Evaluación neurológica infantil

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UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ESPECIALIDADES
SECCION NEUROLOGIA

APUNTES NEUROLOGA INFANTIL

CONTENIDOS

EVALUACIN NEUROLGICA EN PEDIATRA 3
DESARROLLO 11
TRASTORNOS DEL DESARROLLO 13
EPILEPSIA 21
CONVULSIONES NEONATALES 35
CONVULSIONES EN EL NIO 37
SNDROME HIPOTNICO EN PEDIATRA 43
MUERTE CEREBRAL EN EL NIO 47
EXAMEN NEUROLGICO EN EL LACTANTE 53

LECTURAS
DIVORCIO/ SEPARACION E HIJOS 55
EFECTOS DE LA TELEVISIN EN EL NIO Y ADOLESCENTE 65
EL NIO CON DEFICIENCIA MENTAL EN LA FAMILIA 71
BIBLIOGRAFA 85

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DEPARTAMENTO ESPECIALIDADES Dra. Sandra Serrano V
SECCION NEUROLOGIA 2012

EVALUACIN NEUROLGICA EN PEDIATRA

La evaluacin neurolgica suele ser compleja por varias razones. En primer lugar abarca mltiples
funciones que asientan en encfalo, mdula, nervios perifricos y msculos. En segundo lugar aquello que
puede parecer anormal para un padre, puede estar dentro del rango de variabilidad de un nio en
desarrollo y por ltimo puede existir patologa, sin que exista sintomatologa y slo sea pesquisable a
travs de estudios con neuroimgen.

Frente a un motivo de consulta, como podra ser el que un nio no habla, debemos plantearnos
las siguientes interrogantes:
Est dentro de la variacin normal?
Hay un problema de intencin de comunicacin, de comprensin o de expresin del lenguaje o el
problema radica slo en la articulacin?
Es familiar?
Hay un dao neurolgico?
Es progresivo o es secuelar?
Es sordo?
Hay un mutismo electivo?

Herramientas que permiten responder las preguntas anteriores
1. Historia clnica
2. Examen fsico general
3. Evaluacin del desarrollo psicomotor
4. Examen neurolgico
5. Exmenes complementarios

1. Historia clnica
1.1 Motivo de consulta: Se debe obtener una descripcin detallada y cronolgica del motivo de
consulta complementndolo con informacin relevante.

1.2 Antecedentes: Indagar por los siguientes antecedentes:
Familiares: constitucin, enfermedades, antecedente familiar del motivo de consulta. Una
amplia gama de patologa neurolgica tiene una base gentica. (Migraa, epilepsia,
enfermedades neuromusculares, Dficit Atencional, Autismo, enfermedades
neurocutneas etc.)
Embarazo, parto y condiciones al nacer. El antecedente de enfermedades en el
embarazo, sntomas de aborto, parto prematuro, asfixia o hemorragia cerebral pueden ser
muy orientadores al momento de elaborar un diagnstico.
Desarrollo psicomotor. Preguntar por la edad a la que sonri (sonrisa social), camin y
dijo sus primeras palabras.
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Enfermedades relevantes y/o relacionadas con el motivo de consulta: Hospitalizaciones,
TEC, Infecciones del SNC, Epilepsia, enfermedades crnicas. Tratamientos
medicamentosos actuales
Escolaridad: desempeo escolar
Conducta y relacin social
Factores generadores de estrs cuando lo amerite

2. Examen fsico general:
El examen neurolgico debe complementarse con el examen fsico
general ya que ste puede orientar a la etiologa del cuadro. Se debe
examinar la piel en busca de signos cutneos propios de las enfermedades
neurocutneas (manchas caf con leche o despigmentadas, angiomas o
manchas de pelo en la piel sobre la columna vertebral). La piel y sistema
nervioso derivan ambos del ectodermo. Tambin es posible encontrar
signos que orienten a una genopata, como Sndrome de Down o un
hiperesplenomegalia como ocurre en algunas enfermedades de depsito.
No olvidar desarrollo pondoestatural. Peso y talla (eje hipotlamo Hipfisis)

3. Examen neurolgico
El examen neurolgico tiene por objeto evaluar desarrollo e integridad del Sistema Nervioso y
cuando existe una disfuncin determinar su localizacin y posible etiologa. Lo podemos dividir en:
Examen neurolgico propiamente tal y
Evaluacin del desarrollo psicomotor (en apunte de desarrollo psicomotor)

Examen neurolgico
Para facilitar el aprendizaje y la ejecucin del examen neurolgico, ste se divide en varios tems,
sin embargo, el examinador debe adecuar su examen a los sntomas y caractersticas de cada nio.
Funciones Superiores: La evaluacin de las funciones superiores se inicia desde que el paciente entra a
la consulta. Especial atencin al estado de conciencia, mirada, comportamiento, lenguaje, comprensin
de instrucciones y concentracin. La conversacin y lectoescritura pueden dar una buena orientacin
en relacin a sus habilidades cognitivas.
Motor : Observar la postura, el trofismo muscular, la marcha simple, en puntas, talones, salto en un pie y
luego en el otro. Observar la presencia de movimientos anormales (coreicos atetsicos, tics,
estereotipias). Luego examinar, tono, potencia, y reflejos. Recordar las diferencias entre el compromiso
de primera y segunda neurona. Si existe compromiso de la potencia muscular debe cuantificarse de 1 a
5 o bien describir
0 = No hay contraccin muscular
1 = Hay contraccin muscular pero no movimiento
2 = Hay movimiento pero no logra vencer gravedad
3 = Vence gravedad pero no si le oponen resistencia
4 = Hay movimiento an contra resistencia
5 = Normal
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Buscar la presentacin de manifestaciones sutiles de compromiso motor Ej. pulgar incluido,
anormalidad postural, fasciculaciones etc. En los miembros comprometidos puede haber atrofia
muscular. En la distrofia muscular de Duchenne se observa una pseudohipertrofia de la musculatura.
Realizar pruebas de funcin cerebelosa. Taln rodilla, ndice nariz observar si aparece
descomposicin del movimiento, temblor o dismetra. Evaluar movimientos rpidos alternantes como
atornillar ampolleta o bien oposicin entre pulgar e ndice, pueden evidenciar fallas en la coordinacin
motora en un por problemas del desarrollo de la coordinacin o compromiso cerebeloso.
Prueba de Romberg
Determinar lateralidad: preguntar por la mano que utiliza para escribir, el pie para golpear una
pelota y luego hacerlo mirar por un tubo de papel para ver que ojo utiliza. Cuando la mano, pie y ojo
son del mismo lado se habla de lateralidad homognea Diestra o Zurda. Algunos nios presentan
lateralidad cruzada lo que se ha relacionado con mayor riesgo de presentar problemas de aprendizaje
de la lectoescritura.

Pares Craneanos:
II Par: A partir de los 4 aos es posible evaluar la agudeza visual pidindole al nio sealar hacia donde
esta abierta la figura E. En los nios que reconocen nmeros y letras pueden usarse las cartas de
Snellen. Examinar cada ojo por separado.
El campo visual y fondo de ojo va a depender del grado de cooperacin del nio, lo que suele ser
muy variable. Un nio puede cooperar a partir de los 3 aos o antes para el fondo de ojo y desde los 4-
5 aos para un campo visual por confrontacin.
III, IV, y VI Par: En los nios ms pequeos se puede utilizar el seguimiento de un objeto atractivo. Un
nistagmo vertical sugiere compromiso de tronco en cambio un nistagmo horizontal o rotatorio puede
obedecer a defecto congnito, compromiso vestibular o efecto medicamentoso. Observar medida de
hendidura palpebral, tamao y reflejo pupilar. Una ptosis palpebral puede ser congnita, reflejar una
parlisis del III par (La parlisis completa del III par se caracteriza por una ptosis palpebral, midriasis
paraltica y ojo desviado hacia abajo y afuera), un compromiso simptico (En el sndrome de Horner se
observa ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral) o una Miastenia Gravis (la ptosis es fluctuante durante el
da, mejora despus de dormir y luego empeora progresivamente), en cambio un lagoftalmo suele
obedecer a una parlisis del facial. La parlisis del VI par se caracteriza por imposibilidad de abducir el
ojo afectado y suele asociarse a hipertensin endocraneana.
El tapar en forma alternativa un ojo y luego el otro puede poner de manifiesto una foria o un estrabismo
V y VII Par: El compromise aislado del V par es raro. Se debe examinar la sensibilidad en cada una de las
ramas del trigmino.
La parlisis perifrica del facial se caracteriza por lagoftalmo, ausencia del pliegue nasogeneano,
desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano.
El paciente anda con un pauelo en la mano para limpiarse la saliva y las lgrimas ya que se
acompaa de epfora y cada de la saliva. Cuando la parlisis es central no se compromete la parte
superior de la cara.
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El reflejo corneal, Arco reflejo formado por rama sensitiva del Trigmino y rama motora del Facial.
Suele no requerirse en pacientes ambulatorios.
VIII Par: A veces un nio puede no responder a los sonidos por que no son relevantes para l. La
respuesta puede ser completamente diferente si lo enfrentamos a un sonido atractivo como puede ser
el ruido que hace el papel al abrir un dulce. Cuando existen dudas debe recurrir a exmenes
especficos (Potencial evocado, audiometra)
IX, X, y XII Par Evaluar deglucin, fonacin, velo paladar, protrucin de lengua.
Crneo: Curva de crecimiento. Forma. En el lactante palpar fontanela y suturas (Ver examen del lactante
Columna: Examinar la piel que cubre la columna en busca de manchas o hemangiomas que pueden
observarse en asociacin a anormalidades espinales.
l objetivo ltimo del examen neurolgico ms que encontrar signos anormales es poder identificar
patrones coherentes de anormalidad que orienten a la localizacin y etiologa del cuadro. En ocasiones, el
examen neurolgico puede ser completamente normal y existir patologa subyacente, de ah la necesidad
de complementar, cuando la situacin lo amerite, con exmenes de laboratorios y neuroimgen.
4. Exmenes complementarios
4.1 Electroencefalograma
4.2 Tomografa Axial Computarizada (TAC)
4.3 Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
4.4 Ultrasonografa de crneo (Eco)
4.5 SPECT
4.6 Electromiografa y estudio de conduccin nerviosa
4.7 Potenciales evocados

4.1 Electroencefalograma (EEG)
El electroencefalograma mide y registra la diferencia de potencial
entre dos puntos del cuero cabelludo. La informacin recopilada
corresponde a la actividad cerebral de las capas superficiales del cerebro.
La informacin es procesada y presentada en una pantalla o registro de
papel donde es posible identificar actividad elctrica de distintas reas
cerebrales. Es posible detectar asimetras entre reas homlogas, as
como, lentitudes o descargas anormales.
En nios, el EEG presta especial utilidad en:
Evaluacin de la maduracin de los ritmos bioelctricos cerebrales, preferentemente en el primer
ao de vida.
Epilepsia: Ayuda al diagnstico y evaluacin de la evolucin
de la epilepsia. En nios existen sndromes epilpticos que
se asocian a patrones epileptiformes tpicos.
Encefalopatas infecciosas o metablicas
Muerte cerebral. Cuando existe muerte cerebral no se
registra actividad elctrica cerebral a nivel del cuero
cabelludo.
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4.2 Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Es un examen que utiliza rayos X los que atraviesan el tejido
cerebral. En la medida que van atravesando los tejidos estos absorben
radiacin y el remanente es captado por detectores ubicados al otro lado
del paciente. En 1979 su descubridor obtuvo el Premio Nobel de Medicina
Ventaja: Examen de corta duracin, 5-10 minutos. Es el examen de
eleccin en patologa de urgencia. Su gran desventaja en nios es la
irradiacin que provoca. Es de gran utilidad para visualizar:
Hemorragias Malformaciones cerebrales Calcificaciones

Tumores

Infecciones (virus, parsitos, Abscesos)
Traumatismos endocraneanos

4.3 Resonancia Magntica RM
Es un excelente examen que permite:
Adecuada visualizacin de la Sustancia Blanca y Sustancia G. Permite el diagnstico de
enfermedades desmielinizantes y de malformaciones de la corteza cerebral
Diagnstico precoz de Infarto Cerebral

Adrenoleucodistrofia Lisencefalia Infarto Cerebral
Visualiza regiones inaccesibles para la TAC.
Permite visualizar la mdula en toda su longitud y en cortes transversales.

Tu Mdula cervical Fase Angiogrfica
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La RNM con fase angiogrfica permite estudiar los vasos sanguneos sin necesidad de inyectar medio de
contraste, haciendo posible el diagnstico de malformaciones vasculares y aneurismas

Absceso cerebral Infarto cerebral

4.4 Ecoencefalografa cerebral
Los recin nacidos y menores de un ao pueden ser estudiados con ultrasonido a travs de la
fontanela. Este examen permite el diagnstico de hidrocefalias y hemorragias cerebrales (prematuros).
Tiene la ventaja de ser un mtodo de exploracin rpido, seguro, de relativo bajo costo y que
puede realizarse al lado de la cama del enfermo.

Hidrocefalia Hemorragia Intraventricular
4.5 Tomografa computada por Emisin de Fotones Simples (SPECT)
Permite medir el flujo sanguneo cerebral regional. Se usa un radiofrmaco.
Se ha utilizado para identificar focos epilpticos postictales en pacientes
epilpticos candidatos a ciruga.

4.6 Electromiografa y estudio de conduccin nerviosa
cuando se sospecha una enfermedad muscular o de nervio
perifrico

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4.7 Potenciales evocados Auditivo, Visual y Somatosensitivo
Potenciales evocados Auditivo, Visual y Somatosensitivo. Los potenciales
evocados son tcnicas neurofisiolgicas que registran las respuestas
cerebrales provocadas por estmulos sensitivos, pudiendo ser visuales,
auditivos o tctiles elctricos. Consiste en la aplicacin de un estimulo
repetido, el cual genera una respuesta la que es registrada y procesada por
un ordenador y representada grficamente en forma de ondas.
Potenciales evocados Auditivo Tcnica: el estmulo es un "clic" que se
administra mediante unos auriculares. 10 milisegundos despus de aplicado el
estmulo los sensores, colocados en distintas partes del crneo recogen seales
a medida que el estmulo se transmite
Se obtienen 5 ondas con sus correspondientes latencias entre ellas. La onda I,
se genera en el nervio coclear, la onda II, en el ncleo intraaxial, y las III, IV y V,
en el tronco cerebral.
Las alteraciones o retrasos de estas ondas son muy tiles para detectar
precozmente neurinomas (tumor benigno) del VIII PC, as como desmielinizacin en el contexto de la
esclerosis mltiple, gliomas de tronco...

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DESARROLLO

El desarrollo es un proceso continuo que se inicia con la fecundacin y culmina con la madurez del
individuo. El desarrollo se inicia en tero y el nacimiento es un acontecimiento que marca el comienzo de
su contacto con el medio externo. Cuando vemos, a un nio de pretrmino, a su edad legal debemos
restarle aquellas semanas de maduracin que le faltaron en tero. Por ejemplo, un nio prematuro de 7
meses, tendr a los 2 meses de edad un desarrollo equivalente a un nio recin nacido de trmino.
El desarrollo tiene una secuencia que es la misma para todos los nios, sin embargo, la velocidad con
que esta se realiza puede ser diferente de un nio a otro. Por ejemplo: todos los nios deben aprender
primero a sentarse antes de aprender a caminar, pero la edad a que cada nio lo logre puede variar.
El desarrollo est ntimamente relacionado con la maduracin del S.N.C. por muy sobreestimado que
est un nio no caminar si su S.N.C. no est preparado para ello.
El desarrollo se realiza en direccin cefalo-caudal. Primero logra control de cabeza, luego tronco, etc.
Algunos reflejos primitivos del R.N. como el de prehensin palmar y marcha automtica, deben
desaparecer antes de que aparezcan los movimientos voluntarios.

RECIEN NACIDO

Mantiene actitud en flexin La cabeza cae hacia los lados

succin prehensin marcha automtica
- En supino realiza movimientos de pedaleo
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- En prono lleva rodillas bajo el abdomen, realiza movimientos reptantes, levanta la cabeza en forma
intermitente
- Posee reflejos: succin, bsqueda, prehensin palmar y plantar, moro, marcha automtica
- El llanto es vigoroso
- Los movimientos oculares son rpidos y cambian bruscamente de direccin
- Reacciona a un ruido fuerte o a la luz potente

1 MES: - Fija la mirada

1 1/2 MES: - Sonrisa social

Nota: El desarrollo psicomotor en edades posteriores se ve en otra asignatura.

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TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Factores que influyen sobre el Desarrollo Psicomotor:
La desnutricin, la presencia de enfermedades crnicas y la falta de estimulacin psicosensorial influyen
desfavorablemente sobre el Desarrollo Psicomotor de un nio. En cambio, un buen estado de salud, un
ambiente afectivo apropiado y una estimulacin psicosensorial adecuada, favorecen el Desarrollo
Psicomotor.
Existen Planes de Estimulacin Precoz y manuales que ensean a las madres como estimular al nio a
las distintas edades. Los Planes de Estimulacin Precoz tienen por objetivo evitar la deprivacin
psicosensorial y permitir el desarrollo del potencial gentico del nio.

ALTERACIONES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
En la evolucin del desarrollo psicomotor de un nio nos podemos encontrar, ya sea, con un Retraso,
es decir, no han aparecido las habilidades psicomotoras esperadas para la edad o con una Detencin o
Regresin, en que no aparecen nuevas habilidades o bien pierde algunas ya adquiridas. Existen adems,
otras condiciones en las cuales el desarrollo adopta un curso diferente del comn de los nios y que se
clasifican como Desviaciones.

A. Retraso desarrollo
Puede afectar slo un rea del desarrollo o bien ser global. En este ltimo se ven afectadas todas las
reas. En que varias o todas las reas se ve afectadas. Cuando el retraso es global ste obedece a un
compromiso enceflico extenso e implica un mal pronstico con riesgo de quedar con un dficit cognitivo.
Cuando el retraso afecta slo a un rea esta puede ser Motora, Lenguaje, Psicosocial, Auditiva y/o visual.

B. Detencin del Desarrollo Psicomotor o prdida de destrezas previamente adquiridas
Cuando un nio detiene su desarrollo psicomotor, es decir, deja de adquirir nuevas habilidades o lo
que es peor, pierde habilidades ya adquiridas se debe hacer una INVESTIGACION URGENTE. Conllevan
un mal pronstico y las causas ms frecuentes son:
Errores congnitos del metabolismo
Ecefalopata Epilptica: Sndrome de West, Lennox Gastaut.
Tumor Cerebral
Infeccin V.I.H (SIDA)
Otros

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C. Desviaciones del desarrollo
Una tercera condicin corresponde a aquellos casos en que el desarrollo se aleja de la norma pero no
constituye un retraso ni deterioro sino mas bien a una desviacin. Entre ellas tenemos:
- Disfemia fisiolgica
- Alteraciones del sueo
- Dficit Atencional
- Trastorno del desarrollo de la coordinacin motora.
- Trastornos especficos del Aprendizaje.

TRASTORNOS LENGUAJE: ETAPA DESARROLLO

1. RETRASO DE LENGUAJE: El nio no ha adquirido el lenguaje esperado para la edad. Es uno de los
motivos de consulta, ms frecuente, en relacin al lenguaje.
1 AO 6 MESES: Debe estar presente sus primeras palabras con intencin
2 AOS: Frases cortas
3 AOS: Lenguaje Comprensible
5 AOS: Lenguaje completo

Las principales causas de retraso de lenguaje son: La Disfasia Expresiva del Desarrollo, conocida
tambin, como retraso simple del lenguaje, la Hipoacusia, el Retardo Mental y los trastornos del espectro
Autista.
Cuando el retraso del lenguaje obedece a una hipoacusia, el nio responde poco o nada a los
sonidos, funciona bien en las otras reas del desarrollo y suele hacer un muy buen uso del lenguaje
gestual. Cuando el problema de lenguaje es secundario a un retraso mental se observar compromiso,
tanto de la comprensin como de la expresin del lenguaje, de la capacidad cognitiva y frecuentemente,
retraso en el desarrollo de las reas motoras y psicosocial.
Los nios que tienen slo un retraso expresivo del lenguaje se caracterizan por tener una buena
capacidad intelectual y un nivel de comprensin del lenguaje oral normal. Este cuadro es ms frecuente en
varones y suele ser de carcter familiar. Es de muy buen pronstico.
El nio Autista, (Prevalencia USA se estima en 1-2/ 1000 h.), puede presentar ausencia o retraso de
lenguaje, sin embargo lo ms importante es su falta de intencin de comunicacin asociada a dificultades
en su interaccin social e intereses

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2. DISFEMIA:
Es la alteracin en el ritmo y fluidez de la palabra por bloqueo intermitente, repeticin o prolongacin
de sonidos, slabas o palabras. Afecta al 1 % de la poblacin y es ms frecuente en varones.
- Disfemia transitoria preescolar: Existe un grupo de nios que entre los 2-3 aos de edad
presentan una disfemia transitoria, que se considera fisiolgica y desaparece en forma espontnea. En
estos casos es necesario tranquilizar a la familia. Cuando es muy intensa o genera mucha angustia al
nio, se puede con tratamiento farmacolgico.
- Disfemia familiar: Es ms frecuente en varones, se presenta generalmente en etapa escolar y es
frecuente el antecedente familiar. Tratamiento: Mdico - Fonoaudiolgico - Psicolgico

3. DISLALIA:
Alteracin en la articulacin de uno o mltiples fonemas (s, r, br, en general, a aquellos de
adquisicin ms tarda) no atribuible a anormalidad estructural o neurolgica. Es frecuente el antecedente
familiar y tambin es ms frecuente en varones. El tratamiento es Fonoaudiolgico y es de muy buen
pronstico.
Cundo sospechar trastornos de lenguaje?
- Ausencia palabras significativas a los 18 meses
- Ausencia frase significativa a los 24 meses
- Lenguaje incomprensible, fuera contexto a los 3 aos
- Falta de intencin comunicativa
- Incapacidad para expresar deseo especfico
- Falla en comprensin esperada para la edad

Causas de retraso de lenguaje:
Hipoacusia
Disfasia expresiva
Retraso mental
Autismo
Capacidad intelectual
Expresin lenguaje
Comprensin lenguaje
Area comprometida
Alteracin en la comunicacin
+
Alteracin en la interaccin social, comportamiento e intereses atpicos
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TRASTORNOS MOTORES ETAPA DESARROLLO
1. RETRASO MOTOR. Las causas de retraso motor son mltiples, desde una lesin en la corteza motora,
secundaria a un dao cerebral, a un compromiso perifrico secundario a una enfermedad neuromuscular.
Ser la evaluacin clnica, supeditada en muchas ocasiones a exmenes neurodiagnsticos quienes
permitirn establecer el diagnstico. Entre las causas de origen cerebral, est la Parlisis Cerebral que
se ver ms adelante.

