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INTRODUCCIN:
Angina Inestable/ Infarto agudo del miocardio sin SDST (AI. / IAM sin SDST)
En el marco de la patologa coronaria, un capitulo relevante es el dedicado a los cuadros
coronarios agudos (SCA), de alta y creciente incidencia en el presente.
Dentro de los SCA se incluyen la angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin
supradesnivel del segmento ST (IAM sin SDST), el infarto con supradesnivel del segmento
ST (IAM con SDST) ,que constituyen un proceso continuo, de fisiopatologa heterognea y
dinmica en las que la clnica estar determinada por una serie de variables cardiacas y
extra cardacas.
En el pronostico de estos pacientes es muy relevante el diagnostico precoz con inicio
temprano de la terapia adecuada a cada cuadro con miras a preservar miocardio (Tiempo
es msculo)
Epidemiologa
En USA 1,3 millones de personas presentan un SCA sin supradesnivel del ST y de ellos casi
la mitad presentan marcadores positivos de infarto.
En Chile las enfermedades isqumicas del corazn (EIC) son la primera causa de muerte :
en el ao 2004, fallecieron 7.967 personas por dicha patologa, lo que representa una tasa
de 49.5 por 100.000 habitantes y un 9.2% de todas las defunciones.
Etiopatogenia
Los cuadros coronarios agudos se producen por un desbalance entre el aporte y el
consumo de oxigeno por el miocardio, lo que lleva a la isquemia,(angina ), y si esta se
prolonga o intensifica, a la muerte celular o necrosis (Infarto).
La enfermedad ateroesclerotica es un proceso generalizado que afecta las arterias y que
produce la obstruccin de las mismas en grados variables por el desarrollo de placas,
compuestas por un ncleo lipdico cubierto por una capa fibrotica. Mientras mas antigua es
la placa su ncleo lipdico es menor y estn cubiertas por una gruesa capa fibrotica (Placas
estables). Las placas de formacin mas reciente son por tanto mas susceptibles de
presentar complicaciones (accidentes de placa) y desencadenar un SCA.
El SCA es un cuadro con riesgo vital desencadenado por una trombosis aguda, inducida por
la rotura o erosin de una placa ateroesclertica con o sin vasoespasmo agregado, lo que
lleva a una disminucin severa y brusca del flujo coronario.
Hay otras causas de SCA, no relacionadas con la ateroesclerosis, son menos frecuentes e
incluyen diseccin coronaria, arteritis, traumas, tromboembolismo, consumo de cocana
entre las mas frecuentes
La trombosis coronaria tiene por tanto un rol fundamental en los SCA secundarios a un
accidente de placa, donde la exposicin de su ncleo, rico en lpidos y con altas
concentraciones de factor tisular, altamente trombogenico lleva a la formacin de un
trombo que produce una oclusin total (SCA CEST) o parcial (SCA SEST) del vaso
coronario
El trombo asociado a angina inestable es blanco o gris ,rico en plaquetas y el trombo
asociado a IAM con EST esta constituido principalmente por fibrina y eritrocitos.



