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El Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar y comunitario (Modelo de

Salud Familiar)
Dra. Isabel Segovia
Dr. Reinaldo Muoz
Resumen
El modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario (Modelo de Salud
Familiar) en Chile surge en un contexto histrico de crisis y descontento en los
consultorios, junto al surgimiento de la Medicina Familiar en Chile en los aos 80, pero
con mayor impulso en la ltima dcada.
Los principales problemas que enfrentaban los consultorios eran:
1. Excesivo nmero de pacientes en la unidad de tiempo y en la jornada
2. Falta de apoyo eficaz y gil de los medios mnimos necesarios de diagnstico
3. Alta rotacin de los profesionales, principalmente el mdico.
4. Programas de salud sin medicin de impacto.
5. Programas de salud que no responden a los problemas actuales de salud.
6. Discontinuidad en la atencin mdica.
7. Poco nfasis en la actividad preventiva, especialmente en adultos.
8. Inadecuada utilizacin de los recursos.
9. Recurso humano con tendencia a la rutinizacin de actividades.
10. Baja cobertura en algunos problemas prevalentes y de riesgo.
11. Acciones sin enfoque de riesgo en los programas distintos al materno-infantil, y en
este ltimo mal orientado.
12. Falta del concepto y la aplicacin del trabajo en equipo de salud, con pocas
instancias de encuentro.
13. Escaso trabajo con la comunidad.
14. Carencia de tiempo programado para acudir a cursos de perfeccionamiento.
15. No existencia de bibliotecas mnimas de consulta a nivel local.
16. Escasa realizacin de reuniones clnicas, bibliogrficas y seminarios.
17. Hospitalizacin y derivacin diferida, especialmente actos operatorios y ciertas
especialidades.
18. Falta de coordinacin entre niveles de atencin, con incomunicacin bilateral
Conceptos claves
Medicina Familiar.
Compromiso Vinculo.
Calidad tcnica y humana.
Continuidad en la atencin
Equipos de salud.



Medicina Familiar
El origen del modelo de salud familiar es diferente al de la Medicina Familiar en
Chile, la cual nace por una necesidad universitaria de ensear los problemas
prevalentes en atencin primaria a sus alumnos de pregrado, sin contar con el
recurso mdico modelo a nivel de los consultorios para tal efecto. Ya los pases de
Amrica del Norte haban iniciado el desarrollo de la Medicina Familiar en los aos
60, y en E.E.U.U. y Canad la mayora de las universidades contaban ya con
Departamentos de Medicina Familiar que participaban en la formacin de los
alumnos de medicina. Tambin hubo influencia de Venezuela, Mxico, Panam y
Cuba, pases ms cercanos a Chile y que estaban desarrollando la Medicina
Familiar. Es as que en las reuniones internacionales de educacin mdica la
enseanza en los centros de atencin primaria y la Medicina Familiar como nueva
disciplina eran temas recurrentes de la poca.
La Medicina Familiar es, segn el Consejo Americano de Medicina Familiar, ()la
especialidad mdica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y
la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias biolgicas y del
comportamiento y su alcance no est limitado por edad, sexo, rgano o sistema o
entidad mrbida. En esta definicin se plasma el esfuerzo de humanizar la
atencin y de hacerla integral.
El modelo de atencin del Mdico Familiar o Mdico de familia se basa en los
principios de Mc Whinney (Canad):
1. El Mdico Familiar est comprometido ms con la persona que con un
determinado grupo de conocimientos, grupo de enfermedades o una tcnica
especial.
2. El Mdico Familiar aspira a comprender el entorno de la enfermedad.
3. Ve cada contacto con su paciente como una oportunidad para la prevencin y
la educacin sanitaria.
4. El Mdico Familiar considera al conjunto de sus pacientes como una
poblacin en riesgo. A diferencia de los clnicos que piensan habitualmente
en trminos de pacientes individuales, ms que en grupos de poblacin, el
Mdico Familiar debe pensar en trminos de ambos.
5. El Mdico Familiar se ve a s mismo como parte de una red de servicios de
salud que lo apoyan a travs de toda la comunidad; red que puede ser oficial,
no oficial, formal e informal.