TRASTORNO EN EL DESARROLLO DE LA COORDINACIN MOTORA
(Dispraxia del Desarrollo)

La dispraxia del desarrollo se refiere a la dificultad que presentan algunos nios para desarrollar destrezas
motoras acorde a su edad. Hay nios que presentan dificultades en la reproduccin de movimientos, en un
grado tal, que interfiere con el vestirse (abrocharse, hacer nudo a los zapatos), juegos, deportes, escritura,
actividades tcnico manuales. Es importante informar a los padres y profesores para evitar que sean mal
calificados y ofrecerles entrenamiento para que puedan superar sus dificultades.
Tratamiento: - Informacin familia y colegio
- Entrenamiento perceptivo - motor
- Kinesiterapia

TRASTORNOS DEL SUEO EN LOS NIOS
El nmero de horas que debe dormir un nio son muy variables. Dependen de la edad y de caractersticas
personales.
Horas de sueo: RN 17 hrs.
1 mes 14 hrs.
1 - 8 aos 10-13 hrs.
8-12 aos 8- 9 hrs.
18 aos 7 hrs.

Los trastornos del sueo ms frecuentes en los nios son:
1.- Trastornos ritmo de sueo
2.- Terror nocturno - Sonambulismo
3.- Pesadillas
4 - Rocking o cabeceo
5.- Apneas

Los terrores nocturnos (TN) ocurren en el 3% de los nios menores de 14 aos. Se presentan
en forma repentina en el primer tercio de la noche. El nio se sienta en la cama, con la vista en blanco o
como si estuviera viendo algo terrorfico. Se acompaa de signos de hiperactividad autonmica
(taquicardia, sudoracin, vocalizaciones). Se ve confuso y llora desesperado. El miedo y la desorientacin
son frecuentes. Deben diferenciarse de las pesadillas que son sueos con un gran contenido emocional y
que generan gran ansiedad. Estas ltimas ocurren en sueo REM, en el ltimo tercio de la noche. Pueden
ser precipitadas por eventos impactantes ocurridos durante el da o ser la expresin de un trastorno
ansioso. Los nios con pesadillas pueden ser despertados fcilmente y suelen recordar el contenido del
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sueo, en cambio, el nio con terror nocturno es difcil de despertar y cuando sale a vigilia no sabe que
est ocurriendo.
Muchos nios pueden presentar episodios aislados de sonambulismo, sin embargo, no ms de
un 1-2% tendrn episodios recurrentes, suficientes como para ocasionar problemas.
El rocking o cabeceo consiste en movimientos rtmicos de cabeza que ocurren cuando el nio va
a quedarse dormido y que continan poco despus de iniciado el sueo. En algunos casos el nio puede
estar de rodillas, boca abajo y el tronco cae hacia delante golpeando la cabeza. Aparece alrededor del ao
y desaparece espontneamente alrededor de los 4. Su etiologa es desconocida.

TRASTORNO DESARROLLO CONTROL DE ESFINTERES
ENURESIS:

Es la falta de control vesical, en la noche, en un nio mayor de 5 aos. Ocurre en el 10% de los nios de
6-10 aos y en el 1-3% de los adolescentes
Etiologa:
1.- Factor gentico: Cuando ambos padres fueron enurticos, la posibilidad de tener un nio con
enuresis es de un 77%. Esta cifra baja a un 43% cuando uno de ellos fue enurtico y a un15% cuando
ninguno de ellos lo fue
2.- Baja capacidad funcional vejiga
3.- Dificultad para despertar, Es una observacin frecuente lo difcil que es despertar a un nio
con enuresis, sin embargo, los estudios de sueo no muestran alteraciones.
4.- Trastorno emocional: Pueden aumentar o disminuir los episodios de enuresis.

Se clasifican en Primaria cuando el nio nunca ha dejado de orinarse en las noches y Secundaria
cuando aparece despus de un perodo en que no se orinaba.

Manejo: - Descartar causa orgnica (Historia clnica y examen de orina)
- Educar a la familia y nio
- Aumentar la motivacin nio (uso de refuerzos)
- Eliminar factores desencadenantes
- Disminuir la ingesta de lquidos horas antes de dormir
- Despertarlo antes de la hora en que suele orinarse
- Esperar evolucin espontnea
- Farmacolgico (Oxibutidina, Imipramina, Desmopresina )
- Sistemas de alarma de orina

Es importante informar a la familia de la naturaleza del problema y explicarles que es involuntario,
hereditario y que el nio no tiene culpa.
Con el objeto de aumentar la alerta del nio a las seales vesicales se puede confeccionar un
calendario en el cual se registra con paraguas cuando amanece mojado y con sol cuando amanece seco.
Se refuerza el amanecer seco. Con este tipo de sistema se ha visto que algunos nios dejan de orinarse
pero pueden recaer al suspender el calendario.
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Se recomienda disminuir la ingesta excesiva de lquidos antes de ir a la cama pero tampoco es
deseable que lo tengan sin lquidos desde tempranas horas de la tarde, primero porque lo limitan y
segundo porque tendr sed y tomar agua a ltima hora.
Hay mams que los llevan al bao tarde en la noche antes de que ellas se duerman y les funciona bien.

- La oxibutidina es un anticolinrgico que acta bloqueando el efecto de la acetilcolina sobre el
msculo detrusor disminuyendo las contracciones vesicales no inhibidas.
- La imipramina es efectiva en un 50%, en el corto plazo, pero la mitad recae al suspender el
medicamento. La intoxicacin accidental puede ser fatal, es potencialmente txico cardaco.
- La desmopresina se usa como spray nasal 20-40ug. Muy buena respuesta en el corto plazo pero
recae en 60-100% al suspender la terapia. Es caro.

Los sistemas de alarma consisten en colocar un sensor en la ropa interior del nio, el cual al
ponerse en contacto con la orina del paciente acciona una alarma que despierta al paciente. Este aprende
a relacionar la sensacin de vejiga llena con el despertar. Se requieren 3-6 meses para lograr permanecer
seco sin la alarma.

ENCOPRESIS

Falta de control del esfnter anal despus de los 4 aos. Afecta al 1% de los nios y es ms
frecuente en enurticos. Se ve con mayor frecuencia en varones. Entre sus causas influiran factores
madurativos, biolgicos a travs de una Disfuncin Intestinal y factores emocionales.
Las consecuencias sociales de la encopresis pueden ser severas. Los amigos se burlan del nio y
lo evitan. Estos problemas hacen que el nio se sienta mal consigo mismo. Los padres suelen buscar
ayuda despus de que han intentado todo y de haber castigado al nio innumerables veces

Dolor
Cambios en alimentacin
Estrenamiento esfnter
Temor sanitario Retencin
Fisura anal Constipacin heces para
Falta privacidad evitar dolor
Vida agitada
Otros
Ciclo dolor retencin dolor

TRATAMIENTO:
1.- Educacin al nio y la familia
2.- Eliminar factores causales
3.- Establecer hbito intestinal normal
4.- Aumentar fibra dieta
5.- Evitar complicaciones fsicas y emocionales secundarias
6.- Eventual uso de frmacos para mejorar motilidad intestinal

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ESPECTRO AUTISTA (Trastorno Generalizado Desarrollo DSM IV-R)

Autismo
Sindrome de Asperger
Otros

Corresponden a un desorden del desarrollo de las funciones cerebrales que afecta la interaccin
social, la comunicacin verbal y no verbal y los intereses y actividades que suelen ser limitados o poco
usuales. Los sntomas aparecen durante los primeros tres aos de la vida y varan enormemente en
cuanto a severidad. El diagnstico suele retrasarse, a pesar de que los padres perciben dificultades en el
desarrollo, alrededor de los 18 meses.
Dentro del Espectro autista encontramos el Autismo y el Sndrome de Asperger. El trmino Sndrome de
Asperger se reserva para aquellos nios con comportamiento autista pero sin retraso en el desarrollo del
lenguaje.

Espectro Autista: nios pequeos
En nios pequeos, con desrdenes del Espectro Autista, existen cuatro reas que se presentan
precozmente alteradas:

1. Orientacin social
El nio siente atraccin por el rostro humano. Vuelve la cabeza al or su nombre o bien mira
cuando alguien entra a la pieza. (Orientacin no social es la respuesta a estmulos no que no
generan contacto social Ej. Respuesta al ruido de un tren).
2. Atencin compartida. (Compartir el foco de atencin) Darse cuenta de lo que los otros estn
mirando o atendiendo y cualquier esfuerzo por influenciar en este respecto.
- Seguir la mirada de otra persona
- Sealar con el dedo para que la otra persona mire alg que es de su inters
- Llevar un objeto para mostrarlo
- Referencia social. Se refiere a la capacidad de poder captar el estado afectivo o
expresin facial de otra persona y usarla para guiar nuestro comportamiento.
3. Imitacin motora (inmediata y diferida) El nio tiende a imitar los movimientos del adulto Ej.
aplaude, chao etc.
4. Reciprocidad emocional o afectiva
- Sonrisa social recproca: Sonrisa como respuesta a la sonrisa de un adulto. Cara seria
como respuesta a la cara de enojo del adulto. Establecer empata.

Espectro Autista: nios mayores
1. Interaccin social; El rasgo ms notable es su deficiente interaccin social. A menudo evitan
mirar a las personas. El contacto visual est ausente o es pobre. Pueden no mostrar inters en
relacionarse con las personas o bien habiendo inters, puede haber falta de efectividad por
desconocimiento o mal manejo de las claves sociales. Hay disminucin en la reciprocidad
emocional o social
2. Lenguaje; hay falta de inters por comunicarse. Puede haber ausencia de lenguaje, retraso
lenguaje o un lenguaje atpico. Es frecuente que presenten ecolalia (repiten palabras o frases
que escuchan). Se refieren a si mismos en tercera persona. Cometen errores en la estructura
gramatical. La entonacin que le dan al habla tambin es peculiar pudiendo adoptar un lenguaje
silabiante tipo robot. Cuando tienen mayor desarrollo del lenguaje tienen dificultades para
mantener una conversacin ya que suelen referirse a temas de su inters ignorando las preguntas
o comentarios de otros. El lenguaje corporal, gestos, mirada tambin se ve afectado.
20

3. Comportamiento e intereses atpicos
reas de especial inters, anormales en intensidad/foco.
Aparente inflexibilidad y apego a rutinas
Movimientos repetitivos; Muchos nios con autismo se absorben en movimientos
repetitivos tales como mecerse y enrollarse el pelo.

Los nios con trastornos dentro del espectro autista suelen presentar problemas en motricidad fina y
gruesa. A menudo son hipersensibles a estmulos sonoros o tctiles. Sin embargo no es raro que
muestren una sensibilidad reducida al dolor.

Algunos de estos nios, tienen destrezas extraordinarias en reas especficas como memoria, la
msica, las matemticas, el dibujo etc.

Autismo
Nivel funcional
Bajo
Moderado
Alto
S. Asperger

Las personas con autismo de alto nivel funcional o con S.Asperger son en su gran mayora de inteligencia
normal, suelen presentar algunas reas muy desarrolladas en desmedro de la social. El desarrollo de su
rea de especial inters ha llevado a algunos a destacar en ciencias, msica, arte etc. Algunas de las
personalidades en las cuales se ha planteado este diagnstico son: Woody Allen, Bill Gates, Mozart,
Newton, Nietzsche, Einstein

(Etiologa Mltiple: El autismo no obedece a una causa nica. Se plantea que algunos genes y factores ambientales,
tales como vrus o qumicos, contribuiran al desorden. Los estudios de sujetos con autismo han encontrado
anormalidades en algunas regiones del cerebro. En algunos casos podra estar dado por enfermedades
congnitas, adquiridas, genticas o metablicas. Se ha descrito una aumento de dos neurotransmisores:
norepinefrina y serotonina. Se ha visto, en algunos estudios, que la tasa de autismo aumenta 50 a 100
veces en familiares de primer grado. Algunas personas tendran una predisposicin gentica al autismo. En
las familias con un nio autista, el riesgo de tener un segundo nio con el desorden es de 3-8%, lo cual es
mayor que el riesgo para la poblacin general. En algunos casos, algunos familiares de una persona autista
muestran un comportamiento social, de comunicacin, o repetitivo, que parece estar relacionado al autismo,
pero que logran funcionar normalmente.)

Lecturas recomendadas
1. Kotagal, S : Sleep Disorders in Childhood. Neurologic Clinics 2003, v. 21, n. 4 961-981
2. Kenneth F., Swaiman,, M.D. PEDIATRIC NEUROLOGY Vol. I y II
3. Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM ENURESIS Pediatric Clinics of North America 01
December 2001 (Vol. 48, Issue 6, Pages 1461-1488)

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EPILEPSIA

Cuadro clnico caracterizado por la presencia de crisis epilpticas recurrentes en ausencia de
encefalopata aguda que las explique.

Crisis epilptica: Fenmeno clnico transitorio que compromete la conciencia y/o experiencia,
ocasionado por una descarga neuronal brusca y excesiva. Suele acompaarse de movimientos anormales
y sntomas neurovegetativos.

Afecta al 0,5 - 2% de la poblacin y aparece en el 90% antes de los 20 aos

Cuando un nio consulta por un fenmeno clnico que pudiera corresponder a una crisis epilptica, el
mdico debe intentar responder las siguientes interrogantes:
Fue una crisis epilptica? Para ello es necesario que pueda reconocer por lo menos los tipos mas
frecuentes de crisis epilpticas.
Cumple con los requisitos diagnsticos de epilepsia?
Si es una epilepsia, es una epilepsia idioptica o es secundaria, ya sea, a una lesin orgnica
subyacente o a un error congnito del metabolismo que curse con crisis epilpticas?
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), con el propsito de ayudar a clarificar la condicin
epilptica de un paciente, a planificar su estudio y tratamiento, sentar un pronstico y facilitar la
investigacin clnica propone el siguiente esquema diagnstico. (aceptado marzo 2001)

EPILEPSIA: ESQUEMA DIAGNSTICO
I FENMENO ICTAL
II TIPO DE CRISIS
III SINDROME EPILPTICO (si es posible)
IV ETIOLOGA
V COMPROMISO FUNCIONAL (opcional)

I FENMENO ICTAL: Descripcin detallada de las caractersticas clnicas de la crisis considerando la
progresin de la sintomatologa

II TIPO DE CRISIS Ubicar el fenmeno clnico dentro de los tipos de crisis epilpticas. Existen crisis
autolimitadas que no duran ms all de 1 a 2 minutos y crisis continuas, que pueden durar horas o meses.

Crisis Autolimitadas
A. Crisis Generalizadas
Tnico-Clnicas: se caracteriza por cada al suelo, prdida del conocimiento, una
contraccin muscular mantenida (fase tnica) y luego sacudidas musculares rtmicas (fase
clnica)
Tnicas: se caracterizan por contraccin muscular sostenida.
Atnicas: se caracterizan por prdida del tono muscular con frecuente cada brusca al
suelo. Suelen requerir uso de cascos protectores para evitar dao al caer.
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Mioclnicas: se caracterizan por contracciones musculares breves, de < de 1 segundo de
duracin
Ausencias: Se prefiere el trmino dialpticas para referirse a las crisis en que la principal
caracterstica es la prdida de contacto con el medio. A este grupo perteneceran las
ausencias tpicas.
Espasmos: se caracterizan por contracciones tnicas, que comprometen especialmente
las extremidades superiores (flexin del tronco y abduccin de los brazos).
Generalmente se presentan varias seguidas (en salvas)

B. Crisis Focales: Esta denominacin reemplaza a lo que se conoca como crisis parciales simples y
parciales complejas
Focales sensitiva se caracterizan por presentar sntomas sensitivos elementales o
complejos
Focales Motoras
Secundariamente Generalizadas

Crisis Continuas o Estado Epilptico
Estado Epilptico Tnico-clnico
Estado Epilptico de Ausencia
Estado Epilptico Lmbico (psicomotor)

Una vez establecido el tipo de crisis que presenta el nio, se debe analizar sus caractersticas clnicas
y ver a que sndrome epilptico corresponde.

III SINDROME EPILPTICO
Clasificar a los pacientes segn el tipo de crisis no tiene utilidad clnica ya que confluyen pacientes de
caractersticas muy diversas, de ah el concepto de sndrome epilptico en que se agrupan pacientes que
comparten ciertas caractersticas clnicas como:
Tipo de crisis
Etiologa
Edad de inicio de las crisis
Factores precipitantes
EEG
Respuesta teraputica
Pronstico

Sndromes epilpticos de mayor frecuencia en edad peditrica
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE
Commission on Classification and Terminology, 20052009 Epilepsia, :110, 2010

1. Epilepsia Focal Benigna de la niez con puntas centrotemporales (Rolndicas).
Se clasifica dentro de las Epilepsias Focales Idiopticas de la infancia y niez
Edad escolar
16% de las epilepsias en <15
Crisis focales faciobucales o generalizadas de predominio nocturno
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Componente gentico
EEG: Puntas en regiones centrotemporales
Buen pronstico

Se inician en edad escolar, la mayora entre los 5-10 aos. Las crisis se caracterizan por ser en su
mayora focales motoras, comprometiendo la hemicara (clonas peribucales), con dificultad adems
para hablar y salivacin. Luego puede progresar comprometiendo la extremidad superior, todo el
hemicuerpo o generalizar. Algunas crisis pueden ser generalizadas desde el comienzo. Se presentan
en nios neurolgicamente sanos, frecuentemente con antecedente familiar de epilepsia. El EEG
muestra un patrn tpico consistente en descargas epileptiformes de tipo punta, localizado en reas
centrotemporales. Estas descargas pueden aparecer en un hemisferio o alternar entre ambos
hemisferios y son ms frecuentes durante el sueo. Algunos nios presentan descargas epilpticas
slo en el EEG bajo sueo. Son de buen pronstico ya que desaparecen antes de los 15 aos. El
trmino benigno se utiliza para designar a las epilepsias de fcil tratamiento o que no requieren
tratamiento y que remiten sin dejar secuela.
Epilepsia benigna de la niez con puntas occipitales

2. Ausencia Infantil
Se clasifica dentro de las Epilepsias Generalizadas Idiopticas

Crisis de ausencia
Inicio en perodo pre o escolar (4-12a)
Se desencadenan con la hiperventilacin y fotoestimulacin
EEG: patrn punta onda 3 ciclos por segundo
Buen pronstico
Responden al Ac. valproico, ethosuximida, lamotrigine

Las crisis de ausencia se caracterizan por un breve perodo (10-20 seg) de compromiso de
conciencia, en el cual, el nio pierde contacto con el medio, deja de hacer lo que estaba haciendo,
queda mirando fijo, usualmente presenta un parpadeo y a veces movimientos orales y luego retoma
su actividad en el punto en que la haba dejado, sin tener conciencia de la crisis. Comienza y termina
brusco sin perodo prodrmico ni postictal. Estas crisis pueden repetirse 2-6-50 veces al da. Si
durante la crisis se le habla o se le pasa un objeto sobre la vista no reacciona. Esta maniobra junto a
la frecuencia de las crisis y a la interrupcin brusca de una actividad permiten diferenciarlas de un
perodo de distraccin. con lo que suele prestarse a confusin. Se inician entre los 4-12 aos de
edad. Pueden desencadenarse haciendo hiperventilar al nio por 3-5 minutos. Durante la crisis el
nio deja de hiperventilar, tiene la crisis y luego sigue hiperventilando. Tambin pueden
desencadenarse con la fotoestimulacin maniobra que se realiza al momento de realizar el EEG. El
EEG muestra una actividad basal normal a la que se superponen descargas epilpticas generalizadas
del tipo punta onda 3cps., que le dan una apariencia tpica al trazado. Las descargas mayores a 5 seg
suelen asociarse a crisis de ausencia. Es un Sndrome epilptico, con fuerte componente gentico,
de buen pronstico. Las crisis ceden, salvo casos excepcionales, con medicamentos como AC
Valproico, Ethosuximida o Lamotrigina.

