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DATOS GENERALES
Nombre del nio:
Curp:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Telfono:
fecha de nacimiento:
Domicilio:
Telfono:
ocupacin:
Escolaridad:
Lugar de trabajo:
Telfono:
fecha de nacimiento:
2. MOTIVO DE LA EVALUACIN
Dificultades de aprendizaje:
En la mayora de las reas del currculo
Lectoescritura
Numeracin y operaciones bsicas
Problemas en lenguaje oral
Problemas en motricidad
Inadaptacin escolar
Inadaptacin familiar
Inadaptacin social
Problemas de conducta
Agresividad
Hiperactividad
timidez
dficit de atencin
1. A
Otros
Discapacidad fsica
Discapacidad psquica
Discapacidad sensorial
Cambio significativo en las condiciones y circunstancias personales o sociofamiliares
Alimentacin
Eliminacin
Tics
Sueo
Sexuales
Ansiedad
Ansiedad
Fobias
Otras
Abortos:
no ( )
Diarreas
Deficiencias visuales
Obesidad
Problemas de audicin
Bajo peso
Dolores de cabeza
Anemia
Riones
Asma
Estreimiento
Hernias
Piel
Problemas de coordinacin
Alergias por mantenimiento
Pie plano
4. HISTORIA ESCOLAR
Nombre de los servicios o escuelas a las que ha
Tiempo en cada servicio o escuela
asistido:
a) CONTEXTO ESCOLAR
Realizas tus tareas sin que te lo ordenen?
Qu tareas te gustan hacer ms?
En qu lugar haces la tarea?
Quin te ayuda a hacer la tarea?
Te revisan tu tarea cuando terminas?
Quin?
b) PSICOMOTRICIDAD
Tienes problemas cuando realizas trabajos manuales?
c) RENDIMIENTO ESCOLAR
Te gusta ir a la escuela?
Por qu?
Si (
No (
5. Estructura Familiar
Miembros de la familia, edad, relaciones interpersonales, con quien se identifica ms, nmero que ocupa en la
familia, caractersticas principales de la casa: servicios bsicos.
a) Relaciones familiares
Cmo es tu mama?______________________________________________________________________________
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Por qu?
Rentada
Propia
Mascotas______________________