DEFINICIN DE LA OSTEOPOROSIS

El trmino osteoporosis se introdujo por primera vez en el siglo XIX

basado en el diagnstico histolgico ( " hueso poroso ") . La osteoporosis es una "
enfermedad se caracteriza por el deterioro de la masa sea y la microarquitectura del
tejido seo que lleva a una mayor fragilidad sea y un consiguiente aumento en la
incidencia de fracturas. " osteoporosis puede ser definida ya sea por la presencia de una
fractura por fragilidad o por la medicin de la densidad del mineral seo (DMO). En la
definicin de criterios para la osteoporosis, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS )
utiliza como estndar la DMO de las mujeres adultas jvenes normales que son las que
tienen ms masa sea. Para cada desviacin estndar por debajo de la masa sea pico (
o unidad de disminucin de T -puntuacin) , teniendo el riesgo de fractura de esta mujer
de aproximadamente el doble.Una medicin de la DMO permite el diagnstico precoz de
la osteoporosis y la intervencin previa a la fractura en los adultos mayores . Adems,
las mujeres con osteopenia pueden ser cuidadosamente vigiladas. Aunque las
investigaciones recientes sobre la osteoporosis
se determinaron en las mujeres blancas, los datos recientes indican que las cifras para los
hombres y mujeres hispanos son probablemente similares a los de
las mujeres blancas. Adems, las normas se estn desarrollando para
Las mujeres afroamericanas. Sin embargo, la clasificacin de la osteoporosis nicamente
por T-puntuacin no capta de manera efectiva a todos los pacientes en riesgo de una
fractura. Ms del 50 % de todas las fracturas de cadera se producen en los pacientes con
T-puntuacin menor de 2,5. El fracaso para evaluar y tratar a estos pacientes
aumenta el costo y las consecuencias de la osteoporosis individual y social.
Por lo tanto, todava nos enfrentamos con el reto de mejorar
la identificacin de cada paciente en riesgo de fractura y posteriormente
la optimizacin de la prevencin y el tratamiento para las personas mayores

La osteoporosis primaria o idioptica se ha clasificado histricamente
como postmenopusica u osteoporosis senil. La osteoporosis posmenopusica,
anteriormente conocido como de tipo I, se da en mujeres de entre 51
y 75 aos de edad y se relaciona con la deficiencia de estrgenos visto con
la transicin a la menopausia. En contraste, la osteoporosis senil tpicamente
ocurre en personas mayores de 60 aos de edad. Afecta tanto a hombres
y mujeres y tiene una fisiopatologa diferente, que consiste en reducir
niveles de recambio seo debido a una reduccin en los nmeros
de las clulas formadoras de hueso. El aumento de la evidencia apunta a una progresiva
alteracin relacionada con la edad en la fisiologa de las clulas madre que favorece la
adipognesis y por lo tanto reduce la osteoblastognesis y la formacin de hueso.
Sin embargo, el estrgeno juega probablemente un papel en la fisiopatologa
de la osteoporosis senil tambin. La osteoporosis secundaria es el resultado
de una enfermedad subyacente o de medicamentos que afectan negativamente a los
huesos.En este captulo, nos centraremos en las caractersticas tpicas de senil
la osteoporosis de su fisiopatologa a los enfoques teraputicos.
EPIDEMIOLOGA
En los Estados Unidos, se presentas ms de 250 000 y 500 000 por ao de fracturas de
cadera y columna vertebral en mujeres, respectivamente. Los hombres representan un
adicional de 250 000 fracturas por cada ao 75 000 son las fracturas de cadera.
Mediante el uso de la DMO , la osteopenia se estima en la actualidad en 8-13000000
hombres ( 28-47 %) y en 13 hasta 17 millones las mujeres ( 37-50 %) ; osteoporosis se
estima en la actualidad en 1 a 2 millones de hombres ( 3-6 %) y en 4 a 6 millones de
mujeres ( 13-18 %). Al llegar a la edad de 90 aos un tercio de las mujeres y una sexta
parte de los hombres sufrirn una
fractura de cadera. Tanto las mujeres como los hombres tienen un riesgo de fractura
vertebral similar en la vida de 12 %.
