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CASO CLNICO: LUMBALGIA INESPECFICA.

Curso de adaptacin al Grado de Fisioterapia
M SALOM FERNNDEZ FERNNDEZ
CURSO 20112012

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NDICE
1.- RESUMEN..3
2.- INTRODUCCIN: Justificacin....4
3.- ANAMNESIS.5
4.- EXPLORACIN GLOBAL..6
5.- EXPLORACIN SEGMENTARIA..9
6.- DIAGNSTICO FISIOTERAPEUTICO.13
7.- TRATAMIENTO...14
8.- EVOLUCIN..16
9.- CONCLUSIONES.17
10.- BIBLIOGRAFA..18

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1.- RESUMEN
Se presenta un caso clnico diagnosticado como lumbalgia inespecfica.
Desde lo inespecfico del trmino lumbalgia, se hace una aproximacin a
travs de la historia clnica del paciente, la anamnesis, la exploracin
exhaustiva de las diferentes estructuras que pueden referir dolor a nivel
lumbar, a las posibles causas desencadenantes de este sntoma, tan comn
en la poblacin actual.
Una vez recopilada toda la informacin, se plantean unos objetivos y se
planifica un tratamiento fisioterpico con respecto a esos objetivos.
Finalmente se analiza el resultado obtenido, a modo de reevaluacin, y se
marca la lnea a seguir en el futuro con la paciente.

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3.-INTRODUCCIN:
JUSTIFICACIN.
El caso clnico que presento, viene a mi consulta diagnosticado como
lumbalgia inespecfica.
Su mdico de cabecera, despus de varias visitas en las que recibe
tratamiento a base de antiinflamatorios y relajantes musculares, sin que se
observe una mejora clara, y despus de haberle realizado radiografas de la
zona lumbar, en las que no se aprecian hallazgos de importancia, se le
deriva al Servicio de Fisioterapia del Centro de Salud correspondiente,
diagnosticada como lumbalgia inespecfica, para ser sometida a un
tratamiento de higiene postural.
El motivo de la eleccin de este caso, es la cantidad de diagnsticos
similares, que realmente no son verdaderos diagnsticos.
Como tal, la palabra lumbalgia hace referencia a un sntoma, el dolor en la
zona lumbar, y creo que no debera de ser confundida con un diagnstico.

PROCEDENCIA DEL DOLOR LUMBAR.
Como fisioterapeuta, son diversos las estructuras que debemos valorar, que
puedan lugar a un dolor de origen lumbar:
Huesos: la fractura o fisura de una vrtebra
Articulaciones: tanto interapofisarias como entre cuerpos vertebrales. O
daos en el disco intervertebral. Tambin la cadera puede tener relacin.
Partes blandas: msculos, tendones, ligamentos, fascias.
rganos: riones, ovarios, intestino pueden dar un dolor referido.
Tumoraciones en la zona, que puedan crear un compromiso de espacio.
As pues son diversas las estructuras que deberemos analizar antes de
proceder a un diagnstico, y en caso de que fuera necesario, derivaramos
al especialista oportuno.

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4.-ANAMNESIS
Paciente de 34 aos de edad, mujer, con dolor lumbar de varios aos de
evolucin. En los ltimos meses la clnica se ha exacerbado.
Al inicio era simples molestias a nivel lumbar bajo, pero ltimamente el
dolor se ha incrementado, de manera que por las noches se despierta y se
ve obligada a cambiar de posicin.
El dolor lumbar era de tipo sordo, cuando se agudiza la obliga a llevar el
tronco a flexin, lo cual alivia momentneamente el dolor.
El dolor es ms marcado hacia la zona lumbar derecha y se irradia
levemente, hacia el Miembro Inferior de ese mismo lado, sobre todo hacia
la cresta iliaca. A veces nota como si tuviera la cadera bloqueada.
Espordicamente, tambin tiene molestias cervicales, en periodos de mayor
carga laboral, pero no le ha dado mayor importancia. No refiere parestesias
ni dolores irradiados.
Fue tratada anteriormente con fisioterapia de una tendinitis de
supraespinoso del hombro derecho. No refiere molestias actualmente.
Tambin acudi al centro de salud a causa de otra exacerbacin de la
lumbalgia, donde el fisioterapeuta recomend una serie de ejercicios
abdominales de fortalecimiento, y de estiramiento lumbar. La mejora fue
discreta.
Realiza gran cantidad de deportes en relacin con la naturaleza: esqu,
escalada, senderismo, footing, ciclismo Al menos una hora de actividad al
da, que aumenta los fines de semana.
No refiere problemas menstruales, pero si que tiene infecciones de orina de
repeticin.

