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ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL POR ISOINMUNIZACIN Rh

Dra. S. guila
CONCEPTO
La enfermedad hemoltica perinatal por isoinmuni-
zacin es una anemia que afecta al feto en el transcur-
so de su vida intrauterina, provocada al sensibilizarse
la embarazada por diferentes antgenos existentes en
la sangre fetal y que estn ausentes en la madre.
Estos antgenos estimulan la formacin de an-
ticuerpos IgG en la madre, que por su bajo peso mole-
cular atraviesan la barrera placentaria y provocan una
anemia hemoltica en el feto.
Por tanto, esta enfermedad es un trastorno inmuno-
lgico, en el cual el mecanismo inmunitario de la madre
es estimulado a producir anticuerpos que destruyen los
eritrocitos fetales.
La severidad de la anemia resultante depender
de diversos factores tales como, ttulos de anticuerpos
desarrollados por la madre, la afinidad de stos por las
clulas rojas fetales y la habilidad del feto, haciendo
uso de la eritropoyesis compensadora, para soportar la
destruccin de sus hemates.
Por eso el cuadro clnico en el nio estar en rela-
cin con la magnitud de la anemia, que puede resultar
desde una anemia ligera que no requiere tratamiento,
hasta ictericia grave en el recin nacido, quernctero y
feto hidrpico.
SISTEMA DE GRUPOS SANGUNEOS Rh
De los diferentes antgenos de grupos sanguneos
existentes en los glbulos rojos, los agrupados en las
familias ABO y Rh responden por una gran parte de
los fenmenos de isoinmunizacin y de la enfermedad
hemoltica perinatal (EHP).
El sistema o familia Rh descubierto por Landsteiner
en 1940 es el causante de las formas ms graves de en-
fermedad. Existen 3 pares de antgenos de esta fa-
milia (Dd, Cc, Ee) que son heredados en 2 grupos de
3 antgenos, un grupo de 3 de cada progenitor.
La presencia del antgeno D determina que el indivi-
duo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh negativo.
Aproximadamente 45 % de los individuos Rh posi-
tivos son homocigticos DD y los restantes (55 %)
heterocigticos Dd. El D es heredado de uno solo de
los progenitores.
Si el esposo Rh positivo de una paciente negativa
es homocigtico, todos sus hijos sern D positivo, y si
es heterocigtico, en cada embarazo existe la misma
posibilidad de que el feto sea D d.
La distincin entre padres homocigticos y hete-
rocigticos es complicada, porque el antgeno d no ha
sido aislado y, por tanto, no existe suero anti d; por lo
que el verdadero genotipo del padre tiene que determi-
narse por tablas de frecuencia de genotipos en la po-
blacin general.
El d se incluye grficamente en los genotipos como
completamiento de las frmulas. En la actualidad se
piensa que ser d significa ausencia de D.
Algunos hemates reaccionan dbilmente con los
anticuerpos anti D, porque contienen un gen que pro-
duce slo una parte del antgeno D; esta variante es la
Du y debido a esta dbil reaccin, estos individuos con
mucha frecuencia son clasificados como Rh negativos
errneamente, o sea, que el Du tiene que estar ausente
para considerar al individuo negativo.
Existe una condicin muy rara donde el individuo
no tiene ningn antgeno de la familia y son llamados
Rh nulos.
El sistema Rh es un verdadero mosaico antignico:
son mucopolisacridos con propiedades antignicas,
unidos a fosfolpidos en las superficies de los hemates.
El locus gentico del antgeno Rh est en el brazo
corto del cromosoma 1. El producto final del locus Rh
es una pequea protena con PM 1 000-10 000 y ml-
tiples determinantes antignicas.
El antgeno Rh est presente en la membrana del
hemate desde la sexta semana de vida fetal. La fre-
cuencia en la poblacin de los antgenos de la familia
puede observarse en la tabla 19.1. Los smbolos R y r
indican la presencia o ausencia del antgeno D en el
eritrocito. Se debe recordar que la expresin d se hace
grfica con un criterio de completamiento.
