CARACTERIZACIN CLINICO-TERAPEUTICA DE LOS

PACIENTES CON HERIDAS PENETRANTES DE CUELLO EN EL

HOSPITAL ESCUELA
Clinical and Therapeutic Characterization of Patients with Penetrating Neck
Injuries in Hospital Escuela
_____________________________________
Dr. Yasser Rizo-Garca* Dr. Francisco Ayes-Valladares**
*Mdico Residente III ao Ciruga General, UNAH.
** Cirujano Tracico General, Profesor Titular III, UNAH.
_____________________________________
RESUMEN. OBJETIVO. Establecer
el comportamiento clnico y la
teraputica de las lesiones (aero-
digestivas, vasculares, neurolgicas
y de otra ndole) en el trauma
penetrante de cuello.
PACIENTES Y MTODOS. Estudio
prospectivo descriptivo que involucr
a los pacientes que ingresaron a la
Emergencia de Ciruga del Hospital
Escuela entre el 1 de enero de 2007
y el 30 de octubre de 2009 con
diagnstico de trauma penetrante de
cuello. Se aplic un Instrumento de
recoleccin de datos clnicos y de
manejo del paciente. Los resultados
se presentan como frecuencias y
porcentajes de las variables
estudiadas utilizando el sistema de
proceso de datos EPI.INFO 3.5.1
RESULTADOS. 95% de los
pacientes con heridas penetrantes
de cuello son masculinos. La edad
media encontrada es de 32 aos.
48% de las heridas fueron
producidas por proyectil de arma de
fuego. La zona II de Roon fue
lesionada en un 65.8% de los casos.
87.8% de los pacientes arribaron en
las primeras 12 horas de haber
sufrido el trauma.
La rediologia convencional (AP y
lateral de cuello) sugiri alguna
lesin en un 29.3%.
El esofagograma con medio
Hidrosoluble mostr una sensibilidad
de 91% para lesiones faringo-
esofgicas. El 24.1% de los
pacientes con lesiones aero-
digestivas y el 75% con lesiones
vasculares no presentaron ninguna
manifestacin clnica a su ingreso.
Diecisiete pacientes (41.5%)
presentaron lesiones aero-digestivas
de diversa complejidad. El manejo
inicial de estas lesiones consisti en
cierre primario con drenaje y parche
pediculado muscular (ECM) en caso
de lesiones combinadas. Ligadura
de las lesiones venosas y reparacin
primaria de las lesiones vasculares.
Hubo tres casos (7.3%) con lesin
faringo-esofgica inadvertida en la
cervicotoma inicial y requirieron re-
intervencin temprana.
Tres pacientes (7.3%) sufrieron
complicaciones derivadas de la
dehiscencia de suturas de la faringe
y/o el esfago. Dos de ellos
desarrollaron fstula esfago-
cutnea, una de las cuales requiri
desconexin esofgica. El ndice de
cervicotomas no teraputicas fue de
7.3%.
Tres pacientes (7.3%) murieron. Las
lesiones aero-digestivas fueron
causas de muerte en dos de los
casos. El paciente restante muri
por las secuelas neurolgicas de
una lesin arterial.
CONCLUSIN. Las heridas
penetrantes cervicales atendidas en
nuestro Centro se asociaron a
lesiones aero-digestivas en el 41.5%
y vasculares en el 19.5% de los
casos. Un cuarto de los pacientes
con lesiones aero-digestivas y el
75% de los pacientes con lesiones
vasculares ingresaron sin evidencia
clnica de estas lesiones.
Palabras clave: Zonas de Roon y
Christensen, Trauma cervical,
HeridaTraqueo-Esofgica.
ABSTRACT.OBJECTIVE. To
establish the clinical behavior and
treatment of injuries (aero-digestive,
vascular, neurological or else) in
penetrating neck trauma.
PATIENTS AND METHODS.
Descriptive study involving patients
admitted to the surgical Emergency
of Hospital Escuela from January 1
st,
2007 through October 30
th,
2009 with
diagnosis of penetrating neck
trauma. We applied a data collection
instrument for clinical findings and
patient management. The results are
presented as frequencies and
percentages of study variables using
the data processing system
EPI.INFO 3.5.1
RESULTS. 95% of patients with
penetrating neck injuries were male.
The average age was 32 years. 48%
of injuries were caused by gunshots.
Roons zone II was injured in 65.8%.