Antecedentes:
Enfermedades generales/ patologa visceral: infecciones de orina de
repeticin
Intervenciones quirrgicas: Ciruga Tendinosis de De Quervain mano
derecha
Accidentes/ cadas: Fractura de tobillo derecho (de nia, no recuerda que
fue lo que se fractur) no intervenida
Antecedentes familiares: Ninguno de relevancia

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Fumador: Espordico. En su juventud fumaba medio paquete al da, lo dej
hace 7 aos.
Profesin: Profesora de Educacin fsica.
Actividades de ocio y deportivas: Escalada, esqu de travesa, corre mnimo
tres veces por semana, senderismo
Clnica: Dolor lumbar bajo, de varios aos de evolucin, acompaado de
ciatalgia izquierda que a veces llega hasta la rodilla. Dolores cervicales
espordicos.
5.-EXPLORACIN GLOBAL
5.1-ANLISIS DE LA POSTURA:
Tendencia a pie plano izquierdo. Ambos Miembros inferiores tienden a la
Rotacin Interna, de manera ms acentuada a nivel de la cadera izquierda.
Torsin plvica: La Espina Iliaca Anterosuperior Izquierda aparece ms
baja y anterior que la derecha.
Sacro horizontalizado, aparente hiperlordosis
Tringulo del talle ms cerrado del lado derecho.
Hombros tienden a la antepulsin
Cabeza antepulsada

5.2-ANLISIS DE LA MARCHA.
Aparentemente carga ms hacia el lado izquierdo, el apoyo del pie derecho
tiende hacia el valgo de tobillo, lleva toda la extremidad inferior derecha
hacia la rotacin interna.
Durante la fase de extensin de la cadera, no se activan casi los glteos,
aparecen hipotnicos. Pelvis queda mantenida en anteversin.
5.3-INSPECCIN DE LA PIEL
Cambios en la piel: No hay seales, cicatrices, ni marcas de importancia a
nivel cutneo.
Aparece una acumulacin de clulas grasas a nivel de glteos
5.4-PALPACIN

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Prueba del pliegue cutneo de Kibler: Aparece hiperalgesia a ambos lados
de la columna lumbar y muy marcada a nivel de la charnela, y tambin a
nivel de crestas ilacas.
Se aprecia tambin una ausencia de desplazamiento en la piel a nivel de
charnela.
Temperatura y sudoracin aparecen normales
5.5-MUSCULATURA
A nivel global encontramos un aumento de tensin en toda la cadena
Anteroexterna de los Miembros Inferiores y a Nivel de la Cadena Posterior
del Tronco. Cuando pedimos una flexin anterior, encontramos una clara
compensacin mediante el pliegue de rodillas y la extensin cervical.
A nivel cervical tambin aparece tensin a nivel de la cadena Anterior,
remarcada en Esternocleidomastoideo, Pectorales y Recto del Abdomen

5.6-MOVILIDAD ARTICULAR
GLOBAL:
Flexin Extensin: la flexin global es buena. La extensin se ve ms
dificultada, refiere dolor
Lateroflexiones: globalmente buena.
Rotaciones: mayor hacia la derecha que hacia la izquierda


RESTRICCIONES:
Aparece una zona plana a nivel dorsal, de D5 a D9, y otra a nivel lumbar
de L1 a L4, que no aceptan la flexin


5.7-PATOLOGA NERVIOSA
Dolores radiculares: No refiere dolor a punta de dedo.
Exploracin del dermatoma L5: cara lateral del muslo, hacia el dedo gordo.
Refiere leve hiperalgesia, y se aprecia dificultad en la movilidad de la piel

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Exploracin del dermatoma S1: Mitad posterolateral del Miembro Inferior
hasta dedo meique. La hiperalgesia se hace ms evidente hacia el lado
izquierdo
Reflejo Aquileo: mantenido
Msculos perineos y triceps sural
Signo de Lasegue: Negativo
Signo de Bonet (Piriforme): Paciente en decbito supino. Flexin de cadera
y rodilla, llevo a adduccin y rotacin interna de cadera pasivamente.
Refiere dolor, que identifica como tensin muscular.

