LIBRO Cirugía Plástica Esencial

IX.
Cir uga or t ognt ica

I X
1 5 3
CIRUGA ORTOGNTICA
Dr. VicenteDeCarolis, Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Rolando Schulz y
Dr. Patricio Andrades
I. Generalidades ......................................................................................................... 154
II. Causas generales de maloclusin ............................................................................ 154
III. Conceptos bsicos de oclusin dentaria................................................................. 155
IV. Evaluacin inicial ................................................................................................... 160
V. Planificacin preoperatoria..................................................................................... 166
VI . Ortodoncia preoperatoria....................................................................................... 166
VII. Tratamiento quirrgico........................................................................................... 168
VIII. Complicaciones ...................................................................................................... 172
IX. Lecturas recomendadas........................................................................................... 174
Cir uga Plst ica Esencial
1 5 4
I . GENERALI DADES
1. Se define ciruga ortogntica como todo aquel procedimiento que moviliza
estructuras relacionadas con los dientes para mejorar la oclusin y las rela-
ciones faciales. Dicho de otra manera, la ciruga ortogntica es la ciruga
utilizada para corregir la maloclusin.
2. La oclusin es la relacin que mantienen entre s los dientes de ambas arca-
das dentarias, y la maloclusin es cuando se pierde esta relacin normal.
3. La maloclusin puede ser debida problemas de tipo:
- Dental (intrnseco): malposicin de los dientes solamente, que se corrige
con ortodoncia.
- Esqueletal (extrnseco): malposicin de los maxilares, que se corrige con
ciruga ortogntica (deformidad dentofacial).
4. Existe una estrecha relacin entre la situacin de los dientes y la de los
huesos maxilares y faciales acompaantes. Por este motivo a estas diversas
entidades clnicas se les agrupa bajo la denominacin de deformidades
dentofaciales.
5. La evaluacin clnica, dental y cefalomtrica van a permitir realizar el diag-
nstico correcto y proponer el tratamiento adecuado, donde la participa-
cin conjunta del cirujano y ortodoncista son fundamentales para obtener
buenos resultados.
I I . CAUSAS GENERALES DE MALOCLUSI N
1. Anomalas genticas
- Malformaciones de los maxilares: progenia mandibular y mordida cu-
bierta.
- Lo ms frecuente es que sean idiopticas y se presenten en forma aislada.
- Se pueden asociar a otras alteraciones como el sndrome de Treacher-
Collins, disostosis craneofacial, anomalas del primer y segundo arco
branquial, fisura alveolopalatina.
2. Anomalas del desarrollo
- Anomalas congnitas que actan por vecindad sndrome de Mobius,
hemangiomas y tortcolis congnita.
- Traumatismos recibidos a edad temprana producen variados grados de
deformacin. Por ejemplo, cadas sobre el mentn con fracturas condileas
no detectadas o quemaduras faciales retradas.
IX. Cir uga or t ognt ica
I X
1 5 5
- Caractersticas neuromusculares anormales como la parlisis facial y de-
fectos en la lengua.
- Infeccin de partes blandas y osteomelitis en etapas tempranas de la
vi da.
- Alteraciones endocrinas como en la acromegalia.
- Deficiencias nutricionales como la de la vitamina D (cada vez ms rara).
- Alteraciones inflamatorias como la artritis reumatoide juvenil que pro-
duce anquilosis temporomandibular, micrognatismo y microgenia.
3. Deformaciones adquiridas
- Prdidas de hueso secundarias a resecciones oncolgicas o postraumticas.
- Tratamiento inapropiado de fracturas maxilofaciales.
- Alteraciones de la articulacin temporomandibular con o sin anquilosis.
- Malos hbitos: respiracin bucal, deglucin con interposicin lingual,
succin de dedo-mamadera-chupete, succin de labio inferior.
I I I . CONCEPTOS BSICOS DE OCLUSIN DENTARIA
1. Anatoma de un diente (figura 1)
- Corona: porcin que se observa en la cavidad bucal.
- Raz: fijada a las paredes seas del alvolo dental por las fibras del ligamento
periodontal.
- La corona est cubierta por esmalte y la raz por cemento.
- La unin de ambas partes se llama lnea cervical o cuello.
- Por debajo del esmalte y el cemento, se encuentra la dentina.
- En el centro de corona se encuentra la cmara pulpar, que se extiende hacia
abajo como el conducto pulpar de la raz.
- El tejido de la pulpa incluye los nervios y vasos que llegan por el agujero
api cal.
2. Cada diente tiene 4 caras o superficies:
- Mesial: cara orientada hacia los incisivos o lnea media.
- Distal: cara orientada hacia los cndilos mandibulares, opuesta a la lnea
media.
- Lingual: cara orientada hacia la lengua o cavidad oral.
- Bucal: cara orientada hacia la mejilla o el labio.
1 5 6
3. Los arcos dentales de un adulto normal contienen 32 piezas dentarias, con 16
en cada arco. En la denticin temporal (nios entre 3 y 5 aos) hay 20 piezas
dentarias, 10 en cada arco. Existen varios sistemas de identificacin dental. El
ms utilizado es el sistema de notacin universal para dientes permanentes. Se
enumeran los dientes del maxilar superior del 1 al 16, a partir del tercer molar
del lado derecho (1) al tercer molar del lado izquierdo (16). Las piezas
mandibulares se enumeran del 17 al 32, empezando del tercer molar del lado
derecho (17) al tercer molar del lado izquierdo (32). Ver figura 2.
Figura 1. Anatoma deun dientenormal. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
Figura 2. Numeracin universal para dientes permanentes (derecha) ytemporales (izquierda). (Dibujo Dr.
Rolando Schulz)
I X
1 5 7
4. Clasificacin de la maloclusin (figura 3)
Desarrollada por Edward Angle en 1890. Se basa en la posicin del primer
molar superior, que lo consideraba inamovible por estar insertado en el
maxilar superior (y por tanto, en el crneo). De esta manera, las maloclusiones
estaban definidas por alteraciones en la posicin de la mandbula. Esta cla-
sificacin, pese a tener varias limitaciones, es muy utilizada hasta el da de
hoy debido a su simpleza.
- Clase I: la cspide mesiobucal del primer molar superior ocluye en el
surco mesiobucal del primer molar inferior, logrando una relacin nor-
mal.
- Clase II: el primer molar inferior est ms distal en relacin al superior,
por lo tanto, la mandbula est retruida. Se divide en dos subgrupos. En
la clase II-a, los dientes antero-superiores se encuentran desviados hacia
el frente (protrusin dentaria, overjet, aumentado). En la clase II-b, los
dientes anteriores superiores e inferiores se encuentran retruidos y la mordi-
da es profunda (mordida cubierta).
- Clase III: el primer molar inferior est ms mesial en relacin al superior,
por lo que la mandbula est hacia adelante. Los incisivos superiores
pueden coincidir con los inferiores (mordida vis a vis) o estar protruidos,
generando una mordida invertida anterior.
Figura 3. Clasificacin dela maloclusin segn Angle.
(Dibujo Dr. Rolando Schulz)
1 5 8
5. Otros conceptos importantes
- El plano oclusal es aqul en el cual los dientes se encuentran con sus
opuestos. Tiene una curva anteroposterior (arco de Spee) y una transversal
(arco de Wilson).
- Relaciones dentales bucolinguales (figura 4):
a. Oclusin neutra: las cspides bucales de los dientes superiores se traslapan
con las de las piezas inferiores.
b. Mordida cruzada bucal: desviacin de los dientes superiores hacia la
meji lla.
c. Mordida cruzada lingual: desviacin de los dientes superiores hacia
la lengua.
- Mxima intercuspidacin (MIC): tambin se conoce como Oclusin Cntrica
(OC). Es la posicin de mejor coincidencia de los dientes, y es independiente de
la posicin de las articulaciones temporomandibulares. Se establece espont-
neamente al hacer contactar los dientes, mediante un mecanismo propioceptivo
en que la musculatura posicionadora mandibular es activada por la descarga
de los mecanorreceptores periodontales.
- Relacin Cntrica (RC) de la mandbula: es la posicin de mayor estabilidad
de las articulaciones temporomandibulares. Idealmente debe coincidir con
MIC, o estar en un rango no mayor de 2mm de sta. Mientras ms se aleje
MI C de RC, aument a l a posi bi l i dad de sufri r t rast ornos
temporomandibulares.
Figura 4. Relaciones bucolinguales delos dientes. (Modificado deMcCarthyJ, Kawamoto HK, Grayson
BH, et al. Surgery of the jaws. En: McCarthyJ (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders,
1990. Vol 1. Cap 3 Pp. 314-585)
I X
1 5 9
- Trastornos Temporomandibulares (TTM): tambin conocidos como dis-
funcin mandibular. Son un grupo de alteraciones patolgicas del siste-
ma estomatogntico que tienen en comn presentarse con dolor, ruidos
articulares y limitacin de la apertura mandibular. Se confunden fcil-
mente con otras patologas, pues medi ante mecani smos de dolor
heterotpico se produce sintomatologa dolorosa del rea crneo-cervi-
cal. En algunos casos el dolor puede llegar a hacerse crnico, con las
consiguientes consecuencias psico-conductuales.
- Sobremordida (overbite): grado de traslape vertical medido desde los bordes
de los incisivos superiores e inferiores cuando los dientes estn en oclusin
(figura 5).
- Sobreavance (overjet): grado de traslape horizontal medido de la superficie
labial del incisivo inferior a la del incisivo superior, en sentido paralelo al
plano oclusal cuando los dientes estn en oclusin (figura 5).
- Mordida abierta: se refiere a la falta de entrecruzamiento vertical de los
dientes anteriores (overbitedisminuido). Hay 3 subtipos: la mordida abier-
ta anterior, que slo afecta a los dientes anteriores y es producida por el
mal hbito de deglucin con interposicin lingual; la mordida abierta
esqueletal, que afecta a todos los dientes (hay contacto slo en los ltimos
molares) y la mordida abierta raqutica, producida por el raquitismo (muy
rara en la actualidad). Ver figura 6.
Figura 5. Relacin delos
bordes incisiales: sobremordida
y sobreavance. (Modificado de
McCarthy J, Kawamoto HK,
Grayson BH, et al. Surgery of
the jaws. En: McCarthy J
(ed). Plastic Surgery.
Philadelphia, WB Saunders,
1990. Vol 1. Cap 3 Pp. 314-
585)
1 6 0
- Mordida cubierta: es el caso opuesto de la mordida abierta. Se caracteri-
za por un gran entrecruzamiento vertical (overbiteaumentado) de los
dientes anteriores. Equivale a la clase II-2 de Angle (figura 6).
I V. EVALUACI N I NI CI AL
1. Sntoma principal: de gran importancia para el clnico, permite exponer las
motivaciones y expectativas del paciente.
2. Historia clnica: la mayora de los pacientes son jvenes, pero se debe reali-
zar un cuestionario de salud completo para evaluar riesgos mdicos que
contraindiquen la ciruga as como posibles sndromes acompaantes.
3. Examen clnico
- Examen dental y periodontal: evaluar si el estado dental del paciente
permite realizar la ciruga. Afecciones periodontales, periapical y caries
deben ser tratadas previo a la ciruga. Tambin es importante examinar
la fonacin y la funcin de la ATM que puede estar alterada. Es til en el
estudio una radiografa panormica para tener una visin global rpida de
las estructuras.
- Examen de la oclusin: evaluacin del tipo de oclusin (Angle), de cada
diente en forma individual, la morfologa de las arcadas dentarias, una
estimacin de la funcin y de los contactos dentales.
Figura 6. Mordida abierta ycubierta. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
I X
1 6 1
- Anlisis de las proporciones y del perfil facial (figura 7):
a. Los puntos ms importantes para el anlisis esttico facial son: triquin
(punto a nivel de la insercin pilosa), glabela (punto ms prominente de la
glabela), nasin (punto de inflexin del ngulo fronto-nasal), orbitario
(punto ms bajo del reborde orbitario), subnasal (unin entre columela y
labio), estomin (unin de ambos labios) pogonin (punto ms anterior
del mentn) y mentn (punto ms bajo del mentn).
b. La altura de la cara se divide en tercios iguales por lneas horizontales
trazadas a nivel del triquin, glabela, subnasal y mentn. El tercio
inferior es dividido por el estomin en un tercio superior y dos infe-
riores. El plano horizontal de Frankfort es la lnea que une el porin
(conducto auditivo externo) y el orbitario. Es muy utilizado para
determinar la horizontalidad facial.
c. En el perfil es importante el plano de Rickets, que une la punta nasal
con el pogonin. El labio superior e inferior deben estar a 4 y 2 mm.
de este plano respectivamente. Tambin es importante el plano del
perfil que une el nasin con el pogonin y que debe ser perpendicu-
lar al plano de Frankfort.
Figura 7. Proporciones faciales vista
deperfil. (Modificado deStotland
M, Kawamoto H. Ciruga
Ortogntica. En: WeinzweigJ.
(ed). Secretos de la Ciruga
Plstica. 1
ra
Edicin (traduccin).
Mxico: McGraw-Hill Companies,
2001. Cap. 22. Pag. 133-138)
1 6 2
Figura 8. Perfiles ms frecuentes segn la deformi-
dad dentofacial:
ClaseI: A Normal
B Protrusin bimaxilar
ClaseII: C Dficit mandibular o retrognatia
D Exceso maxilar vertical y/ o
anteroposterior, generando un
sndromedecara larga.
ClaseIII: E Exceso mandibular o prognatismo
F Dficit maxilar, generando un
sndromedecara corta.
- Cada paciente es un caso clnico nico y las deformidades dentofaciales
sagitales, verticales y transversales pueden mezclarse en numerosas posibilida-
des. Las combinaciones ms frecuentes son (figura 8):
a. Exceso maxilar (Clase II, sndrome de la cara larga)
b. Exceso mandibular (Clase III)
c. Exceso bimaxilar (Clase I)
d. Dficit maxilar (Clase III, Sndrome de la cara corta)
e. Dficit mandibular (Clase II)
I X
1 6 3
4. Cefalometra
- El anlisis cefalomtrico es una tcnica de medicin sobre tele-radiogra-
fas que permite estudiar el complejo crneo-facial, mediante la medicin de
las estructuras seas, dentarias y tejidos blandos, y la relacin entre ellas.
- Para realizar el trazado cefalomtrico utilizamos puntos de referencia, que al
unirse entre s forman lneas, que a su vez representan planos (debe recordarse
que la imagen bidimensional de la radiografa se obtiene de la proyeccin de
estructuras tridimensionales).
- Puntos de referencia:
a. Silla (S): corresponde al centro de la fosa hipofisiaria.
b. Nasin (N): corresponde a la unin de las suturas frontonasales. Es el
punto de referencia craneano anterior que representa la unin de la
cara y el crneo. En pacientes jvenes es fcil de ver por su apariencia
radiolcida, pero en pacientes adultos y ancianos es difcil de distin-
guir por la osificacin de la sutura frontonasal.
c. Espina Nasal Anterior (ENA): se ubica en la proyeccin ms anterior
del piso de la cavidad nasal. Puede aparecer difuso por la continui-
dad con el cartlago de la base de la nariz, que puede estar parcial-
mente calcificado en su insercin.
d. Espina Nasal Posterior (ENP): se ubica en la proyeccin ms posterior
de la unin de los huesos palatinos.
e. Punto A de Downs (A): es un punto arbitrario que se localiza unien-
do la espina nasal anterior con la cresta del proceso alveolar maxilar.
En la zona de mayor concavidad de esta lnea curva se ubica el punto.
Generalmente se ubica unos 2 mm. por delante del pice del incisivo
superior (en adultos). Representa la posicin del maxilar superior.
f. Punto B de Downs (B): se localiza en la zona de mayor concavidad del
contorno de la base apical inferior. Este punto por lo general se encuen-
tra apenas anterior a los pices de los incisivos.
g. Gnation (Gn): es el punto ms anterior e inferior de la mandbula.
h. Gonin (Go): se ubica en la bisectriz del ngulo formado por la tangente
al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior de la man-
dbula, en el punto en que dicha bisectriz toca el contorno mandibular.
- Anlisis cefalomtrico: consiste en medir e interpretar las relaciones existen-
tes entre las diferentes estructuras mxilo-mandibulares, cada una de ellas
representadas por puntos o lneas (figura 9).
1 6 4
a. ngulo SNA (silla-nasin-A). Valor normal: 82. Informa de la rela-
cin existente entre la base apical superior (maxilar superior) respec-
to al crneo. Un ngulo mayor de 82 indica protrusin maxilar y un
ngulo menor de ste indica retrusin maxilar.
b. ngulo SNB (silla-nasin-B). Valor normal: 80. Cumple con la mis-
ma funcin que el SNA, pero en la mandbula. Un ngulo mayor de
80 indica protrusin mandibular y un ngulo menor de 80 indica
retrusin mandibular.
c. ngulo ANB. Valor normal: 2. Indica la relacin que tienen ambos
maxilares entre s, permitindonos determinar la clase esqueletal. Un
ngulo mayor de 2 indica tendencia a clase II y un ngulo menor de
2, tendencia a clase III.
d. ngulo SN GoGn (ngulo del plano mandibular) Valor normal:
32. Un ngulo mayor de 32 indica rotacin facial posterior (alar-
gamiento de la cara, biotipo dolicofacial), y uno menor de 32, rota-
cin anterior (cara acortada, biotipo braquifacial). Al no ser espec-
fico, no permite determinar por s solo si hay mordida abierta o mor-
dida cubierta.
e. Angulo B de Schwarz. Valor normal: 20 +/ - 5. Se mide en la inter-
seccin de los planos biespinal (ENA - ENP) y la lnea mandibular de
Schwarz (desde el punto Me a la parte ms profunda de la escotadura
maseterina). Representa la convergencia o divergencia de ambas ba-
ses maxilares. Un ngulo menor indica tendencia a la mordida cu-
bierta, y uno mayor, tendencia a la mordida abierta.
f. Angulo interincisivo: interseccin de las lneas de los ejes axiales de
los incisivos superior e inferior. Valor normal: 130 a 140. Un ngu-
lo disminuido indica biprotrusin de los incisivos. Un ngulo au-
mentado indica bi-retrusin.
g. Angulo incisivo superior plano palatino. Valor normal: 110. Indi-
ca la inclinacin de los incisivos superiores respecto al plano palati-
no o biespinal (ENA-ENP).
h. Angulo incisivo inferior plano mandibular. Valor normal: 89. In-
dica la inclinacin de los incisivos inferiores al plano mandibular
(Me-R3).
I X
1 6 5
Figura 9. Puntas, lneas, planos yngulos bsicos en el estudio cefalomtrico. Observelas diferencias en las
distintas medidas cefalomtricas para los tres tipos demaloclusin. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
1 6 6
V. PLANI FI CACI N PREOPERATORI A
1. Determinacin de las correcciones necesarias para hacer coincidir la oclusin.
Para esto se realiza un montaje de modelos dentarios articulados y se procede a
simular los movimientos necesarios para la correccin (figura 10).
2. Consideraciones estticas.
A menudo hay varias alternativas para lograr una correccin oclusal. Sin em-
bargo, es de fundamental importancia la armonizacin de estas correcciones
con el rostro del paciente, de manera de lograr un resultado a la vez funcional y
agradable estticamente.
3. Simulacin grfica de las correcciones (VTO, Visual Treatment Objective).
Es de gran ayuda visualizar el resultado final antes de operar. Permite corro-
borar las decisiones tomadas en los pasos previos, y es muy til para explicar-
le al paciente y los dems miembros del equipo quirrgico-ortodncico
cules sern exactamente los pasos a seguir. Actualmente se puede realizar
una simulacin computarizada, con un buen grado de predictibilidad.
4. Fabricacin de guas quirrgicas: se utilizan guas oclusales para asegurar una
posicin estable de los segmentos seos durante la ciruga (splints intermedios).
VI . ORTODONCI A PREOPERATORI A
1. La ortodoncia es una especialidad de la odontologa que se preocupa del diag-
nstico de las anomalas dentomaxilares y del tratamiento de stas, ya sea con
movimientos dentarios (ortodoncia propiamente tal) o con la normalizacin
del patrn de crecimiento mxilo-facial (ortopedia dento-maxilar)
2. En la ortopedia dento-maxilar se utilizan aparatos funcionales, generalmente
removibles, y que ejercen su accin durante el crecimiento, corrigiendo patrones
funcionales alterados que son la principal causa de las maloclusiones.
3. En la ortodoncia se utilizan aparatos fijos, que mueven los dientes mediante
la aplicacin de fuerzas ligeras durante largos perodos de tiempo. Muchas
veces los tratamientos son combinados (ortopedia y ortodoncia).
Figura 10. Ciruga de
modelos. A: Oclusin
preoperatorio ClaseII.
B: Ciruga deretroceso
maxilar.
C: Ciruga deavance
mandibular.
I X
1 6 7
Figura 11. Alentamiento ortodntico preoperatorio individual delas arcadas. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
4. Los aparatos fijos constan de elementos de anclaje dentario (brackets), y de
elementos activos (alambres y elsticos). Los alambres que se utilizan en la
actualidad son de aleaciones sper elsticas de nquel-titanio, que permiten
ejercer fuerzas muy ligeras, disminuyendo as la probabilidad de daar a las
races dentarias.
5. Antes de realizar la ciruga ortogntica se deben acomodar los dientes del pa-
ciente a la nueva posicin que tendrn despus de realizado el acto quirrgico.
Esto es de fundamental importancia, pues una oclusin inestable en el post-
operatorio aumenta notablemente las posibilidades de recidiva.
6. A grandes rasgos, los procedimientos ortodnticos preoperatorios ms comu-
nes son:
- Alinear individualmente las arcadas, eliminando las compensaciones denta-
les (figuras 11 y 12).
Figura 12. Eliminacin delas compensaciones dentarias preoperatorias para conseguir compatibilidad delas
arcadas en el postoperatorio. (Dibujo Dr. Rolando Schulz)
1 6 8
- Conseguir compatibilidad postoperatoria de las arcadas.
- Establecer la posicin anteroposterior y vertical de los incisivos para
mejorar la posicin postquirrgica de los labios.
- Creacin de un espacio interdental para cuando se realizan osteotomas
segmentarias.
VI I . TRATAMI ENTO QUI RRGI CO
1. Existen numerosas tcnicas, siendo las ms utilizadas la mentoplastia, la
osteotoma maxilar tipo Lefort I y la osteotoma sagital de rama mandibular.
2. Mentoplastia (figura 13)
- Su objetivo es modificar la forma, simetra, altura o proyeccin del mentn.
- Se realiza una osteotoma horizontal en la snfisis mandibular por debajo de
los agujeros mentonianos, permitiendo movilizar en cualquier sentido el
fragmento libre inferior.
Figura 13. Mentoplastia. A: Deavancepor deslizamiento. B: Deavancey reduccin vertical. C:
Deavanceyaumento vertical. D: Dedeslizamiento horizontal (Modificado deRosen H. Osseous
Genioplasty. En: Aston S, Beasly R, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery.
Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 57)
I X
1 6 9
- Una alternativa a la mentoplastia de avance para aumentar la proyec-
cin, es el uso de implantes aloplsticos de diversos materiales (silicones,
Porex ), que se pueden colocar por va intra o extra-oral.
3. Osteotoma maxilar tipo Lefort I (figura 14)
- Sigue el trayecto de la fractura de Lefort I, desde la tuberosidad maxilar y
apfisis pterigoides hasta la apertura piriforme en forma transversa.
- Puede ser movilizado hacia delante, atrs, abajo y arriba permitiendo un
cambio facial tridimensional. El retroceso maxilar es el ms restringido,
ya que topa atrs con las apfisis pterigoides.
- Efectos en partes blandas: (relacin movimientos de partes blandas versus
seos)
a. Avance maxilar (0.5:1): proyecta, acorta y adelgaza el labio superior. En
la nariz ensancha la base alar, proyecta la punta y aumenta el ngulo
nasolabial.
b. Retroceso maxilar (0.5:1): el labio superior se retrae y engruesa. La nariz
pierde proyeccin y el ngulo nasolabial aumenta a expensas del labio
superior.
Figura 14. Osteotoma Lefort I y sus posibilidades demovimiento. A: Descenso B: elevacin C:
avanceD: retroceso (Modificado deWolfeA, Spiro A, Wider T. Surgery of the Jaws. En: Aston
S, Beasly R, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-
Raven, 1997; captulo 29)
1 7 0
Figura 15. Osteotoma sagital derama mandibular ylosmovimientosquepermite. A: AvanceyB: Retroceso.
(Modificado deWolfeA, Spiro A, Wider T. Surgery of the Jaws. En: Aston S, BeaslyR, ThorneCH, (eds).
Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 29)
c. Elevacin maxilar (0.2:1): el labio superior se acorta, la nariz se en-
sancha, proyecta y disminuye ngulo nasolabial.
d. Descenso maxilar (0.4:1): el labio superior se alarga y adelgaza. La
nariz pierde proyeccin, reposicin caudal de columela y alas, y au-
menta el ANL.
4. Osteotoma sagital de rama mandibular (figura 15)
- La rama mandibular tiene un segmento articular (portador del cndilo)
y un segmento vasculonervioso (nervios mentoniano y vasos alveolares
inferiores).
- La osteotoma separa estos dos segmentos, dividiendo la rama en forma
sagital en sus dos corticales permitiendo el avance o retroceso mandibular.
- Efectos en partes blandas (relacin movimientos de partes blandas versus
seos es 1:1)
a. Avance: aument o t erci o faci al i nferi or, reduce el suco
labiomentoniano, mejora definicin de ngulo crvico-mentoniano,
aumenta la proyeccin del mentn.
b. Retroceso: disminuye prominencia del mentn y tercio facial infe-
rior, reduce eversin del labio inferior, mejora relleno paranasal.
I X
1 7 1
5. Otras osteotomas
- Osteotomas segmentarias:
a. Las osteotomas alveolares son aqullas limitadas a segmentos dentales
para reposicionarlos cuando el problema es localizado y no se precisa
movilizacin maxilar ni mandibular.
b. La osteotoma sagital de maxilar se utiliza para expandir la arcada den-
taria superior.
c. Existe tambin la osteotoma transversal de maxilar que incluyen los
premolares para lograr retroceder este hueso a distancias mayores de
lo que permite el Lefort I.
d. Tambin se utilizan las osteotomas trisegmentarias del maxilar para
expandir y retroceder a la vez.
- Osteotoma subcondlea vertical: osteotoma que va desde la escotadura
sigmodea de la mandbula hasta un punto por sobre el ngulo mandibular.
Requiere de fijacin intermaxilar postoperatoria y est indicada solo
para tratar el prognatismo. Actualmente en desuso.
- Osteotomas combinadas o bimaxilares:
a. Consiste en la realizacin de varias osteotomas para obtener el resul-
tado adecuado.
b. Estn indicadas en:
- Discrepancia anteroposterior o sobreavance (overjet) mayor a 10-15 mm.
- Discrepancias combinadas tanto en sentido vertical y horizontal.
- Se requiere alterar el plano oclusal (microsoma hemifacial).
c. La secuencia de realizacin es:
- Osteotoma Lefort I
- Estabilizacin del maxilar en la posicin deseada con una frula inter-
media que permite colocar el maxilar adecuadamente sin haber reali-
zado la ciruga mandibular
- Osteotoma sagital de rama mandibular
6. Ajustando la deformidad a la tcnica ms frecuentemente utilizada:
- Deformidades Clase II:
a. Avance mandibular con o sin mentoplastia de aumento.
b. Cuando existe un exceso maxilar vertical con o sin mordida abierta
se utiliza un reposicionamiento maxilar superior.
1 7 2
- Deformidades Clase III
a. En el prognatismo mandibular se recomienda el retroceso mandibular.
b. En la deficiencia maxilar se recomienda el avance del maxilar.
VI I I . COMPLI CACI ONES
1. Va area: requiere un especial cuidado durante la ciruga ya que se puede daar
el tubo y sobre todo en cirugas bimaxilares por el gran edema que se produce.
2. Sangramiento (es la complicacin perioperatoria ms frecuente):
- En el intraoperatorio, durante un Lefort I se pueden daar las arterias
maxilares internas y durante una osteotoma de rama, tambin se puede
daar el paquete vascular alveolar inferior.
- En el postoperatorio, por lo general se producen hematomas que se re-
suelven en forma espontnea despus de osteotomas sagitales de rama y
rara vez requieren puncin o drenaje.
3. Lesin nerviosa
- Osteotoma sagital de rama: en la mayora de los casos se produce lesin
del nervio alveolar inferior; sin embargo, solo en el 10-15% de los casos
es permanente. Tambin se puede producir lesin del nervio lingual perma-
nente en el 1% de los casos y en forma casi excepcional, lesin del nervio
facial.
- Lefort I: por lo general se producen tracciones sobre el infraorbitario que se
resuelven espontneamente en semanas a meses.
4. Problemas con la osteosntesis y la estabilidad de la fijacin
- La incidencia de no unin, malunin e infeccin ha disminuido con el
uso de fijacin interna rgida (ver Osteosntesis en el captulo de Ciruga
Maxi l ofaci al ).
- La no unin y malunin requieren generalmente de injertos y re-fijacin.
- El material de osteosntesis puede ser removido una vez cicatrizado el hueso
(desde 6 semanas). La exposicin del material de osteosntesis requiere solo
de curaciones para su cierre
I X
1 7 3
5. Prdida de hueso o dientes
- La irrigacin del segmento Lefort I movilizado est dado por las arterias
palatinas, ramas de la arteria facial y arteria farngea. Cualquier lesin de
estos pedculos puede determinar la necrosis del hueso.
- La prdida de dientes ocurre en baja frecuencia en osteotomas segmentarias
y puede tener gran repercusin si ocurre en las zonas anteriores.
6. Recurrencia
- Se define como el movimiento postoperatorio de los segmentos a una
posicin igual o peor al preoperatorio.
- La recurrencia en osteotomas de rama puede deberse a malposicin del
condilo mandibular intraoperatorio, reabsorcin condilar, remodelacin
superficial o por desplazamiento de la osteotoma.
- El avance mandibular tiene una recurrencia de 8% y el retroceso 22%.
- La recurrencia en osteotomas tipo Lefort I generalmente se debe al pro-
ceso de contraccin cicatrizal y a fuerzas musculares. El uso de fijacin
interna rgida y de injerto seo abundante disminuyen el riesgo.
- El avance y ascenso maxilar tienen recurrencias de 8 y 11% respectiva-
mente, mucho menos que el descenso maxilar que tiene un 28%.
7. Insuficiencia velofarngea
- Es inusual, pero puede ocurrir sobre todo en pacientes con fisura labio-
alvolo-palatina con grandes avances maxilares.
- Su correccin requiere de un colgajo farngeo.
8. Maloclusin
- El uso de fijacin rgida, splintsintermedios y el chequeo repetido de la
oclusin durante la ciruga han reducido la incidencia de maloclusin
postoperatoria.
- Las discrepancias que ocurran pueden ser manejadas correctamente con
ortodoncia postoperatoria.
9. Ciruga ortogntica y disfuncin de la ATM
- La disfuncin de la ATM puede ser mejorada con la ciruga ortogntica, pero
esta ciruga no constituye el tratamiento primario de dicha disfuncin.
- Existe un grupo de pacientes que pueden empeorar los sntomas e incluso
otro grupo en los cuales se puede desarrollar una disfuncin de nuevo.
1 7 4
I X. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Weinzweig J. (ed). Secretos dela Ciruga Plstica. 1
ra
Edicin (traduccin).
Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001.
2. McCarthy J, Kawamoto HK, Grayson BH, et al. Surgery of thejaws. En:
McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1.
Cap 3. Pag. 314-585.
3. Epker B, Fish L (eds). Dentofacial Deformities. Missouri: Mosby Company,
1986.
4. Wolfe A, Bucky L. Facial Osteotomies. En: Giorgiades G, Riefkohl R,
Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery.
Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997. Cap. 32. Pag. 297-337.
5. Muzaffar A, Flood J. Craniofacial Anomalies I: Cephalometrics and
Orthognathic Surgery. Select Read Plast Surg 24:9, 2002
6. Farkas LG, et al. Vertical and Horizontal Proportions of theFacein YoungAdult
North American Caucasians: Revision of theNeoclassical Canons. Plast Reconstr
Surg 75:328, 1985.
7. Ricketts RM. DivineProportions in Facial Aesthetics. Clin Plast Surg 9:401,
1982
8. Bays R, Bouloux G. Complications of orthognatic surgery. Oral Maxillofacial
Surg Clin N Am 15: 229, 2003.
X. Cir uga plst ica mamar ia
X
1 7 5
CIRUGA PLSTICA MAMARIA
Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y
Dra. Susana Bentez
I. Generalidades ......................................................................................................... 176
II. Ginecomasta.......................................................................................................... 179
III. Mamoplastia reductiva ........................................................................................... 181
IV. Mamoplastia de aumento ....................................................................................... 185
V. Mastopexia.............................................................................................................. 188
VI . Reconstruccin mamaria........................................................................................ 191
VII. Lecturas recomendadas........................................................................................... 199
1 7 6
I . GENERALI DADES
1. Consideraciones embriolgicas
- La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin
ventral del feto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosa-
miento que va de la axila a la ingle y que se denomina lnea o cresta
mamaria (figura 1A).
- Entre la 5y 7semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamien-
to se hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atro-
fia (figura 1B).
- Durante la 7 semana, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente,
dando origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profun-
didad (figura 1B).
- Al 5 mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios
primitivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezn en
la areola, que ya estn formados a las 20 semanas de desarrollo embriona-
rio (figura 1B).
- As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constitui-
da por 15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia
pectoral. En el recin nacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre
una regresin y se mantiene en quietud durante la infancia (figura 1C).
Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.
X
1 7 7
2. Consideraciones anatmicas
- Irrigacin (figura 2):
a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna.
b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales.
c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales.
- Inervacin (figura 3):
a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares.
b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervacin
del pezn).
3. Clasificacin de las patologa mamaria
- Congnita:
a. Ausencia de estructuras
- Atelia: ausencia de complejo areola-pezn o CAP.
- Amasta: ausencia de glndula mamaria.
- Sndrome Polland: grados vari ables de agenesi a del msculo
pectoral, mama, defectos costales y claviculares, hipoplasia del
tejido subcutneo de la pared torcica y braquisindactilia.
- Pezn umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.
Figura 2. Irrigacin dela mama. (Modificados deBostwick J (ed). Plastic and Reconstructive
Breast Surgery. 2
nd
Edition. Missouri: Quality Medical PublishingInc., 2000)
1 7 8
b. Exceso de estructuras
- Politelia: pezones supernumerarios.
- Polimasta: mamas supernumerarias.
- Mamas ectpicas
- Ginecomasta (ver ms adelante)
c. Variaciones en tamao, localizacin y forma
- Hipomasta o hipoplasia mamaria
- Hipertrofia mamaria o macromasta
- Hipertrofia del pezn
- Symasta: fusin de las mamas en lnea media
- Asimetras mamarias
- Mama tuberosa: mama hipoplsica, de base estrecha y con prominen-
cia de la areola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y
pseudoherniacin del CAP a travs de un anillo constrictivo.
- Adquirida:
a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo.
b. Traumticas: heridas directas y quemaduras.
c. Infecciosas
d. Neoplsicas: benignas y malignas.
Figura 3. Inervacin dela mama. (Modificados deBostwick J (ed). Plastic and Reconstructive
Breast Surgery. 2
nd
Edition. Missouri: Quality Medical PublishingInc., 2000)
X
1 7 9
I I . GI NECOMAST A
1. Definicin
Condicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria
(proliferacin ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los
recin nacidos, en el 65% de los adolescente, en el 30% de los adultos y
nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor.
2. Fisiopatologa
- Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos
(normal 100:1) en favor de los estrgenos.
- Ginecomastas fisiolgicas (por lo general autolimitadas)
a. Reci n naci do: l eche de bruj as por traspaso de hormonas
placentarias.
b. Puberal: los estrgenos alcanzan niveles normales antes que los
andrgenos.
c. Senescente: disminucin de la testosterona, obesidad, alteraciones
hepticas.
- Ginecomastas patolgicas
a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona,
teofilina, digoxina.
b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfer-
medad tirodea, enfermedades pulmonares.
c. Enfermedades gonadales: tumores testi culares, dao testi cular
traumti co o i nf l amatori o, sndrome Kl i nefel ter, anorqui a,
hermafroditismo.
d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos.
e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adul-
tos.
- Pseudoginecomasta: aumento en el volumen de la mama masculina que
ocurre debido a depsito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y
por lo general, bilateral.
3. Evaluacin clnica
- Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medi-
camentos, variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas.
- Examinar la mama, los testculos, hgado y tiroides.
1 8 0
- Laboratorio debe incluir:
a. Mamografa: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta una
pseudoginecomasta (aumento mamario masculino por depsitos
grasos solamente).
b. Testosterona, LH/ FSH (testosterona baja y LH/ FSH altas en sndrome
Klinefelter).
c. HCG para bsqueda de tumores testiculares.
d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante.
e. Pruebas tirodeas, hepticas, renales y pulmonares.
4. Clasificacin (Simon)
- Grado I: crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel.
- Grado IIa: crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel.
- Grado IIb: crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel.
- Grado III: crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.
5. Tratamiento
- El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene re-
sultados limitados y con complicaciones.
- Indicaciones de ciruga:
a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin.
b. Paciente sintomtico o con problema esttico.
c. Ginecomasta idiomtica
d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pa-
cientes con sndrome de Klinefelter.
- Tcnicas quirrgicas:
a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar.
b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pe-
zn.
c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de la
pseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contor-
no tras resecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es ca-
paz de aspirar el tejido mamario.
d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el
tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retrac-
cin de la piel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente
cutneo (IIb) (ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).
X
1 8 1
I I I . MAMOPLASTI A REDUCTI VA
1. Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con
una forma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para
lograr estos objetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar
la irrigacin del complejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y
adems conservar la sensibilidad y el potencial de capacidad de lactancia.
2. Evaluacin clnica
- Motivos de consulta
a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del ti-
rante del sostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin
de surcos submamari os, secuel as neurol gi cas secundari as
(atrapamiento del nervio cubital), secuelas objetivables (por trau-
matlogo) a nivel de columna.
b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergen-
za, timidez, renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y
femeneidad.
- Evaluacin mamaria preoperatorio con orientacin teraputica:
a. Grado de macromasta: se mide estimando el volumen que ser rese-
cado durante la ciruga. Se considera una macromasta leve cuando
la reseccin proyectada es menor a 500 grs.; macromasta moderada
cuando es entre 500 y 1000 grs; y severa, cuando es mayor a 1000 grs.
A modo de regla general, a mayor reseccin ms extensas van a ser las
cicatrices.
b. Grado de ptosis: en reduccin mamaria es importante la distancia de
la orquilla esternal al pezn. Esta distancia permite evaluar la magni-
tud del ascenso del complejo areola pezn que se requerir realizar.
Distancias mayores van a requerir cicatrices ms extensas.
c. Calidad del parnquima y piel: piel ms laxa y parnquima ms adi-
poso requiere de tcnicas que permitan un mayor ascenso y reseccin
para lograr resultados duraderos.
d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente
en cuanto a extensin de las cicatrices y tamao mamario final.
e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las tcni-
cas. Se pueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 tcnicas.
1 8 2
3. Tcnica quirrgica
- Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cut-
nea, la reseccin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn.
Cada paciente tiene su tcnica y se debe evitar usar patrones rgidos.
- Las alternativas quirrgicas de mamoplastia reductiva se diferencian se-
gn el pedculo vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que
cualquier pedculo se puede combinar con cualquier diseo en la piel.
- Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irri-
gando al complejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se
conoce su anatoma. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la
remodelacin del pedculo glandular la que le dar forma final a la
mama.
a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior
e inferior).
b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial.
- La cicatriz resultante de la reseccin cutnea refleja la calidad y exceso
de piel preoperatorios, mientras ms grande la glndula, mayor sern las
cicatrices y no debemos depender de la piel para dar forma final a la
mama.
a. Tcnica clsica: T invertida
Figura 4. Ejemplo decmo diferentes pedculos pueden mezclarsecon una misma incisin. Podemos
ver una tcnica quedejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial
(C) eInferior (D). (Modificado deHammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin
Plastic Surg29: 337-447, 2002)
X
1 8 3
T
a
b
l
a

1
.

