Marzullo, Mnica, Saldas, Sandra, Snchez Ana, Moya, Perla Vivier, Mara Jos Pgina 1

ANCIANO Y ADULTO EN ESTADO CRTICO.

SHOCK Y ENFOQUE GENERAL.
Profesor, Lic. En Enfermera. Coria, Javier.
Alumnas: Saldas, Sandra.
Marzullo, Mnica.
Snchez, Ana.
Moya, Perla.
Vivier, Mara Jos.





Curso 2 2Ao 2014



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INTRODUCCION
El trmino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a la insuficiencia circulatoria que
ocasionalmente se desarrolla durante la evolucin de diferentes patologas y cuya aparicin se
asocia a una elevada mortalidad.
Podramos definirlo como un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo
denominador comn es la existencia de hipo perfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos y
sistemas, que de no corregirse rpidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracaso
multiorgnico.
Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como las manifestaciones y el
tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, del
momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente. Pueden
coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y
hemodinmico no sean tpicos, lo que puede dificultar su interpretacin.
El Shock es un sndrome multifactorial grave que amenaza la vida del enfermo. Interesa a todas las
ramas de la medicina, dado que se puede insertar en cualquier momento evolutivo de diversas
enfermedades o ser casi la primera manifestacin de ella, llevando a la falla cardiovascular y a la
muerte del paciente.


Se define al shock como una anormalidad circulatoria que conduce a una perfusin orgnica
inadecuada.


















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Entre los principales tipos de shock se incluyen:
Hipovolmico:
Hemorragia aguda
Deshidratacin: Prdidas GI, urinarias, cutneas en el quemado.
Tercer espacio.

Distributivo:
Sepsis
Anafilaxia
Endocrinolgico: Insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso.
Txicos y sobredosis
Neurognico

Obstructivo extracardiaco:
Tromboembolismo pulmonar
Neumotrax
Taponamiento cardiaco

Cardiognico:
Miocardiopatas: IAM, depresin miocrdica del shock sptico, miocarditis.
Mecnico: Insuficiencia mitral o artica aguda, rotura cardiaca, CIV.
Arritmias.



FASES DEL SHOCK

Independientemente del tipo de shock hay una evolucin o continuidad fisiolgica. El shock comienza
como un suceso o acontecimiento inicial como un foco infeccioso o un traumatismo. Esto produce una
alteracin circulatoria sistmica la cual puede progresar en varias fases complejas e interrelacionadas:
Preshock,shock y fallo orgnico. Dicha evolucin puede progresar a un fallo multiorgnico irreversible y
muerte.

Preshock: Tambin denominado shock caliente o compensado. Se caracteriza por una rpida
compensacin de la disminucin de la perfusin tisular por diferentes mecanismos. As, los
mecanismos compensatorios durante el Preshock pueden permitir que un adulto sano permanezca
asintomtico a pesar de haberse reducido un 10% el volumen sanguneo efectivo. Taquicardia,
vasoconstriccin perifrica y un moderado aumento o disminucin de la TA pueden ser los
hallazgos clnicos.

Shock: Durante esta fase los mecanismos compensatorios son sobrepasados, apareciendo signos
y sntomas de disfuncin orgnica como taquicardia, disnea, inquietud, sudoracin, acidosis
metablica, oliguria y piel fra y hmeda. Pueden corresponder a una reduccin del 20-25%
volumen sanguneo en el shock hipovolmico, a una cada del ndice cardiaco que sea menor a 2.5
l/min/m2 en el shock cardiognico o a la activacin de innumerables mediadores en el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) en el shock distributivo.

Fallo orgnico: La disfuncin orgnica progresiva llega a ser irreversible produciendo la muerte. En
esta fase sucede la anuria e insuficiencia renal aguda, la academia disminuye el gasto cardiaco y el
proceso de alteracin metablica celular, y la inquietud acaba en agitacin, obnubilacin y coma.

