HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO

FEDERICO GOMEZ
CLINICA COLORECTAL, DE HERIDAS Y ESTOMAS





PRESENTA
MANEJO DE OSTOMIAS EN PEDIATRIA
AUTORES:
ETE. ROSALINDA LPEZ RODRIGUEZ
Jefe de la Clnica colorectal, de heridas y ostomas del HIMFG
LEO. NORMA BRISEO CHAVARRIA
Adscrita a la Clnica colorectal, de heridas y estomas del HIMFG


Existen ciertas enfermedades congnitas, del aparato digestivo; algunas de estas se
diagnostican al momento del nacimiento mediante la exploracin fsica, otras en las
primeras horas o das de vida y algunas otras, incluso, en la edad preescolar o escolar.
Estas enfermedades presentan similitudes en sus manifestaciones clnicas como son
distencin abdominal, dolor a la palpacin, ausencia de evacuaciones y dificultad para
canalizar gases. Dentro de estas enfermedades las ms comunes son atresia intestinal,
enfermedad de Hirschsprung y los diversos tipos de malformaciones anorrectales.
Las malformaciones anorrectales comprenden una amplia nmero de defectos algunos
asociados a la va urinario y otros con afeccin especfica del ano o recto. Estas
afecciones suelen estar asociados a otros defectos anatmicos por lo que puede haber
un mal pronstico funcional. Las anomalas anorrectales se producen en 1:4000
nacidos vivos.
Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglinico. Esta enfermedad esta
ocasionada por una inervacin anormal del intestino, comenzando en el esfnter anal
interno y extendindose en sentido proximal para afectar a una longitud variable de
intestino. Es la causa mas frecuente de obstruccin intestinal baja en el neonato, con
un incidencia global de 1:5000 nacidos vivos.
La atresia intestinal es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal neonatal.
Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, leon y colon. Son
ms frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon. La incidencia de
la atresia intestinal es aproximadamente de un caso por cada 3.000-4.000 nacidos
vivos. Esta frecuencia es similar a la de la atresia de esfago y aproximadamente tres
veces mayor que la enfermedad de Hirschsprung.

Al comprometer la funcin normal del sistema digestivo se requiere actuar de manera
urgente e iniciar tratamiento quirurgico, en la mayora de las ocasiones es necesario
que la eliminacin de heces sea por una va diferente al ano, para preservar la vida del
paciente, hasta alcanzar mejores condiciones locales y generales y mas adelante se
realice una segunda intervencin quirrgica exitosa. Por lo tanto el nio puede
requerir de una ostoma intestinal que se denominara dependiendo el sitio del intestino
donde se realice esta.
El tratamiento en estas enfermedades es necesariamente quirrgico y ser
determinado por el cirujano pediatra.
Una ostoma es el abordaje quirrgico que se realiza para exteriorizar el intestino
(grueso o delgado) hacia la pared abdominal, creando una apertura artificial en el
cuerpo del paciente para evacuar transitoriamente la materia fecal, a esta parte
externa es a lo que se denomina estoma (del griego-boca).
De acuerdo a la porcin del intestino que se exterioriza las ostomas se pueden
clasificar en:
COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA


Tambin se pueden clasificar de acuerdo al tiempo de permanencia en:
Temporales o permanentes
O bien de acuerdo a la tcnica quirrgica empleada
Can de escopeta
En asa
En bolsa de Hartmann
Dividida o en dos bocas
Aunque en los nios la ms adecuada y utilizada es la de dos bocas, aquella en la cual
se exteriorizan dos porciones del intestino una parte distal y un parte proximal, a las
cuales divide un segmento de piel que se denomina puente.
El efluente comnmente observado en una ostoma intestinal depende del sitio
anatmico donde se haya creado sta, as observamos que entre mas alta esta situada
el gasto fecal ser de menor consistencia, o sea ms lquido, y adems esto depender
tambin de los alimentos que se ingieran.
TIPO DE ESTOMA SITIO
ANATOMICO
TIPO DE FLUIDO
Ileostoma leon Lquido y continuo.
Colostoma ascendente Colon ascendente Semilquido.
Colostoma transversa Colon transverso Semilquida.
Colostoma descendente Colon descendente Evacuacin formada o pastosa.
Colostoma sigmoidea Colon sigmoidea Evacuacin formada, solida.
En los nios la ablactacin comienza a los 6 meses, en los pacientes con ostomas no
debe modificarse esta regla y ser igual que en cualquier otro nio. Sin embargo es
necesario conocer el tipo de alimentos que pueden ayudarlo a mejorar las
caractersticas del efluente.
A continuacin se sugieren algunos alimentos que pueden incluirse dentro de la dieta
siguiendo las recomendaciones nutricionales de acuerdo a la edad.
ALIMENTOS LAXANTES ALIMENTOS ASTRINGENTES
Leguminosas (lentejas, garbanzo,
habas, frijoles, alubias) las cuales
debern ser coladas.
No se recomiendan las leguminosas
Carne de res y pollo con abundante
caldo, en papilla.
No embutidos.
Preferentemente de pollo
Vegetales recomendados para la edad
(excepto papa y zanahoria)
Papa y zanahoria, camote.
Frutas recomendadas para la edad
(excepto manzana, pera, pltano,
guayaba, tejocote)
Manzana, pera, pltano, guayaba,
tejocote, tuna.
Cereales integrales o de avena. Cereales todos
No postres elaborados a base de leche
de polvo.
No abundantes azucares, ni grasas.
Se recomienda la leche lquida en
cantidad de acuerdo a su edad.
Leche recomendada para su edad.
Ante la necesidad de la creacin de una ostoma el personal implicado deber conocer
el sitio ideal para la elaboracin de este ya que el manejo adecuado y eficiente de los
dispositivos depender de ello. Debern ser tomadas en cuenta las siguientes
consideraciones:
No utilizar sitios con prominencias seas (espinas iliacas, snfisis del pubis,
borde costal)
No reas con heridas recientes
No sobre la cicatriz umbilical
No en pliegues profundos o acumul de grasa
Tomar en cuenta orificios de drenaje planeados (penrose, Saratoga)
Despus de la ciruga de creacin de las estomas, estos debern tener ciertas
caractersticas que se irn modificando con el transcurso de los das. Las primeras
caractersticas que se presentan son edema , se observan ms grandes de lo que
normalmente sern, de color rojo oscuro y pueden verse cubiertos por una capa de
meconio( primeras evacuaciones del recin nacido) que ir desapareciendo con el paso
del tiempo y del aseo que se realizar en las estomas.
Las caractersticas normales que debern tener las estoma son:
Debe de verse hmedo
Liso (mucosa)
Color rojo brillante
La forma puede no ser uniforme
Mide de .5 a 2 cm de altura (dependiendo de la edad, peso y talla del paciente)
Tiene mnima sensibilidad

