357

EVALUACIN DE LA PAREJA INFRTIL

Dr. M. Veranes
Desde hace mucho la profesin mdica ha identifi-
cado y conocido la necesidad especial que tienen las
parejas infecundas, y la experiencia que es necesaria
para la atencin de padres sin hijos.
En los ltimos 20 aos se han registrado notables
progresos en la valoracin y tratamiento de la infertili-
dad, lo cual puede atribuirse al conocimiento ms pro-
fundo de la fisiologa de la reproduccin y a mejores
tcnicas de diagnstico, empleo ms extenso de la en-
doscopia plvica, nuevos frmacos, ultrasonografa,
mtodos quirrgicos ms refinados y las nuevas tcni-
cas de reproduccin asistida.
El estudio y tratamiento simultneo de un matrimo-
nio sin hijos se lleva a cabo en los hospitales ginecoobs-
ttricos de todo el pas.
CONCEPTO
En los estudios sobre infertilidad deben distinguirse
muy bien los trminos incapacidad para concebir e
imposibilidad de llevar un embarazo a trmino, lo que
bien puede ser un concepto local aislado en la termi-
nologa.
La esterilidad se define como la incapacidad de
concebir, es decir, la imposibilidad de tener un embara-
zo. En la prctica se considera estril a aquella pareja
que, despus de 1 ao de mantener relaciones sexua-
les normales, sin usar ningn tipo de mtodo anticon-
ceptivo, no concibe.
Con frecuencia se emplean como sinnimos los
trminos esterilidad e infertilidad, aunque, en senti-
do estricto, no tienen el mismo significado.
Infertilidad significa incapacidad para tener hijos,
pero con posibilidad de embarazo, que por una u otra
razn no llega a trmino. Por lo tanto, una mujer infrtil
ser aquella que queda embarazada, pero no llega a
tener hijos, mientras que la estril no consigue el em-
barazo.
1. Infertilidad primaria: la mujer nunca concibi a
pesar de la cohabitacin y exposicin al embarazo
por un perodo de 1 ao.
2. Infertilidad secundaria: la mujer concibi con
anterioridad, pero no logra embarazo con posterio-
ridad, a pesar de la cohabitacin y la exposicin al
embarazo por un perodo de 1 ao; si la mujer ama-
mant a su hijo anteriormente, se debe calcular la
exposicin al embarazo desde el fin del perodo de
la amenorrea de la lactancia.
3. Prdida del embarazo: la mujer es capaz de con-
cebir, pero no logra un nacimiento vivo.
4. Esterilidad sin causa aparente: sin identificarse
la causa, el embarazo no se logra.
FRECUENCIA
Se calcula que 15 % aproximadamente del total de
todos los matrimonios no tienen hijos. Se engloba en
esta tasa tanto a las parejas que desean tener descen-
dencia como a las que no quieren y realizan anticon-
cepcin. Se incluye tambin a las parejas que inician
las relaciones sexuales tardamente, en una poca poco
propicia para conseguir el embarazo.
Si tenemos en cuenta estas limitaciones, podemos
calcular que aproximadamente 10 % de los matrimo-
nios o parejas que desean tener hijos y estn en edad
de concebir son incapaces de tener descendencia.
En diversas estadsticas se muestra que en las pa-
rejas normales que inician relaciones sexuales sin nin-
gn tipo de proteccin, el ndice de embarazo durante
los 6 primeros meses es de 63 %; en los 9 primeros
meses de 75 %; en el primer ao, 80 %, y en los prime-
ros 18 meses, de 90 %.
En una serie de estudios, como los de Mosher, en
1982 y los de Ferro y Schewchuk, en 1984, se desta-
ca que la fecundidad de la mujer disminuye con la edad,
y aunque las cifras varan de unos autores a otros, de
358
forma general podemos aceptar que a partir de los
33 aos la tercera parte de las mujeres, al menos, se-
rn estriles.
Es interesante sealar que las tasas de infertilidad
se han incrementado significativamente en EE.UU.
entre las mujeres de 20 a 24 aos, de 3,6 % en 1955 a
10,6 % en 1982; mientras que en los restantes grupos
de edades no se ha observado un aumento semejante.
Probablemente este aumento es consecuencia del in-
cremento de las enfermedades de trasmisin sexual.
EVALUACIN CLNICA
Slo deben someterse a estudio a aquellas parejas
que han intentado embarazo durante 1 ao con relacio-
nes sexuales peridicas.
Sin embargo, algunas parejas pueden no estar
sujetas a este rigor. Si los datos recolectados en la his-
toria sealan trastornos en la espermatognesis, disfun-
cin menstrual, enfermedad inflamatoria plvica o
disfuncin sexual, no existe razn para esperar; asi-
mismo, las pacientes, cuya edad es de 35 aos en
adelante necesitan que se les inicie una evaluacin de
fertilidad.
La pareja debe ser atendida en conjunto por lo
menos en la primera entrevista, teniendo en cuenta que
el factor masculino puede estar presente en 30 a 50 %
como factor nico.
HISTORIA CLNICA
La entrevista inicial a la pareja en conjunto o por
separado debe poder captar un sinnmero de factores
que pueden incidir como causa de la esterilidad.
ORDENAMIENTO DEL INTERROGATORIO
1. Identificacin de la pareja.
2. Razn de la visita: infertilidad, abortos repetidos,
evaluacin potencial de fertilidad, determinar el
impacto de tratamientos mdicos o quirrgicos an-
teriores o de los hbitos de vida.
3. Historia de infertilidad: historia menstrual (me-
narqua, frecuencia, intensidad, dolor, sndrome
premenstrual); duracin de los intentos por conce-
bir; estudios anteriores debidos a la infertilidad,
resultados y tratamientos; hijos con parejas ante-
riores, esterilidad previa a embarazo anterior;
historia ginecolgica y obsttrica; mtodo de con-
cepcin usado y etapas o aos de uso.
4. Historia mdica general: ingresos con hospitali-
zacin, medicamentos, vitaminas o suplementos
nutricionales usados.
5. Historia quirrgica: ciruga plvica, dilatacin,
legrados, quistes ovricos, miomectoma, apendi-
cectoma, conizacin uterina, ciruga de trompas y
embarazos ectpicos.
6. Historia sexual: frecuencia y oportunidad de las
relaciones; uso de lubricantes; eyaculacin, salida
del semen poscoital y ducha poscoital.
7. Tipo de vida: ocupacin, exposicin a radiaciones;
empleo de tabaco, alcohol y drogas; si la pareja
realiza ejercicios, frecuencia, duracin e intensidad.
Hbitos dietticos, desrdenes alimentarios y ex-
posicin al calor.
8. Interrogantes para plantear: por qu piensa que
no ha logrado embarazo?
9. Interrogante sobre motivos: para experimentar
un embarazo; para crear un hijo; para mantener un
embarazo o para salvar un matrimonio.
10. Interrogantes psicosociales: presin familiar;
impacto de un embarazo cuando se cursa una ca-
rrera; factores culturales y estabilidad marital.
11. Interrogantes psicosexuales: depresin, ansiedad,
enojo, imagen corporal y sexualidad.
12. Razones personales, ticas y morales: acepta-
cin de inseminacin de un donante; fertilizacin
asistida, tcnicas de reproduccin asistida simple o
compleja, donacin de vulos y adopcin.
En esta primera entrevista deben darse a conocer
a las mujeres de ms de 35 aos los problemas relati-
vos a la relacin edad-fertilidad: disminucin del ndice
de concepcin, incremento de la mortalidad materna
durante el embarazo, incremento del riesgo de emba-
razo mltiple, embarazo ectpico, enfermedad trofo-
blstica, aborto espontneo, anormalidades genticas
en el feto y necesidad del estudio prenatal para detec-
tar el sndrome de Down.
Exploracin general. No debe omitirse nunca y
ser tan completa como lo permita la formacin gene-
ral del gineclogo que explora. Si existe alguna duda,
debe recabarse la ayuda del especialista. Se debe con-
siderar una larga lista de trastornos generales no primi-
tivamente genitales que pueden impedir la fecundacin.
Exploracin genital. Comprende los siguientes
tiempos: exploracin abdominal, inspeccin de los ge-
nitales externos, inspeccin de la vagina y del cuello
uterino, tacto vaginoabdominal, as como tacto recto-
vaginal y colposcopia si se considera.
La recogida de secreciones vaginales y cervicales
es necesaria para realizar citologa y estudio bacterio-
lgico, el cual se practicar antes del tacto vaginal.
Examen del hombre. En el examen fsico del hom-
bre, el mdico fijar su atencin en las posibles anor-
malidades de la estructura genital como hipospadia, que
puede ocasionar deposicin anormal del semen y
varicosidad de las venas espermticas, que puede im-
pedir la espermatognesis. Se debe tener en cuenta el
tamao de los testculos, y la prstata debe ser exami-
nada para buscar signos de infeccin (dolor y consis-
tencia).
359
ETIOLOGA
Antiguamente se crea que la mujer era siempre la
responsable de la falta de descendencia. Hoy sabemos
que el hombre desempea un papel tan importante como
la mujer, y que frecuentemente la esterilidad o infertili-
dad surgen por la suma de varios factores existentes
en ambos cnyuges.
Las causas capaces de producir esterilidad son muy
numerosas, y podemos agruparlas en los apartados si-
guientes:
1. Esterilidad de origen femenino.
2. Esterilidad de causa masculina.
3. Esterilidad de origen desconocido.
ESTERILIDAD DE ORIGEN
FEMENINO
CAUSAS CERVICALES
EVALUACIN DEL MOCO CERVICAL
La condicin del moco cervical influye de forma
muy importante en la receptividad del espermatozoide.
Debe ser evaluado en consecuencia, en forma precisa,
antes de realizar la prueba poscoital.
En el cuadro 35.1 se muestra un sistema de pun-
tuacin diseado para evaluar la calidad y adecuacin
del moco cervical. Este sistema tiene en cuenta 5 pro-
piedades importantes del moco cervical que pueden
afectar la penetracin del espermatozoide en l. A esto
se le llama puntuacin cervical. Se compone de can-
tidad, filancia y cristalizacin, viscosidad y celularidad
del moco cervical.