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Tabla 19.1. Fenotipos Rh
Fenotipos Genotipo probable Frecuencia
(%)
R1 r CDe/cde 33,9
R1 R1 CDe/CDe 17,4
R2 r cDE/cde 11,8
R2 R2 cDE/cDE 2,3
R1 R2 CDe/cDE 12,9
Ro r cDe/cde 2,1
rr cde/cde 15,1
Fuente: Tomado de Race et al., 1948
En la mayora de las poblaciones blancas cauc-
sicas, la incidencia de Rh negativo es de 15 a 16 %,
pero es 35 % en la poblacin vasca. En la poblacin
negra es de 4 a 7 % de Rh negativos y la incidencia es
muy baja en asiticos, de 1 % o menos.
Nuestra poblacin, con un alto mestizaje, tiene fre-
cuencias menores que la poblacin blanca y, basados
en publicaciones de bancos de sangre y otros, se acep-
ta que 10 % de nuestra poblacin es Rh negativo.
FISIOPATOLOGA
Antes de los trabajos de Zipursky sobre pasaje
transplacentario de eritrocitos fetales a la circulacin
materna y la comprensin del concepto verdadero de
transfusin feto-materna, se pensaba que tena que
existir dao o enfermedad placentaria que permitiera
la hemorragia transplacentaria (HTP).
Hoy se sabe que durante el embarazo normal, los
hemates del feto atraviesan la placenta aproximada-
mente en 5 % de las embarazadas durante el primer
trimestre y en 45 % de ellas al final del tercer trimestre.
Existe evidencia de HTP en algn momento du-
rante el embarazo o en el momento del parto, aproxi-
madamente en 75 % de las mujeres.
El tamao de la HTP generalmente es pequea, de
0,1 mL en casi 50 % de los partos normales y en 1 %
pueden pasar hasta 5 mL de sangre fetal. Cantidades
mayores que 30 mL o ms de sangre fetal en la circu-
lacin de la madre slo ocurren en 0,25 % de los naci-
mientos.
La HTP en el aborto es de 0,1 mL. La posibilidad
de HTP se incrementa durante el embarazo, en el em-
barazo ectpico, aborto teraputico, biopsia corinica,
amniocentesis, versin externa, cesrea o alumbra-
miento artificial.
La reaccin de elucin cida de Kleihauer-Betke
es muy sensible y exacta para demostrar la presencia
y la cuanta de la HTP. Los eritrocitos D del feto, acti-
van la formacin de anticuerpos anti D IgG que atra-
viesan la placenta y cubren los eritrocitos D positivos
del feto.
Este pasaje transplacentario de IgG de la madre al
feto es facilitado por el trofoblasto, que no se comporta
pasivamente, pues gobierna la produccin de hormo-
nas inmunosupresoras y protege al feto, que es un in-
jerto, contra el rechazo del sistema inmunolgico de la
madre.
Los anticuerpos, por tanto, atraviesan la placenta
por difusin, pero interactan con receptores Fc de
la superficie de las clulas del sincitiotrofoblasto y
son transportados activamente y liberados en la parte
fetal.
Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos Ig
anti D primero son destruidos extravascularmente en
el bazo fetal.
La anemia resultante estimula la produccin de
eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis y cuando
la mdula sea fetal no puede compensar los efectos
de la hemlisis incrementada, se produce la eritropo-
yesis extramedular en el hgado y el bazo. Se incre-
menta la produccin de eritrocitos jvenes anucleados
(eritroblastos) que se liberan en la circulacin para com-
pensar la anemia. Estos eritrocitos jvenes no estn
aptos para la transportacin de oxgeno, y esto, unido a
la destruccin mantenida por la hemlisis, ocasiona una
anemia de grado variable y, por lo tanto, con un amplio
espectro de severidad.
Algunos fetos resultan levemente afectados y al
nacimiento muestran discreta anemia e ictericia li-
gera durante los primeros das de vida, lo que cons-
tituye una forma de anemia hemoltica del recin
nacido (RN).