6. El Mdico Familiar debe compartir, en lo posible, el mismo ambiente de sus
pacientes.
7. Ve a sus pacientes en la atencin de urgencia, en el consultorio, en sus casas o
en el
hospital, siendo la proporcin de tiempo que dedica a cada uno de ellos
dependiente del pas, regin, sistema, etc.
8. El Mdico Familiar da importancia a los aspectos subjetivos de la medicina.
9. El Mdico Familiar es un gerente de los recursos. Debe ser capaz, dentro de
ciertos limites, de controlar la admisin de sus pacientes en el hospital, usar las
investigaciones y las informaciones acumuladas, prescribir, tratar y saber derivar al
especialista en el momento oportuno.
El Dr. Armando Gonzlez Benedetti (1990) define muy bien la formacin que debe
tener este mdico para Chile:
1. Gran competencia en el rea clnica de los
problemas prevalentes en la atencin primaria.
2. Adecuada formacin en administracin, salud
pblica y medicina comunitaria.
3. Adecuada formacin en familia, ciencias sociales y
de la conducta.
4. Capacidad para la integracin y aplicacin de los
conocimientos de las diferentes reas en su quehacer.
5. Preparacin para el trabajo en equipo en una
relacin de complementariedad que le capacite como miembro de un equipo de salud
multidisciplinario, para
prestar una atencin al individuo, a la familia y a la comunidad, que sea
integral, global y continua.
En sntesis la Medicina Familiar se caracteriza por la continuidad del cuidado,
atencin integral y cuidado de la familia, en cualquier etapa de su ciclo vital,
individual y familiar enriquecida por el conocimiento acumulativo de los pacientes y
los vnculos individuales, familiares y comunitarios que se producen. La Medicina
Familiar es una forma moderna de prctica clnica que busca la atencin integral de
individuos y familias, con una alta calidad cientfica, con continuidad y trato
personalizado, uniendo lo preventivo a lo curativo y partiendo de un enfoque
biopsicosocial.
Salud Familiar
En Chile, como en otros pases, la atencin primaria de salud es otorgada por un
equipo de salud conformado por profesionales y no profesionales, incluyendo al
mdico familiar. Este equipo de salud es co-responsable, junto a sus usuarios, de
mejorar o al menos mantener la salud de stos de la mejor calidad posible. La
atencin primaria de salud es el terreno de actuacin de este equipo de salud. El
modelo de atencin a seguir para este equipo de salud familiar en Chile se le ha
llamado primero modelo de salud con enfoque familiar, Modelo de Salud Familiar y
desde el ao 2006 el MINSAL lo ha llamado Modelo de atencin integral con
enfoque familiar y comunitario.
El Modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario es el modelo gua
para este equipo de salud, modelo que es diferente de un pas a otro, como lo son
los sistemas de salud y las funciones que en ella desarrollan los profesionales. Este
modelo sigue los mismos principios formulados en su inicio para la Medicina
Familiar, adaptado al equipo de salud. Los Centros de Salud Familiar si bien todos
siguen estos principios, su organizacin final es diferente segn la realidad local, al
igual como lo es la realidad de la atencin primaria.
Principios del modelo de Salud Familiar
1. El vnculo y compromiso con los individuos y las familias a cargo. Este sentido de
co-responsabilidad del equipo con sus familias a cargo lo obliga a una atencin de
calidad, costo-efectiva, personalizada, continua, integral, con enfoque familiar,
biopsicosocial, promocional y preventivo. Este principio es as la base de los dems.
2. La continuidad de la atencin, ya sea curativa o de rehabilitacin, como
preventiva y promocional. Esta continuidad est dada por el equipo de salud de
cada familia, como por la red de establecimientos de salud. La continuidad de la
atencin de los mismos miembros del equipo con cada familia y sus integrantes
permite desarrollar el vnculo relacional necesario para lograr el compromiso mutuo
y la personalizacin de la atencin. El cuidado continuo implica una relacin a lo
largo de toda la vida, en diferentes escenarios, en cualquier momento, en cualquier
punto del proceso salud enfermedad. La continuidad humaniza la atencin, da
mayor satisfaccin, proporciona una puerta de entrada clara al sistema, disminuye
las intervenciones innecesarias, permite enfrentar los problemas de salud con
metas a diferentes plazos y da la oportunidad de anticiparse a crisis normativas y
problemas de salud.