C
l
a
s
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a
s

t
c
n
i
c
a
s

d
e

m
a
m
o
p
l
a
s
t
i
a

r
e
d
u
c
t
i
v
a
C
i
c
a
t
r
i
z
M
o
n
o
p
e
d
i
c
u
l
a
d
o
B
i
p
e
d
i
c
u
l
a
d
o
I
n
f
e
r
i
o
r
L
a
t
e
r
a
l

S
u
p
e
r
i
o
r
M
e
d
i
a
l
C
e
n
t
r
a
l
H
o
r
i
z
o
n
t
a
l
V
e
r
t
i
c
a
l
C
o
m
b
i
n
a
d
o
s
T

i
n
v
e
r
t
i
d
a
W
i
s
e
,
S
k
o
o
g
P
i
t
a
n
g
u
y
B
o
s
t
w
i
c
k

B
a
c
h
S
t
r
o
m
b
e
c
k
M
c
K
i
s
s
o
c
k
R
i
b
e
i
r
o
,
c
l
s
i
c
a
R
o
b
i
n
s
,
P
l
a
n
a
s
C
o
u
r
t
i
s
,
G
o
l
d
w
y
n
T

A
c
o
r
t
a
d
a

M
a
r
c
h
a
c
B
o
s
t
w
i
c
k

L

o

J

R
e
g
n
a
u
l
t
,
D
o
u
f
o
u
r
m
e
n
t
e
l
B
o
z
z
o
l
a
,
M
o
u
l
y
C
h
i
a
r
i
V
e
r
t
i
c
a
l
H
a
m
m
o
n
d
S
t
r
a
u
c
h
L
a
s
s
u
s
H
a
l
l
-
F
i
n
d
l
a
y
P
e
i
x
o
t
o
,
R
i
b
e
i
r
o
,
L
e
j
o
u
r
H
a
g
e
r
t
y
G
r
a
f
,

B
i
g
g
s
H
o
r
i
z
o
n
t
a
l
P
a
s
s
o
t
,
L
a
l
o
n
d
e
R
i
b
e
i
r
o

P
e
r
i
a
r
e
o
l
a
r

B
e
n
e
l
l
i

G
o
e
s

R
i
b
e
i
r
o
L
o
s

e
s
p
a
c
i
o
s

v
a
c
o
s

s
o
l
o

r
e
f
l
e
j
a
n

e
l

h
e
c
h
o

d
e

q
u
e

d
i
c
h
a

t
c
n
i
c
a

n
o

e
s

c
o
n
o
c
i
d
a

p
o
r

l
o
s

a
u
t
o
r
e
s
.