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3. E. Mioclnica Juvenil

Adolescentes y adultos (Inicio 6-22aos)
Requiere crisis mioclnicas generalizadas (100%)
Se asocia a:
CTCG (80-90%) poco despus del despertar
Ausencias (25-30%)
Respuesta fotoparoxstica (40%)
Corresponde 10% de las epilepsias
Sin antecedentes patologa previa.
Tratamiento: Ac. Valproico, Lamotrigina

Se caracterizan por inicio en la adolescencia y frecuente antecedente familiar de epilepsia. .En la
Epilepsia Mioclnica Juvenil se puede encontrar 3 tipos de crisis generalizadas: crisis mioclnicas
(deben estar presentes 100%), crisis tnico clnicas del despertar, o ausencias juveniles. Algunos
presentan slo uno de ellas y en otros se mezclan estas 3 condiciones. Las sacudidas mioclnicas
suelen comprometer especialmente las extremidades superiores.. Las crisis del despertar se
presentan dentro de 1 hora despus de despertar y es frecuente que sean desencadenadas por
deprivacin de sueo y OH Las ausencias son similares a las descritas en las ausencias infantiles
pero son menos frecuentes y tienden a ser ms prolongadas.
El EEG muestra una actividad de fondo normal a las que se superponen breves descargas
epileptiformes generalizadas, las descargas pueden aparecer o son ms frecuentes cuando el
paciente est dormido Suelen tener una excelente respuesta a los anticonvulsivantes como el
Ac.Valproico pero suelen recaer (90%) al suspender la terapia. Lo que implica tratamiento a muy
largo plazo. Esto obliga a considerar efectos secundarios a largo plazo, especialmente en la mujer
(Riesgos de teratogenicidad. Iefectos hormonales, interferencia con anticonceptivos, metabolismo
seo y otros)
El trmino idioptico implica ausencia de lesin cerebral estructural subyacente Son
geneticamente determinadas y No progresiva.

4. Sindrome de West
Se clasifica dentro de las Encefalopatas Epilpticas. En estos tipos de epilepsia se considera
que la actividad epilptica per se genera dao cerebral.

Crisis de espasmos en flexin/extensin, en salvas
Detencin o prdida de habilidades psicomotoras
Hipsarritmia

La combinacin de espasmo infantil con deterioro del desarrollo psicomotor y patrn
electroencefalogrfico de hipsarritmia se conoce como sndrome de West. La frecuencia es de
1X5000 nios. Es un cuadro edad dependiente. La gran mayora comienza entre los 6 meses y el ao
de edad. Pueden aparecer en forma primaria, en un nio aparentemente sano o ser secundario a un
dao cerebral previo. Las crisis duran 1-3 seg. Los espasmos son en flexin (excepcionalmente en
extensin) y se caracterizan por cada de la cabeza sobre el tronco, flexin del tronco con adduccin
y flexin de las extremidades. Generalmente vienen en series (salvas) de 2 10 seguidos. Al
comienzo son muy sutiles pero con el tiempo se van haciendo mas intensos y la madre nota que no
progresa en su desarrollo psicomotor e incluso que ha perdido habilidades ya adquiridas como control
de cabeza, sonrisa social etc. l EEG muestra una severa anormalidad conocida como hipsarritmia.
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La hipsarritmia se caracteriza por ondas lentas y puntas multifocales, irregulares, de alto voltaje que
dan al trazado un aspecto desordenado. Es una emergencia neurolgica. Se debe tratar cuanto antes
para frenar el deterioro neurolgico. Se tratan con ACTH y Ac Valproico. Un grupo significativo
responde mal a la terapia y evolucionan hacia un sindrome de L. Gastaut o a epilepsias refractarias.
Nios muy pequeos pueden presentar contracciones mioclnicas, clnicamente indiferenciables
de los espasmos pero sin alteraciones en el EEG, ni deterioro. Esta condicin inocente se le conoce
como mioclonus infantil benigno.

5. Sndrome de Lennox-Gastaut)
Se clasifica dentro de las Encefalopatas Epilpticas. En estos tipos de epilepsia se considera
que la actividad epilptica per se genera dao cerebral.
Mltiples tipos de crisis (atnicas, tnicas, mioclnicas, focales otras)
Inicio 2 a 5 aos
Retraso desarrollo
EEG enlentecido con punta onda 2cps
Mal pronstico
Tratam: Ac Valproico, Benzodiazepina, Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam

La combinacin de mltiples tipos de crisis, entre ellas, las atnicas con cada al suelo, retraso
global del desarrollo psicomotor y EEG tpico con descargas de punta onda lenta se denomina S L.
Gastaut. Las crisis comienzan entre los 2-5 aos y a veces es la evolucin desde un S de West. Los
pacientes responden mal a la terapia con antiepilpticos y suelen mostrar deterioro progresivo

6. Epilepsias Reflejas
Crisis reflejas son aquellas crisis precipitadas por estmulos sensitivos. Estos estmulos por lo
general son luces intermitentes (TV, videojuegos, discotecas). Se cataloga como Epilepsia Refleja
cuando todas las crisis epilpticas son reflejas, para diferenciarlas de otros tipos de epilepsias, en
las cuales, algunas de sus crisis pueden ser fotosensibles. Algunos pacientes pueden autoinducirse
las crisis mirando al sol y pasndose la mano frente a los ojos o parpadeando rpidamente.
Epilepsia, TV y videojuegos
En Chile la corriente alterna tiene una frecuencia de 60 Hertz lo que se traduce en destellos de
30 ciclos/seg. El espectro fotosensible est, preferentemente entre 10 y 25cps, lo que explica que, en
Chile, existan menos crisis desencadenadas por la TV. En Europa y USA, en cambio, la corriente es
de 50 Hertz y por lo tanto los destellos 25cps se acercan ms al espectro fotosensible.
Cuando existen crisis desencadenadas por la TV no se deja tratamiento anticonvulsivante sino
que se modifican algunos factores que aumentan los efectos de la TV. Se recomienda disminuir el
tamao de la pantalla o aumentar la distancia desde la cual se mira, aumentar la luz ambiental (luz
detrs del TV), cambiar los canales con control remoto, ubicar el aparato en altura o mirar desde un
lado, para que los rayos incidan en forma tangencial, disminuir el brillo o uso de pantallas de 100
Hertz.
Videojuegos. Se ha visto que algunas secuencias de efectos fticos dentro de un video en
particular, pueden desencadenar crisis en personas que nunca han tenido crisis. Despus de la
experiencia en Japn, la industria de los videojuegos se ha preocupado del tema y se evitan los
estmulos potencialmente generadores de crisis.

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7. Epilepsia mesial del lbulo temporal con esclerosis del hipocampo: Se caracteriza por crisis
parciales complejas frecuentemente refractarias con buena respuesta a la ciruga.

IV ETIOLOGA DE LA EPILEPSIA
Es importante intentar establecer, cuando esto sea posible la causa de la epilepsia:Gentica,
Estructural/Metablica, Desconocida

1. Dao cerebral
2. Desrdenes neurocutneos
3. Malformaciones cerebrales
5. Tumores
6. Anormalidades cromosmicas y monognicas (Sndrome x Frgil)
7. Errores congnitos del metabolismo

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EPILEPSIA
En los nios se presentan una amplia gama de fenmenos clnicos que pueden simular
crisis epilpticas.
El diagnstico de epilepsia implica un cambio en el trato que recibe el nio con el
consiguiente efecto sobre el desarrollo emocional del nio
Si bien los beneficios de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la
epilepsia justifican plenamente su uso, no estn exentos de efectos secundarios.

FENOMENOS CLINICOS SIMILARES QUE NO CORRESPONDEN A EPILEPSIA
Convulsin Sintomtica
Crisis Psicgena
Espasmo del sollozo
Lipotimia
Disquinesia por frmacos
Ticosis
Perodos de distraccin
Movimientos rituales
Masturbacin
Reflejo Moro
Jaqueca
Trastornos del sueo
Vrtigo Paroxstico Benigno

Convulsin Sintomtica: es aquella que se presenta en el curso de un cuadro peditrico agudo y no
corresponde a epilepsia.
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Psicgena: Las crisis se presentan, por lo general, en relacin con un trastorno emocional y el
paciente suele estar acompaado. No se ajustan a ninguno de los tipos clsicos de crisis epilpticas. Los
prpados suelen estar apretados, los movimientos son desordenados, no hay palidez ni cianosis ni
relajacin de esfnteres, son ms prolongadas y son modificables con estmulos externos. El EEG octal es
normal.

Espasmo del sollozo: Son episodios en que el nio, generalmente de 6m a 4 aos, al llorar, no saca
el llanto, retiene la respiracin, cae en cianosis o palidez, luego si contina, pierde el conocimiento
pudiendo, en algunos casos, presentar sacudidas clnicas. No corresponden a epilepsia. Corresponden a
apneas por reflejo vagal. Se piensa que el trastorno de base sera una hiperactividad vagal (Lucet et al
2000).Se desencadenan con el llanto provocado por dolor o frustraciones, cuando el nio no obtiene lo
que quiere. Se las conoce tambin con el nombre de apneas emotivas. Es importante explicarle a la
familia la naturaleza del evento y advertirles que no cedan a todas las demandas del nio, por temor a la
apnea, ya que pueden generar problemas de crianza de magnitud considerable.

Lipotimia: Cuando un nio presenta una lipotimia suele haber un factor gatillante como permanecer
mucho rato de pie, sufrir un impacto emocional, ver sangre, estar en ayunas etc. Las lipotimias se
caracterizan por ser de corta duracin, precedidas por visin borrosa o sensacin de desvanecimiento. El
nio se recupera rpidamente y por lo general no alcanzan a generar alarma.

Disquinesia por frmacos: El uso de algunos frmacos, en dosis teraputica o elevadas, produce en
algunos nios susceptibles, movimientos anormales extrapiramidales, espasmos musculares o crisis
oculgiras que simulan crisis epilpticas. El antecedente del frmaco y la ausencia de compromiso de
conciencia son elementos que facilitan el diagnstico. Entre los frmacos que pueden estar estas
manifestaciones estn: Fenotiazinas, haloperidol, propericiazina, metoclopramida.

Ticosis: Pueden simular crisis focales o mioclnicas. En los tics no hay compromiso de conciencia y
el paciente puede repetirlo si uno se lo pide.

Perodos de distraccin: diferenciar de crisis de ausencia

Reflejo de Moro: diferenciar de crisis de espasmos

Movimientos rituales: Los nios pequeos de 2-4 aos de edad realizan movimientos peculiares
cuando se encuentran cansados o aburridos o se preparan a dormir. Lo habitual son movimientos
serpenteantes de manos y a veces extremidades inferiores. Los movimientos se interrumpen cuando le
hablan al nio y parecieran que son relajantes y placenteros para el nio.

Masturbacin: Se presenta en nios de todas las edades y en ambos sexos. Se caracterizan por
movimientos pelvianos rtmicos asociados o no a otras manifestaciones de como sudoracin y deseos de
no ser molestados. Se da con mayor frecuencia cuando se van a dormir o cuando estn aburridos. Debe
explicarse a los padres de que es inocuo, que la evolucin ser favorable, que no tiene relacin con la
sexualidad futura, y que no tiene efectos negativos sobre el desarrollo fsico ni salud mental. Es importante
que no lo hagan frente a otras personas ya que esto no suele ser bien interpretado por los adultos y suele
generar alarma en los familiares y jardines infantiles.

Vrtigo Paroxstico Benigno: Aparece en nios de 1-5 aos de edad Se caracterizan por episodios
de comienzo brusco en que el nio se ve asustado, inestable o refiere sensacin vertiginosa y puede caer.
Pueden acompaarse de sudoracin y vmitos. Son de corta duracin, por lo general, menos de 30 seg.
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EPILEPSIA EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EEG Y EPILEPSIA
- EEG Ictal: Registro de la actividad elctrica cerebral durante la crisis. Es difcil de obtener pero
permite confirmar la naturaleza epilptica de la crisis.

- EEG Interictal: Registro de la actividad elctrica cerebral en momentos en que el paciente no est
presentando crisis. Es la condicin ms frecuente. El registro puede ser:
- Normal
- Mostrar descargas epileptiformes (puntas, complejos punta onda). La presencia de
descargas epileptiformes, en un EEG indica una alta probabilidad de que el fenmeno clnico
en estudio sea de naturaleza epilptica, ya que el porcentaje de la poblacin no epilptica que
presenta este tipo de descarga es muy baja (< 3%). Segn el tipo de descargas podemos
inferir el tipo de sndrome epilptico que presenta el paciente y ms adelante, podemos
evaluar su evolucin.
- Mostrar alteraciones inespecficas. Corresponden a lentitudes o depresin de voltaje,
generalizadas o focales. Pueden obedecer a patologa subyacente orgnica, infecciosa o
metablica.

TAC DE CEREBRO
Es un excelente examen para detectar calcificaciones, tumores, quistes, hemorragias,
malformaciones groseras etc.

RESONANCIA MAGNTICA CEREBRAL
Es ms sensible que la TAC y permite detectar malformaciones a nivel de la corteza cerebral, como
disgenesias o anormalidades en la migracin neuronal, patologas que se asocian a epilepsias de difcil
manejo medicamentoso. La RNM ha permitido definir algunos sndromes epilpticos como la epilepsia
asociada a esclerosis mesial del lbulo temporal la cual se caracteriza por tener muy buena respuesta al
tratamiento quirrgico.

SPECT
El SPECT (single photon emission computed tomography) realizado inmediatamente despus de una
crisis epilptica permite, en un alto porcentaje, localizar el foco epilptico, en pacientes con epilepsias
parciales refractarias. La localizacin del foco les permite beneficiarse con la ciruga.

SCREENING METABLICO
Existen un grupo de enfermedades que se caracterizan por un dficit congnito de una o varias
enzimas (error congnito del metabolismo) y que se acompaan de crisis de tipo epilptico. El screening
metablico en orina es un examen que permite detectar un grupo importante de ellas.

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TRATAMIENTO EPILEPSIA
Tiene como objetivos prevenir tanto la recurrencia de las crisis, como la secuela emocional y social
que esta pueda ocasionar.

1. Prevenir Recurrencia de las Crisis
1.1. Tratamiento medicamentoso
1.2. Factores precipitantes
1.3. Tratamiento quirrgico
1.4. Dieta Cetognica
1.5. Estimulacin del nervio vago

1.1. Tratamiento medicamentoso

ANTICONVULSIVANTES
Fenobarbital Dosis: 5mg/k/d (Comp: 15, 100mg Ampollas 220mg), fraccionado cada 12-24h. Efectos
secundarios: somnolencia, irritabilidad, hiperactividad y disminucin de la concentracin. Puede dar
alergia, la cual se presenta como rush cutneo, dentro del primer mes de tratamiento y obliga a la
suspensin inmediata del frmaco, pudiendo dar sindrome de Stevens Johnson. Rango Teraputico
del nivel plasmtico: 15-40 mcg/ml. Indicaciones: crisis neonatales, febriles, focales, generalizadas,
estado epilptico.
AC. Valproico 15-40mg/k/d (comp. 200mg,250,300,400,500,1000, Gotas 1g=10mg, Jarabe 1cc=50
mg) Efectos secundarios: sedacin, temblor, aumento de peso, cambios de carcter, cada del pelo.
Hepatoxicidad, pancreatitis y trombocitopenia. La hepatoxicidad es mas frecuente en menores de 2
aos, con politerapia y retraso mental. Rango Teraputico del nivel plasmtico:50-100 mcg/ml.
Indicaciones: Crisis generalizadas, focales, febriles, ausencias, West. El uso de preparados de
liberacin lenta disminuye significativamente los efectos txicos del valproato y mejora adems la
adherencia al tratamiento.
Carbamazepina 10-20mg/k/d (comp. 200mg,400mg) Efectos secundarios: sedacin,
nausea/vmitos, rush alrgico similar al Fenobarbital, aumento de peso. Rango Teraputico: 4-
12mcg/ml. Indicaciones: Crisis focales y generalizadas. No es efectiva en crisis de ausencia (puede
precipitarlas), mioclnicas, febriles ni West.
Oxcarbazepina: Es el 10-keto derivado de la carbamazepina. Es similar a la carbamazepina en su
mecanismo de accin y eficacia antiepilptica pero es mejor tolerada y presenta menor interaccin
con otros frmacos Fue aprobada por la FDA en 1999. Dosis similar. (Comp 300 mg)..
Fenitona: De uso excepcional en nios. 3-7mg/k/d (comp. 100mg) Efectos secundarios:
sedacin, ataxia, efectos cosmticos (hirsutismo, hiperplasia gingival, engrosamiento rasgos
faciales),alergia similar a Fenobarbital, leucopenia. Rango Teraputico: 10-20mcg/ml. Indicaciones:
Crisis focales, generalizadas y estado epilptico.
Lamotrigina: Si se utiliza con Ac. Valproico su vida media se prolonga de 24 a 60 horas. Cuando se
asocia a ac.valproico partir con 0,2 mg/k/da. Como monoterapia (es decir sin ac.valproico) partir con
2mg/k/d. Se recomienda incrementar dosis cada 2 semanas hasta lograr dosis de mantencin de 1-5
mg/k/da en asociacin con ac.valproico o 5-15 mg/k/da sin ac.valproico. Comprimidos: 25, 50,
100mg, Efectos secundarios: sedacin, ataxia, visin borrosa o diplopa), alergia similar a
Fenobarbital. Rango Teraputico: no establecido (3-9mcg/ml). Indicaciones: Crisis focales,
generalizadas, ausencias, Lennox Gastaut.
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Levetiracetam: 40mg/k/d, (Jarabe 100mg/cc, comp de 500mg y de 1000mg. Efectos secundarios:
sedacin. Amplio espectro. Crisis generalizadas, mioclnicas. baja incidencia de efectos adversos y
falta de inteacciones medicamentosas conocidas.Caro.
Topiramato: Comenzar con 0,5-1 mg/k/da. Incremento lento: 0,5-1 mg/k/da cada 2 semanas. Dosis
de mantencin: 3-6 mg/k/da (comp. 25, 50,100mg) Interaccin mnima con otros medicamentos.
Efectos secundarios: Indicaciones: Crisis focales refractarias, West, Lennox Gastaut.
Gabapentina: Nios: 30 a 90 mg/k/da. Se inicia con 10-20 mg/k/d, aumentando 10 mg/k cada
da hasta lograr efecto deseado. comp.: 100 mg, 300 mg, 400 y 800mg. Efectos secundarios:
sedacin, ataxia, visin borrosa, cefalea. Indicaciones: Crisis focales, aprobada para mayores de 12
aos
Diazepam: 0.3mg/k/dosis EV lento o 0.5mg/k/dosis rectal, en tratamiento agudo de crisis epilptica y
estado epilptico.
Clonazepam y Clobazam: Terapia coadyuvante en West y Lennox Gastaut
ACTH: West

Efectos Secundarios
Es importante considerar los efectos sobre el comportamiento, aprendizaje, estticos, toxicidad,
depresin Medular, Alergia Medicamentosa: todos pueden desencadenar reacciones alrgicas. Tan
pronto aparece una alergia, a alguno de los anticonvulsivantes, ste debe suspenderse inmediatamente.
FAE y desmineralizacin seo: Hay evidencias que sealan disminucin de la Densidad sea en
pacientes en tratamiento con FAE. Los ms involucrados son los inductores de la enzima citocromo P450
(FB, FT,CBZ,PM), Ac Valproico y Lamotrigina. Tener presente al decidir iniciar o prolongar tratamiento por
riesgos de fractura y osteoporosos temprana. Se recomienda comprobar un aporte adecuado de Ca y Vit
D. Adecuada actividad fsica
A definir cuando iniciar controles DO

Eleccin del Medicamento.
a. De acuerdo a la edad
b. De acuerdo al tipo de crisis o sndrome epilptico
c. Costo y disponibilidad
d. Caractersticas propias del paciente. Obesidad, hiperactividad, enfermedades
crnicas, antecedentes de alergia a alguno de los medicamentos.

Crisis Generalizadas: Carbamazepina, Oxcarbazepina, Ac. Valproico, Fenobarbital, Fenitoina,
Lamotrigina, Topiramato
Crisis Focales: Carbamazepina, Oxcarbazepina, Ac.Valproico, Fenitoina, Gabapentina,
Lamotrigina, Topiramato.
Epilepsia Mioclnica Juvenil: Ac. Valproico, Lamotrigina, Levetiracetam, Topiramato, BDZ.
S. Ausencia Infantil: Ac. Valproico, ethosuximida
S de West: ACTH, Ac. Valproico, Benzodiazepinas, Vigabatrina, Topiramato. Levetiracetam
Lennox- Gastaut: Ac. Valproico, Topiramato, Benzodiazepinas

31

Nivel plasmtico de anticonvulsivante
El rango teraputico til corresponde al nivel plasmtico, al cual la mayora de los pacientes
responden. Es una gua para el mdico pero ste debe tener presente que hay pacientes que responden
a niveles ms bajos y otros por el contrario se benefician con niveles que estn sobre el rango teraputico.
Presta especial utilidad en las siguientes situaciones:
- Mala respuesta a la terapia
- Sospecha de irregularidad en la ingesta del medicamento
- Descartar problemas absorcin
- Descartar sobredosis como posible causa de la sintomatologa del paciente
- Al agregar un segundo medicamento se modifican los niveles plasmticos previos

Duracin del tratamiento:
En nios el tratamiento medicamentoso suele mantenerse hasta que el nio cumple 2 aos sin
crisis. Estudios han mostrado que despus de 2 aos sin crisis, el 75% de los nios no presentan
recurrencias.

Estar alerta a la aparicin de:
Intolerancia durante el curso del tratamiento pueden aparecer efectos conductuales, alrgicos,
hematolgicos, hepticos, estticos que obliguen a suspender la terapia. Es importante advertir a los
padres de los posibles efectos secundarios para que ellos estn alertas a su aparicin e informen al
mdico. No es infrecuente observar adems cambios en el rendimiento escolar, somnolencia o aumentos
de peso.
Intoxicacin. Los medicamentos deben permanecer fuera del alcance de los nios.

Suspensin Gradual:
La suspensin del tratamiento medicamentoso debe ser gradual en un perodo de 3 a 6 meses. La
suspensin brusca puede precipitar crisis convulsivas incluyendo status convulsivo.

Factores desencadenantes de crisis
Entre los factores desencadenantes hay algunos que pueden ser evitados, entre ellos la deprivacin
de sueo, stress, alcohol, frmacos. La luz solar y la TV pueden, en casos excepcionales, desencadenar
crisis en pacientes portadores de epilepsias fotosensibles.