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Cuadro clnico
El diagnostico del SCA es esencialmente clnico. El elemento fundamental es la presencia
de dolor precordial.
La historia clnica nos entrega elementos que tienen que ver con las caractersticas del
dolor y las caractersticas del paciente.
El sntoma fundamental es el dolor precordial de tipo anginoso, localizado en la regin
precordial, pudiendo irradiarse a cuello, mandbula, brazo izquierdo, epigastrio.
Generalmente parece en relacin a stress fsico o sicolgico pudiendo tambin presentarse
en reposo. El dolor alivia con el reposo o con el uso de nitroglicerina, pero en ocasiones
esto no se produce, lo que habla de un cuadro de mayor severidad. Puede acompaarse de
sntomas neurovegetativos como diaforesis, nauseas o vomitos. Es importante consignar la
hora de inicio, establecer la magnitud del dolor usando la escala de 1 a 10 (1 dolor
mnimo, 10 mximo dolor tolerable).
Entre las caractersticas del paciente revisar sus antecedentes mrbidos, principalmente
los cardiolgicos y los de su familia.
Tambin la presencia de otros factores de riesgo como, diabetes mellitus ,tabaquismo
,hipertensin arterial, dislipidemia, obesidad y en la gente joven el consumo de cocana
debe consultarse en forma sistemtica.
El examen fsico
Puede ser normal, cuando esta alterado (signos de falla de bomba o inestabilidad
hemodinmica) indica la presencia de complicaciones y nos habla de la severidad del
cuadro.
Electrocardiograma
Examen de apoyo fundamental en el diagnostico y en la estratificacin de los pacientes
que concurren al servicio de urgencias con un dolor precordial. Debe realizarse en un plazo
no mayor a 30 mins desde el momento de la consulta.
Permite diferenciar rpidamente los pacientes que cursan con SDST del resto que se
presenta con IDST, alteraciones de la onda T o con trazados normales.
Los pacientes que cursan con SCA SEST pueden presentar cambios en relacin al ST (SDST
transitorio o IDST) o cambios de la onda T (aparicin de onda T(-) o pseudonormalizacin
de una T (-) basal) que de acuerdo a sus magnitud y duracin son indicadores de gravedad
e inciden en el pronostico .El IDST > 1mm (0,1 mV) se asocia con un 11% de mortalidad o
IAM no fatal a 1 ao. Si el IDST es > 2mm la mortalidad se incrementa 6 veces.
Un EKG normal no excluye un SCA, en varios estudios cerca de un 5% de los pacientes con
EKG normales, dados de alta desde un servicio de urgencia, eran portadores de un cuadro
coronario ,IAM o Angina inestable.
Con estos elementos, recolectados rpidamente, podemos estimar la probabilidad de que
los sntomas sean secundarios a isquemia miocrdica
Probabilidad Alta
Cualquiera de las siguientes caractersticas
Enfermedad coronaria conocida
Angina evidente en varn 60 aos o mujer 70 aos
Cambios hemodinmicas o electrocardiogrficos durante el dolor

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Angina Variante
Elevacin o depresin del segmento ST de al menos 1 mm
Inversin simtrica importante de la onda T en multiples derivaciones precordiales

Probabilidad Intermedia
Ausencia de las caractersticas de probabilidad alta y cualquiera de las siguientes
Angina evidente en varn < 60 aos o mujer < 70 aos
Angina probable en varn 60 aos o mujer 70 aos
Pacientes con dolor no claramente anginoso pero diabtico o no diabtico pero con
2 o mas factores de riesgo
Enfermedad vascular perifrica
Depresin del ST entre 0,05 y 1 mm
Inversin de la onda al menos de 1 mm en las derivaciones con onda R dominante

Probabilidad Baja
Ausencia de caractersticas de probabilidad alta o intermedia pero que pueden presentar
Dolor torcico probablemente no anginoso
Un factor de riesgo que no sea diabetes
Ondas T planas o invertidas < a 1 mm en derivaciones con onda R dominantes
EKG normal
Los pacientes con probabilidad alta o intermedia deben ser hospitalizados para su estudio
y manejo, los pacientes con diagnostico dudoso y probabilidad baja deben ser evaluados
en una Unidad de dolor torcico donde se mantienen en observacin, monitorizacin, con
la toma de EKG y marcadores de necrosis seriados segn un protocolo preestablecido
(Normas de manejo del dolor torcico MINSAL).
Los pacientes en quienes no se detectan signos de enfermedad coronaria activa se puede
dar de alta y solicitar pruebas de provocacin de isquemia en forma ambulatoria.
(Ergometra, ecocardiografa de stress u otros)
Las unidades de dolor torcico han logrado reducir la tasa de IAM no diagnosticado de 5%
a un 0,5% segn datos del estudio CHEER
En situaciones de urgencia se debe descartar adems de lo coronario la presencia
de
Sndrome artico agudo
Tromboembolismo pulmonar
Pericarditis
Neumotorax y otras neuropatas agudas


