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EL PACIENTE DIFICIL

Dr. Mauricio Duarte


INTRODUCCION
La relacin entre el mdico y su paciente es algo ms que una mera tcnica o algo
aprendido en una clase, es una interaccin entre dos seres humanos, los cuales son seres
complejos llenos de emociones y sentimientos. En el momento en que se entabla una
interaccin con el paciente siempre hay roles que como profesional de la salud el
mdico debe de cumplir, pero al mismo tiempo nunca se debe de olvidar que la persona
a la que se atiende esta con problemas y nuestro deber es ayudar sin objecin alguna.
Otro aspecto fundamental en la relacin mdico paciente es el aspecto subconsciente del
propio mdico, aqu es donde entran en juego las emociones y los sentimientos del
profesional que lleva a cabo la consulta, lo que da como resultado que el mdico sienta
aprecio o no por el paciente, claro est que indiferentemente de que sentimiento se tenga
hacia paciente siempre se debe guardar la objetividad cientfica que todo profesional de
la salud debe de tener.
En el momento de describir a un paciente difcil un sin n!mero de caractersticas vienen
a flote y estas dependen de cada profesional e inclusive de cada paciente al cual se le
trata, entre esas caractersticas se tienen" pacientes irrespetuosos, pacientes que
consultan fuera de horario, pacientes agresivos, pacientes con problemas psiquitricos,
el tpico paciente que consulta cada semana, los hipocondriacos, el paciente al que no se
le tiene confian#a, el nervioso, el que cree saber ms que el mdico, entre otra gran
cantidad de caractersticas que se podran mencionar. $ero para entender mejor lo que
significa un paciente difcil la definicin te%tual de tal paciente es"
Grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades
relevantes, cuyo nico rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el mdico
y el equipo que los atienden. (4)
La importancia de conocer sobre el paciente de difcil manejo radica en que
apro%imadamente un &'( de la consulta contiene este tipo de pacientes, he ah el
motivo de este documento, mediante este se pretende orientar, reconocer y aprender
como manejar a pacientes que no siempre despertaran una sonrisa cuando se lea su
nombre en la lista.
DESARROLLO
La comunicacin o relacin medico paciente conlleva necesariamente una interaccin
entre un emisor )medico* y un receptor )paciente* y su entorno como marco donde se
llevan a cabo los encuentros el cual influye notablemente en el desarrollo de la misma.
+nali#ando esto podramos identificar factores en cada uno de estos componentes, que
pueden influir en la percepcin de una relacin difcil. ,iendo as de muy diferentes
orgenes los motivos que dificultan la relacin con determinados pacientes. Los cuales
procederemos a abordar en el desarrollo de este trabajo.
actores derivados del paciente
1. Patologa que pree!ta"
$uede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas
a-adidos como por ejemplo que sea portador de ,./+, cncer, afectacin
emocional intensa llegando inclusive a la prdida de autonoma del paciente.
,ntomas confusos difciles de catalogar o difciles de e%presar por el paciente,
bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos
agresivos o simplemente por miedo a no saber e%presarse.
$roblema mental no identificado )desconocido por el paciente* o mal manejado.
#. Pero!ali$a$ $el pacie!te" Es de suma importancia indagar o ra#onar sobre esta
para determinar si un paciente es difcil o no, ya que el tipo de personalidad varia de
persona a persona y si esta se conoce de antemano o de manera casi inmediata en
nuestro encuentro con el paciente podra mejorar considerablemente la relacin mdico0
paciente. 1a#n por la cual es importante recordar algunos detalles de esta"
2abitualmente no la podremos cambiar. /eberemos aceptarla.
+lteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que pueden complicar el
trato e incluso molestar al profesional.
3aractersticas fsicas )higiene, vestido, etc.*.
4arreras comunicacionales o socioculturales.
Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.
+ continuacin se e%plicaran las diferentes personalidades con las que se puede lidiar en
una consulta"
!ipos de "ersonalidades que interfieren en la consulta
Pero!ali$a$ l%gica" $acientes que tienen un modo formal de relacionarse tanto
en la manera en que se dirigen al mdico como en su aspecto personal, suelen
estar muy arreglados y su lenguaje es ceremonioso y formal son personas
controladas con un tipo de pensamiento rgido y estructurado tienen mucha
dificultad para e%presar sus sentimientos retienen los detalles, requieren mucho
tiempo en la consulta. 5n ejemplo de estos pacientes son los que presentan 6O3
)trastorno obsesivo compulsivo*. Este tipo de paciente puede despertar diversos
sentimientos en el mdico entre los cuales destacan irritacin, aburrimiento y
distraccin, esto debido a su lenguaje tan formal y a la preocupacin por los
detalles que muchas veces no tienen importancia alguna, dando como resultado
una prdida de la objetividad del mdico debido a diversos factores distractores
por parte del paciente.
