretar residuos. Tiene
un gran coste sanitario por su elevada morbilidad y mortalidad, asociadas ambas a la malnutricin.
El primer objetivo es evitar su progresin a la situacin terminal que es la dilisis.
Las causas de este trastorno son diversas, entre otras podemos destacar:
Disminucin en el flujo sanguneo
La necrosis tubular aguda
Exceso de exposicin a metales, disolventes, materiales de contraste radiogrfico, ciertos antibiticos y otros
medicamentos o substancias
Infecciones
Problemas autoinmunes
Trastornos sanguneos
La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.
Se encuentra alterada la absorcin, excrecin, metabolizacin de muchos nutrientes.
Hay una retencin de productos nitrogenados, menor capacidad de excretar sodio, potasio, calcio, agua, magnesio, fosfato,
elementos traza y cidos.
Para compensar estas alteraciones se debe modificar la dieta.
Los objetivos para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda son identificar y tratar sus causas reversibles, prevenir la
acumulacin excesiva de lquidos y de residuos mientras se permite la cicatrizacin de los riones y la reanudacin gradual
de su funcionamiento. Se deben controlar las alteraciones bioqumicas para asegurar al paciente una mejor calidad de vida.
El tratamiento farmacolgico se basa en tratar o prevenir la infeccin con antibiticos, se pueden administrar diurticos
para tratar de incrementar la excrecin de lquidos desde el rin. La mayor prioridad del tratamiento es el control de la
peligrosa hipercaliemia (aumento de los niveles de potasio en la sangre), para lo cual puede utilizarse una gran variedad de
medicamentos como el calcio iv, glucosa/insulina y la administracin oral o rectal de resina de intercambio de potasio

La dilisis puede usarse para evacuar el exceso de residuos y de lquidos. Este procedimiento usualmente hace que la
persona se sienta mejor y puede facilitar el control de la insuficiencia renal. La dilisis puede no ser necesaria en todas las
personas, pero frecuentemente salva la vida, en particular si el potasio srico se encuentra peligrosamente elevado.

Los sntomas comunes que requieren el uso de dilisis son, entre otros: disminucin del estado mental, pericarditis,
incremento en los niveles de potasio, ausencia total de produccin de orina, sobrecarga de lquidos y acumulacin
incontrolada de productos residuales nitrogenados (creatinina srica > 10 mg/dl y BUN > 120 mg/dl).

Requerimientos nutricionales en insuficiencia renal

La dieta se debe considerar dependiendo de la situacin del paciente y estado de la enfermedad. Pero es necesario que el
paciente comprenda la importancia de llevar una dieta estricta en este tipo de enfermedad.
En los primeros estadios de la insuficiencia renal se restringen las protenas de la dieta, aunque manteniendo una
importante ingesta de caloras, a travs del aporte de carbohidratos y grasas. Posteriormente a medida que va empeorando
la funcin renal se realizan algunas modificaciones en el aporte diettico de los lquidos y minerales como el fsforo, el
calcio, el sodio, etc. para evitar que aumente el nivel de los mismos en el plasma.

Cuando la funcin renal disminuye por debajo de un lmite establecido, precisa un tratamiento sustitutivo de dicha funcin
renal, la dilisis. Al someterse a este tratamiento, algunas limitaciones de la dieta desaparecen, mientras que otras se
mantienen. (lo explicamos a continuacin)

Es fundamental que el paciente revierta la malnutricin propia de estas enfermedades y comprenda la necesidad de
alcanzar sus necesidades energticas en funcin de su bienestar y calidad de vida. Se estima que entre un 40-70% de los
pacientes con I.R padecen de malnutricin calrico proteica.
Principales objetivos de la terapia nutricional:
Limitar la ingesta proteica
Aportar una adecuada cantidad de caloras
Controlar el aporte de sal y grasas
Recomendaciones nutricionales en IR