Otros casos manifiestan una afeccin moderada, y
durante la vida intrauterina desarrollan anemia impor-
tante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento desarro-
llan hiperbilirrubinemia, que si no se trata, puede llegar
al quernctero o impregnacin de los ncleos grises de
la base; de sobrevivir, estos nios quedan con dao
cerebral y otras secuelas. Esta es la forma de icteri-
cia grave del RN.
Los casos ms severos muestran profunda anemia
que se desarrolla en el tero muy precozmente, y que
se complica con ascitis, hidrotrax y anasarca, hepa-
toesplenomegalia, eritroblastosis y una alta mortalidad.
Esta es la forma de feto hidrpico. Al nacimiento,
estos nios desarrollan rpidamente insuficiencia car-
daca y su sobrevivencia es muy pobre. Este edema
generalizado est muy relacionado con la obstruccin
de la vena porta, por los islotes de la eritropoyesis ex-
tendidos, con produccin de ascitis y disminucin de la
produccin de albmina.
La profunda hipoalbuminenia lleva a la ascitis y
edema generalizado, por tanto, la severidad de la en-
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fermedad hemoltica en el nio depender de la severi-
dad de la anemia y sta, a su vez, de:
1. La cantidad de IgG de la madre (ttulos) y que est
relacionada con la cuanta de la HTP previa.
2. La afinidad o avidez de los anticuerpos por la mem-
brana del eritrocito fetal D.
3. El momento en el cual se forman los anticuerpos.
4. La habilidad del feto para luchar contra la anemia
sin llegar a convertirse en hidrpico.
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA
POR Rh (EHRh)
Para el diagnstico de la isoinmunizacin de la
madre y, por tanto, del riesgo de un nio afectado por
la EHRh, es necesario el estudio de la embarazada
desde la primera consulta prenatal.
DURANTE LA ATENCIN PRENATAL
La historia clnica tiene una gran importancia, y
debe ser realizada detalladamente; en ella se recoge-
rn datos relacionados con el posible conflicto.
1. Antecedentes de transfusiones o heterohemote-
rapia y si han existido reacciones transfusionales.
2. Nmero de gestaciones terminadas en partos,
cesreas y abortos espontneos o provocados, ana-
lizados cronolgicamente.
3. Historia de nios afectados con anemia, ictericia,
nacidos muertos o muertes neonatales.
4. Historia neonatal de nios afectados que necesita-
ron transfusiones, exanguinotransfusiones o foto-
terapia.
5. Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y
referencia de grupos sanguneos del padre, si son
conocidos.
Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas
en el momento de la captacin del embarazo, est el
grupo sanguneo y Rh a toda embarazada. De ser este
Rh negativo, se indicar examen de grupo y Rh al es-
poso.
Si el esposo es Rh negativo no debe existir conflic-
to, pero si esta pareja tiene antecedentes de EH, debe
realizarse estudios de genotipos que puedan aclarar la
posibilidad de sensibilizacin a otros antgenos o
subgrupos.
Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh
negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si ste
es homocigtico DD o heterocigtico Dd, para cono-
cer la posibilidad del grupo del nio y establecer el pro-
nstico.
Desde el punto de vista prctico, la determinacin
de la cigocidad del esposo, puede reservarse para los
esposos de pacientes sensibilizadas, en los que s es
necesario establecer un pronstico certero y, adems,
por razones de costo-beneficio.
Una vez aclarados estos hechos, la estrategia du-
rante el embarazo est dirigida a la deteccin tempra-
na de anticuerpos maternos.
Deteccin de anticuerpos maternos
En muchos laboratorios se realizan investigaciones
de anticuerpos maternos por mtodos manuales en
medios salinos albuninoideos, test de antiglobulina in-
directa o test de Coombs indirecto y en medios enzi-
mticos.
Dentro de los mtodos manuales el ms usado es
el Coombs indirecto, para el cual cada laboratorio debe
tener establecido su cifra crtica, que es aqulla por
debajo de la cual no han reportado morbilidad ni morta-
lidad del feto, por lo que el riesgo de ste es mnimo (la
mayora de los autores sitan por debajo de 1:16).