Pero!ali$a$ $e&otrati'a" ,e trata de pacientes que se manifiestan y
e%presan con gran rique#a mmica y verbal, su lenguaje abunda en adjetivos,
utili#an metforas, e%presan sus emociones y sentimientos suelen simular o
e%agerar enfermedades, necesitan ser estimados y llamar la atencin con tal de
hacerse notar, y tienden a demandar consultas con frecuencia, debido a sntomas
fsicos e inters que sienten por la relacin con el mdico. En este grupo se
puede encontrar a los hipocondriacos y a pacientes con trastornos de
somati#acin. /ebido a la intensidad con que estas personas demuestran sus
sentimientos el mdico se puede ver abrumado teniendo como resultado un
sentimiento de seduccin o de recha#o por esa persona, permitiendo que se
pierda la objetividad de la consulta.
Pero!ali$a$ upica( ) $eco!*ia$a" $acientes caracteri#ados por su
desconfian#a, la cual siempre est presente, tienen la necesidad de controlar
tanto al otro )entrevistador* como al entorno. ,on hipersensibles, se quejan del
sistema de salud, suelen ser arrogantes, agresivos, autoritarios y se muestran
muy seguros de s mismos. Este es el tpico paciente que cree saber ms que el
mdico o un sentimiento de superioridad, lo que provoca una actitud defensiva
por parte del profesional de la salud, dando como resultado una gran cantidad de
estudios clnicos para poder confirmarle al paciente quien tiene la ra#n.
Pero!ali$a$ ate&ori(a$a ) +ui$i(a" $ersonas temerosas y cautelosas, adems
son respetuosas, suelen hablar en vo# baja y con lentitud, son de pocas palabras
parecen ser personas con dificultad de e%presin, pero esto puede cambiar en la
medida en que van conociendo al mdico y al entorno, como modo de ir
adquiriendo confian#a. 3on este tipo de pacientes el mdico se suele sentir muy
cmodo porque le permite llevar las riendas de la consulta, pero es un arma de
doble filo, primero porque permite tener el control total de la consulta pero a su
ve# la balan#a de poder se inclina hacia el mdico, lo que termina dejando al
paciente por fuera y sin opinin.
,. Circu!ta!cia e! que e $ee!'uel'e el pacie!te"
,ituacin socioeconmica deficiente que impide el cumplimiento de posibles
opciones teraputicas.
7ivel cultural y profesional elevado.
Entorno ntimo, social y 8o familiar problemtico.
E%periencias previas negativas con el sistema sanitario.
actores relacionados con el profesional
1. Pero!ali$a$ ) pro*eio!al"
+lteraciones de la propia salud y8o $roblemas familiares.
9!ltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
6emperamento o carcter difcil.
+ctitudes profesionales disfunciones.
4arreras comunicacionales o socioculturales.
#. Circu!ta!cia e! la que e $ee!'uel'e el &e$ico"
Estrs e insatisfaccin laboral.
E%periencias negativas en relacin con pacientes.
/iscontinuidad de la atencin.
/ificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
:alta de actitud positiva hacia salud mental.
actores relacionados con el entorno
1. Caractertica *ica ) orga!i(ati'a $el ce!tro &e$ico"
;reas de recepcin y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario.
6iempos e%cesivos de espera.
.nterrupciones frecuentes en la consulta.
:allos reiterados en cuestiones burocrticas.
$roblemas en la sociodemografa de la comunidad atendida.
actores #$ternos que intervienen en una entrevista
Entre estos los ms relevantes se encuentran los factores culturales y sociales
relacionados e%clusivamente a la salud. Los cuales se pueden definir como La
manifestacin de un conjunto especifico de adaptaciones que sostienen una sociedad
concreta con un contexto ambiental concreto. (4) 3abe resaltar que la definicin de
cultura no tiene por qu ser limitada a un determinado espacio geogrfico, evidenciando
de esta manera que es un concepto cambiante seg!n el entramado social , la
enculturi#acin y la transmisin de los elementos mas significativos de la cultura que
sostiene un especifico grupo social. $ara simplificar los factores sociales y culturales
que predisponen a un paciente para comportarse como <difcil=>> los dividimos en tres
grupos" valores sociales, normas sociales y creencias.
1. -alore ) !or&a ociale" son e%presiones genricas que reflejan la actitud
que adopta una sociedad ante los dilemas ms trascendentes, mediante los
cuales los individuos ju#gan el valor moral y las virtudes de una determinada
conducta, persona o institucin. Estos se evidencian con inconformidad ante
tratamientos, propuestas o abordajes que no se acoplan a su cultura o los pilares
que definen su conducta de vida y sern e%presados tanto por medico tratante
como por el paciente. $or ejemplo" discrepancias medico paciente con respecto
al aborto, ya que en determinadas culturas es un tema totalmente inaceptable ya
sea por religin o valores morales propiamente.
#. Cree!cia" se traduce en la prctica como normas sociales mucho ms
pr%imas al individuo, se diferencia de los valores y normas porque son
determinadas por la personalidad de cada individuo. Esto ha afectado
directamente a la prctica mdica porque ha propiciado el abandono de
prcticas culturales ancestrales, sustituyndolas por una aceptacin pasiva y
acrtica de los valores de la medicina biolgica. $or ejemplo" un paciente de
#ona rural con prcticas de medicina natural que muestra aceptacin ante un
tratamiento actuali#ado y biolgico para su patologa.
