Resumen.

El componente fsico de los programas de

rehabilitacin cardaca ha evolucionado en las ltimas dcadas
como consecuencia de los avances en el conocimiento de la
fisiologa del ejercicio, de la patologa coronaria y del perfil de
los pacientes que acuden a los mismos. La poblacin de pa-
cientes ha cambiado desde grupos posinfarto hasta pacientes
revascularizados (bypass quirrgico o angioplastia y coloca-
cin de stent). Los objetivos de los programas se han modifi-
cado desde la mejora en el estado fsico de pacientes muy
desacondicionados, con trabajo de resistencia, hasta la adop-
cin de nuevos estilos de vida que impliquen la realizacin
de ms actividades fsicas y la utilizacin de ejercicios de fuer-
za que complementen a los de resistencia.
Cuando comenzaron los programas de rehabilitacin car-
daca se indicaban, casi exclusivamente, en pacientes de bajo
riesgo que haban tenido un infarto agudo de miocardio.
A medida que se han ido incorporando nuevas evidencias de
que otras patologas tambin se benefician de estos progra-
mas multidisciplinares, stos se han ido ampliando. Durante
los prximos aos el perfil de pacientes que tomarn parte
en la rehabilitacin cardaca ir cambiando. Se incluirn pa-
cientes ms graves, con disfunciones mayores del ventrculo
izquierdo y con una mayor insuficiencia cardaca. Gracias a
la abundante evidencia, recogida en la ltima dcada, en el
manejo de pacientes con insuficiencia cardaca, podremos
estar preparados para rehabilitar a pacientes que antes se
descartaban (pacientes con marcapasos, terapia de resincro-
nizacin cardaca, cardiopatas congnitas, etc.). Los recep-
tores de un trasplante cardaco estn severamente desacon-
dicionados, como resultado de su estado previo a la ciruga,
y son candidatos a participar en estos programas. Asimismo
los pacientes con arteriopata perifrica y claudicacin de la
marcha que participan en un programa de entrenamiento
son capaces de aumentar la distancia recorrida en el tapiz
rodante.
Palabras clave: rehabilitacin cardaca, infarto de
miocardio, insuficiencia cardaca, entrenamiento fsico,
rehabilitacin.
CARDIOVASCULAR REHABILITATION
PROGRAM INDICATIONS
AND CONTRAINDICATIONS
Summary.Exercise training for cardiac rehabilitation has
evolved over the past decades in response to growing knowledge
of exercise physiology and coronary disease as well as a change in
the profile of the patients who come for cardiac rehabilitation.
The patient population has changed from a post-myocar-
dial infarction patient group to patients who have had coro-
nary artery revascularization (coronary artery bypass surgery
or percutaneous transluminal coronary angioplasty) with the
implantation of intraarterial stents. Program goals have
evolved from enhancing endurance fitness in deconditioned
patients to initiating the long-term adoption of an active exer-
cising lifestyle with the use of strengthening exercises to com-
plement endurance training.
When cardiac rehabilitation programs began, it was almost
exclusively indicated for low risk patients who had suffered an
acute myocardial infarction. As new evidence that other dis-
eases also benefit from these multidisciplinary programs has
been made available, these have been extended. During the
next several years, it is anticipated that the patient population
will change to include patients with significant left ventricular
systolic dysfunction and congestive heart failure. The exercise
training programs will then further evolve to reflect the suc-
cessful exercise training formats used in the multicenter trials
of exercise training for patients with congestive heart failure
and we will be prepared to receive patients that in last years
were rejected (pacemakers, cardiac resynchronization thera-
py, congenital disorders). Cardiac transplant recipients are of-
ten severely deconditioned as a result of their presurgical dis-
ease state, thus they are prime candidates for exercise-based
rehabilitation. Exercise rehabilitation programs increase
treadmill walking performance in patients with peripheral ar-
terial disease and intermittent claudication.
Key words: cardiac rehabilitation, myocardial infarc-
tion, congestive heart failure, exercise training, rehabili-
tation.