87.8% of patients arrived within the
first 12 hours after the trauma
occurred. Conventional X-Rays
(cervical AP and lateral projections)
suggested a visceral injury in 29.3%
of cases. The water-soluble contrast
media esophagogram had a
sensitivity of 91% for
pharyngoesophageal injuries.
The 24.1% and 75% of patients with
aero-digestive and vascular injuries
respectively showed no suggestive
clinical signs at admission.
Seventeen patients (41.5%)
presented aerodigestive injuries.
Initial management of aero-digestive
lesions consisted of primary closure
with drainage and muscle pedicle
patch (ECM) in case of combined
injuries. Three cases (7.3%) had
overlooked pharyngo-oesophageal
injuries in the initial neck exploration
and underwent reinterventions.
Three patients (7.3%) suffered
dehiscence of pheryngo-esophageal
repairs and two of them developed
esophageal-cutaneous fistula with
one patient requiring esophageal
exclusion/diversion and drainage.
Only in 3 patients (7.3%) underwent
non-therapeutic explorations.
The mortality rate was 7.3% (3
cases), being responsible of two the
aerodigestive injuries and the
neurologic sequelae of arterial injury
in one.
CONCLUSION. Penetrating cervical
injuries treated at our center
presented aero-digestive injuries in
41.5% and vascular injuries in 19.5%
of cases. A quarter of patients with
aero-digestive injuries and 75 % of
patients with vascular lesions arrived
without clinical evidence of these
injuries.
Keywords: Roon and Christensen
neck zones, cervical trauma,
tracheo-esophageal injury.
INTRODUCCION.
Las heridas penetrantes de cuello
son una entidad cuya frecuencia
est en constante ascenso. Esta
pequea zona concentra una
cantidad de estructuras vitales que
lesionadas pueden poner en riesgo
la vida del paciente en forma
inmediata, por lo que su correcto
manejo exige un conocimiento
profundo de la anatoma de la regin
y son un desafo an para los
cirujanos ms experimentados.
El manejo de estas heridas ha
sufrido amplias variaciones a lo largo
del tiempo, desde un manejo
quirrgico mandatorio de todos los
pacientes hasta un tratamiento
selectivo, basados en los hallazgos
clnicos y los estudios diagnsticos,
donde el advenimiento de nuevas
tcnicas de imgenes han permitido
el desarrollo de procedimientos
diagnsticos y teraputicos de
fundamental importancia en estas
lesiones.
Estos cambios en el manejo han
acompaado en el tiempo a los
cambios en los mecanismos
lesionles, donde las heridas de
guerra con proyectiles de gran
calibre y alta velocidad han dado
paso a las lesiones de la vida civil,
donde la violencia social es la
principal causa etiolgica de estas
heridas en la actualidad.
Las lesiones aero-digestivas y
vasculares en particular se asocian
en porcentaje variable a pocas o
ninguna manifestacin clnica y esto
hace; si la evaluacin se basa
nicamente en la clnica, que
muchas lesiones pasen
desapercibidas y sean manejadas
cuando sus complicaciones se
hacen evidentes, aumentando as,
no solo la morbilidad sino tambin
magnitud de las secuelas y la
mortalidad.
Las nuevas modalidades
diagnosticas y el tratamiento
adecuado y oportuno basado en
protocolos de accin y no en
conductas empricas de las lesiones
aero-digestivas, vasculares y
neurolgicas del cuello han
desembocado en una significativa
disminucin de la morbi-mortalidad y
por ende de los gastos que se
deducen por la atencin de estos
pacientes en el sistema de salud.
PACIENTES Y MTODOS.
Estudio prospectivo descriptivo que
involucr a los pacientes que
ingresaron a la Emergencia de
Ciruga del Hospital Escuela entre el
1 de enero de 2007 y el 30 de
octubre de 2009 con diagnstico de
trauma penetrante de cuello.
Se recopil un total de 41
traumatismos penetrantes de cuello.
Se aplicaron las siguientes variables:
nombre, expediente clnico, sexo,
edad, mecanismo de lesin,
sntomas y signos, condicin
hemodinmica (clasificada segn
criterios de la Sociedad Americana
para la Ciruga de Trauma),
hallazgos radiolgicos, de imgenes
mdicas y endoscopia, lesiones
asociadas, ciruga realizada. La
informacin se recopil
manualmente. Se calcul
frecuencias, medianas y porcentajes
de las principales variables a travs
del programa EPI.Info versin 3.5.1
2000.