%entimientos dif&ciles que pueden afectar una entrevista mdica
Los sentimientos y emociones pueden influenciar a la hora de reali#ar la entrevista
clnica y pueden interferir con la comunicacin medico paciente dificultando que el
medico obtenga la informacin necesaria en el momento de la consulta. ,e mencionaran
los de halla#go ms com!n"
A!ie$a$"
3uando los pacientes e%presan este sentimiento pueden intensificar la forma con la que
usualmente lidian con sus problemas, por ejemplo un paciente paranoico al sentir
ansiedad puede actuar con mayor desconfian#a a la usual. +lgunos signos de ansiedad
son" rubor facial, sudor, hablar muy rpido, manos muy fras, inquietud, o temblor.
Estos pacientes pueden mostrarse difciles al momento de entrevistarles hasta que se
aborde la causa de su ansiedad.
Co&o tratar u! pacie!te a!ioo"
1. Entrevistar con mucha calma
#. 9ostrar compasin al paciente, pero recordar que un e%ceso puede hacer que la
ansiedad del paciente se agrave.
,. ,er muy especfico de lo que se espera como medico del paciente.
.. Especificar claramente al momento de reali#ar el e%amen fsico las acciones y todo
aquel halla#go considerado normal o anormal.
/. E%plicar al paciente que su ansiedad es comprensible y apropiada para su situacin.
E!o0o"
La causa de este puede radicar en muy diferentes causas, las cuales en su mayora no
son propias del paciente sino ms bien tienen relacin con las situaciones por las que
esta atravesando. Estas a su ve# pueden ser originadas por la visita a otro medico
anteriormente, por decepciones de la vida, porque se cree vctima de una injusticia.
/ependiendo la situacin esta puede despertar diferentes sentimientos en los pacientes o
inclusive causar la suma de estos por ejemplo lo que en uno causa enojo en otro puede
despertar depresin o situaciones en las que al enojo se le sume una depresin.
Co&o a1or$ar u! pacie!te e!o0a$o"
1. El medico debe reconocer ante el paciente que se ha enterado de su enojo.
#. E%plorar los factores que contribuyeron a su enojo e indagar sentimientos no
e%presados como miedo, dolor, impotencia, etc.
,. +ceptar las ra#ones que sustentan el enojo del paciente aunque estas no se compartan.
.. ,i el enojo del paciente est dirigido hacia el mdico, se debe aceptar que se cometi
un error> pero sino es as, este deber mostrar al paciente como puede reaccionar ante
diferentes situaciones.
?a despus de conocer las diferentes personalidades, factores e%ternos y sentimientos
encontrados con los que podemos lidiar en una consulta se debe de conocer los
diferentes tipos de pacientes con los que podemos lidiar como profesionales. En un
mundo ideal la relacin medico paciente perfecta seria aquella a la que se presente un
paciente dcil, respetuoso y que acata cada una de las medidas y recomendaciones
brindadas por su medico sin que se acompa-e de ning!n reclamo o negacin, donde se
d un depsito claro de sntomas o preocupaciones por parte del paciente, donde el
medico se haga cargo de estas inquietudes plantendose diversas hiptesis y luego
devuelva dicho depsito e%plicndole a su paciente las hiptesis y pasos a seguir de
manera tranquili#adora y contenedora. $ero desafortunadamente esta no es nuestra
realidad, ya que la mayora de los pacientes no son as, algunos siendo tolerables y no
entrando en ese grupo de pacientes difciles y otros poniendo los nervios y tolerancia del
personal medico a prueba siendo as muy representativos de este selecto grupo> y del
otro lado de la balan#a no se cuenta con tal disposicin en un gran porcentaje del gremio
medico. $or otro lado es importante recordar que e%iste un ciclo ideal en lo que al
desarrollo de la entrevista clnica se refiere, el cual se puede ver influenciado en cada
uno de sus pasos conduciendo esta relacin por el camino del %ito o todo lo contrario a
su fracaso por la dificultad e%presada por el paciente o el medico seg!n todos los
factores determinantes para caracteri#ar un paciente como difcil.
DIFERENTES TIPOS DE PACIENTES
"aciente 'ependiente, 'emandante(
Este se caracteri#a por esfor#arse para que el mdico vea la urgencia de sus necesidades.
Este tipo de pacientes necesita mucha atencin, sentirse asegurado, y ser aconsejado
constantemente. +l principio el mdico puede sentirse bien con el paciente porque estos
les hacen sentir que ellos son los !nicos que hasta el momento les ha importado y han
entendido sus problemas. En este caso especifico se debe tener el cuidado que cuando el
mdico no puede satisfacer las demandas del paciente estos pueden reaccionar de
diferentes formas tales como deprimindose, retirndose de la consulta o culpando al
mdico llegando inclusive hasta tomar acciones vengativas.
Co&o tratar al pacie!te $epe!$ie!te2 $e&a!$a!te"
1. La primera accin a tomar por parte del medico corresponde a establecer lmites de su
contacto con el paciente"
4rindar las recomendaciones de forma escrita y clara.