EnergaLas necesidades nutricionales estn aumentadas, debido a las prdidas de nutrientes propias de la enfermedad.
Pero para que estas prdidas no se incrementen la dieta para tratar la Insuficiencia renal, debe aportar una gran cantidad
de caloras y restringir el aporte de protenas.
Es necesario suministrar el mximo posible de caloras que provengan de la ingesta de carbohidratos (especialmente
glucosa) o de grasas, segn la tolerancia del paciente.
Las caloras recomendadas para la I. R. Aguda se calculan en 30-40 kcal/kg./da.
Las caloras recomendadas para la I. R. Crnica se calculan en 45-55 kcal/kg./da.
Carbohidratos
La dieta debe ser rica en carbohidratos, deben aportar 50-60 % del total de la dieta.
Se recomienda el consumo de azcares, patata, pan, pasta, cereales, etc.
Grasas
Las necesidades son de un 30-35% del total de la dieta tanto para los momentos agudos, crnicos, con o sin tratamiento de
hemodilisis.
El aporte se distribuir en:
Grasas saturadas 7%
Grasa monoinsaturadas 10-14%
Grasa poliinsaturadas <10%
Una buena fuente de estos requerimientos son los aceites vegetales como el aceite de oliva y los de semilla. Tambin las
grasas de pescados azules por su contenido en grasas poliinsaturadas como el omega-3.
Protenas
Sera ideal poder excluir las protenas de la dieta de los pacientes con insuficiencia renal avanzada, pero en estos pacientes
as como en los individuos sanos las protenas son indispensables para reponer las prdidas normales de protenas que sufre
nuestro cuerpo a diario. Por otro lado la cantidad de nitrgeno que se produce al acumularse los desechos proteicos por
anormalidades en el sistema de excrecin y en el rin, es progresivamente txica y puede resultar fatal. En conclusin, el
aporte de protenas cuando hay insuficiencia renal o retencin de nitrgeno debe ser muy bajo.
En la I.R Aguda se recomienda un aporte de protenas de 0,8-1 g/kg Peso/da En la I.R Crnica se recomienda un aporte de
protenas de 0,5 g/kg. Peso/da En la Hemodilisis se recomienda un aporte de protenas de 1-1,4 g/kg. Peso/da
Se debe aclarar que el 70%-80% de las mismas deben ser protenas de alto valor biolgico, que se incorporan a travs del
consumo de protenas animales (carnes, aves, pescado, clara de huevo, lcteos). Y estos aportes se aumentarn a medida
que el paciente se normalice.
Vitaminas y Minerales

Se deben limitar algunos minerales en funcin del gasto urinario, de la dilisis y de los niveles o prdida de los mismos en
orina.
El fsforo, se debe limitar segn la necesidad del paciente. En los casos ms graves la restriccin es menor a 4-12 mg al da.
Elsodio se limita a 60-90 mEq al da en la I.R Crnica y Aguda, pero aumenta de 60-120 mEq durante el tratamiento con
Hemodialisis
El potasio debe restringirse de 30-50 mEq al da en la Insuficiencia Renal Aguda, de 40-70 mEq al da en la I.R. Crnica y
de 60-70 mEq al da cuando el paciente es tratado con hemodilisis
Entre las carencias ms habituales se encuentra la falta de calcio, en estos casos es importante recurrir a suplementos de
calcio y administrar 1 a 3 g diarios cuando disminuyen los niveles del mismo. Hay un dficit de cido flico, vitaminas B6, C y
D, por lo tanto un aporte adicional ser altamente beneficioso.
Agua
La ingesta de lquidos debe restringirse rigurosamente a una cantidad igual al volumen de orina producida, ms 500 ml para
reponer las prdidas insensibles,(perdidas por sudor, para respirar, para que nuestro organismo cumpla sus funciones
vitales)
Cuando el paciente realiza hemodilisis su ingesta de lquido ser igual al volumen de orina producido, ms 1000 ml.
Recomendaciones nutricionales para el paciente con insuficiencia renal:
Ser muy disciplinado en el tratamiento, de ello depender la situacin de bienestar y el xito del tratamiento
Fraccionar las comidas al menos en 4-5 tomas debido a la anorexia y falta de apetito
Repartir la ingesta proteica entre el total de las tomas
Elija los platos que ms le gustan, los que le sean ms apetecibles
Consuma arroz, pasta y cereales por su contenido en carbohidratos y bajo contenido en protenas
Elija grasas vegetales como aceite de oliva, de pescado, aceites de semillas de girasol o maz, etc.
Consuma alimentos pobres en sodio, especialmente las frutas y las verduras.
Puede utilizar alimentos congelados por su menor contenido en potasio.
Evite los alimentos ricos en fibra por su contenido en potasio y fsforo.
En el paciente con edema o retencin de lquido evitar tambin el agua como ingrediente de las comidas. Evitar los
caldos, sopas, cremas, zumos, etc.
No consumir ahumados, desecados, enlatados, salazones, escabeches, curados, extractos para caldos y conservas con
gran cantidad de sodio.
Evite fumar y beber alcohol.