Prueba poscoital
La prueba poscoital (PCT o prueba de Sims-Hhner)
fue descrita por Sims en 1866, quien reconociendo la im-
portancia de la motilidad del espermatozoide y del mo-
mento de la prueba, llev a cabo pruebas inmediatas
poscoitales en muchas mujeres, y hall espermatozoides
en el moco cervical al cabo de unos pocos minutos
luego del coito. Tambin observ la presencia de
espermatozoides vivos en el crvix luego de 36 a 48 ho-
ras despus del coito.
La prueba de Sims-Hhner fue considerada una
parte integral de la investigacin de la infertilidad, pero
Cuadro 35.1. Sistema de presentacin para evaluar la calidad y adecuacin del moco cervical
Cantidad 0 = 0
1 = 0,1 mL
2 = 0,2 mL
3 = 0,3 mL
Viscosidad 0 = moco premenstrual espeso, altamente viscoso
1 = tipo intermedio viscoso
2 = levemente viscoso
3 = moco normal de la viscosidad del ciclo
Filancia 0 = 1 cm Se coloca la gota de moco cervical sobre un
1 = 1-4 cm portaobjeto de vidrio despus de recolectada.
2 = 5-8 cm Se tapa el moco cervical con un cubreobjeto y
3 = > 9 cm se eleva suavemente. La longitud de hebra del
moco se mide en centmetros y se clasifica
Formacin de helechos 0 = sin cristalizacin
1 = formacin de helechos atpicos
2 = tallos primarios y secundarios
3 = tallos terciarios y cuaternarios
Celularidad 0 = > 11 clulas/HPF Se realiza una estimacin del nmero de leuco-
1 = 6-10 clulas/HPF citos y otras clulas en el momento de la prue-
2 = 1-5 clulas/HPF ba poscoital
3 = 0 clulas/HPF
pH del moco cervical - No se incluye en el puntaje total
Puntuacin 15 puntos = mxima
< 10 puntos = moco desfavorable
< 5 puntos = secrecin cervical hostil
360
su popularidad ha decado, ya que existe falta de nor-
malizacin y hay desacuerdo en cuanto a la interpreta-
cin de los resultados. En aos recientes ha existido
una tendencia a eliminarla de la rutina de evaluacin
de las parejas infrtiles en EE.UU., y tambin en nues-
tro grupo de trabajo. Por otro lado, la popularidad del
tratamiento que consiste en inducir superovulacin e
inseminacin intrauterina ha limitado la utilidad de la
prueba como gua para el tratamiento del factor cer-
vical.
La PCT debe realizarse lo ms cercano posible a
la ovulacin. Se instruye a la pareja de abstenerse de
relaciones sexuales en los das anteriores a la prueba.
La mujer no debe aplicarse duchas intravaginales
48 horas antes, as como la pareja tampoco debe medi-
carse durante este tiempo.
Tcnicas para la prueba poscoital. Se inserta
un espculo no lubricado en la vagina y se aspira una
muestra de secreciones del frnix vaginal posterior con
una jeringa de tuberculina sin aguja, o una pipeta o un
catter con otra jeringa, y se obtiene muestra del moco
cervical del exocrvix y del canal endocervical. Cada
muestra es colocada en un portaobjeto, cubierta con
cubreobjeto y examinada con microscopio a 200 y 400 X.
Se determina el nmero de espermatozoides por cam-
po, el porcentaje de motilidad y la calidad de la progre-
sin espermtica. La calidad del moco cervical debe
cuantificarse.
Existe controversia referente al momento de reali-
zar la prueba despus del coito. Muchos autores reco-
miendan realizarla 2 a 3 horas despus, ya que es el
momento en que la concentracin de espermatozoides
es mayor. Otros autores plantean que se debe de rea-
lizar la prueba entre 6 a 8 horas despus del coito para
la evaluacin del cuello como reservorio de esperma-
tozoides, mientras un ltimo grupo piensa que el tiempo
poscoito ideal es de 10 a 16 horas. Si la PCT inicial es
anormal debe realizarse ms tempranamente.
El valor predictivo de la prueba ha sido investigado
y reportado en mltiples estudios laparoscpicos, don-
de el fluido peritoneal fue examinado para la bsqueda
de espermatozoides. Stone observ numerosos esper-
matozoides mviles en el fluido peritoneal en 56 % del
total de pacientes con moco cervical pobre o ausente y
con pobre PCT respectivamente. Los resultados fue-
ron de menos de 5 espermatozoides por campo. En
contraste, slo se recuper esperma de 53 % del total
de sujetos de control con resultado normal de PCT.
Estos estudios ponen en evidencias las limitacio-
nes de la PCT en la evaluacin de la migracin y lon-
gevidad del espermatozoide.
Debido a estudios contradictorios existe un debate
acerca del resultado normal de la PCT.
Algunos piensan que una PCT normal es de 10 es-
permatozoides o ms por campo, con motilidad rec-
tilnea. Otros consideran como normal la presencia de
5 espermatozoides mviles rectilneos. Jette y Glass
indican que una PCT con ms de 20 espermatozoides
por HPF est asociada con un ndice alto de embarazo
y anlisis normal del semen.
A continuacin se enumeran las causas anormales
de la interaccin espermatozoide-moco cervical.
1. Causas relativas a la mujer:
a) Inapropiada regulacin del momento.
b) Trastornos ovulatorios, anovulacin y anormali-
dades sutiles del proceso de ovulacin.
c) Problemas en la deposicin:
- Dispareunia.
- Prolapso.
- Anomalas congnitas y anatmicas.
d) Causas anatmicas y orgnicas:
- Amputacin o conizacin profunda del crvix,
cauterizacin profunda o crioterapia.
- Tumores, plipos y leiomiomas.
- Estenosis severa.
- Endocervicitis.
e) Moco cervical hostil:
- Viscosidad incrementada.
- Celularidad incrementada (infeccin o moco
cido).
- Presencia de anticuerpos espermticos.
2. Causas relativas al hombre:
a) Problemas en la deposicin:
- Impotencia.
- Eyaculacin retrgrada.
- Hipospadia.
b) Anomalas del semen.
c) Anticuerpos antiespermticos en el semen y en
el plasma seminal o en ambos.
CAUSAS TUBARIAS Y PERITONEALES
Las causas tubarias de esterilidad representan en-
tre 20 y 40 % del total (Winkhause, 1986), aunque
para Hull y colaboradores (1985) slo 14 %. Las cau-
sas tubarias productoras de esterilidad han sido tratadas
en otros captulos y slo las mencionamos: anomalas
congnitas, endometriosis, tuberculosis de las trompas,
salpingitis gonoccica, salpingitis por clamidia y otras
formas de salpingitis. Por tanto, pasaremos a tratar las
tcnicas para evaluar el factor tuboperitoneal.
HISTEROSALPINGOGRAFA
En el pasado, la insuficiencia tubaria (prueba de
Rubin) fue utilizada como un proceder para determinar
361
el factor tubario. La histerosalpingografa (HSG) ha
remplazado la insuflacin uterotubaria por ofrecer un
conocimiento del estado de la cavidad uterina, del ovi-
ducto y su permeabilidad, y para presumir las condicio-
nes peritoneales, sobre todo las del hiato tuboovrico.
La HSG es un proceder que se realiza de forma
ambulatoria, y casi siempre con el concurso del perso-
nal del Departamento de Radiologa. Se lleva a cabo
antes de la ovulacin, por lo general entre el 5to. y
11no. das del ciclo, para prevenir la posible irradiacin
de un vulo fertilizado.
Medios de contraste. Los primeros contrastes yo-
dados utilizados fueron los llamados liposolubles, el
lipidol a 25 50 % de viscosidad variable con la tem-
peratura apropiada a 37 C, muy denso y opaco a los
rayos X.
Estos compuestos se absorben con acentuada len-
titud y a veces permanecen meses o incluso aos en
las trompas o en la cavidad peritoneal, lo que pudiera
generar, en muy aisladas ocasiones, granulomas por
cuerpo extrao y aun un factor peritoneal. Adems, en
los casos de inyeccin vascular que no se diagnostica
en el primer momento, se pueden provocar accidentes
embolticos pulmonares con serias consecuencias. Por
este motivo, y pese a las imgenes satisfactorias, en
especial tubarias y peritoneales, se aconseja remplazar
estas sustancias por las hidrosolubles.
Los medios hidrosolubles parecen ser mejor tole-
rados por la paciente, ya que el dolor experimentado
durante el procedimiento es menor.
Mtodo. La paciente yace sobre la mesa radiogr-
fica con las caderas flexionadas y la vulva expuesta.
Se inserta en la vagina un espculo bivalbo y se
limpia el crvix y la vagina superior con una solucin
antisptica. Se remueve el moco cervical visible. Se
ajusta la cnula a una jeringa que contiene medio de
contraste, el cual se inyecta a travs de la cnula para
asegurar la remocin de burbujas de aire. Se toma el
cuello con una pinza de Musset y se aplica traccin.
La fase de proceder a inyectar el medio de con-
traste es mejor visualizada bajo fluoroscopia. Cuando
no la tengamos, las radiografas deben ser tomadas
despus de la inyeccin secuencial de 3 a 5 mL de
contraste. Dependiendo del tamao del tero, se re-
querirn entre 8 y 10 mL en total de material de con-
traste. Se debe realizar una radiografa con el tero en
vaciamiento.
Numerosos estudios han demostrado que en la
histerosalpingografa la obstruccin tubaria es de alre-
dedor de 50 % en el cuerno.
La salpingitis stmica es una causa insuficiente de
obstruccin tubaria proximal. La salpingitis stmica nu-
dosa se caracteriza por numerosos divertculos peque-
os que comprenden el segmento intersticial o istmo.
Aunque su causa no es bien conocida, se asocia fre-
cuentemente con procesos inflamatorios crnicos.
La aparicin de pliegues mucosos es un pronstico
favorable para el embarazo. Young demostr 60 % de
embarazo cuando existan pliegues, comparado con slo
7,3 % cuando no existan.
La obstruccin en el pabelln origin una altera-
cin ampular de magnitud variable, unilateral o bilate-
ral que se denomina genricamente hidrosalpinx.