3alendari#ar una cita para garanti#ar el apego del paciente a las indicaciones
dadas.
Limitar los horarios de llamadas telefnicas en los cuales l puede atender al
paciente.
Enviar medicinas etiquetadas con dosis, modo de uso y nombre.
#. 7o hacer promesas que no se pueden cumplir como por ejemplo, prometer al paciente
que la 33,, va a cubrir un medicamento que usualmente no est cubierto por esta
institucin.
,. 9uy importante hacer nfasis en las responsabilidades del paciente"
+clarar la entienda, la naturale#a y la gravedad de la enfermedad que padecen.
1ecalcar en la importancia de una buena adherencia al tratamiento.
E%plicar la importancia en desarrollar un cambio en su estilo de vida si este es
necesario.
.. E%plicar al paciente que aunque sus problemas son muy importantes, se cuenta con
un lmite establecido de tiempo de atencin para cada paciente y que podrn discutir sus
problemas menos relevantes en pr%imas consultas.
/. +segurarse que el paciente entienda que si mejoro fue por el tratamiento y por su
buena adherencia a este y no propiamente por accin del medico.
"acientes ordenados y controladores"
Estos pacientes ven la enfermedad como una prdida de su control y puede ocasionar
mucha ansiedad, por esta ra#n tratan de aprender lo ms que puedan sobre la
enfermedad para poder disminuir la ansiedad ante la misma. ,e caracteri#an por siempre
ser puntuales, tener buena adherencia al tratamiento y sentir mucha preocupacin por la
posibilidad de no estar tomando este adecuadamente. Ellos pueden llegar a la consulta
con una lista de preguntas o un diario de los sntomas y la severidad de cada uno de
ellos. + estos pacientes se les debe permitir manejar su control medico y alagar al
paciente por el buen trabajo hecho.
La &e$i$a que $e1e! to&are co! ete pacie!te o!"
1. 1eali#ar una entrevista organi#ada y sistemtica.
#. E%plicar al paciente la enfermedad, cada sntoma, los procedimientos que se le van a
reali#ar y los resultados de los e%menes de laboratorio.
,. 7o se deben de dejar cabos sueltos.
.. E%plicar el propsito de cada maniobra que haga a la hora de hacer el e%amen fsico
especialmente si se encuentra algo fuera de lo normal.
/. 2acer res!menes frecuentes de lo que se le ha dicho durante la consulta.
3. $reguntarle al paciente si no le molesta que tome nota y e%plicarle que lo hace para
no olvidar nada de lo dicho en la entrevista y no pasar nada por alto.
4. Evitar mencionar hiptesis que tengan poco probabilidad de ser la respuesta.
5. +dmitir que no sabe cual es la respuesta y e%plicar detalladamente las tcnicas que se
van a utili#ar para poder llagar a la respuesta correcta.
"aciente 'ram)tico(
Este tipo de paciente tiene la caracterstica de que puede encantar, fascinar, frustrar y
eventualmente enojar al mdico. ,e caracteri#an por la necesidad de ser siempre el
centro de la atencin y se puede resentir si nota que el mdico tiene inters en otros
pacientes, miran la enfermedad como si fuera un drama, un defecto fsico, algo
inatractivo o como una derrota. La necesidad del paciente dramtico por tener el control
y la atencin puede hacer difcil de obtener la informacin necesaria durante la consulta.
+lgunas veces el estilo dramtico o manipulador del paciente puede llevar a un
comportamiento inapropiado para una relacin profesional.
Co&o tratar a u! pacie!te co! etilo $ra&6tico"
1. Escuchar y observar detenidamente el habla del paciente.
#. 9antener la calma, la gentile#a y la firme#a. Entender cules son los lmites con cada
paciente.
,. /esarrollar regresiones y res!menes de lo dicho en la consulta para mantener el
control.
.. 6ratar de ser descriptivo o evaluativo y no ju#gar.
/. ,i el paciente pregunta algo personal o incomodo aclarar que no va a afectar su
opinin personal sobre el.
3. .dentificar las cualidades del paciente y hacrselas saber.
"acientes de largo sufrimiento o masoquistas(
Estos pacientes dan la impresin de que recha#an la ayuda cuando narran sus historias
de largos sufrimientos, decepcin y otras adversidades, ellos ven sus vidas como llenas
de mala suerte y a menudo dan prioridad a las necesidades de otros. 3reen que ning!n
tratamiento los puede ayudar y que cuando se mejoran un padecimiento nuevo saldr a
la lu#.
Co&o tratar a u! pacie!te &aoquita"
1. Este tipo de pacientes no cree en promesas tranquili#adoras u optimista hay que tratar
de evitar este tipo de comentarios a la hora de reali#ar la entrevista.
#. 9antenerse alejado de hacer comentarios sobre las fuer#as o logros.
,. 7o hacer comentarios insensibles.
.. 7o tratar de hacerlos ver que su padecimiento no es tan serio como ellos creen.
"aciente "aranoico(
,e caracteri#an por sentir mucha desconfian#a hacia los mdicos y los centros de salud.