Rehabilitacin (Madr). 2006;40(6):301-8 301
REVISIN
Indicaciones y contraindicaciones en la Rehabilitacin Cardaca
G. MIRANDA CALDERN
Unidad de Rehabilitacin Cardio-Respiratoria. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Espaa.
Correspondencia:
G. Miranda Caldern.
Unidad de Rehabilitacin Cardio-Respiratoria.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Avda. Martima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria
Correo electrnico: g.miranda@telefonica.es
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INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares son la causa prin-
cipal de mortalidad y morbilidad en los pases industria-
lizados, condicionando casi el 50% de todas las muertes
en un ao. Los supervivientes a un evento constituyen
una amplia reserva de pacientes que potencialmente
pueden rehabilitarse. Slo en los Estados Unidos ms
de 14 millones de personas sufren alguna forma de ar-
teriopata coronaria o sus complicaciones, incluyendo
insuficiencia cardaca (IC), angina o arritmias. De este
nmero un milln de supervivientes a un infarto agudo
de miocardio (IAM) y unos 309.000 pacientes someti-
dos a ciruga de revascularizacin coronaria son candi-
datos a la rehabilitacin cardaca (RC).
Cuando comenzaron los programas de RC se indi-
caban, casi exclusivamente, en pacientes de bajo ries-
go que haban tenido un IAM. A medida que se han
ido incorporando nuevas evidencias de que otras pa-
tologas tambin se benefician de estos programas
multidisciplinares, stos se han ido ampliando
1
. Du-
rante los prximos aos el perfil de pacientes que
tomarn parte de la RC ir cambiando. Se incluirn
pacientes ms graves, con disfunciones mayores del
ventrculo izquierdo y con una mayor insuficiencia car-
daca. Gracias a la abundante evidencia, recogida en la
ltima dcada, en el manejo de pacientes con insufi-
ciencia cardaca podremos estar preparados para re-
habilitar a pacientes que antes se descartaban (aque-
llos con marcapasos, terapia de resincronizacin
cardaca, cardiopatas congnitas, etc.). La evidencia de
que estos programas disminuyen la mortalidad y la
morbilidad (20-30 %)
2,3
a largo plazo en los pacientes
que participan en ellos es muy alta y la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda que no se hagan ms
estudios en este sentido
4
. La mejora en el manejo del
evento agudo ha cambiado el perfil de los candidatos a
la RC. En Europa ms de 400.000 pacientes/ao que
se han realizado un cateterismo (angioplastia y/o
stent) constituyen un subgrupo que puede beneficiar-
se de la RC. Ms an, unos 4,7 millones de pacientes
con IC tambin son candidatos cada ao a entrar en
un programa de RC especfico para esta patologa.
Tambin los pacientes trasplantados cardacos pueden
entrar en un programa pre y postrasplante.
La seguridad y eficacia de la RC est bien estableci-
da
5
. En la serie de 3.511 pacientes evaluados por Schei-
nowitz y Harpaz
6
encontraron un evento cada 58.902 pa-
cientes/hora de ejercicio/ao. Los eventos no fatales
ocurrieron en 11 pacientes, siempre en las 4 primeras
semanas de tratamiento y tuvieron dos eventos fatales,
uno de ellos reanimado con xito. Se aconseja tener es-
pecial precaucin y monitorizar a los pacientes duran-
te las primeras semanas del programa.
En la actualidad la mayora de los pacientes puede
participar en un programa de RC (tabla 1)
7-9
.
PRINCIPALES INDICACIONES
ACTUALES DE LA REHABILITACIN
CARDIOVASCULAR
Infarto agudo de miocardio. Angina.