Contraindicaciones. No se debe aplicar en pre-
sencia de infeccin plvica activa y no se aconseja en
una paciente con un episodio reciente de enfermedad
inflamatoria plvica. La histerosalpingografa en muje-
res con infecciones repetidas en el pasado o que sugie-
ren una exacerbacin reciente debe ser enfocada con
preocupacin. Nosotros utilizamos antibiticos profi-
lcticos antes del examen.
El antecedente de alergia a las sustancias de con-
traste o a los yoduros constituye una contraindicacin
para el procedimiento.
LAPAROSCOPIA
Alcanza en los momentos actuales una gran difu-
sin como la ms relevante tcnica de exploracin
tubaria. Adems, le facilita al clnico una informacin
detallada y precisa del estado de la trompa, su morfo-
loga, las caractersticas de su permeabilidad y las rela-
ciones con otros rganos pelvianos, en especial con el
ovario, a travs del hiato tuboovrico.
Consideramos que un estudio de esterilidad no es
completo, si no se ha practicado un examen endosc-
pico de la pelvis; puesto que muchas veces, cuando
todas las pruebas parecen normales y llegamos a clasi-
ficar una esterilidad "sin causa aparente" al efectuar
laparoscopia aparece una enfermedad insospechada
que justifica la esterilidad. Tal es el caso de la salpingitis
crnica que compromete la pared tubaria sin alterar
sobremanera su luz y que no fue diagnosticada por la
histerosalpingografa; tambin existen otros hallazgos
como las adherencias peritubarias y los velos adheren-
ciales que bloquean el hiato tubario o la endometriosis.
En estos casos, la laparoscopia resuelve con
claridad el diagnstico y pone al clnico en el camino
teraputico adecuado, lo que le permite valorar el pro-
nstico y hasta registrar fotogrficamente el estado
tubario, para realizar controles laparoscpicos poste-
riores en caso de ser necesario.
El uso de la videolaparoscopia permite que con el
instrumental adecuado y el entrenamiento quirrgico
laparoscpico se realice la extirpacin de lesiones,
362
adherencias y la correccin de otros factores en el
mismo acto quirrgico.
CAUSAS OVRICAS
El ovario desempea un papel importante en la re-
produccin, por su doble funcin de productor de vulos
y de hormonas sexuales. En las distintas estadsticas
se calcula que el ovario es el responsable de la esteri-
lidad entre 15 y 38 % de todos los casos. La ausencia
de ovulacin por s sola representa entre 10 a 15 %,
aunque segn Hull y colaboradores (1896) alcanza
18 %, y segn Speroff y colaboradores (1989) llega
a 20 %.
La ausencia de ovulacin constituye una causa
importante de esterilidad, como hemos expuesto ante-
riormente. Unas veces de forma constante, es decir, la
ovulacin falta en todos los ciclos; y en otros casos con
poca frecuencia, cada 3 4 ciclos (oligoovulacin). Pero
en la clnica el resultado es el mismo, la esterilidad.
Las entidades clnicas que ms se asocian con la
anovulacin e infertilidad son el sndrome de ovarios
poliqusticos (en ingls, PCOS), la insuficiencia ovrica
prematura (en ingls, POF), la hiperprolactinemia y la
amenorrea hipotalmica. Algunas enfermedades de las
glndulas suprarrenal y tiroidea pueden relacionar-
se con disfuncin ovulatoria.
Los defectos de la fase ltea no son causa comn
de infertilidad, y a continuacin se expondr el diagns-
tico clnico y las tcnicas. Para su mejor comprensin
hemos utilizado la clasificacin del Grupo Cientfico de
la OMS sobre agentes que estimulan la funcin gonadal
en el humano. Esta clasificacin de trastornos ovricos
es til en el esquema diagnstico de las pacientes con
infertilidad femenina (cuadro 35.2).
En el cuadro 35.3 aparecen las causas de altera-
ciones ovulatorias segn la OMS.
Cuadro 35.2. Clasificacin de la insuficiencia ovrica
Prolactina elevada Prolactina no elevada
Menstruacin espontnea Amenorreica
Hemorragia de supresin tras la Sin hemorragia de supre-
suspensin de la progesterona sin tras la suspensin
de la progesterona
Hemorragia de supresin tras Sin hemorragia de supre-
los estrgenos sin tras los estrgenos
FSH no elevada FSH elevada
Tumor hipofisario detectable o Tumor hipofisario
no detectable detectable o no detectable
Cuadro 35.3. Causas de alteraciones ovulatorias, segn la
OMS
Grupo I Deficiencia hipotalmica-hipofisaria
FSH y estradiol bajos (hipogonadismo hipogonadotrpico)
Relacionados con ejercicio o estrs
Anorexia nerviosa
Sndrome de Kallman
Deficiencia aislada de gonadotropina
Craneofaringioma
Grupo II Disfuncin hipotalmico-hipofisaria
FSH y estradiol (anovulaciones estrognicas crnicas)
normales Enfermedad ovrica poliqustica
Viajes
Relacionado con estrs
Tumor secretante de esteroides
Grupo III Deficiencia ovrica
FSH elevado (hipogonadismo hipergonadotrpico)
Deplecin de las clulas germinales rela-
cionadas con la edad (menopausia)
Menopausia idioptica o prematura
Inmunolgico (anticuerpos ovricos y sn-
drome poliglandulares)
Genticos (galactosemia, disgenesiagona-
dal, deficiencia de la hidroxilasa)
Excluye a los pacientes hiperprolactin-
micos
La incidencia de la insuficiencia ltea como causa
de infertilidad es entre 3 y 20 %. Sin embargo, su fre-
cuencia es ms alta en algunas situaciones clnicas, por
ejemplo, en el aborto recurrente donde la incidencia es
tan alta como de 35 %. Los defectos de la fase ltea
aparecen comnmente en pacientes con hiperprolac-
tinemia; otras condiciones en que se manifiesta son al-
gunas como el ejercicio extenuante, prdida de peso
excesiva e hiperandrognesis.
Los defectos de la fase ltea se ven ms comn-
mente en el extremo de la vida reproductiva. En los
pacientes que requieren induccin de la ovulacin con
clomifn se puede demostrar insuficiencia ltea.
El criterio ptimo para el diagnstico de defectos
de la fase ltea es por estudio del endometrio, cuando
se detectan ms de 2 das entre la fecha histolgica
cronolgica que corresponde. Para ello se utiliza la dosi-
ficacin de progesterona en la fase media luteal. Una
dosificacin mayor que 10 ng/mL se asocia con una
adecuada funcin luteal.
La evaluacin de los defectos de fase ltea se limi-
ta a aquellas condiciones vinculadas con altas frecuen-
cias de defectos de la fase ltea.
363
TCNICAS PARA PREDECIR Y DETECTAR
LA OVULACIN
Adems del embarazo, la recoleccin de un vulo
del tracto genital es la nica evidencia de ovulacin.
Por tanto, existe una variedad de investigaciones que
indirectamente predicen y detectan la ovulacin. Las
ms utilizadas incluyen la curva de temperatura basal,
la dosificacin de progesterona en la fase ltea media
y la biopsia endometrial. Los exmenes diagnsticos
que predicen el momento de la ovulacin incluyen la
curva trmica y el estudio seriado de secrecin de LH
en suero u orina.
Registro de la temperatura corporal (TCB)
Es un mtodo simple y prctico para controlar la
aparicin y el momento de la ovulacin. Aparte de su
sencillez, su principal ventaja consiste en la posibilidad
de aplicarlo en forma continua por muchos ciclos.
La temperatura se determina cada maana duran-
te 5 min antes de levantarse (con termmetros especia-
les son suficientes las determinaciones durante 1 min).
Las determinaciones tomadas despus de una corta
anovulacin deben ser invalidadas. Pueden usarse de-
terminaciones orales o rectales, ya que ambas produ-
cen un patrn muy similar.
El registro de la TCB es un indicador indirecto de
la ovulacin, dado que la progesterona es caractersti-
camente termognica.
Como los niveles de temperatura matutina estn
sujetos a importantes variaciones entre las pacientes y
en las mismas pacientes, es el patrn de la TCB durante
todo el ciclo, y no los valores absolutos de la tempera-
tura, lo que se considera como indicador de la secre-
cin de progesterona y un indicador indirecto de la
ovulacin. Una TCB caractersticamente bifsica con
una fase elevada de forma sostenida, de alrededor de
14 das de duracin indica la aparicin de ovulacin.
Un patrn plano, monofsico, observado a lo largo de
todo el ciclo, est indicando la falta de ovulacin.
Por lo general, la elevacin de la temperatura es
precedida por una leve temperatura basal. Se piensa
que este nadir es simultneo con el pico de LH y que la
ovulacin se produce entre el nadir y el primer da de la
fase de elevacin sostenida. Cuando se puede recono-
cer en forma caracterstica una fase de temperatura
baja, el nadir, y otra fase elevada sostenida, es posible
determinar el momento de la ovulacin, que en ocasio-
nes revela diferencias sorprendentes en las fechas de
ovulacin en ciclos consecutivos en la misma paciente.
Biopsia de endometrio
Constituye un mtodo de exploracin irremplazable,
puesto que por un lado, como autoefecto muy sensible,
nos informa del balance de estrgeno y progesterona
durante el ciclo y, por el otro, nos muestra las condicio-
nes presentes en el lecho de nidacin, es decir, su in-
tegridad o la existencia de procesos inflamatorios o
infecciones capaces de perturbar la implantacin
(toxoplasmosis, tuberculosis, endometritis especfi-
cas, etc.).
Desde la clsica publicacin de Nayes y Rack se
confeccion un verdadero calendario endometrial, y la
secuencia de las diferentes imgenes a lo largo del ci-
clo se halla suficientemente caracterizada y difundida
como para intentar aqu una descripcin pormenori-
zada de la histologa.
La biopsia debe ser tomada del fondo uterino,
donde se encuentra la zona ms desarrollada de la mu-
cosa, sea sobre su cara anterior o posterior. Para no
falsear el resultado, debe evitarse el segmento inferior
de la cavidad, cubierto con una mucosa que responde
apenas al estmulo hormonal. La obtencin del mate-
rial se puede lograr por medio del microlegrado o el
raspado uterino total.
Nuestra opinin es que no debe aceptarse un crite-
rio nico. Esto depende de la experiencia que tenga el
mdico con determinada tcnica, de las caractersticas
del aparato genital y de la psiquis de la paciente.