Aunque el valor de los ttulos de anti D por la prue-
ba de Coombs indirecta tiene poco valor predictivo del
grado de severidad de la enfermedad, s se puede orien-
tar en cuanto al momento de ocurrencia de la sensibi-
lizacin:
1. Ttulos elevados al inicio de la gestacin plantean
que la sensibilizacin se produjo en la anterior ges-
tacin.
2. Cualquier elevacin de ttulos de 2 o ms dilucio-
nes plantea que el feto debe estar afectado por
enfermedad hemoltica.
3. Si existen ttulos elevados al inicio, se mantienen
en meseta o descienden a travs del embarazo y el
padre es heterocigtico, pueden explicar la presen-
cia de un feto negativo.
4. Ttulos bajos al final de la gestacin podran expli-
car que ste fuera el embarazo primosensibilizado.
5. Ttulos elevados que descienden de forma muy
brusca, para algunos autores se deben a anemia
fetal muy severa y riesgo de muerte.
Est aceptado que la tendencia de los ttulos de
Coombs tienen ms valor que el ttulo en s.
Internacionalmente se prefiere la deteccin de
anticuerpos por mtodos ms sofisticados, dado que la
titulacin por Coombs indirecto ofrece slo ttulos o
estimados semicuantitativos de la concentracin de
anti D. Por eso se usa el autoanalizador que parece
establecer mejor correlacin de la severidad de la en-
fermedad y otras tcnicas como test radiomtricos de
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antiglobulina, flujo citomtrico, ELISA y otras tcnicas
para medir mecanismos de destruccin celular (ADCC)
o que miden la habilidad del anti D de la embarazada
para favorecer la adherencia y fagocitosis de las clu-
las rojas por monocitos (MMA).
La deteccin de anticuerpos maternos debe reali-
zarse durante el primer trimestre, despus de las 18 se-
manas y de ese momento en adelante cada 4 semanas
hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen
negativos, se indica de nuevo despus del parto para
administrar la profilaxis, y de nuevo a los 3 6 meses
al recin nacido.
Cuando durante el embarazo se detecta Coombs
indirecto positivo, aunque sea en ttulo bajo, se define a
la embarazada como isoinmunizada, y su manejo y con-
trol en consulta es diferente y se realizar en consulta
especializada del nivel secundario de atencin.
Los ttulos de anti D deben medirse mensualmente
y cuando stos se elevan por encima de 1:16 o del va-
lor crtico establecido por cada laboratorio, es necesa-
rio establecer el grado de afectacin fetal estudiando
el lquido amnitico.
Estudio del lquido amnitico
El lquido amnitico en pacientes sensibilizadas se
estudia cuando los ttulos de anti D se elevan por enci-
ma de 1:16.
En el lquido se busca la presencia de bilirrubina
por espectrofotometra (EFT) que ofrece informacin
segura del grado de enfermedad en el feto hasta 95 %.
La sola observacin del LA en el momento de la am-
niocentesis (ACT) permite ver la coloracin amarillen-
ta, debido a la tincin por la bilirrubina.
La ACT debe realizarse localizando previamente
la insercin placentaria por ultrasonografa, y se selec-
cionar, por tanto, el sitio ideal para la puncin.
Los riesgos maternos y fetales asociados con la
ACT son mnimos si se toman todas las precauciones.
Se extraen 10 15 mL de LA, se centrifuga, filtra
(siempre protegido de la luz para evitar la decoloracin
de la bilirrubina) y se realizan lecturas de espectro-
fotometra a diferentes longitudes de onda, para bus-
car los cambios de densidad ptica a 450 mm para medir
la concentracin de la bilirrubina. Estas lecturas se
plotean en papel semilogartmico y comparadas con la
lectura del LA normal, permiten determinar la diferen-
cia de densidad ptica (DDO) a 450 mm (fig. 19.1).
Esta diferencia obtenida (DDO), siempre relacio-
nada con la edad gestacional, se lleva e interpreta en
grficos diagnsticos-pronsticos conocidos que ayu-
dan a determinar el grado de afectacin fetal y orien-
tan la conducta que se debe seguir.