COMPLICACIONES
Estas se dividirn en inmediatas y mediatas o tardas, comnmente las
complicaciones inmediatas son aquellas que se presentan dentro de las 24 horas
posteriores a la ciruga por lo que suelen ser observadas dentro del centro hospitalario
donde se realiza la ciruga dentro de estas podemos encontrar:
Necrosis. Se debe a la obstruccin del flujo sanguneo por estrangulamiento en las
suturas o torsin del segmento que se exterioriza, o a la interrupcin del mismo por
seccin de los vasos que alimentan esa zona.
El tratamiento a seguir en este caso es meramente quirrgico, para llevar a cabo la
revisin de la zona afectada.
Hemorragia. Se observa prdida de sangre moderada o abundante constante la cual
puede deberse a una mala sutura de un vaso sanguneo. Esta puede ceder a la
aplicacin de un vasoconstrictor (adrenalina), y en caso de no ceder puede requerirse
la sutura del vaso sangrante. Es importante recordar que la manipulacin de la estoma
debe ser con un apsito hmedo. (fig. 1)
Separacin mucocutnea y/o infeccin. Esta separacin se refiere a la dehiscencia
entre el borde de la estoma y la piel y suele deberse a una infeccin del sitio que se
presenta de manera temprana, es infrecuente pero puede presentarse sobre todo en
casos donde la apertura de la ostoma se present con perforacin e infeccin
intestinal. (fig. 2)
En este caso el seguimiento ser el aseo necesario hasta que desaparezcan el exceso
de secrecin purulenta; posterior al control de esta infeccin se utilizaran materiales
para favorecer la granulacin y adhesin del borde como pueden ser alginatos,
hidrocoloides, etc. en caso de no existir datos de infeccin estos materiales pueden ser
utilizados al detectar la separacin mucocutnea.
Retraccin. En este caso la proporcin del intestino exteriorizada se introduce hacia la
cavidad abdominal debido a la tensin excesiva en las suturas a nivel subcutneo. Si la
retraccin fuera severa debe reintervenirse quirrgicamente, en caso de no ser as
puede tratarse con dispositivos convexos que permitirn la formacin adecuada del
estoma, pero debe recalcarse que estos dispositivos no deben utilizarse durante los
primeros 10 das de postoperado, a criterio del especialista, por el riesgo que existe de
favorecer el caso contrario, un prolapso. (fig. 3)
COMPLICACIONES TARDIAS.
Estas se presentan despus de las 72 horas de la intervencin quirrgica.
Estenosis. Es la disminucin en el orificio de salida de la ostoma, esta puede deberse
a la tcnica quirrgica ya que se deja una entrada de mnimas dimensiones. Debido a
la retencin de evacuaciones puede ocasionar clicos. Esta complicacin puede
manejarse mediante dilataciones digitales o con un dilatador especial (Hegar),
dependiendo el grado de estrechez, ya que si es severo deber reintervenirse
quirrgicamente. (fig. 3)
Hernia. Esta complicacin suele ocurrir cuando se ubica el estoma por fuera de la
vaina de los rectos, el tamao puede variar y deberse a los esfuerzos que el paciente
realiza como llorar, pujar, etc. (fig. 4)
Puede emplearse para su manejo una venda abdominal que comprima la hernia,
dejando un hueco para exteriorizar la bolsa o sistema colector, y esto permita la salida
normal de las evacuaciones.
Prolapso. Al exteriorizar el intestino para la formacin de una ostoma y este no sea
fijado adecuadamente a la pared abdominal, puede ocurrir que el tamao del estoma
aumente en el largo, a esta protrusin se le conoce como prolapso. En el caso
especfico de los nios los estomas son temporales por lo que esta complicacin tiene
un manejo manual y basta con introducir el estoma presionando de la punta a la base,
probablemente al esfuerzo vuelva a prolapsarse y requerir de varias maniobras pero
dado que los estomas son temporales no se recomienda y ciruga extra para corregir
esta complicacin. (fig. 5)
Fisuras. Muy probablemente debido a la recidiva de la enfermedad que origino la
presencia de un estoma o a los cuidados posteriores puedan presentarse fistulas en el
estoma. Comnmente se localizan en la unin muco-cutanea en la parte inferior del
estoma, su presencia origina complicaciones en el uso de los sistemas colectores al
reducir su tiempo de duracin y la predisposicin a originar dermatitis. Este problema
se resuelve de manera quirrgica rehaciendo el estoma, pero en nios, puesto que en
la mayora de los casos los estomas sern temporales no se someter al paciente a
una intervencin extra, por lo que se recomienda el uso de materiales que favorezcan
la duracin de los sistemas colectores (carboximetilcelulosa, hidrocoloides, barreras
convexas ligeras).
Granulomas. Son crecimientos de ndulos fibrosos que pueden aparecer sobre la
superficie del estoma o alrededor de este y se deben a una reaccin inflamatoria, por
la presencia de materiales de sutura que permanecen por tiempo prolongado o a la
irritacin continua de la mucosa por un mal cuidado. El tratamiento utilizado es la
aplicacin de nitrato de plata directo sobre el crecimiento fibroso. (fig. 6)
Dermatitis. Esta complicacin es la mas frecuente y puede presentarse como una
complicacin inmediata o mediata. Es la inflamacin del tejido que circunda al estoma,
puede abarcar desde la epidermis hasta la dermis y debido a los receptores nerviosos
que se encuentran en la piel son lesiones muy dolorosas, suelen presentarse como un
enrojecimiento leve hasta la presencia de sangrado, puede deberse a diversos
factores y clasificarse por su origen : (fig. 7)
a) Qumica. El uso de jabones muy alcalinos, de sustancias desinfectantes o
limpiadoras no recomendadas pueden ocasionar este tipo de dermatitis.
b) Mecnica. Es debida a la friccin constante y enrgica, al cambio muy frecuente
de los dispositivos colectores.
c) Contacto. Aunque en raras ocasiones el propio material de los dispositivos
colectores, en cuyo caso la reaccin se delimita perfectamente al sitio donde se
coloco el material, se observa enrojecimiento y comezn intensa.
d) Infecciosa. La presencia de un estoma y el cuidado que este requiere, ocasiona
en la piel cambios drsticos que desequilibran el pH natural y la flora normal que
protege contra el crecimiento de bacterias nocivas, pudiendo originar una
dermatitis severa, donde no solo se observa enrojecimiento sino presencia de
vesculas y alguna secrecin diferente, en cuyo caso se requerir de tratamiento
mdico.
Absceso periestomal. Es la presencia de colecciones purulenta, debajo de la
superficie drmica, en la periferia del estoma debido a alguna infeccin local. El
tratamiento deber ser una vez madurado el absceso su drenaje y aseo,
posteriormente y dependiendo de la profundidad de la lesin podr resolverse con
terapia hmeda (alginatos, hicrocoloides, fig. 8)
Recordemos que una ostoma es un tratamiento temporal y altamente eficaz que
implicara que los padres proporcionen cuidados con conocimientos precisos, los cuales
adquirirn mediante la capacitacin, as mismo desarrollaran habilidades que
potencializaran sus aptitudes y posteriormente les ayudaran a adaptarse a situaciones
imprevistas.
Por lo que es de vital importancia que esta capacitacin sea adecuada, eficiente y
dirigida a los familiares que estarn en contacto directo con el paciente, a fin de
prevenir cualquier tipo de complicaciones y/o identificarlas ya que si consideramos que
algunas son previsibles estaremos contribuyendo a no generar otras complicaciones
como pueden ser:
Presencia de dolor
Perdida de lquidos
Alteracin a la economa familiar
Disminucin en la angustia de los padres y del nio
Por todo esto la enfermera enterostomal debe de prestar atencin fsica, social y
emocional a la familia para que los padres lleguen a una adecuada adaptacin de su
nueva estilo de vida.
Uno de los puntos de mayor relevancia en el cuidado del nio con estomas es saber
qu tipo de sistema colector elegir y cul es el realmente adecuado. Est eleccin se
realiza con asesora de la enfermera experta y ser de acuerdo a la edad, el peso, la
talla y las caractersticas propias de la estoma, tomando en cuenta a dems la
presencia de alguna complicacin manejable.
Estos sistemas colectores deben tener ciertas caractersticas para hacerlo adecuado.
(fig. 9)
Tamao y forma
Contar con un adhesivo flexible que permita el movimiento
Contar con un material que proteja la piel periestomal y sea alergnico
Con bolsa resistente
De fcil manejo y aplicacin
Preferentemente de una pieza
Transparente