Las consecuencias de la fractura osteoportica incluyen disminucin de la calidad de vida,
disminucin de la independencia funcional, y aumento de la morbilidad y la mortalidad. El
dolor y la cifosis, la prdida de altura, y otros cambios en los hbitos corporales
resultantes de fracturas vertebrales por compresin disminuyen la calidad de vida de
mujeres y hombres. Estos cambios conducen a la disminucin en el estado funcional,
tales como la incapacidad para baarse, vestirse, o de deambular de forma independiente
y puede resultar en la disminucin pulmonar y la funcin gastrointestinal.
Aproximadamente el 50 % de las mujeres no recuperan completamente la funcin anterior
despus de la fractura de cadera; los adultos mayores tienen un 20 % a un 25 % de
mortalidad en el ao despus de una fractura de cadera. Los hombres tienen un mayor
riesgo de morir despus de una fractura de cadera que las mujeres. Por ltimo, el costo
anual estimado de las fracturas osteoporticas en los Estados Unidos es de ms de $ 14
mil millones, que es ms alto que el dinero que se gasta el tratamiento de la enfermedad
cardiovascular. Por lo tanto, la prevencin y el diagnstico precoz y el tratamiento de la
osteoporosis son vitales para mejorar la salud de los adultos mayores.
FISIOPATOLOGA
Nuevos avances en la comprensin de la fisiologa sea han aclarado la interaccin
activa entre las clulas seas, factores de crecimiento y hormonas responsables para el
mantenimiento de los niveles de calcio, la estructura esqueltica, y la resistencia al
trauma. sea no es simplemente una estructura mineralizada sino un complejo sistema
de clula-clula, clula-matriz, y las interacciones clula - hormonales influenciados por
los antecedentes genticos, estilo de vida y dieta.
El hueso se compone de materia inorgnica (cristales de fosfato de calcio) y los
compuestos orgnicos (colgeno 90% y 10% de protenas no colgenas).
Protenas no colgenas incluyen albmina, osteopontina, osteocalcina, 2-HS-
glicoprotena, y factores de crecimiento, constituyendo la llamada matriz sea. La matriz
sea se produce por los osteoblastos y es el entorno en el que los factores de hueso y
externos interactan de una manera bien coordinada. Hay dos tipos de hueso: cortical
y trabecular. El hueso cortical predomina en los huesos largos de las extremidades,
mientras que el hueso trabecular predomina en las vrtebras y la pelvis, y representa el
80% de la masa sea. Si bien ambos tipos de hueso tienen un proceso de remodelacin
activa, hueso trabecular es metablicamente ms activo que el hueso cortical y ms
agudamente sensible a alteraciones en el estado de hormonas esteroides sexuales.
Durante la infancia y la adolescencia, el crecimiento seo tiene lugar en las placas de
crecimiento, reas en las que el cartlago prolifera y experimenta gradualmente la
calcificacin, lo que resulta en la formacin de hueso nuevo. Sin embargo, la
remodelacin sea es un proceso permanente que mantiene el hueso con el fin de
albergar la mdula sea, compatible con el cuerpo, y proteger los rganos vitales y para
proporcionar una fuente de minerales.
El proceso de remodelacin sea se reemplaza al hueso ms viejo, ms frgil por hueso
nuevo, ms resistente de una manera organizada. El producto final de remodelacin es el
mantenimiento de la homeostasis del esqueleto y la preservacin de la integridad
anatmica. Con el envejecimiento o con transicin a la menopausia, una vez que el
mecanismo coordinado de la remodelacin sea se desacopla, produce una prdida de
masa sea y mayor riesgo de fractura.