S
e

c
o
m
p
l
e
t
a
n

l
a
s

a
s
o
c
i
a
c
i
o
n
e
s

m
s

f
r
e
c
u
e
n
t
e
s
.
1 8 4
b. Tcnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, hori-
zontal, periareolar. (tabla 1)
- La tcnica clsica de pedculo inferior con cicatriz en T invertida ha sido
la ms utilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irriga-
cin del complejo areola-pezn y facilidad tcnica que la hace altamente
reproducible. Sin embargo, tiene desventajas como problemas de cicatri-
zacin, dehiscencia en la unin de la T, cicatrices extendidas, una forma
que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis (bottomingout), prdida
del polo superior y pezones mirando hacia arriba.
- Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuan-
to a la tcnica de mamoplastia reductiva de eleccin. Existe una clara
tendencia a utilizar tcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J,
vertical, horizontal y periareolar) y pedculos variables que permitan
optimizar los resultados estticos mejorando la proyeccin y relleno del
polo superior con el mnimo de complicaciones. Estas tcnicas han de-
mostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados compara-
bles con las tcnicas clsicas.
- La lipoaspiracin en mamoplastia reductiva puede ser utilizada en forma:
a. Primaria: cuando constituye el nico procedimiento de reduccin.
Descrita por Courtiss y Matarasso en 1991 para casos muy selecciona-
dos (macromasta moderada con ptosis leve en paciente con buena
calidad de piel).
b. Secundaria: cuando es adyuvante de las tcnicas clsicas. Se puede
dividir en:
- Reductiva: lipoaspiracin de la glndula mamaria con fines de dis-
mi nui r su vol umen. Ti ene ms compl i caci ones ya que estara
lipoaspirando los pedculos mamarios usados en las tcnicas abiertas.
- Remodelacin: lipoaspiracin de las zonas perimamarias, excluyen-
do la glndula, para reducir complicaciones y mejorar resultado est-
tico.
4. Complicaciones
- La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes
(90-95%).
- Las complicaciones estn relacionadas generalmente con una indicacin y
planeamiento preoperatorio inadecuado, as como con la magnitud de
la reseccin y el pedculo utilizado.
X
1 8 5
- Compli caci ones i nmedi atas: hematoma, i nfecci n, dehi scenci a de
suturas, necrosis del complejo areola-pezn, necrosis cutnea, necrosis
grasa.
- Complicaciones tardas: asimetras (mamarias y en la ubicacin de los
complejos), prdidas de la sensibilidad y capacidad erctil del pezn,
cicatrizacin patolgica, extirpacin insuficiente o exagerada de tejido,
alteraciones de la lactancia.
I V. MAMOPLASTI A DE AUMENTO
1. El aumento del volumen mamario mediante la utilizacin de un implante ha
sido uno de los procedimientos en ciruga plstica ms controversiales, tanto
desde el punto de vista cientfico, como poltico. Sin embargo, en la actualidad,
los avances en la bsqueda del mejor implante y la ms apropiada tcnica qui-
rrgica, han hecho de esta intervencin una ciruga muy frecuente y segura.
2. Indicaciones:
La indicacin primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria,
que puede deberse al desarrollo o involucin. Tambin puede realizarse por
motivos reconstructivos (asimetras mamarias, sndrome de Polland), por
razones psicolgicas (mejorar autoestima, sentimientos de inferioridad o inhibi-
cin sexual) o simplemente con el fin de mejorar la apariencia fsica (motivos
estticos).
3. Evaluacin clnica
- Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente.
- Evaluacin de la calidad del envoltorio (piel).
- Evaluacin de la calidad y cantidad del contenido (glndula): pinch test en
polo superior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glndula. Tambin
observar asimetras.
- Evaluacin del CAP (su tamao es importante en el caso de usar la va
periareolar).
- Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prtesis puede
corregir ptosis leves solamente).
- Anlisis antropomtrico: ancho, alto y proyeccin mamaria.
- Mamografa y ecografa mamaria de control.
- Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implan-
te, va de abordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los
deseos de la paciente.
1 8 6
4. Tcnica quirrgica
- Seleccin del implante segn:
a. Composicin: silicona o salino
b. Forma: redondo o anatmico.
c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano.
d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran me-
nor incidencia de contractura capsular.
- Ubicacin de la incisin o va de abordaje (figura 5):
a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrizacin, visualizacin ade-
cuada.
b. Inframamaria: la mejor visualizacin, pero puede tener problemas
cicatrizales.
c. Axilar: no deja cicatrices en la zona mamaria, pero tiene una visuali-
zacin baja.
d. Transumbilical: slo en caso de implantes salinos.
- Plano o bolsillo donde se alojar la prtesis (figura 6):
Figura 5. Vas deabordajepara aumento mamario (Modificado deSluvin S. Augmentation
Mammaplasty. En: Aston S, BeaslyR, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)
X
1 8 7
a. Subglandular: tendra un mejor resultado esttico, pero con mayor cp-
sula.
b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cpsula.
c. Subfascial: entre la fascia y msculo pectoral mayor, disminuira la cp-
sula.
d. Dual planeo doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular,
maximizando las ventajas de ambos.
5. Complicaciones
- Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del
complejo areola-pezn (10%), infeccin (2%), otras menos frecuentes
(galactorrea, enfermedad de Mondor o trombosis venosa superficial ante-
rior, neumotrax).
- Tardas: asimetras (malposicin lateral o superior, constriccin del polo
inferior, doble pliegue en polo inferior), ripplingo visualizacin del implante
en el polo superior, cicatrizacin patolgica, contractura capsular y ruptura
del implante.
- Contractura capsular: es la complicacin local ms importante y ocurre en
aproximadamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contrac-
Figura 6. Planos ms utilizados para la colocacin delos implantes mamarios. A. Retroglandular, B.
Retromuscular. (Modificado deSluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R,
ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 58.)
1 8 8
cin variable que experimenta la cicatriz peri-protsica conocida como
cpsula y que en promedio aparecera a los 2 aos postoperatorios.
a. Clasificacin de Baker para la contractura capsular:
Clase I: mama blanda de aspecto y consistencia normal.
Clase II: contractura mnima; implante palpable, pero no visible.
Clase III: contractura moderada; implante palpable y distinguible.
Clase IV: contractura severa. Mama sintomtica, dura y evidente a la
observacin.
b. Prevencin (nada comprobado): uso de antibiticos para prevenir
i nfecci n subclni ca o de medi camentos para tratar la ci catri z
hipertrfica que sera la cpsula contracturada (corticoides).
c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirrgi-
co. Consiste en la capsulectoma y en evaluar la necesidad de cam-
biar de bolsillo y eventualmente de implante.
- Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (deter-
minada por estudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los
10 aos el 50% de las prtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesaria-
mente significa que la paciente est sintomtica. Se recomienda el con-
trol con RNM a los 10 aos si la paciente est sintomtica. Si en estos
casos se demuestra ruptura, es recomendable su recambio.
- Las prtesis de silicona no producen cncer ni enfermedades reumticas.
Se recomienda el control anual de las mamas y la realizacin de exme-
nes segn protocolo de prevencin de patologa mamaria para la pobla-
cin general. Se recalca que el uso de implante no dificulta la pesquisa
de enfermedades mamarias o deteccin precoz de cncer.
- Las mamoplastia de aumento no interfiere en la lactancia. El amamanta-
miento depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres
con prtesis mamaria.
V. MASTOPEXI A
1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que
ha descendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar
la mama remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el exceden-
te cutneo secundario. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin
duradera en el tiempo. A diferencia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia
no incluye reseccin de tejidos, sino una redistribucin de stos (por convencin
se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es
mayor, es una reduccin).
X
1 8 9
Figura 7. Clasificacin del grado deptosis mamario
2. Clasificacin de ptosis mamaria segn Regnault (figura 7)
- Pri mer grado o ptosi s l eve: el pezn desci ende a ni vel del surco
inframamario.
- Segundo grado o ptosis moderada: el pezn se encuentra debajo del
surco inframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.).
- Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la
mama por debajo del surco inframamario (a > 3 cm.).
- Pseudoptosi s: mama l axa cuyo pezn se manti ene sobre el surco
inframamario, pero con un gran polo inferior redundante.
3. Tcnica quirrgica
- La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin pura-
mente esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatri-
ces sea primordial.
- Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del comple-
jo areola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas
pacientes) y el aumento mamario en caso necesario.
- Las tcnicas se clasifican segn el tipo de reseccin cutnea-glandular y
segn la necesidad de colocar prtesis mamarias.
1 9 0
- Mastopexia sin implantes (figura 8):
a. Cutneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensio-
nes (periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glndula.
Indicada en cualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel ten-
dra ms recurrencia.
b. Cutnea-glandulares: consisten en la realizacin de plicaturas glan-
dulares o en la utilizacin de pedculos combinados (ver figura),
asociadas a resecciones cutneas variables. Indicado en ptosis mode-
radas a severas.
- Mastopexia con implantes:
a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve.
b. Mayores grados van a requerir cicatrices ms extensas e incluso algn
tipo de maniobra sobre la glndula (plicaturas).
c. Es una de las cirugas mamarias ms difciles. Esto debido a que son
dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumen-
to del volumen mamario (implante) y la reduccin cutnea y rees-
tructuracin glandular (mastopexia).
Figura 8. Tcnicas demastopexia sin prtesis:
A: Tcnicas cutneas en diferentes extensiones.
B: Plicaturas glandulares en polo inferior.
C: Pedculo combinado superior para el complejo areola-pezn plegado hacia abajo.
D: Pedculo combinado superior para el complejo einferior para proyeccin (tcnica deRibeiro)
X
1 9 1
4. Complicaciones
- De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la
reduccin mamaria.
- En la mastopexia con prtesis, las complicaciones inmediatas llegan al
10% y son la suma sinrgica de dos procedimientos competitivos realiza-
dos en un tiempo. Los riesgos de infeccin, exposicin del implante,
malposiciones, necrosis y cicatrizacin patolgica son altsimos, con un alto
porcentaje de pacientes que van a requerir una revisin.
VI . RECONSTRUCCI N MAMARI A
1. Definicin
Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms
similar posible a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con
una mastectoma post cncer, secuelas postraumticas o deformidades con-
gnitas de la mama.
2. La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har
referencia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente
mortal y tambin a la prdida de un rgano especfico femenino que puede
afectar profundamente su imagen corporal.
3. Aspectos generales del cncer mamario
- Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una
mortalidad anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres.
- El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes fami-
liares, menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anti-
conceptivos o terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente
de otros tumores (tero, ovarios o colon).
- El estado del cncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por
supuesto, influenciar en el tipo y momento de la reconstruccin (tabla 2).
- La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III:
27%, IV: 6%
- Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento
es el siguiente:
a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es ms bien un
indicador ms que un cncer propiamente tal).
b. Carcinoma in situ ductal: mastectoma simple sin terapia adyuvante.
1 9 2
TABLA 2: Etapificacin del cncer de mama
T = Tumor T1 < 2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 Compromete pared torcica y/o piel
N = Ganglio N0 Sin adenopatas
N1 Ganglios axilares mviles
N2 Ganglios axilares fijos
N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos
M = Metstasis M0 Sin metstasis
M1 Con metstasis
Estado 0: cncer in situ (ductal o lobulillar).
Estado I: tumor confinado a la mama y mide <2cm.
T1N0M0
Estado IIa: tumor <2 cm. con ganglios axilares mviles o de 2-5 cm.
T1N1M0 o T2N0M0 sin ganglios axilares.
Estado IIb: tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares mviles o >5 cm.
T2N1M0 o T3N0M0 sin ganglios axilares.
Estado IIIa: Tumor >5 cm. con ganglios axilares mviles o fijos.
T3N1M0 o cualquier N2M0
Estado IIIb: Tumor con invasin a la piel o pared torcica.
Cualquier T4 o N3M0
Estado IV: Tumor con diseminacin ms all de la mama y pared torcica.
Cualquier M1
c. Estados I y II: mastectoma parcial o total, con diseccin axilar nivel
I y II. RT, QT y terapia hormonal dependiendo de extensin de ciru-
ga, compromiso axilar y de marcadores tumorales.
d. En este grupo de pacientes (I y II) los ms importantes avances han sido:
- Las resecciones con conservacin de piel: mantiene ms cantidad
de piel y los lmites naturales de la mama (surco submamario) per-
mitiendo mejores resultados reconstructivos.
- La deteccin del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la
cadena de drenaje linftico del cncer y reduce el nmero de
disecciones axilares necesarias.
e. Estado III o localmente avanzado: si es resecable, mastectoma total
con diseccin axilar ms QT y RT. Si no es resecable, se comienza con
QT y RT para luego evaluar respuesta.
4. Objetivos de la reconstruccin mamaria
- Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada.
- Poder realizarse en forma inmediata o diferida.
- No demorar la QT y/ o RT adyuvante.
X
1 9 3
- No predisponer a una mayor recurrencia local o metstasis a distancia.
- Tener riesgos aceptables.
5. Tiempos de la reconstruccin
- Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser:
a. Reconstruccin inmediata
- Realizada al momento de la exresis.
- Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha
aumentado en los ltimos aos.
- Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en
buenas condiciones generales.
- Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios
psicolgicos.
b. Reconstruccin diferida:
- Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer.
- Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o
con patologa asociada que impide la reconstruccin inmediata.
- Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para
realizar la reconstruccin.
- Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses despus)
a. Reconstruccin del CAP (ver ms adelante)
b. Ciruga sobre mama contralateral
- La simetra es uno de los objetivos ms importantes en la reconstruccin.
- La mama contralateral puede requerir una reduccin, aumento o
mastopexia.
- Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente.
- La monitorizacin del riesgo oncolgico de la mama contralateral
tambin es un punto importante a considerar en su modificacin.
c. Retoques en mama reconstruida.
6. Tcnicas para la reconstruccin mamaria
- Prtesis
a. Es el mtodo ms sencillo y con menos etapas quirrgicas.
b. Consiste en la colocacin de un implante retromuscular (ver Au-
mento Mamario).
1 9 4
c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre pri-
mario, en mastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando
la piel est irradiada, porque aumentan las complicaciones.
d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento
Mamario).
e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella pacien-
te delgada, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama
pequea (no ms de 400 cc.) y sin ptosis.
- Expansor - Prtesis
a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un
expansor retromuscular en forma diferida y una vez terminada la ex-
pansin, se coloca el implante definitivo.
b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de
Colgajos.
c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color,
textura y sensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problem-
ticas, tcnicamente ms fcil de realizar y en un procedimiento ms
corto.
d. Desventajas: falta de ptosi s natural, mala defi ni ci n del surco
submamario, requiere de mltiples procedimientos, no til con piel
irradiada y problemas con el implante (contractura, rippling, ruptura).
e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es
aquella paciente con una contextura normal, con adecuada calidad
de piel y msculo, con una mama de tamao moderado (no mayor a
600 cc), sin ptosis y que se reconstruye en forma diferida.
- Colgajos pediculados
a. Colgajo TRAM (transverserectus abdominis miocutaneous)
- Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con
tejido autlogo.
- Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas
moderadas a grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en
la zona dadora, pudiendo realizarse en forma primaria o diferida.
- Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabti-
cas, con cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigacin
(laparotoma de Kocher, subcostal bilateral, abdominoplastia pre-
vi a), con al teraci ones psi qui tri cas y otras patol ogas graves
X
1 9 5
(pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debido a que es
un procedimiento ms extenso y complejo que los anteriores.
- Aspectos tcnicos (figura 9):
- Isla de piel transversa en regin infraumblica irrigada por
perforantes musculocutneas provenientes de la arteria epigstrica
superior.
- Isla cutnea con 4 zonas de irrigacin: Zona 1 (sobre el pedculo, es
la ms segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segu-
ra), Zona 3 (lateral al pedculo, seguridad semejante a la zona 2)
y Zona 4 (lateral al recto contralateral, es la menos segura y debe
eliminarse).
- Puede ser elevado basado en un pedculo (recto abdominal
ipsilateral o contralateral al sitio de la reconstruccin) o en dos
pedculos (ambos rectos abdominales) para mejorar su irrigacin.
- Otras tcnicas para mejorar su irrigacin son la demora (ligar las
arterias epigstricas inferiores 3 semanas antes de elevar el col-
gajo) o la sobrecarga (anastomosis de los vasos epigstricos infe-
riores a los toracodorsales).
Figura 9. Esquema deTRAM
monopediculado contralateral y de
las zonas desu irrigacin (Modifi-
cado deMaxwell P, Hammond D.
Breast Reconstruction. En:
Aston S, Beasly R, ThorneCH,
(eds). Grabb and Smith Plastic
Surgery. Nueva York: Lippincott-
1 9 6
- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma
(4%), i nfecci n (2%), herni a y l axi t ud abdomi nal (2%),
tromboembolismo pulmonar (0.8%).
b. Colgajo dorsal ancho
- Colgajo de segunda eleccin.
- Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes,
en pacientes no obesas, con mamas de tamao moderado y ptosis leve.
- Aspectos tcnicos (figura 10):
- Puede ser elevado con una isla de piel de tamao muy variable.
- Se puede llevar todo o parte del msculo dorsal ancho.
- El pedculo toracodorsal puede estar daado en pacientes con
diseccin axilar previa.
- Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia
se asocia a una prtesis), complicaciones en zona dadora (seroma,
cicatriz patolgica prdida del pliegue axilar posterior).
Figura 10. Esquema decolgajo dorsal ancho tomado con isla depiel pequea yla mitad del msculo.
(Modificado deMaxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)
X
1 9 7
- Colgajos microquirrgicos (tabla 3)
a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras tcnicas
reconstructivas, grandes defectos de la pared torcica, preferencia del
cirujano.
b. Ventajas: mejor irrigacin de los colgajos, ausencia de bulto en la
zona de transposicin del pedculo, mejor definicin del surco
submamario, mejor posicionamiento del tejido con una mayor movi-
lidad, menor morbilidad en zona dadora, cobertura ms estable en
pacientes irradiados, mltiples zonas dadoras.
c. Desventaja: procedimiento ms largo, requiere de entrenamiento es-
pecial y una curva de aprendizaje (ver captulo de Colgajos).
d. Comparacin entre los colgajos microquirrgicos ms usados (tabla 3)
7. Reconstruccin del CAP (siempre en forma diferida, no antes de 3-6 meses)
- Reconstruccin del pezn:
a. Injertos: de pezn contralateral (por transeccin o por hemiseccin),
injerto compuesto de lbulo auricular.
b. Colgajos: en skate(figura 11), cruz de Malta, en corneta.
c. Rellenos: cartlago, dermis, fascia, Alloderm.
- Reconstruccin de la areola:
a. Injerto piel total cara interna de muslo.
b. Injerto de areola contralateral
c. Tatuaje
TABLA 3: Resumen colgajos microquirrgicos usados en reconstruccin mamaria
Colgajo Libre Arteria Piel Volumen ZD Realizacin Comentario
TRAM Epigstrica ++++ +++ ++ ++++ El ms
inferior (3 mm.) utilizado
Glteo Gltea +++ ++++ ++ ++ Pedculo corto
Superior superior (2 mm.) y diseccin difcil
Glteo Gltea +++ +++ + ++ Cuidado con el
Inferior inferior (1.5 mm.) nervio citico.
Cicatriz visible
Rubens Circunfleja ilaca +++ +++ + ++ Complicaciones
profunda (2 mm.) en ZD (hernias,
lesin nerviosa)
Muslo lateral Circunfleja ++ ++ + ++ Complicaciones
femoral lateral en ZD (seroma,
(2-3 mm.) depresin, cicatriz)
++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.
1 9 8
8. Elementos a considerar para la eleccin de la tcnica
- Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de
decisiones, dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o
una simetra casi perfecta al verse desnuda.
- Patologas asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con
comorbilidades asociadas se recomiendan procedimientos ms simples y
diferidos.
- Caractersticas de la mama a reconstruir en cuanto a tamao y grado de
ptosis: pacientes ms delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician ms
de una prtesis; en cambio, pacientes con un poco ms de peso, mamas
grandes y ptsicas, tendran indicacin de un TRAM.
- Tipo de tratamiento oncolgico a recibir: tipo de mastectoma, tipo y
cantidad de terapia adyuvante a recibir, cicatrices.
9. Principales avances en la reconstruccin mamaria de los ltimos tiempos:
- Reconstruccin inmediata.
- Uso de tejido autlogo.
- Tcnicas oncolgicas con conservacin de piel.
- Uso de colgajos microquirrgicos.
Figura 11. Colgajo tipo skate para la reconstruccin del pezn. A: Diseo ydesepidermizacin derea 1.
B: Elevacin decolgajos laterales. C: Elevacin decolgajo central. D: Cobertura ysutura (Modificado de
Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, BeaslyR, ThorneCH, (eds). Grabb
and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)
X
1 9 9
VI I . LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bostwick J (ed). Plastic and ReconstructiveBreast Surgery. 2
nd
Edition.
Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000.
2. Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of theBreast. St. Louis,
Missouri: Quality Medical Publishing; 1993.
3. Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29:
337-447, 2002.
4. Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. Thelimited scar mastopexy: current
concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622,
2004.
ra
Edicin (traduccin).
6. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Ciruja-
nos de Chile, 2001.
7. Peralta O. Cncer demama en Chile. Datos Epidemiolgicos. Rev Chil Obstet
Ginecol 67: 439, 2002.
8. Hidalgo D. Vertical Mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115; 1179, 2005.
9. Spear S, Bulan E, Ventura M. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 114:
73e, 2004.
10. Hidalgo D, Elliot F, Palumbo S, Casas L, Hammond D. Current trends in
breast reduction. Plast Reconstr Surg 104: 806, 1999.
11. Spear S, Pelletiere C, Menon N. One-stageaugmentation combined with
mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesth Plast Surg. 28: 259,
2004.
12. Tebbetts J. Dual planebreast augmentation: optimizingimplant soft tissues
relationships in a widerangeof breast implants. Plast Reconstr Surg 107:
1255, 2001.
2 0 0
XI. Cir uga est t ica
XI
2 0 1
CIRUGA ESTTICA
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda,
Dra. Susana Bentez y Dr. VicenteDeCarolis
I. Generalidades ......................................................................................................... 202
II. Ritidectoma ........................................................................................................... 203
III. Blefaroplastia........................................................................................................... 207
IV. Rinoplastia.............................................................................................................. 209
V. Tratamientos faciales complementarios.................................................................. 214
VI . Lipoaspiracin ........................................................................................................ 217
VII. Abdominoplastia .................................................................................................... 220
VIII. Remodelacin de glteos, muslos y brazos ............................................................. 222
IX. Lecturas recomendadas........................................................................................... 225
2 0 2
I . GENERALI DADES
1. La ciruga esttica incluye un grupo de tcnicas que tienen como objetivo mejo-
rar el aspecto fsico y la autoimagen corporal de una persona.
2. La seleccin cuidadosa del paciente es fundamental para obtener resultados
exitosos. Por esto es imprescindible una ptima comunicacin para lograr
interpretar los verdaderos deseos del paciente, elegir el procedimiento ms
adecuado, discutir ventajas y desventajas e intentar cumplir expectativas
reales.
3. Existe una relacin directa entre deformidad y el grado de preocupacin
que tiene el paciente. Es decir, es esperable que el paciente se preocupe
frente a un problema fsico, sin embargo, cuando esta preocupacin es des-
medida en relacin al problema o el problema es inexistente, debe ser un
llamado de alerta (sndrome dismrfico corporal).
4. Existe una nemotecnia que ayuda a distinguir a estos pacientes:
No operar a SIMON y s operara a SYLVIA
SIMON es un Soltero, Inmaduro, de sexo Masculino, sObre-expectante y
Narciso.
SYLVIA es Segura, Joven (Young), Escucha (Listen), es Verbal, Inteligente
y Atractiva.
5. Los siguientes elementos son importantes en la consulta de ciruga esttica:
- Evaluacin y exposicin de los deseos del paciente, as como su historia
mdica pasada y presente. Evaluar relacin deformidad - preocupacin,
expectativas de resultados y personalidad.
- Examen fsico completo, con el paciente cmodo, con adecuada ilumi-
nacin y frente a un espejo grande.
- Considerar exmenes de laboratorio y radiologa apropiados para deter-
minar el estado de salud general del paciente. Si presenta alguna otra
patologa, el paciente debe tener pase operatorio de su mdico.
- En caso necesario (antecedente de patologa psiquitrica, alteraciones
de la personalidad, sospecha de sndrome dismrfico corporal) es im-
prescindible la evaluacin por psiquiatra para dar un pase operatorio.
- Documentacin fotogrfica de su estado preoperatorio.
- Educacin al paciente: folletos, videos y discusin acerca de las opcio-
nes de ciruga, sus ventajas y desventajas (consentimiento informado).
XI
2 0 3
Figura 1. Envejecimiento facial. (Modificado de
Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow,
face and neck. En: Giorgiades G, Riefkohl R,
Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and
Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams
and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573.)
I I . RI TI DECTOM A
1. Definicin
Procedimiento quirrgico que tiene como objetivo lograr el rejuveneci-
miento del contorno facial, incluyendo todas las regiones del rostro y las
reas cervicales anteriores y laterales (sinnimos: lifting facial / facelift).
2. Indicacin
Pacientes con envejecimiento facial. Los estigmas del envejecimiento se
presentan en diferentes grados y combinaciones en cada paciente, depen-
diendo de su edad y otros factores (tabaco, proteccin solar). Son contrain-
dicaciones relativas el tabaquismo crnico, medicamentos (anticoagulantes),
edad (pacientes aosos) y patologa asociada (cardiovascular, pulmonar,
renal).
3. Los siguientes son hallazgos comunes de la cara envejecida: (figura 1)
1. Frente cada y con arrugas profundas.
2. Lneas de fruncimiento del ceo y entrecejo.
3. Cejas cadas
4. Pliegues periorbitarios y palpebrales.
5. Lbulo auricular cado.
6. Piel redundante en prpado inferior y surco nasoyugal marcado.
7. Surco nasolabial pronunciado.
8. Punta nasal cada.
9. Arrugas peribucales y surcos labiomentales mltiples.
10. Mofletes
11. Papada y laxitud de piel cervical.
12. Bandas platismales.
2 0 4
4. Consideraciones anatmicas
- Existen capas constantes en la cara que reciben diferentes nombres segn el
tercio facial analizado (tabla 1)
- Siguiendo en profundidad, se agregan algunas estructuras dependiendo de
la ubicacin en la cara como: el conducto parotdeo, la bola adiposa bucal
o de Bichat (buccal fat pad), la arteria facial y la vena facial.
- El plano muscular donde se encuentran los msculos de la expresin facial
(platisma, orbicularis oculi, zigomtico mayor y zigomtico menor) se en-
cuentra en ntima relacin al SMAS en un plano superficial al nervio facial.
Sin embargo, existe un grupo muscular (buccinador, mentoniano y eleva-
dor orbicular) que se ubica en un plano profundo siendo inervados por su
cara superficial.
- Los puntos crticos en un ritidectoma facial para evitar lesiones nerviosas
son importantes de considerar (tabla 2).
5. Tcnicas quirrgicas
- En la actualidad, existe un gran nmero de tcnicas de liftingfacial sin
consenso en cuanto a una tcnica ptima e ideal. Debido probablemente
a mltiples factores difciles de objetivar efectivamente, entre los cuales
estn el alto grado de subjetividad en la evaluacin de los resultados, la
alta variabilidad entre cirujanos, la variabilidad anatmica entre pacien-
tes y sus requerimientos y que no existe una alternativa nica para este proce-
dimiento. Sin embargo, el objetivo final de cualquier tcnica debe ser un
resultado natural, duradero y con el mnimo de complicaciones.
TABLA 1: Capas anatmicas de la cara
Capas Sobre Arco Cigomtico Mejilla Cuello
1. Piel Piel Piel Piel
2. Celular Celular subcutneo Celular subcutneo Celular subcutneo
subcutneo
3. Sistema Fascia temporal SMAS y msculos Msculo platisma
msculo superficial y msculo superficiales de la
aponeurtico frontal mmica
4. Fascia Fascia temporal Fascia parotdea Fascia cervical
profunda profunda y msculo temporal
5. Nervio Entre msculo Bajo fascia Bajo fascia cervical
fascial temporal y fascia parotdea
temporal profunda
XI
2 0 5
TABLA 2: Puntos crticos para lesin nerviosa facial
Localizacin Nervio Relacin Signo de lesin
con el SMAS
1 6.5 cm. por debajo del Rama auricular Por debajo Entumecimiento por
conducto auditivo externo. del plexo cervical debajo de la oreja.
superficial.
2 Lnea que une el trago Rama frontal Por dentro Parlisis de la frente.
con un punto a 2 cm. sobre del nervio facial.
la cola de la ceja.
3 3 cm. por delante del Rama cigomtica Por debajo Parlisis del labio
trago auricular. del nervio facial. superior.
4 5.5 - 6 cm. por delante Rama bucal del Por debajo Parlisis del labio
del surco del lbulo nervio facial. superior.
auricular en sentido
horizontal.
5 1 cm. bajo el punto Rama Por debajo Parlisis del labio inferior.
medio del cuerpo mandi- mandibular
bular a 2 cm. posterior marginal del
a la comisura bucal. nervio facial.
- Las ubicaciones de las incisiones pueden ser:
a. En la regin frontal: prepilosa, intrapilosa, mini-incisiones para
endoscopa.
b. En regin temporal: prepilosa o intrapilosa.
c. En regin pre-auricular: pre o retro-tragal.
d. En regin retroauricular: prepilosa o intrapilosa.
- La extensin de las incisiones puede ser:
a. Liftingfrontal: incisiones amplias pre o intrapilosas, o mnimas para
accesos endoscpicos.
b. Liftingfacial:
- Minilifting: pequeas incisiones en las distintas reas (pinzas).
- Liftingcortos: incisin acortada que ocupa parcialmente la regin
temporal y retroauricular.
- Liftingtradicional: incisin extendida y amplia de todas las zonas.
c. Liftingde cuello: se usan las mismas incisiones que para el liftingfa-
cial. Se puede agregar una incisin submentoniana para lipectoma y
plicaturas en el tratamiento de las bandas platismales.
2 0 6
- Los planos a disecar pueden ser variados y son los que generalmente le
dan el nombre a la tcnica:
a. Planos superficiales (no sobrepasan el SMAS ni alteran los ligamen-
tos suspensorios de la cara).
- Subcutneo: es el plano ms superficial y con menos limitaciones.
Se basa en el estiramiento de la piel solamente.
- Plicatura del SMAS: diseccin subcutnea ms doblado y sutura
del SMAS.
- SMASectoma: diseccin subcutnea y reseccin de una porcin
de SMAS, con sutura de ambos bordes del SMAS entre s.
b. Pl anos profundos (se l i beran y reposi ci onan l os l i gamentos
suspensorios de la cara)
- Sub-SMAS: diseccin subcutnea y bajo el SMAS (2 planos). Las
fuerzas se basan en la traccin del SMAS que se sutura, reseca o crean
colgajos para su fijacin.
- Profundo o compuesto: elevacin del SMAS y la piel en block sin
separarlos.
- Subperistico: diseccin sobre el esqueleto facial permitiendo la eleva-
cin de partes blandas del tercio superior y medio facial.
Figura 2: Incisiones y disecciones. A: Lifting clsico con sus alternativas deincisiones en la regin
tempora, preauricular yretroauricular. La diseccin es amplia yextendida a casi toda la cara. B:
Lifting corto con incisiones ms disminuidas en zonas temporal y retroauricular. La diseccin abarca
un rea menor. C: Miniliftingcon incisiones mnimas en diferentes regiones y disecciones limitadas.
(Modificado dePober J, Aston S. Aesthetic surgery of the brow, face and neck. En: Giorgiades
G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania,
Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573).
XI
2 0 7
- La extensin de la diseccin va a depender del grado de envejecimiento
y de las limitaciones anatmicas de los planos utilizados. La diseccin
puede ser limitada, media o extendida (figura 2).
- Complicaciones
a. Tempranas: hematoma (1 -3%), infeccin, necrosis de colgajos.
b. Tardas: lesin nerviosa (0,4 - 2%), cicatrizacin patolgica o inesttica,
alopecias, pigmentacin.
I I I . BLEFAROPLASTI A
1. Definicin
Cualquier procedimiento que se realiza para dar forma o modificar el aspecto
de los prpados.
2. Indicacin
Pacientes con signos de envejecimiento palpebral y blefarochalasis, que se defi-
ne como el debilitamiento involutivo de los prpados que determina un exceso
cutneo, la protrusin de la grasa orbitaria a travs de un septum laxo y laxitud
del sistema suspensorio palpebral. Estos signos se presentan en diferentes grados
y combinaciones en cada paciente dependiendo de mltiples factores (figura 3).
Figura 3. Signos deenvejecimiento palpebral severo. (Modificado deHester R, Codner M, McCord
C, Nahai F, Giannopoulos A. Evolution of Technique of the Direct Transblepharoplasty
Approach for the Correction of Lower Lid and Midfacial Aging: Maximizing Results and
Minimizing Complications in a 5-Year Experience. Plast Reconstr Surg105: 393, 2000)
2 0 8
3. Aspectos anatmicos (figura 4)
Es bsico entender la anatoma palpebral para poder realizar una correcta
tcnica quirrgica. El prpado puede ser dividido en 2 porciones segn el
septum orbitario:
- Lmina externa: por fuera del septum, contiene la piel, el msculo orbicular
y la grasa preseptal.
- Lmina interna: por dentro del septum, contiene el tarso, msculo elevador
del prpado superior y compartimientos grasos.
4. Tcnica quirrgica
- Principios bsicos:
a. Tratamiento del exceso cutneo y del msculo orbicular.
b. Tratamiento del septum y de los compartimientos grasos.
c. Tratamiento del sistema suspensorio palpebral.
- Vas de abordaje:
a. Transcutnea: permite manejar el exceso de piel y msculo, resecn-
dolos.
b. Transconjuntival: no toca la piel produciendo menos retraccin
palpebral. Sin embargo, con frecuencia se asocia a procedimientos
abrasivos cutneos para mejorar su aspecto.
Figura 4: Anatoma del prpado superior einferior.
XI
2 0 9
- Manejo del septum y compartimientos grasos:
a. Tcnicas resectivas: tcnica clsica de apertura del septum y resec-
cin de grasa. Puede dejar un ojo hundido que se acenta con el
envejecimiento.
b. Tcnicas de reposicin: vuelve a su posicin la grasa herniada me-
diante diferentes suturas y plicaturas del septum.
c. Tcnicas de transposicin: apertura del septum y colocacin de la
grasa en una posicin extranatmica. Utilizada para corregir surcos
nasoyugales marcados.
- Manejo del sistema suspensorio palpebral: detectar al paciente en riesgo
de retraccin (prueba de la pinza, paciente aoso). En estos pacientes es
recomendable realizar algn procedimiento de cantoplastia para preve-
nir complicaciones.
5. Complicaciones
- Retraccin: es la complicacin ms comn. Puede ir desde un leve scleral
showhasta el ectropion en el prpado inferior y producir lagoftalmo
(imposibilidad de cerrar el ojo) en el prpado superior.
- Problemas lagrimales: van desde el ojo seco hasta la epfora y pueden ser
transi tori os o permanentes. Se recomi enda un test de Shi rmer
preoperatorio.
- Problemas cicatrizales: cicatrices hipertrficas, quistes y milium y altera-
ciones en la pigmentacin pueden ocurrir.
- Sangramiento: puede ser periorbitario o retrobulbar. Este ltimo es el
ms peligroso, requiriendo exploracin, apertura amplia del septum y
cantotoma lateral.
- Problemas oculares: ptosis palpebral por dao del elevador; diplopia por
dao de los msculos oculares (oblicuos y rectos); enoftalmo o aparien-
cia de ojo hundido; queratoconjuntivitis, quemosis.
- Otros: irregularidades, asimetras, glaucoma y ceguera.
I V. RI NOPLASTI A
1. El objetivo de la rinoplastia esttica es la modificacin de la morfologa nasal,
que va desde pequeos refinamientos de partes blandas a cambios mayores que
involucran tratamiento de la estructura sea, preservando la fisiologa normal
de la nariz.
2 1 0
2. La estructura nasal est dada por los siguientes componentes (figura 5):
- Punta: el soporte de la punta nasal est dado por su principal estructura
que corresponde al cartlago alar. El cartlago alar a su vez est compuesto
por la crus interna, crus medial y el complejo crural lateral (crus lateral y
cartlagos accesorios). Con fines didcticos, la punta nasal puede ser repre-
sentada como un trpode con una pata inferior (crus interna y medial) y dos
superiores (complejo crural lateral). La punta nasal segn sus caractersticas
puede tener una hiperproyeccin o hipoproyeccin, puede ser ancha, estar
cada o tener asimetras.
- Dorso: est compuesto por una estructura piramidal osteocartilaginosa
cuyo tercio proximal es seo (huesos nasales) y sus 2/ 3 distales son
cartilaginosos (unin de cartlagos alares y tabique). Segn sus caracte-
rsticas, el dorso puede ser prominente, bajo, irregular o desviado.
- Septum: est formado por el cartlago cuadrangular del tabique, la lmina
perpendicular del etmoides y el vomer. Generalmente, las desviaciones
nasales se acompaan de desviaciones importantes del septum, presentan-
do adems alteraciones funcionales.
- Zona perialar: est constituida por las bases alares, la unin ala-mejilla y
el borde libre del ala nasal. Los principales problemas estticos que pue-
de tener esta zona son deformidades de la base alar y alteraciones de la
relacin columelo-alar.
Figura 5. Elementos bsicos dela anatoma nasal. (Modificado deOrtiz-Monasterio F. Rinoplastia.
Editorial Mdica Panamericana, 1994)
XI
2 1 1
3. Los motivos de consulta ms frecuentes para solicitar evaluacin para rinoplastia
son:
- Dorso prominente (giba)
- Dorso y/ o punta anchas
- La nariz grande y la nariz larga
- Punta gruesa o poco definida
- Secuelas de traumatismos nasales (accidentes o cirugas)
- Secuelas de alteraciones congnitas (fisurados)
- Problemas respiratorios asociados
4. Estas diversas indicaciones se pueden concretar en tres tipos bsicos de rinoplastias:
- Rinoplastia esttica primaria: aqulla que se realiza para mejorar la apa-
riencia fsica de un paciente previamente no operado.
- Rinoplastia funcional: aqulla que se practica primariamente para me-
jorar o corregir una mala funcin ventilatoria nasal (desviacin septal,
colapso alar, insuficiencia valvular, hipertrofia de cornetes), que puede
ir asociado a algn procedimiento esttico.
- Rinoplastia secundaria: aqulla que se realiza en un paciente previa-
mente operado para mejorar o corregir algn defecto residual.
5. Previo a cualquier intervencin, deben considerarse algunas caractersticas que
permiten una evaluacin esttica de la nariz (figura 6):
- Anlisis facial: evaluar los tercios faciales horizontales y los quintos faciales
verticales en busca de asimetras y otras alteraciones.
- Anlisis de la piel nasal: la piel gruesa agrega volumen, elimina angularidad y
contorno. Adems es difcil obtener definicin de elementos anatmicos
posteriores a la ciruga.
- Anlisis nasal:
a. Punta:
- Posee un rombo formado por el supratip (punto superior), el infratip
(punto inferior), y los domos de la crus media alar (puntos laterales).
- La proyeccin se mide desde el surco nasogeniano hasta la punta en el
perfil.
- La rotacin se mide mediante el ngulo nasolabial (95- 105 en mujeres
y 90- 95 en hombres). Se relaciona con la longitud nasal (a mayor
longitud nasal, menor ngulo nasolabial y menor rotacin).
2 1 2
- El ancho de la base alar es igual a la distancia intercantal y corres-
ponde a un quinto facial vertical.
b. Dorso:
- Existe una formacin de lneas cncavas divergentes entre el borde
supraciliar y la punta nasal.
- La longitud nasal se mide desde el radix a la punta. Se relaciona
con la rotacin de la punta y la proporcin longitud nasal/ punta
debe ser 1: 0.67.
- La longitud nasal ideal es igual a la distancia del stomion al men-
tn o a 2/ 3 del tercio facial medio.
- El dorso est a nivel de la lnea entre el radix y la punta nasal en los
hombres y 2 mm. por detrs en las mujeres.
- En las mujeres, existe adems un pequeo quiebre a nivel de la
lnea media nasal por encima de la unin de los alares que produce
el efecto de despegue de la punta (supratip).
Figura 6 Elementos bsicos del anlisis nasal clnico. La evaluacin debecomenzar por la evaluacin
facial completa, seguida dela apreciacin dela piel yfinalmentedelas medidas nasales. (Modificado
deOrtiz-Monasterio F. Rinoplastia. Editorial Mdica Panamericana, 1994)
XI
2 1 3
6. Tcnica quirrgica
- El concepto clsico de rinoplastia reductiva ha pasado por la rinoplastia
de aumento hasta un concepto moderno que sugiere menos reseccin de
tejido y mayor preservacin y reposicin de estructuras.
- Abordajes:
a. Rinoplastia cerrada: se utilizan incisiones intercartilaginosas (entre
los cartlagos alares y laterales); transcartilaginosas (a travs de los
cartlagos alares); incisiones marginales (en el reborde alar); incisin
transfixiante (a nivel del extremo caudal del septum en combina-
cin con las incisiones anteriores).
b. Rinoplastia abierta: se realizan incisiones marginales bilaterales en el
reborde alar que se comunican en la lnea media a travs de una
incisin cutnea transcolumellar, permitiendo elevar un colgajo cu-
tneo nasal.
c. La ventaja de la tcnica cerrada es que no deja cicatrices. La ventaja
de la tcnica abierta es que permite un mejor diagnstico de las alte-
raciones al visualizar en forma directa lo que se traduce en un mejor
control teraputico.
- Tratamientos a realizar durante una rinoplastia:
a. Reduccin / remodelacin del dorso: con tijera o bistur para la por-
cin cartilaginosa y con raspa para la porcin sea.
b. Remodelacin / redefinicin de la punta: reseccin del borde ceflico de
los cartlagos alares, reseccin de grasa entre domos, puntos nter y
transdomales.
c. Fracturas de los huesos nasales: osteotomas laterales (internas o ex-
ternas) para reducir el espacio entre los huesos nasales despus de
tratar la giba dorsal.
d. Tratamiento del septum nasal: reseccin del borde caudal del septum para
rotar la punta. Manejo de la desviacin septal (mellado y reseccin).
e. Otros: estrechamiento de las alas, colocacin de injertos (en la punta,
dorso, columela, expansivos) turbinectoma, etc.
f. Finalizacin: muy importante. Colocacin de tela para adaptar la
piel, taponamiento nasal (3-5 das) y frulas externas de yeso, metal o
acrlico (7-10 das). Evitar los golpes y uso de anteojos por lo menos
el primer mes.
2 1 4
7. Complicaciones
- 10% de las rinoplastias primarias requerirn de un procedimiento secun-
dario que puede ir desde pequeos retoques a grandes revisiones.
- Debemos diferenciar lo que son complicaciones quirrgicas (hemorra-
gia, infeccin, cicatrizacin patolgica, etc.) de resultados insatisfacto-
rios o insuficientes. A veces la lnea divisoria entre ellos es bastante
difcil de delimitar.
V. TRATAMI ENTOS FACI ALES COMPLEMENTARI OS
1. Los tratamientos complementarios son procedimientos no quirrgicos que
forman parte del arsenal teraputico en el rejuvenecimiento facial.
2. Tcnicas abrasivas de pulido facial, resurfacingo peelings
- El envejecimiento facial (aparicin de arrugas) est determinado por facto-
res intrnsecos (genticos) y extrnsecos (exposicin solar, tabaco, nutricin,
estilo de vida). A todo esto se le pueden agregar cambios pigmentarios (man-
chas) o secuelas cicatrizales (acn o varicela) en la piel de la cara.
- El objetivo de estas tcnicas es suavizar las arrugas, reducir las manchas y
mejorar la textura y apariencia de la piel. Esto se logra mediante la exfolia-
cin de las capas superficiales de la piel y la aparicin de piel ms nueva y
rejuvenecida.
- Existen tres mtodos para lograr un pulido facial:
a. Mecnico (dermabrasin): utiliza una lija o una piedra de superficie
abrasiva rotatoria de alta velocidad.
b. Lser: elimina las capas superficiales de la piel mediante vaporizacin
trmica. Se utilizan el lser CO2 y Erbio: YAG.
c. Qumico: utiliza productos qumicos para remover las capas superficiales de
la piel. Los ms usados son: alfa-hidroxicidos (superficial), cido
tricloroactico (TCA, profundidad intermedia) y fenol (el ms profundo).
- Todas las tcnicas pueden realizarse alcanzando diferentes niveles de
profundidad. Un tratamiento superficial se recupera ms rpido, pero
requiere repeticiones para obtener un resultado semejante a un trata-
miento ms profundo.
- Postoperatorio: curacin cerrada con apsitos o abierta con cremas. La
epitelizacin demora una semana, pero queda la piel enrojecida. Esto
puede durar hasta 2 meses, perodo en el cual es fundamental el
bloqueador solar.
XI
2 1 5
- Complicaciones: infeccin, reactivacin herptica (se recomienda la pro-
filaxis), cicatrizacin patolgica (descrito para tratamientos ms profun-
dos), alteraciones pigmentarias (cuidado pacientes con piel ms morena).
3. Relleno facial con implantes biolgicos o materiales aloplsticos o fillers
- Se han utilizado numerosos materiales inyectables para el relleno de
depresiones, arrugas, pliegues cutneos, labios y otras manifestaciones
del envejecimiento. Tambin pueden emplearse en cicatrices deprimi-
das o asimetras.
- Colgeno inyectable: colgeno drmico bovino ultrapurificado tipo I o hu-
mano que se usa para aumento de partes blandas, correccin de defectos de
contorno de tejidos blandos y arrugas faciales. Requiere de prueba cutnea
previo uso.
- Grasa autloga: lipoinyeccin de grasa aspirada. Generalmente se asocia a
otros procedimientos estticos. Se utiliza para el relleno de surcos profun-
dos y aumento de partes blandas.
- cido hialurnico: polisacrido biolgicamente puro, biodegradable y no
alergnico. Se utiliza para el tratamiento de arrugas y defectos de partes
blandas en forma similar al colgeno. Actualmente es el ms utilizado.
- Silicona: es un polmero que puede existir en forma lquida, gel o slida. No
est aprobada para su uso inyectable como sustancia de relleno y puede
provocar complicaciones serias como dolor, inflamacin, migracin, reac-
cin a cuerpo extrao y celulitis crnica.
4. Inyeccin de toxina botulnica
- La toxina botulnica es producida por la bacteria Clostridium Botulinum.
Produce parlisis muscular al evitar la liberacin de acetilcolina en la
unin neuromuscular.
- La forma comercial ms utilizada es la toxina botulnica tipo A (Botox ). La
tipo B (Myobloc ) tambin se encuentra disponible en el comercio.
- Se usa principalmente para el tratamiento de las arrugas frontales, glabelares
y periorbitarias o patas degallo(tercio facial superior). Tambin se ha utiliza-
do en el surco nasogeniano, peribucales y en el cuello (bandas platismales)
con fines estticos.
- Complicaciones: escasas y por lo general, menores (dolor leve y equimosis
en los sitios de puncin). Si la solucin migra a lugares indeseados puede
producir problemas ms serios, pero autolimitados (ptosis palpebral, diplopia,
cada de las cejas y de la comisura labial, retraccin del prpado inferior)
2 1 6
Figura 7. Distribucin grasa en la mujer (arriba) y en el hombre(abajo). (Modificado deHetter G,
Fodor P. AspirativeLipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial
and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 58. Pag. 685-703)
XI
2 1 7
VI . LI POASPI RACI N
1. Concepto
Es la tcnica mediante la cual se aspira el tejido adiposo subcutneo a travs
de cnulas finas que se insertan por incisiones cutneas pequeas. Con la
posterior cicatrizacin la piel se retrae y se reduce el volumen adiposo lo-
grando una mejora del contorno corporal (sinnimos: lipoaspiracin /
liposuccin).
2. Conceptos anatmicos y fisiolgicos
- La distribucin grasa en el hombre es principalmente en el abdomen y torso
(patrn androide). La distribucin en la mujer es en torno a las caderas y
muslos (patrn ginecoide). Ver figura 7.
- La grasa subcutnea del tronco est constituida por una capa superficial y
una profunda separadas por una fascia superficial (figura 8).
- La grasa profunda es ms laxa y areolar, con menos tabiques y se localiza
sobre todo en las regiones periumbilical, lumbar, gltea y muslos.
- La grasa superficial es densa, compacta y con muchos tabiques fibrosos
que dificultan su lipoaspiracin.
- La celulitis se produce por un cambio arquitectnico de la grasa superfi-
cial. Al hipertrofiarse la grasa o relajarse la piel con la edad, los tabiques
fibrosos actan como puntos de anclaje a la piel, dando la apariencia
irregular de la celulitis (diferenciar de la celulitis infecciosa).
Figura 8.
Capas grasas en el cuerpo humano.
(Modificado deHetter G, Fodor P. Aspirative Lipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S
(eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins
1997. Cap. 58. Pag. 685-703)
2 1 8
- El nmero total de clulas grasas no aumenta despus de la adolescencia.
Al extraer estos adipositos mediante aspiracin, stos no sern reempla-
zados, pero las clulas restantes pueden hipertrofiarse llegando incluso a
aumentar la masa total de grasa. Esto explica por qu los efectos de la
lipoaspiracin pueden ser reversibles.
3. Tipos de lipoaspiracin
- Lipoaspiracin tradicional: las cnulas se conectan a un sistema de presin
negativa que permite la extraccin del tejido graso. Ha probado ser segura y
reproducible en manos entrenadas por lo que se considera el estndar de
comparacin de todas las tcnicas.
- Lipoaspiracin ultrasnica: las cnulas tienen un sistema de ultrasonido en
sus extremos que va destruyendo el tejido adiposo mediante un sistema de
cavitacin. Requiere de aspiracin posterior y no permite inyectar la grasa
emulsificada obtenida. Tendra un menor tiempo de ejecucin, menor es-
fuerzo, sera ms efectiva en zonas ms difciles (hombres, ginecomasta,
lipoaspiraciones secundarias), con menor sangramiento y lograra mayores
retracciones de la piel (sin estudios vlidos que lo avalen).
- Lipoaspiracin lser (lipolser): la cnula tiene un lser neodimio: YAG en
su extremo que destruye el tejido graso por termolisis selectiva. Tambin
requiere de aspiracin posterior y tampoco permite la reutilizacin de la
grasa conseguida. Producira menos dolor, equimosis y edema, con un
postoperatorio ms rpido (sin estudios vlidos, incluso un estudio nacio-
nal no encontr diferencias al compararla con la tradicional).
4. Indicaciones
- Desviacin del ideal de la silueta o contorno esttico masculino o feme-
nino.
- Presencia de asimetras.
- Presencia de dimplingo celulitis (irregularidades); solamente la atena,
no la desaparece.
- Depsitos grasos anmalos: lipodistrofias.
- No est indicada en la obesidad ni para bajar de peso.
- Las zonas ms frecuentes donde se realiza lipoaspiracin son:
a. Cabeza: bol a de Bi chat , papada (regi n subment oni ana y
submandibular).
b. Tronco: regin periaxilar, mamas, regin subescapular, abdomen, flan-
cos, zonas lumbares.
XI
2 1 9
c. Extremidades: cara posterointerna del brazo, regin trocantrea, nal-
gas, muslos, rodillas y piernas.
5. Tcnica quirrgica
- Es fundamental marcar las reas que sern lipoaspiradas en el preoperatorio
con el paciente de pie y previo a cualquier tipo de infiltracin.
- Infiltracin: uso de soluciones que se infiltran previo a la aspiracin con
el objeti vo de obtener un efecto hemostti co y analgsi co para el
postoperatorio (tabla 3).
- Instrumentos: para la lipoaspiracin tradicional se requiere una bomba al
vaco (idealmente a 1 atmsfera), un tubo conductor y cnulas. Estas lti-
mas deben permitir una lipoaspiracin efectiva con mnimo trauma a los
tejidos.
- Lipoaspiracin: a travs de incisiones pequeas se introducen las cnulas en
el tejido graso superficial o profundo, creando tneles y con movimientos de
vaivn se va succionando la grasa.
- En la actualidad se recomiendan la realizacin de lipoaspiraciones mayores
de 5 litros en servicios con unidades de cuidados intensivos para el monitoreo
adecuado de estos pacientes.
- Al terminar la ciruga se suturan las heridas y se coloca una prenda elstica
sobre las zonas tratadas (medias y fajas).
6. Lipoinyeccin
- El injerto de grasa autlogo se utiliza para gran diversidad de situaciones
clnicas en las que se requiere rellenar surcos o depresiones, o bien corre-
gir irregularidades superficiales.
- En ciruga esttica sus principales usos son relleno de surcos nasolabiales,
arrugas glabelares, cicatrices deprimidas, aumento de labios, aumento de
glteos, pantorrillas y rejuvenecimiento facial y de manos (entre las ms
frecuentes).
TABLA 3: Soluciones para infiltracin en lipoaspiracin
Tcnica Infiltrado Prdida estimada de sangre
Seca Sin infiltracin 20 - 45%
Hmeda 200 - 300 cc. de infiltracin por rea 4 - 30%
Sper hmeda 1 cc. infiltrado por cada 1 cc. aspirado 1%
Tumescente Infiltracin hasta logra turgor cutneo
2-3 cc. infiltrados por cada 1 cc. aspirado 1%
2 2 0
- La tasa de supervivencia de las clulas adiposas transplantadas es contro-
vertida. La reabsorcin depende del volumen infiltrado, la manipula-
cin y preparacin del injerto y la zona receptora. Durante los primeros
seis meses ocurre la mayor reabsorcin, la cual es muy variable, quedan-
do un remanente del 50 al 25% al ao.
- La lipoescultura (tcnica de Coleman) hace referencia a aquella tcnica
que trata de mantener al mximo la integridad de las clulas grasas,
reduciendo los factores traumticos. Se centrfuga la grasa para eliminar
el infiltrado y los restos hemticos. Se utilizan cnulas especiales menos
traumticas y se inyecta en forma de hileras para que el injerto quede
rodeado al mximo por tejido receptor, aumentando el prendimiento.
7. Complicaciones
- La tasa general de complicaciones es de un 10% aproximadamente.
- Las irregularidades de contorno, parestesias, edema, induracin, equimosis
y cambios en la coloracin ocurren como parte normal de la evolucin de
toda lipoaspiracin y son por lo general autolimitados.
- Complicaciones intraoperatorias: shock hipovolmico, perforacin a cavi-
dad abdominal o torcica.
- Postoperatorias tempranas: shock hipovolmico, desequilibrio hidrosalino,
hemat omas, i nfecci n, seroma, t rombosi s venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, necrosis cutnea, embolia grasa.
- Postoperatorias tardas: discromas, irregularidades, asimetras, flaccidez
y recidiva de la lipodistrofia.
- Para tener resultados adecuados, los pacientes sometidos a una lipoplastia
deben comprometerse con modificaciones en su dieta, ejercicio y estilo de
vida apropiados principalmente para no aumentar de peso.
VI I . ABDOMI NOPLASTI A
1. Definicin
Conjunto de tcnicas destinadas a mejorar la apariencia y remodelar el contor-
no de la pared abdominal anterior. Incluye la lipoaspiracin, la reseccin cut-
nea y las plicaturas musculoaponeurticas (sinnimos: dermolipectoma abdo-
minal, lipectoma abdominal).
2. Conceptos anatmicos (figura 9)
- La irrigacin de la pared abdominal descrita por Nahai, Brown y Vasconez
consti tuye un el emento fundamental ante cual qui er tcni ca de
XI
2 2 1
abdominoplastia. Segn su vascularizacin la pared abdominal se puede
dividir en tres zonas:
a. Zona I: entre el xifoides, el pubis y el borde lateral de los rectos
anteriores del abdomen irrigada por la arterias epigstricas profundas
superior e inferior.
b. Zona II: est entre la espina ilaca anterosuperior, el pubis y el pliegue
inguinal y es irrigada por la arteria ilaca externa a travs de ramas
profundas (arteria epigstrica inferior con sus perforantes msculo-
cutneas y la arteria ilaca circunfleja profunda) y superficiales (arte-
ria epigstrica superficial y pudenda superficial externa).
c. Zona III: es el rea correspondiente a los flancos laterales entre el
reborde costal y la espina ilaca anterosuperior. Basa su irrigacin en
perforantes muscul ocutneas que se ori gi nan de l as arteri as
toracodorsales, intercostales y lumbares.
Figura 9. Izquierda: Zonas I, II yIII deirrigacin dela pared abdominal anterior en el
preoperatorio. Derecha: Zonas deseguridad para realizar lipoaspiracin una vez elevado el colgajo
abdominal. 1=Zona restringida, 2=Zona limitada y3=Zona segura para realizar lipoaspiracin
duranteuna abdominoplastia clsica. (Modificado deMatarasso A. Liposuction as an Adjunct to a
Full Abdominoplasty Revisited. Plast Reconstr Surg106; 1197, 2000.)
2 2 2
3. Clasificacin clnica (tabla 4)
- Matarasso clasifica los diferentes grados de laxitud de la pared abdominal
anterior, basndose en las caractersticas de la piel, el panculo adiposo y en
el sistema msculo-aponeurtico.
4. Tcnica quirrgica (figura 10)
- La tcnica quirrgica a elegir va a depender del tipo de abdomen que
exista y se pueden especificar en cuatro tipos:
- La magnitud de la lipoaspiracin va a depender del tipo de ciruga asociada
y de la extensin del decolamiento. La combinacin de abdominoplastia
y lipoaspiracin debe restringirse a las zonas seguras y de magnitud mode-
rada, en especial, en pacientes aosos, con enfermedad mdica asociada,
fumadores, en sobrepeso y con cirugas concomitantes.
5. Complicaciones
- Quirrgicas: dehiscencia de la herida, infeccin de la herida, hematoma
(5.8%), seroma (20%), necrosis cutnea (2%).
- Estticas: cicatrizacin patolgica (0.3%), adiposidad residual en epigastrio,
disparidad de altura de los colgajos, complicaciones umbilicales, orejasdeperro.
VI I I . REMODELACIN DE GLTEOS, MUSLOS Y BRAZOS
1. Gluteoplastia
- La correccin del contorno corporal implica un adecuado contorno de
los glteos y para lograr este objetivo existen variadas opciones:
a. Reseccin a nivel trocantreo y en el pliegue glteo: con una ade-
cuada planificacin permite obtener resultados adecuados, pero con
cicatrices visibles.
TABLA 4: Clasificacin modificada de la pared abdominal anterior y su tratamiento
segn Matarasso.
Tipo Piel Grasa Sistema msculo Tratamiento
aponeurtico
I Mnima laxitud Variable Mnima flacidez Lipoaspiracin
infraumbilical
I I Laxitud media Variable Flacidez infraumbilical Miniabdominoplastia
III Laxitud moderada Variable Flacidez epigstrica Minilipectoma
e infraumbilical ampliada
IV Laxitud severa Variable Flacidez desde Abdominoplastia +
xifoides a pubis lipoaspiracin
V Laxitud extrema Variable Flacidez extrema y/o Abdominoplastia en T
patolgica o circunferencial
XI
2 2 3
Figura 10. Tcnicas para la remodelacin dela
pared abdominal anterior. I. Lipoaspiracin aislada,
II. Minilipectoma, III. Minilipectoma ampliada,
IV. Abdominoplastia clsica. (Modificado de
Navarro R. Lipectoma abdominal. En: W.
Caldern yA. Yuri (eds). Ciruga Plstica.
Santiago, Sociedad deCirujanos deChile2001.
Cap. 61. Pag. 627-646).
b. Suspensin completa de la regin gltea mediante liftingcorporal
inferior (tcnica de Lookwood): procedimiento algo ms complejo
en su planificacin con cicatrices extensas y resultados superiores.
c. Aumento glteo con implantes de silicona: prtesis glteas submusculares
o subfasciales. Resultados moderados a buenos con altas tasas de infec-
cin.
d. Lipoinyeccin gltea con grasa autloga obtenida de la lipoaspiracin
de otros segmentos corporales: tcnica ms utilizada con todas las
ventajas y desventajas de la lipoinyeccin (ver ms arriba).
2. Liftingde muslos
- Est indicado en pacientes con laxitud cutnea y diferentes grados de
excedente adiposo. Es frecuente esta situacin en pacientes con prdida
de peso masiva o adultos mayores. El exceso de piel y grasa en esta zona
puede producir problemas funcionales, irritacin e infecciones locales.
Es un rea corporal difcil de manejar con un alto grado de insatisfaccin
debido a problemas de cicatrizacin patolgica, migracin de la cicatriz,
necrosis, dolor y presencia de exudado persistente lo que determina re-
sultados inadecuados.
2 2 4
- El liftingpuede ser de:
Cara medial de muslo: reseccin ubicada en la zona inguinal y fijacin a
la fascia superficial.
Cara lateral de muslo: reseccin a travs de una incisin que se dirige
desde la lnea media posterior lateralmente hacia la regin inguinal.
3. Braquioplastia
- Es un procedimiento poco frecuente debido a que requiere de incisiones
prolongadas muy visibles en la cara interna de los brazos que se extien-
den hasta el codo. Los paci entes di spuestos a aceptar esta secuela
cicatricial son aqullos con excedentes cutneos severos generalmente
posterior a bajas de peso masivas como posterior a ciruga baritrica.
XI
2 2 5
I X. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery.
Nueva York: Lippincott-Raven, 1997.
2. Rees T. La Trenta G (eds). Aesthetic Plastic Surgery2
nd
Edition.
Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 1994.
ra
Edicin (traduccin).
4. Pober J, Aston S. Aesthetic surgery of thebrow, faceand neck. En: Giorgiades G,
Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery.
Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997. Cap. 49. Pag. 553-573
5. Hetter G, Fodor P. AspirativeLipoplasty. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin
S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams
and Wilkins 1997. Cap. 58. Pag. 685-703
6. Rees T.D., Aston S.J., Thorne C.H.M. Blefaroplastia y plstica facial. En:
McCarthy (ed). Ciruga Plstica Vol. II. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Cap. 17. Pp. 1419-1513.
7. Hester R, Codner M, McCord C, Nahai F, Giannopoulos A. Evolution of
Techniqueof theDirect Transblepharoplasty Approach for theCorrection of Lower
Lid and Midfacial Aging: MaximizingResults and MinimizingComplications in a
5-Year Experience. Plast Reconstr Surg 105: 393, 2000
8. Ortiz-Monasterio F (ed). Rinoplastia. Mxico: Editorial Mdica Panameri-
cana, 1994.
9. Gunter J., Rohrich R., Adams W. Dallas Rhinoplasty Nasal Surgery by the
Masters. St. Louis Quality Medical Publishing; 2002.
10. Matarasso A. Abdominoplasty: a systemof classification and treatment for
combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery
15: 11-121, 1991.
11. Iverson R, Lynch D, and ASPS Comiton Patient Safety. PracticeAdvisory on
Liposuction. Plast Reconstr Surg 113; 1478, 2004.
12. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Ciruja-
nos de Chile, 2001.
HOSPI TA L CLI NI CO U N IV E R SID A D D E C H ILE
CIRUGA PLSTICA ESENCIAL
AUTOR
Cirujano Plstico, Equipo de Ciruga Plstica,
Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de
la Universidad de Chile.
Equipo de Ciruga Maxilofacial, Hospital del
Trabajador de Santiago.
COAUTOR
Dr. Sergio Seplveda
Cirujano Plstico, Jefe del Equipo de Ciruga
Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital
Clnico de la Universidad de Chile.
Registro de Propiedad Intelectual N 149.410
Santiago, 1 de Septiembre de 2005.
Prohibida la reproduccin parcial o total de este
libro sin el permiso escrito de sus autores.
Departamento de Ciruga
Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Av. Santos Dumont 999. Sector 3B.
Independencia. Santiago
ISBN 956-19-0477-2 (31 de Agosto 2005)
Ttulo Ciruga Plstica Esencial
Editor: Universidad de Chile
Primera edicin 500 ejemplares
Santiago de Chile 1 de septiembre 2005
Impresin: OPrint impresores ltda. f:554 4669.
A mi Madre, por su apoyo incondicional.
A mi Padre, por sus enseanzas de vida.
A mi Esposa, por su amor y comprensin.
Y a mi Hija, Amelia, por hacerme ver las cosas de otra forma.
Patricio Andrades
Dra. Susana Bentez
Residente de Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica, Universidad de Chile.
Dr. Vicente De Carolis
Cirujano Plstico, Equipo de Ciruga Plstica, Departamento de Ciruga, Hospital Cl-
nico de la Universidad de Chile.
Dr. Arturo Prado
Dr. Carlos Sciaraffia
Dr. Rolando Schulz
Mdico Dentista y Ortodoncista, Equipo de Ciruga Plstica, Departamento de Ciruga,
Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Dra. Pamela Wisnia
Cirujano General, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
COLABORADORES
PRLOGO
El texto que han elaborado los miembros de la Unidad de Ciruga Plstica Reparadora y
Maxilofacial, constituye la culminacin de un largo esfuerzo acadmico. La revisin y com-
pilacin de los temas expuestos ha estado marcada por un laborioso y encomiable trabajo
que representa la sntesis del conocimiento actual de esta importante y creciente especiali-
dad quirrgica.
En Ciruga Plstica Esencial destaca el mrito de recoger la experiencia clnica de un hospital
universitario donde autores y colaboradores de este libro se desempean a diario, forman-
do nuevos cirujanos generales y nuevas generaciones de cirujanos plsticos. Todos ellos
exigidos a responder a los estndares de calidad de una sociedad moderna y demandante,
donde la labor del cirujano debe ejercerse con los ms estrictos mrgenes de seguridad,
minimizando complicaciones y secuelas, a la vez que en forma imperiosa se deben estar
renovando permanentemente al tenor de la evolucin cientfica, la investigacin, al conoci-
miento y al creciente acceso a la informacin que poseen nuestros pacientes.
El espritu acadmico de dedicacin a la docencia de pre y post grado y el apego constante
a la investigacin quirrgica, han caracterizado a esta Unidad. Cabe sealar que en este
hospital se realizaron algunas intervenciones plsticas pioneras en Chile, constituyendo de
esta forma, las primeras series clnicas comunicadas oportunamente, como los colgajos
reconstructivos con microciruga, reimplantes de extremidades y el uso de la programacin
computacional y la incorporacin de la osteosntesis rgida con miniplacas en ciruga
ortogntica maxilofacial.
En la actualidad, esta Unidad de Ciruga Plstica, Reparadora y Maxilofacial la integran el
Dr. Sergio Seplveda, Jefe de la Unidad, el Dr. Carlos Sciaraffia, Subjefe del Equipo, y
adems los doctores Arturo Prado, Vicente De Carolis, Patricio Andrades y la Dra. Susana
Bentez, quien acaba de terminar su Programa de Formacin en Ciruga Plstica. El espritu
acadmico y una formacin en pro de la excelencia y la investigacin, ha significado la
capacitacin de postgrado en el extranjero de todos los miembros del equipo, oportunidad
y privilegio que fortalece la misin de la Universidad de Chile.
La viabilidad y el futuro de la ciruga plstica residen en los jvenes cirujanos que debern
desarrollar nuevas tcnicas y tomar las decisiones adecuadas para enfrentar nuevos desa-
fos. En un momento significativo del destino asistencial de la salud pblica y de la educa-
cin universitaria en nuestro pas, surge la idea de estos apuntes docentes. Hoy hubo tiempo
para escribir, hubo sustancia para interpretar en textos, esquemas y clasificaciones, temas
muy variados, expuestos muchas veces en ponencias, seminarios, pasos prcticos, comunica-
ciones personales y clases magistrales.
He tenido una antigua y anhelada aspiracin, poder contar con un libro de apuntes de
todas las especialidades quirrgicas que se desarrollan en el hospital. Como Director del
Departamento de Ciruga del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, no dud en
apoyar la iniciativa de este grupo y es un verdadero orgullo para m ver hoy sus frutos: un
manual donde se pretende enfatizar en una visin comprimida e integradora, una especia-
lidad donde converge el arte, la ciencia, la educacin y la experiencia, el hombre y la bsque-
da de un ideal de normalidad y belleza determinado por una poca y la sociedad.
Los captulos del libro ponen de relieve temas actuales y novedosos de la cicatrizacin y del
manejo de heridas. Actualiza conceptos en transferencia de tejidos, en manejo global del
quemado y en el enfoque moderno de la cobertura de partes blandas y las lceras por
presin. Hace mencin, de igual modo, de la conveniencia de aprender a analizar adecuada-
mente a los pacientes antes de una ciruga para clasificar correctamente su anomala y poder
as, indicar las alternativas quirrgicas ms apropiadas en reas de ciruga reparadora y
particularmente en ciruga esttica y ortogntica dento-mxilo-facial.
Estoy seguro de que este libro ser muy bien recibido por alumnos, colegas y futuras
generaciones de especialistas.
Dr. Attila Csendes
La ciruga plstica tiene varias caractersticas que la distinguen de otras reas de la ciruga.
En primer lugar, abarca no solo la ciruga esttica sino que tambin la ciruga reconstructiva,
que muchas veces es ms demandante tcnica y cientficamente. En segundo lugar, no tiene
localizacin anatmica establecida como la mayora de las otras especialidades quirrgica,
convirtindose en una especialidad global y que exige al cirujano plstico un acabado
conocimiento de toda la anatoma, de la fisiopatologa y de las diferentes tcnicas para
manipular y modificar los distintos tejidos en todo el cuerpo humano. Finalmente, esta
especialidad como ninguna otra, pone a prueba la imaginacin y creatividad del cirujano
en cada momento de la toma de decisiones, convirtindola en una de las reas ms dinmi-
cas de la ciruga.
Desde hace muchos aos que el equipo de Ciruga Plstica del Departamento de Ciruga del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile participa activamente en la docencia de pre y post
grado, donde los pasos prcticos, seminarios y clases se repiten todos los aos para alumnos,
internos y becados. Ha sido un trabajo en equipo, centrado en la enseanza de nuestros
futuros colegas y en el inters comn de dar a conocer el mbito de nuestra especialidad. En
once captulos, Ciruga Plstica Esencial intenta recopilar los elementos fundamentales de las
clases impartidas por cada uno de los miembros del equipo y al cual le hemos agregado otros
temas trascendentes y una breve historia de la ciruga plstica en nuestro hospital.
La Ciruga Plstica no es la asignatura ms importante dentro de la carrera de Medicina y
un libro escrito no reemplaza la observacin y la prctica diaria. Pero hemos hecho todos
los esfuerzos para abarcar los temas ms importantes en forma esquemtica y con bibliogra-
fa actualizada en una versin impresa y en otra disponible en Internet en un futuro cerca-
no. Todo esto con el nico propsito de que este texto sirva de ayuda para quienes intentan
conocer los fundamentos de esta fascinante disciplina mdica y para difundir su verdadero
campo de accin.
Sinceramente, esperamos que disfruten al revisar este libro, tal como lo hacemos nosotros
a diario en la prctica de nuestra especialidad.
PREFACI O
AGRADECI MI ENTOS
Ningn texto puede ser escrito por la sola voluntad de sus autores, sin existir un equipo
de apoyo detrs para darle contenido y forma. La idea de juntar las clases de la Unidad
de Ciruga Plstica en un libro surge ante la inquietud de nuestros propios alumnos,
internos y becados por buscar informacin de la cual estudiar. As establecido el prop-
sito general, nuestros primeros pasos fueron contactarnos con Alejandra Souza (secreta-
ria del Departamento de Ciruga) y Gloria Gonzlez (Gestin del Departamento de
Ciruga) quienes con su amabilidad y diligencia habitual, nos orientaron en cuanto a
las primeras acciones a realizar y siempre nos apoyaron durante todo el proceso. Despus
de sus consejos, se fij entrevista con el Dr. Attila Csendes con quien tuvimos apoyo
inmediato, con el entusiasmo que lo caracteriza cuando se trata de incentivar la activi-
dad acadmica y cientfica. Gracias a l y al apoyo econmico del Departamento de
Ciruga es que pudimos llevar a cabo esta idea. No podemos dejar de agradecer tambin
a Paulette Iribarne y a Lorena Penna de la Oficina de Apoyo Docente del hospital. Ellas
cumplieron un rol fundamental en dar formato a esta obra y sus importantes consejos
sirvieron para mejorar su composicin, calidad y presentacin.
Como autor del libro, tambin debo agradecer al equipo de Ciruga Maxilofacial del
Hospital del Trabajador de Santiago, en especial a los doctores Rodrigo Hernndez y
Rodrigo Villalobos. Ellos han hecho de mi estada y aprendizaje en dicho servicio, algo
muy enriquecedor y gratificante, siempre intentando instruirme de la mejor forma en
este maravilloso campo de la ciruga del trauma facial. Adems me facilitaron impor-
tante informacin e ilustraciones que sirvieron para completar el captulo de Ciruga
Maxi l ofaci al .
Finalmente, no puedo dejar de agradecer a todo el equipo de Ciruga Plstica del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile, al cual tengo la suerte de pertenecer desde
hace tres aos. Ellos permitieron mi incorporacin al equipo, siempre me han apoyado
y orientado en mis decisiones, y lo que es ms importante, han permitido desarrollarme
en lo acadmico y cientfico, sin restricciones y siempre promoviendo mis ideas.
Para todos ellos mis ms sinceros reconocimientos.
I. RESEA HISTRICA DE LA CIRUGA PLSTICA Y MXILO FACIAL DEL
HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE 15
Dr. Sergio Seplveda yDr. VicenteDeCarolis
II. CICATRIZACIN NORMAL 19
Dr. Patricio Andrades yDr. Sergio Seplveda
III. CICATRIZACIN PATOLGICA 31
Dr. Patricio Andrades yDr. Sergio Seplveda
I V. INJERTOS 45
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda yDra. Pamela Wisnia
V. COLGAJOS 65
Dr. Sergio Seplveda yDr. Patricio Andrades
VI . QUEMADURAS 87
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades yDra. Pamela Wisnia
VII. LCERAS POR PRESIN 111
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades yDra. Susana Bentez
VIII. TRAUMA MAXILOFACIAL 127
Dr. Patricio Andrades yDr. Carlos Sciaraffia
IX. CIRUGA ORTOGNTICA 153
Dr. VicenteDeCarolis, Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Rolando Schulz yDr. Patricio Andrades
X. CIRUGA PLSTICA MAMARIA 175
Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda yDra. Susana Bentez
XI. CIRUGA ESTTICA 201
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda, Dra. Susana Bentez y
Dr. VicenteDeCarolis
CONTENI DO
1 5
I. Resea Hist r ica de da Cir uga Plst ica y Mxilo Facial del Hospit al Clnico de la Univer sidad de Chile
I
RESEA HI STRI CA DE LA CI RUG A
PLSTI CA Y MXI LO FACI AL DEL
HOSPI TAL CL NI CO DE LA
UNI VERSI DAD DE CHI LE
Dr. Sergio Seplveda y Dr. VicenteDeCarolis
1 6
La ciruga plstica es una especialidad que en nuestro Hospital tiene una larga trayec-
toria. La historia de la Unidad de Ciruga Plstica comienza con el Dr. Augusto lvarez
Salamanca. El Dr. lvarez Salamanca fue uno de los pioneros de esta especialidad en
Chile, cuando ingres al Servicio de Ciruga del antiguo Hospital San Vicente de Paul
y continu como tal en el Hospital Clnico Dr. Jos Joaqun Aguirre, nombre con el que
se bautiz cuando se termin su construccin en el ao 1952. En esa poca existan tres
ctedras de Ciruga con sus respectivas especialidades quirrgicas. El profesor lvarez
Salamanca desarroll la ciruga plstica con un especial nfasis en la ciruga seofacial,
tanto traumatolgica como ortogntica.
En marzo del ao 1969, tras la Reforma Universitaria, se termin con las ctedras
quirrgicas y se constituy el Departamento de Ciruga. Con esta nueva organizacin,
se formaron las unidades especializadas, integrando la Unidad de Plstica el Dr. lvarez
Salamanca y el Dr. Gastn Castillo Salinas: este ltimo lo sucedera como Jefe de
Unidad en los albores del nuevo Departamento de Ciruga. Aos ms tarde, a comien-
zos de la dcada del 70, se incorporaran los doctores Alex Euluf y Osvaldo Covarrubias
Giordano, quien posteriormente asumira la jefatura del equipo. Hacia 1980, la Uni-
dad estaba constituida por el Dr. Gastn Castillo en calidad de jefe, junto a los doctores:
Miguel Corts, Osvaldo Covarrubias, Alex Euluf y los odontlogos interesados en la
ciruga mxilo facial: Sergio Jofr, Arnaldo Rosenbluth y Rafael Romo.
El espritu acadmico de dedicacin a la docencia de pre y post grado, as como a la
investigacin clnica y experimental, tuvo un fuerte y renovado impulso tras el ingreso
y posterior jefatura, en el ao 1993, del Dr. Vicente De Carolis Friedman. Ese perodo se
destac por el inicio de lneas de trabajo clnico innovador en diferentes temas de la
ciruga plstica y que fueron motivo de la primera publicacin chilena en la revista de
ciruga plstica ms importante del mundo.
Tiempo despus, junto con el alejamiento de los doctores Corts, Castillo, Covarrubias
y los dentistas Jofr, Rosenbluth y Romo, se incorporaron al equipo los doctores Sergio
Seplveda Pereira y Arturo Prado Scott, ambos formados como especialistas en el
extranjero. Esto permiti que la Unidad consolidara las reas de ciruga reconstructiva
microquirrgica y la ciruga crneo facial, fisurados y reconstruccin de pabelln auri-
cular.
El ao 1999 asume la jefatura el Dr. Sergio Seplveda y se suma al equipo el Dr. Carlos
Sciaraffia, quien contina el desarrollo de la ciruga ortogntica mxilo facial iniciada
por el Dr. De Carolis. Esto se complementa con el ingreso del Dr. Rolando Schulz,
ortodoncista, que ha permitido un trabajo interdisciplinario en estas patologas.
1 7
I. Resea Hist r ica de da Cir uga Plst ica y Mxilo Facial del Hospit al Clnico de la Univer sidad de Chile
I
Bajo la jefatura del Dr. Seplveda, por ltimo ingresa recientemente al Equipo el Dr.
Patricio Andrades Cvitanic y la Dra. Susana Bentez Seguel, ambos post becados en
Ciruga Plstica. Con estos ltimos contratos se concluye una etapa de renovacin del
equipo y de actualizacin, para potenciar labores de extensin, investigacin y docen-
cia. Cabe destacar la labor del Dr. Patricio Andrades en la elaboracin de este libro,
cuya revisin, recopilacin y articulacin de los temas incluidos, permitieron darle
forma a este texto orientado a la docencia de pre y postgrado.
Las lneas ms relevantes de desarrollo de esta unidad han sido las siguientes:
- Mi croci ruga reconst ruct i va: reconst rucci n de ext remi dades,
reimplantes, reconstruccin mamaria, reconstruccin de tumores de ca-
beza y cuello, reconstruccin de esfago cervical y tratamiento de la
atrofia hemifacial.
- Ciruga ortogntica.
- Secuelas de fisura leporina.
- Ciruga reconstructiva y esttica de nariz, mamas y abdomen.
Las principales contribuciones de los integrantes de esta unidad han sido el haber
efectuado las primeras operaciones de microciruga vascular en Chile, que incluyen
entre otras, los primeros auto transplantes de yeyuno para reconstruccin esofgica
cervical, las primeras reconstrucciones mamarias con microciruga, la primera serie de
reimplantes digitales, y las primeras cirugas de reconstrucciones de linfticos. En el
rea de ciruga ortogntica mxilo facial, el equipo de ciruga plstica fue pionero en
la introduccin de la osteosntesis rgida, en 1989, y en la utilizacin de grfica
computacional en la planificacin de las cirugas mxilo faciales en 1992.
Se han impartido cursos terico-prcticos de postgrado en microciruga por los docto-
res De Carolis y Seplveda y durante el ao 2004, se efectu un exitoso Curso Interna-
cional de Mamoplastia con Cicatrices Reducidas, dirigido por los doctores Prado y
Andrades y que cont con la presencia de los ms importantes expositores a nivel
mundial.
Hasta la fecha de la primera edicin de este libro, los integrantes del equipo de Ciruga
Plsti ca suman un gran nmero de trabajos publi cados en la revi sta Plastic and
ReconstructiveSurgery, que es la revista ms prestigiosa e importante del mundo en esta
especialidad y han sido distinguidos en varias ocasiones, con premios nacionales e
internacionales por sus contribuciones cientficas.
II. Cicat r izacin nor mal
I I
1 9
CICATRIZACIN NORMAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
I. La piel ....................................................................................................................... 20
II. Definiciones.............................................................................................................. 21
III. Etapas de la cicatrizacin .......................................................................................... 21
IV. Tipos de cierre de una herida.................................................................................... 22
V. Factores de crecimiento ............................................................................................ 23
VI . Factores que alteran la cicatrizacin ......................................................................... 23
VII. Manejo de la herida aguda........................................................................................ 26
VIII. Lecturas recomendadas............................................................................................. 29
2 0
I . LA PI EL
1. Composicin
- Epidermis: constituye el 5% del espesor de la piel y mide 0.04 - 1.5 mm
(mayor en palmas y plantas). Est formada por un epitelio escamoso
estratificado con las siguientes capas de afuera hacia adentro: crnea,
lcida, granulosa, espinosa y basal.
- Dermis: constituye el 95% del espesor total de la piel. Est formada por
tejido conectivo que contiene las estructuras nerviosas, vasculares y apn-
dices cutneos.
- Celular subcutneo: capa ms interna de la piel compuesta por adipositos
separados por tabiques fibrosos.
- Anexos cutneos: se originan de la epidermis y estn contenidos en la
dermis. Son los siguientes elementos: complejo pilosebceo, glndulas
apcrinas, glndulas ecrinas (o sudorparas) y uas.
2. Funciones
- Es el rgano ms grande en el humano (1.5 - 2 m
2
) y su integridad es
fundamental para la supervivencia.
- Las funciones ms importantes son: barrera y proteccin, regulacin de la
temperatura, equi l i bri o hi drosal i no y ci do-base, producci n de
melanina, funcin inmunolgica, reparacin de heridas e identificacin
personal.
Figura 1. Anatoma dela piel. (Modificado deManual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de
Ciruga Plstica. www.secpre.org)
I I
2 1
I I . DEFI NI CI ONES
1. Una herida se puede definir como una disrupcin de estructuras anatmicas y
funcionales normales a consecuencia de un trauma. Existen 2 tipos:
- Herida aguda: herida que sigue un proceso de reparacin ordenado que
restaura la integridad anatmica y funcional.
- Herida crnica: heridas que no siguen un proceso de reparacin ordena-
do o que siguen un proceso de reparacin que no restaura la integridad
anatmica y funcional.
2. Una vez producida la herida, comienza el proceso de cicatrizacin que es un
proceso de reparacin ordenado con una secuencia de eventos biolgicos esta-
blecidos, dentro de un tiempo determinado, que intenta devolver la integridad
anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una cicatriz.
Existen varios tipos de cicatrizacin:
- Cicatrizacin ideal: aqulla que devuelve la normalidad anatmica, fun-
cional y apariencia, sin cicatriz externa (cicatrizacin fetal).
- Cicatrizacin aceptable: aqulla que deja cicatriz, pero que devuelve la
continuidad anatmica y funcional.
- Cicatrizacin mnima: aqulla que deja cicatriz y que devuelve la inte-
gridad anatmica sin lograr buenos resultados funcionales y que por lo
tanto, recurre con frecuencia.
- Cicatrizacin ausente: aqulla en la cual no se logra restaurar la integri-
dad anatmica a pesar de todas las terapias disponibles (lceras incura-
bles).
I I I . ETAPAS DE LA CICATRIZACIN
1. Inflamatoria
- Duracin: 0 a 4 das en cierre 1, se prolonga en cierre 2y 3.
- Respuesta vascular: vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y aumen-
to de la permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimula la
migracin celular).
- Respuesta hemosttica: agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de
coagulacin (control de la hemorragia).
- Respuesta celular: primero PMNs y luego mononucleares (macrfagos y
linfocitos). Limpieza de la herida.
- Traduccin clnica: rubor, tumor, calor, dolor.
2 2
- Mientras ms prolongada esta fase, ms cicatriz se obtiene y de peor calidad.
- Al final de esta fase se recupera el 10% de la fuerza tensil.
2. Fibroblstica (proliferativa)
- Duracin 5 a 40 das.
- Reparacin de tejido conectivo (sntesis de colgeno y matriz extracelular
por fibroblastos).
- Angiognesis (formacin de nuevos vasos sanguneos).
- Epitelizacin (migracin celular desde bordes de la herida).
- Reparacin de tejidos especiales (hueso, cerebro).
- Contraccin: aproximacin de bordes por miofibroblastos, ocurre a lo
largo de la herida y no, a lo ancho. Es ms intensa en cicatrizaciones
secundarias y en heridas infectadas.
- Contractura: contraccin excesiva sobre una articulacin. Trapdoor en heri-
das curvas, el tejido dentro de la herida se levanta por efecto de la contrac-
cin.
- Al final de esta fase se recupera el 60% de la fuerza tensil.
3. Maduracin (remodelacin)
- 40 das hasta varios aos, evolucin variable (promedio 6 meses en adul-
tos y ms en nios).
- Se ordena el colgeno (sntesis = degradacin). Desaparecen los capila-
res, el colgeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular),
disminuyen los glicosaminoglicanos y el contenido de agua.
- Traduccin clnica: la cicatriz se ablanda y aplana, desaparece el eritema
y el prurito (cicatriz madura).
- Se recupera hasta el 80% de la fuerza tensil (nunca se llega al 100%).
I V. TIPOS DE CIERRE DE UNA HERIDA
1. Cierre de heridas de espesor total
- Primario o por primera intencin:
a. La herida es cerrada dentro de las primeras horas tras su creacin.
b. Cierre de la herida por aproximacin (sutura), injerto o colgajo.
c. Sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin (inflamacin, proliferacin
y remodelacin).
I I
2 3
- Secundario o por segunda intencin:
a. La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontnea.
b. Se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente.
c. Los procesos involucrados son la contraccin y la epitelizacin.
d. En ocasiones es til el cierre secundario y programar un retoque o
plastia una vez madurada la cicatriz. (Tratar como cicatriz inesttica.
Ver captulo Cicatrizacin Patolgica).
- Terciario o por tercera intencin o primario retardado:
a. La herida es cerrada despus de varios das del traumatismo.
b. til despus de pasado el riesgo de infeccin en heridas contamina-
das (cultivo negativo).
c. El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma
que con el cierre 1.
2. Cierre de heridas de espesor parcial
- Las heridas que afectan la capa superficial de la piel (epidermis y dermis
papilar) cicatrizan por epitelizacin. Las clulas epiteliales de las gln-
dulas sebceas y folculos pilosos se dividen y migran para cubrir el
defecto. Hay mnima formacin de colgeno y escasa contraccin.
V. FACTORES DE CRECIMIENTO
1. Son polipptidos (protenas) generalmente de un peso molecular entre 4000 y
60000 daltons encontrados en mnimas concentraciones que imparten un men-
saje bioqumico a una clula blanco a travs de un receptor celular especfico.
Son los principales moduladores de la reparacin tisular, regeneracin y cicatri-
zacin.
2. Su importancia radica en que son una lnea de trabajo promisoria para poder
llegar a entender y tratar el proceso de cicatrizacin normal y patolgico.
(ver tabla 1)
VI . FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIN
1. Locales (controlables)
- Tcnica quirrgica de reparacin: incisiones en las lneas de tensin
cutnea relajada, manejo delicado del tejido, hemostasia prolija, evitar
tensin en lneas de sutura, usar material de sutura fino, revertir los bor-
des de la herida, esperar maduracin para reintervenir.
2 4
T
A
B
L
A