RESULTADOS.
Treinta y nueve casos (95%)
correspondieron al sexo masculino.
La edad de los pacientes oscil
entre los 16 y 92 aos, con una
media de 32 aos. Con respecto al
mecanismo de lesin, el 48.8% (20)
de los casos se debi a heridas por
proyectil de arma de fuego,
dieciocho a heridas por arma blanca
(44%), dos (4.9%) por arma corto-
contundente y en un caso (2.3%),
por empalamiento traco-cervical.
Las zonas del cuello lesionadas se
describen en el cuadro N .1
Cuadro N 1
Zona anatmica afectada en los
pacientes con heridas penetrantes
de cuello
Zona del
cuello*
Nmero Porcentaje
Zona I 0 0
Zona II 27 65.8
Zona III 0 0
Zona II
y III 3 7.3
Traco-
cervical 10 24.4
*Zonas de Roon-Chistensen
Con respecto a las manifestaciones
clnicas, el 100% de los casos
arribaron al hospital con estabilidad
hemodinmica y solo en dos casos
(4.9%) la va area no era
permeable y requiri medidas para
asegurarla a su ingreso.
Las manifestaciones clnicas al
ingreso de los pacientes con
lesiones penetrantes de cuello se
enumeran en el Cuadro N 2.
Cuadro N 2
Manifestaciones clnicas de los
pacientes con heridas penetrantes
de cuello
Manifestacin
clnica
Nmero Porcentaje
Disfona 1 2.3
Enfisema
subcutnea
2 4.9
Estridor 1 2.3
Herida
suplante
6 14.7
Hematoma no
expansivo
6 14.7
Sangrado
activo
2 4.9
Seccin
medular
2 4.9
Ninguna 21 51.3
Treinta y seis pacientes (87.8%)
llegaron al hospital en las primeras
12 horas del evento traumtico. Un
paciente (2.3%) arrib entre las 12 y
24 horas y los restantes cuatro
casos (9.75%) llegaron despus de
las primeras 24 horas de producida
la lesin.
El 48.8% (20) de los pacientes
ingresaron en estado de ebriedad.
La radiografa simple de cuello AP y
lateral es el primer estudio solicitado
y sugiri lesin aero-digestiva como
enfisema profundo, enfisema
subcutneo y aumento del espacio
pre-vertebral en 12 casos (29.3%).
Diez de estos pacientes
presentaron esfagogramas
positivos por lesin faringo-esofgica
y dos con aumento del espacio pre-
vertebral presentaron lesiones
vasculares.
Todos los pacientes fueron
sometidos a esofagograma con
medio de contraste hidrosoluble.
De los 21 casos que no presentaron
manifestaciones clnicas de lesin,
tres (14.3%) tenan esofagograma
positivo por lesin faringo-esofgica
y en otros dos pacientes (4.9%) con
estudios negativos pero con alta
sugestividad de lesin aero-digestiva
la endoscopia confirm lesin. En
otros dos casos (4.9%) la
exploracin quirrgica demostr
lesiones no detectadas en el estudio.
Esto traduce que el 24.1% de los
pacientes con lesiones aero-
digestivas no presentaron
manifestaciones clnicas a su
ingreso y que el rango de falsos
negativos en el esfagrama con
medio hidrosoluble fue de 12%. As
mismo, de los ocho casos con lesin
vascular, un paciente asintomtico
(12.5%), present datos sugestivos
de lesin en el ultrasonido Doppler y
cinco pacientes (62.5%) tenan
lesin vascular importante (arterial o
venosa) sin manifestaciones
externas que las sugirieran. En
resumen, 75% de los casos con
lesin vascular no presentaron
ninguna manifestacin clnica a su
ingreso. Todos los cuatro pacientes
con lesin de va area (laringe y/o
trquea) tuvieron evidencia clnica
de lesin a su ingreso.
Se realiz laringoscopia directa en
emergencia a 20 pacientes (48.8%)
18 fueron reportadas negativas y en
dos casos con lesin de va area,
se report sangrado proveniente de
la trquea.
Las lesiones asociadas ms
frecuentes fueron las torcicas.
Los 10 pacientes (24.4%) con
lesiones penetrantes crvico-
torcicas presentaron neumotrax
y/o hemotrax el cual fue bilateral en
un caso. Todos se asocian a herida
por proyectil de arma de fuego.