TECNICA PARA LA COLOCACION DE LOS DISPOSITIVOS COLECTORES (BOLSAS
DE COLOSTOMIA)
1. RETIRO DEL SISTEMA COLECTOR
a) Mantener la piel tensa y desprender la bolsa en sentido contrario:
Durante el bao
Toallita removedores
Procurar no utilizar sustancias oleosas
2. LIMPIEZA (fig. 10)
Solamente agua
Evitar la friccin
Secar suavemente
Evitar el uso de cremas, lociones, etc.
3. ELECCION DEL SISTEMA COLECTOR ADECUADO
Tipo de estoma
Tamao y forma
Caractersticas del efluente
Cantidad del efluente
En caso de reas con perdida de la piel utilizar carboximetilcelulosa en polvo.
En caso de bordes irregulares considerar el uso de pasta de carboximetilcelulosa
para nivelar la estoma. (fig. 11)
4. MARCAR EL ESTOMA (fig. 12)
Utilizar una plantilla, un acetato o un plstico transparente
5. RECORTAR EL SISTEMA COLECTOR Y CORROBORAR LA MEDIDA, TOMANDO
EN CUENTA: (fig. 13)
No mas de 3mm del borde
Observar la base y forma
Tiempo de realizacin de la ciruga

6. FROTAR EL SISTEMA COLECTOR PARA FAVORECER LA ADHESIN (fig. 14)
7. COLOCAR EL SISTEMA COLECTOR DE MANERA ASCENDENTE (fig. 15)
8. HACER LIGERA PRESIN SOBRE LA BASE ALREDEDOR DEL ESTOMA (fig. 16)
9. CIERRE DE LA BOLSA (fig. 17)
Con pinza flexible o rgida los extremos irn del lado contrario a la piel del nio para
evitar lesiones por rozamiento
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Dieta segn convenga
Ingesta suficiente de lquidos
Drenaje de la bolsa cuando su capacidad este a la mitad o dos terceras partes.
Cambiar el sistema colector cuando note fuga en l, o cuando el hidrocoloides
alrededor del estoma tenga una saturacin de humedad de 1.5 a 2 cm
aproximadamente.
BIBLIOGRAFIA

Behrman, R; Kliegman, R; Nelson, Tratado de pediatra. 17 edicin, Ed. Elsevier,
Espaa 2004.

Carlson, B; Embriologa humana y biologa del desarrollo, Ed. Elsevier, Espaa, 2009.

Mart, J; Ortiz, H; Foulkes, B; Indicaciones y cuidados de los estomas, Ed. Jims.
Barcelona Espaa.

Correa, J M., Manejo Integral del paciente ostomizado, Ed. Alfil. Mxico D.F. 2005.

Canaval, Gladys Eugenia; Londoo, Mara Eugenia; Gua de intervencin en
Enfermera basado en la evidencia cientfica. ACOFAEN, Mxico 2005.

Gua de prctica clnica basada en la evidencia cientfica para el marcaje y manejo
integral de personas adultas con estomas de eliminacin. Asociacin mexicana de
ciruga general, Asociacin mexicana para el cuidado integral y cicatrizacin de heridas
A.C. Mxico 2011.










Figura No. 1








Figura No. 2








Figura no. 3





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Figura no. 4








Figura no. 5






Figura no. 6



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Figura no. 7





Figura no. 8





Figura 9.




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Figura no. 10






Figura no. 11





Figura no.12



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Figura no. 13





Figura no.14






Figura no. 15




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Figura no. 16









Figura no. 17



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