Estos pacientes pueden relatar situaciones donde han recibido malos tratos o sus
padecimientos han sido tratados errneamente, en otras ocasiones pueden culpar a los
mdicos o centros de salud por sus padecimientos. 3uando estos pacientes se enfrentan
a situaciones estresantes se pueden ver ansiosos, reservados y pendencieros haciendo
que el medico se sienta que tiene que ser muy cauteloso para no hacer algo mal delante
del paciente. ,iempre e%presan inconformidad a cerca de las consultas previas con otros
mdicos. E%presan que no solamente el medico se equivoco pero que tambin fue muy
insensible a las necesidades de este, y puede sentir mucha desconfian#a hacia todos los
mdicos.
Co&o tratar a lo pacie!te para!oico"
1. $ermanecer siempre ser amable y corts.
#. E%plicar claramente la estrategia a emplear para llegar al diagnostico definitivo.
,. E%plicar su parte en el proceso y e%plicar sus limitaciones.
.. 1econocer la actitud desconfiada del paciente, esta nunca debe ser ignorada.
/. /ejar saber al paciente que entiende sus creencias, pero que no necesariamente esta
de acuerdo con ellas.
"acientes *diosos(
En este grupo e%iste una caracterstica com!n, el reclamo. ,on pacientes que reclaman
por su estado de salud, por lo que han pagado, por los medicamentos que se le recetan,
por el trato dado por la secretaria u otros colegas, por el estado de las instalaciones,
entre otro sin fin de cosas. El problema de este tipo de consultante radica en que en la
mayora de las ocasiones su reclamo es sin fundamento mdico, que se quiere decir con
eso que no ayuda a solventar los problemas de salud que presenta el paciente, si de
verdad los presenta. Lo que provoca que los servicios de salud se abarroten de personas
que no necesariamente deberan de estar ah y obstruyendo la consulta de personas
enfermas y que realmente necesitan de los servicios de salud. /ebido al constante
reclamo que estos pacientes presentan los mdicos los suelen describir como agujeros
negros, difciles, problemticos, antipticos o frustrantes. 6odo esto repercutiendo mas
en el profesional que en el propio paciente, esto debido a que el mdico no sabe qu
hacer o como atender a este tipo de personas para que de alguna manera queden
satisfechas, volvindose una consulta difcil y desesperante. 1especto al tema se han
reali#ado diversos estudios los cuales han obtenido resultados muy peculiares, uno de
estos estudios determino un supuesto perfil para estos pacientes" mayores de @A a-os,
viudos o solteros, se%o femenino, bajo nivel de educacin y con trastornos mentales en
su mayora depresin. Otro estudio determino que uno de cada seis pacientes es de tipo
odioso y como caracterstica com!n presenta problemas psicosociales )depresin*, en
este mismo estudio se determino que la presencia de depresin o ansiedad, mas de cinco
problemas fsicos y una entrevista difcil por parte del mdico son factores predictores
de un futuro paciente difcil. En conclusin los pacientes odiosos se caracteri#an por la
presencia de depresin, trastornos de ansiedad y8o trastornos somatomorfos, a su ve# se
puede tratar de pacientes adictos a las drogas, al alcohol y8 a los psicotrpicos. Este
paciente se caracteri#a por demandar demasiado hacia al mdico )habla sin parar,
cambia de temas, cambia de temas orgnico a psicolgicos, etc* y a su ve# produciendo
la sensacin de que no importa lo que haga el profesional nunca se satisfacer a este
paciente )no deja que se le interrumpa, no acepta consejos, critica, reclama, etc*,
creando una relacin de tensin entre el clnico y el paciente.
Co&o tratar a lo pacie!te o$ioo"
1. Establecer un tipo de lenguaje que tanto el mdico como el paciente entiendan y de
esta manera permitir que el paciente se e%prese de una mejor forma caracteri#ando sus
sntomas y signos.
#. Establecer una hiptesis respecto al padecimiento
,. :ocali#ar los problemas en orden de prioridad para que en cada consulta se pueda ir
tratando un problema a la ve# de forma prioritaria, ordenando la consulta y
proporcionndole al paciente la suficiente atencin de cada una de sus dolencias.
.. 7o sucumbir a las demandas del paciente para no perder credibilidad, el poder clnico
y el valor profesional de mdico.
/. .ndagar sobre hechos traumticos en la vida del paciente.
3. 3itar a la familia para evitar que la solucin recaiga solamente en el mdico.
4. 3itar regularmente a estos paciente, que por el contrario de evitarlos se recomienda
verlos cada quince das, as se evita la necesidad de que apare#ca otro problema de salud
)ya sea real o inventado* para consultar.
5. Evitar ciertos comentarios o actitudes, una de estas actitudes es quejar todas las
dolencias del paciente a lo psicolgico, esto porque la mayora no lo aceptan. Lo que si
se podra es llevar al paciente a dicha conclusin por s mismo con un ambiente propicio
y desarrollando una relacin de confian#a a lo largo del tiempo.
7. Es necesario recalcar la importancia de no enojarse o agredir al paciente, esto muchas
veces como un intento de recuperar la autoridad por parte del mdico, el cual la perdi
por las ra#ones ya mencionadas.