Ciruga de revascularizacin (bypass)
Es la indicacin principal de la RC. Generalmente el
paciente, tras un sndrome coronario agudo, realiza la
llamada fase II de los programas durante 8-12 semanas
de manera externa y completar un programa de ejer-
cicios fsicos, junto con un programa educacional y de
modificacin del estilo de vida y atencin psicolgica. La
intensidad del ejercicio viene marcada por la frecuen-
cia cardaca mxima alcanzada en la ergometra o, si
sta no se ha realizado por la frecuencia cardaca mxi-
ma terica, siempre dentro de unos lmites del 80-85%
de la frecuencia mxima. Tambin se utilizan las escalas
de esfuerzo autopercibidas, como la escala de Brg
10
,
pues al estar la mayora de los pacientes tomando fr-
macos bloqueadores beta, la frecuencia cardaca est
limitada farmacolgicamente. No existe una opinin
unnime sobre cundo efectuar la ergometra tras la
realizacin de un cateterismo cardaco con el implante
de uno o varios stent, pero parece seguro realizarla
precozmente, para de ese modo poder entrar en el
programa de RC lo antes posible
11
.
Tras los programas de RC se consigue mejorar la
capacidad funcional, el bienestar psicolgico, la calidad
de vida, la reincorporacin laboral y tienen una buena
relacin coste/eficacia
12
.
MIRANDA CALDERN G. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN LA REHABILITACIN CARDACA
Rehabilitacin (Madr). 2006;40(6):301-8 302
TABLA 1. Indicaciones de los programas de rehabilitacin
cardaca
Infarto agudo de miocardio
Angioplastia coronaria. Colocacin de stent
Angina estable
Ciruga de puentes coronarios
Ciruga valvular
Trasplante cardaco
Terapia de resincronizacin cardaca
Marcapasos
Insuficiencia cardaca estable
Pacientes sin eventos coronarios pero con factores
de riesgo cardiovasculares
Tras ciruga cardaca no coronaria
Pacientes con enfermedad cardaca estable, ahora
desacondicionados por enfermedad intercurrente
Enfermedad arterial perifrica
Enfermedades cardacas congnitas
Hipertensin pulmonar idioptica
Pacientes de mediana edad que inician una actividad
deportiva regular
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Los pacientes intervenidos mediante ciruga de
puentes coronarios deben recibir fisioterapia posope-
ratoria, con una movilizacin precoz que posibilite que
caminen por la habitacin aproximadamente al quinto
da. La esternotoma va a condicionar una limitacin en
los ejercicios de miembros superiores y las cargas con
los brazos. Al menos se precisan 6 semanas para el cie-
rre completo de la esternotoma, pero en muchos cen-
tros se comienza a la 4 semana con el programa. Se
debe evitar la maniobra de Valsalva en las primeras se-
manas. Tambin se benefician del programa educativo,
aprendiendo a vivir de manera cardiosaludable
13
.
Insuficiencia cardaca
Los pacientes con IC en fase estable (clase funcio-
nal II-III de la Asociacin del corazn de Nueva York
[NYHA]) se benefician de un programa multidisciplinar
que incluya la realizacin de ejercicio fsico, fundamen-
talmente aerbico y con unas cargas de trabajo meno-
res a las de los pacientes con IAM y, probablemente
con la inclusin de tandas, en perodos cortos de tiem-
po, de ejercicios resistidos con pesas (ejercicio de fuer-
za o isomtrico)
14
. Las fases de calentamiento y enfria-
miento son ms largas (10-15 minutos) y la duracin de
las sesiones de entre 30-45 minutos, segn la toleran-
cia. Idealmente se precisa una ergometra con consumo
de oxgeno previo al inicio del programa para poder fi-
jar los lmites de intensidad del ejercicio.
La IC limita la capacidad funcional de los pacientes, im-
plicndolos en el conocido ciclo del desacondicionamien-
to, en donde a ms disnea ms reposo, ms inmoviliza-
cin y ms atrofia muscular. Curiosamente existe poca
correlacin entre la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo y los sntomas y la capacidad funcional de los
pacientes. De manera tpica, al finalizar el programa, el pa-
ciente tendr la misma fraccin de eyeccin, pero tendr
menos sensacin de disnea en la escala de Brg o en cual-
quier otra escala de disnea, y podr caminar ms metros,
por ejemplo en la prueba de marcha de los 6 minutos.