Las lesiones penetrantes de las
extremidades superiores
corresponden al 7.3% (3) y dos
pacientes (4.9%) presentaron
lesiones penetrantes de abdomen.
Dado que los pacientes ingresaron
con estabilidad hemodinmica, el
manejo inicial se focaliz a descartar
o confirmar lesin aero-digestiva.
Cinco pacientes (12.2%) ingresaron
sin clnica sugestiva de lesin con
evolucin de 12 a 36 horas (4 con
herida por arma blanca y 1 por
herida por proyectil de arma de
fuego de baja velocidad),
presentaron esofagografa con
medio hidrosoluble, ultrasonido
Doppler y laringoscopia normales y
fueron dados de alta al completar las
24 horas de internamiento.
Los 36 pacientes restantes (87.8%)
fueron sometidos a algn
procedimiento quirrgico. Los
abordajes realizados se enumeran
en el Cuadro N 3.
Diecisiete pacientes (41.5%)
sufrieron lesiones aero-digestivas.
Siete casos (17%) con compromiso
combinado laringo-traqueal y
faringo-esofgico, 4 casos (9.75%)
con lesiones faringo-esofgicas
aisladas y 6 pacientes (14.6%) con
lesiones traqueales.
El 19.5% de los casos (8) sufrieron
lesiones vasculares complejas con
compromiso de las venas yugulares
internas en el 100% de casos. En 2
casos hubo seccin arterial (cartida
comn) asociada a las lesiones
venosas.
Las lesiones musculares
significativas con predominio del
esternocleidomastoideo afectan al
19.5% de los pacientes y se
presentaron combinadas con
Cuadro N 3
Abordajes quirrgicos realizados
a los pacientes con heridas
penetrantes de cuello
PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO Nmero
CERVICOTOMIA
KOCHER 16
CERVICOTOMIA
ECM* DERECHA 3
CERVICOTOMIA
ECM* IZQUIERDA 14
EXPLORACION A
TRAVES DE LA
HERIDA 2
NO
ESPECIFICADO 1
*esternocleidomastoideo
lesiones vasculares y de glndula
tiroides en 2 casos.
Dos pacientes con herida por arma
de fuego presentaron lesin raqui-
medular en asociacin a lesiones
aero-digestivas.
Solo en 3 pacientes (7.3%) las
cervicotomas fueron no-
teraputicas.
El manejo inicial de las lesiones
aero-digestivas consisti en cierre
primario con drenaje y con parche
pediculado muscular (ECM) si se
asocia a lesin traqueal, cierre
primario de cartlago tiroides y/o
trquea. Un paciente con herida por
arma de fuego present seccin del
85% de la circunferencia traqueal y
requiri reseccin de 2 anillos
traqueales y anastomosis trmino-
terminal. La traqueostoma no es
procedimiento habitual y se realiz
sin indicacin en 3 pacientes (7.3%).
Tres casos (7.3%) con lesin
faringo-esofgica inadvertida en la
cervicotoma inicial fueron re-
intervenidos. Uno fue resuelto con
cierre primario y drenaje y dos con
desconexin esofgica y
toracotoma para lavado mediastinal.
Tres pacientes (7.3%) sufrieron
complicaciones derivadas de la
dehiscencia de suturas en la faringe
y/o esfago. Dos de ellos
desarrollaron fstula esfago-
cutnea. Uno respondi al
tratamiento con octetrido y el caso
restante requiri desconexin
esofgica. La evolucin de las
lesiones aisladas de la va area
(14.6%) tuvieron una evolucin
satisfactoria y egresaron
tempranamente.
En el caso de los tres pacientes
sometidos a traqueostoma, dos
fueron re-intervenidos por fuga
area masiva uno por una lesin de
salida inadvertida en la trquea y
otra por el estoma. En ambos se
realiz cierre primario, acortando
as, su estancia hospitalaria. El caso
restante egres a los 10 das sin
traqueostoma.
La mortalidad correspondi al 7.3%
(3 casos) y dependi de una
meningitis fulminante asociada a
trauma raqui-medular y lesin aero-
digestiva en un caso, de una lesin
vascular arterial en otro y de la
mediastinitis en el caso restante.
DISCUSION.
El trauma de cuello constituye el 5 a
10% de los traumatismos.
El abordaje inicial y el manejo de los
pacientes con heridas penetrantes
de cuello ha presentado diversas
etapas en el transcurso del tiempo.