La casi totalidad de los grficos conocidos estn
basados en el grfico original de Liley y durante mu-
chos aos en nuestro servicio hemos utilizado el grfi-
co de D Ambrosio con muy buenos resultados y co-
rrelacin clnica al nacimiento del nio.
Fig. 19.1. Grfico de D Ambrosio. Tomado de F DAmbrosio, Am
Obstet Ginec, Fasc 12, 1967.
Cuando las ACT se realizan despus de la sema-
na 32, tambin se estudia la madurez pulmonar.
Las lecturas que caen en la zona 1 corresponden a
nios no afectados o muy levemente afectados. Gene-
ralmente puede esperarse hasta el trmino de la gesta-
cin.
Lecturas en la zona 2 indican enfermedad mode-
rada que incrementa su severidad si se acercan a la
zona 3. En esta zona 2 suele ser necesario repetir el
estudio 1 2 semanas despus, y los valores constan-
tes o ascendentes se asocian con formas ms graves
de la EH y valores descendentes a casos ms leves.
Generalmente hay que adelantar el parto.
En la zona superior o zona 3, las lecturas indican
casos muy severos, frecuentemente con posibilidad de
convertirse en recin nacidos hidrpicos en 7 a 10 das.
Antes de la semana 32, requieren transfusin intra-
uterina y despus terminacin del embarazo para
evitar la muerte fetal.
Los lmites de las zonas tienen inclinacin des-
cendente, debido a las cantidades decrecientes de
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formacin de bilirrubina, a medida que la gestacin pro-
gresa.
Cuando la placenta es anterior, la ACT debe reali-
zarse bajo control ultrasonogrfico, y realizar todos los
esfuerzos para evitar atravesarla con la aguja, pues si
se causa trauma placentario, se ocasiona HTP y ele-
vacin del ttulo de anticuerpos.
Si el lquido amnitico se mezcla con sangre, la EFT
produce elevaciones que oscurecen las lecturas de
DDO a 450 mm e inutilizan la muestra.
La presencia de meconio distorsiona y aumenta la
elevacin a los 450 mm. Algunas malformaciones que
producen hidramnios, pueden dar lecturas errneas de
DDO 450 mm.
La primera espectrofotometra generalmente se rea-
liza a las 28 30 semanas, a no ser que la historia obst-
trica o el ttulo de anticuerpos obligue a realizarla antes.
Este proceder se repite de 1 a 3 semanas despus en
dependencia de la severidad de la enfermedad.
Ultrasonografa diagnstica
La ultrasonografa diagnstica ha desempeado un
papel importante en el diagnstico y tratamiento de la
EHRh. Adems del establecimiento de la edad gesta-
cional, sitio de insercin placentaria para la ACT y diag-
nstico de las caractersticas del feto hidrpico con el
diagnstico de ascitis, hidrotrax, edema subcutneo,
efusin pericrdica, etc., permite diagnosticar el grosor
y extensin de la placenta o prdida de su estructura por
falta de definicin del cotiledn. Tambin permite rea-
lizar mediciones de hgado y bazo fetal y ayuda a esta-
blecer el grado de severidad de la enfermedad. Nos
aporta tambin los datos del perfil biofsico para saber
el grado de bienestar fetal.
Recientemente algunos autores relacionan las
mediciones de flujometra Doppler como predictor de
anemia fetal y para decidir el momento en que debe
comenzarse la teraputica intrauterina.
Monitoreo fetal electrnico. Se presentan CTG
con desaceleraciones y trazados tpicos sinusoidales en
fetos con extrema anemia o hidrpicos.
Muestra de sangre fetal. En los ltimos aos se
ha desarrollado la tcnica de obtencin de sangre fetal
de la vena umbilical del feto, que permite determinar
todos los parmetros que se miden despus del naci-
miento, o sea, hemoglobina, hematcrito, bilirrubina,
conteo de plaquetas, leucocitos, protenas sricas y, por
supuesto grupo y Rh. Es, por lo tanto, el medio ms
seguro para determinar el grado de severidad de la EH.
