24/05/14 15:03 Consentimiento Informado

Pgina 1 de 1 http://puj-portal.javeriana.edu.co/FichasMedicasWeb/consentimiento.htm

Centro Javeriano de Formacin Deportiva
Consulta y Actualizacin de Fichas Mdica

IMPORTANTE
El Centro Javeriano de Formacin Deportiva es una de las maneras mediante la cual la Vicerrectora del Medio
Universitario procura incrementar la formacin integral a travs del fortalecimiento de los valores que giran en
torno a la prctica del ejercicio, la actividad fsica y el deporte. La Universidad , interesada en generar espacios
que ofrezcan la adquisicin de estilos de vida saludable, sano esparcimiento y la posibilidad de establecer
vnculos entre la comunidad universitaria, distintos de los propiamente laborales o acadmicos, pone a su
disposicin este servicio. El Centro Javeriano de Formacin Deportiva realiza actividades de bienestar y
formacin integral, en desarrollo de los objetivos propios del Medio Universitario, pero no constituye en modo
alguno el reemplazo de los servicios de salud contemplados por el Plan Obligatorio de Salud y el usuario
deber cumplir con la condiciones exigidas por la ley y la Universidad Javeriana , para poder inscribirse y
disfrutar de los servicios del Centro Javeriano de Formacin Deportiva.El usuario acta bajo su
responsabilidad o la de sus acudientes al eludir el compromiso.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________con nmero de identificacin __________________ de ____________
en calidad de USUARIO( ) y/o ACUDIENTE( ) del menor___________________ identificado con Tarjeta de
Identidad No _______________ de ____________ me(nos) comprometo(emos) a atender las recomendaciones
del equipo asesor y las siguientes observaciones:
1. Otorgar consentimiento informado para que sean practicados procedimientos mdicos, invasivos o
no, relacionados con la evaluacin y seguimiento del estado de salud para la prescripcin mdica de
programas de ejercicio, actividad fsica y deporte, orientados por Mdico Especialista en Medicina del
Deporte.
2. Que el mdico y sus asesores, previa evaluacin de condiciones clnico patolgicas del usuario y sin
advertencia de ningn antecedente que haga desaconsejable la prctica de ejercicio, actividad fsica y
deporte, manifiesta que las prcticas autorizadas son las ms apropiadas dentro de las posibles
alternativas de acuerdo con las condiciones del usuario.
3. Que la informacin que se diligencia en la Ficha Mdica adjunta es veraz y que toda omisin de parte
del usuario puede constituir un atentado contra su integridad personal, exonerando desde ya de toda
responsabilidad a la Universidad Javeriana. Que de comprobarse inadecuado comportamiento en el
diligenciamiento de la misma, se autoriza a la Universidad a retirar los beneficios a disfrutar el derecho
otorgado.
4. Que se ha recibido la suficiente informacin sobre los beneficios y la naturaleza de los
procedimientos, as como de los riesgos ocasionados por incumplimiento de las recomendaciones del
equipo mdico y sus colaboradores.
5. Que se han satisfecho todos los interrogantes, por lo que se libera de toda responsabilidad a la
Universidad Javeriana , por las consecuencias derivadas de negligencia, imprudencia, impericia,
desacato u omisin por parte del usuario hacia las recomendaciones del equipo asesor, as como
aquellas consecuencias propias de imprevistos y azar.


Firma ____________________________ Fecha ____________________________

Imprimir