1
.

R
e
s
u
m
e
n

d
e

l
o
s

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o

m
s

i
m
p
o
r
t
a
n
t
e
s
.
F
A
M
I
L
I
A
F
A
C
T
O
R
C
E
L
U
L
A

D
E
F
U
N
C
I
O
N
A
P
L
I
C
A
C
I
N
O
R
I
G
E
N
C
L
I
N
I
C
A
F
a
c
t
o
r

d
e
T
G
F
-
B
e
t
a
P
l
a
q
u
e
t
a
s
,
P
r
o
l
i
f
e
r
a
c
i
n

f
i
b
r
o
b
l
s
t
i
c
a
,
S
u

i
n
h
i
b
i
c
i
n

p
o
d
r
a

m
e
j
o
r
a
r
c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o
y

B
M
P
n
e
u
t
r
f
i
l
o
s
,
s
n
t
e
s
i
s

d
e

c
o
l
g
e
n
o
,
l
a

c
i
c
a
t
r
i
z
a
c
i
n

e
x
c
e
s
i
v
a
t
r
a
n
s
f
o
r
m
a
n
t
e
l
i
n
f
o
c
i
t
o
s
,
q
u
i
m
i
o
t
a
x
i
s
,

a
n
g
i
o
g
n
e
s
i
s
,
(
q
u
e
l
o
i
d
e
s

y

c
i
c
a
t
r
i
c
e
s
m
a
c
r
f
a
g
o
s
.
s
n
t
e
s
i
s

d
e

h
u
e
s
o
.
h
i
p
e
r
t
r
f
i
c
a
s
)
.
F
a
c
t
o
r

d
e

c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o
F
G
F

y

K
G
F
M
a
c
r
f
a
g
o
s
,
P
r
o
l
i
f
e
r
a
c
i
n

e
p
i
t
e
l
i
a
l

y
S
i
n

e
s
t
u
d
i
o
s

c
o
n
f
i
b
r
o
b
l
s
t
i
c
o
g
l
a
f
i
b
r
o
b
l
s
t
i
c
a
,

d
e
p
s
i
t
o

d
e
a
p
l
i
c
a
c
i
n

c
l
n
i
c
a
.
m
a
t
r
i
z
,

c
o
n
t
r
a
c
c
i
n
y

a
n
g
i
o
g
n
e
s
i
s
.
F
a
c
t
o
r
e
s

d
e
I
G
F
H
e
p
a
t
o
c
i
t
o
E
s
t
i
m
u
l
a

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a
c
i
n

y
S
i
n

e
s
t
u
d
i
o
s

c
o
n
c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o
d
i
v
i
s
i
n

c
e
l
u
l
a
r
,

m
e
d
i
a
d
o
r

e
n

l
a
a
p
l
i
c
a
c
i
n

c
l
n
i
c
a
.
i
n
s
u
l
i
n
o
i
d
e
s

o
a
c
c
i
n

d
e

l
a

h
o
r
m
o
n
a

d
e
s
o
m
a
t
o
m
e
d
i
n
a
s
c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
F
a
c
t
o
r

d
e
E
G
F
P
l
a
q
u
e
t
a
s
,
P
r
o
l
i
f
e
r
a
c
i
n

e
p
i
t
e
l
i
a
l

y
E
s
t
u
d
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s

d
e

b
a
j
o
c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o
p
l
a
s
m
a
f
i
b
r
o
b
l
s
t
i
c
a
,

f
o
r
m
a
c
i
n

d
e
p
o
d
e
r

c
o
m
o

e
s
t
i
m
u
l
a
d
o
r

d
e

l
a
e
p
i
d
r
m
i
c
o
t
e
j
i
d
o

d
e

g
r
a
n
u
l
a
c
i
n
.
e
p
i
t
e
l
i
z
a
c
i
n

d
e

h
e
r
i
d
a
s
.
F
a
c
t
o
r

d
e
P
D
G
F

y
P
l
a
q
u
e
t
a
s
,
P
r
o
l
i
f
e
r
a
c
i
n

f
i
b
r
o
b
l
s
t
i
c
a
,
D
e
m
o
s
t
r
a
d
a

u
t
i
l
i
d
a
d
c
r
e
c
i
m
i
e
n
t
o
V
E
G
F
m
o
n
o
l
i
t
o
s
,
q
u
i
m
i
o
t
a
x
i
s
,

a
c
t
i
v
a
c
i
n

d
e
e
n

e
l

t
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

d
e

h
e
r
i
d
a
s
p
l
a
q
u
e
t
a
r
i
o
f
i
b
r
o
b
l
a
s
t
o
s
,
n
e
u
t
r
f
i
l
o
s

y

m
a
c
r
f
a
g
o
s
;
c
r
n
i
c
a
s
.