Tratamiento quirrgico de la epilepsia
Indicado en epilepsias refractarias a tratamiento mdico y que cumplen con determinados criterios. El
procedimiento mas utilizado es la reseccin del foco epilptico.

1.4. Dieta cetognica
La dieta cetognica se caracteriza por su alto contenido en grasas, un nivel apropiado de protenas y un
mnimo de hidratos de carbono. El objetivo es mantener un nivel de cetosis elevado. No se conoce
exactamente el mecanismo por el cual acta esta dieta pero si est demostrado que tiene un efecto
anticonvulsivante. Estara indicado en nios menores de 10 aos con crisis epilpticas refractarias a
tratamiento medicamentoso y que no son candidatos o rechazan la ciruga. Se recomienda especialmente
en encefalopatas epilpticas. Alrededor del 90% de los nios presentan una reduccin > del 50% en la
frecuencia de sus crisis pudiendo, algunos de ellos, llegar a quedar sin crisis (16%). Tiene el
inconveniente de que es una dieta muy difcil de mantener ya que basta consumir un poco ms de hidratos
de carbono para que baje el nivel de cetosis y se pierda su efecto.

32

1.5. Estimulacin del nervio vago
Se ha demostrado que la estimulacin intermitente del nervio vago logra disminuir o abortar crisis en un
grupo de pacientes. (La estimulacin del nervio se hace a nivel cervical, a travs de un generador que se
implanta subcutneo en la parte alta del trax, por debajo de la clavcula. El generador se programa para
que emita una secuencia de estmulos cada cierto lapso de tiempo. Los pacientes tienen adems la
posibilidad de aumentar la frecuencia de los estmulos, pasando un magneto frente al generador y as
abortar una crisis. Estara indicado en pacientes con crisis epilpticas refractarias a tratamiento
medicamentoso y que no son candidatos o rechazan la ciruga. Tiene un alto costo ya que el generador es
carsimo y requiere ciruga. Estudios demuestran una reduccin > 50% en la frecuencia de las crisis en
alrededor de un 30 % de los pacientes. Se considera un tratamiento paliativo.)

Prevencin Secuela Psicosocial
Se debe combatir el miedo de los padres a que el nio se pueda morir en una crisis. Evitar la
sobreproteccin y el menor nivel de exigencia (conflicto, castigo)

FACTORES QUE INCIDEN EN EL PRONOSTICO DE LA EPILEPSIA
- Etiologa de la epilepsia
- Sindrome epilptico
- Edad de comienzo
- Respuesta al tratamiento
- EEG Pre-Alta

EPILEPSIA EN EL NIO - ORIENTACION A LOS PADRES

El tratamiento requiere de la colaboracin de la familia, para lo cual es fundamental, su educacin. El
trmino EPILEPSIA asusta a la mayora de los padres. El mdico debe tranquilizarlos y aportarles toda la
informacin necesaria para que puedan llevar en la mejor forma posible la enfermedad de su hijo. Slo as
podrn ofrecerle una atmsfera adecuada en la cual pueda desarrollarse igual que cualquier otro nio. El
mdico debe:

1. Explicar la naturaleza del trastorno convulsivo y corregir ideas equivocadas o prejuicios. .
2. Informar del pronstico en relacin a:
a) Recurrencia de crisis: Explicarles que las convulsiones, en la mayora de los casos, pueden
ser controladas en forma completa o por lo menos ser reducidas, en frecuencia e intensidad.
b) Efectos sobre la inteligencia: Explicarles que las crisis no ocasionan retraso mental, en
nios que tienen intelecto normal.
c) Tipo de vida: explicar que las expectativas a futuro no se modifican por el hecho de tener una
epilepsia. Insistir en que el nio no debe ser sobreprotegido sino tratado en forma NORMAL.
3. Instruir a los padres sobre la atencin del nio durante una crisis.
4. Informar sobre: nombre del medicamento, dosis, horario de administracin, necesidad de
regularidad en la duracin de la terapia, efectos secundarios (alergia), y riesgo de suspensin
brusca del medicamento. Insistir en la necesidad de controles mdicos peridicos para
posibles ajustes en la medicacin.
5. La nica restriccin es jugar en lugares que de presentar una crisis puedan caer. Ej. subir a
panderetas o techos. Requieren supervisin al baarse en piscinas, tina o mar. Slo en
aquellos casos en que se detecte un factor precipitante para ese nio, debe ser evitado.
33

SUGERENCIAS A LOS PADRES FRENTE A UNA CONVULSION EN EL NIO
Una convulsin en un nio es algo que siempre impactar a sus padres, sin importar el nmero de
veces que esto haya sucedido.

Lo que los padres debieran hacer:
1. Mantener la calma, no intentar cortar la crisis ni hacer respiracin boca a boca, sino acomodar al
nio en el piso o sobre una cama.
2. Retirar los objetos peligrosos que estn ubicados alrededor del nio, por ejemplo, objetos
cortantes o calientes, con los que el nio se pueda daar, ya sea, al caer o con sus movimientos.
3. Recordar que aunque durante la crisis el nio tiene aspecto de dolor, no siente dolor, de hecho
no siente nada.
4. Recordar que si momentneamente detiene la respiracin, se pone plido o morado, el nio no
corre peligro, ya que esto forma parte de la convulsin.
5. Si tiene vmitos durante la crisis, colocar al nio de lado, de modo que el contenido del vmito
salga de la boca hacia afuera y no se vaya hacia los pulmones. Al estar de espalda la lengua
tiende a irse hacia atrs y dificulta la respiracin. Este problema tambin se evita colocando el
nio de lado.

Lo que no debieran hacer:
1. No deben tratar de inmovilizarlo o de hacerlo reaccionar pegndole.
2. No deben darle agua o remedios durante la crisis.
3. No deben colocar algo duro dentro de la boca para evitar que se muerda la lengua. Algunas
personas se han roto los dientes despus de recibir este tipo de ayuda. Si se tiene a mano un
anillo de goma se le puede colocar entre los dientes, pero si la boca est cerrada no se debe
intentar abrirla. Mantener sus propios dedos fuera de la boca del nio, l no sabe lo que est
haciendo y puede sufrir una mordida.
4. Aun cuando es difcil para los padres, pero es de extraordinaria ayuda para el mdico, deben
observar y si es posible anotar lo que sucede durante la crisis. Registrar cuanto dura, qu hace,
cmo termina, da y hora, qu haca el nio antes que se iniciara la crisis y cualquier cosa inusual
que haya sucedido durante ese da. Aun cuando esta forma de enfrentar la crisis parece casi
imposible de llevar a cabo, muchos padres logran hacerlo y se sienten tiles y parte del equipo
que trabaja por ayudar a su hijo. El mdico suele no presenciar las crisis del nio y por lo tanto
es el padre, la madre o el profesor la mejor fuente de informacin.

Si es la primera crisis o sta dura ms all de 5 a 10 min., debe ser llevado a un Centro Asistencial de
Urgencia.
Cuando la crisis termina, adems de apoyo y confort, el nio necesita descansar. Si desea dormir se le
debe permitir hacerlo. En las horas o en los das siguientes se debe evitar preguntarle, en forma reiterada,
si se encuentra bien. Es natural que los padres se sientan preocupados, pero si le transmiten su
ansiedad, l tambin terminar angustiado y no podr aceptar su crisis con naturalidad.

BIBLIOGRAFA
1. M. Campos- A. Kanner. Epilepsias Diagnstico y Tratamiento (2004) Ed Mediterrnea
2. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report ILAE Commission on Classification and
Terminology, 20052009 Epilepsia, :110, 2010
3. AMERICA ACADEMY OF NEUROLOGY: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: Treatment of new onset epilepsy: Gregory L
Krauss: Neurology Online, 16 Aug 2004 [Full text]
4. Revista Chilena de Epilepsia, octubre 2010. Encuesta Chilena acerca terapia farmacolgica en epilepsia del nio y adolescente.
5. Consenso Chileno de Manejo de Frmacos Antiepilpticos en algunos Sindromes Electroclinicos y otras epilepsias en Nios y Adolescentes. JUNIO
2011
6. Lee JYK, Adelson PD Neurosurgical management of pediatric epilepsy Pediatric Clinics of North America April 2004 (Vol. 51, Issue 2, Pages 441-
456)
7. Wheles. Adolescente seizures and epileptic syndromes. Epilepsia 2002;43:33-52
34

35


CONVULSIONES NEONATALES

Las crisis durante el perodo de recin nacido (RN), en su mayora, obedecen a un insulto neurolgico
neonatal (Volpe). La incidencia es de 1 a 5/1000 nacidos vivos (Volpe).
Requieren ser identificadas, determinar su etiologa, ya que pueden requerir tratamiento especfico y
deben ser tratadas, ya que su persistencia produce dao cerebral (Volpe) e interfiere con funciones
bsicas de homeostasis, respiracin y alimentacin.
Las crisis y status neonatal poseen caractersticas propias ya que el cerebro del RN difiere del
cerebro de los nios mayores y del adulto, tanto en estructura como en funcin.
En el RN no se han completado el crecimiento dendrtico, ni las conexiones dendrtico
axonales. Tampoco se ha logrado una estabilizacin sinptica (Volpe).
La mielinizacin es incompleta interfiere con la propagacin de la descarga epilptica.
Existe un predominio de mecanismos excitatorios, mediados principalmente por el glutamato,
sobre mecanismos inhibitorios mediados por el GABA (Volpe).

En conclusin, podramos decir que la actividad epilptica se desarrolla ms fcilmente pero se
propaga menos.

Clasificacin de crisis neonatales segn Volpe

Clnica: Focal o Multifocal
Tnica: Focal o Generalizada
Mioclonica: Focal, Multifocal, Generalizada
Sutiles Son propias del perodo del recin nacido. Corresponden a manifestaciones
autonmicas, episodios apneicos, movimientos oro-buco-linguales o ciertos movimientos
oculares y de extremidades. Ms frecuentes en prematuros (Scher, 1989;Radvanyi-Bouvet
MF).

Las crisis Generalizadas Tnico-Clnicas son raras y pueden verse en algunas epilepsias de base
gentica de inicio en perodo de recin nacido.

EEG
Puede ser til para confirmar crisis, sin embargo, no todas las crisis se manifiestan en el EEG. El
EEG, registra la actividad que se propaga por la superficie cortical y por lo tanto, descargas generadas en
regiones mesial temporal, mesial frontal, o inferior frontal, pueden no propagarse a la superficie y por lo
tanto no registrarse. Esto es ms frecuente en el RN (Volpe).

Etiologa:
La mayora obedecen a una causa especfica. En las series de Mizrahi y Kellaway, las causas ms
frecuentes fueron:
Encefalopata hipoxica-isquemica (32%)
Hemorragia Intracraniana (17%)
Infecin CNS (14%)
36

Infarto (7%)
Anormalidades metablicas (6%), Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia
Errors congnito del metabolismo (3%)
Otros y desconocidas (10%).

Otras causas Deprivacin de narcticos, Trauma, Malformaciones Cerebrales, Sndromes Epilpticos

Estudio:
Depender del contexto y caractersticas clnicas.
Glucosa
Electrolitos (Na, K, Cl, CO2); BUN, Cr, Ca, Fsforo, Mg
LCR
Screening metablico, cuando se sospeche error congnito del metabolismo
Eco cerebro, TAC o RM

Tratamiento:
El objetivo es detener las crisis y prevenir condiciones deletreas como: Hipoxia, Hipercapnia,
Acidosis lctica, Hipoglicemia, Hipertermia. Se debe evitar la hipotensin y depresin cardiolgica ya que
provocan disminucin del flujo sanguneo cerebral.

Medicamentos anticonvulsivantes en neonatologa

ANTICONVULSIVANTE dosis inicial dosis mantencin va
Phenobarbital 20 mg/kg 3 to 4 mg/kg/day IV, IM, PO
Phenytoin (1) 20 mg/kg 3 to 4 mg/kg/day IV (1)
Lorazepam (2) 0.05 a 0.1 mg/k c/ 8-12 hours IV
Diazepam 0.25 mg/kg every 6 to 8 hours IV

(1) La fenitona oral no se absorbe bien por lo que requiere dosis orales muy altas y no se
recomienda
(2) Benzodiazepinas no se dejan en etapa de mantencin

Crisis Neonatales: protocolo Childrens Hospital, Boston
FB 20 mg/kg IV LD. Subir a 40 a 50 ug/ml, antes de usar otro AC
Si las crisis persisten, use fosphenytoina o lorazepam. Debido al efecto sedativo del FB se
recomienda prudencia al usar dosis ms altas en pacientes con encefalopatas o disfuncin
heptica o renal ya que el efecto sedativo puede ser aditivo o prolongarse (Gal, 1984).
Dosis de mantencin es 3 a 4 mg/kg/day, generalm. en 2 dosis La dosis menor es en prematuros.
La velocidad de eliminacin del medicamento es ms lenta durante las primeras semanas y en el
prematuro.

Si las crisis persisten se requiere identificacin y tratamiento especfico de la etiologa. Tener
presente las anormalidades metablicas y los errores congnitos del metabolismo. Considerar posible
dependencia de pyridoxine (B6) y ac. Folinico, especialmente, cuando no ha habido insulto pre-perinatal.

Lectura recomendada
Neonatal Seizures Current Management in Child Neurology: Bernard Mara, 3 Edicin pags 497-502 En CD carpeta rotacin
por neurologa.
37


CONVULSIONES EN EL NIO

OBJETIVO: entregar elementos clnicos, que le permitan al alumno, orientarse en el diagnstico y manejo
de las crisis convulsivas en un nio.
Las crisis convulsivas constituyen un motivo frecuente de consulta en pediatra.
En el Recin Nacido y lactantes pequeos, las convulsiones pueden prestarse a confusin con temblores.
Una forma prctica de diferenciarlas es la siguiente:

TEMBLOR CONVULSION
Movimientos oculares anormales --- S
Desencadenados por estmulos S ---
Movimiento regular S ---
Se interrumpe en flexin pasiva S ---

CAUSAS DE CONVULSIONES EN PEDIATRIA
Podemos distinguir 3 grandes grupos:
A. Convulsiones sintomticas: aquellas que se presentan en el curso agudo de una enfermedad
peditrica y no corresponden a una condicin epilptica.
B. Convulsiones, no sintomticas, aislada
C. Epilepsia

A. CONVULSIONES SINTOMATICAS

1.- Fiebre: "Convulsin febril"
2.- Cuadros Txico-metablicos
3.- Infecciones del Sistema Nervioso Central
4.- Traumatismo Encfalo Craneano
5.- Accidente Vascular
6.- Hipertensin arterial (Encefalopata hipertensiva)

1. CONVULSIN FEBRIL
Crisis convulsiva que se presenta en el curso de un cuadro febril (t rectal > 38C), en un nio entre 4
meses y 6 aos, en ausencia de un cuadro meningoenceflico agudo y de convulsiones afebriles previas.
Es la causa ms frecuente de convulsiones en la infancia. Frecuencia 2-5% de los nios.

Cuando un nio presenta una convulsin febril la familia siempre est preocupada por la
posibilidad de que la convulsin vuelva a repetirse en un prximo evento febril (riesgo de recurrencia) o
que el nio presente, ms adelante, una epilepsia.

38

Riesgo de recurrencia, El riesgo general de recurrencia de las crisis febriles es de un 30-40%.
Cuando se presentan en un nio menor de un ao este riesgo aumenta a un 50%. de acuerdo a un
seguimiento de 7000 nios, en uno de los estudios ms extensos realizado

Riesgo de epilepsia, La presencia de antecedente familiar de epilepsia, de crisis febril compleja o
de dao neurolgico previo aumentan el riesgo de epilepsia, pero ste no superan el 15 %. Cuando no
existen factores de riesgo las posibilidades de desarrollar una epilepsia es cercana al riesgo de la
poblacin general.

Convulsin febril simple es aquella que es generalizada (Tnico, T. Clnica, clnica o Atnica,
dura menos de 15 minutos y no se repite en el mismo cuadro febril. Convulsin febril compleja es
aquella que es focal o que dura ms de 15 minutos o que repite dentro del mismo cuadro febril.

Medicamentos para el manejo de la convulsin en etapa aguda.

Diazepam 0,3 mg /k EV lento o 0.5 mg/k rectal
Midazolam 0.5mg/k se administra la solucin e.v en la cavidad oral entre la enca y la
mejilla con una jeringa o bombilla
Lorazepam 0.05 -0.1 mg/k EV
Fenobarbital 10 mg /k EV lento

Frente a un cuadro febril, en un nio con antecedente de convulsin febril, se recomienda manejar
la hipertermia en forma precoz, con medidas fsicas y uso de antipirticos. En algunos casos, cuando la
temperatura rectal es superior a 38.5, se puede recurrir al uso de Diazepam rectal, 0.5 mg/k el cual puede
repetirse c/8 hrs. por 24 - 48 hrs..
La Academia Americana de Pediatra (Boumann, RJ 2000), despus de un estudio encomendado
a un comit ad hoc seal: Primero, que exceptuando las crisis de muy alta recurrencia, no se han
identificado efectos adversos secundarios a las crisis febriles simples. Segundo, que el riesgo de
desarrollar, posteriormente, una epilepsia era extraordinariamente bajo y tercero, que aun cuando la
terapia, realizada en forma continua con fenobarbital o cido valproico o realizada en forma intermitente
con diazepam, son efectivas en disminuir la frecuencia de las recurrencias de las crisis febriles, los efectos
secundarios y potencialmente txicos superan los riesgos menores asociados con las crisis febriles
simples. Por lo tanto salvo casos calificados (alta recurrencia o que las crisis hayan sido muy prolongadas)
no recomienda el tratamiento a largo plazo. Los medicamentos que se utilizan para este efecto son el
Fenobarbital o Ac. Valproico x 1 a 2 aos

2. CUADROS TXICO-METABLICOS
El funcionamiento cerebral est estrechamente relacionado con la formacin de ATP, del equilibrio
inico y de la accin de neurotransmisores. Los cuadros txico-metablicos alteran la funcin cerebral
pudiendo provocar convulsiones, tanto generalizadas como focales, los ms relevantes son:

- Dficit sustrato (hipoxia, hipoglicemia)
- Trastornos del equilibrio hidroelectroltico o Acido Bsico
- Insuficiencia heptica o Renal.
- Toxinas bacterianas (sepsis)
- Frmacos
- Errores congnitos del metabolismo
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Tratamiento: Est dirigido a la correccin del trastorno de base y slo se proteger con el uso de
anticonvulsivante durante el perodo agudo, mientras se logra estabilizar al paciente.

3. INFECCIONES SNC
Las infecciones del SNC pueden debutar con una crisis convulsiva
a) Meningitis Purulenta Se recomienda tener un alto ndice de sospecha en todo nio, menor de un
ao, que presente una convulsin, ms aun, si se acompaa de fiebre. Buscar la presencia de signos de
Hipertensin Endocraneana y Signos Menngeos. LCR opalescente o turbio
b) Encefalitis Virales. La encefalitis herptica se caracteriza por presentar crisis convulsivas,
especialmente focales.
c) Absceso cerebral Sospechar en todo nio con convulsiones que tenga antecedentes de ciruga de
crneo, TEC, foco supurado (tico, cutneo), etc. No esperar la presencia de signologa focal.

Tratamiento: Nuevamente el tratamiento se dirige a la enfermedad de base y los medicamentos
anticonvulsivantes se dejan slo durante el perodo agudo de la enfermedad. Existen algunos casos
calificados en que, por la naturaleza del compromiso neurolgico, ameritan una terapia de mantencin.

4. TEC
En todo nio que presente convulsiones preguntar por antecedente de traumatismo y examinar el
cuero cabelludo en busca de lesiones que pudieran pasar inadvertidas.
Tratamiento: Anticonvulsivante durante todo perodo agudo y luego de acuerdo a evolucin.

5. ACCIDENTE VASCULAR
Los accidentes vasculares se presentan generalmente asociados a signos de focalizacin o bien,
en caso de hemorragia subaracnodea, a signos menngeos.

Tratamiento: Impregnar con anticonvulsivante y dejar dosis de mantencin

B. CONVULSIONES AISLADAS NO SINTOMATICAS

Corresponden a la primera crisis convulsiva que se presenta en un nio afebril aparentemente
sano. En algunos estudios se ha visto que, en nios, el riesgo de recurrencia de una primera crisis
convulsiva afebril, sera de un 42%. Si el nio es portador de un dao neurolgico, el riesgo
aumentara a 68%. Los nios sin dao neurolgico tendran un riesgo promedio de recurrencia de un
37%. Si este ltimo grupo se separa de acuerdo a los hallazgos del EEG, se ha visto que si el EEG
muestra descargas epileptiformes, este riesgo aumentara a cerca del 50%, en cambio, si el EEG es
normal bajara a un 28%. Los nios sin dao neurolgico, con EEG normal y cuya crisis ocurri en
vigilia tendran un riesgo de recurrencia de un 20%.

40

ESTADO EPILEPTICO (EE) CONVULSIVO

El Estado Epilptico es una urgencia mdica.
Definicin: Crisis epilpticas que se repiten tan frecuentemente o que son tan prolongadas como para
crear una condicin epilptica mantenida que dura ms de 30 minutos. Desde un punto de vista prctico
debe manejarse como estado epilptico cuando la crisis se prolonga por ms de 5 minutos. Se ha visto
que tanto en nios como en adulto cuando las crisis duran ms de 5 minutos es poco probable que paren
espontneamente

ETIOLOGIA DEL ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVO
- Aguda sintomtica (Anoxia, TEC, Hemorragia, infeccin SNC)
- Remota sintomtica (patologa neurolgica previa no progresiva)
- Idioptica
- Febril
- Encefalopata progresiva

PRONOSTICO DEL ESTADO EPILEPTICO
Depende fundamentalmente de la etiologa del cuadro. El peor pronstico es el de los cuadros
sintomticos agudos (meningitis, TEC, asfixia). Otro factor importante a considerar es la duracin del EE
ya que tanto la descarga neuronal persistente como los trastornos metablicos asociados son capaces de
provocar dao neuronal.
Estudios multicntricos han llegado a la conclusin de que el pronstico del EE es independiente
del esquema de tratamiento validado, utilizado cuando el equipo de salud tiene expedicin en su manejo.
El pronstico puede agravarse inmensamente con un paro cardiorespiratorio, como consecuencia
del uso de anticonvulsivante en forma inadecuada, en un lugar que no cuenta con medios para realizar
reanimacin.