"acientes "ertenecientes a Grupos %electos(
Este es un grupo muy peculiar debido a que no es el tipo de personas que llegan a diario
a un consultorio, por el contrario son pacientes que cuando llegan a determinado centro
de salud pueden producir diferentes sentimientos entre el personal de salud tales como
vergBen#a, miedo, odio, veneracin, ansiedad, entre otros, lo que repercute en la
relacin mdico0paciente, ya sea perdiendo la posicin de autoridad, dejando escapar el
objetivo de la entrevista o creando una berrara entre el paciente y el profesional de la
salud. En este grupo de pacientes se incluyen a personales como"
Cele1ri$a$e" el aspecto fundamental en este tipo de pacientes es que sus vidas son
sumamente p!blicas, los medios de comunicacin siempre estn hablando de ellos o
queriendo obtener la mayor cantidad de informacin posible, ya sea sobre su estado de
salud, de alg!n familiar o temas de inters personal. Esto crea una especie de presin
sobre el personal de salud en donde el derecho de confidencialidad del paciente se ve en
peligro por parte de los medios, los cuales crean presin para que los profesionales de la
salud quebranten ese derecho.
Pero!a &u) i&porta!te" en este grupo se incluyen personas que son muy
importantes en ciertas situaciones )laborales, polticas, legales, etc.*, pero que no
generan el inters del p!blico ni de los medios de comunicacin como el grupo que se
menciono anteriormente.Este tipo de pacientes pueden imponer mucho respeto o
inclusive medio en el medico tratante dando como resultado un retraso en el diagnostico
y tratamiento de esta persona y creando un sentimiento de indecisin por parte del
profesional de tratar o no a un paciente de este tipo. 5n ejemplo tpico es cuando el
director del hospital en el cual se labora es atendido por uno de los mdicos de dicho
hospital.
Pacie!te po$eroo" en este grupo se tiene a pacientes que no generan respeto sino
que utili#an su estatus econmico, poltico o social para obtener provecho. En pocas
palabras son pacientes que llegan e%igiendo respeto o privilegios que no tienen, tratan al
mdico como si fuera su sirviente y por lo tanto crean en el mdico un sentimiento de
enojo y recha#o hacia el propio paciente.
"acientes con %&ntomas %om)ticos no #$plica+les(
En la atencin primaria es muy frecuente encontrarnos con pacientes que presentan
sntomas somticos que carecen de alguna e%plicacin clnica. Estos son la e%presin de
dificultades emocionales debido a complejas interacciones que son difciles y
estresantes para el paciente. Los pacientes con este tipo trastornos presentan un n!mero
de problemas y sntomas variables, pero en el momento de reali#ar pruebas mdicas
estas no indican afeccin alguna o si se encuentra alg!n padecimiento, este no puede
e%plicar sus sntomas, ya que el origen de dichos sntomas es psicolgico. Estas
personas suelen presentarse en la consulta del mdico convencidas de que sus sntomas
se deben a alguna enfermedad fsica y a menudo no aceptan la posibilidad de una causa
de origen psicolgico. 7ormalmente el acto mdico se basa en reconocer sntomas y en
generar diagnsticos, sin embargo, si no se encuentra una etiologa especfica para los
diferentes sntomas que refiere el paciente aparecen grandes dificultades, generando que
los pacientes consulten repetitivamente tratando de buscar una enfermedad que le
e%plique la causa de sus sntomas. +lgunos autores piensan que ese trastorno se debe a
un recha#o real o imaginado por parte de personas significativas. Las continuas quejas
de dolor o sntomas fsicos tendran la funcin de obtener la atencin de dichas personas
y modificar su comportamiento, esto se reali#a de un modo inconsciente. Otros relatan
que se ha visto que es ms frecuente en personas cuyos padres o madres han padecido
enfermedades fsicas o trastornos somatomorfos durante la ni-e# del paciente, sobre
todo si obtenan alg!n beneficio de dichos sntomas, de este modo siendo ni-os
aprenden un comportamiento que consiste en utili#ar los sntomas fsicos para obtener
atencin, afecto o evitar situaciones estresantes. Otra causa puede ser que utilicen los
sntomas fsicos como una manera de e%presar conflictos emocionales que no pueden
ser e%presados de ninguna otra manera, siendo en algunas situaciones la !nica manera
de pedir ayuda sin tener que hablar ni contar lo sucedido, como puede pasar en casos de
abuso se%ual en la infancia. La insistencia y la b!squeda del origen de los sntomas y la
imposibilidad de encontrar el diagnstico adecuado por parte del mdico, as como la
falta de conocimiento psicosocial, genera una sensacin de inefectividad en el
profesional, frustracin e inclusive antipata, mientras no se encuentra la solucin al
problema del paciente. $or lo tanto todo mdico debe de saber reconocer a este tipo de
pacientes o por lo menos tener ciertas pautas para lograr reconocerlos y as anticiparse a
una posible dificultad en su relacin con el paciente.