n
i
c
o

f
a
c
t
o
r

a
p
r
o
b
a
d
o
m
s
c
u
l
o

l
i
s
o
.
a
n
g
i
o
g
n
e
s
i
s
.
p
o
r

l
a

F
D
A

p
a
r
a

u
s
o

c
l
n
i
c
o
.
I
n
t
e
r
f
e
r
n
I
F
N
L
i
n
f
o
c
i
t
o
s
,
I
n
h
i
b
i
c
i
n

d
e

l
a

s
n
t
e
s
i
s

d
e
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

d
e

c
i
c
a
tr
i
c
e
s
f
i
b
r
o
b
l
a
s
t
o
s
c
o
l
g
e
n
o

y

l
a

p
r
o
l
i
f
e
r
a
c
i
n

d
e
e
x
c
e
s
i
v
a
s

(
q
u
e
l
o
i
d
e
s

y

c
i
c
a
t
r
i
c
e
s
f
i
b
r
o
b
l
a
s
t
o
s
.
h
i
p
e
r
t
r
f
i
c
a
s
)
.
I I
2 5
- Infeccin: se produce cuando la cantidad de organismos excede la capa-
cidad de defensa invadiendo el tejido. Esto ocurre con >10
5
organismos
/ gramo de tejido. Muy importante el cultivo cuantitativo (biopsia).
- Nutricin e inmunidad: proteinemia bajo 2 mg. % es deletrea; vitamina
C es esencial para la sntesis de colgeno (muy importante en la etapa
fibroproliferativa); Vitamina A mejora efectos adversos de corticoides y
radioterapia (25000 UI VO/ da o 200.000 UI gel c/ 8h); vitamina E en
exceso inhibe la cicatrizacin (usada en el tratamiento de los queloides);
otros: zinc, fierro, cobre.
- Aporte sanguneo del tejido: hemoglobina, transporte, vascularizacin,
la hiperoxia de los tejidos, como sucede en cmaras hiperbricas enri-
quecidas con oxgeno favorecen la cicatrizacin.
2. Sistmicos (poco o no controlables)
- Edad y raza: todas las etapas del proceso de cicatrizacin declinan progre-
sivamente con la edad. El proceso de cicatrizacin patolgica con for-
macin de cicatrices hipertrficas y queloides es menos frecuente en
ancianos. En la raza negra existe una alta predisposicin a cicatrizacin
anormal con queloides.
- Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, mesenquimopatas, insufi-
ciencia arterial, hipertiroidismo e hipotiroidismo, arterosclerosis, insufi-
ci enci a renal crni ca, Ehl ers-Danl os, epi dermol i si s bul osa,
pseudoxantoma elstico, sndrome Werner. Cada enfermedad tiene su me-
canismo mediante el cual altera el proceso de cicatrizacin y general-
mente es multifactorial.
- Corticoides: inhiben la migracin y marginacin de los leucocitos, alteran la
respuesta inflamatoria. Favorecen la accin colagenoltica y disminuyen la
produccin de colgeno. Interfieren con la epitelizacin y detienen la
neovascularizacin.
- AINES: derivadas del cido araquidnico, las prostaglandinas tienen efec-
tos contrarios a nivel del proceso de cicatrizacin. PGF2: desencadena el
proceso de inflamacin. PGF2 alfa, acta como antiinflamatorio, estimula
los procesos de reparacin celular y regula las funciones del folculo piloso y
de las glndulas sebceas.
- Tabaco: efectos noci vos del t abaco se mani f i estan a ni vel de l a
microcirculacin. Efectos endoteliales: aumenta la produccin celular,
disminuye la produccin de prostaciclina. Efectos plaquetarios: aumen-
ta la cantidad, agregacin y adhesividad de plaquetas, aumenta la pro-
2 6
duccin de tromboxano A2. Efectos sobre la coagulacin: disminuye la
actividad fibrinoltica, aumenta viscosidad sangunea, aumenta el nivel de
fibringeno. Efectos sobre arterias normales: vasoconstriccin, hipertensin.
- Alcohol: el alcoholismo crnico produce malnutricin, alteracin de la
sntesis proteica y retraso de la migracin celular.
- Quimioterapia: estas drogas alteran la sntesis de DNA y RNA, la divi-
sin celular y la sntesis de protenas. Su efecto negativo en la cicatriza-
cin es en la fase proliferativa.
- Radioterapia: tiene efectos agudos inflamatorios y efectos crnicos
isquemiantes que alteran el proceso de cicatrizacin.
VI I . MANEJO DE LA HERIDA AGUDA
1. El objetivo del manejo de una herida aguda es cerrarla lo antes posible para
prevenir la infeccin y la deformidad secundaria.
2. Principios generales
- Inmunizacin segn normas MINSAL para el ttanos.
- Anestesia local y sedacin si es necesario.
- Control de la hemostasia.
- Limpieza de piel circundante (antisptico), debridamiento de tejido necrtico
y cuerpos extraos e irrigacin con abundante suero fisiolgico.
- Cierre de la herida atraumtica, evitar tensin en lneas de sutura, usar
material de sutura adecuado, revertir los bordes de la herida.
- Curacin para absorber, proteger, inmovilizar y de adecuada apariencia.
3. Tratamiento general segn tipo de herida
- Abrasin: limpieza prolija para eliminar cuerpos extraos. Considerar
dermabrasin para evitar tatuajes post-traumticos.
- Contusin: evacuar hematoma tempranamente. Aplicar fro las primeras
24 a 48 horas y luego calor para aumentar la absorcin.
- Laceracin: seguir principios generales para aseo y sutura. Considerar
reseccin de bordes en caso de que estn muy contusos o en heridas con
bisel.
- Avulsin:
a. Parcial (a colgajo) se debe suturar si est viable (siempre en la cara).
b. Total no se debe suturar a no ser que se convierta en injerto de piel.
I I
2 7
- Penetrante o punzantes: evaluar dao profundo especialmente de cavi-
dades (abdomen, trax).
- Complejas: heridas por arma de fuego o con compromiso seo o vascular.
Requiere manejo por especialista urgente.
- Mordida por animales:
a. Inmunizacin antirrbica y antitetnica segn normas MINSAL.
b. Cerrar por 2 intencin o por 1 retardada, salvo en cara (cierre prima-
rio despus de aseo quirrgico).
c. Considerar antibioterapia en lesiones muy contaminadas y siempre en
cara o zonas especiales (pliegues, genitales, manos). Antibitico recomen-
dado: amoxicilina ms cido clavulnico (cubre Pasteurella Multocida,
germen ms frecuente)
- Contaminada:
a. La mayora de las heridas agudas pueden cerrarse adecuadamente des-
pus de un adecuado aseo quirrgico. Excepciones: heridas con inculo
bacteriano importante (mordeduras humanas), ms de 24 horas de la
herida (relativo), heridas contusas y avulsivas extensas, uso de corticoides.
b. El uso de antibiticos sistmicos y locales debe basarse en la sospecha de
infeccin por repercusin general o signos locales. Evitar su uso en for-
ma indiscriminada.
c. El diagnstico de infeccin de una herida se logra identificando al micro-
organismo que invade el tejido en una cantidad superior a 10
5
UFC/ gr.
de tejido. Los cultivos de superficie solo detectan bacterias en la superfi-
cie de la herida y no informan en forma cuantitativa. El cultivo de elec-
cin es la biopsia bacteriolgica cuantitativa.
d. El cierre puede lograrse en forma secundaria o terciaria (con suturas,
injertos o colgajos).
4. Materiales de sutura
- Absorbibles
a. Diferenciacin entre:
- Perfil de absorcin: tiempo que demora en absorberse el material
dentro del cuerpo humano.
- Retencin de fuerza tensil: retencin de la resistencia a la ruptura
in vivo expresada en los das que mantiene el 50% de dicha fuerza (se
indica entre parntesis para cada sutura absorbible, ver figura 2).
2 8
b. Naturales: catgut simple (7 das), crmico (14 das).
c. Sintticos: Monocryl (14 das), Vicryl (21 das), PDS (35 das).
- No absorbibles
a. Naturales: lino, seda.
b. Sintticos: monofilamento (ethilon, prolene), trenzado no recubier-
to (mersilene, Dacron), trenzado recubierto (ethibond, tycron).
- Otras caractersticas
a. Calibre: el dimetro de una sutura se mide numricamente. Al au-
mentar el nmero de ceros disminuye el dimetro de la hebra. Por
ejemplo, una sutura 5-0 (00000) es ms delgada que una sutura 3-0
(000).
b. La aguja es igual de importante que el material y debe ser cmoda,
segura y atraumtica:
- El extremo que se une al hilo puede ser en ojo o ensamblado (ms
frecuente).
- El cuerpo puede ser recto o con diferentes grados de curva (1/ 4, 3/
8, o 5/ 8 de crculo).
- La punta puede ser roma, ahusada o cortante. Esta ltima la menos
traumtica y ms fcil de usar para reparacin cutnea.
- Recomendaciones
a. Para piel utilizar sutura no absorbible a excepcin de que se realice una
sutura intradrmica. En cara usar 5 a 7-0; en el resto del cuerpo, 3 a 4-
0.
b. En la cara se recomienda material irreabsorbible fino y retirarlos precoz-
mente (4 - 7 das).
c. Para plano drmico profundo (es el que le da la resistencia a la piel) se
recomienda absorbible 4 a 6-0.
d. El celular subcutneo no requiere de cierre a no ser que se necesite
disminuir espacio muerto.
e. La aponeurosis se recomienda no absorbible 2 a 3-0, aunque tambin
algunos utilizan absorbibles.
I I
2 9
VI I I . LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lazaurus GS, et al: Definitions and guidelines for assessment of wounds and
evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130:489.
2. Ferguson M, Whitby D, Shah M, et al. Scar Formation: TheSpectral Natureof
Fetal and Adult Wound Repair. Plast Recontr Surg 1996, 97:854.
3. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999; 9(3):1-
40).
4. Glat P, Longaker M. Wound Healing. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH,
(eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 1.
5. Cicatrizacin Cutnea. Manual deCiruga Plstica. Sociedad Espaola de
Ciruga Plstica. www.secpre.org.
6. Granick M, Long Ch, Ramasastry S. (ed). Wound Healing: Stateof theArt.
Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 25(3), 1998.
7. Phillips L. (ed). Wound Healing. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB
Saunders, vol. 30(1), 2003.
8. Steed D. (ed). Wound Healing. TheSurgical Clinics of North America.
Philadelphia, WB Saunders, vol. 83(3), 2003.
9. Caldern W: Heridas y Suturas. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga
Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 8. Pag. 135-
145.
10. Tyrone J, Mustoe T. Fundamentos dela Curacin deHeridas. En: Weinzweig J.
(ed). Secretos dela Ciruga Plstica. 1
ra
Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-
Hill Companies, 2001. Cap. 1. Pag. 2-7.
Figura 2. Resistencia a la ruptura yporcentajedeabsorcin en el tiempo delos materiales desutura
absorbibles. (Modificado deManual de Cierre de Heridas deJonson & Jonson, 1996)
3 0
III. Cicat r izacin pat olgica
I I I
3 1
CICATRIZACIN PATOLGICA
Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Seplveda
I. Definicin ................................................................................................................. 32
II. Clasificacin ............................................................................................................. 32
III. Cicatrizacin patolgica insuficiente........................................................................ 32
IV. Curacin avanzada de heridas.................................................................................. 34
V. Terapia asistida con presin negativa....................................................................... 38
VI . Cicatrizacin patolgica excesiva............................................................................. 39
VII. Cicatrizacin inesttica ............................................................................................ 41
VIII. Lecturas recomendadas............................................................................................. 43
3 2
I . DEFI NI CI N
1. Los conocimientos actuales no permiten conocer a cabalidad el proceso de
cicatrizacin normal. Por este motivo, el proceso de cicatrizacin patolgi-
co es aun menos comprendido: esto se ve reflejado principalmente en los
mltiples tratamientos existentes con efectividad variable como veremos a
continuacin.
2. Un proceso de cicatrizacin anormal es aqul que no devuelve la integridad
anatmica, funcional y/ o esttica de la piel y abarca un espectro que va
desde la falta de cicatrizacin hasta la produccin excesiva de cicatriz.
I I . CLASI FI CACI N
1. Clasificacin.
Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en 3 grandes grupos:
- Cicatrizacin normal: proceso de reparacin ordenado con una secuen-
cia de eventos biolgicos establecida dentro de un tiempo determinado
y que intenta devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de
los tejidos lesionados dejando una cicatriz. (Ver captulo sobre Cicatriza-
cin Normal)
- Cicatrizacin patolgica: se subdivide en 2 grupos.
a. Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crnicas).
b. Excesiva (queloides, cicatrices hipertrficas y contracturas)
- Cicatrizacin inesttica (ver ms adelante en nmero VII)
I I I . CICATRI ZACI N PATOLGI CA I NSUFI CI ENTE
1. Es aqulla que devuelve la integridad anatmica, pero no funcional y que por lo
tanto recurre (cicatriz inestable), o no devuelve la integridad anatmica ni la
funcional (herida crnica).
2. Su etiologa es desconocida y los mecanismos involucrados ms destacados son:
- Perpetuacin de la fase inflamatoria.
- Aumento de clulas senescentes.
- Dficit de factores de crecimiento.
- Desbalance entre degradacin y sntesis (a favor de la degradacin).
3. Causas de la cicatrizacin insuficiente
- Las ms frecuentes son: lceras por presin, lceras vasculares (arteriales
y venosas) y metablicas (pie diabtico).
I I I
3 3
- Otras: infecciosas, inflamatorias, hematolgicas, neoplsicas, radiacin,
congelamiento, facticia, tratamientos inadecuados.
4. Evaluaci n
- General: orientada a la bsqueda de factores deletreos para el proceso
de cicatrizacin que sean modificables o controlables.
a. Edad
b. Patologa asociada (DM, IRC, colagenopatas, ATE, RT)
c. Medicamentos (corticoides, QMT, anticoagulantes, antihistamnicos,
etc.)
d. Tabaco-OH
e. Nutricin (IMC, albmina, linfocitos, hipovitaminosis)
f. La casa y estilo de vida
- Local: describe las caractersticas de la herida crnica
a. Localizacin
b. Dimensiones (largo, ancho, profundidad)
c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)
d. Exudado (cantidad, color, olor)
e. Bordes y piel circundante
5. Opciones teraputicas
Tienen como objetivo intentar el cierre o la cobertura cutnea definitiva.
Algunas opciones son la ciruga (injertos, colgajos, sustitutos drmicos),
drogas, compresin elstica, terapia hiperbrica, factores de crecimiento,
cierre asistido con presin negativa y curaciones entre otras.
6. Tratamiento
- Tratamiento etiolgico: recordar que gran nmero de las heridas crni-
cas tienen un origen sistmico y que no basta solo con la curacin local.
a. lceras arteriales (frmacos, revascularizacin)
b. lceras venosas (frmacos, compresin)
c. Pie diabtico (control metablico, cuidados de los pies, ciruga vascular)
d. lceras por presin (ver captulo lceras por Presin)
e. Otras causas (vasculitis, radiodermitis, pioderma gangrenoso)
- Tratamiento local: es la curacin de la herida propiamente tal.
3 4
a. Preguntar: est infectada la herida?debo tomar cultivo?hay que usar
antibiticos?Solo en caso de sospecha clnica se debe cultivar (biopsia
cuantitativa). Usar antibitico tpico o sistmico en forma muy seleccio-
nada y hacer ms frecuentes las curaciones.
b. Con tcnica estril (no contaminar elementos que van a contactar la
herida), proceder a debridar el tejido necrtico y hacer aseo por arras-
tre con abundante suero.
c. El debridamiento puede ser quirrgico (tijeras y bistur), mecnico (gasa
tejida), enzimtico o autoltico (crear ambiente extra hmedo con
hidrogel). Se prefiere el autoltico por su eficacia y comodidad, a no ser
que la herida tenga indicacin clara de ciruga (aseo quirrgico).
d. El arrastre mecnico con solucin fisiolgica para remover bacterias,
tejido necrtico y cuerpos extraos es fundamental y ha sido compro-
bado su efectividad, sin embargo, faltan estudios que avalen los dis-
tintos mtodos disponibles.
e. La eleccin del apsito va a depender del objetivo a lograr con la herida:
debridar, manejar exudado, proteger tejido de granulacin o tratar
infeccin (ver ms adelante).
f. La frecuencia de la curacin va a depender de la evolucin de la
herida y del cumplimiento de los objetivos. Durante el seguimiento
podemos cambiar de apsitos, agregar o quitar antibiticos y/ o espa-
ciar o intensificar la frecuencia de las curaciones. Finalmente la prc-
tica nos permitir tener una mayor experiencia en este punto.
g. El objetivo final del tratamiento local es el cierre o cobertura cut-
nea definitiva, que puede ser primaria, secundaria o terciaria en le-
siones de espesor mayor (ver Tipos de Cierre de Heridas en captulo
Cicatrizacin Normal).
I V. CURACI N AVANZADA DE HERI DAS
1. La curacin se define como aquella tcnica que favorece la formacin de tejido
de cicatrizacin en cualquier tipo de herida, hasta conseguir su remisin.
2. La curacin puede tener como objetivo el cierre completo de la herida (como
terapia nica) o la preparacin de la herida para ser manejada junto a otra
modalidad de tratamiento (como terapia combinada).
3. Existen 2 grandes tipos de curacin: la tradicional y la avanzada.
I I I
3 5
TABLA 1. Comparacin curacin tradicional versus avanzada.
CURACIN TRADICIONAL CURACIN AVANZADA
Ambiente Seco Hmedo
Apsitos Pasivos Activos
Tpicos S, tanto antispticos como Antispticos no,
antimicrobianos antimicrobianos restringidos
Frecuencia Diaria o mayor Dependiente de la evolucin de la herida
4. El ambiente hmedo ha demostrado efectos biolgicos como prevenir la
desecacin celular, favorecer la migracin celular, promover la angiognesis,
estimular la sntesis de colgeno y favorecer la comunicacin intercelular.
Todos estos elementos se traduciran en efectos clnicos como menor dolor,
aislamiento trmico, debridamiento autoltico, mayor velocidad de cicatriza-
cin y mejor calidad de cicatriz.
5. Los apsitos se clasifican segn su ubicacin en:
- Primario: va en contacto directo con la herida.
- Secundario: va sobre el primario para proteger y sostener.
6. Los apsitos se clasifican segn su complejidad en:
- Pasivos
a. Gasa tejida: de material natural con alta adherencia, mala absorcin
y altos residuos. til para rellenar y debridar mecnicamente. Destru-
ye tejido de granulacin.
b. Gasa prensada: de material sinttico con baja adherencia, buena ab-
sorcin y bajos residuos. til para proteger y absorber. Es ms barata
que la tejida.
c. Apsito tradicional: algodn envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y
absorcin heterognea. til para proteger y taponar. Apsito secunda-
rio por excelencia. Se dispone envuelto en gasa prensada con menor
adherencia y absorcin algo ms pareja.
d. Espumas: moltopren o poliuretano de malla estrecha. Alta adherencia y
no permite oxigenacin de tejidos. til para exudados abundantes por
poco tiempo (<48 horas) y requiere de apsito secundario.
- Activos
a. Tull o mallas de contacto: gasa tejida o prensada de malla ancha, unifor-
me y porosa embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de
granulacin y es adaptable. Curar cada 48 horas si es de gasa tejida
3 6
(Jelonet, Parafinet) y hasta 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic)
porque el petrolato al evaporarse, deja solo el efecto de la gasa.
b. Apsitos transparentes: adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido de
granulacin y debridan tejido necrtico. Usar con extrema precaucin
en heridas infectadas y no usar cuando existe abundante exudado ya
que son muy oclusivos. (Tegaderm, Opsite, Bioclusive)
c. Espumas hidroflicas: tambin conocidas como foams o apsitos
hidropolmeros. Poliuretano de alta tecnologa, no adherente y
permeable a gases. Muy dinmicos, tiles en la proteccin del tejido
de granulacin y epitelizacin, se puede usar en heridas infectadas y
manejan bien el exudado moderado a abundante. (Allevyn, Sof
Foam, Tielle)
d. Hidrogel: en gel amorfo o lminas. Compuesto de polmeros espesantes
y humectantes ms agua y absorbentes. til para debridamiento autoltico,
heridas infectadas y favorecer epitelizacin. Se recomienda usar apsito
transparente como apsito secundario y curar cada 24 horas en caso de
infeccin. Cuidado con maceracin de piel circundante y no usar en
heridas con exudado abundante. (Duoderm gel, Tegagel, Nugel)
e. Hidrocoloides: les han dado la fama a los apsitos activos. tiles para
debridar, pero principalmente para epitelizar. No manejan bien el
exudado abundante ni se deben usar en infeccin por ser altamente
oclusivos. Producen una interfase gelatinosa de mal olor con la heri-
da que no debe confundirse con infeccin. (Duoderm, Tegasorb,
Nu-Derm hidrocoloide)
f. Alginatos: polisacridos naturales derivados de algas marinas. Gran
capacidad absorbente (hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en
heridas con abundante exudado, con o sin infeccin y tambin tie-
nen efecto hemosttico. No usar en heridas con exudado escaso, por-
que las deseca. (Kaltostat, Tegagen, Nu-Derm)
7. La eleccin del apsito debe basarse en el objetivo especfico a tratar:
- Debridar tejido necrtico: gasa tejida (debridamiento mecnico), hidrogel
(debridamiento autoltico), transparente (debridamiento autoltico).
- Absorber: gasa prensada, espumas pasivas y activas, alginatos (los ms absor-
bentes).
- Epitelizar y proteger tejido de granulacin: tull o mallas de contacto, trans-
parente, hidrocoloide.
I I I
3 7
- Infeccin: preguntar: hay que cultivar?usar tpicos?Curar cada 24 horas
hasta cultivo cuantitativo <10
5
UFC, gasas tejidas o prensadas, espumas
pasivas y activas, hidrogel, alginatos.
8. Los antispticos (povidona yodada, clorhexidina, alcoholes, agua oxigenada,
amonios cuaternarios) no deben usarse en heridas abiertas y crnicas ya que
retrasan el proceso de cicatrizacin, siendo citotxicos para macrfagos,
fibroblastos y queratinocitos.
9. Los antimicrobianos tpicos deben usarse cuando se confirma el diagnstico
de infeccin. Esto se logra con cambios clnicos locales (eritema, dolor,
calor, secrecin) y cultivos cuantitativos que demuestren >105 UFC/ gr. de
tejido (ver Herida Contaminada en captulo Cicatrizacin Normal). Los
antimicrobianos sistmicos se agregan cuando la infeccin tiene repercu-
sin sistmica. Sus efectos en el proceso de cicatrizacin no estn completa-
mente aclarados.
V. TERAPIA ASISTIDA CON PRESIN NEGATIVA
Figura 1.
Apsitos:
A: Tull o mallas decontacto
B: Transparentes
C: Espumas hidroflicas
D: Hidrogel
E: Hidrocoloides
F: Alginatos
3 8
1. Herramienta no farmacolgica que consiste en la aplicacin de presin negativa
a una herida con la finalidad de cerrarla o prepararla para su cierre definitivo.
Tambin conocida como presin negativa tpica o VAC (del ingls Vacuum
Assisted Closure).
2. Mecanismo
- El estiramiento a nivel celular produce la activacin de mecanoreceptores
que, a travs de una serie de eventos celulares, va a estimular la prolife-
racin celular.
- Esto se ve reflejado en muchas aplicaciones en ciruga plstica como la
distraccin sea, la expansin de tejidos, el aumento mamario por siste-
ma BRAVA y por supuesto, en el manejo de heridas con el sistema VAC.
- Efectos clnicos: aumento de la perfusin, estimulacin del tejido de
granulacin, disminucin de la carga bacteriana, remocin del exuda-
do, estimula el cierre cutneo.
3. Modo de uso
- Consiste en la confeccin de una curacin cerrada formada por una
espuma cubierta por un apsito transparente adhesivo y un drenaje co-
nectado a aspiracin central que se deja por 3 a 5 das. Puede ser confec-
cionado en forma artesanal o comprado como kit comercial. (VAC
Therapy )
- Requiere que el paciente guarde reposo absoluto y puede ser bastante
incmoda. Recientemente han aparecido trabajos que modifican el sis-
tema y han permitido su uso ambulatorio.
4. Resultados
- Beneficia a una gran variedad de pacientes quirrgicos y est siendo
utilizada por muchas especialidades mdicas.
- Ha demostrado costo efectividad: menor estada hospitalaria, menor n-
mero de cirugas, menor complicacin, mtodo de cobertura ms simple.
- Puede ser usada en forma nica o combinada con otras terapias para
lograr un cierre definitivo. En esta ltima situacin, acorta en forma
significativa el perodo antes de la ciruga.
- No se han observado complicaciones locales o sistmicas aparte de la
relativa incomodidad de su uso.
I I I
3 9
TABLA 2. Caractersticas de los tres tipos de cicatrices excesivas.
QUELOIDE CICATRIZ HIPERTRFICA CONTRACTURA
Gentica Predileccin familiar Menor asociacin familiar No heredable
Raza Negros y orientales Menor asociacin con la No racial
raza
Sexo Mujeres ms que Igual en ambos sexos Relacin
hombres desconocida
Edad Ms frec. entre A cualquier edad
10 y 30 aos (+ frec.<20) A cualquier edad
Bordes Sobrepasa los de la Se mantiene dentro Cicatriz contrada
cicatriz original de los lmites
Inicio Meses despus Pronto despus Pronto despus
de la ciruga de la ciruga de la ciruga
Curacin Rarsimo Con el tiempo No
espontnea
Localizacin Cara, orejas, trax Sobre superficies flexoras Articulaciones y
zonas mviles
(Ej.: cuello, axila)
Etiologa Desconocida Tensin y tiempo de Ubicacin, extensin
autoinmune? cicatrizacin y miofibroblastos
excesivos
Ciruga Empeora Mejora La corrige
completamente
VI. CICATRIZACIN PATOLGICA EXCESIVA
1. Aqulla que genera una sobreproduccin de cicatriz producto de un desbalance
entre sntesis y degradacin de la matriz extracelular.
2. Existen 3 tipos de cicatrices excesivas: (tabla 2)
3. Evaluacin de una cicatriz: existen muchas escalas, pero ninguna aceptada uni-
versalmente. Los elementos a considerar son:
- Antecedentes de la herida original: causa, profundidad, tamao, locali-
zacin, tratamiento recibido y predisposicin gentica de cicatrizacin
patolgi ca.
- Sntomas: dolor, prurito.
- Inspeccin: color (caf, rojo, rosado, plido), distorsin (deformidad de
tejidos vecinos).
- Palpacin: grosor (grueso, normal, delgada), textura (dura, normal, blan-
da).
4 0
TABLA 3: Tratamientos ms aceptados para las cicatrices hipertrficas y queloides.
TRATAMIENTO ADMINISTRACIN RESULTADOS REACCIONES ADVERSAS
Ciruga (Qx) Escisin extra o Recurrencia Infeccin, dehiscencia,
intra-lesional. monoterapia 45-100%, serosa.
con corticoides 50%,
con RT 10%.
Silicona Planchas o gel. Aplana y ablanda 60%. Sin RAM a excepcin
Usar 18-24 h/d Con Qx, P o corticoides de leve eritema local.
por min. 3 meses. aumenta al 80%.
Presin (P) Sistema elasto- Aplana y ablanda Incomodidad,
compresivos. (SEC). 65-75%. Qx, P o isquemia.
18-24 h/d por corticoides aumenta
4-6 meses. al 80%.
Corticoides Intra o sublesional. xito 50-100%. Atrofia cutnea,
Indep. del tipo Recurrencia 9-50%. hipopigmentacin,
de corticoide. Con Qx, P o silicona talangectasias, necrosis
1 apl./sem por llega al 80%. y lceras.
4-6 veces.
Radioterapia Externa RT externa xito Carcinognesis?,
(RT) (convencional) 10-96% alteraciones de
Interna o local RT interna xito crecimiento en el nio.
(iridium) 25-100%, con Qx 76%.
Lser Quema por Recurrencia con CO2, Dolor, eri tema.
absorcin de luz argn y Nd: YAG >60%.
que va a depender Lser ultrapulsado:
del tipo del lser. xito 57-83%.
Crioterapia Quema por fro. xito: 51-76% con dos Dolor, hipo o
o ms aplicaciones hiperpigmentacin,
atrofia cutnea.
4. Tratamiento
- Depende de la intensidad de la cicatrizacin excesiva. Va a ser menos intensa
en cicatrices hipertrficas que en queloides.
- Debe iniciarse una vez terminada la fase de remodelacin, lo que ocurre
entre los 6 meses y 1 ao de evolucin de la cicatriz.
- Es prolongado y tiene una alta tasa de recurrencia. Se han descrito mu-
chos tratamientos, pero ninguno 100% efectivo. Se recomienda la com-
binacin de 2, 3 4 modalidades para mejorar los resultados (tabla 3).
- Las contracturas no siguen los mismos principios de tratamiento. Requie-
ren de ciruga (zetoplastias u otros colgajos) y cuidados habituales de
heridas postoperatorias para su tratamiento.
I I I
4 1
VII. CICATRIZACIN INESTTICA
1. Aqulla en la cual hay un proceso de cicatrizacin normal, pero por su ubica-
cin, (figura 2), direccin o tcnica de reparacin no obtiene resultados cosm-
ticos aceptables y va a requerir una revisin quirrgica para mejorarla.
2. Es fundamental comprender que la mejor forma de tratar estas cicatrices es
previniendo que ocurran, para lo cual se deben tomar todas las medidas
necesarias para evitarlo (ver Manejo de Herida Aguda en captulo Cicatri-
zacin Normal).
3. El objetivo del tratamiento es obtener una cicatriz satisfactoria que se carac-
teriza por:
- Una lnea paralela a las lneas de tensin cutnea relajada.
- Sin alteraciones del contorno (plana).
- Con un color semejante al de la piel circundante.
- Sin deformidades de los tejidos vecinos (contracturas y distorsiones).
4. Elementos a considerar en la toma de decisiones
- Esperar tiempo de maduracin de la cicatriz (etapa de remodelacin
finalizada).
Figura 2. Lneas detensin cutnea relajadas o lneas ms recomendadas para realizar las incisiones.
(Modificado deManual de Ciruga Plstica, Sociedad Espaola deCiruga Plstica.
www.secpre.org)
4 2
- El uso de tela microporosa de papel, silicona y bajas dosis de corticoides
puede ayudar a acelerar el proceso de maduracin y prevenir cicatrices
patolgicas, mientras esperamos el momento exacto de la ciruga.
- Apreciacin de cicatrices previas en otras localizaciones y antecedentes de
cicatrizacin patolgica excesiva en el paciente y en familiares.
- Evaluar caractersticas de la cicatriz y tejidos vecinos: localizacin, orienta-
cin, tamao, prdida de tejido y grado de tensin cutnea.
- Valorar expectativas del paciente y familiares para aclarar posibles resulta-
dos y complicaciones. Las cicatrices no se borran, solo se pueden camu-
flar.
5. Tcnicas para la revisin de cicatrices
- Escisin fusiforme con decolamiento mnimo.
- Manejo de la oreja deperro(conos elevados en los extremos de una esci-
sin elptica).
- Z-plastia y W-plastia.
- Dermabrasin (mecnica, qumica o con lser) para recambiar la capa
cutnea superficial.
- Colgajos drmicos, adiposos o adipofaciales enterrados para mejorar de-
presiones.
- Colgajos locales y expansin de tejidos, solo en casos de cicatrices muy
extensas.
- Prcticamente todas las tcnicas de ciruga plstica pueden tener un rol
en la revisin de cicatrices especialmente en casos complejos.
I I I
4 3
VI I I . LECTURAS RECOMENDADAS
1. Rohrich R, Robinson J: Wound Healing. Select Read Plast Surg 1999;
9(3):1-40).
2. Vranckx JJ, Slama J, Preuss S, et al: Wet wound healing. Plast Reconstr Surg
2002; 110: 1680.
3. Andrades P, Seplveda S, Gonzlez J. Curacin Avanzada deHeridas. Rev Chil
Cir 2004, 56: 396.
4. Heggers, JP: Assessingand controllingwound infection. Clin Plast Surg 2003; 30:
25.
5. De Filippo, L. Atala, A. Stretch and growth: themolecular and physiologic
influences of tissueexpansion. Plast. Reconstr. Surg. 109: 2450, 2002.
6. Banwell PE, Teot L. Topical negativepressure(TNP): Theevolution of a novel
wound therapy. J Wound Care 12(1): 228, 2003.
7. Tredget E, Nedelec B, Scott P, Ghaharay A. Hypertrophic Scars, Keloids and
Contractures. Surg Clin North Am 1997, 77: 701.
8. Mustoe T, Cooter R, Gold M, et al. International Clinical Recomendations for
Scar Management. Plast Recontr Surg 2002, 110: 560.
9. Niessen FB, Spauwen M, Schalkwijk J, Kon M. On thenatureof hypertrophic
scars and keloids: A review. Plast Reconstr Surg 1999, 104: 1435.
10. Stephens D. Scars and Scar Revision. En: Grotting J (ed). ReoperativeAesthetic
and ReconstructivePlastic Surgery. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1995.
Cap. 5. Pag. 73-110.
11. Rudolph R. Scar Revision. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds).
Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams and
Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 15. Pag. 114-121.
4 4
IV. Inj er t os
I V
4 5
INJERTOS
Dr. Patricio Andrades, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Pamela Wisnia
I. Definicin ................................................................................................................. 46
II. Clasificacin ............................................................................................................. 46
III. Injertos de piel .......................................................................................................... 46
IV. Injertos de hueso ...................................................................................................... 51
V. Injertos de cartlago .................................................................................................. 55
VI . Injertos de nervio ..................................................................................................... 56
VII. Injertos de grasa, dermis y fascia............................................................................... 59
VIII. Injertos compuestos.................................................................................................. 60
IX. Sustitutos cutneos................................................................................................... 60
X. Lecturas recomendadas............................................................................................. 63
4 6
I . DEFI NI CI N
1. Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de
varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto
de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.
I I . CLASI FI CACI N
1. Segn los agentes dadores y receptores:
- Autoinjerto (proviene del mismo individuo)
- Isoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos)
- Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie)
- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie)
2. Segn su composicin:
- Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa,
fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
- Compuestos: constituidos por ms de un tejido.
I I I . INJERTOS DE PIEL
1. Segmento de epidermis y una porcin variable de dermis removidos totalmente
de sus aportes sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona
receptora) desde donde debe recibir un nuevo aporte sanguneo.
2. Todos los injertos de piel estn constituidos por epidermis y porciones variables
de dermis. Segn la cantidad de dermis que posean van a tener distintos grosores
lo cual permite clasificarlos en (figura 1):
- Injertos de Piel Parcial (IPP)
a. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886.
b. Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales de dermis.
c. Se subdividen en finos, medios y gruesos, segn la cantidad de dermis
incluida en el injerto (0.2-0.45 mm).
- Injertos de Piel Total (IPT)
a. Descritos por Wolfe - Krause, 1893.
b. Contiene toda la dermis y la epidermis.
c. Contienen en grado variable glndulas sudorparas, sebceas y folculos
pilosos.
IV. Inj er t os
I V
4 7
3. Prendimiento de un injerto de piel
- El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado
al lecho receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que
se restituya la irrigacin de este tejido parsito isqumico. Este proceso se
puede aplicar a cualquier tipo de injerto.
- Tiene en 3 fases:
a. Imbibicin plasmtica:
- Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
- Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que
mantiene la adherencia.
- El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.
b. Inosculacin:
- Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissingcapillaries.
c. Revascularizacin: Existen 3 teoras que tratan de explicar este fenmeno:
- Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho
dador.
- Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.
- Combinacin de vasos nuevos y viejos.
Figura 1. Clasificacin delos injertos cutneos segn su profundidad. (Modificado dePlaceM,
Herber S, HardestyR. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, BeaslyR,
ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 2.)
4 8
4. El proceso de injertar (tabla 1)
- Preparando la Zona Receptora (ZR)
a. No son buenas ZRs los nervios, tendones y cartlagos (a no ser que, estos
ltimos, preserven el paratenon y pericondrio respectivamente).
b. Son buenas ZRs el msculo, grasa, fascia, duramadre y periostio.
c. ZR bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos y sin hemorra-
gia.
d. Equilibrio bacteriano: <10
5
microorganismos/ gramo de tejido.
e. Equilibrio sistmico (corticoides, insuf. arterial o venosa, diabetes, HTA).
- Seleccin de la Zona Dadora (ZD)
a. IPT: prpados, retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital
(codo), mueca, hipotenar, inguinal, subglteo.
b. IPP: cara interna de brazo, glteos, muslos, abdomen, dorso, cara ante-
rior de trax, cuero cabelludo, pierna (ltimo recurso, porque cica-
trizan mal).
c. Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles.
d. Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs sobre la clav-
cul a).
- Toma del injerto
a. IPT: se toman mediante diseccin y desgrase de la dermis.
b. IPP: se toman mediante dermtomos (neumticos, elctricos, de tam-
bor). Tambin se pueden tomar con navajas y cuchillos.
- Inmovilizacin y curacin del injerto
a. Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.
b. Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia.
c. Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes
o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas
hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes y VAC.
d. Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente.
Indicada excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requie-
re colaboracin por parte del paciente y enfermera.
e. Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se
descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada.
IV. Inj er t os
I V
4 9
- Curacin de la ZD
a. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes.
- Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor
riesgo de complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del
paciente y enfermera.
- Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un ap-
sito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje.
- Tcni cas oclusi vas: uti li zan apsi tos transparentes (Opsi te,
Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm).
- Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto
sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino);
membrana amnitica y cultivo de keratinocitos.
b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda.
- Prendimiento y contraccin
a. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento.
b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una
primera contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP.
c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda
contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras ms
grueso el injerto menor es la contraccin 2.
- Expansin de los injertos
a. Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con pequeos injertos.
Tambin se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del pren-
dimiento por la calidad del lecho.
b. Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay
transplantation, meek technique, microskin grafting, chinesetechnique,
injertos mallados).
c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son ms suscep-
tibles a la infeccin, desecacin y el resultado esttico es pobre.
5. Causas de falla de un injerto de piel
- Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2 causa), seroma (3 causa),
mal a i nmovi l i zaci n, exceso de presi n sobre el i njerto, i njerto
traumatizado, ZR isqumica o sucia.
5 0
- Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabe-
tes, isquemia crnica.
6. Homo y heteroinjertos de piel
- Los homoinjertos se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora,
retrasndose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y
tambin para cubrir injertos autlogos. No son muy utilizados por la falta
de bancos de tejidos y riesgo de transmisin de enfermedades.
- Los heteroinjertos se utilizan como cobertura transitoria en grandes quema-
dos y tambin sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo).
TABLA 1. Comparacin injerto de piel parcial y total.
INJERTO DE PIEL PARCIAL INJERTO DE PIEL TOTAL
Zonas dadoras (ZD) Muchas Pocas
Reutilizacin de ZD A los 10-15 das No reutilizable
Cierre de ZD Por epitelizacin Por sutura
Contraccin 1 (despus Escasa (pierde solo 10% Importante (pierde 40%
de tomar el injerto) de superficie) de superficie)
Contraccin 2 (despus Importante Escasa
de cicatrizada la ZD)
Expansin S No
Prendimiento Ms fcil (al ser ms Ms difcil (al ser ms gruesos)
delgados)
Almacenamiento en fro Hasta 2 semanas No ms de 3 a 4 das
para reutilizacin
Reinervacin Menor Mayor
Hiperpigmentacin Mayor Menor
Crecimiento de Pelo Menor Mayor
Secrecin de Sebo Menor Mayor
Transpiracin No S (depende de reinervacin)
Capacidad de Cobertura Extensas lesiones Pequeas lesiones
Calidad de Cobertura y Menor Mayor
resultado esttico
IV. Inj er t os
I V
5 1
I V. INJERTOS DE HUESO
1. Composicin del hueso
- Clulas
Osteoblastos: que van a formar la matriz sea.
Osteocitos: que van a reparar la matriz sea.
Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las
sales minerales despus de los procesos reparativos.
- Matriz
Componente orgnico (35%): formado por la sustancia fundamental
(10%) y fibras colgenas (90%).
Componente inorgnico (65%): formado por sales minerales como el
fosfato de calcio, el sodio, la hidroxiapatita (la ms abundante), magnesio,
flor.
Figura 2. Esquema deun sector deun hueso largo. (Modificado deFawcett D. Tratado de
Histologa. Interamericana-McGraw Hill, 1990)
5 2
2. Tipos de hueso
- Desde el punto de vista macroscpico:
a. Compacto o cortical: masa slida continua en la cual solo se ven espacios
al microscopio que se continan con el hueso esponjoso sin un lmite claro
que los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsin, ubicado en difisis
preferentemente.
b. Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que
delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado
por la mdula sea.
c. sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista
microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente for-
ma. En el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas
haversianos) y en el esponjoso como un mosaico sin vasos sanguneos
(ver figura 2).
- Desde el punto de vista embriolgico:
a. Membranoso: se origina de clulas mesenquimticas pre-existentes. Com-
prende los huesos del macizo crneo-facial y clavcula.
b. Endocondral: se origina de la transformacin de tejido cartilaginoso.
Comprende la gran mayora del esqueleto axial (huesos largos, costi-
llas, vrtebras, base de crneo).
c. Mixto: doble origen membranoso y endocondral (mandbula, esfenoides,
temporal occipital).
3. Cicatrizacin, consolidacin o reparacin sea
- Proceso a travs del cual el injerto pasa a formar parte estructural y fun-
cional del husped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes
etapas: inflamacin, callo blando o fibroso, callo duro y remodelacin
(ver ms detalles en Captulo Trauma Maxilofacial).
- La regeneracin sea durante este proceso puede ocurrir por:
a. Osteoinduccin: proceso de estimulacin de la osteognesis por prote-
nas inductivas, de las cuales la ms conocida es la BMP, bonemorphogenetic
protein.
b. Osteoconduccin: proporciona la estructura o matriz fsica apropiada
para la deposicin de hueso nuevo.
c. Osteosustitucin: propiedades de un material de inducir y ser reemplaza-
do por hueso.
IV. Inj er t os
I V
5 3
d. Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al me-
nos uno de estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es el
nico que posee los tres).
- Factores que influencian la supervivencia del injerto seo:
a. Sistmicos
- Enfermedades sistmicas
- Hbitos y drogas
b. Locales
- Lecho receptor: bien vascularizado.
- Injerto: adecuado contacto e inmovilizacin, tipo de injerto (ver
ms adelante), preservacin del peristeo.
- Estrs mecnico: si no el injerto ser reemplazado por tejido no seo.
- Fijacin rgida: fundamental para la revascularizacin.
- Infeccin
- La incorporacin de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque:
a. El hueso esponjoso se revasculariza ms rpido y ms completo que el
cortical.
b. La fase osteognica en el hueso esponjoso es iniciada por osteoblastos
que producen hueso en forma rpida y directa. En el cortical, es ini-
ciada por osteoclastos que primero digieren el hueso cortical injerta-
do avascular y luego regeneran hueso vital. Por esto el esponjoso
recupera antes su fuerza mecnica.
c. El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo
parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta
mayor resistencia.
d. Si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpi-
da, el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos
seos corticoesponjosos.
4. Clasificacin de los injertos seos segn su origen
- Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o
guardarlo en banco para su utilizacin posterior. Ideal utilizar hueso es-
ponjoso o corticoesponjoso.
- Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para recons-
truir grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin
se puede usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resul-
5 4
tados. Requiere de un banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad
del aloinjerto mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. En ge-
neral tienen mayor tendencia a la infeccin, fractura y no-unin que los
autoinjertos.
- Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La in-
vestigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibili-
dad. Actualmente no se utilizan.
- Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen.
Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato clcico, mate-
riales biodegradables, etc
5. Complicaciones generales
- El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto
(5-20% de complicaciones en zona dadora).
- El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para
defectos pequeos).
- En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%),
fracturas (10-16% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con
pseudoartrosis (9-23%).
- Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisin de virus como
el VIH (4 casos informados en la literatura).
6. Zonas dadoras
- Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante
tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se
han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales.
- Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abun-
dante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco
esttica. No en nios.
- Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abun-
dante tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por
osificacin incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal gait
(fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin
nervio cutneo femoral lateral) y hematoma.
- Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbito
proximal. Peron (alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter
mayor y cndilo femoral.
IV. Inj er t os
I V
5 5
7. Hueso no vascularizado (injerto) versus vascularizado (colgajo microquirrgico)
- Se ha comprobado que el hueso vascularizado tiene menos reabsorcin,
menos fracturas por fatiga, ms rpida unin e hipertrofia.
- Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso
de defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es im-
portante o cuando el lecho receptor est comprometido por infeccin,
irradiacin o cicatrices.
V. INJERTOS DE CARTLAGO
1. Clasificacin histolgica.
Segn las caractersticas de la matriz extracelular existen 3 tipos:
- Hialino
a. Es el ms abundante, tono gris azulado opalescente.
b. En costillas, trquea, laringe, superficies articulares, tabique nasal.
c. Relativamente rgido, til para soporte estructural.
- Elstico
a. Amarillento y muy elstico.
b. En pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio
y epiglotis.
c. til para dar forma.
- Fibrocartlago
a. Escaso
b. Cartlago de transicin entre el hialino y el tejido conectivo normal.
c. En discos intervertebrales y en algunas articulaciones.
2. Anatoma y fisiologa
- Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo
II) y agua.
- No tienen vasos linfticos ni sanguneos.
- La nutricin ocurre por difusin de nutrientes desde el pericondrio princi-
palmente.
- El cartlago crece desde el pericondrio (los pericondrocitos se diferen-
cian en condrocitos que migran al cartlago y se multiplican).
- Tienen un metabolismo muy bajo, lo que los hace muy resistente a la
isquemia.
5 6
- Si se mueren los condrocitos y no hay pericondrio para regenerar el
cartlago; la reparacin es a travs de tejido fibroso.
3. Uso clnico
- Indicaciones:
a. Para corregir contornos
b. Para rellenar
c. Como soporte estructural
- Al compararlo con el hueso, son ms fciles de moldear, no requieren de
irrigacin, se reabsorben ms lentamente, pueden crecer, pero se curvan al
ser sometidos a esfuerzo.
- Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y articula-
cin temporomandibular.
- Son zonas dadoras de cartlago el pabelln auricular, las costillas y el
septum nasal.
- Una vez extrados existen muchas tcnicas para moldearlos y fijarlos.
- La principal complicacin es que se tuercen con el tiempo (hasta en un
70%).
- Tambin existen como alo o xenoinjertos, con resultados preliminares
buenos, pero inferiores a los autoinjertos (en traumatologa como injer-
tos compuestos para reemplazo de articulacin).
- Por bioingeniera se est tratando de crear cartlago a partir de polmeros
sintticos, injertos de pericondrio e inyecciones de cido poligliclico
con condrocitos.
VI . INJERTOS DE NERVIO
1. Estructura anatmica del nervio perifrico (figura 3)
- Paraneurio (adventicia)
- Epineurio (epifascicular e interfascicular)
- Perineurio
- Endoneurio (contiene las fibras nerviosas)
2. Patrones fasciculares (figura 3)
- Monofascicular (A)
- Oligofascicular con <5 grandes fascculo (B)
- Oligofascicular con >5 fascculos (C)
IV. Inj er t os
I V
5 7
- Polifascicular ordenados en grupo (D)
- Polifascicular sin orden (E)
3. Tipos de lesiones nerviosas (Seddon, 1942)
I. Prdida funcional sin alteracin estructural (neuropraxia)
II. Lesi n axonal con epi y peri neuri o y cl ul as de Schwan i ntactas
(axonotmesis)
III. Igual a II, pero con lesin de clulas de Schwan (axonotmesis)
IV. Solo el epineurio est intacto (neurotmesis)
V. Seccin completa (neurotmesis)
VI. Mixta I a V (Mackinon)
- I y II se recuperan completamente sin ciruga. III tienen recuperacin
variable y pueden requerir neurlisis o manejo conservador. IV y V no se
recuperan y requieren ciruga.
4. Principios de la regeneracin nerviosa
- Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar para resta-
blecer la continuidad y de esa manera permitir que las dems axonales
puedan cruzar desde proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es
reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los cabos no se encuen-
tran, el proceso resultar en la formacin de un neuroma (degeneracin
walleri ana).
Figura 3. Anatoma y patrones
fasciculares deun nervio. (Modifica-
do deMillesi H. Principles of nerve
grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl
R, Levin S (eds). Plastic,
Maxilofacial and Reconstructive
Surgery. Pennsylvania, Williams and
Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10.
Pag. 65-74.
5 8
- Factores que influyen:
a Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuer-
pos extraos disminuyen la regeneracin.
b. Retraso en la reparacin: afectando la reinervacin de tejidos.
c. Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin.
d. Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sen-
sitivo o motor, que un mixto.
e. Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin
cuanto ms proximal es la lesin.
f. Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.
- Los nervios se regeneran a una velocidad de 1 mm/ da o 2.54 cm/ mes.
- Se puede ayudar a guiar el crecimiento axonal en cabos separados utilizan-
do arterias, venas, aloplsticos o msculo, proceso conocido como
neurotizacin neuromatosa, que siempre tiene resultados inferiores
(neurotropismo).
- Existen varias formas de reparacin nerviosa: neurlisis (liberacin); re-
paraci n di recta (neurorrafi a); i nj erto autl ogo; al oi nj erto con
inmunosupresin transitoria; transferencia de nervio (nervio paralelo
con funcin similar); injerto de nervio vascularizado (colgajo libre com-
puesto.
- Si la lesin es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesin es
cerrada la evaluacin clnica seriada, signo de Tinel, conduccin ner-
viosa y electromiografa despus de 3 meses van a dictar la conducta a
seguir.
5. Neurorrafia
Se realiza en 4 etapas
- Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular).
- Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo,
movilizar cabos, transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin,
acortar los huesos, injerto o guas).
- Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural,
epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas tc-
nicas de identificacin fascicular motora o sensitiva intraoperatoria.
- Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser, tubos protec-
tores).
IV. Inj er t os
I V
5 9
6. Injertos nerviosos
- Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante)
- Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto)
- El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibicin plasmtica,
inosculacin y revascularizacin). La supervivencia del injerto depende del
dimetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigacin del lecho
receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos propiamente
tales (injerto de nervio vascularizado).
- Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no pren-
den adecuadamente, dejan un defecto funcional importante y porque
tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden rese-
car fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Los nervios cut-
neos son los mejores donantes (sural, safeno, cutneo femoral lateral,
cutneo antebraquial medial y lateral, cutneo braquial medial, radial su-
perficial, nervios cutneos del plexo cervical e intercostales).
VI I . INJERTOS DE GRASA, DERMIS Y FASCIA
1. Injertos de grasa
- Formados por tejido graso del plano celular subcutneo.
- Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas
son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas
nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al
transplante.
- ZD muy asequibles y con escasa cicatriz.
- Se especula que un 50% se reabsorbe al ao.
- Para ms detalles revisar Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica.
2. Injertos de dermis
- Formados por dermis reticular, mnima cantidad de celular subcutneo y
anexos cutneos.
- Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desapa-
recen a las 2 semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las
glndulas sudorparas.
- ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo,
parte baja de abdomen.
- til en el aumento de partes blandas y en la eliminacin de espacios
muertos.
6 0
- Complicaciones: importante reabsorcin, hematomas, infeccin y quis-
tes de inclusin.
3. Injertos de fascia
- Formados por aponeurosis (tejido conjuntivo denso resistente).
- Al ser delgada seguira las fases clsicas de prendimiento sin problemas.
- ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo abdominal.
- til en el tratamiento de parlisis facial, defectos del tabique nasal,
reconstruccin de la mano y pabelln auricular.
- Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbera tanto como la grasa y
dermis.
VI I I . INJERTOS COMPUESTOS
1. Incluye dos o ms tipos de tejidos (dos o ms capas germinales).
2. Deben utilizarse en casos bien seleccionados.
3. Su xito (90%) depende del adecuado restablecimiento de flujo sanguneo en el
injerto, proceso que no ha sido bien aclarado y donde estaran involucrados los
3 mecanismos clsicos:
- Circulacin plasmtica
- Inosculacin (anastomosis boca a boca)
- Penetracin del injerto por vasos de la ZR.
4. Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el
rea de revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar prendi-
miento.
5. Son limitados en tamao y la ZD debe ser cerrada en forma primaria.