La educacin sanitaria sobre los signos de alarma de
la IC al paciente y a su cuidador principal ha demostra-
do reducir los costes sanitarios, la rehospitalizacin y la
mortalidad
15
. El grado de evidencia es muy alto y exis-
te abundante informacin sobre los beneficios de la
RC
16
en los pacientes con IC.
Se consigue una mejora, fundamentalmente por au-
mento en la extraccin tisular perifrica de oxgeno.
Tambin mejora la capacidad funcional, el pico de con-
sumo de oxgeno, disminuye la frecuencia cardaca basal
y el tiempo de recuperacin de la frecuencia cardaca
tras el ejercicio. El ejercicio mejora la perfusin mio-
crdica y disminuye la remodelacin del ventrculo iz-
quierdo. Tambin mejora la calidad de vida y la sensa-
cin de disnea
17,18
. Los programas tienen una duracin
mayor en el tiempo y una menor exigencia fsica que los
de los pacientes isqumicos.
Trasplante cardaco
Un paciente tras recibir un rgano sano una bomba
nueva tendra que recuperar su capacidad funcional de
manera rpida. La realidad es muy distinta y los largos
perodos pretrasplantes deterioran la musculatura peri-
frica, perdindose la masa muscular hasta en un 15%
19
.
El ndice de supervivencia a los 5 y 12 aos es de 60% y
40 % respectivamente, consiguindose una mejora no
slo en la supervivencia, sino en la calidad de vida. Los
pacientes receptores de un trasplante cardaco suelen
estar severamente desacondicionados como resultado
de su precario estado de salud pretrasplante, siendo por
lo tanto candidatos para los programas de RC
20
. El tipo
de entrenamiento debe tener en cuenta la respuesta
anormal, tanto central como perifrica al esfuerzo,
como consecuencia de la denervacin del rgano im-
plantado. La frecuencia cardaca basal es de 15-25 lati-
dos por encima de la esperada para la edad del pacien-
te, y no se modifica con la maniobra de Valsalva ni con
los cambios posturales. Existe una tendencia a la hiper-
tensin debida al aumento de las resistencias perifricas
y al uso de la ciclosporina. La frecuencia cardaca est
condicionada por las catecolaminas circulantes, por lo
que al finalizar el ejercicio el paciente continuar con la
frecuencia elevada. Otra caracterstica a tener en cuen-
ta es el desarrollo precoz de ateromatosis coronaria,
con la consiguiente posibilidad de aparicin de dolor an-
ginoso, que en estos pacientes se manifiesta por dis-
nea-disconfort y no por dolor coronario tpico asociado
a manifestaciones vasovagales (sudoracin fra, hipoten-
sin, etc.). En ocasiones existe una reinervacin simp-
tica parcial pero suele ser inconsistente.
Arteriopata perifrica
La realizacin de ejercicio fsico regular, al menos tres
veces por semana, evita el deterioro de la marcha y re-
trasa la aparicin de la claudicacin en los pacientes con
arteriopata perifrica
21
. Se consigue mejorar la distancia
recorrida sin claudicacin, tanto en programas intensivos
(80 % capacidad fsica mxima) como en otros menos
exigentes (40%)
22
. La mejora es independiente del tipo
de programa de ejercicios (supervisado o no)
23
. Estos
hallazgos son especialmente importantes para aquellos
pacientes que no pueden integrarse en los programas de
RC. Los pacientes coronarios que adems tienen una ar-
teriopata perifrica precisan, en ocasiones, someterse a
una revascularizacin percutnea o a un bypass en las ex-
tremidades para poder realizar el programa de RC y ver-
se favorecidos por los beneficios del ejercicio fsico.
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Recambios valvulares.