Las clulas seas
Las clulas implicadas en el recambio seo son los osteoclastos, osteoblastos y
osteocitos. Los osteoclastos son clulas similares a macrfagos que secretan enzimas
proteolticas y los iones de hidrgeno que se requieren para la eliminacin de la matriz
sea depositada. El ciclo de remodelacin comienza cuando los precursores de
osteoclastos interactan con otras clulas de la mdula y se activan, convirtindose
osteoclastos multinucleadas, que inicia la resorcin
la resorcin sea se produce dentro de la laguna de resorcin, una zona de cerrado
hermticamente por debajo de la frontera con volantes de la osteoclastos donde se ha
unido a la superficie del hueso.
La reabsorcin depende de la acidificacin de este compartimiento extracelular que
conduce a la desmineralizacin, y, posteriormente, la matriz orgnica es degradada por
las proteasas de cistena,
de la cuales la principal es la catepsina K. Los osteoclastos en consecuencia crear un
lisosoma extracelular funcional, que contiene tanto un ambiente cido y las enzimas
lisosomales tpicos. En el hueso cortical, el perodo de reabsorcin dura aproximadamente
30 das; el resultado final es un tnel de reabsorcin que posteriormente se rellenada por
los osteoblastos de forma haversiano . La aposicin de estos canales de Havers toma la
forma de una " cebolla cortada ", lo que le da al
hueso cortical su morfologa tpica. En el hueso trabecular, el perodo de la erosin dura
aproximadamente 43 das, lo que resulta en una zanja entre las trabculas. La vida til de
los osteoclastos es aproximadamente 2 semanas; Una vez que estos completan el papel
como las clulas de resorcin sea, stos se someten a la apoptosis o muerte celular
programada.
Homeostasis sea depende del acoplamiento ntimo de la formacin de hueso
y la resorcin sea. Despus de hueso se reabsorbe por los osteoclastos,
preosteoblastos se diferencian en osteoblastos y migran a la zona
excavados de hueso y empezar a depositar osteoide, que es finalmente
mineralizada en el hueso nuevo. Los osteoblastos son clulas similares a fibroblastos
derivada de clulas mesenquimales pluripotentes y localizada en peristica
superficies. Tales clulas estromales pluripotentes pueden ser inducidas a
diferenciar lo largo de la osteoblstica, adipoctico, fibroblstica, o condroctico
linajes cuando sea necesario. Cuando la integridad del hueso tiene que ser
conservada, las clulas estromales mesenquimales estn comprometidos hacia el
linaje osteoblstica. Hay muchos factores que intervienen en el proceso de
osteoblastognesis, incluyendo la protena morfogentica sea familia-
protenas morfognicas seas 2, 4, y 7 son potentes inductores de la diferenciacin de
osteoblastos.
Un factor de transcripcin llamado Runx2/Cbfa1 juega un papel clave en la diferenciacin
de osteoblastos; ratones que carecen de Runx2/Cbfa1 no forman hueso. Un osteoblasto
maduro es una clula cuboidal con un gran ncleo y de Golgi ampliada altamente
enriquecido en fosfatasa alcalina. Produce colgeno tipo I y protenas especializadas de
hueso - como matriz osteoide , la protena bsica para seguir la formacin sea y la
mineralizacin.Los osteoblastos producen fosfatasa alcalina, la funcin especfica de la
que an no se ha determinado.
Sin embargo, se utiliza como un marcador de la diferenciacin y actividad de los
osteoblastos, e indirectamente como un marcador de la resorcin subsiguiente de los
osteoclastos.Los ratones que carecen de la fosfatasa alcalina funcional sufren de
hipofosfatasia caracterizado por alteracin de la mineralizacin del cartlago y la matriz
sea. Despus de completar su funcin de osteoblastos formadores de hueso , se
enfrentan a uno de los tres destinos : ( 1 ) que se incrustan en la matriz recin formada ,
convirtindose en osteocitos ; ( 2 ) que permanecen en la superficie del hueso recin
formado y se convierten en clulas de revestimiento ; o
( 3 ) que se someten a la apoptosis. El destino final de
el osteoblasto se determina por los cambios hormonales, la presencia o
ausencia de factores de crecimiento, y el proceso de envejecimiento en el hueso.Los
osteoclastos y osteoblastos pertenecen a una estructura temporal
conocida como unidad multicelular bsica. El proceso coordinado de la resorcin sea y la
formacin por la unidad multicelular bsica dura de 6 a 9 meses y los resultados en el
hueso recin mineralizada.