TRASTORNOS RENALES Y UROLGICOS
:: Introduccin a la funcin renal
El rin es el rgano del cuerpo que regula el equilibrio de lquidos y electrolitos (como el sodio y el potasio), y los lquidos en la
ingestin y la excrecin de los productos de deshecho del metabolismo. Aunque es el principal rgano excretorio, cumple adems
importantes funciones en el metabolismo del calcio y del fsforo, y participa activamente en la purificacin de la sangre y en la
formacin de la orina.
Cualquier trastorno que perjudique estas funciones, acarrear serios problemas que alterarn al organismo en su totalidad.
Interesa destacar que la aparicin de diferentes alteraciones en el rin, pueden llevar a la insuficiencia renal, cuando el rin
pierde progresivamente la capacidad de regular estos mecanismos, en especial la excrecin de residuos. Por lo tanto, la dieta debe
ir adaptndose a las diferentes incapacidades y momentos de la enfermedad. (aguda o crnica)
Entre los trastornos renales ms relevantes podemos destacar:
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Litiasis o clculos renales
Nefropata diabtica

Nefropata diabtica
Es una complicacin de la diabetes y si una persona la padece, su rin pierde la capacidad para funcionar apropiadamente. Esta
condicin se caracteriza por niveles altos de protena en la orina.
Cada rin est compuesto de ms de un milln de unidades llamadas nefronas y cada nefrona tiene un montn de vasos sanguneos
llamados glomrulos que filtra la sangre y forman la orina.
El primer cambio detectable en el curso de una nefropata diabtica es un engrosamiento en el glomrulo. En esta etapa, el rin
puede comenzar a permitir ms albmina (protena) de lo normal en la orina. Esta etapa se llama "microalbuminuria" (micro se
refiere a las pequeas cantidades de albmina). A medida que la nefropata diabtica progresa, se destruyen un creciente nmero
de glomrulos, como consecuencia se excretarn mayor cantidad de albmina en la orina.
Esta es la causa ms comn de insuficiencia renal crnica.
Los sntomas ms comunes son:
Inflamacin
Apariencia espumosa o espuma excesiva en la orina
Aumento de peso involuntario (por la acumulacin de lquido)
Inflamacin de las piernas
Prdida del apetito
Nuseas y vmitos
Sensacin de malestar general
Fatiga
Dolor de cabeza
Picor generalizado
El principal tratamiento, una vez que la proteinuria est establecida, es el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), los cuales reducen los niveles de protena en la orina y retardan la progresin de la nefropata diabtica,
tambin se pueden utilizar bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA) que ofrecen un beneficio similar. De hecho, una
combinacin de ambos puede ser lo mejor.
Se debe controlar y vigilar con regularidad la glucosa en sangre, porque un control estricto de estos niveles puede retardar el
progreso de este trastorno, especialmente en las etapas ms tempranas ("microalbuminuria").
Los medicamentos para el manejo de la diabetes son los antidiabticos orales (hipoglucmiantes) o inyecciones de insulina. Se debe
controlar la glucosa en la sangre y ajustar la dosis de insulina, segn las necesidades.
A medida que progresa la insuficiencia renal, se excreta menos insulina, de tal manera que se pueden requerir dosis ms pequeas
para controlar los niveles de glucosa.
Requerimientos nutricionales en nefropata diabetica
Diferentes estudios demuestran que las dietas bajas en protenas consiguen reducir la microalbuminuria y la progresin de IR en
pacientes diabticos tipo 1. Estas dietas ayudan a reducir la concentracin de glucosa en sangre y necesidades de insulina.
Se recomienda reducir la ingesta de protenas a 0,8 g/kg/ da en diabticos. En general se recomienda la misma dieta que para
pacientes diabticos (Ver diabticos)

Insuficiencia renal (IR)

Esta enfermedad se caracteriza por la prdida progresiva de la capacidad funcional del rin para excretar residuos. Tiene un
gran coste sanitario por su elevada morbilidad y mortalidad, asociadas ambas a la malnutricin.
El primer objetivo es evitar su progresin a la situacin terminal que es la dilisis.
Las causas de este trastorno son diversas, entre otras podemos destacar:
Disminucin en el flujo sanguneo
La necrosis tubular aguda
Exceso de exposicin a metales, disolventes, materiales de contraste radiogrfico, ciertos antibiticos y otros medicamentos
o substancias
Infecciones
Problemas autoinmunes
Trastornos sanguneos

La insuficiencia renal puede ser aguda o crnica.
Se encuentra alterada la absorcin, excrecin, metabolizacin de muchos nutrientes.
Hay una retencin de productos nitrogenados, menor capacidad de excretar sodio, potasio, calcio, agua, magnesio, fosfato,
elementos traza y cidos.

