1

I.

REPORTE INICIAL

1. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESCUELA:
DOMICILIO:
TELFONO:
RELIGIN:
2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. VALORACIN
a) Impresin diagnstica:
b) Focalizacin:
c) Principales recursos personales con los que cuenta:
d) Pronostico:
e) Observaciones:

II.

SEGUIMIENTO DE CASO

Sesin

Fecha

Asisti

Falt

Cubri pago

3
III.

REGISTRO DE SESIN
SESIN NO.__________________
FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIN:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PRINCIPALES CONTENIDOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TAREAS PARA LA PROXIMA SESIN:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

4
IV.

NOTA DE SUPERVISIN
SESIN NO__________________
FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIN DE SUPERVISIN:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
COMENTARIOS DEL ASESOR(A):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
INDICACIONES PARA PROXIMAS SESIONES:
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

5
V.

INTEGRACIN DE CASO

1. NOMBRE DEL CASO:_______________________

2. TIPO DE INTERVENCIN__________________________
3. FINALIDAD DE LA INTERVENCIN
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
4. RECURSOS DISPONIBLES
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
5. NORMAS
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
6. ROLES
____________________________________________________________
________________________________________
7. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________
8. HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
TELFONO:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIN:
RELIGIN:

REFERIDO POR:
INFORMACIN REFERIDA POR:
FECHA DE EVALUACIN CLINICA:
ENTREGA DE RESULTADOS:
PSICOLOGO RESPONSABLE:
ELEMENTOS DE INTEGRACIN DE LA VALORACIN CLINICA:
Colocar aqu que elementos se utilizaron para realizar el psicodiagnstico por
ejemplo: Batera de pruebas psicomtricas y proyectivas, historia clnica del
paciente, etc
BATERA DE TEST PSICOLGICOS:
Colocar aqu las pruebas en las que consisti la batera, por ejemplo: Test
Gestltico Visomotor de Lauretta Bender, Test de Apercepcin Temtica (T.A.T).,
Test de Dibujo de la Familia. Dibujo de la Figura Humana (DFH), etc
DESCRIPCIN DEL PACIENTE:
Descripcin fsica, actitudinal y comportamental del paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
Entre comillas y tal cual lo refiere el paciente ejemplo: Me siento deprimido y muy
mal
EVOLUCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA Y SITUACION ACTUAL:
El problema Cundo empez? Cundo empeor? qu se ha hecho acerca de
l? Qu lo origin?Qu debe hacerse? Qu tipo de nio espera que sea?
HISTORIA PERSONAL
Investigar tanto logros en el desarrollo como detenciones en el mismo
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Embarazo
Alumbramiento
Hbitos alimenticios.
Desarrollo en la infancia
Historia escolar
Actitud hacia la madre, padre, hermanos, abuelos, etc.
Sexualidad
Disciplina
Historia mdica
Historia de la adolescencia
Manera tpica de vivir

7
l) Recuerdos tempranos (Recuerdo ms temprano, situacin, personas
involucradas, sentimientos y pensamientos en aquel entonces y ahora)
m) Descripciones de s mismo (Como se ve el paciente a s mismo, cualidades,
defectos, incapacidad para definirse)
HISTORIA FAMILIAR
a)
b)
c)
d)

Familiograma.
Historia de la madre.
Historia del padre.
Historia de los hermanos.

SESION DE ENTREVISTA CON EL ADULTO:

a) Descripcin pormenorizada de la sesin de entrevista.
b) Respuesta contratransferencial durante la sesin.
BATERIA DE PRUEBAS PSICOMTRICAS APLICADAS
a) Colocar aqu los resultados de cada una de las pruebas psicomtricas
b) Conclusiones generales de toda la batera de pruebas
c) Respuesta contratransferencial durante la aplicacin de las pruebas
EXAMEN MENTAL
1) La apariencia general o porte del paciente, su comportamiento y actitud
durante el examen.
2) La atencin, estado de conciencia y orientacin.
3) Los aspectos formales del lenguaje.
4) El estado afectivo.
5) El contenido: los temas de preocupacin del paciente, las tendencias
6) patolgicas.
7) La memoria y facultades intelectuales.
8) La comprensin o discernimiento que el paciente tiende su problema o de
su trastorno; el grado de su capacidad.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DSM IVR
(Ejes multiaxiales)
CLAVE PSICODINAMICA:
(En base a los autores: Sigmund Freud, Donald Winnicott, Melanie Klein, Anna
Freud, Margaret Mahler, Wilfred Bion establecer la explicacin terica del
paciente)

8
9. LOGROS ALCANZADOS:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
10. PRONOSTICO
Favorable

Desfavorable

Reservado

Por qu?______________________________________________
______________________________________________________
11. SUGERENCIAS HECHAS AL FINALIZAR LA ATENCIN
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
12. STATUS FINAL DEL PACIENTE:
ALTA-BAJA-CANALIZACINSESIN DE SEGUIMIENTO