Criterio $iag!%tico $e trator!o o&ato&or*o"
1. /olor en cuatro #onas diferentes" cabe#a, abdomen, espalda y pecho> o en cuatro
funciones diferentes como dolor menstrual, dolor al orinar, dolor durante las
relaciones se%uales.
#. /os sntomas gastrointestinales diferentes del dolor tales como nuseas y vmitos.
,. 5n sntoma se%ual y reproductivo que no sea dolor.
.. 5n sntoma psiconeurolgico como por ejemplo, parlisis, afona, retencin
urinaria.
+ su ve# se deben de conocer los diferentes trastornos somatomorfos, los cuales se
mencionaran brevemente a continuacin"
Trator!o Co!'eri'o
Trator!o por Dolor
8ipoco!$ra
Trator!o $i&%r*ico corporal
El manejo de estos pacientes puede resultar en fracasos y conlleva el riesgo de
iatrogenia, por lo tanto depender del tiempo de evolucin, la intensidad de los sntomas
y la relacin de los estresores. ,i los sntomas no son muy intensos, estos pacientes
pueden ser manejados con diferentes estrategias dentro del primer nivel de atencin,
pero si se trata de cuadros graves o refractarios, se puede requerir de una referencia a
una consulta con un psicoterapeuta y8o psiquiatra. El primer objetivo con este grupo de
pacientes es poder discutir sobre la base de consultas planificadas y seguidas, siendo
necesario que asista cada &A o C' das en forma regular, que de igual manera evite
consultar al servicio emergencias u otras consultas. 7ormalmente la herramienta
teraputica ms poderosa es una buena relacin mdico0paciente y no siempre es
necesario hacer algo, sino simplemente estar ah para el paciente, y de esa manera evitar
la perpetuacin o amplificacin de sntomas. ,iempre se debe de trabajar sobre la
empata con el fin de ir sacando el foco de lo somtico, para ponerlo en el conte%to de lo
psicosocial, para de esa manera poder trabajar con el paciente de una manera integral.
IMPORTANCIA DEL PACIENTE DIF9CIL
3omo todo en el da a da de un consultorio mdico siempre hay buenas y malas
situaciones, de igual manera siempre se va a tener buenos y malos pacientes o pacientes
difciles. $ero como profesionales de la salud y a!n ms importante como personas que
tienen el deber de ayudar, el mdico no puede permitir que un paciente difcil nuble su
juicio y lo lleve as al desarrollo de un posible mal diagnstico.
El mdico siempre debe de mantener una relacin mdico0paciente aceptable, basada en
el respeto mutuo, calide#, amabilidad y cordialidad, teniendo en cuenta que como
profesional su conocimiento en el tema de la salud es mayor que el del paciente pero
que no por eso se va a menospreciar o irrespetar a la persona, al contrario se debe de
guiar y ayudar.
$or lo tanto si se encuentra un paciente difcil, la idea no es perder los estribos y
comen#ar a odiar o a ignorar al paciente, sino todo lo contrario se debe de entablar una
relacin para hacer la consulta ms amena y aun ms importante lograr ayudar al
paciente en la afeccin que tenga. $ara lograr todo lo descrito anteriormente se de saber
reconocer al paciente difcil, y para ello e%isten ciertas caractersticas propias descritas
en el estudio de la /ra. +yaviri, los cuales establecen"
,. ,on pacientes poli consultantes.
-. ,us redes de apoyo son insuficientes o nulas en la mayora de los casos.
.. $resentan enfermedades crnicas y muchos adems suman a esta una patologa
psiquitrica.
4. + pesar de los tratamientos mdicos el paciente no mejora y no cura sus
enfermedades.
/. ,us males cada ve# son mayores y si se les deja hablar consultan por ms
patologas de las que normalmente consulta una persona.
0. 7o aceptan las e%plicaciones y son difciles de convencer de que sus sntomas
pueden ser somati#aciones.
En resumen, todos estos factores unidos mas el hecho de que el mdico vea a este tipo
de pacientes como una plaga, y los trata de evitar a toda costa por la mala idea de
creerlos un obstculo, son los que propician las grandes dificultades en la relacin
medico paciente. 3uando realmente es la oportunidad para que el mdico realice un
abordaje desde una verdadera medicina familiar integral y pueda al menos, darle la
oportunidad al paciente difcil de un abordaje honesto y justo, aunque dicho paciente, no
lo acepte o no lo comprenda. 7uestro deber es estar ah para el paciente, ya sea que este
acepte lo que le tengamos que decir o no, todo paciente es una oportunidad para crecer y
aprender como profesional.
MANE:O DEL PACIENTE DIF9CIL
El primer paso a seguir es tener una actitud de tipo evaluativa, es decir plantear una
visin analtica de la relacin que puede hacer desaparecer el componente emocional de
la relacin con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y
que en general es el componente problemtico, en pocas palabras se debe reconocer que
hay un problema. +dems se deben de manejar esas emociones que los pacientes
despiertan en nosotros, que a veces son sumamente intensas y pueden lograr que nuestra
objetividad como profesionales se desve y que en ocasiones abordemos el problema de
manera muy personal. Esto no quiere decir que evitemos las emociones del todo sino
que debemos ser conscientes de su e%istencia y aceptarlas como justificables o
comprensibles, y as de esa forma poder anali#ar mejor a la persona que esta en frente
nuestro y poder tomar las mejores decisiones.