Shock hipovolmico.
La volemia es el porcentaje total de sangre de un individuo. A su vez la sangre se halla constituida por
una porcin lquida llamada plasma (55%) y otra formada por clulas (glbulos rojos principalmente). El
mayor porcentaje de la volemia est representado por agua.
Ante pequeas disminuciones de volemia (<15%) el organismo tiene mecanismos de compensacin
(aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardaca) que permiten que el corazn contine
bombeando sangre normalmente y asegurando los nutrientes adecuados. Cuando se producen prdidas
ms importantes (como una hemorragia abundante) y especialmente si se producen de forma rpida, el
organismo pierde esta capacidad de compensacin o sta no es suficiente entrando en situacin de
shock.


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Las causas principales de shock hipovolmico incluyen:
Prdida importante de sangre (shock hemorrgico). Hemorragias externas (por ejemplo, debidas a
traumatismos) o hemorragias internas (como un sangrado gstrico por una lcera de estmago).
Prdida de agua y electrolitos (sodio y potasio): vmitos y diarreas importantes.
Prdida de plasma: quemaduras.

Sntomas
La deshidratacin causada por la prdida de lquidos del organismo se refleja en una serie de sntomas:
Respiracin rpida
Palpitaciones por aumento de la frecuencia cardiaca
Confusin y mareos por alteracin del nivel de conciencia
Frialdad y palidez de la piel
Sequedad de mucosas (lengua y ojos secos)
Debilidad generalizada y malestar por disminucin de la presin arterial
Disminucin de la diuresis
Diagnstico
El diagnstico se basa en la historia clnica y los signos que el paciente presenta y que incluyen:
Frecuencia cardiaca alta: taquicardia
Frecuencia respiratoria alta: taquipnea
Hipotensin arterial.
Oliguria: disminucin del volumen de orina emitido
El examen fsico permite detectar estas alteraciones y el interrogatorio mdico averiguar las posibles
causas de shock.

Otras exploraciones complementarias tiles son:
Analtica (hemograma y bioqumica) que permite determinar la prdida de sangre, plasma y electrolitos
(sodio y potasio).
Pruebas de imagen como ecografas, TAC (tomografa axial computarizada) y RM (resonancia
magntica). Especialmente tiles en aquellos casos en los que existan hemorragias internas o lesiones
de rganos.
Analtica (hemograma y bioqumica) que permite determinar la prdida de sangre, plasma y electrolitos
(sodio y potasio).


Tratamiento: La precocidad en el tratamiento es fundamental para mejorar el pronstico y la
resolucin del shock hipovolmico.debido a que el problema fundamental es la prdida de fluidos,
el tratamiento se basa en el aporte de sangre y lquidos que el paciente ha perdido. en ocasiones
el aporte de lquidos no es suficiente para mantener una presin arterial suficiente que permita que
la sangre llegue a los tejidos y es necesario adems el uso de otros frmacos por va intravenosa.
Los ms utilizados son la dopamina y la norepinefrina.
tratamiento especfico de la causa que lo provoca: heridas, traumatismos, rotura de rganos,
quemaduras, etc. As se puede requerir por ejemplo tratamiento quirrgico y antibiticos, entre
otros.
Otras medidas denominadas de soporte van dirigidas a mantener las constantes vitales del
paciente es la administracin de oxgeno, control de las constantes: presin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno, control de la diuresis. Uno de los
indicadores de que el paciente est recuperndose y el aporte de lquidos es adecuado es la
recuperacin de la emisin de orina. Requiere la colocacin de una sonda vesical.
Medidas preventivas: En todas aquellas situaciones en las que pueda existir una prdida de
volemia importante: deshidratacin por calor intenso, diarreas, vmitos, etc. es importante asegurar
un aporte de lquidos adecuados.


El shock sptico: ocurre con ms frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy
jvenes. Tambin puede ocurrir en personas que tienen otras enfermedades, especialmente si
tienen un sistema inmunitario debilitado.






Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por hongos y, en raras
ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar dao tisular y llevar a
que se presente hipotensin arterial y funcionamiento deficiente de rganos. Algunos investigadores
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creen que los cogulos sanguneos anormales en pequeas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre
y el funcionamiento deficiente de rganos.

El cuerpo igualmente produce una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas. Esta inflamacin puede
contribuir a que se presente dao a rganos.

Los factores de riesgo para el shock sptico son, entre otros:

Diabetes
Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA

Sondas permanentes:
Las que se mantienen en su lugar por perodos extensos, especialmente vas intravenosas
y sondas vesicales, al igual que endoprtesis vasculares (stents) de metal o plstico usadas
para el drenaje
Leucemia
Uso prolongado de antibiticos

Infeccin reciente
Ciruga o procedimiento mdico reciente
Uso reciente de esteroides
Sntomas
El shock sptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, como el corazn, el cerebro, los riones, el
hgado y los intestinos. Los sntomas pueden abarcar:

Extremidades fras y plidas
Temperatura alta o muy baja, escalofros
Sensacin de mareo
Disminucin o ausencia del gasto urinario
Presin arterial baja, en especial al estar parado
Palpitaciones
Frecuencia cardaca rpida
Inquietud, agitacin, letargo o confusin
Dificultad para respirar
Salpullido o cambio de color de la piel.

Pruebas y exmenes
Se pueden hacer exmenes de sangre para verificar la presencia de infeccin, nivel bajo de oxgeno en la
sangre, alteraciones en el equilibrio cido-bsico o tambin disfuncin orgnica o insuficiencia de un
rgano.

Una radiografa del trax puede revelar neumona o lquido en los pulmones (edema pulmonar).

Una muestra de orina puede revelar infeccin.

Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no resultar positivos durante varios das despus
de haberse sacado la sangre o durante algunos das despus de haberse presentado el shock.

Tratamiento
El shock sptico es una emergencia mdica y los pacientes generalmente ingresan a la unidad de
cuidados intensivos del hospital.

El tratamiento puede abarcar:

Respirador (ventilacin mecnica)
Dilisis
Medicamentos para tratar la presin arterial baja, la infeccin o la coagulacin de la sangre
Lquidos administrados directamente en la vena (por va intravenosa)
Oxgeno
Sedantes
Ciruga
Existen nuevos frmacos que actan en contra de la respuesta hiperinflamatoria que se observa
en el shock sptico, los cuales pueden ayudar a reducir el dao a rganos.

Se pueden revisar las presiones en el corazn y los pulmones, lo cual se denomina monitoreo
hemodinmico. Esto slo puede hacerse con equipo especializado y cuidados de enfermera intensivos.
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Expectativas (pronstico)
El shock sptico tiene una alta tasa de mortalidad. Dicha tasa depende de la edad del paciente y su salud
general, de la causa de la infeccin, de la cantidad de rganos que presentan insuficiencia, al igual que
de la rapidez y agresividad con que se inicie la terapia mdica.


Shock anafilctico: es una reaccin alrgica grave en todo el cuerpo a un qumico que se ha
convertido en alrgeno. Despus de estar expuesto a una sustancia como el veneno de la picadura
de abeja, el sistema inmunitario de la persona se vuelve sensible a sta.

Cuando la persona se expone al alrgeno de nuevo, se puede presentar una reaccin alrgica. La
anafilaxia sucede rpidamente, es grave y compromete todo el cuerpo.

Los tejidos de diferentes partes del cuerpo liberan histamina y otras sustancias, lo cual produce
constriccin de las vas respiratorias y lleva a otros sntomas.

Algunos frmacos (como la morfina, los medios de contraste para radiografas y otros) pueden producir
una reaccin similar a la anafilctica (reaccin anafilactoide) en la primera exposicin que tienen las
personas a ellos. Estas reacciones no son iguales a la respuesta del sistema inmunitario que ocurre con
la anafilaxia "verdadera". Sin embargo, los sntomas, el riesgo de complicaciones y el tratamiento son los
mismos para ambos tipos de reacciones.