TRASTORNOS METABLICOS ASOCIADOS AL EE

El conocimiento de la fisiopatologa del EC permite un enfoque racional de su tratamiento. El estado
convulsivo genera mltiples alteraciones sistmicas,entre ellas:
Hipoxia: Ocasionada por la hipoventilacin, sialorrea, aumento de secreciones
traqueobronquiales y aumento de consumo de oxigeno
Hipoglicemia: En un comienzo, la glicemia aumenta, como consecuencia de la descarga
adrenrgica, sin embargo, si las crisis continan por ms de 20-40 minutos, la glicemia tiende
a bajar.
Acidosis: Las convulsiones e hipoxia originan acidosis lctica a la que se suma la mayor
concentracin de CO2 provocada por la hipoventilacin
Hipertermia: Las contracciones musculares generalizadas producen aumento de la
temperatura corporal
Edema cerebral
Hipo/Hipertensin arterial

MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO
El manejo inicial est focalizado a verificar la presencia de un Estado Epilptico y lograr la
estabilizacin del paciente (ABC)
41

Estabilizar:
- Va area permeable, O2, soporte ventilatorio
- Va venosa, sacar muestra para hemograma, Perfil bioqumico, estudio toxicolgico,
gases en sangre y otros de acuerdo a la apreciacin diagnstica.
- Monitoreo cardiorespiratorio y de presin arterial.
- Instalar solucin salina.
- Administrar glucosa 0.5 g/k
Colocar 1 dosis de benzodiazepina
- Lorazepam 0.05-0.1mg/k EV (dosis mxima 4mg) o Diazepam 0.3mg/k EV

Si continan crisis 5-15min
- Puede repetir benzodiazepina
- Fenitona (o Fosfenitoina) 18-20mg/k EV en sol salina, lento, no pasar de 0.5-1 mg/k por
min(10-18 min) Bajar la velocidad de la infusin si la presin baja o aparece alteracin en
el ritmo cardaco.
Si continan crisis 5-15min
- Fenobarbital 20mg/k EV lento.
Si continan crisis > 30 min
Infusin contnua de Thiopental (Pentothal) 2-3 mg/kg IV (4-6 mg/kg for RSI) o
midazolam (0.2 mg/kg IV seguido por 0.02 - 0.4 mg/kg/hr) o propofol (1 - 2 mg/kg IV en 5
min seguido por 2-3 mg/kg/hr (50 mcg/kg/min).
Se requiere apoyo respiratorio y hemodinmica con paciente en unidad de cuidado intensivo

Lorazepam: Su accin es tan rpida como la del Diazepam pero su efecto es ms prolongado (12-
24h). La dosis es de 0.1mg/kp (mximo 4mg) EV lento, en 1-2 minutos. La dosis puede repetirse 5-7
minutos despus si es necesario.

Diazepam: Es un frmaco liposoluble que llega rpidamente al encfalo. En promedio demora
alrededor de 2 minutos en parar una convulsin. En nios se usa 0.3mg/k EV lento, mnimo en 2 minutos.
Su efecto dura 20-30 minutos por lo que en el manejo de un EC requiere ser usado en conjunto con un
frmaco de accin prolongada. Puede ser usado por va rectal 0.5mg/k cuando no se tiene acceso rpido
a va endovenosa.

Fenitona. Es de efecto prolongado. La dosis es 20mg/k/p EV lento ya que puede producir
hipotensin y arritmia. Mximo 1mg/kp por min. o 50 mg/min en nios mayores. El efecto demora 10-30
minutos por lo que requiere asociarse a un frmaco de accin rpida como el Diazepam o Lorazepam.

Fosfenitona: Es un ester hidrosoluble que se transforma en Fenitona. Tiene la ventaja de que se
puede administrar a una velocidad mayor que la Fenitona. Al no tener ya que no requiere del solvente
propilenglicol que es el responsable de los efectos cardiovasculares del preparado endovenoso de
Fenitona. Su inconveniente es el alto costo de este frmaco. La dosis se expresa en equivalente de
Fenitona y es de 15-20mg de equivalente de Fenitona.

Fenobarbital Es de efecto prolongado. Es depresor respiratorio, especialmente si se usa en conjunto
con una benzodiazepina. Su dosis es de 20mg/kpeso EV lento, mximo 30mg/min
.
42

Bibliografa Recomendada
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2000;23:11-17
2. Berg AT, Shinnar S, Hauser WA. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective study of the circumstances
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3. Friedman MJ, Sharieff GQ Seizures in Children The Pediatric Clinics of North America April 2006 (Vol. 53, Issue 2,
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43


SNDROME HIPOTNICO EN PEDIATRA

Objetivo:
I Diagnosticar una hipotona
II Diferenciar hipotona central de perifrica
III Causas ms frecuentes de hipotona central y perifrica.
IV Elementos de la historia clnica, exmenes complementarios que ayudan al diagnstico.

I Diagnosticar una hipotona
Tono muscular es la resistencia al estiramiento muscular en reposo. Cuando el tono muscular est
disminuido se habla de hipotona.
En el lactante la hipotona provoca alteraciones posturales que se evidencian en reposo, al
traccionarlo de los brazos para alcanzar la posicin sentado, al suspenderlo en forma horizontal y al
suspenderlo en forma vertical.

Postura Normal Hipotnica

En reposo suelen adoptar posicin en batracio con las rodillas flectadas y los brazos extendidos

Normal Hipotnico
Al traccionar los brazos hacia la posicin sentado se observa falta de resistencia con cada de la
cabeza hacia atrs.

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Normal Hipotnico

Al suspenderlo en forma horizontal, apoyando el abdomen en la palma de la mano del examinador, el
nio adopta una postura de V invertida caracterizada por cada de la cabeza y extremidades.

Normal Hipotnico

Al suspenderlo en forma vertical cogido de ambas axilas, el nio normal sostiene cabeza y flecta las
extremidades. Un nio hipotnico no ejerce resistencia a nivel de los hombros, la cabeza va hacia atrs y
se escurre entre las manos del examinador.

II Diferenciar hipotona central de perifrica
La hipotona puede ser a) central, cuando se compromete la primera motoneurona (va Piramidal), b)
perifrica cuando se compromete la segunda motoneurona, la unin neuromuscular o el msculo o c)
mixta.

Hipotona Central: Orientan al origen central la presencia de:
- hiperreflexia (sin embargo los reflejos profundos pueden estar normales o disminuidos)
- clonus mantenido
- persistencia de reflejos primarios (tnico cervicales, marcha automtica)
- presencia de compromiso enceflico (compromiso de conciencia, convulsiones).

Hipotona perifrica. Orientan al origen perifrico la presencia de:
- debilidad muscular acentuada (dificultad para vencer gravedad u oponerse a los movimientos del
examinador)
- atrofia muscular o masas musculares blandas
- reflejos profundos disminuidos o abolidos
- ausencia de compromiso enceflico (nio alerta sin compromiso sensorial ni convulsiones).
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- deformidad torcica y debilidad respiratoria
- Ptosis, diplejia facial, dificultades para la succin
- En el recin nacido las dificultades de succin pueden explicar el antecedente de polihidroamnios
y la escasez de movimiento in tero pueden explicar la presencia de contracturas articulares.

III Causas ms frecuentes de hipotona central y perifrica.
Causas de hipotona central:
1. Patologa perinatal: prematurez extrema, encefalopata hipxico isqumica, hemorragia
intracraneana, infecciones o malformacin del SNC.
2. Genopatas (Down)
3. Error congnito del metabolismo
4. Parlisis Cerebral
5. Hipotiroidismo

Causas de hipotona perifrica
1. Asta anterior de la mdula:
a. Atrofia Muscular Espinal Progresiva. Se caracteriza por una degeneracin del asta anterior
de la mdula. Produce debilidad motora progresiva. Puede presentarse a diferentes
edades. Mientras ms precoz mas grave. Cuando se presenta en perodo de recin
nacido suelen fallecer antes del ao de edad.
2. Unin neuromuscular:
a. Miastenia neonatal transitoria: Se presenta en hijos de madre miastnica, es transitoria y
se debe al pasaje transplacentario de anticuerpos
b. Miastenia congnita obedece a alteracin congnita que afecta la unin neuromuscular
3. Polineuropatas
4. Msculo
a. Miopatas Congnitas: se caracterizan por debilidad muscular e hipotona, no progresivas.
Existen varios tipos de miopatas congnitas las cuales solan clasificarse de acuerdo a la
anormalidad histopatolgicas de la fibra muscular. Hoy se diferencian fundamentalmente
de acuerdo a la alteracin gentica.
b. Distrofias musculares: grupo de enfermedades genticamente determinadas,
caracterizadas por degeneracin progresiva del msculo esqueltico. Existen formas
congnitas, que se evidencian en el perodo de recin nacido o lactante y otras que
aparecen en perodo escolar.

IV Elementos de la historia clnica y exmenes complementarios que ayudan al diagnstico.
El nio hipotnico se presenta de 2 formas:
a) Al nacimiento o dentro de las primeras semanas de vida, en cuyo caso, se presenta como un
sndrome hipotnico propiamente tal o
b) Despus de los primeros meses de vida como un retraso en la adquisicin de control postural, es
decir, el pediatra o sus padres notan que no sostiene la cabeza o no se sienta como
correspondera a su edad.

El estudio de un nio hipotnico requiere de una cuidadosa evaluacin clnica apoyada por exmenes
de laboratorio.
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1. En la historia clnica se debe indagar por:
a) Antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares incluyendo el examen de 1 o varios
miembros de la familia. El examen de la madre es una valiosa ayuda diagnstica ya que ella puede
presentar signos en el examen neurolgico o en los exmenes de laboratorio que establecen el
diagnstico.
b) Evolucin del embarazo, parto y perodo de recin nacido. En las enfermedades neuromusculares
podemos encontrar el antecedente de movimientos fetales dbiles o de un polihidroamnios por mala
succin del feto.
c) Cuando la hipotona se detecta en edades posteriores es de gran ayuda conocer los antecedentes
de desarrollo psicomotor y evolucin posterior para determinar la edad en que aparecieron las dificultades
motoras y si estas han sido progresivas o no.
c) Antecedentes mrbidos ya que el problema motor puede ser secundario a una enfermedad
sistmica o los medicamentos para tratar estas. (uso de corticoides)

2. El examen fsico y neurolgico debe ser cuidadoso y completo.

3. Los exmenes de laboratorio, van a depender de la orientacin diagnstica:

- Neuroimgen: para detectar lesin enceflica
- Electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa: til en la diferenciacin de lesiones a
nivel del nervio perifrico, de la unin neuromuscular o del msculo.
- Enzimas musculares: se encuentran aumentadas en algunas enfermedades musculares.
- Biopsia muscular: til cuando se sospecha una miopata o una enfermedad mitocondrial.
Algunas miopatas congnitas presentan hallazgos histopatolgicos caractersticos.
- Estudio gentico: durante los ltimos 15 aos el campo de las enfermedades neuromusculares
ha cambiado en forma dramtica gracias a los avances en gentica molecular. El anlisis gentico
de muchas de ellas ha permitido contar con test (test DNA) que permiten confirmar diagnsticos
clnicos en forma muy precisa y menos invasiva. En algunos centros, donde tienen facilidades
para realizar este tipo de diagnsticos, ha disminuido el uso de estudios tradicionales como EMG,
velocidad de conduccin nerviosa y biopsia muscular en la investigacin de desordenes
neuromusculares.

Lecturas recomendadas (Disponibles en Biblioteca)
1. Erazo R. S. Hipotnico, Manual Neurol Peditr. Devilat M, Mena F. Ed. Mediterranea1996
2. Riggs JE, Congenital Myopathies/distrophies Neurol Clin N Am 21 (2003)779-794
3.Tasseau A, Kassis V, Quels diagnostics devant un nouveau-n hypotonique. Archives de pdiatrie 10 (2003) 670-
673

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MUERTE CEREBRAL EN EL NIO

DEFINICION DE MUERTE
La muerte de un individuo suele ser el resultado de la falla irreversible del funcionamiento de su
organismo. A menudo la muerte ha sido descrita, ms como un proceso, que como un evento, esto,
debido a la sucesin de cambios degenerativos y destructivos que se inician con la falla de un sistema y
culminan con la desintegracin total. Estos cambios incluyen necrosis tisular, cese de las funciones
cerebrales y de rganos vitales, enfriamiento, rigor mortis, livideces y putrefaccin. Determinar el
momento de la muerte, en el curso de este proceso, puede parecer difcil y arbitrario, sin embargo, la
determinacin del momento de la muerte tiene implicancias desde el punto de vista mdico (suspender
terapia), legal, social y religioso,

La muerte debe ser vista como un evento que separa el estar muriendo con el proceso de
desintegracin. La muerte no puede definirse como el cese del funcionamiento de todas sus partes, ya que
sabemos que despus de producida la muerte, algunos grupos celulares, como el pelo y las uas, pueden
continuar funcionando.

Muerte se define como el cese del funcionamiento del organismo como un todo. "El organismo
como un todo", se refiere a aquellas caractersticas del organismo que lo hacen mucho ms que la suma
de sus partes, implica funciones de alta complejidad que le permiten responder a las necesidades internas
y externas, de tal forma que pueda continuar viviendo. Ejemplos del funcionamiento del organismo como
un todo son respiracin, circulacin, control endocrino, regulacin de la temperatura, alimentacin,
regulacin hidroelectroltico, etc. Cuando el organismo ha dejado de funcionar como un todo, lo que
queda es un set de subsistemas sin relacin ni significado. Algunos de estos subsistemas pueden seguir
funcionando por un tiempo.

El cese permanente de la funcin cardaca y respiratoria constitua el criterio clsico para
determinar la muerte de un individuo. Los antiguos saban que despus del cese de estas funciones
vitales cesaba el funcionamiento del resto del organismo y le segua luego el proceso de desintegracin.

Con la aparicin de las tcnicas de ventilacin y perfusin, el cese del funcionamiento espontneo de las
funciones pulmonares y circulatorias ya no son predictivas de prdida del funcionamiento del organismo
como un todo, ya que la prdida de la ventilacin espontnea, en un paciente con Guillain Barr o la
prdida del latido cardaco, en un paciente con bloqueo pueden ser reemplazadas por un ventilador y
marcapaso respectivamente y el organismo sigue funcionando como un todo.

El criterio, que se considera para determinar el cese del funcionamiento del organismo como un
todo, es el cese permanente del funcionamiento de todo el cerebro incluido el tronco cerebral. El
cerebro es necesario para integrar, generar impulsos, interrelacionar y controlar las actividades complejas
del organismo. Un paciente en un ventilador con su cerebro completamente destruido es meramente un
grupo de subsistemas mantenidos artificialmente.
La definicin de muerte como cese permanente del funcionamiento del organismo como
un todo y el criterio de muerte como el cese irreversible de las funciones de todo el cerebro han sido
aceptados por los organismos internacionales.
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En la Asamblea Mdica Mundial de 1968 y luego enmendada y ratificada en la Asamblea Mdica
Mundial de 1983, en relacin a la muerte cerebral, se estableci que: "Es esencial determinar la
cesacin irreversible de todas las funciones del cerebro, incluida bulbo raqudeo. Esta
determinacin se basar en el juicio clnico suplementado, si es necesario, por un nmero de
medios de diagnstico". "La determinacin del estado de muerte de una persona permite, desde el
punto de vista tico suspender los intentos de resucitacin y en aquellos pases en que la ley lo
permita, extraer rganos del cadver, siempre que se hayan cumplido los requisitos legales
vigentes del consentimiento".
El cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile establece en su artculo N 28 establece: Ante la
comprobacin de muerte cerebral, el mdico estar autorizado para suspender todo procedimiento
teraputico".

La Legislacin Chilena acepta la muerte enceflica como un criterio de muerte del individuo y
acepta la extraccin de rganos en tales circunstancias. Se refiere a ella en la ley 19.451 (1996) en
que establece las normas sobre transplantes y donacin de rganos. (Ver anexo 1)

Art. 11. Para los efectos previstos en esta ley, la muerte se acreditar mediante certificacin unnime e
inequvoca, otorgada por un equipo de mdicos, uno de cuyos integrantes, al menos, deber
desempearse en el campo de la neurologa o neurociruga. Los mdicos que otorguen la certificacin no
podrn formar parte del equipo que vaya a efectuar el trasplante.
La certificacin se otorgar cuando se haya comprobado la abolicin total e irreversible de todas las
funciones enceflicas, lo que se acreditar con la certeza diagnstica de la causa del mal, segn
parmetros clnicos corroborados por las pruebas o exmenes calificados.

Art. 23. En los casos de muerte enceflica, al certificado mdico de defuncin se agregar un
documento en el que conste los antecedentes que permitieron acreditar la muerte.

De lo anterior se desprende que no habran argumentos ticos ni legales para mantener un paciente en
muerte cerebral en un ventilador.

CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL

El diagnstico de muerte cerebral exige demostrar:
A) Cese de funciones cerebrales y tronco cerebral
B) Irreversibilidad

A) Cese de funciones cerebrales y tronco cerebral: el paciente se encuentra en:

1. Coma profundo: Ausencia de movimientos espontneos, flaccidez, ausencia de respuesta a
cualquier estmulo.
2. Apnea: documentado a travs de Test de Apnea.
La apnea es un signo, muy importante, de muerte cerebral. El slo apagar el ventilador y observar
la ausencia de esfuerzo respiratorio no es un test adecuado de apnea. El estimulo para la
respiracin es la hipercapnia y no la hipoxemia, por lo tanto, se debe demostrar la ausencia de
esfuerzo respiratorio en presencia de una hipercapnia elevada (60mmHg). Muchos pacientes
comatosos, con el objeto de reducir la hipertensin intracraneana, se mantienen en hipocapnia,
con una PCO2 cercana a los 20 mm Hg.. Como la PCO2 aumenta aproximadamente 3 mm Hg
por minuto de apnea, se requieren varios minutos para alcanzar el nivel de hipercapnia necesario.
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Para evitar que la PO2 descienda a niveles peligrosos, antes de desconectar el respirador, se
procede a ajustar el ventilador hasta obtener una PCO2 de 40 mm hg y se ventila al paciente por
10 a 30 minutos con 100% de O2 (FiO2=1.0), Luego se coloca una cnula endotraqueal con
oxigeno 6 L /min y se desconecta al paciente. Al parar el ventilador se requiere por lo menos 6 a 8
minutos para llegar a los 60 mm Hg. Si se inicia la prueba con una PO2 elevada y se mantiene con
oxigenacin pasiva, la PO2 no desciende a niveles peligrosos. Si aparece hipotensin, arritmia
cardiaca o hipoxia se debe suspender el test.
3. Ausencia de reflejos dependientes de tronco cerebral y pares craneanos: Posturales
(descerebracin, decorticacin), pupilares, oculoceflicos, oculovestibulares, deglucin,
vocalizacin, corneales y farngeos.
Reflejo oculoceflico. El reflejo oculoceflico
se efecta girando la cabeza con rapidez hacia
un lateral y se observan los ojos del paciente,
cuando las vas nerviosas de protuberancia y
mesencfalo funcionan normalmente, los ojos
se mueven de forma conjugada en direccin
opuesta. La perdida de la respuesta
oculoceflica implica disfuncin del tronco
enceflico.

NORMAL
Respuesta Oculovestibular: Se irriga la membrana timpnica con agua helada. En un paciente comatoso
con tronco cerebral ileso desde la protuberancia al mesencfalo los ojos se desvan conjugadamente al
lado estimulado.

Los reflejos espinales pueden persistir despus de la muerte cerebral. Entre ellos: retirada plantar,
respuesta plantar flexora, reflejos abdominales, de estiramiento y otros mas bizarros en que al flexionar
cuello se produce contraccin abdominal, flexin de cadera o brazos.

La presencia de convulsiones es incompatible con el diagnstico de muerte cerebral.

B) Irreversibilidad: para ello se debe:
1. descartar la presencia de niveles significativos de frmacos depresores del SNC y bloqueadores
neuromusculares, hipotermia (T < 32C) y de un trastorno metablico o neuroendocrino que sea
reversible y que pueda estar contribuyendo a deprimir el funcionamiento cerebral.

2. demostrar que la condicin se mantiene en dos exmenes separados por un intervalo de tiempo. El
intervalo de tiempo que debe transcurrir entre los 2 exmenes depende de la naturaleza de lesin,
de la edad del paciente, y de la presencia de test o exmenes confirmatorios.

Exmenes confirmatorios

Las recomendaciones de la "Task Force para la determinacin de muerte cerebral en el nio, realizada
en U.S.A. en 1987, aceptada y ratificada por todas las Asociaciones Mdicas Peditricas y Neurolgicas
de ese pas, establece lo siguiente:

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RN > 7d - 2 meses: 2 exmenes clnicos + EEG separadas por 48 horas
2m - 1 ao: 2 exmenes clnicos + EEG separadas por 24 horas. El segundo examen y EEG
se pueden obviar si se demuestra ausencia de flujo sanguneo cerebral.
> 1 ao: 2 exmenes clnicos separados por 12 horas no requiriendo test de laboratorio.
Este perodo de observacin se prolonga a 24 hrs. si existe encefalopata hipxico
isqumico. Puede acortarse en presencia de EEG isoelctrico y ausencia de flujo
sanguneo cerebral.