3omo paso a seguir se debe de tratar de comprender el problema al que se enfrenta,
siempre guardando la calma y abordndolo con las tcnicas apropiadas. 7ormalmente
pueden e%istir ciertos factores ambientales que pueden crear situaciones problemticas
tales como, tiempo e%cesivo de espera a o dificultades para transportarse hasta el centro
de salud, por lo tanto siempre es importante saber pedir perdn aunque no sea nuestra
culpa, lo cual permite que los pacientes olviden enseguida su disgusto si logran notar
que se les tiene en cuenta. Las .nterrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad
del paciente y ponerlo a la defensiva por lo tanto es mejor interrumpir solo cuando sea
necesario y dejar que el paciente se e%prese libremente.
3uando el problema reside en el profesional> ante un temperamento difcil, el
profesional tiene que hacer esfuer#os para dominarse si el paciente dice algo ofensivo o
chocante> considerar todo como un sntoma ms de la enfermedad, esta manera de ver
las cosas es un ejercicio muy valioso para evitar que el profesional pierda el juicio
delante de un paciente.
$ara resumir todo lo ya hablado hay ciertas claves que todo profesional de la salud debe
de recordar a la hora de entablar esa relacin tan importante entre el mdico y el
paciente, las cuales consisten en"
9inimi#ar la medicali#acin del caso.
/entro de lo ra#onable, mantener la continuidad.
5tili#ar la e%periencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de
establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a
seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clnico, como del nuevo
marco comunicacional que se estable#ca.
3uidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios
cientficamente aceptables.
4asar toda la estrategia en los aspectos ms constructivos de la personalidad del
paciente, favoreciendo la negociacin, la corresponsabili#acin, y el pacto entre
profesional y usuario.
1echa#ar la fantasa de establecer una relacin perfecta. 1econocer que lo ms
probable es que la relacin con su paciente problemtico siempre ser menos
satisfactoria de lo deseable.
1ecordar que el problema no suele implicar !nicamente a la relacin de un
profesional con el paciente sino que, probablemente afecta tambin a la relacin
con el resto de componentes del equipo asistencial. En esta lnea, el
planteamiento de los objetivos de manejo debe ser dise-ado, pactado, asumido y
aplicado por el conjunto de profesionales implicados.
6odo lo comentado en este apartado han sido meramente medidas generales para tratar
de abordar un posible paciente difcil, pero siempre se deben de utili#ar tcnicas
especficas para cada distinto tipo de paciente, las cuales ya fueron e%puestas en forma
amplia anteriormente en este documento en su respectivo apartado en la seccin de tipos
de pacientes.
CONCLUSI;N
+l concluir este trabajo es importante resaltar para nosotros la relevancia de lo que es el
conocimiento de El paciente difcil por parte del personal medico en general pero aun
mas por parte del medico propiamente. 6omando en cuenta que este representa un
porcentaje nada despreciable del total de una consulta mdica )&'(*> haciendo de gran
importancia el hecho de que sepamos como manejarlo de la manera mas optima
procurando siempre lo mejor para nuestro paciente. 3uando nos referimos a <un
paciente difcil=, no precisamente hablamos de alteraciones a nivel de la personalidad de
aquella persona o enfermedades psiquitricas como se podra inferir perfectamente de
este termino, sino mas bien hacemos referencia a la forma y estado en que esta persona
acude a reali#ar su consulta> la cual facilitara o por el contario entorpecer totalmente
nuestra consulta medica conducindola hacia un fracaso sino es perfectamente abordada
la situacin.
El conocimiento de los diferentes tipos en los que se puede clasificar un paciente difcil
ser el pilar o la clave del %ito para el medico tratante indiscutiblemente. $orque de
esto depender el abordaje adecuado que le pueda brindar a determinado paciente y ms
importante aun el desarrollo de una relacin medico paciente en ptimas condiciones.
La buena relacin medico paciente ante situaciones de abordaje especial radicara en el
conocimiento y empleo de una buena tcnica de entrevista. Es importante tomar en
cuenta que nos encontraremos adems con escenarios donde la dificultad ser aportada
por parte del medico y no as por su paciente por lo cual es trascendental el hecho de
reconocer este tipo de situaciones y su manejo indicado y oportuno.
El hecho de contar con este conocimiento brinda la ventaja al medico de orientarse
ampliamente en el motivo de consulta de un paciente y no guiarse solo por lo que este
desea e%presar limitadamente en la mayora de los casos> ya que podr identificar
aquellas situaciones en las que determinado comportamiento, accin o respuesta pueden
ser signos de que hay algo mas detrs de la consulta de ese paciente. Es decir de los
conocimientos del medico en cuanto a este tipo de situaciones depender la e%celencia
que pueda ofrecer a su paciente difcil no limitndose en el empleo de abordajes
alternativos cuando as lo requiera determinada consulta.
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