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6.-EXPLORACIN SEGMENTARIA
6.1CERVICAL:
Vamos a valorar tambin el estado de la columna cervical, ya que la postura
de la cabeza adelantada, muchas veces influye tambin a nivel de la
columna lumbar.
PALPACIN DE LAS ESPINOSAS
Resultan dolorosas casi todas, sobre todo C4C5.
MOVILIDAD FUNCIONAL
Flexoextensin: buena movilidad, ligera molestia al llevar a Extensin
Lateroflexin: disminuida hacia la izquierda
Rotaciones:
Neutro: se aprecia una disminucin de la elasticidad al final del
movimiento hacia la izquierda.
En extensin pasiva mxima: (para valorar el segmento inferior) leve
molestia, no aparecen mareos, lo que descarta patologa de la Arteria
Vertebral.
En flexin pasiva mxima: (para valorar el segmento superior) sensacin
de tensin a ambos lados.

MOVILIDAD ANALTICA
Leve limitacin de la movilidad en la zona media hacia el deslizamiento
lateral hacia la izquierda

PRUEBAS ESPECFICAS
Test de Jackson: No aparece dolor de tipo radicular. Si localizado debido a
la compresin de las carillas articulares del lado derecho, y aparece dolor de
tipo tensional al llevar la cabeza a lateroflexin izquierda el lado
contralateral, debido a la tensin de la musculatura intrnseca del cuello del
lado derecho.
MUSCULATURA

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Encontramos puntos gatillo a nivel de Esternocleidomastoideo derecho,
cerca de la insercin proximal., Escaleno Anterior y tensin a nivel del largo
del cuello.
Tambin en trapecio superior bilateral, y bandas tensas a nivel de toda la
musculatura posterior del cuello (intertransversos, epiespinoso, angular del
omplato)

6.2 DORSAL LUMBAR
PALPACIN DE LAS ESPINOSAS y ESTRUCTURAS SEAS
Dolorosas a nivel interescapular
Dolor a nivel lumbar, sobre todo a nivel de L3 y L5
Crestas Ilacas, Trocnter Mayor y 12 Costilla hipersensibles a la Palpacin,
sobre todo el lado derecho

MOVILIDAD FUNCIONAL:
Flexoextensin: Limitada la extensin por aparicin de dolor
Lateroflexin: Se observa limitacin a la lateroflexin
izquierda
Rotaciones: Sensacin de limitacin a la rotacin derecha
MOVILIDAD ANALTICA
Springing test: Limitacin de la movilidad en todos los niveles
lumbares.

PRUEBAS ESPECFICAS
Test de Adam: Aparece un abombamiento en la zona lumbar
izquierda que sugiere escoliosis estructural lumbar
Prueba de Extensin de la Pierna: Paciente en decbito prono, con flexin
mxima de rodilla, solicitamos extensin contraresistencia. Aparece una
ligera molestia bilateral, que seala posible degeneracin articular.
Prueba de Inclinacin asistida: para diferenciar dolor entre
lumbar y sacroilaca. Se le pide flexin hasta el momento en que aparece el
dolor, se le solicita de nuevo, pero estabilizando sacro y pelvis

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manualmente: refiere una mejora en el dolor, lo que nos indica que hay
una patologa sacroilaca
MUSCULATURA
Valoraremos diferentes grupos musculares, ya que el dolor no es definido
slo a la zona lumbar, debemos de tener en cuenta que ciertos msculos
dan dolor referido a:
Zona gltea: Glteo medio, Cuadrado lumbar, Glteo menor, Iliocostal
Lumbar, Longsimo torcico, Semitendinoso, Semimembranoso, Piriforme,
Glteo menor, Recto Abdominal y Sleo
Zona Iliosacra: Elevador del ano y coccigeo, Glteo medio, Cuadrado
Lumbar, Glteo mayor, Multfido, Sleo y Recto Abdominal
Zona Lumbar: Glteo medio, Multfido, Iliopsoas, Longsimo, Recto del
Abdomen, Iliocostal torcido y lumbar