Terapia de resincronizacin cardaca
Los pacientes sometidos a recambios valvulares tam-
bin padecen un desacondicionamiento fsico que es
susceptible de mejorar con la RC
24,25
. Cuando sea po-
sible, es til la fisioterapia preoperatoria y, sobre todo,
el manejo temprano de las complicaciones posquirr-
gicas (atelectasia, neumonas, etc.). Una vez en fase es-
table los programas son parecidos a los de los pacientes
isqumicos, pero teniendo en cuenta la mayor edad de
estos pacientes y la presencia de posibles complicacio-
nes (endocarditis, anemia por hemlisis, trombosis val-
vular, tromboembolismo, etc.)
26
. La incidencia de par-
lisis diafragmtica, sobre todo izquierda, ha descendido
notablemente gracias a la mejora de las tcnicas quirr-
gicas. La presencia de derrame pleural y pericrdico
tambin ha de contemplarse. Las alteraciones del ritmo
cardaco, como la taquicardia sinusal de reposo y, so-
bre todo, la fibrilacin auricular son muy frecuentes,
sobre todo en pacientes mayores de 70 aos. Despus
de un recambio artico pueden aparecer bloqueos au-
riculoventriculares. Los pacientes intervenidos de la vl-
vula artica tienen una recuperacin funcional ms pre-
coz que los mitrales, sobre todo si en stos queda una
hipertensin pulmonar residual. Los pacientes con es-
tenosis mitral muestran mayor deterioro funcional que
los que presenten insuficiencia mitral
27
. Los mejores
candidatos para un programa de ejercicio fsico moni-
torizado son los pacientes con recambio artico con
preservacin de la funcin sistlica.
Los pacientes con arritmias ventriculares, fallo sist-
lico y signos de insuficiencia cardaca mejoran con la te-
rapia de resincronizacin cardaca
28
, mejorando su ca-
pacidad funcional, su calidad de vida, el nmero de
metros caminados en el test de marcha de los 6 minu-
tos y la funcin ventricular, posibilitando de esta mane-
ra su insercin en los programas de RC
29
.
Cardiopatas congnitas
La RC mejora la capacidad de ejercicio en nios con
cardiopatas congnitas intervenidas
30
. Esta mejora est
condicionada por el aumento de la fraccin de eyeccin
y por la capacidad de extraccin de oxgeno de los te-
jidos. La RC debe adaptarse a las particularidades pro-
pias de los nios, introduciendo actividades ldicas
como parte del ejercicio (jugar al pauelito, saltos en
cama elstica, ejercicios con pelotas, etc.) y adaptando
el entorno a los gustos de los nios. La RC debe usar-
se de manera rutinaria para reducir la morbilidad de es-
tos nios
31
. Debe prestarse especial atencin a la fisio-
terapia respiratoria y al control postural para evitar
deformidades torcicas secundarias a la toracotoma,
posturas viciosas antilgicas generalmente en hipercifo-
sis. Tambin debe vigilarse la presencia de arritmias po-
soperatorias, sobre todo la fibrilacin auricular. Es muy
importante al finalizar el programa realizar unas reco-
mendaciones a los padres y profesores sobre las carac-
tersticas e intensidad del ejercicio que puede realizar el
nio en el ambiente escolar y domiciliario
32
.
El rango de pacientes que pueden integrarse en un
programa de RC ha aumentado en los ltimos aos y
slo unos pocos pacientes son excluidos. Tras los pro-
gramas se objetivan mejoras en la calidad de vida, ca-
pacidad funcional y morbimortalidad.