Aschwal y Schneider encontraron que ningn RN de trmino con diagnstico clnico de muerte cerebral
por 2 das y de pretrmino con diagnstico de muerte cerebral por 3 das sobreviva si EEG y estudio
de flujo sanguneo cerebral eran confirmatorios

En los recin nacidos se presentan 2 problemas importantes. El primero se refiere a lo difcil que puede
ser, en algunos casos, realizar las pruebas para determinar clnicamente la muerte cerebral. De hecho
muchas de las respuestas no aparecen sino hasta la 32 semana de gestacin. El segundo problema es
que los exmenes confirmatorios, en recin nacidos en muerte cerebral, pueden no mostrar las
anomalas confirmatorias tpicas que se ven en pacientes de mayor edad. Para Aschwal puede
diagnosticarse muerte cerebral en el recin nacido de trmino menor de 7 das. Recomienda exmenes
cuidadosos y repetidos dando especial nfasis a la exploracin de los reflejos del tallo cerebral con
pruebas formales de apnea que certifiquen la falta de esfuerzo respiratorio con PCO2 de 60mmhg.
Recomienda un perodo de observacin de 48hr y si se cuenta con un examen confirmatorio el perodo
puede acortarse a 24hr.

Exmenes confirmatorios :
El diagnostico de muerte cerebral es clnico, pero pueden requerirse exmenes confirmatorios de muerte
cerebral en 3 circunstancias:

1. Cuando no se puede realizar un examen clnico adecuado como puede ser el
caso de un paciente con un trauma en que se han daado los ojos o pulmones.
2. En el caso en que se desea utilizar rganos para transplante
3. Cuando el clnico desea incorporar evidencias objetivas a su examen clnico.

Los exmenes confirmatorios de muerte cerebral son aquellos que permiten determinar la ausencia de
actividad elctrica cerebral (EEG y Potenciales evocados) o de flujo sanguneo cerebral (Angiografia con
radioistopo, SPECT, Doppler). Estos ltimos exmenes se basan en el hecho de que la circulacin
sangunea cerebral cesa durante el proceso de la muerte cerebral. La ausencia de flujo sanguneo
cerebral por ms de 10', en condiciones de normotermia, es incompatible con la sobrevida del tejido
cerebral. Sera confirmatorio de muerte cerebral en mayores de 2 meses.

La fisiopatogenia de la muerte cerebral sigue, por lo general 3 fases. En la primera fase se produce la
noxa cerebral, le sigue un edema y aumento de la presin intracraneana hasta un punto en que cesa la
circulacin cerebral. En esta segunda etapa hay destruccin celular por falta de flujo sanguneo cerebral.
Por ltimo, la presin intracraneana cae y puede, en una tercera etapa, haber reperfusin del tejido
infartado. En la autopsia se ve autolisis, cuya severidad depende de del tiempo transcurrido desde que
ocurri la muerte cerebral y se detuvo la circulacin cerebral.

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Anexo 1
De la acreditacin y de la certificacin de la muerte enceflica
Articulo 20: Para los efectos previstos en la ley N 19.451, sobre trasplantes y donacin de rganos, la muerte se
acreditar mediante la certificacin unnime e inequvoca de a lo menos dos mdicos cirujanos, uno de los cuales
deber desempearse en el campo de la neurologa o neurociruga.
Estos mdicos no podrn formar parte del equipo que haya de realizar el trasplante.
Articulo 21: Ser obligacin del mdico de turno en la Unidad de que se trate, notificar al centro que efecta
extracciones de rganos ms prximo, acerca de la presencia de una persona en estado potencial de muerte
enceflica.
Articulo 22: La certificacin de la muerte enceflica se otorgar cuando se haya comprobado la abolicin total e
irreversible de todas las funciones enceflicas, lo que se acreditar con la certeza diagnstica de la causa del mal,
realizando un diagnstico positivo de dao enceflico estructural, segn parmetros clnicos corroborados por las
pruebas o exmenes calificados.
La certificacin slo podr otorgarse al cabo de evaluaciones mdicas realizadas independientemente por los dos
mdicos a que se refiere el artculo 20.
Previo a la realizacin de estas evaluaciones mdicas, deber excluirse toda circunstancia que pueda restar validez o
interferir el examen clnico y especficamente, las siguientes:
1. La presencia de hipotermia, definida como temperatura corporal central inferior a 35C.
2. Intoxicacin con depresores del sistema nervioso central.
3. Severa alteracin metablica o endocrina.
4. Parlisis por bloqueadores neuromusculares.
Durante el proceso de evaluacin la persona deber presentar las siguientes condiciones:
1. Estar en coma y sin ventilacin espontnea.
2. No presentar reflejos de decorticacin, ni decerebracin, ni convulsiones.
3. No presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, farngeos ni traqueales.
4. No presentar movimientos respiratorios espontneos durante la realizacin del test de apnea efectuado conforme a
la metdica que determine el Ministerio de Salud.
En los casos de nios menores de dos meses, la evaluacin clnica antes sealada deber acompaarse de un
electroencefalograma con resultado isoelctrico y repetirse con un intervalo mnimo de 48 horas. Dicho intervalo ser
de un mnimo de 24 horas respecto de nios mayores de dos meses y menores de un ao, de 12 horas respecto de
los mayores de dicha edad y hasta los 10 aos y de 6 horas respecto de los mayores de 10 aos y hasta los 15 aos.
En condiciones especiales, como la encefalopata hipxico isqumica, en que es difcil evaluar la extensin del dao
cerebral, se recomienda un perodo de observacin de al menos 24 horas y electroencefalograma plano, para todas
las edades.

Si no fuere posible cumplir con la evaluacin de alguna de estas especificaciones se recurrir a las tcnicas de
laboratorio que determine el Ministerio de Salud.
Articulo 23: En los casos de muerte enceflica, al certificado mdico de defuncin se agregar un documento en
el que conste los antecedentes que permitieron acreditar la muerte.
Articulo 24: Efectuado lo anterior y acreditado el consentimiento previo en la forma prevista en los artculos 14 y
siguientes, podr procederse a la extraccin de los rganos con fines de trasplante.
Con todo, en aquellos casos en los que se sospeche que la muerte de una persona es resultado de un delito o ha sido
causada por vehculos en la va pblica y, en general, en todos los casos en los que el fallecimiento va a dar lugar a
un proceso criminal, se requerir adems la autorizacin del Director del Servicio Mdico Legal o del mdico cirujano
en quien ste haya delegado tal atribucin.

El Vaticano en el ao 2000, reafirm esta postura, no desde el punto de vista fisiolgico, sino desde el punto de vista
antropolgico. Juan Pablo II, es su discurso afirmaba que:
Los rganos vitales singulares slo pueden ser extrados despus de la muerte, es decir, del cuerpo de una persona
ciertamente muerta. Esta exigencia es evidente a todas luces, ya que actuar de otra manera significara causar
intencionalmente la muerte del donante al extraerle sus rganos. De aqu brota una de las cuestiones ms recurrentes
en los debates bioticos actuales y, a menudo, tambin en las dudas de la gente comn. Se trata del problema de la
certificacin de la muerte. Cundo una persona se ha de considerar muerta con plena certeza?
52

Al respecto, conviene recordar que existe una sola "muerte de la persona", que consiste en la total desintegracin de
ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma, como consecuencia de la separacin del principio vital, o
alma, de la realidad corporal de la persona. La muerte de la persona, entendida en este sentido primario, es un
acontecimiento que ninguna tcnica cientfica o mtodo emprico puede identificar directamente.
Pero la experiencia humana ensea tambin que la muerte de una persona produce inevitablemente signos biolgicos
ciertos, que la medicina ha aprendido a reconocer cada vez con mayor precisin. En este sentido, los "criterios" para
certificar la muerte, que la medicina utiliza hoy, no se han de entender como la determinacin tcnico-cientfica del
momento exacto de la muerte de una persona, sino como un modo seguro, brindado por la ciencia, para identificar los
signos biolgicos de que la persona ya ha muerto realmente.
Es bien sabido que, desde hace tiempo, diversas motivaciones cientficas para la certificacin de la muerte han
desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al as llamado criterio "neurolgico", es decir, a la
comprobacin, segn parmetros claramente determinados y compartidos por la comunidad cientfica internacional, de
la cesacin total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro, el cerebelo y el tronco enceflico). Esto se
considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integracin del organismo individual como tal.
Frente a los actuales parmetros de certificacin de la muerte -sea los signos "enceflicos" sea los ms tradicionales
signos cardio-respiratorios-, la Iglesia no hace opciones cientficas. Se limita a cumplir su deber evanglico de
confrontar los datos que brinda la ciencia mdica con la concepcin cristiana de la unidad de la persona, poniendo de
relieve las semejanzas y los posibles conflictos, que podran poner en peligro el respeto a la dignidad humana.
Desde esta perspectiva, se puede afirmar que el reciente criterio de certificacin de la muerte antes mencionado, es
decir, la cesacin total e irreversible de toda actividad cerebral, si se aplica escrupulosamente, no parece en conflicto
con los elementos esenciales de una correcta concepcin antropolgica. En consecuencia, el agente sanitario que
tenga la responsabilidad profesional de esa certificacin puede basarse en ese criterio para llegar, en cada caso, a
aquel grado de seguridad en el juicio tico que la doctrina moral califica con el trmino de "certeza moral". Esta
certeza moral es necesaria y suficiente para poder actuar de manera ticamente correcta. As pues, slo cuando
exista esa certeza ser moralmente legtimo iniciar los procedimientos tcnicos necesarios para la extraccin de los
rganos para el trasplante, con el previo consentimiento informado del donante o de sus representantes legtimos.
DISCURSO DEL SANTO PADRE JUAN PABLO II CON OCASIN DEL XVIII CONGRESO INTERNACIONAL DE LA
SOCIEDAD DE TRASPLANTES.

Referencias
1. Ad Hoc Committee. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical
School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.
2. Ashwal S. Brain death in the newborn. Current perspectives. Clin Perinatol 1997;24:859-82.
3. Beresford HR. Brain death. Neurol Clin 1999;17:295-306.
4. Medical Consultants to the President's Commission. Report of the medical consultants on the diagnosis of
death to the President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and
behavioral research. Guidelines for determination of death. JAMA 1981;246:2184-6.
5. Mejia RE, Pollack MM. Variability in brain death determination practices in children. JAMA 1995;274:550-3.
6. Parker BL, Frewen TC, Levin SD, et al. Declaring brain death: current practice in a Canadian pediatric critical
care unit. Can Med Assoc J 1995;153:909-16.
7. Powner DJ, Darby JM. Current considerations in the issue of brain death. Neurosurgery 1999;45:1222-7.
8. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral
Research. Defining death. medical, ethical, and legal issues in the determination of death. Washington, DC:
US Government Printing Office, 1981.**
9. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining
brain death in adults [summary statement]. Neurology 1995;45:1012-4.
10. Task Force for the Determination of Brain Death in Children. Guidelines for the determination of brain death in
children. Arch Neurol 1987;44:587-8.
11. Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-21.**
12. New York State Department of Health guidelines for determining brain death december 2005

53


EXAMEN NEUROLGICO EN EL LACTANTE

El examen neurolgico tiene por objeto evaluar desarrollo e integridad del Sistema Nervioso y
cuando existe una disfuncin determinar su localizacin y posible etiologa.
El examen del lactante y nio pequeo difiere en algunos aspectos, al examen del nio mayor y del
adulto ya que requiere de una mayor observacin, flexibilidad y mucha paciencia. Se debe comenzar con
aquello que sea menos amenazante para el nio y luego ir adecuando los pasos del examen a los
sntomas del nio y al grado de cooperacin de ste. Se debe buscar no solo los sndromes clsicos sino
tambin estar alerta a aquellos signos sutiles que pueden ser la nica manifestacin de una disfuncin.
Algunas de las consideraciones a tener presente son las siguientes:

OBSERVACIN
La observacin del nio entrega mucha informacin. Se debe observar el aspecto general, contacto
con el medio, motilidad espontnea, lenguaje y comportamiento
Aspecto general: puede orientar a un dao neurolgico, genopata o compromiso sistmico.
Contacto con el medio: El nio a las cuatro semanas de edad corregida fija la mirada y a las 6
semanas sonre, posteriormente sonre fcil al rostro humano. Un dficit en el contacto puede
obedecer a un dao cerebral o a un posible trastorno dentro del espectro autista.
Los movimientos espontneos, el caminar o manipular objetos pueden poner en evidencias
un dficit motor generalizado o focal. Tambin es posible detectar la presencia de alteraciones
posturales y movimientos anormales (atetosis)
Comunicacin y lenguaje: Se debe observar como se comunica con la madre y la calidad de
su contacto visual. Desde el nacimiento los nios emiten respuestas a los ruidos. Luego son
capaces de diferenciar la voz cariosa de la voz seria. Al ao de edad deben responder con su
mirada cuando se les nombra.
Comportamiento: Observar si es inquieto o pasivo. Muchos nios con Dficit Atencional
Hiperactivo tienen antecedente de haber sido lactantes inquietos.
Verificar audicin y visin

EXAMEN
Si el nio se ve temeroso, podemos iniciar el examen con el nio sentado en la falda de la mam.
Es til tener algunos juguetes para entregar un ambiente menos amenazante y poder usarlos para facilitar
el acercamiento al nio.

En los ms pequeos, el examen puede comenzar con la evaluacin del desarrollo psicomotor
(ver apunte de desarrollo psicomotor), para luego evaluar vas largas, pares craneanos y crneo. Junto
con chequear los hitos del desarrollo que deben estar presentes a cada edad es importante verificar que
los reflejos primarios hayan desaparecido a la edad correspondiente. La persistencia de reflejos primarios
es signo sugerente de dao cerebral. El reflejo de Moro desaparece alrededor de los 4 meses y el reflejo
tnico cervical entre los 4 a 6 meses.

Al examinar crneo debemos observar la forma, medir la circunferencia de crneo, palpar suturas
y fontanela. La forma del crneo puede estar alterada por fusin precoz de las suturas lo que se conoce
como craneosinostosis. La medicin de la circunferencia de crneo, es de gran importancia, debe medirse
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en cada visita y compararse con medidas anteriores para evaluar el progreso de su crecimiento. Hasta los
6 aos existe una progresin linear entre la circunferencia craneana y el volumen cerebral. La medida de
crneo debe cotejarse con las curvas de crecimiento estndar establecidas para nios y nias. En los
nios nacidos de trmino, la circunferencia aumenta aproximadamente en 2cm mensual el primer
trimestre, luego 1 cm mensual el segundo trimestre y 0.5 cm. mensual los 2 ltimos trimestres. La
circunferencia promedio es 40cm a los 3 meses, 45cm a los 9 meses y 50cm a los 3 aos. Se debe prestar
especial atencin cuando un nio cambia de percentil. Un aumento del crecimiento puede obedecer a una
hipertensin endocraneana y una disminucin a atrofia cerebral.

La lateralidad diestra o Zurda aparece alrededor del ao de edad por lo que cualquier asimetra en
los movimientos, antes de esa edad, es sugerente de debilidad motora. La persistencia de mano
empuada despus de los 3 meses, la adduccin mantenida del pulgar y flexin mantenida de mueca
son signos de compromiso de primera neurona motora. A nivel de extremidades inferiores, la persistencia
de marcha en puntas, acortamiento del tendn de Aquiles son signos de compromiso de primera neurona
motora. En posicin supino, la postura en batracio sugiere debilidad muscular, enfermedad de
motoneurona o muscular. Al suspenderlo en forma vertical cogido de ambas axilas, el nio normal sostiene
cabeza y flecta las extremidades. Un nio hipotnico no ejerce resistencia a nivel de los hombros, la
cabeza va hacia atrs y se escurre entre las manos del examinador. La potencia muscular puede
evaluarse oponindose a sus movimientos. Una limitacin en el rango de movimiento articular a nivel de
hombro, codo, mano, cadera, rodilla y pie es anormal.

Los pares craneanos pueden evaluarse observando la mmica facial el llanto, los movimientos
oculares al seguir un objeto de su inters, la respuesta fotomotora, respuesta a los ruidos y deglucin.
Cuando existe sospecha de enfermedad neuromuscular se debe examinar la lengua en busca de
fasciculaciones.

En la medida que el nio va creciendo el examen se va aproximando al de nios mayores.

El examen neurolgico debe complementarse con el examen fsico general ya que ste puede orientar a la
etiologa del cuadro. Se debe examinar la piel en busca de signos cutneos propios de las enfermedades
neurocutneas (manchas caf con leche o despigmentadas, angiomas o manchas de pelo en la piel sobre
la columna vertebral). La piel y sistema nervioso derivan ambos del ectodermo. Tambin es posible
encontrar signos que orienten a una genopata, como Sndrome de Down o un hiperesplenomegalia como
ocurre en algunas enfermedades de depsito. No olvidar desarrollo pondoestatural. Peso y talla (eje
hipotlamo Hipfisis)

En relacin a exmenes de neuroimgen son vlidas todas las consideraciones mencionadas para nios
mayores, sin embargo, en este grupo etario se debe tener presente:
Las ventajas de la ecoencefalografa, cuando la fontanela del nio lo permita. Este
examen, inocuo y de bajo costo, puede realizarse al lado de la cama del nio y permite
visualizar gran parte del encfalo.
La irradiacin que produce la TAC. Esto de especial consideracin cuando se solicitan
exmenes repetidos.
La necesidad de utilizar anestesia para realizar RNM. Entre otras indicaciones este es
el examen de eleccin cuando se sospechan malformaciones de la corteza cerebral.

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DIVORCIO/ SEPARACION E HIJOS

Cuando los padres dejan de vivir juntos, situacin que se ve con creciente frecuencia en nuestro
pas, tanto los nios como los padres se ven enfrentados a mltiples consecuencias negativas, entre ellas,
menor status econmico, cambio en sistema de vida, alejamiento de 1 de los padre (generalmente el
padre), prdida de contacto del nio con la familia extendida del padre y estrs originado por las visitas y
apoyo econmico.

La pareja y gran parte de los hijos de cualquier edad tienden a considerar al divorcio como una
experiencia extraordinariamente traumtica. En los adultos, la separacin de los cnyuges como agente
estresante, ocupa el segundo lugar despus de la muerte de uno de ellos. El divorcio tambin difiere de
otros traumas y estrs comunes que experimentan los hijos, cuando menos en dos formas importantes: es
un proceso y no un hecho aislado y siempre es consecuencia de decisin voluntaria por parte de uno de
los progenitores cuando menos. Los hijos a menudo se percatan de este ltimo hecho y culpan a sus
padres de su infelicidad. Uno de los puntos bsicos a largo plazo a los que se enfrentan muchos de sus
hijos, es entender, aceptar y deponer su ira y sentido de culpa.

En promedio, los hijos de padres divorciados tienen mayor riesgo de presentar problemas
emocionales, conductuales y bajo rendimiento escolar. Tienden a presentar menor autoestima, mayores
problemas sociales y de relacin con 1 o ambos padres. Los efectos del divorcio pueden extenderse hasta
la vida adulta y originar inestabilidad marital. Estos riesgos tienden a ser mayores cuando los padres no
logran una paternidad competente sino que se pierden en una paternidad conflictiva. Uno de los factores
ms importantes que influye en el ajuste de los nios post divorcio es el tipo de paternidad que reciban.
El divorcio suele generar ira y un sentimiento de fracaso para la pareja, choque de lealtades,
vergenza, pesar y angustia para los hijos y preocupacin por parte de todos, respecto a si ellos resentirn
daos a largo plazo. La separacin tambin ha generado nuevos patrones familiares de los que se cuenta
con muy pocas normas o pautas de orientacin.

El pediatra puede brindar a la familia orientacin apropiada antes, durante o despus del divorcio,
con el propsito de aminorar las consecuencias negativas de ste.
En el presente artculo se revisan los efectos del divorcio en los hijos y la intervencin del pediatra
en su cuidado y en el del ncleo familiar.

CAMBIOS EN LA FAMILIA CAUSADOS POR EL DIVORCIO

En ms de 90% de los casos se concede a la madre la custodia de sus hijos. En una primera etapa,
las madres ya sea, por sus nuevas responsabilidades o por el estrs emocional del divorcio, suelen estar
menos disponibles, para apoyar a sus hijos, en sus necesidades emocionales y fsicas. La economa
familiar se resiente con la separacin, lo que suele repercutir en el hogar y en las actividades sociales y
escolares. Un nmero importante de madres tiene que buscar empleo o ampliar su jornada de trabajo lo
que puede ocasionar desajustes en la atencin diurna de sus hijos pequeos y los de mayor edad deban
cuidarse por s mismos durante la mayor parte del da. No es raro que el nio deba privarse de realizar
algunas actividades por falta de transporte. De este modo, al menos por algn perodo, los hijos pueden
perder a sus padres y algunas de sus actividades diarias y regulares.
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La familia, a veces, se reubica como resultado del divorcio. Las madres pueden ir a vivir con sus
padres, ya sea como una medida de ahorro, para contar con los servicios de los abuelos durante las horas
que podran quedar solos, o bien para obtener apoyo emocional. La prdida de ingresos o el nuevo
empleo de la madre pueden obligar a la familia a un cambio de residencia lo que implica abandonar
vecindario, escuela y amigos y adaptarse al nuevo entorno.