La continuidad en la red asistencial permite la derivacin del paciente cuando los
lmites de la competencia profesional del equipo de salud familiar son
sobrepasados, sin delegar la responsabilidad de la salud integral de su paciente,
sino apoyndose en la red de atencin de especialistas y hospitalaria.
3. Poblacin y familias a cargo con atencin a toda la familia. Cada miembro del
equipo se especializa con la persona y la familia, en todo el mbito de accin
correspondiente a sus labores en atencin primaria segn la realidad local, ms que
con un tipo de problema de salud o una tcnica especfica. As se establece la
trada: paciente-familia-equipo de salud, que con la continuidad de atencin
permite el conocimiento acumulativo en la relacin para una atencin integral e
integrada.
4. Enfoque biopsicosocial y atencin integral o global. Los miembros del equipo
consideran las dimensiones biolgicas, psicolgicas y sociales, el contexto personal,
familiar y social, en cada contacto con algn o varios miembros de las familias a
cargo, como en el anlisis de sus decisiones y planificacin de sus actividades.
5. Atencin con enfoque familiar. El equipo de salud ve la salud, tanto de los
miembros como de la familia como un todo, como una responsabilidad compartida
con las familias y sus integrantes. La familia en s es un objeto de cuidado de salud.
Dada la importancia de la familia en la promocin de estilos de vida saludable y en
el cuidado de la salud de sus integrantes en el continuo salud-enfermedad, el
equipo de salud debe conocer sus familias, trabajar con sus integrantes
aprovechando de utilizar el enfoque familiar en cada uno de sus contactos.
6. Enfoque promocional y preventivo de los miembros y de las familias a cargo.
Como el objetivo del equipo de salud familiar es mejorar la salud de los miembros
de la familia y la familia como un todo, en cada quehacer incluyen el enfoque
protector y de riesgo, ya sea individual como familiar, poniendo nfasis en
desarrollar el autocuidado de la salud tanto individual como familiar y otorgando las
herramientas para que su poblacin pueda tomar informadamente sus propias
decisiones en salud. El equipo de salud realiza una bsqueda activa de individuos y
familias en mayor riesgo para la focalizacin de los recursos preventivos.
7. Atencin integrada. En cada una de las actividades los miembros del equipo de
salud incluyen el fomento, la prevencin, la curacin y la rehabilitacin con enfoque
biopsicosocial y familiar, con nfasis preventivo y promocional, poniendo el acento
en algn aspecto, en determinados momentos.
8. Trabajo en equipo. El equipo de salud familiar debe integrarse en torno a las
familias a cargo, aportando cada uno de ellos su especificidad, pero con reas
comunes transprofesionales para el mejor manejo de las familias, como por
ejemplo las actividades de promocin de salud, informacin y consejera familiar y
visita domiciliaria integral. El equipo se hace especialista del modelo de relacin, en
la relacin con sus usuarios y familias. El equipo de salud incluye aspectos
subjetivos del proceso salud-enfermedad, como las creencias. El equipo es flexible
y dinmico en su quehacer dependiendo de sus familias a cargo
El trabajo en equipo debe ser real, con integracin en su quehacer, con una
planificacin y evaluacin comn que refuerce el trabajo conjunto.
9. Trabajo con la comunidad. El equipo de salud familiar trabaja con los
representantes de la comunidad, ya sean formales o informales segn las
circunstancias lo aconsejen, en pos de una mejor salud y calidad de vida de su
poblacin a cargo. En Chile este componente se ha facilitado con la sectorizacin de
la poblacin, lo que permite trabajar con poblacin delimitado.
10. Trabajo intersectorial. Dado que la salud de las familias a cargo depende
tambin de la intervencin de otros sectores, el equipo de salud se integra a los
dems sectores en su trabajo relacionado con salud, siendo un actor ms en este
trabajo conjunto.