Pacientes con hipertensin arterial
Dentro de las indicaciones vimos el apartado de pa-
cientes con factores de riesgo. Por su importancia epi-
demiolgica, comentaremos brevemente la hiperten-
sin arterial. La prevalencia de la hipertensin en
pacientes que han tenido un infarto es alta, variando
segn los distintos estudios y grupos de edad. En el es-
tudio PREVESE
33
su incidencia era del 44 % y en el
ELIPSE
34
del 52 %. Durante la dcada de los ochenta
se constat el hecho de que el ejercicio aerbico dis-
minua la tensin arterial. Ahora sabemos que esta afir-
macin es demasiado genrica
35
. Desde luego sabemos
que el ejercicio tiene una accin sinrgica junto con
otras medidas de cambios del estilo de vida para el
control de los factores de riesgo cardiovasculares. En
estudios en hombres, el pedaleo intensivo no disminua
la tensin arterial en reposo. En mujeres sedentarias
sanas el ejercicio moderado baja las cifras tensionales,
pero no el vigoroso. El ejercicio intenso junto con la
restriccin calrica reduce la tensin arterial nocturna y
la tensin media en las 24 horas. Los pacientes mayores
hipertensos deben ser monitorizados cuando empiecen
un programa de natacin, pues existe una tendencia al in-
cremento de las cifras tensionales, sobre todo en muje-
res
36
. Tambin se ha constatado que el ejercicio fsico en
pacientes hipertensos mejora su calidad de vida
37
.
Por tanto, en aquellos pacientes con varios factores
de riesgo cardiovascular sera conveniente monitorizar
el ejercicio fsico que realizan para ver los posibles cam-
bios fisiolgicos que presentan al esfuerzo y poder pre-
venir futuros eventos, darles seguridad sobre el tipo de
ejercicio que pueden realizar y la intensidad del mismo.
Hipertensin pulmonar idioptica
La hipertensin pulmonar idioptica (HPI) es una en-
tidad rara (1-2 casos por milln, 300 nuevos casos/ao
en Estados Unidos). Es ms frecuente en mujeres en-
tre 20-40 aos. La introduccin de nuevos frmacos va-
sodilatadores del rbol vascular pulmonar, la utilizacin
de la ventilacin mecnica no invasiva, la oxigenoterapia
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nocturna, el uso del sildenafilo y frmacos anlogos
por va oral y, ms recientemente, el bostan, junto con
los avances en la ciruga de trasplante pulmonar, en su
conjunto, han mejorado el pronstico de estos pacien-
tes. Los programas de RC no difieren de aquellos pa-
cientes con insuficiencia cardaca y clase funcional III-IV,
pues la prdida de capacidad funcional es similar.
Los programas de RC junto con un adecuado mane-
jo mdico mejoran la capacidad funcional, disminuyen la
depresin, aumentan el estado de salud y la calidad de
vida
38
. Se requiere una ergometra previa al inicio del
programa
39
. Los ejercicios resistidos estn prohibidos
y sern los aerbicos los que tengan protagonismo, a
no ms del 60% de la capacidad mxima aerbica. Ge-
neralmente las sesiones son tres veces por semana y
con una duracin de entre 20-30 minutos. En caso de
desaturacin se utiliza oxgeno suplementario para
mantener la saturacin por encima del 90%.
Uchi et al
40
realizaron un programa de RC para pa-
cientes con hipertensin pulmonar idioptica en clase
funcional III-IV de la NYHA en tratamiento con prostaci-
clina. Se incluyeron ejercicios respiratorios, pedaleo en
bicicleta, caminar sobre una cinta rodante y ejercicios de
miembros superiores. El ejercicio se realizaba durante
una hora diaria, 5 veces por semana. Mejoraron los valo-
res del test de marcha de los 6 minutos, el ndice de
Barthel, la clase funcional de la NYHA y la saturacin de
oxgeno. Estos programas han demostrado mejorar el
retorno laboral y el mantenimiento del empleo, cuestin
muy importante al tratarse de pacientes jvenes
41,42
.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas (tabla 2) se han re-
ducido en los ltimos aos con la acumulacin de ex-
periencias de diferentes grupos de trabajo. Slo aque-
llos pacientes con afectacin severa, como el aneurisma
disecante de aorta o la hipertrofia del tracto de salida
del ventrculo izquierdo, no pueden participar en un
programa de RC.