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Exmenes de Laboratorio
Las pruebas de laboratorio tienen un rol fundamental en el diagnostico y el pronostico de
los cuadros coronarios.
Los ms utilizados son la creatin quinasa (CK total) y su fraccin MB (CKMB). Permiten
documentar la necrosis miocardica, y por tanto, ante un SCA, diferenciar un infarto agudo
del miocardio ( con marcadores de necrosis (+)) de una angina inestable que no los
presenta.
Otros marcadores de necrosis son las troponinas (T, I), que han ido desplazando los
clsicos creatinquinasa dada que son mas cardioespecificos y se mantienen elevados por
10 a 14 das con lo que permiten pesquisar los cuadros sub agudos.
Tanto las troponinas como la CK tienen una cintica que debemos siempre considerar al
momento de analizar sus resultados.
Los ltimos aos se han desarrollado una serie de biomarcadores como el fibringeno, la
PCR ultrasensible, el amiloide A, el pptido natriuretico auricular (BNP) que indican el
grado de respuesta inflamatoria, la respuesta neuro humoral y que tienen importancia en
el pronostico.
Otros exmenes del laboratorio general son tambin importantes en descartar patologa
concomitante (Anemia, infecciones), establecer la funcin renal, heptica, coagulacin,
etc.
Estratificacin de riesgo
Los pacientes que consultan en una Unidad de Emergencia con un dolor precordial
sugerente de corresponder a un SCA deben ser clasificados por sus caractersticas clnicas
y electrocardiogrficas ,detectando lo mas rpidamente posible a los portadores de un SCA
con SDST (que requieren terapia de reperfusin precoz) de los SCA sin SDST.
En estos ltimos es muy importante, realizar una temprana y oportuna estratificacin del
riesgo de presentar eventos adversos como muerte, infarto miocrdico, isquemia
recurrente o necesidad urgente de revascularizacin.
Para catalogar el riesgo se han creado variados algoritmos y scores.
Se catalogan como de alto, mediano o bajo riesgo segn variables clnicas a considerar.
Se consideran de alto riesgo los pacientes que presentan:
Edad : mayor de 75 aos.
Dolor en reposo prolongado (>20 mins).
Angina de reposo con cambios dinmicos del ST.
Bloqueos de rama nuevos.
Taquicardia ventricular sostenida.
Edema pulmonar agudo, nuevo soplo de insuficiencia mitral (isqumica),
Hipotensin, Bradicardia, Taquicardia, tercer tono, estertores pulmonares.
Elevacin de marcadores cardiacos.

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De riesgo moderado los que no presentan criterios de alto riesgo y al menos una de las
siguientes:
Infarto previo, ACV previo, Enferm arterial obstuctiva de extremidades inferiores,
ciruga de revascularizacin aortocoronaria o usuario de AAS.
Presenta angina prolongada en reposo (>20 mins), actualmente resuelta, angina de
reposo <20 mins que se alivia con reposo o NTG sl.
Edad > 70 aos.
Inversin de la onda T, ondas Q patolgicas.
Riesgo bajo: cuando no presenta caractersticas de riesgo alto ni intermedio.
Se encuentra tambin validado el TIMI RISK SCORE para SCA sin EST ,que
considera 7 puntos a considerar:

La puntuacin va de 0 a 7 pts siendo de
Bajo riesgo: 0-2
Moderado riesgo: 3-5
Alto riesgo: 6-7
Lo anterior se correlaciona con el riesgo de eventos a 14 das

Otro score citado por las Guas Clnicas de la AHA y ACC es el GRACE score, que incluye
variables clnicas, electrocardiogrficas y de laboratorio. Permite estimar riesgo de
mortalidad en la hospitalizacin y a 6 meses. Se pueden revisar en la direccin
www.outcomes.org/grace.
Establecer el pronostico es un proceso variable que se debe ir modificando y actualizando
en la medida que contemos con mas informacin como es la Funcin Ventricular (Fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo), Extensin de la enfermedad coronaria (Enfermedad
de tres vasos), Funcin renal, etc.