Al comienzo del proceso de divorcio, los hijos suelen estar expuestos a conductas nuevas y
perturbadoras, por parte de los padres, ya sea como consecuencia de una depresin, ira, o tan solo por el
deseo de uno de los padres de lesionar al otro. La madre que tiene la custodia tiene para s la
responsabilidad de cuidar de sus hijos, criarlos y disciplinarlos, afrontar crisis econmicas y decisiones, y
hacer los arreglos de toda su atencin. Algunas madres resienten las mayores responsabilidades de la
atencin de sus hijos, porque en gran medida limitan su libertad. Los hijos tambin canalizan sus
sentimientos de ira a la madre que los cuida y no en el padre del cual no pueden disponer fsica y
emocionalmente. An ms, en la fase aguda, la madre suele experimentar una sensacin abrumadora de
prdida personal, haya iniciado ella el proceso de separacin, o haya sido resultado de un comn acuerdo.
Debe aun luchar con una sensacin de prdida, a menudo mayor que la prevista. El divorcio tambin
suele ser un grave quebranto a la imagen del yo y en muchos casos los dos cnyuges se sienten
rechazados e inadecuados.

La madre, a menudo, debe afrontar su soledad. La responsabilidad del cuidado de sus hijos puede
limitar sus posibilidades de llevar una vida social fuera de la casa. Despus de un divorcio, ya no se
cuenta con muchos viejos amigos. Para algunas personas es difcil mantener amistad con la pareja
separada, y escogen a uno de los cnyuges. Los amigos casados a menudo no ayudan en los problemas
individuales de los divorciados, sea porque no los conocen o porque en su propio matrimonio hay
dificultades y sera un elemento peligroso estar en contacto con los problemas conyugales,
especialmente los de aquellos que culminaron en divorcio.
jEn muchos casos, el padre pierde la custodia y sus preocupaciones van desde que hacer con sus
hijos en los das de visita (muchos padres tienen poca experiencia en el cuidado e interaccin con sus
hijos por perodos continuados de 24 a 48 horas), hasta preocupaciones relacionadas con las
consecuencias emocionales que la separacin tendr sobre sus hijos. Deben ajustarse a su nuevo rol, lo
cual es especialmente difcil para aquellos que han estados muy involucrados en el cuidado de sus
pequeos. Algunos temen que sus hijos los abandonen. Otros tienen expectativas no reales sobre el tipo
de relacin que llevarn con sus hijos y algunos piensan que el divorcio los priva del derecho de autoridad
y disciplina. Adems, al igual que las madres, tambin suelen perder amistades y familia.

ETAPAS DEL DIVORCIO: CAMBIOS EN LA UNIDAD FAMILIAR

Los problemas interpersonales de los cnyuges, muchas veces, no han trascendido a los nios sino
hasta el momento en que se produce la separacin. El perodo inmediato a la separacin se conoce como
la etapa aguda se caracteriza por una agitacin mxima y dura unos dos aos. Despus, la familia entra
en la fase transicional, caracterizada por cambios ms controlados. La tercera y ltima fase es la
posdivorcio en la que cesan los principales movimientos de reestructuracin familiar.

Etapa aguda
Esta etapa abarca desde el momento en que la familia acepta la inevitabilidad de un divorcio, hasta
unos dos aos despus del momento en que ocurri la separacin real. En todo este lapso, los miembros
de la familia afrontan perturbaciones en sus expectativas, relaciones y sistemas de apoyo. Los hijos, en
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esta fase, a menudo tienen que enfrentar conductas nuevas o alteradas de sus progenitores, ya stos
suelen sufrir depresin, irritabilidad, preocupacin por afectos personales, por su capacidad de crianza, as
como miedo de ser rechazado por los hijos.

Los estudios han demostrado que durante el primer ao es el perodo en que ocurren la mayor
cantidad de conductas negativas tanto por parte de los nios como de sus padres. En los comienzos,
muchos padres imponen menos exigencias a sus hijos, se comunican con menor eficacia, entregan menos
afecto y tienen mayores problemas para disciplinarlos. Muchos padres resisten como vctimas la ira y la
conducta regresiva de sus hijos, y muchos hijos se ponen del lado del padre y en contra de la madre.
Despus del divorcio, en un porcentaje significativo, la relacin de los padres contina daada
indefinidamente y son stos los casos en los que se ve la mayor incidencia de desajustes en los hijos-

Dos hechos parecen ser los ms estresantes para los hijos: Enterarse del divorcio y aceptar la
separacin real de un padre. La intensidad de la reaccin del hijo en esta fase no predice el ajuste o
desajuste a largo plazo e incluso no refleja necesariamente la intensidad del estrs que experimenta. Los
elementos que influyen en el grado y duracin de la disfuncin psicosocial son el nivel previo de ajuste
psicolgico que tena el hijo, la disponibilidad de apoyo del entorno, y el tiempo que persiste dicho estrs.

Fase transicional
El hogar, ahora, es atendido por un solo progenitor. Los cambios siguen siendo parte de la vida de
los hijos, aunque a menudo en forma predecible y controlada. Los hijos advierten que participan ms en
las decisiones que en la fase aguda, en que la conducta de los padres era ms autnoma y errtica. A
pesar de estos progresos la fase de transicin sigue siendo ms inestable que la situacin previa al
divorcio. Los hijos deben adaptarse a una nueva relacin con cada uno de sus padres, y tambin a la que
priva entre ellos, a nuevos amigos y a menudo a los nuevos compaeros sexuales de sus progenitores.
Tambin pueden modificarse los patrones laborales de la madre y los arreglos para el cuidado del hijo.

Durante esta fase los hijos suelen preocuparse por el bienestar del padre separado, es decir el que
no vive en el hogar, y de su relacin con l o ella, en particular si ha ocurrido un nuevo matrimonio. Los
patrones de visitas tienden a volverse ms estables, sean o no aceptables para todas las partes
involucradas.

La excepcin de la regla general de una mayor estabilidad es esta fase es la familia en la cual los
padres siguen batallando entre s, de manera informal a travs de los hijos, o formal por el sistema legal.

Fase postdivorcio
La ltima fase es la posdivorcio en que se alcanza estabilidad relativa. La familia puede ser
sostenida y dirigida por un progenitor o puede intervenir ya un padrastro o madrastra. De cuatro
divorciadas tres, y de cinco divorciados, cuatro, al final terminan por casarse. El nuevo casamiento no
confiere estabilidad automtica al hogar, sino que exige nuevos ajustes por el reavivamiento de aspectos y
conflictos no resueltos.

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EFECTOS DEL DIVORCIO EN LOS HIJOS

Gran parte de los conocimientos sobre los efectos del divorcio en los hijos se basa en la
investigacin de Wallerstein y colaboradores quienes estudiaron en forma prospectiva 131 hijos de
divorciados, de 60 familias de clase media, en su mayor parte de raza blanca, despus de 1971. Los hijos
de 2 a 18 aos en el momento de la separacin conyugal fueron escogidos porque no tenan problemas
preexistentes de tipo emocional o conductual.

Efectos iniciales
Wallerstein identific respuestas iniciales caractersticas en nios, influidas en gran medida por su
nivel de desarrollo. Los preescolares de dos a cinco aos para el momento del divorcio tendieron
inicialmente a manifestar conducta regresiva. Entre los fenmenos comunes estuvieron insomnio, crisis
de rabietas, angustia por la separacin, prdida del control de esfnteres vesical y rectal, y mayor
necesidad de atencin y crianza por parte de los padres. Los nios de esta edad a menudo muestran
signos de sentirse responsables de la separacin marital, y tambin temen el abandono por parte de sus
dos progenitores. Sus limitaciones cognoscitivas y lingsticas interfieren no slo con su capacidad de
articular sus miedos y preocupaciones, sino que tambin guardan relacin con la capacidad de sus
progenitores para mitigar su ansiedad. Su conducta regresiva tambin puede ser altamente perturbadora
y estresante para los cnyuges deprimidos y preocupados, que estn a la mitad del remolino de sus
primeras fases de divorcio. La depresin o la hostilidad en los padres pueden agravar el miedo de
abandono del hijo, por ambos.

Los escolares de 5 1/2 a 8 aos tienden a mostrar depresin y pesar manifiestos. Temen la
sustitucin y rechazo por el padre ausente. Puede haber merma en su rendimiento escolar y deterioro en
sus relaciones con coetneos, y surgir fobias como formas de expresar ira que no pueden orientar
directamente a sus progenitores.
Los nios escolares de 9 a 12 aos muestran ira intensa contra uno o ambos padres, alimentada
por su necesidad propia del desarrollo de considerar las cosas como buenas o malas. A menudo se
sienten agraviados por el padre que solicit primeramente el divorcio, y pueden sentir ira hacia el
progenitor encargado de la custodia, por haber permitido que el otro lo abandonara. En esta etapa la
confusin comn respecto a la sexualidad naciente puede complicarse por nuevas conductas parentales,
nacidas del divorcio. Por ejemplo, los padres pueden expresar hostilidad y desaprobacin de los antiguos
seres queridos y nueva conducta sexualmente solicita hacia nuevos compaeros. Los nios en esta etapa
a menudo se preocupan por los hechos mencionados, con deterioro de su rendimiento escolar y
relaciones con coetneos. No es raro que los maestros los descubran como soadores despiertos, en
tanto otros buscan actividades muy intensas. Adems los nios en esa edad pueden culparse del divorcio.
Kalter y Plunkett han demostrado que incluso 33% de los nios de esa edad en realidad pensaron que
fueron los causantes del divorcio, y este sentimiento de culpa puede agravar el deterioro funcional en la
conducta.

El adolescente puede percibir que ha perdido la base de su hogar y sentir inseguridad, soledad y
depresin las que pueden ser expresadas de diversas formas pudiendo adoptar conductas extremas como
fracaso escolar, vagancia, conducta delictiva, consumo de drogas fuertes o promiscuidad sexual. Los
adolescentes, adems, pueden sentirse perturbados por las citas amorosas de sus padres al percibirlos
como seres sexuales, ello puede agravarse si los padres escogen parejas muy jvenes..

Efectos a largo plazo
Estudios han mostrado efectos persistentes del divorcio en los hijos. Hetherington y colaboradores
observaron que a los 6 aos despus del divorcio los hijos de padres divorciados presentaban una mayor
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proporcin de cambios negativos en comparacin con un grupo control y que ello dependa de mayores
problemas conductuales despus de este perodo.

En un estudio de vigilancia durante 10 aos despus de la separacin de los padres, Wallerstein
observ que los hijos de menor edad al parecer resistieron mejor los efectos del divorcio, recordaron
menos hechos perturbadores. A diferencia de ello, los que tenan de 6 a 8 aos, en el momento de la
separacin, ms tarde expresaron miedo y aprensin por relaciones amorosas y tambin una sensacin
de inseguridad. El grupo de hijos de mayor edad manifest tristeza como consecuencia del divorcio de
sus padres, expres angustia respecto a sus relaciones amorosas y un miedo de que su matrimonio
fracasara. Casi todos estuvieron de acuerdo en no divorciarse en caso de tener hijos.

TAREAS PARA LOS HIJOS DE PADRES DIVORCIADOS

Se han identificado algunas tareas especficas que deben emprender los hijos de padres
divorciados, y a menudo es necesario superarlas en forma simultnea y con diversos grados de xito. El
nivel de desarrollo y el sexo del hijo son importantes, pero el dominio y habilidad para lograrlas es
facilitado por el apoyo y colaboracin de ambos padres. Uno de los factores ms importante en el ajuste
de los nios al divorcio es la calidad de paternidad que le entrega el padre que queda con la custodia,
generalmente la madre.

Aceptacin del divorcio y abandono de la esperanza de restauracin de la familia que haba antes
del divorcio
El nio debe luchar contra las potentes tendencias a no aceptar que la unidad familiar se est
disolviendo y sus sentimientos de abandono y aceptar la realidad del divorcio. Los preescolares pueden
creer insistentemente que el padre ausente volver mgicamente. Los hijos de mayor edad estn en
mejor capacidad para aceptar por la va intelectual la separacin, pero tambin tienen tendencia a negar el
divorcio y tratan, en forma persistente y desesperada, de persuadir a sus padres a que se reconcilien.
Incluso ante un nuevo matrimonio, los hijos todava albergan esperanzas de reconciliacin de sus
progenitores. Con el tiempo, la angustia generada por la idea del divorcio va disminuyendo
paulatinamente y el nio se va acercando poco a poco a la aceptacin de ste.

Recuperacin del sentimiento de direccin y libertad para seguir actividades acostumbradas
Durante la fase aguda, los hijos de todas las edades a menudo se preocupan mucho por los hechos
y cosas del hogar, sacrifican actividades propias de su edad. Inmediatamente despus de un divorcio,
muchos nios experimentan problemas emocionales y conductuales y otros pierden inters por escuela,
amigos y distracciones. Por lo comn se necesita el transcurso de un ao para que el pequeo reanude
sus actividades tpicas; si ello no ha ocurrido es necesario pedir ayuda especializada. Los hijos
emocionalmente ms estables previo a la separacin conyugal y aquellos que no quedan inmiscuidos en
una prolongada lucha entre los padres estn en mejor posicin para completar esta tarea.

La ausencia de un progenitor es sentida por los hijos de todas las edades como un quebranto
importante a su autoestima y sensacin de seguridad. Piensan que si me hubiese amado, no me hubiera
abandonado, Los nios pequeos pueden sentir que ellos son los responsables de la prdida, sienten que
son malos y que estn expuestos a mayor abandono. Los hijos de mayor edad, a menudo sienten ira y
pesar lo que puede traducirse en sentimientos encontrados y en ocasiones en contra del progenitor
encargado de la custodia. Las infrecuentes o la ausencia permanente pueden reforzar la impresin de
abandono.

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Perdn para los padres
Es una tarea de nios de mayor edad y exige la capacidad de valorar y reconocer la necesidad de
los padres de separarse. El hijo debe superar el pesar que le produjo la prdida de la unidad familiar
intacta y tambin la ira y el resentimiento generados por los cambios resultantes en su vida. Esto es
especialmente difcil porque los padres que son los responsables del divorcio son precisamente quienes
deben asistir al hijo a culminar esta tarea.

Solucin de problemas de relacin
El divorcio suele dejar a los hijos temerosos e incapaces de lograr una visin personal de que; amor,
comprensin mutua y constancia son componentes predecibles de las relaciones humanas. Quiz la
mayor tarea que impone el divorcio a los hijos es alcanzar la esperanza real respecto a relaciones futuras
y la capacidad permanente de amar y ser amado. Es una tarea muy difcil que no ha resuelto un nmero
importante de sujetos originales del estudio de Wallerstein que estn actualmente en edad adulta.

CUSTODIA

La ley en Chile otorga, salvo excepciones, la custodia a la madre. El padre en esta situacin por lo
comn cuenta con el derecho de visita, a menudo los fines de semana. A veces, ello hace que el padre
por temor a perder el cario de sus hijos, les dedique ms tiempo del que les dedicaba antes del divorcio y
lo haga en forma ms estimulante. Algunos (pap Santa Claus) sacrifican la disciplina y los llenan de
regalos Las madres encargadas de la custodia pueden sentir perturbacin particular respecto a este
fenmeno. Estudios muestran que esta conducta est lejos de favorecer un desarrollo adecuado a los
nios.

Lo mas importante es que an cuando los nios residan con un padre, ambos padres, despus de
la separacin, colaboren y compartan tanto la autoridad como la responsabilidad de sus hijos y que las
madres y padres sean vistos con igual importancia por ellos,

NUEVO MATRIMONIO

El nuevo matrimonio, puede tener efectos positivos o negativos en los hijos. En muchos casos
devuelven una sensacin de seguridad y de bipolaridad en el medio hogareo y puede a los hijos un
modelo de amor y relacin afectuosa, que no pueda darse en una familia con un solo progenitor. Sin
embargo, puede tambin ser fuente de nuevas tensiones y estrs.

Cuando un progenitor, especialmente el que tiene la custodia, se vuelve a casar, el otro puede
temer que los hijos lo abandonen por el padrastro o madrastra. Muchos nios sienten como si
traicionaran a uno de sus padres si establecen un vnculo ntimo con el nuevo esposo o esposa del otro.
Los nios a menudo sienten gran ambivalencia y a veces desean persistentemente la reconciliacin de
sus padres. Muchos tienen un conjunto complejo de sentimientos irracionales y contradictorios hacia el
padrastro o madrastra, y a menudo es el blanco de hostilidades. Si el nuevo cnyuge tiene otros hijos de
un matrimonio previo o nacen nuevos medios hermanos, existe la posibilidad de celos y competencia entre
los hijos.

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TAREAS DEL PEDIATRA

El pediatra puede auxiliar a la familia en muchos de los problemas que suelen acompaar al
divorcio. Puede dar una orientacin anticipatoria, aconsejar sobre problemas, conforme surjan, y asesorar
y enviar a los nios y a miembros de la familia a intervencin psicosocial si se requiere. Se cuenta
tambin con diversas publicaciones para padres e hijos con orientacin e informacin til que los pediatras
pueden recomendar. Haremos un comentario breve de algunos de los aspectos ms comunes y zonas
de preocupacin en que los pediatras pueden ayudar a las familias de divorciados.

Efectos en los hijos
Los padres deben recibir informacin de los efectos a corto y largo plazo que impone el divorcio en
sus hijos. Si persiste la relacin turbulenta entre los padres, en especial si los hijos quedan atrapados en
las dificultades entre ellos, aumenta extraordinariamente la posibilidad de que los efectos negativos en los
hijos persistan por largo tiempo. De este modo, si los padres desean ayudar a sus hijos a afrontar y
superar el divorcio, habr que instarlos a que colaboren mutuamente.

Forma de comunicar a los hijos lo referente al divorcio
Muchos padres sienten vergenza y temen daar a sus hijos, y en consecuencia se sienten muy
incmodos, al comunicarles los detalles de su divorcio. Muchos no se percatan de que los hijos suelen
enfrentar una verdad desagradable mucho mejor que sobrellevar la sospecha de que algo anda mal y se
les oculta. Efectivamente, lo que debe decirse es difcil y distinto en cada caso. Un enfoque sera explicar
que cuando dos personas se casan esperan ser felices juntos y vivir siempre de comn acuerdo, pero a
veces ello no resulta y cuando as suceden las cosas, es mejor separarse. Hay que tranquilizar al hijo de
que se ha hecho todo intento para solucionar los problemas y que no albergue esperanzas vanas de
reconciliacin. Tambin hay que asegurarle que l sigue siendo un ser amado, y que no ha sido la causa
del divorcio; los padres se divorcian, pero siguen siendo los progenitores de sus hijos.

Los padres, aunque en un aspecto difcil, deben de proteger la integridad mutua para que el hijo no
choque con lealtades diferentes. Quiz sea mejor si ambos padres, dan juntos, la noticia a los hijos o
cuando menos estn de acuerdo en lo que debe decrseles. Es importante que ellos no coloquen al hijo
en una posicin difcil respecto a cul debe crersele, y la forma de interpretar sus percepciones cuando
los dos adultos ms significativos tienen criterios tan distintos.

Los padres deben tener presente que detrs de muchos de sus planteamientos los nios preguntan:
An me amas y puedo confiar en ti?. Tambin deben ser concretos respecto al futuro de ellos.: el sitio
en que vivirn, quin los cuidar, el sitio en que vivir el padre ausente, y con qu frecuencia har las
visitas a sus hijos. Todos los hijos reaccionan en forma diferente, pero invariablemente se sienten
devastados y traicionados de modo que es difcil asegurarles el amor de sus padres. Los hijos necesitan
seguridad de que no son nicos en sus sentimientos, y que no es anormal tenerlos. Tambin hay que
instarlos a que planteen preguntas y desahoguen sus sentimientos, y convencerlos de que no tiene utilidad
el consumir gran energa en espera de que sus padres se reconcilien.

Comentario sobre el padre ausente
El progenitor encargado de la custodia debe proteger la integridad del progenitor ausente, pero
tampoco defenderlo si fue una persona abusiva, rechazante o irresponsable. Si el padre abandon a los
hijos o no mostr inters por ellos, habr que comentarlo en forma regular y abierta, de tal forma que los
hijos terminen por asimilar el hecho. Ellos no deben buscar el amor de una persona que no los querr. Si
la madre insiste en que el padre ama a sus hijos a pesar de lo contrario, ellos ya no le creern, y pueden
sentir confusin respecto a lo que constituye amor. El mejor enfoque es dar a los hijos una imagen precisa
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de las virtudes y los defectos del progenitor. Si el padre es rechazante, habr que explicar al hijo que l no
fue la causa de esta situacin, y que el padre necesita estar solo. Si el progenitor ausente no abandon a
la familia y necesita seguir involucrado con sus hijos, es esencial que el otro que est a cargo de ellos no
sabotee esta relacin.

Facilidad para las visitas del padre ausente
Si el progenitor ausente desea conservar una relacin con sus hijos, como suele ocurrir, se
recomienda que el contacto, durante la fase aguda, sea frecuente, incluso todos los das en la forma de
contacto telefnico. Hay que pedir a los hijos que le hablen. Inicialmente las visitas deben ser frecuentes,
breves y estructuradas, de manera que todas las partes en cuestin se sientan cmodas. Los padres
ausentes recin separados suelen sentirse incmodos para entretener a sus hijos en sus visitas, y por tal
motivo, deben hacer cosas agradables para sus hijos. Cuando stos visitan al progenitor ausente en su
nuevo hogar, deben estar toda la noche y en su propio espacio, si es posible, para que as reciban el
mensaje de que son parte ntima y permanente de la vida de ese progenitor. El intentar alentar a sus
hijos a que hablen de s mismos, y es importante no lo que digan, sino que lo que sientan, incluso si no es
placentero.

Si hay varios hijos, surge el problema de si el padre debe visitar a cada uno solo o en conjunto. No
hay una solucin a este asunto. Suele ser ms fcil si casi todas las visitas son de los nios en conjunto,
pero a veces hay que dedicar tiempo a cada uno de ellos. Cuando el nio no desea hacer la visita, debe
tratrsele con amor y respeto. En tal situacin, conviene no hacerle sentir culpa, y ampliar la posibilidad
de una nueva visita; se debe informar al pequeo que puede iniciar el contacto. Los rechazos persistentes
para visitar al padre o la madre ausentes, pueden sugerir que el nio est atrapado en las dificultades de
sus progenitores; est de parte del ausente o que el padre o madre encargado de la custodia puede usarlo
para lastimar al que no est en el hogar.