En nuestra prctica conseguimos logros ampliamen-
te satisfactorios con la cnula-cureta de Novak y la de
Kurzrak. La maniobra debe ser suave y no es necesa-
rio raspar la pared uterina, pues basta la succin efectua-
da con una jeringa de 10 20 mL adosada a la cnula.
Este procedimiento lo practicamos sin ningn tipo
de anestesia y es muy bien tolerado. Sin embargo, no
dudamos en aplicar anestesia general, buena dilatacin
del crvix y raspaje uterino cuando practicamos la
histerometra y detectamos dificultad para franquear
el orificio interno del crvix (en los teros hipoplsticos,
en hiperanteversoflexin o hiperretroflexin, en pa-
cientes temerosas o con escaso autocontrol).
Se discute cul es el momento ms adecuado para
la toma. En un ciclo normal de 28 a 30 das, elegimos
normalmente el da 24 para lograr el material. Para
Siegar Jones el momento ms indicado corresponde a
los 2 das anteriores a la menstruacin, o sea, el da 25
de un ciclo de 28.
Dosificacin de progesterona
Una simple medida de progesterona en suero,
mayor que 3 ng/mL, es una evidencia indirecta de ovu-
lacin. Mltiples investigadores han sugerido que la me-
dida de secrecin de progesterona en la fase medial
luteal mayor que 10 ng/mL se asocia con una adecua-
da funcin del cuerpo lteo. Sin embargo, una sola
364
muestra de determinacin de progesterona no ofrece
efectividad para evaluar los defectos de la fase ltea.
En estos aos se ha determinado la necesidad de
varias muestras de dosificacin de progesterona en la
evaluacin de los defectos de la fase ltea, que se
relaciona con un decrecimiento de la secrecin de pro-
gesterona.
Desgraciadamente no existe consenso sobre el n-
mero y el momento de las mltiples determinaciones
de progesterona que se deben realizar, debido al incre-
mento de las mltiples muestras de sangre y el costo
que genera el examen.
Control del desarrollo folicular mediante ultrasonografa
En 1972, Kratochwil y colaboradores discutieron
por primera vez la posibilidad de obtener imgenes
ovricas con ultrasonografa, incluyendo la diferencia-
cin de estructuras ovricas tales como el folculo de
De Graaf y el cuerpo lteo.
Exmenes seriados de ultrasonografa pueden de-
mostrar el crecimiento de un folculo. La desaparicin
de un folculo dominante combinado con la presencia
de lquido libre en el fondo del saco es una evidencia
presuntiva de ovulacin. La ultrasonografa puede con-
ducir a la evidencia de que existe formacin del cuerpo
lteo. El tamao del folculo, como lo seala la literatu-
ra, difiere ampliamente, ya que alcanza un rango entre
20 y 27 mm para los ciclos ovulatorios espontneos.
El examen por ultrasonografa puede ser til en el
diagnstico del sndrome del folculo luteinizado no roto,
que se caracteriza por un patrn normal de gonado-
tropinas, regularidad menstrual y no evidencias de rup-
tura folicular, el cual se ha vinculado con la infertilidad
de causa no determinada.
La mayor utilidad del control por ultrasonografa
para determinar el desarrollo folicular parece estar
limitada a determinar el momento ptimo de la admi-
nistracin de hCG en los protocolos utilizados para la
induccin de la ovulacin.
Control de la hormona luteinizante
La media diaria de secrecin de LH en suero es un
mtodo de prediccin de ovulacin, la cual ocurre a las
34 a 36 horas del pico mximo de elevacin de la LH.
El uso de este mtodo tiene el inconveniente de su
costo y el de la toma de muestras. En la ltima dcada,
Kits ha logrado su simplificacin, con su deteccin en
la orina, lo cual resulta muy beneficioso.
Nuevas tcnicas se investigan para predecir la
ovulacin. stas incluyen la localizacin en saliva
con Kits para LH y progesterona y la resistencia elc-
trica vaginal.
HI PERPROLACTI NEMI A
La asociacin de disfuncin ovulatoria e hiper-
prolactinemia est muy bien documentada. El meca-
nismo primario se debe a una inhibicin de la secrecin
pulstil de GnRH que da como resultado un estado
hipoestrognico. La secrecin elevada de prolactina
puede causar inhibicin directa de la esterognesis en
el ovario.
El trastorno menstrual ms frecuente vinculado a
la hiperprolactinemia es la amenorrea. Una proporcin
variable de hiperprolactinemia se asocia con galac-
torrea entre 51 y 89 % (Rjask y colaboradores). En
algunos casos la galactorrea se hace evidente varios
aos despus del inicio de la amenorrea (Rjask y cola-
boradores, 1976).
Se ha determinado que los niveles de prolactina
srica que causan amenorrea estn por encima de los
50 ng/mL. Los niveles de prolactina entre 30 y 50 ng/mL
pueden asociarse con alteraciones menores del ciclo
(por ejemplo insuficiencia lutenica, ciclo anovulatorio).
En la mayora de los casos, la causa de la hiperpro-
lactinemia es indefinida.
La incidencia de adenoma hipofisario puede ser
calculada en el orden de 35 %; aunque ste tiende a
manifestarse con alta secrecin de prolactina, puede
tambin asociarse con cualquier grado de hiperpro-
lactinemia. Por tanto, la evaluacin con resonancia
magntica o tomografa axial computadorizada debe
recomendarse en pacientes con hiperprolactinemia
persistente, sin tener en cuenta los niveles de prolactina
en suero.
Las causas de la hiperprolactinemia pueden ser:
1. Fisiolgicas:
a) Embarazo.
b) Puerperio.
2. Idiopticas:
a) Disfuncional.
b) Hiperprolactinemia.
3. Tumores:
a) Macroadenomas hipofisarios.
b) Microadenomas.
4. Drogas:
a) Agentes bloqueadores de receptores dopam-
nicos:
- Fenotiazinas: clorpromazina.
- Butirofenomas: haloperidol, metoclopramida.
- Sulpiride.
b) Agentes deplecionantes de dopamina: reserpina
y metildopa.
c) Otros: estrgenos.
365
5. Hipotiroidismo: reversible con tratamiento.
6. Trastornos hipotalmicos: lesiones del eje hipotla-
mo-hipofisario.
7. Enfermedad renal crnica incluyendo hemodilisis.
Muy pocas pacientes con infertilidad tienen inca-
pacidad fsica, aunque su ansiedad y angustia pueden
afectar su bienestar fsico, satisfaccin marital y vida
familiar. El mdico informado y amable, que sea capaz
de establecer buena empata con estas pacientes y
emprender un programa global ordenado y meticuloso
de investigacin y tratamiento, puede aliviar en grado
importante las alteraciones fsicas y mentales.
Con estudio e investigacin cuidadosa en casi 90
por 100 de los matrimonios puede identificarse el ori-
gen de la infertilidad. En 10 % restante no se identifi-
car la causa especfica, lo cual con gran probabilidad
depende de lo inadecuado de nuestros conocimientos y
tcnicas de diagnstico. Al conocer mejor los proce-
sos de reproduccin del ser humano y al mejorar las
tcnicas diagnsticas, podremos descubrir el origen de
la infertilidad en un porcentaje mayor.
En 40 a 50 % de los matrimonios infrtiles valo-
rados y tratados adecuadamente, se logra por fin el
embarazo. Los mtodos teraputicos refinados y nue-
vas tcnicas como las de reproduccin asistida segu-
ramente mejorarn las cifras sealadas.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
EN LA MUJER
TRATAMIENTO DEL FACTOR TUBOPERITONEAL
Se ha intentado tratar las obstrucciones tubarias
mediante la inyeccin de gas (O
2
oxido nitroso) a gran
presin, o lquido (suero fisiolgico con antibitico,
cortisona y enzima proteoltica) por va vaginal, em-
pleado como en la prctica de la histerosalpingografa.
En la actualidad este proceder ha sido abandonado
debido a los malos resultados obtenidos.
Adherencias y su prevencin mediante salpin-
glisis. Aunque el embarazo puede ocurrir en mujeres
infrtiles con adherencias perianexiales, el tratamiento
mediante salpinglisis ha permitido un alto ndice de
embarazos. En trabajos publicados de pacientes que
presentan adherencias finas en las trompas y fimbrias,
63 % ha logrado embarazos despus del tratamiento
microquirrgico.
Se han utilizado numerosos medicamentos como
complemento de la ciruga, incluidas la hidrocortisona,
drogas antinflamatorias y heparina, propuestos para
prevenir o disminuir la formacin de adherencias. Sin
embargo, estudios aleatorizados no han demostrado la
efectividad de este tratamiento en la prevencin de
adherencias.
Lo ms efectivo para reducir adherencias es una
meticulosa tcnica quirrgica que incluye hemostasia
cuidadosa, prevenir la desecacin del tejido e isquemia,
y el uso de sutura con material no reactivo.
Salpingostoma. En esta intervencin se pretende
crear un nuevo ostium abdominal mediante una inci-
sin en la pared tubaria por microciruga. Los resulta-
dos obtenidos con estas tcnicas dependen del estado
de las trompas: son tanto peores cuanto ms extensa
sea la lesin de la pared tubaria. Los resultados son
muy variables, segn la literatura. Por trmino medio
se dan cifras de 15 % de embarazo. Podemos concluir
diciendo que la ciruga de la esterilidad proporciona un
porcentaje relativamente bajo de embarazo y que de
ellos 12 % son gestaciones ectpicas; sin embargo, el
nmero a nuestro juicio es suficiente para intentar la
ciruga, siempre que se realice la seleccin de los casos.
Laparoscopia. En muchas formas el tratamiento
del factor tubario se ha revolucionado por el avance de
la ciruga laparoscpica; ahora es posible el tratamien-
to de adherencias severas, hidrosalpinx y otros proce-
sos mediante laparoscopia.
Este proceder tiene la ventaja de servir como
diagnstico y como tratamiento, brinda la oportunidad
de realizarlo de forma ambulatoria, adems de dismi-
nuir las adherencias comparado con la microciruga.
La salpinglisis por laparoscopia se realiza desde
hace varios aos y se reportan los mismos resultados
que los obtenidos con la salpinglisis por microciruga.