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Tratamiento
Frente a un cuadro coronario agudo se debe iniciar, una vez descartado el SDST una serie
de medidas teraputicas que podemos clasificar en generales y especificas
Medidas Generales
Hospitalizar en Unidad Coronaria o Tratamieto Intermedio a los pacientes de alto o
mediano riesgo.
Reposo absoluto
Alivio del dolor: morfina 2-3 mg ev, repetir en 5 mins si es necesario, no
sobrepasar los
Oxigenoterapia O2 por naricera, 2-3 litros por min
Medidas Especificas
La ultima revisin de la Sociedad Europea de Cardiologa plantea 4 categoras de
tratamiento:
Agentes anti isqumicos
Agentes anti coagulantes
Agentes Anti plaquetarios
Revascularizacin coronaria
Agentes anti isqumicos:
Disminuyen el consumo de oxigeno miocardico al disminuir la FC, la PA o inducir
vasodilatacin. con lo cual disminuyen el rea miocrdica amenazada.
Betabloqueadores: Disminuyen el consumo de O2 al disminuir la frecuencia
cardiaca y la PA. Se indican en forma oral, llevando la Fc en reposo a 50-60 lpm.
Han demostrado en pacientes con angina inestable, una reduccin del 13% de IAM
asi como la disminucin en la recurrencia de los sntomas.
Nitroglicerina: Droga de eleccin en la fase aguda del tratamiento, dado el alivio
rpido de la isquemia.
Es venodilatador, y dilata las arterias coronarias mejorando circulacin colateral.
Se utiliza su forma endovenosa, titulando la dosis segn los sntomas hasta la
desaparicin del dolor evitando la hipotensin.
Su uso prolongado induce tolerancia.
Bloqueadores de Calcio: Vasodilatadores, algunos de los cuales tienen efecto
bradicardizante al actuar sobre la conduccin aurculo ventricular (no
dihidropiridinicos).Su efecto en la sobrevida no esta demostrado, frmacos de
eleccin en la angina vasoespstica.
Nuevas drogas en uso
Ivabradina
Trimetazidina
Nicorandil

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Anticoagulantes

Son frmacos de primera eleccin en los cuadros coronarios agudos, inhiben la actividad y
la generacin de trombina con lo que se disminuyen los eventos tromboticos. En
combinacin con la terapia antiagregante plaquetaria ha demostrado disminuir la tasa de
IAM y muerte en pacientes portadores de angina inestable y cambios EKG o troponinas
(+).
Se han estudiado diversos tipos de anticoagulantes que actan a distintos niveles de la
cascada de la coagulacin:
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
Inhibidores directos de la trombina
Heparina no fraccionada (HNF): Acta indirectamente a travs de la Antitrombina III. Se
usa en infusin iv continua y requiere ajustes frecuentes de su funcin segn TTPK
(llevarlo a 1,5-2,5 su valor basal)
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Actan inhibiendo el factor Xa y en menor
medida inactivan directamente la trombina. Son de uso sub cutneo por lo que su manejo
es mas fcil que la heparina no fraccionada y no requiere control de laboratorio.
Comparadas HNF y HBPM, la segunda no presenta grandes ventajas en relacin a
mortalidad y reinfarto, siendo entonces una buena alternativa de tratamiento.
La duracin del tratamiento con Heparinas en angina inestable e infarto sin elevacin del
ST debe ser de 48 a 72 hrs. Prolongar el tratamiento no ha demostrado beneficios.
Inhibidores directos de la Trombina: Su accin no requiere de la antitrombina III. No han
demostrado claramente ser mejores y con un perfil de seguridad similar a la combinacin
heparina+ terapia anti agrenante plaquetaria por lo que su uso no se ha masificado.
Entre las mas conocidas estn Hirudina, Bivalirudina, Argatroban.
Antiagregantes plaquetarios
Acido Acetil Saliclico (Aspirina) Es el frmaco de eleccin. Inhibe la agregacin
plaquetaria inhibicin irreversible de la COX-1. Ha demostrado una reduccin de un 22%
muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular Se debe iniciar apenas se
diagnostica un sndrome coronario agudo en una dosis de 160-325 mg a masticar y luego
mantener una dosis entre 80 325 mg a permanencia.
Clopidogrel (Plavix) Inhibidor de la agregacin plaquetaria inducida por ADP. Ha
demostrado ser til en todo sndrome coronario independiente de la estrategia de
tratamiento y de las dems terapias antiagregantes utilizadas. Se administra en una dosis
de carga de 300 mg y luego 75 mg al dia como dosis de mantencin.
Inhibidores de los receptores IIb/IIIa de las plaquetas. Actan bloqueando estos receptores
en la superficie plaquetaria con lo que impide la formacin de puentes de fibrina entre
ellos. Pueden ser anticuerpos monoclonales (abciximax), inhibidores peptdicos (tirofiban),
Inhibidores no peptidicos (eptifibatide).Junto con Aspirina y heparina reducen la incidencia
de infarto y muerte en los pacientes con angina refractaria que sern sometidos a
tratamiento intervencional percutneo. Dado su alto costo se reservan para los pacientes