Encontramos puntos gatillo activos a nivel de Cuadrado Lumbar derecho y
Glteo Medio derecho, que adems aparecen dbiles a la exploracin
El resto de la exploracin aparecen bandas tensas e hiperalgesia en
Piriforme, Glteos, Sleo y Longsimo torcico
En el abdominal encontramos un hipertono no doloroso

6.3 ARTICULACIN SACROILACA
Palpacin: Aparece dolor a la palpacin de la Espina Iliaca Posterosuperior
bilateral, pero en mayor grado la derecha. Y tambin es mayor la molestia a
la palpacin de la Espina Iliaca PosteroInferior.
Prueba de puesta en tensin de Ligamentos:
Iliolumbar: Refiere tensin pero no dolor
Sacroespinoso y sacroilacos:molestias a nivel de pliegue inguinal,
pero no resulta dolorosa
Sacrotuberoso: Molestia inguinal, pero no hay irradiacin

Prueba de Flexin en Sedestacin: coloco los dedos pulgares en EIPS. Se
solicita la flexin del tronco. Aparece asimetra, hay un bloqueo en la EIPS
derecha, ya que asciende con la flexin .

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Prueba de presin sobre el ilion: paciente en decbito contralateral al lado
afecto, al aumentar la presin sobre el ilion, la paciente refiere incremento
de las molestias. Lo que confirma la patologa en la sacroilaca derecha.

6.4ARTICULACIN COXOFEMORAL
MOVILIDAD ARTICULAR
Flexin con rodilla flexionada: la movilidad es correcta, pero
aparece molestias al final de la flexin el la cadera derecha, que podra
indicar que la cabeza del fmur estuviera algo descentrada.
Rotacin Interna externa: al comparar una pierna con otra,
vemos que la rotacin externa de la cadera derecha est algo disminuida
Abduccin Adduccin: Se nota tensin hacia la Abduccin

PRUEBAS ESPECFICAS
Contractura del recto femoral (Psoas): En supino, llevo la rodilla hacia el
pecho, y dejo caer la otra pierna en extensin. Se observa una mayor
tensin en el lado derecho.
Test de Ober: Para valorar la contractura de la cintilla Iliotibial. El resultado
es simtrico.

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7.-DIAGNSTICO FISIOTERPICO
Teniendo en cuenta todas las pruebas podemos concluir que tenemos una
cadena lesional a nivel de todo el Miembro Inferior derecho, que es la que
est desencadenando el problema a nivel lumbar :
Como problema principal, existe una afectacin de la Articulacin
Sacroilaca derecha, que podra ser la causante de la irradiacin hacia el
miembro inferior, as como la responsable de la aparicin de los puntos
gatillo en glteo y cuadrado lumbar.
Existe una afectacin de la columna lumbar, siendo esta ms marcada a
nivel de la charnela lumbosacra. Donde encontramos una hipertona de
los msculos de la masa comn sacrolumbar, y una debilidad de la
musculatura gltea
Aparece una restriccin de la movilidad a nivel de cadera derecha, con
una importante tensin a nivel de Adductores, Psoas Ilaco y Recto anterior.
Existe una tensin importante a nivel de abdominales, y de la fascia
anterior endotorcica.
Encontramos un mal apoyo de la planta del pie derecho, donde se
aprecia una debilidad del tibial posterior y de los Msculos Peroneos, as
como un hipertono del msculo sleo.


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8.-TRATAMIENTO.
Programamos una continuidad del trabajo de una sesin a la semana, y le
pediremos que vaya realizando ejercicios en su domicilio.
Como aparentemente el problema viene desde el apoyo, la direccin del
tratamiento ser de caudal a craneal, segn lo cual nos vamos a fijar unos
objetivos.
8.1 Mejora del apoyo plantar:
Mediante un trabajo manual, vamos a tratar de estimular los receptores a
nivel de la planta del pie, y el trabajo activo de tibial posterior y perineos
Para relajar sleo realizamos masoterapia y usamos el spray and strech
En casa le recomendamos que con ayuda de una pelota, estimule toda la
planta del pie.
8.2 Mejora de la movilidad de la cadera
Relajamos Recto anterior, Adductores y Psoas, mediante masaje
longitudinal de las bandas tensas, estiramientos, y spray and stretch. Le
enseamos para que vaya realizando en casa.
Dado el bloqueo en Rotacin Interna de la cadera, vamos a manipularla en
rotacin externa, una vez relajada la musculatura. Primeramente
realizamos tcnicas articulatorias y de traccin para preparar la articulacin
y mejorar la elasticidad
8.3 Relajacin de la musculatura abdominal y de la fascia
endotorcica
Realizamos un pinzadorodado de los rectos anteriores del abdomen.
Realizamos un trabajo miofascial sobre todas las fascias del abdomen, y
procedemos a realizar un estiramiento del diafragma, que tambin se haya
bloqueado.
8.4 Trabajo de la columna lumbar
Procedemos a la puncin de los puntos gatillo encontrados en Cuadrado
lumbar y Glteo Medio.
Estiramiento y masoterapia de estos msculos.
Trabajo articulatorio de la zona, buscando aumentar la movilidad.
8.5Desbloqueo de la Articulacin Sacroilaca
Estiramiento de la zona de los pelvitrocantreos

