Dr. A. Corrales, Dr. D. Hernndez CONCEPTO Se llama rotura prematura de membranas (RPM) a cuando se rompen las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave para el pronstico perinatal y su importancia est en relacin inversa con la edad gestacional en que se produce, o sea, que mientras ms temprano aparece peores sern los resultados. Podemos entonces asegurar que en el embarazo de ms de 35 semanas (feto viable) el pro- nstico es bueno, aunque no exento de complicaciones; por el contrario, cuando ocurre antes de las 34 se- manas es desfavorable y peor an antes de las 32; la evolucin est sujeta a una alta morbilidad y mortali- dad fetal y neonatal. ETIOLOGA 1. Entre las causas mecnicas se encuentran el polihidramnios, gestacin mltiple, trauma ab- dominal y amniocentesis. Dentro de estas causas influye la gran presin intraovular que en determi- nados momentos supera la resistencia de las mem- branas ovulares por el lugar ms dbil, el orificio cervical. En la amniocentesis, sobre todo suprapbica con desplazamiento de la presentacin, se puede producir un desgarro de la membrana por el trocar. 2. Alteraciones cualitativas del colgeno y la elastina de las membranas. 3. Las relaciones sexuales pueden influir por varios mecanismos: a) Las prostaglandinas del semen. b) Las bacterias del lquido seminal, unidas a los espermatozoides, pueden llegar al orificio cer- vical interno, ponerse en contacto con las mem- branas y producir una coriamnionitis. c) El orgasmo puede desencadenar contracciones uterinas. d) Efecto traumtico directo provocado por el pene. 4. Corioamnionitis: por mucho tiempo se crey que la infeccin del amnios era consecuencia y no causa de la RPM. Hoy en da se acepta que la infeccin precede a la rotura en por lo menos 50 % de los casos. Se ha observado que la zona donde se produce la rotura es pobre en colgeno III y la elastasa de los granulocitos es especfica para dirigir dicho colgeno, que a su vez precisa de cido ascrbico y cobre para manternerse. Esto explica que la corioamnionitis histolgica predispone a la RPM. Por otra parte, las clulas deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2- alfa que estimulan las contracciones uterinas. As que por una parte se debilitan las membranas y por otra aumentan las contracciones, lo que pro- voca la rotura de las membranas. Tambin la is- quemia de las clulas deciduales, adems de prostaglandinas, segregan interleukina 1-beta, sus- tancia que hace que la membrana amnitica metabolice PG E2 a expensas de la gran canti- dad de cido araquidnico y fosfolpidos que ella posee. Asi mi smo l as bact eri as producen fosfolipasa 2 y un polisacrido que induce la sn- tesis de PG E2. 5. Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo: la pre- sencia de un DIU con el embarazo es una impor- tante causa de RPM. Esto se produce por 2 me- canismos: a) Generalmente el embarazo se produce porque el DIU ha descendido hacia el orificio cervical interno, dejando espacio suficiente para la im- plantacin ovular. Al comenzar a formarse el segmento inferior hacia la semana 28 y aumen- tar el volumen ovular ocurre un deslizamiento de la membrana sobre el DIU, lo cual provoca la rotura de sta. 166 b) La gua del dispositivo que est en contacto con la vagina, que es un medio sptico, sirve de puen- te a los grmenes a travs del tapn mucoso cervical y esto origina una corioamnionitis his- tolgica. CUADRO CLNICO El signo caracterstico es la prdida del lquido amnitico por los genitales, que tiene un olor parecido al del semen. Es generalmente incoloro, pero puede estar teido de meconio o ser sanguinolento. La canti- dad depende del grado de rotura y del volumen de lquido; en caso de producirse pequeas fisuras, se pier- de en pequeas cantidades e intermitente. Slo si exis- te una corioamnionitis clnica se acompaa de fiebre, dolor suprapbico y el lquido puede ser ftido y de aspecto purulento. DIAGNSTICO Anamnesis. La paciente refiere salida de lquido por sus genitales. En ocasiones se despierta con la cama mojada y a veces despus de relaciones sexuales. Es importante interrogar si existe un DIU coloca- do, y hay sntomas previos de leucorrea con prurito o incontinencia urinaria, para establecer el diagnstico diferencial. Examen fsico. La simple observacin permite ver la salida del lquido amnitico por la vagina, que si es abundante no da lugar a dudas. Siempre se debe colocar un espculo, ya que, ade- ms de verificar el diagnstico, permite descartar una procidencia del cordn. Veremos entonces la salida de lquido a travs del orificio cervical. Si no se hace evi- dente, se debe desplazar la presentacin por las cu- biertas abdominales. De ser una verdadera rotura de la bolsa esto permite hacer el diagnstico en ms de 90 % de los casos. El tacto vaginal slo est indica- do si existe evidencia de trabajo de parto avanzado o ante alteraciones de la frecuencia cardaca fetal que sugieran una procidencia del cordn. EXMENES COMPLEMENTARIOS Ultrasonografa obsttrica. Es muy empleada y debemos decir que, aun cuando informe un oligoamnios, no es capaz de hacer el diagnstico en 100 % de las veces, puesto que puede deberse a otra causa. Por el contrario, si informa normal puede existir una fisura donde el recambio constante de lquido permite mante- ner un volumen estable, como ocurre en estos casos. Prueba de cristalizacin de Neuhaus. Para ella se toma una muestra del fondo del saco y se extiende en una lmina. Se le da calor con una lmpara, y al observarla con el microscopio, si es positiva se vi- sualizan formaciones en forma de hojas de helecho. Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas de evolucin y en presencia de sangre o meconio. Determinacin del pH. Se realiza mediante el pa- pel de tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es ms de 7 se sospecha la RPM, porque el lquido amnitico alcaliniza el medio. Otras pruebas: 1. En la citologa vaginal se pueden observar clulas de descamacin fetal, sobre todo cutneas. 2. Una prueba descartada por invasiva es la inyec- cin intraamnitica de un colorante (azul de metileno), comprobado posteriormente en el ap- sito vulvar, aunque tiene la ventaja de poder tomar una muestra estril de lquido amnitico para culti- vo, antes de la inyeccin. 3. Una prueba muy sencilla es la observacin de ap- sito vulvar estril durante 6 horas con la paciente en reposo. Si existe una RPM, es muy difcil que no se corrobore en ese tiempo. 4. Otros exmenes complementarios estn indicados en relacin con la evolucin y para buscar signos precoces de sepsis ovular, que es la principal com- plicacin. Por ejemplo, el leucograma seriado y la protena C reactiva, que cuando est por encima de 2 mg/100 mL es un marcador de infeccin. La cromatografa en gas lquido del lquido amnitico es capaz de detectar los metabolitos orgnicos de las bacterias, con una alta especificidad y sensibi- lidad. El perfil biofsico a travs de los movimien- tos respiratorios fetales tambin puede indicar la frecuencia precoz de infeccin. Adems, la ultrasonografa convencional permite el clculo del peso fetal para determinar la induccin del parto o no. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La incontinencia urinaria y la presencia de una in- feccin vaginal severa son los 2 cuadros que pueden confundir el diagnstico. En la primera generalmente hay antecedentes y el olor a orina es evidente. En nues- tra experiencia, la ms frecuente posibilidad de error diagnstico ocurre en la segunda. Las vaginas cubier- tas de leucorrea, ya sea por monilias, trichomonas o por ambas, trasudan una gran cantidad de lquido que puede mojar un apsito o la ropa interior de la pacien- te. El examen con espculo permitir siempre mejorar la posibilidad diagnstica, as como la toma de mues- tras como confirmacin. COMPLICACIONES DE LA RPM Maternas. Mayor ndice de cesreas y de infec- cin puerperal. 167 Fetales. Sepsis ovular, procidencia del cordn, hipoplasia pulmonar, sndrome de las bridas amniticas, muerte fetal y mayor nmero de partos distcicos. Neonatales. Sepsis congnita y las que derivan de la inmadurez (enfermedad de la membrana hialina, he- morragia intraventricular y enteritis necrosante). CONDUCTA OBSTTRICA Cuando la RPM ocurre a las 25 semanas o menos, salvo en casos excepcionales, la conducta ser la inte- rrupcin de la gestacin, ya que el pronstico fetal es muy malo debido a las complicaciones que aparece- ran antes de llegar a la viabilidad, la cual es muy difcil de alcanzar en esa situacin. Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo, antibiticos e inductores de la maduracin pulmonar (betametasona). Se deben vigilar los signos de sepsis ovular donde existan los medios disponibles antes des- critos (estas pacientes deben ser ingresados en hospi- tales con servicios perinatolgicos especializados). La taquicardia materna, el dolor abdominal suprapbico a la palpacin acompaado del inicio de contracciones uterinas, la fiebre (ms tarda) y los cambios de color de lquido amnitico a sanguinolento o purulento, as como la fetidez de ste, son signos inequvocos de corioamnionitis e indican la inmediata interrupcin del embarazo. Generalmente la va depende de la presen- tacin fetal, que en esta etapa de la gestacin, es ms frecuente la pelviana, por lo que se indica la cesrea. Si existe sufrimiento fetal, el parto transpelviano debe ser evitado. A las gestantes con 34 a 36 semanas y clculo de peso fetal de ms de 1 800 g se les puede hacer una toma vaginal de lquido para determinar el fosfatidil glicerol, y saber si existe maduracin pulmonar fetal. Si el feto est inmaduro se administran 24 mg de betametasona en 2 dosis y se induce el parto a las 48 horas. Con ms de 36 semanas siempre se indica la in- duccin despus de un perodo de observacin de 12 a 24 horas y se busca la posibilidad del trabajo de parto espontneo, lo que ourre en ms de 60 % de los casos. 168