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de alto riesgo (Angina refractaria, alteraciones marcadas del EKG, elevacin importante de
los marcadores de necrosis, angioplastia coronaria compleja, diabetes mellitus).
La terapia trombolitica no esta indicada en los pacientes con AI/IAMSEST dado que no ha
demostrado ventajas respecto a la terapia standard y aumentan el riesgo de infarto.
Revascularizacin coronaria
Adems de la terapia farmacolgica intensiva es necesario el estudio del rbol coronario
para establecer las necesidades y posibilidades de reperfusin.
Hay dos estrategias de tratamiento en los pacientes con SCA:
La estrategia invasiva inicial o temprana en que los pacientes son sometidos a estudio
invasivo percutneo (coronariografa) precozmente, o la alternativa invasiva selectiva o
guiada por la isquemia, en que se realiza coronariografa ante el fracaso de la terapia
medica o la demostracin de isquemia con estudio no invasivo.
Segn las recomendaciones de la ACC/AHA la estrategia invasiva precoz esta indicada en
todo paciente catalogado de alto riesgo y en aquellos con angina refractaria o que cursen
con inestabilidad elctrica.
La estrategia precoz tiene la ventaja de conocer rpidamente la anatoma coronaria, poder
descartar a los pacientes sin lesiones coronarias significativas o con lesiones mnimas, as
tambin identificar a los pacientes con lesiones complejas que requerirn reperfusin
percutnea (angioplastia con/sin stent) o ciruga (puentes aortocoronarios).
La estrategia guida por la isquemia require una valoracin de la funcin de bomba
(ecocardiograma) y test de provocacin de isquemia (ecocardiograma stress con
dobutamida, ergometra o cintigramas de perfusin miocardica). El compromiso de la
funcin sistlica o la demostracin de isquemia residual es indicacin de estudio coronario
invasivo (Coronariografa).
Hay estudios que muestran que la terapia invasiva precoz es mejor que la conservadora al
reducir 18% las muertes y los infartos y posterior al alta se asocia con menos angina y
menos rehospitalizaciones mejorando la calidad de vida de los pacientes.
La reperfusin coronaria se practica con tcnica percutnea expandiendo la zona
comprometida con un baln (angioplastia con baln) e instalando con frecuencia una
prtesis endovascular (stent) que puede ser simple o cubierto con drogas (que tienden a
controlar la reestenosis).
Las lesiones de tronco comn, las enfermedades de tres vasos coronarios pueden requerir
revascularizacin quirrgica con la instalacin de puentes aortocoronarios para restablecer
un flujo adecuado.
Los pacientes de bajo riesgo, no requieren estudio invasivo para su manejo, y luego de un
periodo de observacin pueden ser dados de alta para evaluacin no invasiva. (valoracin
de la funcin ventricular, test de provocacin de isquemia).
Durante su hospitalizacin se debe insistir en la educacin de estos pacientes referido al
control de los factores de riesgo. El cese del habito de fumar, mantener habitos de vida
saludables, la adhesividad a la terapia y los controles.
Las estatinas son drogas hipolipemiantes que han demostrado un rol en la estabilizacin
de la placa dado su efecto antiinflamatorio independiente de los niveles de colesterol.Es
por esto que se debe indicar precozmente en los cuadros coronarios y a dosis altas
(Atorvastatina 80 mg al dia), la meta en el seguimiento es mantener un colesterol LDL
bajo 70 mg/dl.

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Manejo post alta
El proceso de estabilizacin de la placa ateroesclertica es un proceso lento que tarda
varias semanas, En las primeras 6 semanas se han registrado hasta un 16% de eventos
cardiovasculares adversos como muerte o necesidad de hospitalizacin por
reagudizaciondel SCA.
Los pacientes dados de alta deben mantener la terapia antiplaquetaria indicada,
Aspirina, Clopidogrel, betabloqueo y estatinas. La adicin de Inhibidores de la enzima
convertidora se hace necesario en aquellos con deterioro de la funcin ventricular,
pacientes con mayor riesgo como diabticos o hipertensos. Se recomienda el uso de
enalapril, captopril o en caso de alergia bloqueadores de la angiotensina.
Es necesario educar a los pacientes respecto a su patologa, el modo de controlar los
distintos factores de riesgo, como reconocer los sntomas para una consulta precoz y la
importancia del control y seguimiento.

BIBLIOGRAFA

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CASO CLNICO


TEMA NO CONSIDERA CASO CLNICO