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HISTORIA CLINICA
rea de Psicologa

Ciudad:

Fecha:
1. INFORMACIN PERSONAL
Nombre:

Apellidos:
Edad: Gnero: Lugar y fecha de nacimiento:

Documento de identidad:

Escolaridad: Institucin Educativa:
Direccin de residencia: Telfono:

2. DATOS DEL ACUDIENTE
Nombre del padre:

Edad: Escolaridad: Ocupacin:

Nombre de la madre:

Edad: Escolaridad Ocupacin:

Nombre de otro acudiente:

Parentesco: Direccin de residencia: Telfono:

3. REMITIDO POR








4. MOTIVO DE CONSULTA











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5. OBSERVACIN GENERAL DEL CONSULTANTE-EXAMEN MENTAL










6. ASPECTOS RELACIONADOS AL MOTIVO DE CONSULTA








7. HISTORIA DE LA SITUACIN









8. SOLUCIONES INTENTADAS PARA RESOLVER LA SITUACIN








9. EXPLICACIONES DE LA FAMILIA SOBRE EL PROBLEMA









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10. HISTORIA DEL DESARROLLO
Condiciones del desarrollo prenatal y posnatal (edad de la madre, embarazo, parto)










Desarrollo psicomotor y del lenguaje (reflejos, primeros pasos, gateo, actividades
independientes)










11. ANTECEDENTES MDICOS
(enfermedades mdicas del consultante o la familia, tratamiento o uso de
medicamentos)










12. ASPECTOS FAMILIARES











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13. GENOGRAMA















14. OBSERVACIONES SOBRE EL GENOGRAMA










15. ESCOLARIDAD
(edad de ingreso a la escolaridad, proceso de adaptacin, relacin con pares y docentes,
desempeo acadmico y comportamiento)










16. REDES DE APOYO FAMILIAR
(grupos de pertenencia, programas de asistencia social, red de apoyo del consultante)







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17. IMPRESIN DIAGNOSTICA (multiaxial)










18. PLAN DE INTERVENCION












19. OBSERVACIONES













FIRMA DEL PROFESIONAL

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