6. Son ZD el pabelln auricular, septum nasal y prpados (ver tabla 2).
I X. SUSTI TUTOS CUTNEOS
1. La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y mto-
dos de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de tejidos
humanos que restauren, mantengan y mejoran la funcin.
2. Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sint-
tico que reemplace funciones cutneas.
3. El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes
caractersticas:
IV. Inj er t os
I V
6 1
- Disponibilidad inmediata.
- Larga y fcil capacidad de almacenaje.
- Colocacin en un tiempo.
- Permanente, duradero, costo-efectivo y no txico.
- No inmunognico y sin riesgo de transmisin de enfermedades.
- Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiolgicas (per-
meabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales.
- Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin.
4. Se pueden clasificar segn:
- Permanencia: transitorio y permanente.
- Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintticos.
- Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).
5. Clasificacin con aplicacin clnica
- Transitorios
a Biolgicos:
- Aloinjerto de piel (III): fresco, congelado, liofilizado.
- Homoinjerto de piel (III): cadver y donante vivo, congelados, irra-
diados.
- Heteroinjerto de piel (III): cerdo, rana.
- Amnios
b. Sintticos:
- Biobrane (I): film de silicona con malla filamentosa de nylon.
- Oasis (III): submucosa intestinal de cerdo liofilizada.
- TransCyte o Dermagraft-TC (III): Biobrane con fibroblastos
humanos neonatales cultivados y colgeno bovino.
- Apsitos Activos (I): hidrocoloides, hidrogeles, transparentes. (Para
ms detalles sobre apsitos revisar captulo Cicatrizacin Patolgi-
ca.)
- Permanentes
a Biolgicos:
- Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos.
- CSS (III): cultured skin substitutes(queratinocitos y fibroblastos de
donante cultivados).
6 2
b. Sintticos:
- Alloderm (II): dermis humana acelular liofilizada.
- Integra (III): film de silicona, colgeno bovino y condroitin sulfato.
- Dermagraft (II): malla de vicryl con fibroblastos neonatales. No
aprobado por FDA.
- Apl i graft (I I I ): matri z bi l ami nar de col geno bovi no con
fibroblastos y queratinocitos neonatales humanos. Permanente o
temporal.
- Composite Cultured Skin (III): matriz bilaminar de colgeno bo-
vino con queratinocitos y fibroblastos humanos cultivados.
IV. Inj er t os
I V
6 3
X. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Snchez L, Ruiz e Erenchun R, Murillo J, y cols. Conceptos generales en
ciruga plstica, reparadora y esttica. En: Bazn A, Garca E, Hontanilla B
(eds). Fundamentos dela Ciruga Plstica, 3 ed. Espaa 1997, Cap. 1. Pag.
9-22.
2. Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniquesand principlesin plastic surgery.
En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 2.
3. Kelton P. Skin grafts and substitutes. Select Read Plast Surg 1999: 9(1);1-24
4. Fisher J. Skin Grafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic,
Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins,
1997 (3 ed). Cap. 3. Pag.13-18.
5. Feldman DL. Which dressingfor STSG donor site?Ann Plast Surg 1991: 27;
288.
6. Fierro H. Injertos Cutneos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica.
Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile 2001. Cap. 9. Pag. 146-153.
7. Flood J. Implantation: bone, cartilageand alloplasts. Select Red Plast Surg 9(8);
1-45, 2000.
8. Stratoudakis A. Principles of bonetransplantation. En: Giorgiades G, Riefkohl
R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania,
Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 7. Pag.39-46.
9. Nath R, Mackinon S. Lesiones denervios perifricos. En: Weinzweig J. (ed).
Secretos dela Ciruga Plstica. 1
ra
Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill
Companies, 2001. Cap. 102. Pag. 592-595.
10. Millesi H. Principlesof nervegrafting. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S
(eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams
and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 10. Pag. 65-74.
11. Van Beek A, Bitter P. Principles of microneurosurgery. En: Giorgiades G,
Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed). Cap. 83. Pag. 902-910.
12. Leniz P, Roa R, Pieros JL, y cols. Nuevas alternativas decobertura cutnea. En:
W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Ciruja-
nos de Chile 2001. Cap. 70. Pag. 743-750.
13. Stanton R, Bilmire D. Skin resurfacingin theburn patient. Clin Plast Surg 29:
29-52, 2002.
14. Butler, C. Skin Substitutes: past, present and future. Seminars in Plastic Surgery
17: 107, 2003.
6 4
V. Col gaj os
V
6 5
COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades
I. Definicin ................................................................................................................. 66
II. Irrigacin de la piel ................................................................................................... 66
III. Clasificacin de los colgajos...................................................................................... 68
IV. Indicaciones generales de colgajos............................................................................ 70
V. Supervivencia de un colgajo..................................................................................... 70
VI . Monitorizacin de colgajos....................................................................................... 74
VII. Colgajos axiales......................................................................................................... 76
VIII. Colgajos fasciocutneos............................................................................................ 77
IX. Colgajos musculares y musculocutneos................................................................... 79
X. Colgajos microquirrgicos........................................................................................ 81
XI. Expansin de tejidos................................................................................................. 82
XII. Otros colgajos ........................................................................................................... 84
XIII. Lecturas recomendadas............................................................................................. 86
6 6
Figura 1. Esquema dela irrigacin cutnea. (Modificado deDaniel R, Kerrigan CL. Principles and
Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy(ed), Plastic Surgery. General Concepts,
Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)
I . DEFI NI CI N
1. El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora
hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de
origen. La excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es inte-
rrumpido, pero luego restituido con tcnicas microquirrgicas en el rea
receptora.
I I . IRRIGACIN DE LA PIEL
1. Desde el punto de vista anatmico, la piel presenta los siguientes plexos (figura 1):
- Cutneo (subepidrmico y drmico)
- Subcutneo (subdrmico y subcutneo)
- Fascial (pre y subfascial)
2. La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas)
que se ordenan de la siguiente forma:
- Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).
- Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutnea/
indirecta o septocutnea/ directa).
V. Col gaj os
V
6 7
Figura 2.
Los angiosomas del cuerpo humano:
1. Tirodeo 21. Femoral profundo
2. Facial 22. Popliteo, 22a. safeno
3. Bucal (maxilar interno) 23. Sural
4. Oftlmico 24. Perineal
5. Temporal superficial 25. Plantar lateral
6. Occipital 26. Tibial anterior
7. Cervical profundo 27. Circunfleja femoral lateral
8. Cervical transverso 28. Aductor profundo
9. Acromiotorcico 29. Medial plantar
10. Supraescapular 30. Tibial posterior
11. Circunfleja humeral posterior 31. Femoral superficial
12. Circunflejo escapular 32. Femoral comn
13. Braquial profundo 33. Circunfleja ilaca profunda
14. Braquial 34. Epigstrica inferior profunda
15. Lunar 35. Torcica interna
16. Radial 36. Torcica lateral
17. Intercostal posterior 37. Toracodorsal
18. Lumbar 38. Interseo posterior
19. Glteo superior 39. Interseo anterior
20. Glteo inferior 40. Pudendo interno
(Modificado deTaylor I. The blood supply of the skin.
En: Aston S, BeaslyR, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith
Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 5)
- Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superfi-
ci e cut nea formando l os di ferent es pl exos, o perpendi cul ar
interconectando dichos plexos).
3. Teora de los angiosomas
- Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo,
hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena
acompaante, que encajan entre s como un rompecabezas y que estn
interconectados por vasos de saturacin.
- A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano est cu-
bierto por numerosos angiosomas. Esta teora tiene varias aplicaciones
clnicas y es muy til para comprender los territorios vasculares, ya que
en principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adya-
centes (figura 2).
6 8
I I I . CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS
1. Segn su vascularizacin
- Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto):
a. Aleatoria o random: la/ s perforante/ s cae/ n al azar en la base anatmi-
ca del colgajo. Ej. Limberg.
b. Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM,
Abbe, frontal.
- Arteria septocutnea (directo):
a. Aleatoria o random: la/ s perforante/ s cae/ n al azar en la base anatmi-
ca del colgajo. Ej. cruzado de dedo.
b. Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a
la piel en el celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en
un septo, por ejemplo, la radial.
2. Segn su movimiento
- Locales (zona dadora adyacente al defecto):
a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos latera-
les ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).
b. Pivotes:
- Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto
adyacente (semicircular).
- Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido
sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado,
zetoplastia, Limberg, Dufourmentel).
- Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto
cercano, pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un
puente de piel (digital de Littler).
- Distantes (zona dadora alejada del defecto):
a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un
segundo tiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas.
b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un
colgajo en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances
en etapas.
c. Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido
en ZR).
V. Col gaj os
V
6 9
3. Segn su composicin
- Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido)
a. Colgajo cutneo
b. Colgajo fascial
c. Colgajo muscular
- Colgajos compuestos (constituidos por 2 o ms tejidos diferentes)
a. Colgajo musculocutneo
b. Colgajo fasciocutneo
c. Colgajo osteomiocutneo
- Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales, tendones, hue-
so, etc., para reas con requerimientos individuales.
- Cualquier tipo, nmero y combinacin de tejidos.
- La complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de
la ZD y los factores del paciente, van a determinar qu colgajo utilizar.
Figura 3. Clasificacin delos colgajos segn su movimiento. (Modificado deWeinzweigJ. (ed).
Secretos de la Ciruga Plstica. 1
ra
Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies,
2001)
7 0
I V. INDI CACI ONES GENERALES DE COLGAJOS
1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco ade-
cuado.
2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional.
3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)
4. Cobertura de lceras por presin
5. Reconstruccin oncolgica
6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitis
crni ca)
7. Cobertura el ementos protsi cos (Ej.: prtesi s vascul ares, el ementos
osteosntesis)
V. SUPERVI VENCI A DE UN COLGAJO
1. Patrones de supervivencia
- Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo
tiene irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales.
- Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el
aporte sanguneo) de la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria
a travs de los plexos subdrmicos). Por ejemplo, en un colgajo aleatorio o
random, las bases anatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales,
fasciocutneos y musculocutneos, la base vascular es ms distal a la anatmi-
ca, permitiendo mayores extensiones de los colgajos (figura 4).
- Por otra parte, el territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de
perfusin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor
intrnseco ms importante en la supervivencia). El territorio dinmico
corresponde a un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha sec-
cionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (por ejemplo: ligadura
de la A. epigstrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la
A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales
corresponden a zonas ms alejadas que podran incluirse en el colgajo si la
riqueza de las redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere de tcni-
cas especiales com el retardo o la expansin (figura 5).
2. Causas de fracaso de un colgajo
- Factores intrnsecos: hace referencia al aporte sanguneo del colgajo pro-
piamente tal, es decir, a su territorio vascular. El diseo correcto del
colgajo basado en los conocimientos adecuados de la anatoma pertinente y
V. Col gaj os
V
7 1
la experiencia clnica publicada, es decisivo para prevenir su falla in-
trnseca. En los colgajos libres, se agrega como factor intrnseco el tiempo
prolongado de isquemia, que producira un fenmeno de no reflujo
producto de una isquemia post reperfusin tarda.
- Factores extrnsecos:
a. Errores en la curacin y posicin del colgajo.
b. Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular.
c. Hematoma o infeccin
d. Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).
- En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tarda, requi-
riendo un manejo conservador (curaciones y revisiones 2). Es debido a
un diseo inadecuado con un componente aleatorio excesivo (falla in-
trnseca). No se justifica monitoreo invasivo inicial. Tambin puede ser
por compresin (hematoma, apsitos), por cierre a tensin, o pedculo
pndulo.
- En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de
las primeras 24 horas) debido a un error anastomtico (ley del todo o
nada). El monitoreo exhaustivo inicial es fundamental para detectar
estas fallas precoces (10-15%), salvar el colgajo en una 2 intervencin
(re-anastomosis) y tener xitos del 90-95%. Puede tener fallas distales
por la misma razn que los pediculados.
Figura 5. Territorios vasculares deun colgajo.
A =Territorio Anatmico, B =Territorio
Dinmico, C =Territorio Potencial. (Modifi-
cado deKayser M. Surgical Flaps. Selct Read
Plast Surg9(2): 1-62, 1999)
Figura 4. Relacin Ancho-Largo en los diferentes
colgajos. Diferencia entreBaseAnatmica y
Vascular. X =irrigacin por el plexo drmico
superficial. (Modificado deKayser M. Surgical
Flaps. Selct Read Plast Surg9(2): 1-62, 1999)
7 2
3. Elementos a considerar para evitar fallas
- Factores preoperatorios:
a. Juicio clnico (seleccin del paciente, evaluacin del problema, identifica-
cin de metas, asignacin de prioridades).
b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco,
drogas).
c. Momento de la ciruga (debridamiento y curaciones adecuadas).
d. Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de
coberturas y complicaciones de zona dadora).
- Factores intra-operatorios:
a. Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del
campo, diseo del colgajo).
b. Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y trans-
ferencia del colgajo).
c. Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida,
curacin.
- Factores postoperatorios:
a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipoter-
mia).
b. Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).
c. Anticoagulante profilctico, monitoreo.
4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo
- La manipulacin del ambiente fsico de un colgajo puede mejorar su
supervivencia. La humedad, el calor, isquemia intermitente (pre-acon-
dicionamiento) y la terapia hiperbrica son algunos factores fsicos que
mejoraran la supervivencia de un colgajo.
- Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis)
a. Indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos.
b. Mecanismo:
- Toxina Hirudin: es inyectada en el sitio de la mordida, inhibe la
conversin de fibringeno en fibrina (anticoagulante).
- Hialuronidasa: secretada para mejorar la difusin de la toxina y
adems prolonga el tiempo de sangra hasta 48 horas.
- Efecto mecnico: generan canales de drenaje venoso.
V. Col gaj os
V
7 3
c. Estn contraindicadas en insuficiencia arterial del colgajo, porque
no se adhieren.
d. Reacciones adversas: infeccin (aeromonas hidrfialas) por lo que se
recomienda antibioprofilaxis con aminoglucsidos o cefalosporinas;
anafilaxis; hemorragia persistente; alteraciones en la cicatrizacin.
- Factores farmacolgicos
a. Muchos frmacos se han utilizado con la intencin de prevenir o tratar
la necrosis de un colgajo, sin existir en la actualidad ninguna droga
probadamente til en la prctica clnica.
b. Entre los ms utilizados se encuentran:
- Anticoagulantes, trombolticos y antiagragantes plaquetarios: dextran,
heparina, estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina. Son los ms usa-
dos en diferentes protocolos, pero sin estudios claros.
- Bloqueadores nervi osos: reserpi na, guaneti di na, propanolol,
clorpromazina, fenoxibenzamina, fentolamina, Isoxsuprime (muy
poco usados).
- Relajantes msculo liso: nitroglicerina (tpica mejora irrigacin
de colgajos), diltiazem, hidralazina (tiles, pero poco usados).
- Hemoreol gi cos: fl uorocarbonos, pentoxi fi l i na, pi racetam,
buflomedil (todos con demostrada utilidad en estudios pequeos).
- Aumentan toleranci a a la i squemi a: corti coi des, alopuri nol,
superxido dismutasa, manitol, ketorolaco, prostaglandinas (re-
sultados decepcionantes).
5. Fenmeno de retardo
- El fenmeno de retardo de un colgajo consiste en la interrupcin quirr-
gica de una porcin de la irrigacin del colgajo (no de toda) antes de ser
transferido.
- El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territo-
rios potenciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba).
- Mecanismo. No completamente aclarado y existen 2 teoras:
a. Condicionamiento y mejor tolerancia del colgajo a la isquemia.
b. Aumento de la vascularidad del colgajo producida por vasodilatacin,
angiognesis, cierre de puentes A-V, simpatectoma e hipersensibili-
dad a catecolaminas.
- Se debe esperar 2 a 3 semanas para hacer la transferencia definitiva del
colgajo.
7 4
- La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios poten-
ciales de aumentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir
otra intervencin quirrgica y de prolongar la reconstruccin completa
del defecto.
VI . MONI TORI ZACI N DE COLGAJOS
1. El monitor ideal de un colgajo en el postoperatorio debe:
- Reflejar la condicin del colgajo completo (incluso lo que no se ve).
- Ser confiable, reproducible, consistente, sensible.
- Permitir una monitorizacin continua.
- Ser fcil de usar e interpretar.
- Econmicamente asequible.
- No afectado por el ambiente.
2. Criterios fsicos y subjetivos (tabla 1)
- Temperatura superficial: cuando se aplica e interpreta en forma adecuada,
puede tener una sensibilidad de 98% para detectar fallas de un colgajo.
TABLA 1. Signos de insuficiencia arterial y venosa de un colgajo
OCLUSIN ARTERIAL CONGESTIN VENOSA
Color de la piel Plido, con moteado azul Ciantico, azulado o plomizo
o blanco
Llene capilar Lento Aumentado
Turgor Disminuido Aumentado, tenso, edematoso
Sangramiento Escaso, sale suero Rpido, sangre oscura
drmico
Temperatura Fro Fro
3. Tinciones vitales
- Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/ Kg) y visuali-
zacin bajo luz ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana
de sufrimiento. Repetir cada 8 horas.
- Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza do-
sis menores, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia,
rendimiento 96%, ms costosa y compleja.
- Dermofluorometra. Mide el DyeFuorescenceIndex(DFI) que correlaciona
la fluorescena con el flujo sanguneo. DFI > 30% es indicador vitalidad.
V. Col gaj os
V
7 5
4. Evaluacin fotoelctrica
- Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/ min, permite ver el lumen,
trombos y espasmos y monitoreo continuo. Operador dependiente.
- Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las
24 horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del
colgajo.
5. Evaluacin metablica
- Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sen-
sitivo de isquemia, pero ha sido decepcionante su uso en colgajos.
- PO2 y PCO2: muy variables.
- Hematocrito, hemoglobina y ph en sangre del colgajo: decepcionantes.
- Fotopletismografa y oxmetro de pulso: faltan estudios.
- Otros: potenci al es de fi bri l aci n del mscul o esquel ti co, RNM,
espectroscopa por resonancia nuclear, espectroscopa infrarroja, lmpa-
ra de xenn de alta presin (EMPHO), ppula de histamina, absorcin
de atropina, experimentales (cuantitativos, clearence, microesferas radio-
activas, flujometra electromagntica). Ver tabla 2.
TABLA 2. Caractersticas generales de los monitores para colgajos
PRUEBA FACTORES REPETICIN TIEMPO DE COMENTARIOS
EVALUADOS REALIZACIN
Color I-E Infinito Segundos No es un mtodo confiable.
Llene Capilar I-E Infinito Segundos Requiere experiencia para su interpretacin.
Pinchazo E Infinito Segundos Medida subjetiva til, en
especial en colgajos libres.
PH I-E Infinito Minutos Ha sido decepcionante.
GO2 E Infinito 20-30 Ha sido decepcionante,
transcutneo minutos se ha abandonado.
Temperatura E Infinito Minutos Es el ms ampliamente usado para colgajos
de superficie libres. Interpretacin por experimentados.
Temperatura E Infinito Continuo Ms usado en colgajos profundos
diferencial enterrados. No ampliamente disponible.
Fluorescena I-E Cada 8 horas 30 minutos La mejor prueba para
detectar falla intrnseca.
Doppler lser I-E Infinito Continuo Ms prometedor y ya
disponible para uso clnico.
Microesferas I-E 3 veces Horas Gold standard para
radioactivas trabajos en laboratorio.
Flujometra E Infinito Continuo Tcnicamente demandante, da
electromagntica informacin sobre todo del
colgajo, solo uso experimental.
I: Falla Intrnseca, E: Complicacin Extrnseca
7 6
Figura 6. Colgajos axiales (Modificado de
Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast
Surg9(2): 1-62, 1999)
VI I . COLGAJOS AXI ALES
1. La irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el
celular subcutneo.
2. No incluyen la fascia y son muy escasos.
3. La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin
largo: ancho igual a 1:1 (ver tabla 3 y figura 6).
TABLA 3. Colgajos axiales (figura 6)
Vaso cutneo directo Colgajo axial
1. Arteria supraorbitaria
2. Rama frontal de arteria temporal Colgajo frontal (converse)
3. Arteria supratroclear Colgajo frontal (indio)
4. Rama pariental de arteria temporal Colgajo de cuero cabelludo
5. Arteria occipital Colgajo de cuero cabelludo
6. Arteria auricular posterior Colgajo auricular posterior
7. 2 y 3 ramas perforantes de arteria torcica interna Colgajo deltopectoral
8. Rama cutnea de arteria toracoacromial
9. Arteria torcica lateral Colgajo mamario externo
10. Rama cutnea de arteria toracodorsal Colgajo toracodorsal
11. Arteria epigstrica superficial superior
12. Arteria epigstrica superficial inferior Colgajo hipogstrico
13. Arteria circunfleja ilaca superficial Colgajo inguinal
14. Arteria pudenda superficial Colgajo escrotal y peniano
15. Arteria pedea dorsal Colgajo pedeo dorsal
V. Col gaj os
V
7 7
VI I I . COLGAJOS FASCI OCUTNEOS
1. Descritos por Bengt Ponten (Suecia) en 1981 como los supercolgajos, ya que
permiten aumentar su circulacin al incluir la fascia.
2. Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e
indirectas.
3. Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual pa-
trn de irrigacin).
4. Clasificacin segn su irrigacin (ver figuras 7 y 8):
- Cormack-Lamberty
A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base)
B. Vaso perforante solitario (directo)
C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen)
D. steo msculo fascio cutneo
- Nahai-Mathes
A. Vaso perforante cutneo directo (axial)
B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental)
C. Vaso perforante miocutneo
- La equivalencia entre ambas clasificaciones es la siguiente: A=C, B=A, C=B
Figura 7. Clasificacin colgajos fasciocutneos. (Modificado deKayser M. Surgical Flaps. Selct
Read Plast Surg9(2): 1-62, 1999)
7 8
Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado deKayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg
9(2): 1-62, 1999)
V. Col gaj os
V
7 9
I X. COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS
1. Clasificacin segn su irrigacin (Mathes-Nahai): (ver figura 9)
I. Pedculo dominante nico (gastrocnemio, tensor fasci lata).
II. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo, ECM, trapecio, vastos lateral
y medio semitendinoso, semimembranoso, platisma, peroneos, bceps
femoris).
III. Dos pedculos dominantes (glteo mayor, recto abdominal, temporal).
IV. Pedculos segmentarios mltiples (sartorio, tibial anterior, extensor digital y
hallucis largos).
V. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal ancho, pectoral mayor).
2. Los colgajos musculares ms importantes, su irrigacin y usos se muestran en la
tabla 4.
3. Las diferencias entre un colgajo fasciocutneo y musculocutneo se observan en
la tabla 5.
Figura 9. Clasificacin delos Colgajos Musculares y algunos ejemplos (Modificado deKayser M.
Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg9(2): 1-62, 1999)
8 0
TABLA4. Colgajos musculares ms frecuentes.
Colgajo Pedculo Mathes- Usos
Muscular Nahai
Esternocleido- Occipital (1), auricular I I Cobertura de cuello anterior
mastodeo posterior, tirodea y y posterior, cara inferior,
supraescapular (2) boca. Reanimacin facial.
Temporal Temporal profunda III Cobertura de rbita, boca, y
anterior y posterior mandbula. Reanimacin facial.
Pectoral Toracoacromial (1), V Cobertura de cara, cuello,
Torcica lateral, mamaria esternn, axila, hombro.
int., intercostales(2) Colgajo funcional y libre.
Glteo mayor Gltea superior e III Cobertura de sacro,
inferior isquium, trocanter.
Dorsal ancho Toracodorsal (1), V Cobertura de cabeza, cuello,
perforantes de inter- trax. Reconstruccin mamaria.
costales posteriores (2) Msculo funcional y libre.
Braquioradial Radial recurrente (1), I I Cobertura de brazo, codo y
radial colateral y ramos antebrazo.
musculares (2)
Recto Epigstrica superior III Cobertura de trax, abdomen,
abdominal e inferior ingle, perin. Reconstruccin
mamaria. Colgajo libre.
Gracilis Circunfleja femoral I I Cobertura de abdomen, ingle,
(recto interno) medial (1), ramas de perin, isquion. Reconstruccin
femoral superficial (2) anal. Colgajo libre.
Bceps femoris Femoral profunda (1), I I Cobertura de isquion,
(Hamstring) ramas menores de la fe- trocnter y muslo anterior.
moral profunda y gltea inf.
Recto anterior Circunfleja femoral I I Cobertura de abdomen inf.,
del muslo lateral (1), femoral ingle, perineo, isquion.
(recto femoral) superficial (2)
Tensor Circunfleja femoral I Cobertura de abdomen, ingle,
fascia lata lateral perineo, troncanter, isquion,
sacro. Colgajo libre.
Gastrocnemio Sural lateral y medial I Cobertura de muslo inf., rodilla,
tercio proximal pierna.
Soleo Poplitea (1), tibial I I Cobertura tercio medio de
posterior y peronea (2) pierna.
V. Col gaj os
V
8 1
X. COLGAJOS MI CROQUI RRGI COS
1. Colgajo en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para ser
transferido a la zona receptora donde dicho nexo es restituido mediante tcni-
cas microvasculares.
2. El xito de la microciruga vascular depende de:
- Factores biolgicos:
a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica.
b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla,
pero ninguno de efectividad comprobada.
c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Ms-
culo: 2 horas. Hueso: 3 horas. Aumentan al aplicar fro a 12, 8 y 24
horas, respectivamente.
- Factores tcnicos:
a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje.
b. Instrumental y suturas.
c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio.
d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos
venosos.
- Factores del paciente:
a. Edad (por s sola no es un factor determinante)
b. Tabaco (sobre todo en reimplantes)
c. Patologa asociada (si estn controladas, no son factores importantes)
TABLA 5. Colgajos fasciocutneos y musculocutneos.
Fasciocutneo Musculocutneo
Facilidad de acceso y ciruga + -
Colgajos compuestos o combinados = =
Uso en heridas infectadas o irradiadas - +
Morbilidad sitio donante - +
Transferencia dinmica - +
Es prescindible + -
Maleabilidad - +
Sensibilidad + -
N de sitios donantes = =
Tamao = =
Uso como colgajo libre = =
8 2
3. El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de
un 95%, para la transferencia libre de tejidos y de un 80%, para los reimplantes.
La principal falla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por ello es
fundamental el monitoreo de las primeras 24 horas para detectarla precozmente
y aumentar el xito. Normalmente se considera un 15 a 10% de trombosis
microvascular que desciende a un 5% con la deteccin y re-exploracin precoz.
4. La eleccin del mejor colgajo libre debe basarse en:
- Zona dadora: deformidad, cicatrices y posible defecto funcional.
- Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del
colgajo.
- Zona receptora: causa, tamao, ubicacin, profundidad, tejidos a reponer.
5. Algunos colgajos libres ms frecuentemente usados son:
- Cutneos / fasciocutneos: radial, escapular, paraescapular, dorsal del
pie, anterolateral de muslo, toracodorsal, torcico lateral.
- Musculares: recto anterior del abdomen, dorsal ancho, gracilis.
- seos: peron, radial, cresta ilaca, escapular, 2 ortejo.
- Otros: fascia temporal, yeyuno, epipln.
XI . EXPANSI N DE TEJI DOS
1. Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el
desarrollo de nuevo tejido para su uso en ciruga reconstructiva. Tiene la gran
ventaja de permitir la obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color,
textura, sensacin y anexos al del rea especfica a reconstruir, disminuyendo la
demanda y morbilidad de los tejidos vecinos.
2. Respuesta del tejido a la expansin:
- El estiramiento celular estimula mecanoreceptores que determinan un
aumento de la proliferacin celular. Esta capacidad de generar nuevos teji-
dos en respuesta a fuerzas mecnicas es un fenmeno universal bastante
usado en ciruga plstica (VAC Therapy, Distraccin sea).
- La respuesta del tejido va a depender de la velocidad, volumen y duracin de
la expansin. Una expansin ms rpida y agresiva produce daos irreversi-
bles en el tejido a diferencia de una ms gradual y lenta.
- Los cambios ms importantes son:
a. Epidermis: aumenta su grosor.
b. Dermis: se adelgaza con mayor depsito y alineamiento del colgeno.
V. Col gaj os
V
8 3
c. Anexos: sin cambios significativos.
d. Celular subcutneo: atrofia que puede ser permanente.
e. Msculo: se adelgaza y compacta.
f. Formacin de una cpsula transitoria alrededor del expansor.
g. Aumento del nmero y calibre de los vasos sanguneos que irrigan la
pi el.
- Todos estos efectos desaparecen despus de realizada la reconstruccin, y
el tejido expandido vuelve a tener caractersticas normales (al ao).
3. Principios generales de la tcnica
- Expansor:
a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota.
b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para
casos especiales.
- Colocacin bajo piel normal.
- Cicatriz lo ms pequea (idealmente preexistente) y en sitio que no
interfiera con la reparacin.
- Diseccin subcutnea y hemostasia prolija.
- Vlvula alejada y de fcil acceso.
- Esperar 15 das antes de iniciar expansin.
- Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden
sobreexpandir).
- Terminada la expansin se transfiere el colgajo sin resecar la cpsula.
4. Indicaciones
- Prcticamente en todas las reas reconstructivas.
- Especialmente en reconstruccin mamaria, cabeza y cuello y extremida-
des.
5. Complicaciones
- Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones.
- Ocurren en el 10 a 25% de los casos.
- Durante la expansin puede haber hiperemia reactiva y se debe estar
atento al blanqueamiento y dolor ya que pueden ser indicadores de
isquemia.
- Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposi-
cin, subestimacin del rea.
8 4
XI I . OTROS COLGAJOS
1. Colgajos fasciales neurocutneos
- Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma
zona que inerva el nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona
corresponde al trayecto del nervio.
- Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que
tienden a correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo
sural, la vena safena menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el
colgajo ceflico, la vena ceflica y la rama posterior del nervio musculocutneo
y en el colgajo safeno, la vena safena mayor y el nervio safeno.
- Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria im-
portante de la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para
defectos medianos.
2. Colgajos prefabricados
- Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciru-
ga plstica:
a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia.
b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia.
c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dado-
ra y luego elevar la zona dadora basada en su nueva irrigacin.
d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en hueso
pretransferencia, en fase experimental.
- Ventajas:
a. Transferencia de gran cantidad de tejido.
b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original.
c. Reducir la morbilidad de la zona dadora.
d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada.
3. Colgajos perforantes
- Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad.
- Se define como una isla de piel y celular subcutneo microvascularizada
y basada en una perforante inter o intramuscular que se diseca del mscu-
lo sin elevarlo.
V. Col gaj os
V
8 5
- Se denominan segn:
a. La arteria de origen
- DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf.
- Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat.
- Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal.
b. El tipo de perforante
- Perforante muscular: atraviesa el msculo.
- Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.
- Ventajas: disminuye morbilidad de zona dadora ya que preserva la
inervacin, irrigacin y funcionalidad del msculo donante; menor dolor
postoperatorio; mejor rehabilitacin; pedculos vasculares ms largos.
- Desventajas: tcnica quirrgica altamente demandante, larga curva de
aprendizaje.
4. Colgajos venosos
- Descritos por Nakajima en 1981.
- Se contraponen a los conceptos bsicos de circulacin enunciados por
Harvey en 1628.
- Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla cutnea.
- Se clasifican en:
I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar).
II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica).
III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y
vena saliendo.
- El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and
fro, donde la sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos.
- Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos del-
gados, pedculo largo y constante.
- Desventajas: colgajos pequeos, viabilidad variable, creacin posible
de una fstula (tipo III), zonas dadoras escasas.
8 6
XI I I . LECTURAS RECOMENDADAS
1. Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999.
2. Taylor I. Theblood supply of theskin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH,
(eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven,
1997; captulo 5.
3. Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En:
McCarthy (ed), Plastic Surgery. General Concepts, Philadelphia, WB
Saunders, 1990. Cap. 9.
4. Mathes S, Nahai F. ReconstructiveSurgery: Principles, anatomy and
technique. New York, Churchill Livingstone, 1997.
ra
Edicin (traduccin).
6. Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and
ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.).
7. Msquelet A, Gilbert A. An Atlas of flaps in limb reconstruction. United
Kingdom, Martin Dunitz Ltd, 1995.
8. Calderon W. Colgajos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica.
Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001. Cap. 11. Pag. 168-177..
9. Strauch B, Vasconez L, Hall-Findlay E. Grabb Encyclopedia of flaps (2
nd
edition).
New York, Lippincott-Raven, 1998.
10. Khouri R. Principles on flap prefabrication. Clin Plast Surg, 1992: 19(1); 763.
11. Serafn D. Atlas of microsurgical compositetissuetransplantation. Philadelphia,
WB Saunders, 1996.
12. Khouri R, Cooley B, Kunselman A, y cols. A ProspectiveStudy of Microvascular
Free-Flap Surgery and Outcome. Plast Reconstr Surg 102: 711-721, 1998.
13. Blondeel P, Van Landuyt B, Monstrey S. et al. TheGent Consensus on
Perforator Flap Terminology: Preliminary Definitions. Plast Reconstr Surg 112:
1378, 2003.
14. Wei, F, Celik N, Jeng S. Application of Simplified Nomenclaturefor Compound
Flaps to theAnterolateral Thigh Flap. Plast Reconstr Surg 115: 1051, 2005.
15. Thatte M. Venous flaps. Plast Reconstr Surg 91; 747, 1993.
VI. Quemadur as
VI
8 7
QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia
I. Definicin ................................................................................................................. 88
II. Epidemiologa ........................................................................................................... 88
III. Fisiopatologa............................................................................................................ 88
IV. Elementos clnicos de una quemadura..................................................................... 90
V. Manejo general del paciente quemado..................................................................... 93
VI . Manejo local de las quemaduras............................................................................... 99
VII. Quemaduras qumicas............................................................................................. 103
VIII. Quemaduras elctricas ............................................................................................ 105
IX. Quemaduras por fro ............................................................................................... 107
X. Lecturas recomendadas........................................................................................... 108
8 8
I . DEFI NI CI N
1. La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a
agentes fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones loca-
les o sistmicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.
I I . EPI DEMI OLOG A
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000
habitantes en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrolla-
dos, esta tasa puede ser hasta 20 veces superior.
2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile,
50-70/ 100.000.
3. La mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al
descenso, con excepcin de los mayores de 60 aos.
4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los
ltimos aos.
5. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales
en menores de 15 aos.
6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes,
contacto con objetos calientes o fuego).
7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos
calientes. Esto es especialmente vlido en nios.
I I I . FI SI OPATOLOG A
1. Agentes etiolgicos
- Agentes fsicos:
a. Trmicos:
- Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del
fuego) y contacto con objetos calientes.
- Fro: congeladuras
b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms).
c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.
- Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, compe-
tidores metablicos, venenos protoplasmticos.
- Agentes biolgicos: insectos, peces, medusas, batracios.
VI. Quemadur as
VI
8 9
2. Respuesta local frente a una quemadura
- Al produci rse una quemadura, l ocal mente van a ocurri r eventos
fisiopatolgicos que Jackson en 1953 describi como las 3 zonas de una
quemadura (figura 1).
a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la quemadura. Hay
destruccin celular total por coagulacin de las protenas, no recuperable.
b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit de
perfusin. Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es adecua-
do se van a sumar al dao irrecuperable. Debe ponerse nfasis en una
buena reanimacin para salvar esta zona antes de las 48 horas.
c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde existe
vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos
que exista shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusin mantenida.
- Localmente, la magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y expo-
sicin del agente trmico, as como tambin del grosor de la piel (ms gruesa
en espalda y glteos, ms delgada en antebrazo).
3. Respuesta sistmica frente a una quemadura
- Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero de-
pendiendo de la magnitud del dao, pueden actuar en el resto del orga-
nismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
- Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas:
a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a
una importante prdida de lquidos y protenas desde el intravascular
Figura 1. Zonas deuna quemadura superficial y profunda. (Modificado deHerndon DN (ed). Total
Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)
9 0
hacia el compartimiento intersticial, vasoconstriccin perifrica y
del territorio esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica
y finalmente shock.
b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sn-
drome de distress respiratorio del adulto.
c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo
que obliga a un agresivo manejo nutricional.
d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular
como humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones.
- Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura
profunda en adulto (gran quemado), los cambios anteriormente descri-
tos desestabilizan severamente el medio interno. Este proceso es gradual
y evolutivo, distinguindose 2 fases:
a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida masiva de
electrolitos, protenas, clulas sanguneas y lquidos hacia el intersti-
cio y el ambiente, llevando finalmente a shock hipovolmico, en
presencia de un edema generalizado.
b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado ade-
cuado manejo, se produce anemia, hipercatabolismo, desequilibrio
hidroelectroltico, colapso circulatorio y finalmente, prdida de fun-
ciones globales multiorgnica (FOM).
I V. ELEMENTOS CLNICOS DE UNA QUEMADURA
1. Causa
- Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones.
- Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos.
- Biolgica: insectos, peces, medusas.
2. Profundidad
- Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 ti-
pos de profundidad con distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas,
drmicas superficiales, drmicas profundas y espesor total.
- La profundidad que alcance una quemadura va a depender de mltiples
factores, siendo los ms importantes la energa del agente, el tiempo de
exposicin y el espesor de la piel afectada, que depende de la zona del cuerpo
y de la edad, siendo ms delgada en edades extremas.
VI. Quemadur as
VI
9 1
- Las 2 clasificaciones segn profundidad de las quemaduras ms usadas en
Chile, son las sealadas en la tabla 1, que adems explica las caracters-
ticas fisiopatolgicas de cada tipo.
3. Extensin
- Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quema-
dura. Las ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corres-
ponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal de cada indivi-
duo) y la regla del 9% de Pulansky - Tenison (figura 2).
- Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son ms comple-
jas, pero evalan en ms detalle e incluyen la profundidad, especifica-
cin por rea anatmica y diferencias segn edad. Se usan en grandes
centros de quemados.
Figura 2. A: Regla del 1% quecorrespondea la palma del pacienteincluyendo los dedos. B: Regla
del 9% descrita por Pulasky-Tenison.
TABLA 1. Correlacin de lasclasificacionesmsusadasen nuestro pasy su fisiopatologa.
Clasificacin de Clasificacin de
Converse-Smith Benaim-Artigas Fisiopatologa
1
er
grado o: Quemadura A, eritema Vasodilatacin
epidermis.
2
do
grado superficial: Quemadura A, flictenular Alteracin de la
epidermis y dermis papilar. permeabilidad
2
do
grado profundo: Quemadura AB, intermedia Coagulacin plexo
epidermis y dermis drmico superficial
reticular variable.
3
er
grado o de espesor Quemadura B, profunda. Coagulacin plexo
total. drmico profundo
9 2
- Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los distintos
fenotipos, obesidad o edad, pero en la prctica, son una buena aproxima-
cin al pronstico y manejo inicial del gran quemado, por lo que su utili-
dad clnica permanece aceptable.
- Segn la extensin se considera un gran quemado con ms de un 20% de
SC.
- La relacin entre extensin, profundidad y severidad de una quemadura
se puede observar en la tabla 2.
4. Localizacin
- Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el cuerpo que
por su importancia esttica y/ o funcional son las siguientes:
a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se debe sospe-
char quemadura de va area. Para disminuir el edema de las primeras
24 hrs., el reposo debe ser en ngulo de 30 a 40. Se recomienda el
uso de ungento antibitico tpico.
b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe lavarse con abun-
dante solucin fisiolgica.
c. Manos: eval uar vascul ari zaci n para deci di r necesi dad de
escarotomas. Elevacin de la extremidad para disminuir edema.
d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de extremidad para
disminuir edema. Evitar vendajes compresivos.
e. Genitales y perin: instalar sonda Foley.
5. Un resumen de los distintos aspectos clnicos diferenciales de las quemaduras se
puede observar en la tabla 3.
TABLA 2. Severidad de una quemadura segn extensin y profundidad
PROFUNDIDAD GRUPO I- GRUPO II- GRUPO III- GRUPO IV-
LEVE MODERADO GRAVE CRTICO
"A" superficiales hasta 10% 11 - 30% 31 - 60% > de 60%
"AB" intermedias hasta 5% 6 - 15% 16 - 45% > de 45%
"B" profundas hasta 1% 2 - 5% 5 - 20% > de 20%
VI. Quemadur as
VI
9 3
TABLA 3. Caractersticas de las quemaduras segn profundidad.
Quemaduras Quemaduras Quemaduras Quemaduras
de 1 de 2 Superficial de 2 Profunda de 3
(A) (A) (AB) (B)
Causa - Sol - Lquidos calientes. - Lquidos calientes. - Llama
- Fogonazo menor - Fogonazos o llamas. - Fogonazos o llamas. - Escaldadura por
- Lquidos calientes - Exposicin breve - Exposicin prolon- inmersin.
- Insectos a sustancias qumicas gada a sustancias - Electricidad de
- Peces diluidas. qumicas diluidas. alto voltaje.
- Medusas - Exposicin a
sustancias
qumicas
concentradas.
- Objetos calientes.
Color - Rosado Rosado o rojo brillante - Rojo oscuro o blanco - Blanco perlado o
amarillento moteado. carbonizado.
- Transparente o
como parche.
Superficie - Seca - Flictenas con exudado - Ligeramente - Seca con epidermis
abundante. hmeda. no viable adherente.
- Vasos trombosados.
Sensacin - Dolorosa Dolorosa - Disminucin de la - Anestesia
sensacin al pinchazo. - Sensacin de
- Sensacin de presin presin profunda.
profunda intacta.
Textura - Suave, con edema Engrosada por edema, - Edema moderado - No elstica y
mnimo y posterior pero flexible. con menor elasticidad. correosa.
exfoliacin superficial.
Cicatrizacin 2-7 das 7-14 das 21-28 das Ninguna; requiere
injertos.
V. MANEJO GENERAL DEL PACI ENTE QUEMADO
El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes etapas: rescate y
resucitacin, hospitalizacin, cobertura y rehabilitacin, reconstruccin de secuelas
a largo plazo.
1. Rescate y resucitacin: primeros auxilios en el sitio del accidente.
- Detener la causa del dao: interrumpir electricidad o apagar el fuego, o retirar
ropas con lquidos calientes o corrosivos, enfriar al paciente para evitar au-
mento del dao y cubrir al paciente con ropa limpia.
9 4
- ABLS (Advanced Burn LifeSupport)
A Va area (columna cervical)
B Respiracin
C Circulacin (va venosa, administracin de volumen, analgesia)
D Exposicin (sacar ropas e irrigacin)
E Resucitacin y traslado (SNG).
- Mantencin va area y respiracin
a. Sospechar lesin de va area: quemaduras en espacios cerrados, uso
de drogas o alcohol, i nconci enci a, di snea, taqui pnea, di sfona,
estridor, musculatura accesoria, quemadura de cara, pestaas, vibrisas,
edema orofarngeo con depsitos de carbn, esputo carbonceo.
b. Administrar O2 humedificado al 100% e intubacin orotraqueal
ante cualquier sospecha.
c. Exmenes: saturacin no sirve, carboxihemoglobina en sangre (COHb
> 10% es diagnstico de intoxicacin por monxido de carbono),
fibrobroncoscopa, radiografa de trax.
d. Escarotomas cuello y trax si fuera necesario.
- El manejo, si bien en general es comn a las diversas causas de quemaduras,
est enfocado a las quemaduras producidas por agentes trmicos calientes,
que dan cuenta de ms del 90% de las quemaduras. Al final del captulo se
mencionan algunos aspectos particulares de otros tipos de quemaduras.
2. Hospitalizacin: manejo inicial primeras 48-72 horas (fase aguda o fase de
retencin).
- Repetir el ABLS y proceder a la evaluacin local de la quemadura:
causa, profundidad, extensin y localizacin (ver ms arriba, nmero
IV).
- Historia breve: (nemotcnica AMPUL)
A Alergias
M Medicamentos y drogas
P Patologa asociada
U ltima comida o bebida
L Lesiones concomitantes
- Los criterios de hospitalizacin determinado por la ABA (American Burn
Association) son:
VI. Quemadur as
VI
9 5
a. Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ, <10 o > de 50 aos.
b. Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a cualquier edad.
c. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies, genitales, perin
y articulaciones.
d. Quemadura 3er grado >5% SCQ
e. Quemadura elctrica
f. Quemadura qumica
g. Quemaduras en manguito
h. Lesin inhalatoria
i. Quemadura con trauma mayor asociado
j. Quemadura asoci ada a comorbi li dad: neoplasi a, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales.
- Reposicin de volumen (clculo exacto)
a. El volumen a aportar est estrechamente relacionado con la profun-
didad y extensin de las quemaduras. Existen muchas frmulas dise-
adas para estimar la cantidad de volumen a reponer, pero cualquiera
sea la frmula utilizada, se debe evaluar el adecuado aporte a travs
de la monitorizacin de los signos vitales cada hora. Diuresis: 50-
100ml/ hr (sonda vesical), PVC: 5-10cms de H2O, frecuencia respira-
toria y frecuencia cardaca.
b. Existen numerosas formulaciones que utilizan cristaloides, coloides,
soluciones hipertnicas y mezclas con clculos complejos, por lo que
se mencionan las ms utilizadas en nuestro medio.
c. Frmula posta central: Ringer lactato = (4%A+3%AB+2%B) x peso.
La mitad en las primeras 8 horas y la otra en las 16 restantes. 2da: 50%
de lo calculado.
d. Frmula de Parkland (la ms frecuentemente usada y fcil de recordar):
Ringer lactato 3-4 ml / kg / %SCQ. Administrar la mitad en las prime-
ras 8 hrs. y la otra mitad, en las siguientes 16 hrs. 2da: SG5% y coloides,
mantener sodio en 140 meq/ L y diuresis 30-100 ml/ hora.
e. Cualquiera sea la frmula escogida no se debe administrar, en litros, ms
del 20% del peso del paciente en las primeras 24 hrs.
- Criterios pronsticos o de gravedad de una quemadura
a. De esta evaluacin clnica debe emerger un pronstico inicial.
9 6
b. Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la exten-
sin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la
edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas.
c. El ndice de Gravedad de Garcs (IG) es el ms utilizado en nuestro
medio.
IG = 40 - EDAD (SCQ 1) + (SCQ 2x 2) + (SCQ 3x 3).
Los resultados son:
0-40 = leve
41-70 = moderada
71-100 = grave
101-150 = crtico
>151 = mortal
d. Los grados de severidad se observan en la tabla N4.
- Otras medidas importantes a considerar son:
a. Analgesia y sedacin: en general se recomienda la utilizacin de AINEs,
pero segn el paciente se puede utilizar morfina en las primeras horas del
trauma.
b. Medicacin antitetnica: de rutina, todas las quemaduras son conside-
radas heridas sucias. Se debe administrar suero antitetnico a todos e
inmunoglobulina a aqullos sin antecedentes de inmunizacin.
c. Instalacin de SNG para manejar leo e iniciar asistencia nutricional
apenas sea estabilizado el paciente (48-72 hrs.).
d. Proteccin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba
de protones.
e. Escarotoma longitudinal. Estn indicadas cuando el examen clnico
muestra la exi stenci a de quemaduras i ntermedi as o profundas
ci rcunferenci ales en extremi dades, trax o cuello. Previ enen la
isquemia distal en extremidades, la dificultad al movimiento del trax y
la compresin de va area en cuello (sndrome compartimental). En
profundidad se debe cortar hasta la aparicin de tejido vital sangrante.
f. Uso de ATB: no se usan de rutina.
g. Exmenes de laboratorio basales: hemograma, funcin renal, electrolitos,
radiografa de trax.
VI. Quemadur as
VI
9 7
3. Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de eliminacin posterior a las 48-
72 horas.
- Monitorizacin de la eliminacin de lquidos. Posterior a la fase aguda y
luego de una adecuada reanimacin, los pacientes comienzan a normali-
zar sus funciones: hay una recuperacin del trastorno de permeabilidad
capi lar, comi enza el retorno de los lqui dos desde el i ntersti ci o al
intravascular. Se debe asegurar la adecuada eliminacin de esta sobre-
carga de volumen intravascular, monitorizando diuresis, utilizando diu-
rticos, con monitoreo hemodinmica y en casos extremos, utilizando
procedimiento de dilisis. Todo ello con el fin de evitar falla cardaca y
pulmonar a consecuencia de esta sobrecarga.
- Nutricin: en respuesta al elevado catabolismo de estos pacientes se
debe efectuar un proceso de nutricin intensiva utilizando la va ms
fisiolgica posible; esto es va oral si lo tolera, aunque poco probable,
enteral o parenteral. El objetivo es evitar la desnutricin aguda que
llevar a aumento de morbilidad, especialmente de retardo de cicatrizacin
e infecciones.
Tabla N4: Criterios de gravedad segn la Asociacin Americana de Quemaduras
Quemadura Quemadura Quemadura
mayor moderada menor
Extensin >25% adultos 15-25% adultos <15% adultos
grado AB >20% nios 10-20% nios <10% nios
Extensin >10% 2-10% <2%
grado B
Localizaciones Considerar No afectadas No afectadas
especiales quemadura mayor
si estn afectadas
Lesin por Considerar No afectadas No afectadas
inhalacin quemadura mayor
si estn afectadas
Lesiones Considerar No afectadas No afectadas
asociadas quemadura mayor
si estn afectadas
Comorbilidad Paciente de alto Paciente de relativo Comorbilidad