Las causas mdicas ms frecuentes de abandono del
programa son el mal control de la tensin arterial du-
rante el ejercicio, la presencia de angor de esfuerzo, sig-
nos y sntomas de IC y en ocasiones la diabetes descon-
trolada. Las causas musculoesquelticas tambin han de
considerarse, como la presencia de patologa degenera-
tiva al nivel de las rodillas o de la columna lumbar. Algu-
nos pacientes no toleran los sillines de las bicicletas
(fig. 1) por padecer patologa prosttica o anal (hemo-
rroides, fstulas, etc.) y en caso de no disponer de cinta
rodante, no podrn participar en el componente fsico
del programa. Muchas de las causas antes citadas son re-
versibles, lo que condiciona que el paciente pueda reini-
ciar el programa semanas o meses despus. La presen-
cia de una trombosis venosa profunda (TVP) despus de
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Rehabilitacin (Madr). 2006;40(6):301-8 305
TABLA 2. Contraindicaciones para realizar ejercicio fsico
en los programas de rehabilitacin cardaca
Absolutas
Aneurisma disecante de aorta
Estenosis severa del tracto de salida del ventrculo
izquierdo
Temporales o relativas
Angina inestable
Enfermedades descompensadas
Insuficiencia cardaca
Diabetes
Hipertensin arterial
EPOC
Enfermedades agudas
Embolismo pulmonar
Miocarditis, pericarditis, endocarditis, derrame pleural
Trombosis valvular
Infeccin de la esternotoma, infecciones activas
a cualquier nivel
Enfermedades musculoesquelticas
Hernia discal lumbar, estenosis de canal lumbar
Gonartrosis, coxartrosis avanzadas
Sndrome varicoso severo
Trastornos del ritmo cardaco
Extrasstoles ventriculares que aumentan
con el ejercicio
Taquicardia ventricular
Taquiarritmias supraventriculares no controladas
Bloqueos de segundo y tercer grado
Otros: patologa ano-rectal, hipertrofia
prosttica, coxigodinia, trastornos de la conducta
y de la personalidad
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fig. 1.Pacientes realizando el programa de ejercicios en la Uni-
dad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Insular de Gran
Canaria.
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una ciruga de revascularizacin coronaria es alta, a pe-
sar de las medidas de antiagregacin utilizadas. Su pre-
valencia puede ser de hasta un 17% y en la mitad de los
casos ocurre en la pierna contraria a la zona dadora del
injerto venoso
43
, por lo que se debe estar alerta ante
esta complicacin, vigilando ambas extremidades. No
existe un consenso acerca de cundo reiniciar el ejerci-
cio fsico despus de una TVP
44
.
Las causas no mdicas por las que los pacientes
abandonan los programas son: falta de motivacin, eco-
nmicas, presencia de carga familiar, reincorporacin
laboral, excesiva distancia del domicilio, etc.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
REMISIN DE PACIENTES AL PROGRAMA
DE REHABILITACIN CARDACA
Entre los factores que influyen en la remisin de pa-
cientes al programa de RC en primer lugar figura el en-
vo del paciente por parte del facultativo, fundamen-
talmente el cardilogo, que depender del grado de
conocimiento que tenga ste sobre la efectividad de di-
chos programas. La comorbilidad influye positivamente a
la hora del envo. Los pacientes que como primer diag-
nstico tienen una angina, una angioplastia, un bypass
aortocoronario o son dislipidmicos son remitidos con
mayor frecuencia. Las mujeres y los pacientes con menor
cobertura de seguro mdico se remiten en menor canti-
dad. Los factores predictivos positivos y negativos de ad-
herencia y participacin en el programa de RC se expo-
nen en la tabla 3
45-47
. Hay que tener en cuenta que segn
la Sociedad Europea de Cardiologa no se debera con-
ducir al menos en los tres primeros meses tras un IAM,
y segn la Sociedad Espaola de Cardiologa durante las
primeras 4 semanas. Este hecho implica dificultades en el
transporte, sobre todo si se vive lejos del hospital.