Asimismo, la neosalpingostoma y fimbrioplastia se
realizan por laparoscopia quirrgica. Hasta ahora no
existen estudios prospectivos comparativos entre lapa-
roscopia y microciruga.
TRATAMIENTO DEL FACTOR OVRICO
La disfuncin ovulatoria est presente aproxima-
damente en 15 25 % de todas las parejas que concu-
rren para una evaluacin de infertilidad. Cuando no
existen otros factores, constituye uno de los grupos que
ms resuelven con el tratamiento. La respuesta a la
induccin de la ovulacin es fuertemente dependiente
de la seleccin apropiada de la paciente. Las pacientes
con ciclos anovulatorios deben ser clasificadas dentro
de 1 de los 3 grupos del sistema de clasificacin de la
OMS.
Grupo I. Pacientes con hipogonadotropina e hipoes-
trogenismo. Estas pacientes demuestran evidencias de
hipoestronismo en el examen fsico (atrofia de la mu-
cosa vaginal; escasez o ausencia de moco cervical).
Las gonadotropinas sricas pueden ser bajas o inferio-
res con respecto al ndice normal. La progesterona no
logra inducir el sangramiento vaginal y el resultado de
366
la biopsia endometrial es la endometritis atrfica o
proliferativa.
Grupo II. Pacientes normogonadotrficas y normo-
estrognicas. Estas pacientes constituyen el grupo
mayor de causa anovulatoria u oligoovulatoria. Estas
pacientes tienen evidencias de actividad estrognica
endgena. El examen fsico puede revelar evidencias
de produccin excesiva de andrgenos. El moco cervi-
cal es profuso. La biopsia endometrial revela hiperplasia
endometrial. La LH puede ser normal o estar elevada.
La FSH es casi siempre normal. Se obtiene sangra-
miento como respuesta a la progesterona, y el trata-
miento con clomifn es el de eleccin primaria en
estas pacientes.
Grupo III. Estas pacientes son hipergonadotrficas
e hipoestrognicas. Este grupo de mujeres amenorreicas
puede no tener historia de calores o sntomas vaso-
motores. stas se diferencian del grupo I por la eleva-
cin de gonadotropina en suero y sufren de fallo ovrico
o de menopausia prematura. Est contraindicado el tra-
tamiento de induccin de la ovulacin. Estas mujeres
sern mejor tratadas con donacin de vulos, de lo que
trataremos ms adelante.
Citrato de clomifn (CC). Este medicamento ha
revolucionado la prctica de la endocrinologa repro-
ductiva y ha constituido uno de los avances en el trata-
miento del ciclo anovulatorio; el CC fue sintetizado en
1956 e introducido en el tratamiento clnico en 1960.
Este compuesto qumico est vinculado estruc-
turalmente con estrgenos no esteroides de sntesis,
como el TACE (clorotrianiseno) y el estilbestrol. Por
va oral es rpidamente absorbido, con una vida media
de 5 das. Sus metabolitos se detectan hasta 6 sema-
nas despus de iniciada su ingestin, y se metaboliza
primariamente en el hgado. Evidencias experimenta-
les y clnicas sugieren que el CC acta en mltiples
sitios blancos del mismo.
El clomifn posee una dbil accin estrognica y
un fuerte efecto antiestrognico. No se conoce que
posea una accin progestacional, corticotrpica, an-
drognica, o antiandrognica. Mltiples investigacio-
nes sealan que la propiedad del CC para iniciar la
ovulacin es la capacidad de interactuar con los re-
ceptores de estrgenos al nivel del hipotlamo. Aqu
su efecto es antiestrognico y provoca una deplecin
prolongada de los receptores estrognicos hipo-
talmicos. En consecuencia, la reduccin del efecto
de retroalimentacin negativo de los estrgenos lleva
a un incremento de la frecuencia del pulso de GnRH
(no en la amplitud).
El efecto del CC en la hipfisis parece ser es-
trognico, sensibilizando la accin gonadotrpica de
GnRH. Adems, puede existir una accin directa de
estimulacin sobre la hipfisis. El efecto sobre el ova-
rio parece ser estrognico. El mecanismo no est bien
documentado, pero puede existir una accin directa
sobre el ovario, o un efecto sinrgico con las gonado-
tropinas hipofisarias.
Su efecto perifrico sobre el tero, el cuello y la
vagina es antiestrognico. Sin tener en cuenta el incre-
mento perifrico de la secrecin de estradiol, la canti-
dad y calidad del moco cervical decrece en las mujeres
que ingieren CC. Se ha sealado que la teraputica
con CC decrece la cornificacin del epitelio vaginal y
acta produciendo una atrofia endometrial.
En las pacientes con ciclos anovulatorios que res-
ponden despus de amenorrea a la progesterona (gru-
po II), el CC constituye nuestra primera eleccin de
tratamiento. La dosis efectiva segn nuestra experien-
cia ha sido de 100 a 150 mg diarios entre los das 5 y 9
del ciclo menstrual. El 50 % del total de pacientes que
ovulan lo harn con una dosis de 50 mg. El 24 % adi-
cional ovular con una dosis de 100 mg diarios. La FDA
en sus lineamientos para el uso del CC seala que
11,8 % ovula con 200 a 250 mg (24 horas) y que, por
tanto, pudiera intentarse esta dosis antes de iniciar tra-
tamiento con hMG.
Cuando una paciente con infertilidad anovulatoria
parece responder bien al tratamiento con clomifn pero
no logra concebir, debe ser repetida la prueba poscoital
despus del tratamiento para evaluar un posible efecto
deletreo del clomifn sobre el moco cervical. Si las
determinaciones seriadas del puntaje del moco cervi-
cal y las pruebas poscoitales bien controladas revelan
un moco cervical persistentemente malo y esperma-
tozoides inmviles, debe considerarse el uso de la inse-
minacin intrauterina. El uso de estrgeno combinado
con clomifn no demostr que se produjera un progre-
so genuino en el porcentaje total de embarazos.
Con este frmaco la ovulacin se logra en alrede-
dor de 70 a 80 %, pero las tasas de embarazo son
menores (40 a 50 %). Respecto a la diferencia entre la
incidencia de induccin de la ovulacin y embarazo
consecuente, se postula la accin antiestrognica so-
bre el moco cervical, reduccin de receptores a la pro-
gesterona al nivel del endometrio, el sndrome de no
ruptura del folculo luteinizado, insuficiencia ltea o
coexistencia de otros factores que no se han determi-
nado, como endometriosis o factores masculinos.
En general, si la ovulacin no ocurre con la dosis
inicial de CC, deben incrementarse 50 mg/da/ciclo,
hasta que la ovulacin ocurra; la dosis menor efectiva
debe mantenerse por 4 a 6 ciclos. Ms de 90 % de la
ovulacin lograda con CC ocurre con este tiempo de
exposicin.
367
Como la ovulacin ocurre casi siempre entre 5 y
10 das de la ltima dosis de CC, se debe instruir a la
pareja a tener relaciones sexuales en das alternos a
partir del da 5 de la ltima dosis por una semana. Si se
necesita una prediccin ms exacta del da de la ovula-
cin se puede utilizar la deteccin de LH en orina, la
deteccin rpida de LH en sangre y el control por
ultrasonografa.
No existe beneficio en mantener a una paciente
con la misma dosis de CC si la ovulacin no se com-
prueba. Todo esfuerzo debe realizarse para detectar la
ovulacin en el primer ciclo o en cualquier ciclo en que
la dosis se ha cambiado.
Un estudio de progesterona en la fase media del
ciclo puede ayudar a confirmar la ovulacin. El CC se
ha asociado con otros frmacos o medicamentos para
mejorar los resultados. Cuando se observa un aumento
de la DHEA-5, o bien una clara inhibicin de los
andrgenos con la prueba de supresin con corticoides,
la administracin nocturna (20 horas) de 0,5 a 1 mg de
dexametasona, puede resultar una combinacin exitosa
en las pacientes que hasta ese momento han sido clo-
mifnix-negativo. Igualmente la bromocriptina est in-
dicada cuando se detecta una elevacin en los niveles
de prolactina.
La administracin de 5 000 a 10 000 U de gonado-
tropina puede ser favorable cuando se detecta un
folculo maduro entre 18 a 20 mm por ecografa, si se
comprueba una fase ltea insuficiente despus del tra-
tamiento para saber el momento de ovulacin.
Reacciones adversas. Son ocasionales y, por lo
general, no interfieren con el tratamiento. La severi-
dad de los efectos contraproducentes no est bien
correlacionada con las dosis.
1. La reaccin adversa ms comn es el agranda-
miento de los ovarios (15 %).
2. Oleadas de calor (11 %).
3. Malestar y dolor abdominal (7,4 %).
4. Distensin mamaria (2,1 %).
5. Nuseas y vmitos (2,1 %).
6. Nerviosismo e insomnio (1,9 %).
7. Sntomas visuales (1,6 %).
Aunque el incremento de tamao de los ovarios es
frecuente, el sndrome grave de hiperestimulacin ov-
rica es raro y slo en general lo vemos cuando el trata-
miento se complementa con hCG.
La frecuencia de las gestaciones mltiples puede
acercarse de 8 a 10 % en el tratamiento con CC y ges-
taciones mltiples, triples o ms (1 %).
El tratamiento con CC, en nuestra experiencia, no
implica un riesgo mayor de aborto espontneo (26,5 %)
que el que se espera de una poblacin infrtil (22,3 %).
La incidencia de nacimientos con defectos congnitos
no es significativamente diferente a la cuota comn de
la poblacin (2,7 %).
Contraindicaciones. En los casos de quiste de ova-
rio, embarazo, enfermedad heptica, sntomas visuales
y sangramiento uterino anormal.
Bromocriptina. La primera opcin para la induc-
cin de la ovulacin en pacientes hiperprolactinmicas
es la bromocriptina y no el CC. Estas pacientes son
muy resistentes a la induccin de la ovulacin con CC,
lo que puede deberse al efecto especfico de la pro-
lactina (PRL) de incrementar la secrecin de dopamina
en el eje hipotlamo-hipfisis que reduce la secrecin
de GnRH.
Se obtuvo un considerable avance teraputico con
la introduccin de la bromocriptina, un derivado del cido
lisrgico, en el tratamiento de la galactorrea-ameno-
rrea. Habitualmente el compuesto se administra en
dosis de 1,25 a 2,25 mg, con frecuencia de 2 3 veces
por da. En raros casos, se requiere un incremento de
la dosis de 10 a 15 mg o ms diarios, con el fin de
restablecer los mecanismos ovulatorios normales.