Para compensar estas alteraciones se debe modificar la dieta.

Los objetivos para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda son identificar y tratar sus causas reversibles, prevenir la
acumulacin excesiva de lquidos y de residuos mientras se permite la cicatrizacin de los riones y la reanudacin gradual de su
funcionamiento. Se deben controlar las alteraciones bioqumicas para asegurar al paciente una mejor calidad de vida.
El tratamiento farmacolgico se basa en tratar o prevenir la infeccin con antibiticos, se pueden administrar diurticos para
tratar de incrementar la excrecin de lquidos desde el rin. La mayor prioridad del tratamiento es el control de la peligrosa
hipercaliemia (aumento de los niveles de potasio en la sangre), para lo cual puede utilizarse una gran variedad de medicamentos
como el calcio iv, glucosa/insulina y la administracin oral o rectal de resina de intercambio de potasio
La dilisis puede usarse para evacuar el exceso de residuos y de lquidos. Este procedimiento usualmente hace que la persona se
sienta mejor y puede facilitar el control de la insuficiencia renal. La dilisis puede no ser necesaria en todas las personas, pero
frecuentemente salva la vida, en particular si el potasio srico se encuentra peligrosamente elevado.
Los sntomas comunes que requieren el uso de dilisis son, entre otros: disminucin del estado mental, pericarditis, incremento en
los niveles de potasio, ausencia total de produccin de orina, sobrecarga de lquidos y acumulacin incontrolada de productos
residuales nitrogenados (creatinina srica > 10 mg/dl y BUN > 120 mg/dl).
Requerimientos nutricionales en insuficiencia renal
La dieta se debe considerar dependiendo de la situacin del paciente y estado de la enfermedad. Pero es necesario que el paciente
comprenda la importancia de llevar una dieta estricta en este tipo de enfermedad.
En los primeros estadios de la insuficiencia renal se restringen las protenas de la dieta, aunque manteniendo una importante
ingesta de caloras, a travs del aporte de carbohidratos y grasas. Posteriormente a medida que va empeorando la funcin renal se
realizan algunas modificaciones en el aporte diettico de los lquidos y minerales como el fsforo, el calcio, el sodio, etc. para
evitar que aumente el nivel de los mismos en el plasma.
Cuando la funcin renal disminuye por debajo de un lmite establecido, precisa un tratamiento sustitutivo de dicha funcin renal, la
dilisis. Al someterse a este tratamiento, algunas limitaciones de la dieta desaparecen, mientras que otras se mantienen. (lo
explicamos a continuacin)
Es fundamental que el paciente revierta la malnutricin propia de estas enfermedades y comprenda la necesidad de alcanzar sus
necesidades energticas en funcin de su bienestar y calidad de vida. Se estima que entre un 40-70% de los pacientes con I.R
padecen de malnutricin calrico proteica.
Principales objetivos de la terapia nutricional:
Limitar la ingesta proteica
Aportar una adecuada cantidad de caloras
Controlar el aporte de sal y grasas
Recomendaciones nutricionales en IR

EnergaLas necesidades nutricionales estn aumentadas, debido a las prdidas de nutrientes propias de la enfermedad. Pero para
que estas prdidas no se incrementen la dieta para tratar la Insuficiencia renal, debe aportar una gran cantidad de caloras y
restringir el aporte de protenas.
Es necesario suministrar el mximo posible de caloras que provengan de la ingesta de carbohidratos (especialmente glucosa) o de
grasas, segn la tolerancia del paciente.
Las caloras recomendadas para la I. R. Aguda se calculan en 30-40 kcal/kg./da.
Las caloras recomendadas para la I. R. Crnica se calculan en 45-55 kcal/kg./da.
Carbohidratos

La dieta debe ser rica en carbohidratos, deben aportar 50-60 % del total de la dieta.
Se recomienda el consumo de azcares, patata, pan, pasta, cereales, etc.