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Manipulacin de la articulacin sacroilaca en decbito contralateral,
buscando abrir la articulacin y darle movilidad.
8.6 Activacin de la musculatura extensora de la cadera.
En bipedestacin y mediante referencias manuales, vamos a tratar de hacer
consciente al paciente de la necesidad de activar esta musculatura, para
luego transferir su uso a la marcha.
8.7 Correccin postural mediante la enseanza de ejercicios para
realizar en su domicilio.
Dada la tensin de la cadena muscular anterior en la parte superior del
cuerpo (cuello sobre todo) y en la cadena posterior del Miembros Inferiores
y tronco Inferior, le enseamos a la paciente dos posturas de Reeducacin
Postural Global para que pueda realizar en casa. Una de apertura y una de
cierre, que tendr que realiza durante 20 minutos al menos 2 veces por
semana.
8.8 disminucin del umbral del dolor.
Se le presta a la paciente un TENS, que deber ponerse en su domicilio
media hora, durante al menos 20 das seguidos, buscando disminuir la
hiperalgesia de la zona lumbar.


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9.-EVOLUCIN.
Ya tras la primera sesin la paciente refiri una discreta mejora, que se
poda tambin apreciar en el cambio postural (mayor extensin de cadera,
con pelvis ms a la retroversin, mejora de la postura de la cabeza)
Se le explican los objetivos, la causa de su dolor, y la necesidad de que en
su domicilio contine con los ejercicios recomendados.
Dada la mejora seguimos con el mismo plan de tratamiento, incidiendo en
aquellas zonas que resultaban ms problemticas.
Tras un mes y medio, la sintomatologa se haba reducido
considerablemente, exacerbndose nicamente en periodos de mayor
estrs o de mayor exigencia fsica.
Para completar el tratamiento se le derivo al podlogo para que valore la
posible colocacin de unas plantillas, y al nutricionista, para que valore la
posibilidad de establecer una dieta ms alcalina, evitando as la acidosis
derivada de la gran cantidad de actividad fsica.

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8.-CONCLUSIONES
Un diagnstico como lumbalgia debera ser evitado, en la medida de lo
posible, y deberamos de ir ms all en nuestras evaluaciones y ser ms
exhaustivos en la bsqueda del origen de un problema.
Invertir un mayor tiempo en la exploracin, supone un ahorro tanto de
tiempo, como econmico, y evita que el paciente vaya continuamente de un
especialista a otro, siendo sometido a continuas pruebas, buscando solucin
a un problema, que acaba por convertirse en crnico.
Creo que explicar al paciente cual es el problema, de dnde viene su dolor,
y hacerle participe activo en su tratamiento, y de alguna manera
responsable de su salud, lleva a conseguir mejores resultados.
Se hace necesario adems, la ampliacin del tratamiento de los pacientes a
un campo multidisciplinar, y un trabajo en equipo para poder encontrar la
mejor solucin.

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9.-BIBLIOGRAFA
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clnica. Panamericana; 2003.
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5. L. Busquets. Las cadenas Musculares. Tomo I. Paidotribo 2007.
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G.D.S. Cadenas de la personalidad. Tomo II. Cadenas
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14.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travel y Simons. Dolor y
disfuncin miofascial. El manual de los puntos gatillo. VOLUMEN 1.
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16. F. Ricard, J. Salle. Tratado de Osteopata. Panamericana. 2003
17.P.E.Souchard. Stretching Global Activo (I): De la perfeccin Muscular
a los resultados deportivos. Paidotribo 2006.
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