El potente efecto agonista dopaminrgico de la
droga puede inducir hipotensin, nuseas y ocasional-
mente, vmitos en sujetos sensibles. Esto se puede pre-
venir aumentando la dosis en forma gradual despus
de comenzarse el tratamiento con 1,25 mg o menos e
ingiriendo la dosis despus de las comidas. En muchos
casos los sntomas de intolerancia desaparecern espon-
tneamente despus de continuarse con la medicacin
durante algunos das. Si los sntomas son persistentes
se puede utilizar por va intravaginal. El ndice de em-
barazo, de 80 %, se logra en pacientes con amenorrea
y galactorrea hiperprolactinmica, y no se ha incre-
mentado el ndice de embarazo mltiple, anormalidades
congnitas o abortos y no hay riesgo de hiperesti-
mulacin.
La respuesta casi siempre es rpida. Si la ovula-
cin no se logra en 2 meses con secrecin normal de
PRL, se puede agregar CC al rgimen usual.
El uso de la bromocriptina en pacientes anovula-
torias normoprolactinmicas no se ha establecido con
estudios controlados.
Gonadotropinas humanas. Las candidatas ms
apropiadas para el tratamiento con gonadotropina hu-
mana corresponden al grupo I de la clasificacin de la
OMS, pacientes con fallos hipofisarios. Las pacientes
con amenorrea hipotalmica pueden ser tambin bue-
368
nas candidatas, pero probablemente sea ms seguro y
ms fcil el tratamiento con pulsos de GnRH. Ade-
ms, se utiliza en las pacientes con ciclos anovultorios
en que ha fallado la induccin de la ovulacin con CC o
no logran embarazo despus de 4 a 6 meses de ciclo
ovulatorio con CC.
El tratamiento resulta caro y pueden llegar has-
ta $ 2 000 por ciclo slo por el medicamento. Tambin
es importante el elevado ndice de complicaciones aso-
ciado con su uso, por lo cual las pacientes deben tener
una evaluacin estricta, adems de instrurseles ade-
cuadamente en su empleo y en el conocimiento de los
riesgos.
Las gonadotropinas humanas disponibles son: la
gonadotropina menopusica humana, la FSH pura, la
gonadotropina recombinante y la gonadotropina
corinica humana.
Gonadotropina menopusica humana (hMG). El
pergonal (pergonal 500 serona), preparado a partir de
la orina de mujeres posmenopusicas, ha sido la fuente
de FSH ms ampliamente usada para la induccin de
la ovulacin. Viene en ampollas que contienen lactosa
(10 mg) y hMG como polvo estril seco y congelado,
con una actividad de FSH de 75 U y una actividad de
LH de 75 U por ampolla. El contenido de la ampolla
puede ser disuelto en 1 mL de solucin salina e inocu-
lado por va i.m. El pergonal tambin se presenta a
razn de 1 000: 150 U de FSH y 150 U de LH.
FSH pura. Con un proceso de purificacin, utili-
zando anticuerpos monoclonales que fijan la FSH de
los extractos urinarios para obtener sta en un proceso
posterior de purificacin, se han logrado formas alta-
mente purificadas donde se elimina casi por completo
la presencia de LH y se reduce la cantidad de prote-
nas no gonadotrficas a 5 %, por lo que la cantidad de
FSH por miligramo de protena se incrementa signifi-
cativamente, y ello aumenta la bioactividad del pro-
ducto altamente purificado.
Gonadotropinas recombinantes. El ltimo avan-
ce tecnolgico en la obtencin de preparados de FSH
pura es la inyeccin de genes productores de subunida-
des alfa y beta de la FSH en clulas ovricas de hmster
chino para estimular la sntesis de FSH con tecnologa
de ADN recombinado. Esta fuente de produccin pue-
de ser ilimitada, lo cual es una ventaja adicional a la
pureza de orina de mujer posmenopusica en tiempo
de escasez.
Gonadotropina corinica humana (hCG). Se uti-
liza por su efecto LH l y se comercializa en ampollas
de 1 000; 5 000 y 10 000 U. Es necesario contar con la
posibilidad de la medida de estradiol y el examen de
ultrasonografa diario para el control de pacientes con
tratamiento de hMG. El mtodo de dosis variable es el
tratamiento de eleccin. Usando este mtodo, la dosis
es individual y se ajusta a la decisin clnica. Adems,
se basa en la respuesta al medicamento medida por la
secrecin de estradiol y el grado de desarrollo del
folculo.
Un rgimen que ha sido empleado es comenzar
con 2 ampollas de hMG (150 U) en el da 5 del ciclo. El
estradiol se mide en la maana del da 8 y si resulta
menor que 150 pg/mL, la dosis se incrementa a 3 am-
pollas. Si es mayor que 150 pg/mL, se realiza examen
por ultrasonografa diario y se contina con 2 ampollas,
en tanto el estradiol mantenga una elevacin apropiada
por da. La hCG (5 000 a 10 000 U) se indica cuando el
dimetro del folculo se encuentra entre 15 y 20 mm y
el estradiol en suero est entre 600 y 1 200 pg/mL. La
paciente debe tener relaciones sexuales el da que se
inyecta y en los otros 2 das siguientes.
Para evitar el riesgo de hiperestimulacin y el em-
barazo mltiple, se recomienda no indicar la hCG si el
estradiol en suero es mayor que 2 000 pg/mL, o existen
ms de 4 folculos maduros o ms de 2 folculos madu-
ros y ms de 5 intermedios (10 a 14 mm). El promedio
de ciclos requerido para lograr el embarazo es de 3. El
ndice de ovulacin es mayor que 90 % y el nmero de
embarazos por ciclo es aproximadamente de 25 % para
las pacientes con amenorrea hipotalmica. El ndice de
aborto espontneo es de alrededor de 25 % y no existe
incremento de anomalas congnitas.
El ndice de embarazo mltiple es aproximada-
mente de 20 % (15 % gemelares y 5 % de gestaciones
mltiples). Aunque en la actualidad la reduccin del em-
barazo mltiple es factible, debe hacerse todo lo posible
por evitarlo, mediante el control cuidadoso del ciclo.
La hiperestimulacin ovrica es resultado de una
masiva luteinizacin del folculo. Un cuidadoso control
del folculo con ultrasonografa y estradiol puede ayu-
dar a reducir la incidencia de esta complicacin, y pre-
viene al mdico y le da la oportunidad de no indicar
hCG en casos de riesgo. Si no se indica la hCG, la
hiperestimulacin no aparecer.
ESTERILIDAD DE ORIGEN
MASCULINO
La evaluacin del potencial de fertilidad en el sexo
masculino se centra en el examen del semen. Mientras
que la azoospermia permanente significa esterilidad, la
presencia de espermatozoides en el eyaculado no es
compatible con el diagnstico de esterilidad. Se han
realizado numerosos intentos de definir qu quiere de-
cir semen normal o un recuento de espermatozoides
normal.
369
La evaluacin del hombre se ve limitada, adems,
por los supuestos parmetros del semen en el hombre
frtil y subfrtil y por la fluctuacin en las muestras
secuenciales de semen del mismo individuo. A pesar
de sus limitaciones, el espermograma es la primera in-
vestigacin que debe indicarse para el estudio del fac-
tor masculino. Las causas de la infertilidad masculina
se resumen a continuacin:
1. Factores anatmicos:
a) Varicocele.
b) Criptorquidia.
c) Obstruccin ductal (sndrome de Young).
d) Anomalas congnitas: hipospadia, epispadia,
fibrosis qustica, hipoplasia o aplasia y ausencia
parcial o total de los vasos deferentes.
2. Factores endocrinos:
a) Deficiencias gonadotrpicas.
b) Sndrome de Kallmann.
c) Tumor de la hipfisis: enfermedad de Cushing y
acromegalia.
d) Hipotiroidismo.
e) Sndrome eunucoide.
f) Defectos enzimticos en la sntesis de testoste-
rona.
g) Deficiencias de los receptores andrognicos.
h) Hiperplasia adrenal congnita.
3. Factores genticos:
a) Sndrome de Klinefelter.
b) Sndrome de Down.
c) Defectos en cromosoma 47 XYY.
d) Translocacin autosmica.
4. Factores inflamatorios:
a) Orquitis.
b) Epididimitis.
c) Prostatitis.
d) Uretritis.
5. Factores inmunolgicos:
a) Sistmicos.
b) Locales.
6. Disfuncin sexual (fallo de tcnica coital):
a) Impotencia sexual.
b) Eyaculacin retrgrada.
c) Lubricantes espermicidas.
7. Factores exgenos:
a) Medicamentos: antihipertensivos, antisicticos,
antidepresivos, cimetidina y quimioterapia.
b) Radiacin.
c) Alcohol.
d) Mariguana.
e) Trauma.
f) Exposicin al calor excesivo.
g) Cigarro.
El examen fsico debe considerarse imprescindi-
ble. Lamentablemente, en la mayora de los casos la
causa especfica del factor de infertilidad masculina no
puede ser identificado.
El varicocele es la causa ms frecuente observada
en la etiologa de infertilidad del factor masculino, y
puede ser corregida. En los ltimos aos se ha debati-
do el papel del varicocele como factor masculino de
infertilidad. El varicocele est presente en 15 % de la
poblacin normal, y aproximadamente en 40 % de los
hombres como factor de infertilidad masculina.
La OMS evalu 9 034 parejas infrtiles y concluy
que el varicocele est claramente asociado con dao
en la funcin testicular e infertilidad. Goerlick y Golds-
tein demostraron una incidencia mayor en el factor
masculino secundario cuando se compara con infertili-
dad primaria, lo que sugiere que el varicocele causa
dao progresivo en la espermatognesis. Magdar y
colaboradores reportan la primera investigacin pros-
pectiva, con control clnico, donde se demuestra la
eficacia de la varicocelectoma. En resumen, la repa-
racin est indicada cuando en la pareja se ha demos-
trado el factor masculino de infertilidad, la evaluacin
del factor femenino es normal y el varicocele se de-
muestra en el examen.