Este proceder no est exento de riesgos, y aun en
manos expertas, el riesgo de prdida fetal es de 1 a
2 %, as como el riesgo de HTP es alto, con estimula-
cin de niveles de anticuerpos en la madre.
Como presenta estos riesgos, se recomienda slo
para pacientes cuyas espectrofotometras seriadas tie-
nen lecturas ascendentes en la parte superior de la zona
2, o cuando existe una placenta en cara anterior y ttu-
los muy elevados. Se pueden obtener muestras desde
las 20 semanas.
Recientemente un mtodo confiable para determi-
nar grupo y Rh al feto se ha logrado con estudios de
ADN de biopsias corinicas, que ha permitido no utili-
zar procederes invasivos en nios D negativos y ma-
nejar precozmente a las madres con nios D positivos
e historia de EH severa en embarazos anteriores.
PROTECCIN DEL SISTEMA ABO
EN LA ENFERMEDAD HEMOLTICA POR Rh
Trabajos de Levine en 1943 y posteriormente en
1958 reportaron que la incompatibilidad ABO entre la
madre y el padre del nio afectados por EHRh era
ms baja que lo esperado.
El efecto protector de la incompatibilidad ABO con-
tra la sensibilizacin Rh fue demostrado experimental-
mente cuando slo 9 % de los individuos Rh negativo
inyectados con hemates positivos ABO incompatibles,
desarrollaron anti D, comparados con 59 % a los que se
les inyect clulas ABO compatibles (Sterm, 1956).
Este mecanismo de proteccin probablemente se
debe a la rpida hemlisis intravascular de los eritroci-
tos fetales ABO incompatibles por los anticuerpos
IgMA o IgMB de la madre o seguida de la extraccin
hacia el hgado del producto destruido, donde no puede
iniciar una respuesta de anticuerpos.
Este efecto supresor natural llev a la idea de que
la administracin de anti D a la madre podra tener el
mismo efecto, que consiste en destruir las clulas posi-
tivas del feto antes de que pudieran producir una res-
puesta inmunitaria.
PREVENCIN DE LA SENSIBILIZACIN POR Rh
La prevencin de la sensibilizacin por Rh es un
logro muy importante en el manejo de la embarazada
Rh positiva.
Diversos autores que han tratado de imitar el efec-
to protector del ABO sobre la inmunizacin por Rh,
como planteamos anteriormente, experimentaron inyec-
tando voluntarios con IgM y anti D y no lograron evitar
la inmunizacin.
Posteriormente, Finn, Clarke y Donohue en Li-
verpool logran el efecto supresor inyectando IgG anti D.
Otros investigadores como Freda (1964) demostraron
que la inyeccin de gammaglobulina anti D en lugar de
plasma, era un mtodo ms seguro y eficaz.
Finalmente se concluy que la inyeccin intramus-
cular de Ig anti D a las mujeres Rh negativo, despus
188
del parto de un nio Rh positivo, prevena la inmuniza-
cin y que es necesario repetirla cada vez que se pro-
duzca un nuevo parto con nio Rh positivo.
Durante todos estos aos, se ha investigado con
diferentes dosis y vas, y actualmente es aceptado que
una dosis estndar de 100 mg resulta adecuada para la
mayora de estos casos, excepto cuando ha ocurrido
una HTP grande. En algunos pases, como en Estados
Unidos, se usan dosis de 250 a 300 mg de anti D.
El aceptar dosis de 100 mg est basado en que esta
dosis previene la inmunizacin causada por 4 5 mL
de eritrocitos positivos que representa aproximadamen-
te 99 % de todas las HTP. Dosis menores que 50 mg
son suficientes para la profilaxis despus del aborto.
La Ig anti D cubana tiene una dosis de 250 mg.
Las recomendaciones y requisitos para la adminis-
tracin de inmunoglobulina anti D en el puerperio son
las siguientes:
1. Madre Rh negativa Du negativa.
2. Coombs indirecto negativo en el posparto.
3. Recin nacido Rh positivo.
4. Coombs directo en el nio negativo.
5. Administrar antes de las 72 horas de haberse pro-
ducido el parto.