asociada riesgo hace buen riesgo ausente
quemadura mayor
Otras Quemaduras Ausentes Ausentes
especiales hacen
quemadura mayor
9 8
4. Rehabilitacin
- Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso del paciente en
la medida de las posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su
condicin esttica y funcional previa al trauma.
- Es fundamental el manejo kinsico a fin de minimizar las secuelas funcionales
derivadas de la inmovilidad de los segmentos corporales comprometidos por
la quemadura y el apoyo psicolgico, fundamental para enfrentar el dao de
la imagen corporal y futuras secuelas que inevitablemente se generarn.
- Principios generales de rehabilitacin
a. La rehabilitacin comienza una vez estabilizado y reanimado satisfacto-
riamente al paciente.
b. Administrar un tratamiento local adecuado durante la fase aguda (cierre
de heridas, prevenir infeccin, movilidad articular, fuerza y resistencia).
c. Prevenir y tratar contracturas, cicatrices hipertrficas y queloides.
d. Preparar al paciente para que reanude su vida normal.
e. Apoyo psicolgico personal y familiar.
- Factores reconstructivos en la fase aguda de la quemadura:
a. Reanimacin adecuada para evitar profundizacin.
b. Escisin y cobertura precoz.
c. Terapia fsica y manejo de contracturas.
d. Cuidado de cicatrices (silicona y sistemas compresivos).
5. Manejo de secuelas
- Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corri-
giendo secuelas, mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro
que deban ser someti dos a nuevas ci rugas para li berar ci catri ces
retrctiles, cambio de injertos de piel parcial por piel total o colgajos
fasciocutneos o cutneos, etc.
- Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva para la pre-
vencin de secuelas cicatriciales retrctiles o deformantes hasta que las
cicatrices estn maduras lo que significa entre 6 y 24 meses.
- Complicaciones tardas de las quemaduras
a. Cambios en la pigmentacin cutnea
b. Contractura cicatrizal
c. Problemas estticos
VI. Quemadur as
VI
9 9
d. Formacin heterotpica de hueso
e. Alteraciones psiquitricas
- Clasificacin de los procesos reconstructivos
a. Procedimientos urgentes: son aqullos que no se pueden postergar.
Por ejemplo, exposicin de estructuras nobles (ojo, hueso o cartla-
go).
b. Procedimientos esenciales: son aqullos que restauran la actividad
normal de una parte del cuerpo. Las zonas que precisan estos procedi-
mientos con mayor frecuencia son: cabeza y cuello (microstoma,
entropin, alopecia), axila, manos, codos, regin mamaria en nias y
otras articulaciones para mejorar movimiento.
c. Procedimientos recomendables: aqullos que se practican para res-
taurar y proporcionar una apariencia ms normal.
VI . MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
1. Los principios quirrgicos en el manejo local de las quemaduras son:
- Preservar la vida
- Prevencin y control de la infeccin
- Conservacin de tejido vital
- Mantencin de la funcin
- Cierre oportuno de la herida por quemadura
2. Escarotoma y fasciotoma
- Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la circulacin
en extremidades y la ventilacin si ocurre en cuello y tronco.
- Durante las primeras 24 horas es fundamental el monitoreo clnico y con
doppler (si se dispone). Ante cualquier duda es preferible realizar la
descompresin.
- La escarotoma consiste en la liberacin de la escara solamente y es de utili-
dad en tronco y cuello y extremidades y se realiza hasta aparecer tejido vital.
La fasciotoma consiste en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en
extremidades para evitar el sndrome compartimental. No existe mayor cla-
ridad de las ventajas de su uso sobre la escarotoma en la literatura.
- La figura 3 muestra las zonas y la direccin de los cortes en la escarotoma.
1 0 0
3. Debridamiento y escisin
- Se ha demostrado que la remocin temprana de tejido daado por la
quemadura, interrumpe o disminuye el SIRS y normaliza la funcin inmu-
ne. Ante esto en la actualidad se recomienda la escisin y cobertura precoz
post quemaduras.
- Puede realizarse de varias formas: debridamiento con curaciones (tpicos,
hidroterapia, enzimtico); escarectoma suprafascial (escisin hasta celular
subcutneo o fascia); escarectoma tangencial (escisin dermis reticular).
- Principios generales de la escisin precoz
a. Paciente sin contraindicacin de ciruga precoz: enfermedades o lesiones
asociadas graves, hemodinamia estable y funcin respiratoria controla-
da.
b. Mantencin de la temperatura corporal: calentar fluidos intravenosos,
humedecer gases inhalatorios, mantener temperatura ambiente.
c. Ciruga bajo anestesia y tcnica asptica.
d. Disminuir la prdida sangunea: empezar con la escisin profunda ya
que sangra menos que l a tangenci al , uso de compresas con
vasoconstrictor, uso de compresin neumtica, limitar la escisin a
25% de la superficie corporal, hemostasia prolija.
Figura 3. Sitios preferentes para realizar una escarotoma.
VI. Quemadur as
VI
1 0 1
4. Uso de tpicos
- Introducidos hace ms de 25 aos, disminuyeron la sepsis en el paciente
quemado y buscan limitar la colonizacin bacteriana de la quemadura.
- El tpico ideal debiera lograr altas concentraciones en superficie con pene-
tracin adecuada, no retardar la cicatrizacin, no txico, debridante, anal-
gsico y de bajo costo.
- En la actualidad disponemos de una gran variedad de tpicos, incluyendo el
simple petrolato, numerosos antimicrobianos y enzimas debridantes (ver
Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica).
- Antimicrobianos disponibles: nitrato de plata, acetato de mafenide,
sulfadiacina argntica (el ms usado), povidona yodada, sulfadiazina de
plata con ni trato de ceri o, ni trofurazona, clorhexi di na, ni stati na,
mupirocina, fusidato de sodio, polimyxina, bacitracina.
- Sulfadiazina de plata 1% (Platsul )
a. Bacteriosttica, penetra poco en la escara.
b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos.
c. No es dolorosa y su efecto dura 24 horas.
- Nitrofurazona (Furacn)
a. Bacteriosttica, no penetra en la escara.
b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni
hongos.
c. Su efecto es prolongado (7 das), pero es dolorosa y produce alergias 5%.
- Acticoat
a. Bacteriosttica, penetra en la escara.
b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos.
c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 das.
- Monitoreo bacteriano
a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin, ya que informa
el mi croorgani smo que i nvade en forma objeti va (nmero de
microorganismos por gramo de tejido).
b. El diagnstico lo hacen con >10
5
microrganismos/ gr. de tejido.
c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin general del
paciente, cambios locales de la lesin y cultivos cuantitativos o
hemocultivos positivos.
1 0 2
5. Cobertura
- El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente. Cada
centro tiene su forma especfica de tratar localmente una quemadura.
- Como fue mencionado anteriormente, se debe obtener piel parcial autloga
de zonas no afectadas del cuerpo como mtodo ideal (ver Injertos de Piel en
captulo sobre Injertos).
- En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar una mejor cobertu-
ra con injertos de piel total, piel parcial gruesos o sustitutos drmicos (ver
Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos).
- Cuando no es posible realizar la cobertura autloga, se debe recurrir a
alternativas de cobertura transitoria que permiten dar tiempo para obte-
ner ms tejido autlogo. Esta cobertura transitoria se clasifica en:
a. Naturales: homo o heteroinjertos (piel humana fresca, irradiada o
congelada, membrana amnitica o piel de cerdo) proveen cobertura
transitoria temprana, previenen infecciones, protegen el tejido de granu-
lacin, permiten movilizacin precoz, controlan perdidas de lquidos y
disminuyen el dolor. Tambin pueden ser usados sobre quemaduras
intermedias para favorecer su reepitelizacin como apsitos.
b. Sintticas: pueden ser producidos a gran escala, tienen vida media inde-
finida, son inertes y comparativamente ms baratos. (Ejemplos:
Biobrane, Oasis, Dermagraft-TC (para mayor detalle, revisar
captulo de Injertos).
- Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente han produci-
do un importante cambio en la cobertura de pacientes quemados en los
que no hay disponibilidad de tejido autlogo (ver Sustitutos Drmicos en
captulo sobre Injertos).
- El uso de queratinocitos cultivados fue muy promisorio durante la dca-
da de los 80, pero no ha logrado un rol en la teraputica por su elevado
costo, latencia de 3-4 semanas antes de poder utilizarla, bajo prendi-
miento, ausencia de capa drmica, lo que origina un resultado esttico y
funcional deficiente. Hoy se est trabajando para suplir estas deficiencias.
Especialmente dirigidos estn los estudios a la generacin de cultivos con dos
capas, incluyendo una base con clulas drmicas y sobre ella, los queratinocitos
cultivados.
6. Resumen de tratamiento local segn quemadura
- Quemadura superficial (A o 1 y 2 superficial)
a. Eritematosa: requiere solo lubricacin para mejorarse en 3 a 4 das.
VI. Quemadur as
VI
1 0 3
b. Flictenular: el destechamiento de las flictenas o ampollas es algo
bastante di scuti do en la li teratura. Nosotros recomendamos el
destechamiento y drenaje amplio ya que el lquido que contienen
presenta factores deletreos para la cicatrizacin y dejar la piel
necrosada sobre l a heri da, puede favorecer l a i nfecci n y
profundizacin.
Luego se debe proceder a la curacin con algn tpico cada 24 a 48
horas para cicatrizar entre 7 a 14 das. De profundo a superficial la
curacin est compuesta por gasa vaselinada, tpico, moltopren, apsi-
to tradicional y vendaje. Tambin se pueden utilizar hidrocoloides (ver
Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica).
- Quemadura intermedia (AB o 2 profundo)
a. Es la ms compleja. Se recomienda la curacin con tpicos al igual que
en la flictenular, cada 24 a 48 horas.
b. Requieren de un control minucioso para determinar su evolucin. Por
lo general, cicatrizan en 3 a 4 semanas y si no es as se recomienda su
cobertura con tejido autlogo.
- Quemadura profunda (B o 3)
a. No cicatriza en forma espontnea.
b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se analiz anteriormente.
VI I . QUEMADURAS QU MI CAS
1. Dao cutneo agudo generado por irritacin directa, corrosin y/ o calor pro-
ducido por agentes qumicos tanto en el hogar como el trabajo. La lesin tiende
a ser profunda. En general ocurren a consecuencia de accidentes industriales,
pero ocasionalmente en el hogar existen sustancias que pueden producir este
tipo de quemaduras, como soda custica usada para limpiar desages.
2. Gravedad variable: depende del agente, su concentracin, volumen y duracin
del contacto.
3. La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de protenas y necrosis.
Esta lesin contina hasta que el agente es retirado por completo de los
tejidos pudiendo producir toxicidad sistmica.
4. Agentes etiolgicos se pueden agrupar segn su forma de accin en:
- Oxidantes (cido crmico, permanganato de potasio, hipoclorito)
- Corrosivos (soda custica, fenol, fsforo blanco, dicromatos)
- Desnaturalizantes (cido fluorhdrico, ntrico, tnico)
1 0 4
- Deshidratantes (cidos fuertes: sulfrico, clorhdrico, oxlico)
- Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados, bromuro de
meti lo)
5. Manejo general
- Prevencin: protegerse (ropas impermeables y guantes)
- Eliminacin rpida del agente causante, sacando toda la ropa.
- No neutralizar, produce reaccin exotrmica, que contribuye a profundi-
zar la lesin.
- Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel del paciente.
- Irrigacin abundante (agua o solucin fisiolgica), hasta la sensacin de
alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el
agua y de fenol ya que aumenta su penetracin).
- Estar atento a repercusin sistmica (derivados del petrleo: naftas, gasoli-
nas).
6. Lesiones especficas
- Quemaduras por cidos: producen una necrosis de coagulacin. Muy
dolorosas, penetran menos que los lcalis y requieren abundante irriga-
cin. El cido fluorhdrico (limpiadores concentrados) tiene accin de
cido y el flor libre acta por licuefaccin de los tejidos, unindose al
calcio y magnesio, alterando importante procesos metablicos. Se trata
con inyeccin local o sistmica de gluconato de calcio. Otros cidos
pueden producir dao heptico y renal (tnico, frmico, pcrico).
- Quemaduras por lcalis: producen una necrosis de licuefaccin. Menos
impresionantes, pero ms profundas y dainas que los cidos, son las
sustancias qumicas ms frecuentes en el hogar. Requieren irrigacin abun-
dante ms prolongada (ejemplo: lesiones por cemento).
- Fsforo: hace combustin espontnea al contacto con el aire (armas de
fuego, fuegos artificiales, insecticidas, raticidas y fertilizantes). Requie-
ren irrigacin y eliminacin inmediata para lo cual se utiliza el sulfato de
cobre que permite su rpida identificacin.
- Inyeccin de sustancias qumicas: medicamentos va venosa que se
extravasan al intersticio. Los mecanismos de accin pueden ser por efecto
osmtico (urea, calcio, potasio, NPTC), por isquemia (catacolaminas) y
por toxicidad directa (bicarbonato, digoxina, tetraciclina). Se debe quitar
la va venosa, aplicar fro y elevar la extremidad. La ciruga se reserva para
el compromiso vascular y coberturas cutneas ms complejas.
VI. Quemadur as
VI
1 0 5
VI I I . QUEMADURAS ELCTRI CAS
1. Lesin tisular producida por fuerzas elctricas suprafisiolgicas dando cuenta
de no ms del 3-4% del total de quemaduras.
2. Tipos
- Fogonazo: lesin trmica por llama desprendida, por un chispazo de aparato
elctrico. Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones superficiales.
- Arco voltaico: lesin trmica generada por chispa entre conductores
cargados de potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de
una localizacin a otra.
- Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensi-
dad (I, amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia
(R, ohms), lo que se conoce como Ley de Ohm (I=V/ R).
3. Fisiopatologa
- Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la corriente
elctrica.
- La lesin elctrica es producto de la conversin de energa elctrica en calor
(Ley de Joule). La liberacin de calor es proporcional al cuadrado de la
intensidad, a la resistencia y al tiempo de contacto (Q = I2 R t).
- Factores que determinan las caractersticas de una quemadura elctrica
a. Tipo de corriente (continua: ms dbil, tiene una direccin; alterna: ms
fuerte y con inversin del flujo en ciclos)
b. Resistencia de los tejidos (de menor a mayor: nervios, vasos sanguneos,
msculos, piel, tendones, celular y huesos)
c. Intensidad (1 mA produce percepcin; 5-10 mA dolor; >10 mA umbral
de liberacin donde la vctima no puede dejar de hacer contacto con la
fuente; 30 mA tetania; 60-5mil mA fibrilacin cardaca; >10mil mA
muerte)
d. Potencia (clasifica las quemaduras en bajo y alto voltaje, < o > 1000
Voltios)
e. Tiempo de contacto (duracin del contacto)
f. Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto
di recto)
g. Trayecto de la corriente
1 0 6
4. Cuadro clnico
- Compromiso local
a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no
refleja el real dao a los tejidos profundos.
b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida
(potencial bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua.
c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin directa en el
compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presin es
mayor a 45 mmHg se debe realizar fasciotoma. No esperar a que
desaparezcan los pulsos.
- Compromiso sistmico
a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar con
cintigrafa o RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente
sanguneo. Control con CPK.
b. Dao renal: producido por el depsito de pigmento mioglobina.
Mantener diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria.
c. Alteraciones cardacas: puede producir arritmias o lesiones directas al
corazn. Requiere monitorizacin.
5. Tratamiento
- Manejo general igual. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg /
%SCQ.
- Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje.
- Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde altura.
- Manejo sndrome compartimental: medir presin y eventual fasciotoma.
- Prevencin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen,
manitol, bicarbonato).
- Manejo de la herida: intentar cuantificar dao (RNM, arteriografa,
cintigrama con xenn o tecnecio). Resecar tejido desvitalizado, ampu-
tar cuando sea necesario y cobertura cutnea adecuada.
6. Complicaciones
- Inmediatas: PCR, fracturas, TEC.
- Precoces: IRA, hemorragias, infecciones.
- Tardas: cataratas, mielitis, alteraciones de personalidad, alteraciones dentales.
- Exmenes bsi cos: se agregan gases arteri ales, electroli tos, CPK y
mioglobinuria.
VI. Quemadur as
VI
1 0 7
I X. QUEMADURAS POR FRO
Pueden variar desde pequeas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada.
Se clasifican en tres grandes grupos:
1. Lesin sin congelacin
- Saban o eritema pernio. Exposicin crnica a humedad y bajas tem-
peraturas. Lesiones eritematosas y ulceradas en pies con cianosis de ortejos,
que aparecen en invierno en forma de varios episodios. Se tratan evitando la
exposicin al fro, suprimiendo el tabaco, con vasodilatadores, antiagragantes
plaquetarios, antinflamatorios tpicos y ATB en caso de infeccin.
- Pie de trinchera. Exposicin a ambientes hmedos por largos perodos y T
1-10. Tiene una fase vasoespstica y luego, hipermica. Es autolimitada (3-
6 semanas) y solo en casos graves puede aparecer isquemia tarda.
2. Lesin con congelacin
- Exposicin a T-2 con formacin de cristales de hielo intracelulares y
oclusin microvascular.
- Las lesiones se asientan en las reas corporales que rpidamente pierden
calor (pies; manos y orejas).
- Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas, alteraciones
psiquitricas, vasculopatas perifricas, clima.
- Clasificacin
I Palidez y placa blanquecina dolorosa (primer grado).
II Flictenas con lquido lechoso, eritema y edema (segundo grado).
III Piel mortificada, vesculas hemorrgicas (tercer grado: sin dolor).
IV Cianosis y gangrena con compromiso de msculos y hueso.
- Tratamiento
a. Recalentamiento acelerado por inmersin en agua a 40-42 C.
b. Analgesia EV.
c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremi-
dad.
d. Inhibidor de prostaglandinas AAS.
e. Prevencin del ttano.
f. Curacin con debridamiento de flictenas y tpicos.
g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin.
h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina,
nifedipino y antioxidantes
1 0 8
i. Evitar recongelamiento.
j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin cu-
tnea.
3. Hipotermia
- Cuando la T corporal central es inferior a 35.
- Suele parecerse a otros estados como la isquemia cerebral, el alcoholismo, el
hipotiroidismo y el coma diabtico.
- Sntomas: desde confusin, coma, cianosis, depresin respiratoria,
bradicardia e hipotensin.
- Trat ami ento: recalentami ento bajo moni toreo ECG. Las arri tmi as
ventriculares suelen tratarse con lidocana. Sacar ropa, frotar la piel, cuarto
caliente con mantas y ropa adecuada, bao con agua caliente, infusin de
lquidos EV temperados y tcnicas quirrgicas (lavado peritoneal, pleural,
hemodilisis, circulacin extracorprea).
1. Danilla S, Pasten J, Fasce G, y cols. Mortality trends fromburn injuries in
Chile: 1954-1999. Burns 30 (4);348, 2004.
2. Hunt J, Purdue G, Zbar R. Burns: Acuteburns, burn surgery and postburn
reconstruction. Select Read Plast Surg 9(12); 1-29, 2000.
ra
Edicin (traduccin).
4. Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Early excision
and graftingvs. nonoperativetreatment of burns of indeterminatedepth: a
randomized prospectivestudy. J Trauma 23(11):1001-4, 1983.
5. Heimbach DM. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am
67(1):93-107, 1987.
6. McManus WF, Mson AD Jr, Pruitt BA Jr. Excision of theburn wound in
patients with largeburns.
Arch Surg 24(6):718-20, 1989.
7. Monafo WW, Bessey PQ. Benefits and limitations of burn wound excision.
World J Surg 16(1):37-42, 1992.
8. Herndon DN (ed). Total Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996.
9. Murray J: Cold, chemical and irradiation injuries. En: McCarthy J (ed). Plastic
Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp 5431-5451.
VI. Quemadur as
VI
1 0 9
10. Press B. Thermal, electrical and chemical burns. En: Aston S, Beasley R,
Thorne C (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-
Raven, 1997, cap.16.
11. Luce E (ed). Burn Careand Management. Clinics in Plastic Surgery.
Philadelphia, WB Saunders, vol.27(1), 2000.
12. Achauer B (ed). Burn Reconstruction. New York, Thieme Medical
Publisher, 1991.
13. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Introduction-. BMJ 328;
1366-68, 2004.
14. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of
burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004.
15. Hudspith J, Rayatt S. ABC of burns. First aids and treatment of minor BMJ
328; 1487-89, 2004.
16. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn:
I-Overview. BMJ 328; 1555-57, 2004.
17. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of a major burn:
II-assessment and resuscitation. BMJ 329; 101-3, 2004.
18. Papini R. ABC of burns. Managment of burn injuries of various depths. BMJ
329; 158-60, 2004.
19. Ansermino M, Hemsley C. ABC of burns. Intensivecaremanagment and
control of infection. BMJ 329; 220-22, 2004.
20. Barret JP. ABC of burns. Burns reconstruction. BMJ 329; 274-76, 2004.
21. Edgar D, Brereton B. ABC of burns. Rehabilitation alter burn injuries. BMJ
329; 343-45, 2004.
22. Wiechman S, Patterson D. ABC of burns. Psychosocial aspect of burn
injuries. BMJ 329; 391-93, 2004.
23. Ahuja R, Bhattacharya S. ABC of burns. Burns in thedevelopment world
and burn disasters. BMJ 329; 447-49, 2004.
24. Acton A. ABC of burns. When weleavehospital: a patients perspectiveof
burn injury. BMJ 329; 504-06, 2004.
1 1 0
VII. lcer as por pr esin
VI I
1 1 1
LCERAS POR PRESIN
Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades y Dra. Susana Bentez
I. Definicin ............................................................................................................... 112
II. Epidemiologa ......................................................................................................... 112
III. Fisiopatologa.......................................................................................................... 113
IV. Evaluacin clnica y clasificacin ........................................................................... 115
V. Prevencin.............................................................................................................. 117
VI . Principios del tratamiento ...................................................................................... 119
VII. Tratamiento no quirrgico ..................................................................................... 120
VIII. Tratamiento quirrgico........................................................................................... 122
IX. Complicaciones no quirrgicas............................................................................... 125
X. Lecturas recomendadas........................................................................................... 126
1 1 2
I . DEFI NI CI N
1. Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal
que resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido
blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y super-
ficie exterior).
2. Existen muchos trminos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras
por decbito, heridas de la cama y lceras por presin. No todas estas lceras
se producen por el decbito o por el estar postrado en una cama, por lo que
el trmino preferido es lceras por presin ya que adems, hace referencia al
mecanismo fisiopatolgico ms importante.
I I . EPI DEMI OLOG A
1. Son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productivi-
dad que se han calculado en 2 billones de dlares por ao En la actualidad, la
mayora de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica,
son aosos o estn hospitalizados.
2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia
entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos,
23% en parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales.
3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por ao, de los cuales
50.000 tendrn una escara durante su evolucin variando el costo de trata-
miento entre 2 y 30 mil dlares.
4. Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominen-
cias seas: occipucio, escpula, codos, sacro, irocnter, isquion, rodillas, to-
billos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el
rea plvica (ver figura 1).
5. Las ubicaciones varan dependiendo de:
- Individuos incluidos en la muestra: cuando se incluyen ms pacientes
parapljicos, aumenta la localizacin trocanterea.
- Profundidad de las lceras estudiadas (ver clasificacin ms adelante):
cuando se analizan solo las tipo III-IV, las lceras trocantereas e isquiticas
son ms frecuentes, pero cuando son solo tipo I-II, las sacras y taln son
las ms importantes.
VI I
1 1 3
1. La produccin de una lcera por presin est determinada por la aplicacin de
presin y por la disminucin de la tolerancia tisular mediada por factores in-
trnsecos y extrnsecos.
2. La presin
- Intensidad: debe exceder la presin capilar de los tejidos (32 mmHg), lo
que producira isquemia, muerte celular y ulceracin.
- Duracin: relacin parablica inversa entre presin y tiempo, es decir, a
mayor tiempo de aplicacin de la presin, menor es la presin necesaria
para generar una lcera (ver figura 2).
- Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin. En orden de
severidad, el plano muscular es el ms afectado siendo la epidermis la
estructura ms resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la ltima en
mostrar signos de isquemia (ver figura 3).
Figura 1. Distribucin delas presiones en
un hombrenormal. A: decbito prono, B:
sentado (Modificado deMancoll J., Phillips
L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly
R, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith
Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-
1 1 4
3. La tolerancia tisular
- Adems del mecanismo de isquemia-presin, existen mltiples factores
que contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y crean-
do las condiciones para que se genere la lcera. Estos factores pueden ser
extrnsecos o intrnsecos.
- Factores extrnsecos (externos al paciente)
a. Maceracin, incontinencia, transpiracin, exudado de la herida pro-
ducen un exceso de humedad de la piel, hacindola ms blanda y
susceptible de lesionarse.
b. Fri cci n: el roce con otra superfi ci e daa la epi dermi s y causa
abrasiones superficiales.
c. Fuerzas cortantes o cizallamiento: la friccin en combinacin con la
gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo
disrupcin de vasos, lo que genera ms isquemia. Se produce al ele-
var la cabecera ms de 30 y el paciente se desliza hacia abajo.
- Factores intrnsecos (determinados por el paciente)
a. Edad: en pacientes aosos, la piel es ms seca, menos elstica y con
reduccin de la masa tisular lo que favorece la ulceracin.
b. Nutricin: la baja ingesta oral o la desnutricin favorecen la produc-
cin de estas lceras.
c. Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuan-
do la presin produce incomodidad y dolor. La parlisis, los trastor-
nos sensoriales, la debilidad extrema, apata, falta de lucidez mental
y la sedacin excesiva afectan esta respuesta.
Figura 2. Relacin entre
presin ytiempo para el
desarrollo deuna lcera
por presin. (Modificado
Cohen M, RamasastryS.
lceras por Presin. En:
Weinzweig J. (ed).
Secretos de la Ciruga
Plstica. 1
ra
Edicin
(traduccin). Mxico:
McGraw-Hill
Companies, 2001. Cap.
70. Pp. 414-417.)
VI I
1 1 5
d. Hipoxia tisular: cualquier trastorno que resulte en una hipoxia tisular
tambin favorece la gnesis de estas lceras. Entre estos trastornos
estn las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema.
e. Higiene: la falta de higiene aumenta el nmero de microorganismos
en la piel, la macera y la hace ms proclive a lesionarse.
f. Lesiones medulares, enfermedades neurolgicas, como espasticidad.
g. Otros: anemia, hiporoteinemia, hipovitaminosis, drogadiccin, pa-
tol oga psi qui tri ca asoci ada, patol oga respi ratori a, sntomas
autodestructivos, infecciones crnicas, patologa urinaria, digestiva,
abandono familiar, patologas seas y articulares.
I V. EVALUACI N CL NI CA Y CLASI FI CACI N
1. El diagnstico es eminentemente clnico. Los exmenes complementarios son
tiles para el diagnstico de complicaciones (radiologa simple, fistulografa,
TAC, RNM, cintigrafa sea, ecotomografas, doppler).
2. La evaluacin clnica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos:
- El paciente
a. Bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin que
pudieran ser modificables o controlables (ver captulo Cicatrizacin
Patolgi ca).
b. Condicin general del paciente, patologas asociadas importantes y
posibilidad de caminar en el futuro, son elementos a considerar para
determinar el tipo de tratamiento. Pregunta fundamental el paciente
volver a caminar?
Figura 3. Efecto tmpano dela presin sobrelos tejidos
blandos, afectando primero al msculo yfinalmentea la piel.
(Modificado deMancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En:
Aston S, Beasly R, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith
Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 90)
1 1 6
c. Aspectos psicolgicos: identificar y manejar problemas psicosociales
y fuerzas autodestructivas subyacentes que tienen muchos de estos
enfermos.
- La lcera
Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patol-
gi ca)
a. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras)
b. Dimensiones (largo, ancho y profundidad)
c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)
d. Calidad del exudado (cantidad, color, olor)
e. Piel circundante
- Los factores favorecedores: factores intrnsecos y extrnsecos que puedan
estar participando en la aparicin de la lcera para instaurar medidas
que los controlen (ver fisiopatologa).
3. La clasificacin de la lcera se basa en la profundidad y tipo de tejido compro-
metido. Es la clasificacin ms utilizada y se basa en la Conferencia de Consenso
realizada en 1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para lceras por Pre-
sin) y que en 1992 fue avalada por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de ese mismo pas.
- Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presin.
Aspecto clnico: eritema persistente, edema, despigmentacin, calor local o
induracin de la piel sin ulceracin.
- Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, der-
mis o ambas. Aspecto clnico: lcera superficial tipo abrasin o vescula.
- Grado III: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta la
fascia sin comprometerla.
Aspecto clnico: lcera profunda con compromiso del tejido celular subcu-
tneo variable.
- Grado IV: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta el
plano muscular, seo o estructuras de soporte (por ejemplo: tendones,
articulaciones).
Aspecto clnico: lcera profunda con necrosis extensa y destruccin de
tejidos vecinos. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que
amplan la extensin del rea comprometida inicialmente.
VI I
1 1 7
4. Es importante tener en consideracin que en presencia de una escara (necrosis
cutnea) no es posible una etapificacin certera sin previo debridamiento de la
herida.
5. Tambin es importante aclarar que la clasificacin es solo de utilidad para el
diagnstico inicial y no para la evaluacin de tratamientos.
V. PREVENCI N
1. Un entendimiento acabado de la etiopatogenia de las lceras por presin, cons-
tituye el pilar fundamental de su prevencin y tratamiento. Si se homologaran
pautas de prevencin de escaras solo en hospitales generales, se podra disminuir
su incidencia en un 3% con un ahorro promedio de 40 millones de dlares.
2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevencin son utilizadas como indicadores
de atencin en salud. A pesar de que se han reportado descensos de hasta un
30%, estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cam-
bio de personal, polticas o por el azar y ningn trabajo ha logrado eliminarlas
por completo.
3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevencin
ya que una vez desarrollada la lcera, tiene una probabilidad de curacin com-
pleta de tan solo un 10%.
4. Principios de la prevencin
- Reconocimiento de pacientes en riesgo.
- Disminuir los efectos de la presin.
- Evaluacin y mejora del estado nutricional.
- Preservar la integridad de la piel.
- Masificar normas de atencin de estos pacientes en todo el hospital.
5. Reconocimiento del paciente en riesgo
- Existen varias escalas probadas para detectar pacientes en riesgo. Las ms
conocidas son las de Braden, Norton y Gosnell.
- La escala de Braden es la ms utilizada (tabla 1).
- Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en
quienes debemos intensificar las medidas.
6. Disminuir la presin, friccin y cizallamiento
- Cambios posturales programados para pacientes en decbito cada 2 ho-
ras y para pacientes en silla, cada 1 hora.
- Evitar el apoyo sobre prominencias seas.
1 1 8
- Uso de superficies de apoyo para alivio de la presin: estticos o dinmi-
cos (ver ms adelante en Tratamiento No Quirrgico).
- Deambulacin precoz en los casos pertinentes.
- Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por friccin
y contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas.
- Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno venoso.
7. Manejo nutricional
- Evaluacin completa del estado nutricional (antropometra y laboratorio).
- Clculo de requerimientos adecuado.
- Aporte de protenas no inferior a 1-1.5 gr./ Kg./ da.
- Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos.
8. Cuidados de la piel
- Evitar humedad y sequedad excesiva.
- Mantener higiene genitourinaria y perianal.
- No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.).
- Cuidado en la movilizacin y traslado del paciente para evitar injuria
mecnica.
- Evaluacin diaria del estado de la piel por personal entrenado en mane-
jo de heridas.
- Educacin del paciente y familiares en medidas preventivas.
TABLA 1. Escala de Braden para la evaluacin de riesgo de lceras por presin.
1 2 3 4
Percepcin Limitado Limitado Limitado leve Sin
sensorial completamente parcial limitaciones
(estmulos
dolorosos)
Humedad Constante Abundante Ocasional Raramente
de la piel
Actividad Confinado Confinado Camina Camina
fsica a la cama a la silla ocasionalmente frecuentemente
Movilidad Inmvil Muy limitada Levemente Sin limitaciones
(control limitada
posicin corporal)
Nutricin Completamente Probablemente Adecuada Excelente
(patrn ingesta inadecuada inadecuada
alimentaria)
Friccin y roce Presente Potencial Ausente
VI I
1 1 9
VI . PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO
1. Una vez producida una lcera por presin debe ser evaluada y clasificada para
iniciar un tratamiento inmediato.
2. Se han descrito tasas de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescin-
dible un diagnstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.
3. La estrategia de tratamiento depender de la etapificacin de la lcera y su
objetivo teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente.
4. En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el trata-
miento quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las
medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la exten-
sin de la lesin y complicaciones derivadas de su infeccin.
5. Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general
las lceras Grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las
Grado III y IV sern de resolucin quirrgica.
6. Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse
las condiciones tanto locales como sistmicas. Se utilizan una serie de medi-
das y cuidados que se enumeran a continuacin, destinados principalmente
al control de las causas que originaron la lcera por presin.
- Opti mi zaci n del estado nutri ci onal : al bumi nemi a > 3 g/ dl y/ o
proteinemia > 6g/ dl.
- Tratamiento de anemia: hemoglobina >12 g.
- Tratamiento de infecciones de acuerdo a su compromiso local y/ o
sistmico.
- Manejo de espasmos musculares y espasticidad: estos fenmenos no con-
trolados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del tratamiento
quirrgico. Debe plantearse un manejo en conjunto con neurologa para el
tratamiento farmacolgico adecuado y neurociruga en caso de requerir
neuronectomas.
- Alivio de presin (ver ms adelante).
- Eval uar medi ante estudi o cl ni co y radi ol gi co l a presenci a de
osteomielitis y fstulas genitourinarias y perianales.
1 2 0
VI I . TRATAMI ENTO NO QUI RRGI CO
1. Entre 70-90% de las lceras por presin son superficiales (Grado I o II) y
pueden cicatrizar por segunda intencin, sin necesidad de ser sometidas a un
procedimiento quirrgico.
2. Los resultados del tratamiento no quirrgico de una lcera por presin depen-
den de su etapificacin. Las grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de
60% de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las
grado III y a 10% para las grado IV.
3. Control de la infeccin (para informacin adicional, ver captulos sobre
Cicatrizacin Normal y Patolgica).
- El diagnstico de infeccin en lceras por presin es controversial y
debe intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su
invasin en el tejido. El mtodo ms cercano a lo ptimo es la biopsia
bacteriolgica cuantitativa.
- Con microorganismos como la pseudomona, providencia, peptococos,
bacteroides y clostridio debemos ser ms agresivos porque retardan la
curacin de estas lceras.
- Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de in-
feccin, biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y lcera que no
progresa correctamente.
- Entre los antimicrobianos tpicos recomendados estn la sulfadiazina de
plata, gentamicina y metronidazol.
- Los antimicrobianos sistmicos solo deben utilizarse en infeccin con
repercusin sistmica (fiebre, compromiso del estado general, aumento
de la VHS, leucocitosis).
4. Aseo y debridamiento de tejido necrtico
- Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y detritus de la herida pro-
duciendo el menor dao posible para favorecer la cicatrizacin. Se reco-
mienda el lavado por arrastre con abundante suero fisiolgico.
- Debridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotxicos
y tienen como objetivo la remocin del tejido necrtico del lecho de la
lcera. Existen varios tipos:
a. Quirrgico: es el mtodo ms rpido, pero el ms agresivo, requirien-
do pabelln y anestesia.
b. Mecnico: con gasa tejida seca sobre la herida, es barato, pero doloroso.
VI I
1 2 1
c. Autoltico: usando hidrogel, transparentes o hidrocoloides es ms
lento, pero muy efectivo.
d. Por presin negativa (VAC, ver captulo Cicatrizacin Patolgica):
Excelente debridante, barato, cmodo y con buenos resultados. En
uso creciente.
e. Enzimtico: en desuso, puede daar tejido sano, es efectivo y un poco
ms rpido.
5. Alivio de la presin
- Intensificar las medidas de prevencin.
- Determinar tratamiento mdico o quirrgico de la espasticidad.
- Las superficies de apoyo para aliviar la presin se pueden clasificar en:
a. Estticas: sin componentes mviles y estn compuestos de espuma,
gel, agua o aire. Las limitaciones del peso del paciente deben respe-
tarse para optimizar su efectividad.
b. Dinmicas: con componentes mviles y requieren una fuente de ener-
ga elctrica. Utilizan flujos o burbujas de aire en ciclos para suspen-
der al paciente.
6. Eleccin del apsito
- Eleccin del apsito adecuado de acuerdo a los principios de curacin
avanzada de heridas, la etapificacin de la lcera y los objetivos del
tratamiento.
- En cada etapa el apsito adecuado debe ser capaz de:
a. Grado I: proteger indemnidad cutnea y evitar dao progresivo.
b. Grado II: mantener el lecho de la lcera hmeda y tejido perilesional
seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma.
c. Grado III y IV: mantener el lecho de la lcera hmeda, debridar teji-
do necrtico, absorber exudado, proteger tejido de granulacin y
mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor.
VI I I . TRATAMI ENTO QUI RRGI CO
1. Lo principios bsicos del tratamiento quirrgico descritos por Conway y Griffith
(1956) son:
- Extirpacin completa de la lcera, bursa (pseudocpsula de epitelio
inflamatorio que recubre la superficie ulcerada en estados avanzados),
tejido cicatricial circundante y calcificaciones.
1 2 2
- Reseccin total de prominencias seas y tejido seo infectado.
- Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urina-
rios.
- Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios.
- Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea.
- Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos.
- Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo.
2. Como recomendacin postoperatoria se insiste en evitar el apoyo y en el
cumplimiento de las medidas preventivas.
3. Las opciones de cobertura cutnea son:
- Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resis-
ten ser sometidos a presin nuevamente y la recidiva es 100%.
- Colgajos: son la cobertura de eleccin (ver captulo colgajos).
a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica
y con limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin.
b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A
de Cormak-Lamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a
deambular y en lceras ms superficiales. Los ms conocidos son el colga-
jo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de
Garcs.
c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irriga-
cin, resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la
presin. Deben ser usados con precaucin en pacientes que van a deam-
bular por la posible secuela funcional.
4. Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las lceras ms frecuentes
son:
- Isquion
a. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan.
b. Colgajo muscular de glteo mayor inferior (ms usado en ciruga
primaria), de isquiotibiales, bceps femoral, gracilis y fascia lata en
pacientes paralizados.
- Trocnter
a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan.
b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciru-
ga primaria), vasto externo, recto femoral.
VI I
1 2 3
Figura 4. Colgajos en lceras por presin sacras (A, B, C), isquiticas (D, E, F, G) y trocantreas
(H, I, J). A: Glteo mayor en V-Y. B: Glteo mayor en rotacin. C: Lumbosacro fasciocutneo.
D: Glteo inferior. E: Isquiotibiales en V-Y (hamstring muscles). F: Muslo posterior
fasciocutneo. G-H-I: Fascia lata. J: Lateral demuslo bipediculado. (Modificado deMancoll J.,
Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic
Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90)
- Sacro
a. En paci entes que deambul an, se puede pl antear un col gaj o
fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes
lumbares (lumbosacro) y/ o glteos.
b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avan-
ce en V-Y o rotacin.
1 2 4
- Perineales
a. En caso de fstulas genitales, urinarias o digestivas deben ser recons-
truidas primero.
b. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Gracilis, recto anterior
del abdomen o colgajo total de muslo.
- Plvicas mltiples, extensas y/ o recurrentes
a. Est indicado el uso del colgajo total de muslo para el cual se requie-
re la amputacin de una de las extremidades inferiores y el aprove-
chamiento de su piel para cobertura de grandes lesiones.
b. Los colgajos microquirrgicos podran ser una alternativa en lesiones
recurrentes donde se han agotado las alternativas locales.
5. Resultados del tratamiento quirrgico
- Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen la
necrosi s del colgajo, hematomas, seroma, i nfecci n, dehi scenci a y
recurrencia.
- En general, la ciruga proporciona una rpida resolucin de la herida,
pero su eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo
que tiene cada ciruga en comparacin con el tratamiento mdico.
- Se ha determinado que el 80% de los pacientes estn curados al momen-
to del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91%, a los 19 meses.
- Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada
una aproximadamente el 65% de las lceras tratadas son secundarias, es
decir, ya haban recibido algn tipo de tratamiento previo exitoso.
- En pacientes con paraplejia traumtica la recurrencia es de 79% a los 11
meses y el 79% tiene lceras en otras localizaciones
- En pacientes sin paraplejia la recurrencia es de 40% a los 8 meses y el
69% tiene lceras en otras localizaciones
VI I
1 2 5
I X. COMPLI CACI ONES NO QUI RRGI CAS
1. Aumento de la mortalidad
- Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por pre-
sin aumenta cuatro veces la mortalidad.
- Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos morta-
lidad a los 6 meses que aqullos que no lo logran.
- Todo lo anterior debido a la asociacin entre lceras por presin y co-
morbilidad.
2. Osteomielitis
- Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV.
- El principal problema es su diagnstico.
a. Radiologa convencional no es til.
b. Cintigrafas con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41%
de falsos positivos.
c. La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%.
d. La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%.
e. La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una
especificidad de 96%.
- Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectado, cobertura
con msculo y terapia antibitica prolongada (promedio 6 meses).
3. Sepsis
- La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una
incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias.
- Cuando ocurre tiene alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes
mayores de 60 aos.
- Los mi croorgani smos ai sl ados son general ment e ml t i pl es
(poli mi crobi ano).
- Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
1 2 6
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Pressureulcers:
incidence, economics, risk assessment. Consensus Development Conference
Statement. West Dundee, IL: SN Publications; 1989. www.npuap.org.
2. Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al: Treatment of PressureUlcers.
Clinical Practice Guideline Number 14. Agency for Health Care Policy and
Research, Public Health Service. AHCPR Publication No. 95-0642.
Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 1994.
3. Colen S. PressureSores. En McCarthy JC (ed.): Plastic Surgery. TheTrunk.
Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1990. pp. 3797-3838.
4. Feldman D.: PressureSores. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds).
Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams and
Wilkins, 1997 (3 ed.) Pp. 1111-1123.
5. Mancoll J., Phillips L.: PressureSores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH,
(eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 90.
6. Mathes SJ, Nahai F: ReconstructiveSurgery Principles: Anatomy and Techniques.
New York, Churchill Livingstone Quality Medical Publishing Inc. 1997.
7. Thomas DR. Prevention and treatment of pressureulcer: what works?And what
doesnt?. Cleveland Cl J Med 68: 704, 2001.
8. Cohen M, Ramsastry S. lceras por Presin. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de
la Ciruga Plstica. 1
ra
Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill
Companies, 2001. Cap.70. Pp. 414-417.
VIII. Tr auma mxilofacial
VI I I
1 2 7
TRAUMA MAXILOFACIAL
Dr. Patricio Andrades y Dr. Carlos Sciaraffia
I. Definiciones............................................................................................................ 128
II. Anatoma aplicada.................................................................................................. 128
III. Fisiopatologa.......................................................................................................... 129
IV. Clasificacin ........................................................................................................... 131
V. Evaluacin clnica................................................................................................... 132
VI . Evaluacin radiolgica............................................................................................ 133
VII. Principios del tratamiento ...................................................................................... 137
VIII. Fracturas del seno frontal ....................................................................................... 140
IX. Fractura nasal y nasoseptal ..................................................................................... 142
X. Fractura orbitaria .................................................................................................... 142
XI. Fractura naso-rbito-etmoidal ................................................................................ 144
XII. Fractura cigomtica................................................................................................. 145
XIII. Fractura maxilar ...................................................................................................... 146
XIV. Fractura dentoalveolar ............................................................................................ 147
XV. Fractura de mandbula............................................................................................ 149
XVI . Fractura panfacial .................................................................................................... 151
XVI I . Lecturas recomendadas........................................................................................... 152
1 2 8
I . DEFI NI CI ONES
1. Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin de
una energa que puede actuar en forma aguda o crnica. El trauma maxilofacial
es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial y
ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados.
I I . ANATOM A APLI CADA
1. El esqueleto crneo-mxilo-facial est diseado para proteger estructuras blan-
das vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vas respiratorias y digestivas.
2. La cabeza est constituida por la bveda craneana y por el macizo maxilofacial.
Este ltimo a su vez est formado por vigas y pilares.
3. Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirn reconstruir el esquele-
to y fijar las osteosntesis. La reduccin y estabilizacin de stos son la garanta de
una perfecta recuperacin de los volmenes de la cara (figura 1).
- Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitario superior en inferior,
arco cigomtico, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular.
- Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitarios lateral y medial (ap-
fisis ascendente del maxilar), unin cigomtico maxilar, unin pterigo-
maxilar, rama mandibular.
(Para ms detalles en cuanto a composicin y estructura sea, ver Injertos
seos en captulo sobre Injertos.)
Figura 1: Vigas y pilares
VI I I
1 2 9
1. La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitad
de la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/ 2M x V
2
). Con una masa cons-
tante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando se
triplica, es 9 veces ms.
2. Segn la energa, los traumatismos se clasifican en:
- Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento,
disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.
- Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamien-
to, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.
3. La industrializacin de los pases, los accidentes laborales, las grandes metrpo-
lis, la violencia urbana, edificios de altura, automviles veloces y muchos otros
factores han determinado que aumente la velocidad de los accidentes y violen-
cias, lo que redunda en un incremento exponencial de la energa participante en
el trauma.
4. Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecnica (energa) que en una
fraccin de segundo supera la resistencia sea y determina su disrupcin. Esta
lesin establece la interrupcin del flujo sanguneo tanto en el hueso (cabos de
la fractura) como en los tejidos adyacentes.
5. Despus de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen 2 tipos de cicatriza-
cin sea:
- Primaria
a. Sin formacin de callo seo por lo que el proceso se acorta en una
etapa.
b. Para que exista este tipo de cicatrizacin ser necesaria una perfecta
reduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausencia
de micromovimientos.
c. La compresin interfragmentaria es importante, porque el hueso evo-
luciona segn las fuerzas que sufre y la compresin favorece la cicatri-
zacin sea primaria.
- Secundaria
a. Es la reparacin clsica, con formacin de callo seo y que se realiza
fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos en
posicin con medios ortopdicos.
b. Para que ocurra es necesario la separacin entre fragmentos, dao vascular
importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin.
1 3 0
c. Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de di-
ferenciacin tisular desde el tejido de granulacin, tejido conectivo,
fibrocartlago y cartlago hasta formar hueso.
6. Etapas del proceso de cicatrizacin seo
- Etapa 1: Inflamacin
a. Ocurre las primeras 24 a 48 horas.
b. Se caracteriza por la hemorragia, formacin de un hematoma, inflama-
cin secundaria y mortificacin sea de los extremos fracturados.
- Etapa 2: Proliferativa
a. Duracin 48 horas a 2 semanas.
b. Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y
macrfagos. Adems comienza la reparacin por clulas osteognicas
del endo y periostio.
- Etapa 3: Callo fibroso o provisional
a. Ocurre despus de la 2 y 3 semana.
b. Esta etapa no se produce en el caso de usar fijacin rgida (cicatrizacin
primaria).
c. Las clulas del periostio forman tejido seo no laminillar (desordenado)
en el foco de fractura.
- Etapa 4: Consolidacin o callo seo final
a. Ocurre durante la 4 semana.
b. Los osteocitos depositan sales minerales, forman tejido seo laminillar
(ordenado) y trabculas seas, ordenando y dando la estructura final
al tejido seo reparado.
- Etapa 5: Remodelacin
a. Ocurre despus de la 4 semana y dura al menos 6 meses.
b. Se logra un equilibrio entre la reabsorcin y produccin sea, cobrando
gran importancia la funcionalidad (estrs mecnico) y la reabsorcin de
callos perifricos.
7. El objetivo del tratamiento de una fractura maxilofacial debe ser siempre la cica-
trizacin sea primaria. Sin embargo, al intentar tratar una fractura, debemos
tener presente que en un mismo plano de fractura existen diferentes grados de
inmovilizacin. En algunas zonas las condiciones estarn dadas para la reparacin
primaria y en otras, para la secundaria en diferentes grados.
VI I I
1 3 1
I V. CLASI FI CACI N
1. Segn el tipo de fractura
- Cerradas / abiertas
- Simples / conminutas
- Desplazadas / no desplazadas
- Estables / inestables
2. Segn los elementos afectados y su localizacin
- Trauma de partes blandas (ver Herida Aguda en captulo Cicatrizacin
Normal)
- Trauma del esqueleto facial (figura 2)
a. Tercio superior
- Fracturas fronto-orbitarias
b. Tercio medio
- Fracturas naso-rbito-etmoidales (NOE)
- Fracturas cigomtico-maxilares
c. Tercio inferior
- Fracturas mandibulares
Tercio superior