El shock anafilctico puede ocurrir como respuesta a cualquier alrgeno. Entre las causas ms
comunes se encuentran:

Alergias farmacolgicas
Alergias a alimentos
Picaduras/mordeduras de insectos
Algunas personas tienen una reaccin anafilctica sin una causa conocida.

La anafilaxia es potencialmente mortal y puede suceder en cualquier momento. Los riesgos
incluyen antecedentes de cualquier tipo de reaccin alrgica.

Sntomas
Los sntomas se presentan rpidamente, a menudo en cuestin de segundos o minutos, y pueden
comprender los siguientes:

Dolor abdominal
Ruidos respiratorios anormales
Ansiedad
Molestia u opresin en el pecho
Tos
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dificultad para deglutir
Mareo o vrtigo
Urticaria, picazn
Congestin nasal
Nuseas y vmitos
Palpitaciones
Enrojecimiento de la piel
Mala articulacin del lenguaje
Hinchazn de cara, ojos y lengua
Prdida del conocimiento
Sibilancias
Pruebas y exmenes









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Los signos abarcan:

Ritmos cardacos anormales (arritmias)
Lquido en los pulmones (edema pulmonar)
Urticaria
Presin arterial baja
Confusin mental
Pulso rpido
Piel que se torna azul por la falta de oxgeno o plida debido al shock
Hinchazn (angioedema) en la garganta que puede ser tan severa que obstruye la va respiratoria
Hinchazn de la cara o de los ojos
Debilidad
Sibilancias.


Shock Cardiognico

Es cuando el corazn ha quedado tan daado que es incapaz de suministrarles suficiente sangre a
los rganos del cuerpo.

Causas
El shock cardigeno ocurre en cualquier momento en que el corazn es incapaz de bombear la cantidad
suficiente de sangre que el cuerpo necesita.

Las causas ms comunes son complicaciones cardacas serias, muchas de las cuales ocurren durante o
despus de un ataque cardaco (infarto de miocardio). Estas complicaciones abarcan:

Una gran seccin del miocardio que ya no se mueve bien o no se mueve en absoluto.
Ruptura del msculo cardaco debido a dao por ataque al corazn.
Ritmos cardacos peligrosos, tales como taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o taquicardia
supraventricular.
Presin sobre el corazn debido a una acumulacin de lquido a su alrededor (taponamiento pericrdico).
Desgarro o ruptura de los msculos o tendones que sostienen las vlvulas cardacas, sobre todo la mitral.
Desgarro o ruptura de la pared (tabique) entre el ventrculo izquierdo y derecho (cmaras inferiores del
corazn).
Ritmo cardaco muy lento (bradicardia) o problemas con el sistema elctrico del corazn (bloqueo
cardaco).
Sntomas:
Dolor o presin en el trax
Coma
Disminucin de la miccin
Respiracin acelerada
Pulso acelerado
Sudoracin profusa, piel hmeda
Mareo
Prdida de la lucidez mental y capacidad para concentrarse
Inquietud, agitacin, confusin
Dificultad para respirar
Piel que se siente fra al tacto
Piel de color plido o manchada (moteada)
Pulso dbil (filiforme)


tratamiento
El shock cardigeno es una emergencia mdica. Se necesita hospitalizacin, por lo regular, en la Unidad
de Cuidados Intensivos. El objetivo del tratamiento es encontrar y tratar la causa del shock con el fin de
salvar su vida.