Existe el periodo de exploracin
mandatoria que evolucion ms
tarde a la exploracin selectiva con
protocolizacin sistemtica de estos
pacientes hasta las conductas
meramente empricas que basan el
manejo en la ausencia o presencia
de manifestaciones externas de
lesin.
Los problemas que genera abarcan
la muerte sbita y las
complicaciones en el tratamiento
conservador o quirrgico.
Coincidimos con la literatura
revisada en que las personas
menores de 45 aos involucran la
gran mayora de los casos. (1) En
este estudio el 95% de los pacientes
pertenecen al sexo masculino.
El mecanismo de lesin ms
frecuente es el arma de fuego en
casi la mitad de los casos y
coincidente con la literatura
revisada. (1-3)
La zona II del cuello involucra el
65.8% de los casos acorde a los
reportes nacionales e
internacionales. (4-7)
La cuarta parte de los casos se
asociaron a lesiones simultneas del
trax.
Ms de la mitad de los pacientes de
este estudio ingresaron sin
manifestaciones de una lesin
especfica. De estos, 24.1%
portaban lesiones aero-digestivas y
75% lesin vascular. Estos hallazgos
concuerdan con literatura revisada y
fortalecen la postura de la mayora
de los autores sobre la metdica
protocolizacin de pacientes
asintomticos con heridas
penetrantes de cuello. (4,6-9)
La radiologa convencional sugiri
lesin en el 29.3% de los casos de
este estudio. El rango de falsos
negativos en la esofagografa con
medio hidrosoluble fue de casi 10%
y la combinacin de los estudios de
contraste con la endoscopia es
altamente sensible en caso de
lesiones faringo-esofgicas.
El ndice de falsos negativos es
menos de la mitad que el reportado
habitualmente por otros autores. (1,8-
10) Con respecto al diagnostico de
las lesiones vasculares del cuello,
recurrimos al examen fsico
cuidadoso y el uso de US Doppler
como recomendado por otros
autores. (7-11)
Las lesiones vasculares se
presentaron sin manifestaciones
externas en el 75% de los casos en
contraposicin con el 20% - 30%
reportado por autores revisados (10-
13)
El manejo de los pacientes sin
evidencia clnica de lesin especfica
y con estabilidad hemodinmica, se
basa en los estudios diagnsticos
realizados de acuerdo a la zona del
cuello afectada en aras de evitar
cirugas innecesarias o diferir las
que lo son por juicios empricos.
Todo de acuerdo a los lineamientos
de la Sociedad Americana para la
Ciruga de Trauma. (2,5)
As, en este estudio solo reportamos
3 exploraciones no teraputicas.
En el manejo de las lesiones aero-
digestiva se prefiri el cierre primario
y en casos extremos la reseccin
traqueal con anastomosis sin
traqueostoma y parche muscular en
caso de lesiones traqueo-
esofgicas. Todo en concordancia
con la literatura internacional. (1,6-9,14-
17) Las lesiones venosas se
manejaron con ligadura y se intent
la reparacin de la cartida antes de
su ligadura.
Las complicaciones dependen del
tiempo que transcurre entre el
traumatismo y la intervencin. Las
lesiones aero-digestivas
desapercibidas y la traqueostoma
innecesaria fueron las principales
causas de morbilidad.
La mortalidad en este estudio es de
7.3% y es directamente proporcional
a la magnitud de las lesiones.
Siendo menor con respecto a la
literatura internacional revisada y
coincidente con la literatura nacional
disponible. (1,6,9,14)
CONCLUSIONES.
Las heridas penetrantes de cuello se
siguen siendo poco frecuentes pero
su complejidad y alto ndice de
complicaciones y mortalidad si no
son manejadas adecuadamente.
Las heridas penetrantes cervicales
atendidas en nuestro Centro
presentan lesiones aero-digestivas
en el 41.5% y vasculares en el
19.5% de los casos.
Es importante remarcar que
cualquiera sea el protocolo que se
utilice, resulta fundamental descartar
la lesin del esfago cervical, porque
la mortalidad cuando sta se repara
de inmediato es del 2%; cuando
pasa inadvertida y se realiza
tardamente es del 44% y aumenta
cuanto ms se demora la
intervencin, llegando al 100%
cuando no se realiza. Un gran
porcentaje de casos ingresan con
lesiones de este tipo pero sin
hallazgos clnicos que las sugieran.
Por tanto, La aplicacin de
protocolos es la nica forma de
sealar la conducta adecuada y
sigue estando por encima de la
experiencia emprica.
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