Tercio medio

Tercio inferior
Figura 2. Tercios faciales
1 3 2
V. EVALUACI N CL NI CA
1. Evaluacin inicial: ABCDE - ATLS (Advanced Trauma LifeSupport).
Los puntos ms importantes relacionados con el trauma maxilofacial son:
- Manejo de va area
a. Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar
una obstruccin de la va area superior.
b. Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y la-
ringe); retroposicin del hioides (fracturas de mandbula) y aspiracin
de fluidos (saliva, jugo gstrico) pueden ser algunas de las causas.
c. La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en
casos de clara obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones o
inconciencia.
d. La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidados
necesarios en caso de lesin de columna cervical o fractura de base de
crneo.
- Control de la hemorragia
a. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente.
b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes
blandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de las
causas.
c. En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en
pabelln.
d. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes me-
nos accesibles (arterias oftlmicas, maxilar, farngea ascendente). La
secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal ante-
rior y posterior; fijacin intermaxilar; angiografa y embolizacin se-
lectiva; ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial.
- Lesiones traumticas asociadas
a. Lesin de columna cervical grave 2-4%.
b. TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de cr-
neo 25%).
c. Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la interven-
cin oportuna del oftalmlogo.
VI I I
1 3 3
d. Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, contro-
lar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal y
neuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma
maxilofacial.
2. Evaluacin maxilofacial
- Anamnesis
a. Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de
la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones.
b. Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, frac-
turas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin,
tratamientos previos recibidos.
c. Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopia.
- Examen fsico
a. Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asi-
metra facial, edema y equimosis localizados.
b. Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en pro-
minencias seas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad pa-
tolgica, crepitacin sea, hipoestesia.
c. Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, pr-
pados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.
d. Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefaloraqudeo (LCR en
fractura base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea).
e. Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal,
rinorrea por LCR.
f. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin
dental y apertura bucal.
VI . EVALUACI N RADI OLGI CA
1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractu-
ra evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan.
2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es
til en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdico-
legales.
3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sin
embargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permite
realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.
1 3 4
4. Con la evaluacin clnica y las radiografas simples (crneo AP, lateral y Waters)
se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de
screening.
5. Esto permite al mdico general clasificar la fractura y solicitar la evaluacin por
el especialista quien determinar la necesidad de hacer otros exmenes.
6. Radiografas simples (figura 3)
- Crneo anteroposterior
a. Paciente sentado con la punta de la nariz apoyada en el chasis.
b. Rayo con direccin dorsal a ventral. Permite observar los rebordes
orbitarios superiores, zona frontal, reborde mandibular, senos fronta-
les y etmoidales, y cuerpos extraos. Sobreproyeccin de la base del
crneo en el tercio medio.
- Crneo lateral
a. Muestra los huesos de la cara, la silla turca, seno frontal, huesos nasales,
espina nasal y mandbula.
- Waters
a. Tomada en 45 y visin superior para desproyectar base de crneo
del tercio facial medio.
b. Es la toma ms utilizada para tercio medio y permite observar senos
maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares,
apfisis piramidales, arcos cigomticos, apfisis ascendentes de los
maxilares, tabique nasal y pirmide nasal, huesos nasales.
- Huesos propios nasales
a. Visualiza los huesos propios y la espina nasal en una vista lateral.
b. Adems con tcnica blanda permite ver estructuras cartilaginosas.
- Malar oblicua
a. El paciente queda apoyando la zona cigomtica sobre el centro de la
placa.
b. Permite apreciar mejor el malar, el reborde infraorbitario de ese lado,
el piso de la rbita, proceso piramidal, seno maxilar, y arco cigomtico.
- Hirtz
a. Paciente apoya la calota sobre el chasis, con el plano sagital perpen-
dicular al suelo.
b. Permite evaluar los arcos cigomticos.
VI I I
1 3 5
c. Si se usa la tcnica bilateral se puede comparar los arcos entre s, no
en la unilateral.
- Cadwell - Towne
a. Vista posterior que permite evaluar las ramas y cndilos mandibulares.
b. Nula utilidad para el resto de la cara.
- Panormica u ortopantomografa (OPG)
a. Toma circunferencial que permite ver en un plano y en forma com-
pleta el maxilar superior y la mandbula.
b. Adems permite ver los cndilos y hacerse una idea de la oclusin.
- Oclusales
a. Con una placa de rayos dental en el piso de la boca.
b. Permite ver el estado de la tabla interna en fracturas anteriores, plani-
ficar y controlar el tratamiento.
Figura 3. Radiografas para el trauma maxilofacial. A: Crneo anteroposterior. B: Waters. C: Hirtz.
D: Crneo lateral. E: Malar oblicua. F: Cadwell-Towne. G: Panormica demandbula u
ortopantomografa. H: Huesos propios nasales.
1 3 6
7. Tomografa Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
- TAC (figura 4)
a. Ventana sea
b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fun-
damentales).
c. Incluir los tres tercios faciales.
d. Reconstruccin tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor reso-
lucin).
e. Es el examen ms exacto anatmicamente y el gold standardde compara-
cin.
- RNM
a. Examen ms caro y menos disponible.
b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial
c. Solo til en evaluacin de articulacin temporo - mandibular (ATM) y
en fracturas del piso orbitario.
Figura 4. Tomografa Axial Computada (TAC) en trauma maxilofacial. Arriba: Cortes coronales y
axiales. Abajo: Reconstruccin tridimensional.
VI I I
1 3 7
VI I . PRI NCI PI OS DEL TRATAMI ENTO
1. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son:
- Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos
blandos y duros.
- Exposicin amplia de todos los focos de fractura.
- Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo
las vigas y pilares de la cara.
- Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles
involucrados.
- Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos
fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la repa-
racin sea.
- Recuperar funcin tempranamente.
2. Para llevar a cabo dichos principios debemos entender las diferencias
biomecnicas de las distintas zonas faciales (tabla 1).
3. Vas de abordaje (figura 5)
- Deben permitir un acceso adecuado al rea de trabajo.
- No deben provocar alteraciones funcionales ni estticas.
- El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas
del paciente.
- Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser
analizados para cada caso en forma individual.
TABLA 1. Biomecnica de la cara
TERCIO SUPERIOR Y MEDIO TERCIO INFERIOR
Estructura Pilares y vigas finas que Se comporta como hueso largo
delimitan cavidades
Composicin Predomina hueso cortical Hueso corticoesponjoso
Msculos Se insertan msculos dbiles Se insertan msculos poderosos
Carga funcional Menor Mayor
Desplazamiento Obedece al impacto Obedece a la traccin muscular
de fragmentos
Otros elementos Cavidades paranasales, nervios Dientes, nervios y atrofia senil
y dientes
1 3 8
4. Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ ASIF)
- La finalidad de la osteosntesis es permitir la fijacin de la fractura y su
cicatrizacin.
- La fijacin puede ser:
a. Externa: busca la reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, por
cicatrizacin sea secundaria. Por ejemplo, la fijacin intermaxilar
con alambres.
b. Interna: busca la reduccin mediante dispositivos aplicados directa-
mente a la fractura, por cicatrizacin primaria. Por ejemplo, placas de
osteosntesis.
- Organizacin
a. Los tornillos se miden segn el dimetro de su ncleo (cuerpo sin incluir
la rosca) en milmetros, y dicho nmero le da nombre al sistema.
b. El sistema incluye los tornillos, las placas, broca, atornillador, terraja,
gua, instrumental de doblado, corte y perforacin (todo para realizar la
fijacin).
c. Los sistemas disponibles son: 1.0, 1.3, 1.5, 2.0, 2.4 mm.
d. En general los sistemas 1.0 y 1.3 son para crneo y tercio superior; 1.3,
1.5 y 2.0, para tercio medio y 2.0 y 2.4, para tercio inferior.
Figura 5. Vas deabordajems utilizadas. 1. Lifting extendida a cuello 2. ngulo mandibular 3-13.
Ciliar externa 4-14. Blefaroplastia superior 5-10. Transconjuntival 6-15. Bleferoplastia inferior 7-
16 Subciliar o suborbitario o transpalpebral 8. Heridas del trauma 9. Coronal 11. Vestibular superior
einferior 12. Interciliar o glabelar 17. Subpalpebral 18. Incisiones para sets percutneos. (Modificado
dePrein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag,
1998)
VI I I
1 3 9
- Materiales
a. Acero: placas muy rgidas y con posibilidad de corrosin por lo que ya
no se utilizan. El alambre no logra inmovilizacin completa ya que pro-
duce estabilizacin solo en 2 planos, sin prevenir la rotacin alrededor
de su eje.
b. Titanio: es biocompatible, fcil de adaptar al hueso y resistente, por lo
que es el ms utilizado en la actualidad.
c. Biodegradables: tendran la ventaja de no requerir su remocin poste-
rior especialmente en nios y en tercio facial superior y medio. Aun no se
encuentra el material que cumpla con la resistencia y reabsorcin ade-
cuadas para se usados en zonas con mayor carga funcional.
- Segn el tipo de carga, las osteosntesis se clasifican en (figura 7):
a. Carga compensada: aqulla en que la carga funcional se comparte entre
el hueso y la placa. Utilizada en fracturas simples que permiten una
reduccin anatmica.
b. Carga soportada: aqulla en que toda la carga o esfuerzo funcional es
soportado solo por la placa de osteosntesis. Utilizada en fracturas
complejas con gran fragmentacin o prdida de fragmentos y en mand-
bula atrfica. Requiere de placas ms gruesas y resistentes, de tornillos
bicorticales y en mayor nmero.
- Compresin (figura 8):
a. Consiste en presionar los fragmentos seos entre ellos para evitar movi-
lidad y favorecer la cicatrizacin primaria.
b. No es indispensable, est contraindicada en tercio superior y medio, y no
debe utilizarse en osteosntesis de carga soportada.
c. Puede realizarse mediante placas de compresin o tornillos tirafondos.
Figura 6. Sistemas deosteosntesis ysus lugares deutilizacin. Deizquierda a derecha: 1.3, 1.5, 2.0 y2.4
1 4 0
- Secuencia para la colocacin de una osteosntesis:
a. Reduccin anatmica de los fragmentos.
b. Seleccin del sistema a utilizar segn ubicacin de la fractura.
c. Placa: su eleccin debe considerar el tipo de carga funcional, deben
colocarse sobre vigas y pilares, y deben estar bien adaptadas al hueso.
d. Tornillos: colocar 2 a 3 tornillos por lado, dependiendo de la carga
funcional. Deben ser de 2-6 mm de largo en tercio superior y medio y
de 6-12, en tercio inferior. Los tornillos monocorticales pueden usar-
se en toda el esqueleto facial, excepto en osteosntesis de carga soportada
(zona de presin de mandbula, ver ms adelante).
VI I I . FRACTURAS DEL SENO FRONTAL
1. Cuadro clnico
- Requiere 2 a 3 veces ms energa para producirse que los huesos maxilares
(hueso grueso).
- Se asocia con frecuencia a otras lesiones craneomaxilofaciales y corporales
(alta energa).
- Sntomas y signos: depresin sea, equimosis, anestesia supraorbitaria, cre-
pitacin, rinoraquia (LCR por nariz).
Figura 7: Arriba: Osteosntesis decarga comparti-
da. Abajo: Osteosntesis decarga soportada.
(Modificado dePrein J. (ed). Manual of
internal fixation in the craniofacial
skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
Figura 8. Arriba: Compresin por tornillo
tirafondos. Abajo: Compresin medianteplaca
LC-DCP (low contact dynamic compression
plate). (Modificado dePrein J. (ed). Manual of
internal fixation in the craniofacial
VI I I
1 4 1
- Las radiografas simples permiten el diagnstico de grandes lesiones: el
TAC es el que realiza el diagnstico con mayor exactitud anatmica,
aunque los orificios de drenaje no se observan claramente con ninguno
de los dos.
2. Clasificacin y tratamiento (figura 9)
- Fracturas de pared anterior: solo requieren tratamiento aqullas que tie-
nen un desplazamiento mayor a 2-3 mm, porque van a producir un defec-
to esttico.
- Fracturas de pared posterior: siempre requieren de ciruga con amplios
abordajes y craneotoma para tratar lesin intracraneana acompaante.
Se debe cranealizar el seno extrayendo su pared posterior, su mucosa y
obliterando sus orificios de drenaje.
- Fracturas de pared inferior: son las ms difciles de diagnosticar y tratar.
En general si el drenaje sinusal es bueno, la evolucin tras la reduccin
adecuada es satisfactoria. Si el drenaje del seno es inadecuado, aparecen
las complicaciones: sinusitis, mucoceles, brecha osteomenngea, menin-
gitis, abscesos intracraneales y orbitarios.
Figura 9. Fracturas del seno frontal. 1: Fractura depared anterior. 2: Fractura depared anterior y
posterior. 3: Fractura depared anterior, posterior ypiso del seno frontal con compromiso del conducto
frontonasal. (Modificado dePrein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton.
Berlin: Springer-Verlag, 1998)
1 4 2
I X. FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL
1. Cuadro clnico
- Son las fracturas maxilofaciales ms frecuentes.
- Segn sea la magnitud, direccin y ubicacin de las fuerzas se afectan los
huesos propios nasales, apfisis ascendente del maxilar y tabique nasal.
- Sntomas y signos: dolor, desviacin, obstruccin respiratoria, epistaxis, re-
saltes o espculas seas, laterorrinia, depresiones.
- Muy importante es siempre realizar una especuloscopa nasal anterior para
descartar un hematoma del tabique y para evaluar desviaciones antiguas o
postraumticas.
- La radiografa de Waters y huesos propios son medios auxiliares tiles en el
diagnstico y tienen una importante funcin medicolegal; sin embargo, no
ayudan en la toma de decisiones para el tratamiento. El TAC se solicita ante
la sospecha de fractura del tabique.
2. Tratamiento
- Solo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene
lesin aguda del tabique.
- La operacin puede diferirse hasta 2 semanas despus del trauma y consiste
en la reduccin cerrada de huesos propios. Debe ser realizada por alguien
entrenado ya que la deformidad postrauma nasal es de 15-45%.
- En caso de hematoma del tabique, debe ser drenado mediante incisin
retrocolumelar y colocacin de taponamiento anterior.
- Las fracturas del tabique nasal requieren reparacin durante el mismo pro-
cedimiento. La tcnica puede ser cerrada o abierta. Esta lesin aumenta aun
ms el riesgo de tener alguna deformidad posterior al tratamiento.
X. FRACTURA ORBI TARI A
1. Cuadro clnico
- La rbita est formada por 7 huesos (cigomtico, esfenoides, frontal,
etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) que se articulan forman-
do una estructura en forma de cono.
- El mecanismo involucrado en la fractura de las paredes orbitarias es el de
una fuerza que produce un aumento brusco de la presin infraorbitaria
(estallamiento). Esto afecta a las paredes ms dbiles que son el piso y la
pared medial de la rbita (figura 10).
- Sntomas y si gnos: edema y equi mosi s peri orbi tari a, hemorragi a
subconjuntival.
VI I I
1 4 3
a. Fracturas de la porcin anterior de la rbita: se palpan resaltes en el
reborde orbitario y alteraciones del nervio infraorbitario.
b. Fracturas de la porcin media de la rbita: se observan alteraciones en la
posicin del globo ocular (enoftalmo, hipoftalmo) y diplopia.
c. Fracturas de la porcin posterior de la rbita: se observan alteraciones
en la agudeza visual, en el reflejo pupilar, en la movilidad ocular y palpebral
(sndrome del vrtice orbitario).
- El mejor examen para evaluar la orbita es el TAC. Las radiografas son de
escasa utilidad.
2. Clasificacin
- Estallamiento puro: solo las paredes orbitarias estn afectadas sin com-
promiso del reborde.
- Estallamiento impuro: se relaciona con fracturas de huesos faciales adyacen-
tes por lo que se compromete el reborde orbitario.
3. Tratamiento
- Est indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento muscular.
- Los principios del tratamiento son la reconstruccin del reborde orbitario,
de las paredes orbitarias (previa reduccin del contenido orbitario her-
niado) y de las partes blandas.
- Para reconstruir el piso orbitario se puede utilizar material autlogo (injerto
de hueso) o protsico (malla de titanio, malla de polipropileno, medpor).
- Al terminar la ciruga se debe realizar la prueba de duccin forzada del ojo
para determinar la correcta movilidad ocular. Consiste en tomar con una
pinza el msculo recto inferior del ojo por va conjuntival y movilizarlo hacia
arriba sin problemas.
Figura 10. Ilustracin
del mecanismo ms
frecuentepara la fractura
depiso derbita conocida
como Blow Out.
(Modificada deManson
P. Traumatismos de la
cara. En: McCarthy J
(ed). Plastic Surgery.
Philadelphia, WB
Saunders, 1990. Vol 1.
Cap. 1. Pp. 1-269)
1 4 4
XI . FRACTURA NASO-RBI TO-ETMOI DAL
1. Cuadro clnico
- Fractura del centro de la cara que involucra hueso etmoides (lmina
perpendicular, papircea y cribiforme), nasales propios y apfisis ascenden-
tes de maxilares.
- Es la zona de la cara con menor resistencia a fuerzas de fractura.
- Sntomas y signos: puede tener sntomas de fractura de pared medial de la
rbita y de fractura nasoseptal, pero el telecanto y una nariz aplanada son
los sntomas cardinales.
2. Clasificacin de Markowitz (figura 11)
- Tipo I: segmento central nico, sin compromiso del canto interno.
- Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno.
- Tipo III: segmento central conminuto, con desinsercin del canto interno.
3. Tratamiento
- Consiste en la reduccin abierta y fijacin interna usando un acceso
coronal.
- El paso ms importante en su reparacin, es dejar bien ubicado el canto
interno, ya sea fijando adecuadamente el segmento central nico o me-
diante una cantopexia trans-nasal.
- El tratamiento de las fracturas de pared medial de rbita y tabique nasal
tambin son partes de su manejo.
Figura 11. Clasificacin dela fractura naso-rbito-etmoidal. (Modificado deHollier L. Thornton J.
Facial Fractures I: upper two thirds. Select Read Plast Surg9 (26), 2002)
VI I I
1 4 5
XI I . FRACTURA CI GOMTI CA
1. Cuadro clnico
- Son las ms frecuentes despus de las nasales.
- El complejo cigomtico-maxilar tiene funciones tanto estticas como funcio-
nales.
- Sntomas y signos: equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del p-
mulo, hundimiento del arco cigomtico, dolor, equimosis vestibular supe-
rior, resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismos, hipoestesia
infraorbitaria, enfisema subcutneo, desplazamiento inferior del canto ex-
terno, alteracin del nivel pupilar, diplopia, enoftalmo.
- Las radiografas de Waters, Hirtz y malar oblicua permiten un diagnstico
adecuado e incluso control del tratamiento.
2. Clasificacin
- Tantas clasificaciones como autores.
- La ms simple es la de Knight y North:
a. No desplazadas (10%)
b. Desplazadas (90%)
- Arco (10%)
- Cuerpo (80%): simples en un 60% y complejas en un 20%.
3. Tratamiento
- La indicacin de ciruga debe basarse en la repercusin esttica de la
fractura (deformi dad vi si ble) y funci onal (alteraci ones oculares u
oclusales).
- La ciruga a realizar va a depender del grado de inestabilidad del cigoma
y va desde una reduccin semicerrada con maniobra de Gillies, hasta
mltiples abordajes y osteosntesis.
- El grado de inestabilidad es muy difcil de objetivar y existe gran contro-
versia en la literatura. Existen quienes dicen que toda fractura cigomtico-
maxilar es inestable por lo que operan el 100% de ellas y otros, que solo
operan el 15%.
- Lo ms importante es pensar en el cigoma como una silla con 4 apoyos,
donde se necesitan al menos 3 apoyos reducidos y estables para obtener un
buen resultado (figura 12).
1 4 6
XI I I . FRACTURA MAXI LAR
1. Cuadro clnico
- Aqu analizaremos las fracturas de Lefort o extendidas de tercio medio
facial (figura 13).
- En la actualidad es raro ver este tipo de fracturas en forma aislada ya que la
energa involucrada en el trauma es mucho mayor (ver Fisiopatologa).
- Sntomas y signos:
a. Lefort I: fractura horizontal sobre lnea alveolar superior; movilidad de
toda la porcin dento-alveolar del maxilar; boca abierta por tope mo-
lar; desviacin de la lnea media del maxilar; equimosis vestbulo-palatina
en herradura; gran edema en el labio superior; signo de la pinza positivo.
b. Lefort II: fractura piramidal con edema facial extenso; ojos de mapache;
deformacin de la nariz; aplastamiento y alargamiento del tercio medio
de la cara; mordida abierta anterior; movilidad patolgica de huesos
propi os nari z, escaln y dolor en reborde i nfraorbi tari o; surco
nasogeniano; signo de pinza positivo.
c. Lefort III: separacin de los huesos de la base del crneo (disyuncin
craneofacial); signos de un Lefort II ms gran edema de la cara que
impide separar los prpados para explorar el globo ocular; movilidad
de toda la cara; hipertelorismo; obstruccin de vas respiratorias por
descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.
Figura 12: Los 5 puntos dondese
articula el cigoma. 1: Unin
frontomalar. 2: Unin cigomtico-
maxilar alta (rebordeorbitario
inferior). 3. Unin cigomtico-
maxilar baja (apfisis piramidal). 4:
Arco cigomtico. 5. Unin
cigomtico esfenoidal (pared lateral
dela rbita) (Modificado dePrein J.
(ed). Manual of internal fixation
in the craniofacial skeleton.
Berlin: Springer-Verlag, 1998)
VI I I
1 4 7
2. Tratamiento
- Los fundamentos del tratamiento en las fracturas tipo I son el lograr una
reduccin adecuada (pinzas de Rowe que se introducen por boca y nariz)
y una apropiada oclusin con una fijacin intermaxilar intraoperatoria
y fijacin interna rgida.
- En las fracturas tipo II y III, a la importancia de la oclusin, se le agrega la
reconstruccin del marco facial externo para devolver las dimensiones co-
rrectas a la cara.
XI V. FRACTURA DENTOALVEOLAR
(Para mayor detalle en cuanto a la anatoma dentaria, ver captulo Ciruga Ortogntica)
1. Los traumas dentarios pueden clasificarse en (figura 14):
- Dislocacin dentaria
a. Contusin, subluxacin y luxacin
b. Intrusin o extrusin
- Fractura de corona
a. Fractura del esmalte
b. Fractura del esmalte con dentina
c. Fractura expuesta (hasta la pulpa)
- Fractura radiculares (raz)
a. Fractura cervical
b. Fractura media
c. Fractura apical
Figura 13. Fracturas extendidas detercio medios. Lefort I (horizontal), Lefort II (piramidal) y
Lefort III (disyuncin craneofacial)
1 4 8
Figura 14. Tipos detraumatismos dentoalveolares. A: Fractura Coronal Expuesta. B: Fractura de
Corona y Pulpa. C: Fractura deEsmalte. D: Fractura Cervical. E: Fractura Media. F: Fractura
Apical. G: Dislocaciones Dentarias. (Modificado deManson P. Facial Fractures. En: Aston S,
Beasley R, ThorneC (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven,
1997, cap. 34)
- Todos estos traumatismos pueden acompaarse o no de fracturas del
reborde alveolar.
- El diagnstico se realiza por el examen clnico y radiolgico (placas
oclusales).
2. Tratamiento
- Fracturas de corona con exposicin de pulpa requieren tratamiento ur-
gente.
- El traslado del diente que se sale en forma completa es recolocado dentro
de su alveolo, en el vestbulo oral, en suero fisiolgico o en leche.
- Las extrusiones, luxaciones y subluxaciones requieren reposicionar el diente
y estabilizarlo a los dientes adyacentes.
- Las intrusiones solo requieren observacin para que el diente se vuelva a
erupcionar.
- Fracturas del reborde al veol ar l i mi tadas requi eren sol o fi j aci n
interdentaria, pero cuando son ms extendidas, necesitan fijacin interna.
VI I I
1 4 9
XV. FRACTURA DE MAND BULA
1. Aspectos biomecnicos
- La mandbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, m-
vil donde se insertan poderosos msculos y con una elevada carga fun-
cional.
- Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos y
van a determinar una zona de tensin, una zona neutra (por donde va el
nervio mentoniano) y una de presin (figura 15).
2. Cuadro clnico
- Sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetra facial, edema y
equi mosi s o hematoma en si ti o de fractura, mal ocl usi n dental ,
hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular.
- En fracturas de cndilo ipsilateral se observa desviacin lateral, oclusin
incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta se observa en
fracturas de cndilo bilaterales.
- Para el diagnstico se utilizan las radiografas simples, dentro de las que se
encuentra la radiografa panormica u ortopantomografa (OPG) que per-
mite una buena visualizacin de la mandbula. Siempre es necesario certifi-
car con un TAC.
Figura 15. Zonas detensin, neutra y depresin en una fractura mandibular. (Modificado dePrein
J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag, 1998)
1 5 0
Figura 16. Clasificacin delas fracturas mandibulares segn su ubicacin anatmica ylas frecuencias
correspondientes. (Modificado dePrein J. (ed). Manual of internal fixation in the craniofacial
3. Clasificacin
- Fracturas simples / complejas
- Fracturas con dientes a ambos lados del rasgo / a un lado / sin dientes
- Fracturas horizontales / verticales (favorables y desfavorables)
- Segn localizacin (figura 16)
4. Tratamiento
- Uso de antibiticos para prevenir la infeccin (duracin es controver-
sial).
- La fijacin intermaxilar es fundamental para mantener la adecuada oclu-
sin y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento
definitivo.
- La zona de presin debe ser tratada con placas ms firmes y tornillos
bicorticales. La zona de tensin requiere placas ms delgadas o simple-
mente la mantencin del arco dentario.
- El sistema de trauma o placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compre-
sin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas.
- El sistema de reconstruccin 2.4 y el sistema unilock son tiles para fracturas
complejas, gran fragmentacin, perdida de fragmentos y mandbulas atrficas.
- En el postoperatorio es fundamental la mantencin de una adecuada higie-
ne oral y una dieta blanda.
VI I I
1 5 1
XVI . FRACTURA PANFACI AL
1. Cuadro clnico
- Son aqullas que comprometen los tres tercios faciales (existen otros que
dicen que basta con dos tercios solamente).
- Se generan por grandes energas y son muy conminutas.
- Sntomas y signos: son una mezcla de los distintos segmentos afectados, con
importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, en un pacien-
te con mltiples otras lesiones asociadas y por lo general, grave.
2. Tratamiento
- Requiere una planificacin minuciosa caso a caso en un manejo multidisci-
plinario.
- Principios generales del manejo de estos pacientes:
a. Mltiples y variados abordajes que permitan una visin de conjunto.
b. Reduccin anatmica de los fragmentos.
c. Estabilizacin con fijacin interna rgida colocadas en vigas y pilares.
d. Reconstruccin con injertos seos las zonas multifragmentadas.
- Para la reduccin es recomendable seguir una secuencia ordenada y lgica:
de ceflico a caudal, de caudal a ceflico, o de afuera hacia adentro.
- Lo importante es que cada maniobra sea la base para la siguiente y de esta
forma se puedan restituir los dimetros y volmenes faciales.
1 5 2
XVII.LECTURAS RECOMENDADAS
ra
Edicin (traduccin).
2. Manson P. Facial Fractures. En: Aston S, Beasley R, Thorne C (eds). Grabb
and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven, 1997, cap. 34.
3. Hollier L. Thornton J. Facial Fractures I: upper two thirds. Select Read Plast
Surg 9(26), 2002.
4. Thornton J, Hollier L. Facial Fractures II: lower third. Select Read Plast Surg.
9(27), 2002.
5. Prein J. (ed). Manual of internal fixation in thecraniofacial skeleton. Berlin:
Springer-Verlag, 1998.
6. Antonyshyn O. Principles in management of facial injuries. En: Giorgiades G,
Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997. Cap 33. Pp. 339-350.
7. Manson P. Traumatismos dela cara. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery.
Philadelphia, WB Saunders, 1990. Vol 1. Cap 1. Pp. 1-269
8. Villalobos R. Trauma Maxilofacial. En: Trauma. Manejo avanzado. Carvajal C,
Uribe M, Caballieri S. (eds). Sociedad de Cirujanos de Chile, 1998. Cap. 13.
Pag. 197-216.

LIBRO Cirugía Plástica Esencial

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

LIBRO Cirugía Plástica Esencial

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

IX.

Cir uga or t ognt ica

Вам также может понравиться