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Se pueden requerir medicamentos para incrementar la presin arterial y mejorar la actividad cardaca,
entre ellos:

Dobutamina
Dopamina
Epinefrina

Norepinefrina

Estos medicamentos pueden ayudar a corto plazo y no se usan por mucho tiempo.
Cuando una alteracin del ritmo cardaco (disrritmia) es grave, se necesita tratamiento urgente para
restablecer un ritmo cardaco normal. Esto puede abarcar:

Terapia de electrochoque (desfibrilacin o cardioversin)
Implante de un marcapasos temporal
Medicamentos administrados a travs de una vena (intravenosos)

Usted puede recibir:

Analgsicos
Oxgeno
Lquidos, sangre y hemoderivados por va intravenosa (IV)


Otros tratamientos para el shock pueden ser:

Cateterismo cardaco con angioplastia coronaria y endoprtesis vasculares (stents).
Monitoreo cardaco para guiar el tratamiento.
Ciruga de corazn (ciruga de revascularizacin coronaria, valvuloplastia cardaca, dispositivo de
asistencia ventricular izquierda).
Baln de contrapulsacinintraartico (BCPIA) para mejorar el funcionamiento cardiovascular.
Marcapasos.
Dispositivo de asistencia ventricular
Pronstico
En el pasado, la tasa de mortalidad del shock cardigeno fluctuaba del 80% al 90%. En estudios
ms recientes, esta tasa ha bajado a 50% a 75%.

Cuando el shock cardigeno no se trata, el pronstico es desalentador.

Posibles complicaciones
Dao cerebral
Dao renal
Dao heptico
Cundo contactar a un profesional mdico
.

Prevencin
Tratando su causa de manera rpida (como un ataque cardaco o un problema de las vlvulas
cardacas).
Evitando y tratando los factores de riesgo para cardiopata, como diabetes, hipertensin arterial,
colesterol y triglicridos altos o consumo de tabaco

Shock Neurogenico:

El origen est en el sistema nervioso, que a causa de una lesin deja de mandar las rdenes
correctas a los rganos para que funcionen.
En ocasiones no existe ninguna lesin en el sistema nervioso, sino que el shock est causado por otros
factores, como por ejemplo el dolor muy intenso, que puede afectar al cerebro impidindole funcionar.




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ESTADOS DE SHOCK

Shock compensado: Hace referencia al paciente que recibiendo algn tipo de soporte, se encuentra
compensando las alteraciones hemodinmicas.

Shock establecido: Se refiere al paciente que presenta todos los signos de shock, requiere
modificaciones de esquema teraputico y quiz soporte avanzado de vida.

Shock refractario (irreversible): Paciente que a pesar de recibir soporte bsico y avanzado de vida
persiste en estado de Shock.


Shock moderado:

Piel: fra, plida y con retraso en el relleno capilar.
SNC: intranquilidad, ansiedad, nerviosismo.
Cardiovascular: taquicardia con TA normal o disminuida.
Respiratorio: taquipnea.
Renal: oliguria

Shock Grave: Piel: fra, plida, ciantica y con livideces en las extremidades.
SNC: Somnolencia, confusin, coma
CDV: Hipotensin, taquicardia, arritmia.
Renal: Oligoanuria.
Respiratorio: Taquipnea/bradipnea.
Metabolismo: acidosis metablica, hipoglucemia
Shock obstructivo:

La principal caracterstica de un shock obstructivo es la obstaculizacin de un llenado cardiaco adecuado.
El perfil hemodinmico se caracteriza por disminucin del gasto cardiaco, aumento de la resistencia
vascular sistmica y presin de llenado ventricular izquierdo variable.
Causas:

Embolia pulmonar masiva
Taponamiento cardiaco: Cuando se sospecha taponamiento cardiaco, un signo
importante es una disminucin de ms de 10 mmHg de la presin arterial
sistlica durante la inspiracin (pulso paradjico).
Aneurisma disecante de aorta
Disfuncin de prtesis cardiacas (trombos)
Obstruccin de cavas
Neumotrax a tensin
Mixomas

Shock Distributivo:

En el shock distributivo el tono vascular se pierde por diferentes causas, y el efecto es una
hipovolemia relativa. El perfil hemodinmico habitualmente incluye un gasto cardiaco normal o
aumentado, resistencia vascular sistmica disminuida y presin de llenado ventricular izquierdo
normal o disminuida.