Grasas

Las necesidades son de un 30-35% del total de la dieta tanto para los momentos agudos, crnicos, con o sin tratamiento de
hemodilisis.
El aporte se distribuir en:
Grasas saturadas 7%
Grasa monoinsaturadas 10-14%
Grasa poliinsaturadas <10%
Una buena fuente de estos requerimientos son los aceites vegetales como el aceite de oliva y los de semilla. Tambin las grasas de
pescados azules por su contenido en grasas poliinsaturadas como el omega-3.

Protenas

Sera ideal poder excluir las protenas de la dieta de los pacientes con insuficiencia renal avanzada, pero en estos pacientes as
como en los individuos sanos las protenas son indispensables para reponer las prdidas normales de protenas que sufre nuestro
cuerpo a diario. Por otro lado la cantidad de nitrgeno que se produce al acumularse los desechos proteicos por anormalidades en el
sistema de excrecin y en el rin, es progresivamente txica y puede resultar fatal. En conclusin, el aporte de protenas cuando
hay insuficiencia renal o retencin de nitrgeno debe ser muy bajo.
En la I.R Aguda se recomienda un aporte de protenas de 0,8-1 g/kg Peso/da En la I.R Crnica se recomienda un aporte de
protenas de 0,5 g/kg. Peso/da En la Hemodilisis se recomienda un aporte de protenas de 1-1,4 g/kg. Peso/da
Se debe aclarar que el 70%-80% de las mismas deben ser protenas de alto valor biolgico, que se incorporan a travs del consumo
de protenas animales (carnes, aves, pescado, clara de huevo, lcteos). Y estos aportes se aumentarn a medida que el paciente se
normalice.

Vitaminas y Minerales

Se deben limitar algunos minerales en funcin del gasto urinario, de la dilisis y de los niveles o prdida de los mismos en orina.
El fsforo, se debe limitar segn la necesidad del paciente. En los casos ms graves la restriccin es menor a 4-12 mg al da.
Elsodio se limita a 60-90 mEq al da en la I.R Crnica y Aguda, pero aumenta de 60-120 mEq durante el tratamiento con
Hemodialisis
El potasio debe restringirse de 30-50 mEq al da en la Insuficiencia Renal Aguda, de 40-70 mEq al da en la I.R. Crnica y de 60-70
mEq al da cuando el paciente es tratado con hemodilisis
Entre las carencias ms habituales se encuentra la falta de calcio, en estos casos es importante recurrir a suplementos de calcio y
administrar 1 a 3 g diarios cuando disminuyen los niveles del mismo. Hay un dficit de cido flico, vitaminas B6, C y D, por lo tanto
un aporte adicional ser altamente beneficioso.
Agua
La ingesta de lquidos debe restringirse rigurosamente a una cantidad igual al volumen de orina producida, ms 500 ml para reponer
las prdidas insensibles,(perdidas por sudor, para respirar, para que nuestro organismo cumpla sus funciones vitales)
Cuando el paciente realiza hemodilisis su ingesta de lquido ser igual al volumen de orina producido, ms 1000 ml.
Recomendaciones nutricionales para el paciente con insuficiencia renal:
Ser muy disciplinado en el tratamiento, de ello depender la situacin de bienestar y el xito del tratamiento
Fraccionar las comidas al menos en 4-5 tomas debido a la anorexia y falta de apetito
Repartir la ingesta proteica entre el total de las tomas
Elija los platos que ms le gustan, los que le sean ms apetecibles
Consuma arroz, pasta y cereales por su contenido en carbohidratos y bajo contenido en protenas
Elija grasas vegetales como aceite de oliva, de pescado, aceites de semillas de girasol o maz, etc.
Consuma alimentos pobres en sodio, especialmente las frutas y las verduras.
Puede utilizar alimentos congelados por su menor contenido en potasio.
Evite los alimentos ricos en fibra por su contenido en potasio y fsforo.
En el paciente con edema o retencin de lquido evitar tambin el agua como ingrediente de las comidas. Evitar los caldos,
sopas, cremas, zumos, etc.
No consumir ahumados, desecados, enlatados, salazones, escabeches, curados, extractos para caldos y conservas con gran
cantidad de sodio.
Evite fumar y beber alcohol.