11. Excelencia clnica, investigacin y vocacin docente. Los miembros del equipo
de salud hacen uso de la mejor evidencia y del criterio de expertos para la gestin
de su poblacin asignada como para su accionar clnico, teniendo una alta
capacidad resolutiva lograda a travs de una permanente formacin continuada y
experiencia en investigacin y docencia.
12. Atencin costo-efectiva. Como los recursos, tanto pblicos como privados, son
siempre limitados, el equipo de salud familiar tiene la responsabilidad de
gestionarlos adecuadamente e intentar proporcionar con ellos el mximo beneficio a
los individuos y familias a cargo.
El MINSAL el documento Modelo de Atencin integral en Salud resume estas
caractersticas:
1. Centrado en el usuario, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en
salud
2. nfasis en lo promocional y preventivo; con enfoque familiar de los cuidados
3. Integral tanto en la comprensin de los fenmenos, como en las formas de afrontarlos
4. Continuidad de la atencin, desde los cuidados primarios, hasta las modalidades de
atencin especializada
5. Trabajo en Red, tanto sanitaria como social, que asegure la complementariedad que
requieren las necesidades explcitas e implcitas en salud
6. Tendencia al cuidado ambulatorio
7. Participacin en salud e intersectorialidad
8. Calidad de atencin
9. Adecuada poltica de gestin de las personas que trabajan en el sector.
Implementacin del modelo de atencin en Salud Familiar integral con enfoque
familiar y comunitario
La implementacin de este modelo implica un cambio cultural, poltico y
organizacional. El cambio principal es en su propio recurso humano, el cual debe
aceptar ser la base del sistema de salud y debe comprometerse con sus familias a cargo.
En Chile el cambio de Consultorio a Centro de Salud impulsado en 1993 antecedi al
cambio a un Centro de Salud Familiar. Inclua 4 aspectos bsicos:
1. La descentralizacin.
2. La atencin integral
3. La programacin local y
4. La participacin social o gestin participativa
En 1998 el Ministerio de Salud impulsa la creacin de los Centros de Salud Familiar
(Cesfam), que actualmente cubren un 15% de la poblacin beneficiaria de la
atencin primaria municipalizada.
El Cesfam es el espacio fsico en que se establece una relacin de continuidad entre
un equipo de salud y sus familias a cargo, cuyo objetivo comn es cuidar de la
salud de las personas y familias que tiene a su cargo y contribuir al mejoramiento
de su nivel de salud. El individuo, miembros de la familia o la familia completa son
atendidos en salud y enfermedad en una relacin personalizada, con alta capacidad
resolutiva, con enfoque familiar, biopsicosocial y preventivo, acciones que el equipo
realiza tambin fuera del Cesfam. El equipo de salud planifica y evala las acciones
orientado a resultados. Se integra a travs del Cesfam a otras organizaciones
intersectoriales y comunitarias.
La implementacin del modelo atencin integral con enfoque familiar y comunitario
tendra varios efectos positivos en la atencin primaria:
1. Mejorar la calidad tcnica y humana en los cuidados de la salud.
2. Mejorar la resolutividad.
3. Ofrecer continuidad e integralidad
4. Elaborar guas clnicas.
5. Disear programas integrales de atencin de salud.
6. Desarrollar actividades clnicas preventivas y efectivas.
7. Mejorar la gestin y optimizar el uso de los recursos .
8. Aplicar el enfoque de riesgo biopsicosocial.
9. Evaluar la efectividad de los programas de salud y la calidad de las acciones.
10. Contribuir a la integracin de la red asistencial.
11. Desarrollar la investigacin en atencin primaria.
12. Desarrollar la docencia en atencin primaria
Existen aspectos que favorecen la implementacin de un Cesfam a:
Centro de Salud Familiar
1. Modelo organizacional
a) Sectorizacin con familias a cargo y equipo de salud familiar de cabecera
b) Orientacin a resultados. Incluye la medicin de efectividad, resolutividad,
eficiencia, gestin de recursos y satisfaccin usuaria
c) Sistema de informacin. Debe permitir el anlisis de los datos para una buena
gestin clnica y administrativa, permitiendo el trabajo intrasectorial como en red
d) Tamao e infraestructura del Cesfam adecuado. Probablemente 20.000 es un
tamao adecuado, con cuatro a cinco equipos de salud familiar
e) Descentralizacin en la gestin local, con dependencia administrativa y tcnica
centralizada
f) Gestin participativa de los equipos de salud
g) Liderazgo y direccin participativa
h) Generacin de incentivos
2. Equipos de salud
a) Especializacin en salud familiar
b) Trabajo en equipo, con tiempo para capacitacin y administracin
c) Relacin funcional tamao equipo poblacin de 1 equipo de salud familiar cada
1000 familias.
d) Formacin continuada en lo clnico y organizacional
e) Satisfaccin laboral, con estabilidad, compromiso de misin, incentivos y tiempo
no asistencial
f) Evaluacin segn calidad, asociado a un sistema de incentivos
3. Resolutividad, efectividad y gestin clnica
Criterios de resolutividad: Atencin oportuna al 100% demanda espontnea
Resolucin 90% consultas
Equipamiento y acceso a exmenes y especialistas que permitan ser efectivos como
sistema de salud.
4. Evaluacin de calidad respecto a los avances del modelo y del modelo en s
mismo.
Monitorizacin de indicadores de calidad, incluyendo evaluacin de usuarios, equipos
responsables de gestin y de la red.
Participacin comunitaria y trabajo intersectorial
1. Participacin en el diagnstico de salud local y control social de los problemas de
salud y sus estrategias de intervencin
2. Participacin en el espacio local e intersectorialidad
3. Participacin en el fomento del autocuidado en salud y en la promocin de estilos
de vida saludables
Red de salud.
1. Red con base en usuarios dando respuesta a las necesidades y costo efectiva
2. Articulacin real de los diferentes niveles de atencin con comunicacin
bidireccional entre los componentes de la red, con respeto y misin comn
3. Confeccin conjunta de guas clnicas
Actualmente existen algunos obstculos al desarrollo del modelo de salud familiar:
1. Cambio de consultorio a Cesfam sin incentivos
2. Recursos humanos y financieros inadecuados
3. Estatuto de atencin primaria que no favorece el modelo
4. Apoyo dbil municipal y directivo
5. Insuficiente formacin continuada
6. Dficit en la coordinacin de la red asistencial
Las condiciones mnimas para la implementacin del modelo implican:
1 La voluntad poltica demostrada a travs de un compromiso al cambio del nivel
municipal y del servicio de salud-ministerio a largo plazo.
2 La adaptacin del modelo a la realidad local
3 Recursos apropiados al quehacer del Cesfam, que permita contar con una adecuada
capacidad resolutiva y un real trabajo de promocin y prevencin en salud.
4. Cambios en el marco legal de los recursos humanos, que permita incentivos a la
especializacin y eficiencia.

Bibliografa
1. Ceitlin, Julio; Gmez, Toms Medicina de Familia: La clave de un nuevo modelo
SemFYC y CIMF, 1997
2. McWhinney, Ian Medicna de Familia , 1995, edicin en espaol, Mosby/ Doyma
Libros
3. Taylor, Robert Medicina de Familia: Principios y Prctica, 3 edicin 1991,
edicin espaola, Edicones Doyma
4. Martn Zurro, A.; Cano Prez, J.F. Atencin primaria, 4 edicin 1999, Harcourt
Brace de Espaa
5. Minsal, Divisin de Salud de las Personas, Departamento de Atencin Primaria El
Modelo de Atencin, 1998
6. Minsal, Divisin Gestin de red asistencial, Dpto. Atencin Primaria, Unidad Modelo
de Atencin Modelo de Atencin Integral de Salud, 2002
7. http://www.minsal.cl , atencin primaria, salud familiar Atencin de Salud con
Enfoque Familiar
8. http://www.minsal.cl , atencin primaria, salud familiar Modelo de Atencin con
Enfoque Familiar en el Nivel Primario
9. Minsal De Consultorio a Centro de Salud, 1993
10. http://www.geocities.com/ambulatorio/umf.htm

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