Esta administracin es independiente del grupo
ABO de madre y nio. Si existe dificultad para la ad-
ministracin antes de las 72 horas, podra aplicarse hasta
los 28 das despus del parto, por supuesto con una
eficacia mucho menor.
En muchos centros de diferentes pases se com-
plementa la profilaxis puerperal con administracin de
Ig anti D durante el embarazo a las 28 semanas, y tam-
bin a las 32 34 semanas para prevenir la sensibiliza-
cin de una parte de las embarazadas durante el ltimo
trimestre.
Los problemas principales relacionados con la pro-
filaxis Rh pueden observarse en la relacin siguiente.
En su conjunto son el motivo por el cual, a pesar de
ms de 20 aos de aplicacin del programa de profi-
laxis, todava no se ha eliminado la inmunizacin por
Rh totalmente. Los problemas residuales de la profi-
laxis son:
1. Ineficacia del programa:
a) Asistenciales:
- No administracin de Ig anti D constante-
mente en el puerperio.
- Administracin tarda.
- No administracin de la Ig anti d en abortos
espontneos o provocados.
- No administracin de Ig anti D en otros even-
tos sensibilizantes como: biopsia corinica,
amniocentesis, sangramiento en insercin
baja placentaria, etc.
b) Diagnsticos:
- No se diagnostica la cuanta de la hemorra-
gia feto-materna (Kleihauer).
- No se diagnostica el grupo y Rh en las inte-
rrupciones de embarazo y otros eventos
sensibilizantes.
- En general no existen suficientes sueros cla-
sificadores y de Coombs para el diagnstico
de esta entidad.
Estos problemas permiten plantear de forma expl-
cita las recomendaciones para la profilaxis Rh en:
1. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, despus
del parto de un nio Rh positivo.
2. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con es-
poso Rh positivo despus del aborto espontneo o
provocado.
3. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con es-
poso positivo, y que sufriera cualquier evento du-
rante el embarazo posiblemente sensibilizante, como
amenaza de aborto o versin por maniobras exter-
nas, etc.
4. Toda mujer Rh negativo no sensibilizada con espo-
so positivo a las 28 semanas y despus a las 34
36 semanas, que no necesita ser repetido en el puer-
perio si el parto ocurre 3 semanas despus de la
ltima dosis.
5. En cualquier momento que se diagnostique HTP
masiva, pueden administrarse dosis repetidas va-
riables, basadas en el diagnstico de la cuanta de
la HTP si ha podido realizarse el test de Kleihauer-
-Betke.
En estos casos deben administrarse dosis de 250 a
300 mg por cada 25 mL de sangre fetal a la circulacin
materna.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA
POR Rh
Durante el embarazo, el tratamiento de la isoin-
munizacin adopta 2 formas fundamentales basadas
en la edad gestacional y posible madurez pulmonar fe-
tal: la interrupcin de la gestacin y la transfusin
intratero.
Considerando la historia obsttrica anterior, los an-
tecedentes transfusionales, la cigocidad del esposo y
los ttulos de anticuerpos de la madre, segn detalla-
mos en el subttulo de diagnstico de las EHRh, los
189
resultados del estado del lquido amnitico para EFT
orientan finalmente la conducta obsttrica, y la inte-
rrupcin de la gestacin ser la decisin cuando se
demuestre afectacin fetal, por resultados de DDO a
450 mm en la zona 3 con ms de 34 semanas de gesta-
cin.
Resultados en la zona 2 que plantean un nio mo-
deradamente afectado, si tienen tendencia descenden-
te, permiten acercarse al trmino e incluso alcanzar las
37 semanas. Generalmente hay que adelantar el parto
cuando existe evidencia de madurez pulmonar o utili-
zar inductores de sta antes de la semana 34.
Resultados en la zona 2, pero con tendencia as-
cendente acercndose a la zona 3, plantean enferme-
dad grave y obliga a la interrupcin de la gestacin
previa induccin de madurez pulmonar.