Causas:

Sepsis: la forma ms comn de este tipo de shock es el Shock sptico
Perdida del tono vasomotor (Shock neurognico) - Anafilaxia: el shock anafilctico (anafilaxia)
ocurre cuando un individuo sensible a alguna sustancia por previo contacto con sta, reacciona
violentamente ante unas dosis o contacto. Es la forma ms severa de una reaccin alrgica. La
reaccin aparece cuando al entrar en contacto con un agente extrao, el organismo activa el
sistema de defensa de manera exagerada, liberando histamina (un potente vasodilatador)

Insuficiencia suprarrenal aguda
Frmacos (vasodilatadores, barbitricos).
Lesin medular
Dolor
Insuficiencia de la microcirculacin.


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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Enfermedades crnicas degenerativas

Pacientes inmunocomprometidos

Edades extremas de la vida

CUADRO CLNICO

El temprano reconocimiento del cuadro y la intervencin precoz, antes del inicio de la disfuncin orgnica
mltiple, ha demostrado disminuir la mortalidad y mortalidad del shock. Por ello, aunque en algunos
pacientes el cuadro clnico sea grave y en otros sutil (en estadios muy iniciales el paciente puede estar
incluso asintomtico), es muy importante detectar signos tempranos de shock por medio de la exploracin
fsica.
Ningn signo vital es diagnstico de shock, porque son muy poco sensibles para detectar y determinar la
magnitud de la hipoperfusin. Adems, signos tempranos pueden objetivarse en etapas tardas y signos
tardos tambin pueden presentarse de forma temprana, dependiendo del paciente y de la causa. Es
importante no menospreciar los signos clnicos inciales del shock, ya que la supervivencia en esta
patologa depende en gran media del tiempo que transcurre sin el diagnstico y el tratamiento adecuados.

Signos tempranos de shock:

Taquipnea
Taquicardia
Pulso perifrico dbil o saltn
Retraso del relleno capilar mayor de 2 segundos
Piel plida o fra
Presin de pulso reducida
Oliguria

Signos tardos de shock:

Deterioro del estado mental
Pulso central dbil o ausente
Cianosis central Hipotensin
Bradicardia

Aunque no son especficos, los datos fsicos en conjunto son tiles para valorar los pacientes en shock:

Piel y temperatura: Piel plida, ciantica o parduzca, sudorosa y pegajosa, con hper o hipotermia y
llenado capilar lento.

Frecuencia cardiaca: En general elevada, aunque puede observarse bradicardia paradjica (algunos
casos de shock hemorrgico, hipoglucmico, tratamiento con betabloqueantes, y con trastorno cardiaco
preexistente.

Presin Arterial:
Al principio PAS ligeramente elevada, luego desciende.
La PAD aumentada al principio, pero desciende cuando falla la compensacin cardiovascular.

Sistema nervioso central (SNC): Agitacin e inquietud, confusin, delirio, embotamiento, y coma de forma
secundaria a hipotensin.

Respiratorio: Sndrome de distrs respiratorio del adulto, con taquipnea, hipocapnia y
broncoespasmo que evoluciona hacia insuficiencia respiratoria.
Tambin puede haber disnea por edema pulmonar secundario a disfuncin del ventrculo izquierdo.

rganos asplcnicos: leo, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, colecistitis, isquemia
mesentrica.

Renal: Oliguria, se debe cuantificar la diuresis por sondaje vesical.

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CONCLUCION


El shock un sndrome clnico de muy variada etiologa, cuyo denominador comn es la existencia de una
hipo perfusin tisular. Es fundamental realizar un diagnstico precoz para actuar de manera eficaz en la
fase reversible del cuadro. El diagnstico de los sntomas, se basa en la existencia de hipotensin
(aunque no siempre existe), disfuncin de rganos y mala perfusin tisular. El manejo del paciente con
shock requiere una monitorizacin de su estado hemodinmico y metablico y el aporte adecuado de
oxgeno, fluidos y frmacos vaso activos.