PROCEDERES DIAGNSTICOS EN EL FACTOR
MASCULINO
Anlisis del semen. No existe ningn examen de
laboratorio que pueda predecir el potencial de fertili-
dad en el hombre; por tanto, el examen del semen cons-
tituye la investigacin primaria para evaluar el factor
masculino. El anlisis bsico del semen mide volumen,
pH, fructosa-licuefaccin, clulas redondas, densidad
espermtica, motilidad y morfologa. Antes de obtener
la muestra se instruye una abstencin de eyaculacin
como mnimo de 48 horas y no mayor que 7 das. El
mtodo ideal de recoleccin es por masturbacin. La
muestra debe ser colectada en un recipiente limpio, no
debe utilizarse recipiente plstico y de ser necesario se
debe obtener la muestra fuera del laboratorio, pero debe
llegar al mismo en un tiempo no mayor que 1 a 2 horas.
Deben evaluarse varias muestras de semen (de 2 a 3)
en un perodo de 1 a 3 meses, debido a la fluctuacin
individual. El anlisis de semen debe ser evaluado por
un tcnico calificado o con una computadora semiau-
tomtica. Los valores normales del espermograma y
su interpretacin se ilustran en los cuadros 35.4, 35.5 y
35.6.
370
Cuadro 35.4. Valores normales del anlisis de semen
Volumen 2-5 mL
pH 7,2-7,8
Color Gris-blanco-amarillo
Licuefaccin Dentro de los 40 min
Fructosa > 1 200 mg/mL
Fosfatasa cida 100-300 mg/mL
cido ctrico > 3 mg/mL
Inositol > 1 mg/mL
Zinc > 75 mg/mL
Magnesio > 70 mg/mL
Prostaglandina (PGE1, PGE2) 30-300 mg/mL
Glicerilfosforil colina > 650 mg/mL
Carnitina > 250 mg/mL
Cantidad espermatozoides > 20 %
Motilidad espermatozoide > 50 % tras 1 hora
> 40 % tras 3 hora
Morfologa espermtica > 50 % de clulas ovales normales
Clulas eosina positiva 10 % clulas teidas
Cuadro 35.5. Interpretacin del examen del eyaculado
Color del eyaculado
. Gris-blanco-amarillo: normal
. Ms amarillento: mayor perodo de abstinencia
. Blanco o amarilla: presencia de leucocitos
. Rojizo: hemorragia en algn trayecto: ciertas drogas pueden lle-
var a esa coloracin
Coagulacin y licuefaccin
. Tras la eyaculacin el lquido seminal coagula y se lica dentro de
los 5 a 40 min.
. Azoospermia concomitante con falta completa de coagulacin:
agenesia de vescula seminal o la oclusin de los conductos
eyaculadores
. Cogulo persistente: atrapa los espermatozoides y restringe la
motilidad
. Tras licuefaccin: el semen alcanza un estado viscoso
. Hiperviscosidad: altera el transporte de espermatozoides
Cuadro 35.6. Volumen y pH. Interpretacin del examen del
eyaculado
. Hipospermia: < 1,5 mL
. Hiperespermia: > 5 mL
. Asprmico: la sensacin de orgasmo no se acompaa por emi-
sin de semen.
. Abstinencia sexual prolongada: volmenes seminales mayores
. Procesos inflamatorios de las vesculas seminales y la prstata:
hiperespermia
. Reduccin del lquido seminal: dficit de andrgenos, oclusin
proximal de conductos eyaculadores, eyaculacin incompleta o
prdida de parte de la muestra
. pH > 8: enfermedades agudas de la vescula seminal
. pH < 7: oclusin de conductos eyaculadores o contaminacin
con orina
. pH < 7,2: procesos inflamatorios crnicos de las vesculas
seminales
ENSAYO DE PENETRACIN ESPERMTICA
El ensayo de penetracin espermtica (en ingls,
SPA), conocido tambin como test de penetracin de
la zona libre del huevo de hmster, fue desarrollado
para el estudio del factor masculino en la infertilidad.
Se considera que brinda la capacidad del espermato-
zoide para:
1. La capacitacin y la reaccin acrosmica.
2. La fusin y la penetracin de la membrana del
huevo.
3. Realizar la discoordinacin del cromosoma.
La utilidad del SPA es controvertida a la hora de
predecir sucesos durante la fertilizacin in vitro. Un
SPA anormal no siempre est asociado con la incapa-
cidad del espermatozoide para penetrar el vulo huma-
no. Despus de revisar la literatura mundial, Mao y
Grimes concluyen que la validez y la utilidad de la SPA-
MO estn bien establecidas.
FUTURO DIAGNSTICO EN ESTUDIO
Una variedad de nuevos mtodos de estudio se ha
discutido para evaluar la funcin espermtica, entre ellos
la integridad de la membrana espermtica colocando
el espcimen en fluidos hiposmticos. La maduracin
nuclear espermtica puede determinarse con cido
anlico azul, acrilina naranja fluorescente o sodio do-
decyl sulfato en condensacin de hemilona para valo-
rar la capacidad de pasar de la zona pelcida.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
DE LOS TRASTORNOS
DE LA INTERACCIN ESPERMA-MOCO CERVICAL
Se considera que la evaluacin del factor cervical
en la interaccin esperma-moco cervical constituye un
paso importante en la investigacin de la infertilidad.
Se ha sealado que las anormalidades en el cuello y su
secrecin son responsables de la infertilidad en aproxi-
madamente 10 a 30 % de las mujeres; aunque en
las parejas infrtiles investigadas de forma cuida-
dosa en las cuales el factor masculino ha sido bien
excluido, la incidencia verdadera quizs no sea mayor
que 5 a 10 %.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA INFRTIL NORMAL
Para establecer el diagnstico de pareja infrtil nor-
mal es imperativo evaluar todos los factores relaciona-
dos con la funcin reproductora de ambos miembros
de la pareja. El porcentaje de pacientes que se han
clasificado como "normales", pero que son infrtiles,
declina a medida que la complejidad biolgica repro-
ductiva y su evaluacin clnica es ms exactamente
comprendida. Sin embargo, a pesar de esta declina-
371
cin los infertilistas encuentran 10 % de parejas "nor-
males" infrtiles y aunque en estos pacientes su eva-
luacin ha resultado normal, nos sentimos compul-
sionados a iniciar alguna forma de teraputica (cuadro
35.7).
Cuadro 35.7. Drogas ms utilizadas en el tratamiento de infertilidad
Indicaciones
Drogas Mujer Hombre
Citrato de clomifn Enfermedad de ovarios poliqusticos Baja secrecin de gonadotropina
(Clomid) (100 a 150 mg/24 horas en los das 5 al Oligozoospermia idioptica
9 del ciclo) durante 4 meses normogonadotrpica
Disfuncin ovulatoria hipotalmica (25 a 50 mg/24 horas durante 3 a 6
(100 a 150 mg/24 horas en los das 5 meses)
al 9 del ciclo) durante 4 meses
Insuficiencia ltea
Tamoxifn Ciclos anovulatorios (20 mg/24 horas) Oligozoospermia idioptica (10 mg/24 horas)
por 5 das comenzando el da 3 del ciclo por 3 a 6 meses
Epimestrol Ciclos anovulatorios para el grupo II de la
OMS (5 mg/24 horas en los das 3 a 12
5 a 14 del ciclo)
Ciclofenilo Ciclos anovulatorios del grupo II de la
OMS (200 mg 3 veces/24 horas en los das
3 a 7 5 a 9 del ciclo)
hMC Grupo I de la OMS: Amenorrea primaria Hipogonadismo
Ampollas que contienen o secundaria con reduccin o ausencia Cada 5 7 das 500 U de
75 U de FSH y 75 U de de liberacin de gonadotropinas hipofisarias CCH y 3 ampollas semanales de
pergonal, 500 mg 150 U Grupo II: disfuncin hipotlamo-hipofisaria HMC. Resultados variables entre 3 y 12 meses
de FSH y 150 U de LH despus del fallo del clomifn, FIV y GIFT Oligozoospermia normogonadotrpica idioptica
(pergonal 1 000 mg) Superovulacin para IAH intrauterina (5 000 U de CCH por semana y dos ampollas de
Uso slo i.m. Dosis individual de acuerdo con control hMC semanal)
folicular por ultrasonografa y estradiol en suero
Este tratamiento emprico con induccin de la ovu-
lacin e inseminacin intrauterina puede ser un primer
paso.
Otro tratamiento utilizado es la fertilizacin in vitro
(FIV) y la transferencia de embriones. Antes de tomar
la decisin de FIV es obvio que debe realizarse una
evaluacin adecuada, lo que puede requerir de investi-
gaciones que no se emplean sistemticamente, como
las siguientes:
1. Biopsia de ovario para analizar: todos los caracte-
res de ovario, folculo y ovocitos.
2. Estudios del hombre: acrosina y medicin de ATP.
3. Prueba hiposmtica.
4. Prueba de penetracin en el ovocito de hmster.
5. Estudio bacteriolgico.
6. Estudio inmunolgico.
7. Aspecto canalicular de las trompas.
REPRODUCCIN ASISTIDA (TRA)
Englobamos en este concepto una serie de mto-
dos que sustituyen o complementan el contacto sexual
de la pareja con la finalidad de facilitar la reproduc-
cin. A continuacin exponemos brevemente los m-
todos ms empleados. La mayora de ellos plantea una
serie de problemas bioticos, religiosos, econmicos,
psicolgicos y en algunos casos legales que no vamos
a tratar.
Despus de haber logrado la primera fecundacin
in vitro en un ser humano, se produjo una explosin
de actividades en el campo de la tecnologa de la re-
produccin asistida. El nmero de procederes en la
reproduccin asistida ha crecido e incluye: la tcnica
de fecundacin in vitro y transferencia embrionaria
(FIV-TE), transferencia intratubaria de embriones
(ZIFT), transferencia intratubaria de gametos (GIFT),
transferencia tubaria en estadio pronuclear (PROST),
transferencia tubaria de embriones (TET) y los pro-
cederes de micromanipulacin que incluyen: "zona
drilling", diseccin parcial de zona (PZD) e insercin
372
subzona (SUZI), as como la inyeccin intracitoplas-
mtica de espermatozoides (ICSI).
