ANAMNESIS FILIACIN Apellidos y Nombres: S.V.M Sexo: Femenino. Edad: 7 aos Fecha de nacimiento: 31/08/2004 Domicilio: Mz C-1 Lote 30. Manuel Arvalo, La Esperanza. Informantes: Madre de la paciente
ENFERMEDAD ACTUAL: Molestia Principal: Petequias y equimosis TE: 8 das Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
8 das ai: Madre de la paciente nota mancha morada en rodilla derecha. 7 das ai: Aparece fisura en labio inferior y sensacin de alza trmica. Recibe Antalgina. 6 das ai: Presenta otra mancha morada a nivel de fosa ilaca derecha, dolorosa a la palpacin. 4 das ai: Presenta puntos rojizos, pequeos que aparecen en miembros inferiores y luego se extienden a miembros superiores. El estado general empeora y aparece cefalea. 2 das ai. Aparecen manchas violceas que rodea a ojo izquierdo, zona dolorosa a la palpacin y en el lado derecho del cuello. Acude por emergencia, donde al sacarle muestras de sangre del brazo izquierdo se le form un hematoma de 2 cm.
ANTECEDENTES PERSONALES Prenatales: Embarazo controlado, sin problemas. Natales: Parto normal. Minutos despus del parto presenta cianosis y requiere oxgeno. No se hospitaliz. Post-natales: Sin importancia Desarrollo Psicomotor: Adecuado. Alimentacin: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, inicia lactancia mixta y ablactancia a los 6 meses. Actualmente leche, arroz, carnes, pescado, etc. Vacunas: Segn el calendario del MINSA. Antecedentes patolgicos: Convulsin febril a los 2 aos de edad. Resfro comn hace 2 meses.
ANTECEDENTES FAMILIARES Padre de 38 aos, polica, sano, secundaria completa. Madre de 32 aos, ama de casa, con diagnstico de asma bronquial. Hermanos de 1 y 9 aos, sanos. No refieren enfermedades familiares.
SOCIOECONMICOS Padre gana 350 soles semanales. Casa de material noble, con agua, luz y desage intradomiciliarios.
EXAMEN FSICO
SIGNO VITALES T 38 C FC: 89 x min FR: 30 x min PA 120/60 mm/Hg
SOMATOMETRIA Peso: 21.5 kg Talla: 124 cm APRECIACION GENERAL Mal estado general, regular estado de hidratacin, en decbito dorsal obligado, sin va perifrica.
Piel: palidez +++/+++, petequias en cuello, miembros superiores e inferiores. Equimosis de aproximadamente 1 cm de dimetro en codo derecho
TCSC: escasa cantidad. No edemas
Linfticos: no linfadenomegalias
Cabeza: crneo normocfalo, no lesiones Ojos: pupilas isocricas, fotorreactivas Fosas nasales y odos normales Boca y faringe: equimosis de 2 cm en paladar duro. Cuello: equimosis de 2 cm en lado derecho.
Trax: simtrico. No lesiones Pulmones: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Ap.CV: Normal. No soplos. Llenado capilar menor de 2 segundos
Abdomen: Lesin equimtica en fosa ilaca derecha, dolorosa. No visceromegalia.
Hb de control: 5.4 g/dl Hto: 16% Hm control: 8,300 (A/0, S/8, E/0. M/0, L/1). 91% de blastos. Lmina perifrica: Anisocitosis, macrocitosis, microcitosis, normoblastos 4%. Blastos heterogneos en tamao y morfologa nuclear con cuerpos de Auer intracitoplasmticos.
VCM: 87.1 HCM: 29.1 pg CHCM: 31 g/dl
Ex. de orina: D: 1,030 ph: cido. Carbohidratos, protenas, sales biliares y urobilina: Negativo Leucocitos: 0-2 x campo. Hemates: 0-1 x campo. Cristales: Uratos amorfos. Clulas epiteliales: escasas Creatinina: 0.6 Urea: 24 Na: 135,1 K: 3,4 Ca: 1,11 TRATAMIENTO
1. Transfundir 4 paquetes de plaquetas 2. Transfundir 200 ml de paquete globular 3. Ceftriaxona 1 gr EV c/12h 4. Oxacilina 1 gr EV c/6h 5. Hidratacin EV: Dextrosa y electrolitos: 2 400 ml/m2/d 6. Alopurinol 200 g VO c/12 h 7. Furosemida 20 mg EV posterior a la transfusin.
DIAGNOSTICO FINAL
Leucemia Mieloide Aguda
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
PROBLEMAS DE SALUD 1. Mujer de 7 aos 2. TE: 8 das FI: Insidioso Curso 3. Mal estado general 4. Palidez +++/+++ 5. Equimosis en rodilla derecha, fosa iliaca derecha y cuello doloroso a la palpacin; equimosis en codo (1 cm), en paladar duro (2 cm). 6. Petequias en miembros inferiores y superiores. 7. Hematoma de 2 cm post toma de muestra de sangre. 8. Temperatura de 38 C 9. Cefalea 10. Regular estado de hidratacin 11. Apetito disminuido 12. Sueo aumentado 13. Resfro comn hace 2 meses
PLAN DIAGNSTICO Hemograma Mielograma Biopsia y aspiracin de mdula sea Citometra de flujo
PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO POR EL GRUPO
* Fase de induccin intensificada
INDUCCIN A LA REMISIN:
Prednisona 60 mg x m2 x da va oral Vincristina 1.5 mg x m2 I.V Doxorubicina 30 mg x m2 I.V Dexrazoxane 300 mg x m2 L-asparaginasa 10.000 UI x m2 I.V o I.M
INTENSIFICACIN:
6- mercaptopurina 60 mg x m2 V.O Ciclofosfamida 1 g x m2 IV Arabinosido de citosina 300 mg x m2 I.V
* Fase de consolidacin 6- mercaptopurina 25 mg x m2 V.O