Los resultados de EFT en la zona 3 plantean casos
muy graves que antes de la semana 32 son candidatos
a transfusin intratero.
TRANSFUSIONES INTRATERO. TCNICA
INTRAPERITONEAL (TIP)
Antes del desarrollo de la ultrasonografa, esta tc-
nica requera que se realizara amniografa con medio
de contraste para que el feto se delineara bien y poder
verlo radiolgicamente con ayuda de intensificadores
de imgenes.
Actualmente el feto se visualiza en la US y la tcnica
inicial es idntica a la de la ACT, pero con aguja fina y de
18 cm de longitud, que se introduce en el saco amnitico
y se dirige a la pared abdominal del feto, atravesndola en
direccin a las asas intestinales, tratando de evadir los
rganos fetales (hgado, bazo, vejiga, etc.).
Con la confirmacin ultrasonogrfica de que la aguja
se halla en la cavidad peritoneal del feto, se inyecta
lentamente la sangre preparada para la transfusin en
un tiempo promedio de 20 a 30 min.
La sangre ideal es un preparado de glbulos O
-
,
con hematcrito elevado de 70 a 80 % y hemoglobina
de 20 a 25 %.
La cantidad de sangre vara de acuerdo con la edad
gestacional y se basa en tablas confeccionadas a este
fin. Si no existe hidrops fetal, la absorcin de la sangre
suele ser ms lenta.
Si es necesario continuar con TIP, la segunda debe
realizarse 10 12 das despus para esperar la absor-
cin total de la anterior. Despus puede espaciarse cada
2 3 semanas, hasta las 32 semanas.
Lo deseable sera la interrupcin de la gestacin
aproximadamente 2 semanas despus de la ltima
transfusin y no rebasar la semana 34.
Debe tenerse presente que despus que una pa-
ciente es seleccionada para TIP y stas comienzan, el
seguimiento ya no se realiza por EFT del lquido, pues
siempre la muestra obtenida estara contaminada con
sangre del proceder anterior. Se realizara por par-
metros clnicos y estudios de bienestar fetal.
En la actualidad despus que se desarroll la tcni-
ca de muestra de sangre fetal por cordocentesis, en la
mayora de los centros de nivel terciario de pases de-
sarrollados se realiza la transfusin intratero con tc-
nica intravascular directa (TIV) y que, por lo tanto, al
transfundir al feto directamente se puede obtener me-
jor respuesta y el embarazo puede avanzar hasta el
trmino.
Estos procederes brindan una posibilidad de super-
vivencia a aquellos fetos que por lo precoz e intenso de
la enfermedad hemoltica, sucumbiran irremisiblemen-
te, tanto si se extrajeran como si se dejarn evolucionar.
La TIV tiene riesgos, sobre todo para el feto. En-
tre ellos, el desencadenamiento del trabajo de parto
pretrmino, traumas fetales diversos, traumas placen-
tarios con posible desprendimiento de placenta, muerte
fetal, etc.
Los riesgos maternos son mnimos, si se respetan
todos los pasos del proceder. La infeccin siempre es
un riesgo potencial.
PLASMAFRESIS
La plasmafresis, por medio de la cual se extraen
grandes cantidades de anticuerpos, es un mtodo cos-
toso y con determinados riesgos. Logra reducir los
anticuerpos maternos en un porcentaje importante, pero
transitoriamente. Quizs su valor radique en retardar
la necesidad de TIV por 2 3 semanas.
Estara, sobre todo, indicada en mujeres muy sen-
sibilizadas con esposos homocigticos, que tienen his-
toria de fetos hidrpicos muy precoces antes de las
24 semanas.
ADMINISTRACIN DE INMUNOGLOBULINA
ENDOVENOSA
La administracin de altas dosis de inmunoglobulina
endovenosa ha demostrado ser efectiva en el trata-
miento de casos severos de isoinmunizacin a D y C
por diferentes autores. Es un tratamiento extremada-
mente costoso, que impide su uso de rutina.