Los osteoblastos no slo son activos como clulas formadoras de hueso, pero estos
tambin juegan un papel importante en la regulacin de la actividad de los osteoclastos.
La interaccin entre los osteoblastos y los osteoclastos requiere un complejo sistema de
factores y se ve facilitada por las integrinas y cadherinas. Brevemente la principal
interaccin de osteoclastos / osteoblastos depende de la expresin
por precursores de osteoclastos y los osteoclastos maduros de una membrana
receptor conocido como receptor activador del factor nuclear -kB (RANK ) ,
que pertenece a la familia de factor de necrosis tumoral (TNF ), los receptores .
La diferenciacin de los osteoclastos, la maduracin y la supervivencia depender
en la activacin de RANK por su ligando afn (ligando-RANK
RANKL ) , que es producida por los osteoblastos y los precursores de osteoblastos
despus de la exposicin a diferentes estmulos , tales como hormonas y citocinas. Varios
otros factores tambin actan para
potenciar o suprimir la formacin de osteoclastos y la activacin y
resorcin sea posterior.RANKL es principalmente una molcula unida a la membrana
citoplasmtica ; que secreta en menor medida osteoblastos maduros, tambin producen
un receptor seuelo para RANKL llamada osteoprotegerina ( OPG ).Une OPG
a RANKL de una manera competitiva y previene la interaccin
entre RANK y RANKL , disminuyendo as la osteoclastognesis
y la resorcin sea osteoclstica y el aumento de la apoptosis de los osteoclastos .
Recientemente, un nuevo grupo de molculas, conocido como efrinas , ha sido
identificado como actores clave en la regulacin de la interaccin de los osteoblastos /
osteoclastos .Esta comunicacin celular es bidireccional y consiste en un ligando
transmembrana conocida como EfrinaB2 , que se expresa por los osteoclastos , y su
EphB4 receptor expresado por los osteoblastos ( ver Figura 117-2 ) . Esta sealizacin
parece limitar la actividad de los osteoclastos al tiempo que mejora la diferenciacin de
osteoblastos. En consecuencia, osteoblastognesis y osteoclastognesis , junto con la
formacin de hueso y la resorcin correspondiente , estn bien apretados y
ineluctablemente acoplados . La diferenciacin
y la activacin de ambos osteoblastos y osteoclastos dependen crticamente de uno al
otro Los osteocitos, el tercer grupo de clulas seas, son el tipo de clula ms abundante
en el hueso. Los osteocitos son el foco de una intensa investigacin;
varias funciones recientemente descritos incluyen la sntesis de matriz
molculas como la osteocalcina y un papel importante en la comunicacin directa
con osteoblastos superficie a travs de molculas conocidas como
conexinas. Las conexinas se cree que desempean un papel en la activacin
y la regulacin de hueso despus de estmulos fisiolgicos y mecnicos.
Estos modulan la respuesta del hueso durante la adaptacin funcional
del esqueleto a fuerzas mecnicas y la necesidad de reparacin de
microlesiones. Ms recientemente, se han encontrado sclerostins a ser secretada por los
osteocitos. Sclerostins inhiben la diferenciacin de osteoblastos y la activacin, con lo que
regula el recambio seo y la formacin. El destino final del osteocitos es desconocido,
pero un gran nmero de clulas apoptticas se han encontrado en lagunas de vaco.