Fecundacin in vitro y transferencia de embriones
(FIV-TE)
La fecundacin de ovocitos humanos en el labora-
torio y la posterior transferencia de los embriones al
tero materno constituyen una realidad desde que en
1978 Steptoe y Edward comunicaron el primer naci-
miento mediante esta tcnica.
Indicaciones. La principal indicacin es la patolo-
ga tubaria no susceptible de ciruga reparadora o la
ausencia de las trompas. Sin embargo, se emplea tam-
bin en esterilidad de causa masculina cuando ha fra-
casado la inseminacin artificial o cuando el escaso n-
mero de espermatozoides mviles as lo aconsejan;
asimismo, en esterilidades de origen desconocido, cuan-
do otras tentativas no han dado resultado, en endome-
triosis tratadas sin xito y en caso de anovulacin con
luteinizacin folicular.
Recientemente se ha utilizado en la menopausia
precoz, debido a la escasa dotacin folicular o tras cas-
tracin; en estos casos se precisa la donacin de
ovocitos por parte de otra mujer; tambin se ha em-
pleado en mujeres estriles sin tero. El embrin as
formado debe ser transferido al tero de otra mujer
(tero subrogado), la cual ser la que parir el feto.
Esta indicacin es muy controvertida, por los conflic-
tos que pueden surgir entre los padres genticos y la
madre biolgica, por lo que algunas legislaciones no la
admiten.
Seleccin de pacientes. Debe efectuarse slo bajo
estricta indicacin mdica, cuando hayan fracasado los
restantes tratamientos mdico-quirrgicos. La pareja de-
be ser consciente de las limitaciones y complejidad de
esta tcnica, por lo que debe ser informada objetiva-
mente por el equipo mdico que la llevar a cabo.
La disminucin de la fertilidad y el incremento po-
tencial de abortos espontneos que se asocian con el
incremento de edad hace que algunos centros utilicen
una edad lmite para realizar esta tcnica.
Se ha demostrado una relacin inversa entre la
edad de la paciente y el ndice de embarazo logrado con
FIV-TE por ciclos. En estudios realizados de 1 101 ci-
clos, el ndice de embarazo en mujeres menores de 30 aos
de edad fue de 26 %, comparado con 9 % en pacien-
tes de 37 aos de edad.
Las pacientes de 40 aos de edad en adelante tie-
nen un ndice de abortos de 50 %, comparado con 29 %
en pacientes por debajo de los 40 aos de edad.
La tcnica de fecundacin in vitro y transferencia
embrionaria consta de las fases siguientes:
1. Hiperestimulacin ovrica.
2. Aspiracin de los ovocitos.
3. Identificacin y clasificacin de los ovocitos.
Hiperestimulacin ovrica. Se ha demostrado que
la transferencia simultnea de hasta 4 embriones me-
jora sustancialmente los resultados. Cuando se obtienen
ms de 4 embriones los sobrantes pueden conservarse
congelados y ser transferidos en ciclos posteriores,
meses e incluso aos despus tras un primer nacimiento.
El objetivo principal en la induccin de la ovulacin
en la TRA es obtener ovocitos de alta calidad y en
nmero, mientras que se evita el riesgo de hiperes-
timulacin ovrica incontrolada. Muchos autores con-
sideran que el riesgo de hiperestimulacin ovrica
incontrolada se reduce en la TRA, cuando se compara
con otros mtodos de induccin de la ovulacin presu-
miblemente por la aspiracin de las clulas de la gra-
nulosa en la recoleccin de los ovocitos.
Hay varias pautas de estimulacin ovrica para
FIV-TE, pero no existe consenso sobre cul de los
agentes inductores es el mejor. Unos combinan el citrato
de clomifn (CC) y la gonadotropinas menopusicas
(hMG), y otros asocian FSH pura y hMG.
Recientemente se ha demostrado que la adminis-
tracin de anlogos de GnRH en dosis adecuadas pro-
duce una "frenacin" de las gonadotropinas endgenas,
prevencin de secrecin prematura de LH e incremento
en el reclutamiento de una mayor cantidad de folculos.
Aspiracin de los ovocitos. La teraputica de in-
duccin de la ovulacin se individualiza mediante la
medida del folculo por ultrasonografa y la secrecin
de estradiol en suero. Cuando la medida del estradiol
es mayor que 600 pg/mL y por lo menos existen 2 fo-
lculos de 18 x 12 mm de dimetro, se inyecta hCG
(10 000 U).
La aspiracin de ovocitos se realiza a las 36 horas
de administrar la hCG. La aspiracin se realiza por va
transvaginal con gua ultrasonogrfica. Esta tcnica ha
remplazado la laparoscopia como tcnica de obtencin
por visualizacin directa.
La anestesia para este proceder vara en diferen-
tes centros: en algunos se utiliza bloqueo paracervical,
sedacin o anestesia espinal.
Identificacin y clasificacin de los ovocitos. Son
identificados con el microscopio, situado en lugar cer-
cano al quirfano donde se ha efectuado la aspiracin
folicular y son separados del lquido folicular y cla-
sificados. Uno de los objetivos primarios de la repro-
duccin asistida es lograr la mayor cantidad de ovocitos
y subsecuentes embriones para realizar una seleccin
adecuada de la calidad de embriones para transferirlos
al tero. Con el objetivo de seleccionar los mejores
373
embriones, es necesario tener en cuenta algunos pa-
rmetros que nos permitan evaluar los embriones, "bue-
nos" y "malos". Pero desgraciadamente no contamos
con dichos parmetros.
En muchos centros se tiene en cuenta para valorar
la calidad del embrin su aparente morfologa, pero no
existe una correlacin perfecta entre la morfologa y el
ndice de implantacin.
Los embriones pueden ser evaluados por el nme-
ro de blastmeros, grado de fragmentacin, simetra,
granularidad, vacuolizacin, definicin de la membrana
y nmero de ncleo por blastmeros.
Despus de la obtencin y clasificacin de los
ovocitos, el bilogo o embrilogo asume la importante
responsabilidad de mantener las clulas reproductivas
hasta que se realice la TE. Los ovocitos inmaduros se
introducen en un medio de cultivo con lquido folicular
y son reexaminados tras permanecer varias horas en
la estufa para ver si han madurado.
La fase de FIV comienza con la adicin del esperma
al ovocito. El ovocito se coloca en medio de insemina-
cin (0,4 de suero albmina (biovina en F-10, medio de
cultivo) y no se aade suero materno al medio de inse-
minacin.
La inseminacin normalmente comprende la adi-
cin de 150 000 espermatozoides procesados por cada
ovocito cultivado; entre 12 a 19 horas despus de la
inseminacin se realiza la inspeccin de cada ovocito
para verificar su fertilizacin, que se confirma despus
de la identificacin de 2 proncleos y se descartan los
ovocitos poliesprmicos (ms de dos proncleos).
Los ovocitos fertilizados son colocados en medio
de "crecimiento" (7,5 suero de paciente inactivado en
medio de cultivo Hams F-10) y puestos en la estufa.
No se vuelve a examinar hasta justo antes de la trans-
ferencia de embriones.
Para tratar de alcanzar la mayor cercana al me-
dio, es decir a las condiciones in vivo, los embriones se
han cultivado en fibroblastos uterinos de bovinos,
folculos ovricos humanos y endometrios.
Hoy se logra mayor xito realizando la transferen-
cia embrionaria a los 3 das de la aspiracin folicular
(en oposicin a los 2 das en que se realizaba). Se han
reportado mltiples embarazos cultivando in vitro por
5 das.
Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)
En 1985, Asch introdujo el GIFT, que es una varie-
dad de fecundacin asistida y tiene lugar en la trompa,
pero en la que tanto el ovocito como los espermatozoides
son introducidos artificialmente a travs del pabelln
tubario. En pacientes con trompas normales, los gametos
tericamente se benefician en el medio tubario con la
asociacin de protenas y factor de crecimiento. Esta
tcnica reduce la exposicin de los gametos a la ferti-
lizacin in vitro. El GIFT comprende el mismo proce-
der de la FIV despus de la aspiracin de los ovocitos.
Ricardo Asch la realiza por primera vez por microlapa-
ratoma. En el mismo acto quirrgico se aspiran los
folculos, se identifican los ovocitos, se preparan los
espermatozoides y se introducen 2 ovocitos en cada
trompa, con los correspondientes espermatozoides.
Ms tarde, el proceder de transferencia de gametos se
comenz a realizar por laparoscopia. En la actualidad
muchos centros prefieren hacerlo utilizando una gua
apropiada transcervical por ultrasonografa o histe-
roscopia.
Transferencia intratubaria de embriones
A diferencia de la tcnica anterior se depositan en
las trompas varios huevos fecundados, en lugar de ga-
metos, utilizando las tcnicas de transferencia tubaria
que sealamos para el GIFT.
Donacin de ovocitos
Habitualmente proceden de mujeres sometidas a
fecundacin asistida, a las que le han sobrado ovocitos.
Obviamente deben haber aceptado explcitamente su
consentimiento. La donacin de ovocitos est indicada
en caso de insuficiencia ovrica grave irreversible (me-
nopausia precoz, disgenesia gonadal, etc.), alteracio-
nes genticas ligadas al sexo y edad avanzada, entre
otros.
La posibilidad de congelar adecuadamente los em-
briones condiciona que su uso sea ms fcil que la
donacin de ovocito, de difcil conservacin.
Basado en los trabajos presentados por los docto-
res Fernando Zegers-Hochschild y Soledad Seplveda
en el XV Congreso Latinoamericano de Obstetricia y
Ginecologa del 6 al 11 de octubre de 1996 en Asun-
cin, Paraguay, les brindamos los resultados generales
en Latinoamrica de 1990 a 1994.
El total de aspiraciones propias fue de 15 630 y el
de transferencia realizadas de 13 333. La tasa de em-
barazo clnico por aspiracin fue de 19,9 % y por trans-
ferencia de 23,4 %. Comparando FIV con GIFT, la
tasa de embarazo por transferencia fue de 21,7 y 30,3 %
respectivamente.
La tasa de embarazo ectpico es significativamente
superior en GIFT que en FIV (5,6 vs 27 %).
La tasa de abortos espontneos es similar en FIV
y GIFT, que no difieren significativamente de las pro-
babilidades de aborto en la poblacin general.
374