Aquellos pacientes que no puedan realizar ejercicio
fsico podrn participar en el abordaje psicolgico que
se realiza en los programas, o bien en las charlas educa-
cionales (dietas cardiosaludables, abandono del hbito
tabquico, etc.), consiguiendo mejorar sus conocimien-
tos y su bienestar psicolgico.
ES LA EDAD O EL SEXO UNA
CONTRAINDICACIN PARA LA
REHABILITACIN CARDACA?
La RC en pacientes ancianos es tan beneficiosa como
en jvenes, pero tiene ms complicaciones
48
. La RC am-
bulatoria en ancianos mejora la calidad de vida, la capaci-
dad funcional y previene la distocia social. La edad es uno
de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ms im-
portantes. Se producen cambios morfolgicos en los va-
sos (adelgazamiento de la ntima y de la media y depsito
de sustancias) que condicionan un endurecimiento de los
mismos y una reduccin de su distensibilidad y en el cora-
zn se produce un aumento de la pared del ventrculo iz-
quierdo y una disminucin de la funcin diastlica. Existe
controversia sobre si estos cambios se producen por la
edad o por la disminucin de la actividad fsica. El perfil de
los FRCV se modifica con la edad, se fuma menos y
aumenta la presencia de hipertensin y diabetes. Por lo
tanto, ms que la edad cronolgica, a la hora de aceptar a
un paciente en nuestro programa necesitamos valorar la
presencia de patologas asociadas y su capacidad funcional.
Las diferencias de gnero son muy marcadas entre
los integrantes de la RC, a pesar de que el infarto pro-
voca ms defunciones en mujeres que todos los cnce-
res juntos. El porcentaje de mujeres que participan en
un programa de RC vara entre los distintos autores (Ji-
mnez Muro et al 16,7%
49
, Schweikert et al 15%
50
, Iza-
wa et al 21,3 %
51
, Marchioni et al 32,2 %
52
), pero dista
mucho de situarse en unas cifras paritarias. Las mujeres
se infartan ms tarde, globalmente mueren ms de in-
farto que los hombres (por su mayor longevidad), son
ms obesas y tienen ms ictus. Acuden menos a los
programas de RC porque se remiten en menor medi-
da que los hombres por parte del cardilogo, presentan
mayor comorbilidad y mayor nmero de familiares a su
cargo, adems abandonan ms los programas.
MIRANDA CALDERN G. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN LA REHABILITACIN CARDACA
Rehabilitacin (Madr). 2006;40(6):301-8 306
TABLA 3. Factores predictivos de adherencia y remisin al programa de rehabilitacin cardaca
Factores predictivos positivos Factores predictivos negativos
Remisin del paciente al programa de rehabilitacin Larga distancia del centro-domicilio
por parte de su mdico Ausencia de cobertura del seguro de salud
Acceso fcil del centro Ser mujer
Facilidad o disponibilidad para el transporte Ser mujer casada
Autosuficiencia Edad avanzada
Clase social alta Obesidad
Estatus socioeconmico alto Gravedad de la cardiopata
Nivel educativo alto Mayor comorbilidad
Ser diabtico, frente a otras comorbilidades Obligaciones familiares
Angioplastia y dislipemia
02 REHABILITACIN 40(6) 2006 24/11/06 12:48 Pgina 306
A modo de sumario, las indicaciones para la RC se
han ampliado en los ltimos aos, dando cabida a prc-
ticamente todos los pacientes. La prescripcin de ejer-
cicio debe ser individualizada, y a ser posible, con ergo-
metras previas. Se ha pasado de tratar slo a pacientes
isqumicos tras un IAM a reentrenar a pacientes con
angina y varios stent implantados. El reto actual va a ser
dar cabida a todos los pacientes con IC que generan
un gasto sanitario elevado. Debido a la mayor longevi-
dad de la poblacin y a la mejora en la supervivencia del
sndrome coronario agudo, la IC ser, sin duda, nuestro
reto a corto y medio plazo.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses
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