Conviene reubicar a las familias despus del divorcio?
De ser posible, muchas familias quiz deban permanecer en el mismo hogar, para as llevar al
mnimo las perturbaciones en el ambiente, y modificaciones en amistades y escuela. En muchos casos,
es un aspecto difcil para ellas en el terreno emocional o econmico. Muchas madres encargadas de la
custodia de sus hijos pueden solicitar el consejo de reubicacin, con sus padres; ello obviamente les
descarga en cierta forma del peso econmico, de la soledad y la fatiga que acompaan al hecho de ser el
nico progenitor en una casa, pero la decisin debe ser considerada dentro del marco de la calidad de las
relaciones entre madre, hijos y abuelos, y las consecuencias que tal reubicacin conlleva en la relacin de
los hijos con su padre y amigos.

Decisiones sobre las citas amorosas y el nuevo casamiento del progenitor
Los padres deben establecer y nutrir relaciones adultas despus del divorcio. Los hijos
probablemente no deban involucrarse demasiado con nuevos contactos sociales mientras sus
progenitores divorciados no tengan la relativa certeza de que una relacin nueva ser permanente.
Muchos hijos estn ansiosos de que su madre se case de nuevo, si no con su padre, con otra persona.
Otros no desean tal cosa, sienten intimidacin por las citas amorosas de su progenitora y en realidad
tratan de evitar que la madre salga de la casa. Otros son celosos y resienten las nuevas amistades de sus
padres. Las nuevas amistades pueden desencadenar angustia a causa de la nostalgia del hijo por el
retorno del padre biolgico, pero tambin pueden desear que alguien satisfaga sus necesidades diarias;
ello puede hacer que el nio sienta como si lo traiciona. Si uno de los cnyuges decide casarse de nuevo,
no debe pedirle permiso a sus hijos sino ms bien informarles y auxiliarlos a que superen sus emociones
en conflicto. De manera semejante, hay que invitar a los hijos a la boda nueva de su padre o madre, pero
si deciden no acudir, habr que respetar su decisin.
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RESUMEN

Muchos hijos experimentarn cuando menos un estrs transitorio y hondo que perturbarn casi
todos los aspectos de su vida. Muchos se adaptarn adecuadamente a estas nuevas circunstancias
vitales, pero un porcentaje sustancial sufrir efectos negativos a largo plazo. Muchos de los problemas de
los hijos y sus familias pueden preverse, evitarse o aliviarse por intervencin concienzuda y oportuna. El
pediatra puede ser til como intermediario e intercesor del nio, y brindar gua anticipatoria, ayudar a la
familia a superar la etapa aguda del divorcio, identificar desajustes o conducta de adaptacin defectuosa
de hijos y padres, brindar consejo y enviar a los hijos y a la familia a servicios de salud mental ms
especializados, si as conviene.

EXPRESION DE RECONOCIMIENTO

Los autores agradecen a la Academic Training Program in Behavioral Pediatrics, el apoyo
econmico para este trabajo, en forma parcial, y tambin la participacin del Bureau of Health Care
Delivery and Assistence, Maternal and Child Health Branch.

Lectura recomendada
George J. Cohen, MD the Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Helping Children and Families Deal With Divorce and Separation
PEDIATRICS Vol. 110 No. 5 November 2002, pp. 1019-1023.

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EFECTOS DE LA TELEVISIN EN EL NIO Y ADOLESCENTE

La televisin es uno de los grandes inventos del siglo pasado. Su incorporacin a la sociedad ha
tenido repercusiones trascendentes en la vida del hombre. Para bien o mal, la TV ha invadido el hogar de
millones de familias y existe la gran preocupacin sobre los efectos que pueda tener a largo plazo.

En este medio de comunicacin existen aspectos positivos y negativos.
Entre los aspectos positivos podramos sealar los siguientes:
a) Entretiene: distrae al hombre de sus propias preocupaciones y aleja el tedio.
b) Informa: tanto del acontecer nacional como internacional
c) Educa: ha mostrado ser un excelente medio para educar en salud, recordemos las
campaas de vacunacin y del Clera.
d) Acompaa: puede ser un gran amigo para aquellas personas que viven solas o para el
anciano que no puede conciliar el sueo.

Los padres subestiman la influencia que tiene la televisin sobre variados aspectos relacionados con
la salud y comportamiento de los nios. Una de las razones por las cuales los adultos pueden subestimar
este medio es que ellos consideran a la televisin como fantasa; sin embargo, los nios ven el mundo de
la televisin como algo real y modelan su comportamiento de acuerdo a ello.

Entre los aspectos que preocupan de la TV podramos sealar los siguientes:

En primer lugar, est el hecho innegable de que el nio aprende con la TV. Esta es un medio
audiovisual, que utiliza recursos tcnicos con los que capta fcilmente la atencin del nio, incluso, de
aquellos con Dficit Atencional. Esta riqueza en sistemas simblicos favoreceran los procesos de
cognicin. Es importante, por lo tanto, estar atento a lo que el nio est aprendiendo con la TV.

Un segundo aspecto a considerar es que la TV influye en el comportamiento del nio. De acuerdo con
las teoras de aprendizaje social de Bandura, los nios aprenden nuevos comportamientos por imitacin.
Imitan la conducta de los nios mayores y de los adultos, especialmente cuando se identifican con el
personaje, y mucho ms cuando ste se ve beneficiado por tal conducta.

Otro motivo de preocupacin es que el nio pasa, en un ao, mas horas frente al TV que en el
colegio. De acuerdo a encuestas recientes (Nielsen Media Research) el nio promedio pasa 3 horas
diarias frente al TV, sin contar con el tiempo que pasa con los videojuegos. Al llegar a los 70 aos habrn
pasado 7 aos viendo TV. Antes de la TV, la familia y el colegio, eran los grandes pilares en la formacin
de sus valores. Hoy da, han perdido importancia en favor de la TV y grupo de pares.

En un estudio realizado en USA se vio que en 1 ao, un adolescente estaba expuesto a:
> 14.000 referencias sexuales, de ellas, menos de 175 hacen alusin al control de natalidad,
autocontrol, abstinencia y enfermedades de transmisin sexual
entre 1.000 2.000 propagandas de cervezas y vinos
ms de 1.000 asesinatos, violaciones, asaltos y robos armados, y
casi 20.000 comerciales
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Una encuesta realizada por la empresa ADIMARK (Chile) mostr que entre el 16 y el 20 de abril de 1990,
los 4 canales de TV existentes en Chile, exhibieron 2100 escenas de violencia y 140 de sexo.

Al estudiar los efectos de la TV, los investigadores se han encontrado con problemas. En primer
lugar, hoy en da, no es posible contar con un grupo control de nios, que no vea TV y que sea
comparable en otros aspectos socioculturales con los nios que si ven TV. En segundo lugar los estudios
experimentales en laboratorios suelen realizarse en circunstancias muy artificiales y sus efectos son
medibles, slo en el corto plazo. Cuando se trata de correlacionar el tipo de programa que ve un nio, con
el comportamiento que exhibe, queda la duda de s, por ejemplo, ve programas violentos por que es
violento o los programas violentos lo hacen ms violento.

Los efectos de la TV son el resultado de un cmulo de factores que interactan. Entre ellos habra
que sealar:
1. Nmero de horas que ve TV: esto se ha visto que vara con la edad. El mayor consumo se da en
la edad escolar, disminuye en el adolescente, perodo en que es reemplazada por la msica. Existe un
trabajo que encuentra una relacin inversa entre el nivel econmico y educacional de la madre y nmero
de horas que los nios ven TV. A mayor nmero de horas que el nio pasa frente al TV mayor sern los
efectos y menor ser el tiempo que disponga para realizar otras actividades como jugar, practicar un
deporte, interactuar con su familia, hacer tareas etc.
Cuando los adultos y nios ven juntos TV, se ha visto que es el nio quien acompaa al adulto a ver
un programa de adulto y no a la inversa que sera lo deseable. Se ha visto que ante la alternativa de ver
TV o realizar un programa entretenido, el nio suele optar por este ltimo.
2. Edad del nio: a menor edad mayor vulnerabilidad. Los nios pequeos no diferencian las
vivencias de la TV de la vida real. Es conocido el caso de nios que queriendo imitar a Superman se han
lanzado de alturas. Los nios como decamos aprenden por imitacin y sus valores morales estn en
plena etapa de formacin.
3. Contenido del programa: Si bien existe el beneficio potencial de ver programas que promuevan
comportamientos positivos (ej. compartir, cooperar etc), en la gran mayora, se pueden producir efectos
negativos sobre la salud mental y fsica (violencia, sexo, rendimiento acadmico, autoimgen, nutricin,
obesidad, anorexia, drogas).

Violencia: Uno de los problemas ms importantes de la TV es que con el propsito de captar audiencia
suelen resaltar la violencia, el sexo y los aspectos ms mrbidos de las relaciones humanas. Los
productores olvidan que la accin y no necesariamente la violencia, mantienen el inters del telespectador.
Para la mayora de los autores, si bien en la gnesis del comportamiento agresivo confluyen factores
genticos, bioqumicos, sociales e interpersonales, la exposicin excesiva a escenas grficas de violencia
desensibilizara a los nios frente a la violencia y favorecera la aparicin de conductas violentas.

Existe un estudio en que se expuso a un grupo de nios a un programa de TV violento y a otro grupo
a un programa neutro. Despus se les dej jugar libremente observndose que el primer grupo mostr
mayor violencia tanto en sus juegos como en la forma en que resolvan sus conflictos. Existe la percepcin
de que existira un grupo de telespectadores ms vulnerable que podran sufrir efectos negativos con la
programacin violenta.

Un estudio realizado en USA (National Television Violence Study,1988) mostr que cerca de 2/3 de la
programacin televisiva contiene violencia, que los programas de los nios son los mas violentos, que la
violencia se asocia a glamour y que los culpables a menudo no reciben ningn tipo de castigo. Un anlisis
de los videos musicales mostr que casi un cuarto de ellos muestran excesiva violencia.
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Sexo y TV : durante las ltimas dcadas se ha observado un inicio ms precoz de la vida sexual activa y
un aumento en la incidencia de embarazo en la adolescente. Paralelo a ello se puede observar un
excesivo uso de sexo grfico en los medios. El sexo se usa como anzuelo para vender cualquier producto.
Se da en una relacin superficial, sin que haya, entre la pareja, un compromiso emocional profundo. No se
hace referencia al sexo seguro y menos a la paternidad responsable.

Suicidio: Los adolescentes imitan modelos de comportamientos que le resultan atractivos. Se ha
observado un aumento significativo de tasas de suicidio en adolescentes despus de suicidios que hacen
noticia.

Alcohol: la TV es un medio que puede ser utilizado en forma eficaz para prevenir a la juventud sobre los
riesgos del alcohol, sin embargo, las empresas relacionadas con la cerveza y el alcohol gastan grandes
cantidades de dinero en propaganda y superan con creces cualquier intento educativo.
. Un estudio mostr una correlacin directa entre ver TV y videos musicales y consumo de alcohol
entre los adolescentes. En Suecia cuando se suspendieron los comerciales de bebidas alcohlicas, por los
aos 70, el consumo de stas, disminuy en un 20%.

Estereotipos: En un informe realizado en el ao 1988, despus de haber examinado ms de 200
programas que mostraban adolescentes, se vio que las caractersticas de las adolescentes que mostraba
la TV eran las siguientes:
a) El aspecto de las nias era mucho ms importante que su cerebro
b) Las nias inteligentes eran consideradas socialmente poco adaptadas
c) El 94% de las adolescentes de la TV pertenecan a la clase media o alta
d) A la mayora se las caricaturizaba como preocupadas slo por las compras, ropa y
peinados.
e) Los ancianos se muestran como abuelos dbiles y los obesos suelen ser ridiculizados. En
los cartoons, los malos, tienen generalmente rasgos no caucsicos y hablan con acento
extranjero.

Anorexia nervosa y obesidad: Con el aumento de la incidencia de la anorexia nervosa y de la obesidad
ha habido un inters creciente por el posible efecto de la televisin. Los estudios muestran que los
personajes de la televisin se ven generalmente felices en presencia de comida. La comida se utiliza
pocas veces para satisfacer el hambre, sino ms bien como una forma de interaccin social. La televisin
tiene obsesin por la gente delgada. El 88% de los personajes son delgados o estn en su peso. En
forma paralela los productos alimentarios que ms se promocionan en los comerciales son todos
hipercalricos. La relacin entre televisin y obesidad es similar a lo que sucede con la agresividad. La
probabilidad de obesidad en el adolescente aumenta un 2% con cada hora de televisin por sobre la
norma. Esto podra estar en relacin a la actitud pasiva que se adopta mientras se ve televisin, a los
alimentos que se promueven o a las prcticas nutricionales poco saludables que se proyectan en los
programas transmitidos en los horarios de alta audiencia.

Videos Musicales: Los videos musicales pueden estar basados en una actuacin del grupo musical o
bien pueden desarrollar un concepto (contar una historia). Estos ltimos, en su gran mayora (75%) hacen
referencias sexuales y un 56% su contenido es violento. Los videos tienen la particularidad de ser
autoevocativos, es decir, cuando la persona vuelve a escuchar la cancin evoca las imgenes del video.
Los programas musicales tienen una alta audiencia entre los adolescentes. Las redes de TV musical y los
videos musicales podran ser una fuente valiossima para transmitir mensajes positivos.

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Recomendaciones Academia Americana de Pediatra

1. Informar a Pediatras y Padres sobre efectos TV
2. Limitar el tiempo de exposicin a 1-2 horas.
3. Sacar los TV de las piezas de los nios
4. Desincentivar el uso de la TV en menores de 2 aos y promover actividades en conjunto
que favorezcan el desarrollo cerebral como conversar, jugar, cantar, leer.
5. Controlar los programas que ven nios y adolescentes los cuales debieran ser
principalmente educativos y no violentos
6. Ver TV en conjunto con los nios y discutir su contenido.
7. Usar programas controvertidos como punto de partida para iniciar conversaciones sobre
valores familiares, violencia, sexualidad y drogas.
8. Utilizar videograbador para mostrar programas de alto nivel educativo para los nios.
9. Promover actividades recreativas como deportes, lectura, hobbies y juego creativo.
10. Los Pediatras deben tener una participacin activa en la legislacin
11. Insistir en que los temas sexuales sean entregados en forma responsable y eliminar los
comerciales sobre OH
12. Apoyar la investigacin sobre efectos de la TV

VIDEOJUEGOS Y COMPUTADOR
Tanto la T.V., videojuegos, como los computadores pueden ser empleados con fines educativos y ser
de gran utilidad en nios y adolescentes, no slo en nios normales, sino adems en nios con
limitaciones y trastornos del desarrollo favoreciendo en ellos la rehabilitacin neurolgica e integracin
social. Presta gran utilidad en comunicacin facilitada y vas alternativas de comunicacin en la Parlisis
Cerebral.

La falta de supervisin de estos juegos, utilizados en exceso, pueden llevar a aislamiento, falta de
comunicacin y bajo rendimiento escolar. Algunos videojuegos, en especial los con secuencias rpidas
(comer, matar o morir) excitan al nio y son descritos como causa de stress cardiovascular. Por otra parte
el deseo de completar la secuencia y pasar a la siguiente les hace llegar a postergar la hora de ir al bao,
acostarse y es causa de tendinitis, (uso compulsivo del Joistic (Nintendinitis)),

COMERCIALIZACION TV INFANTIL
El principal objetivo de los programas comerciales de televisin destinados a los nios es la venta de
productos. Los anunciantes utilizan dos tcticas para vender sus productos. El mtodo tradicional
consiste en intercalar anuncios durante la emisin de programas atractivos para los nios, para
promocionar productos que se anuncian con mayor frecuencia suelen ser juguetes y alimentos. La
segunda tctica, instituida en 1982, consiste en emitir programas cuyos protagonistas principales son
juguetes animados (Ejemplo W Pooh, Barney, Cars.). Como este tipo de programas promocionan
juguetes especficos y suelen estar realizados por las industrias de juguetes, se denominan ms
adecuadamente programas-anuncio.

Los nios pequeos son incapaces de diferenciar entre programas y programas-anuncio, y no
comprenden que los anuncios estn diseados para la venta de productos. Cualquier tipo de publicidad
dirigida a los nios pequeos es desleal. Muchos estudios demuestran que los nios, expuestos a estos
programas, presionan a sus padres para que les compren estos productos. Los nios creen que los
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comerciales dicen la verdad. En el ao 2.250 A.C. el Cdigo de Hamurabi castigaba con la pena de
muerte a quien osara vender algo a un nio.

Los programas de televisin promocionan juguetes, y estos mismos juguetes se emplean para
promocionar cereales y otro tipo de alimentos. La programacin infantil sigue siendo en extremo
provechosa. El desarrollo y promocin de juguetes mediante pelculas y programas de televisin
probablemente mantendr la comercializacin de la televisin infantil durante el prximo siglo.

La posicin de la American Academy of Pediatrics (AAP) con respecto al tema es que los programas-
anuncio pueden definirse como programas que comercializan un juguete basado en el programa dentro de
los dos aos siguientes al comienzo del mismo.

La emisin de anuncios comerciales durante la programacin infantil sirve tambin para promocionar
alimentos que podran tener efectos adversos para la salud infantil. Los anuncios de alimentos emitidos
durante la programacin infantil suelen promocionar el consumo de dietas hipercalricas que podran
contribuir a un desequilibrio energtico que conduce a la obesidad. La obesidad y la hipercolesterolomia,
han sido asociadas con ver televisin.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Committee on Public Education Recomienda:

1. Los padres deben educar a sus hijos para que sean consumidores responsables e
informados. Es preciso desarrollar una serie de recursos para ayudar a los padres a
ensear a sus hijos que los anuncios estn diseados para vender productos. Estos
recursos pueden facilitarse a los padres a travs de las escuelas, bibliotecas y consultas
peditricas. .
2. En una era de constante desregulacin, los padres, grupos interesados, comits
peditricos y comunidades deben controlar las emisiones locales de televisin para
asegurar su adherencia a los lmites establecidos para los espacios publicitarios y la
emisin de programas compatibles con la normativa de la Childrens Televisin Act de
1990. Los pediatras deben promocionar y dirigir este tipo de actividades.
3. La AAP debe continuar apoyando el desarrollo de un mayor nmero de alternativas
de programacin infantil y de sus esfuerzos para eliminar los programas-anuncio.
4. Es necesario eliminar los anuncios de alimentos dirigidos a los nios. Son los
padres, y no los nios, quienes tienen que determinar qu tipo de alimentos deben tomar
sus hijos. Los nios no estn preparados para elegir adecuadamente los alimentos y no
entienden la relacin entre las opciones alimentarias y el mantenimiento de la salud y la
prevencin de enfermedades.
5. Es necesario estimular nuevas investigaciones orientadas a determinar las
consecuencias a largo plazo de los hbitos de compra adquiridos en la infancia.

FRANCIA 2008 Prohibidos los programas de TV para menores de tres aos
Las cadenas francesas de televisin no podrn editar, difundir o promover programas de televisin
destinados especficamente a nios menores de tres aos, en virtud de una decisin del Consejo Superior
del Audiovisual francs(CSA). De esta manera, los distribuidores en Francia de contenidos de televisin
extranjeros y que fuesen creados expresamente para menores de 3 aos debern comunicar a sus
abonados de forma legible y accesible en la pantalla el siguiente mensaje: "Ver televisin puede frenar
el desarrollo de nios menores de 3 aos, aun cuando se trate de cadenas que se dirigen
especficamente a ellos".
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Bibliografa
1. American Academy of Pediatrics Children Adolescent and Television, Committee on Public Education.
Pediatrics Vol. 107 Feb 2001
2. Andersen RE, Crespo CJ, Relationship of physical activity and TV watching with body weigh and level of
fatness among children JAMA. 1998;279:938-942
3. Robinson TN TV and music video exposure and risk of adolescent alcohol use. Pediatrics.(serial on line)
www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/5/e54
4. Strasburger V.C. La TV el nio y el adolescente. Ped. in review 1992;13 N 4
5. TV turnoff Network Web site www.tvturnoff.org.
6. Willis E, Strasburger VC Media Violence Pediatr Clin North Am 1998;45: 319-331.

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EL NIO CON DEFICIENCIA MENTAL EN LA FAMILIA

I. CMO INFLUYE EN LAS RELACIONES FAMILIARES LA DEFICIENCIA MENTALEl nio con
deficiencia mental afecta a todos los miembros de la familia y cada uno de ellos deber encontrar una
solucin personal a esta situacin. Debido a la constante interaccin familiar, cada individuo se ver
afectado por la actitud que adopten los dems.

Si slo uno de los cnyuges es capaz de aceptar la deficiencia mental del hijo, el tema ser fuente
permanente de conflicto lo que daar la armona matrimonial. Cada uno de los esposos debe encontrar
una respuesta personal a la crisis; ambos, sometidos a fuerte tensin emocional, tendrn que dar
muestras constantes de comprensin mutua. La fatiga fsica y mental que produce el cuidado de un nio
con DM puede aumentar la tirantez de las relaciones conyugales.

Si la madre es sobreprotectora, si su marido, no mima como ella al hijo pensar que ste es duro e
insensible. El marido, por su parte, puede sentirse abandonado por su esposa ya que sta le dedica todo
su tiempo al hijo enfermo.

La disciplina es uno de los aspectos de la educacin del nio que provocan frecuentes desacuerdos
entre los esposos. Si no llegan pronto a un acuerdo en este punto, los conflictos se presentarn tambin
en otros campos y es posible, incluso, que se rompa el vnculo matrimonial.

Las dificultades que pueda ocasionar la presencia de un nio con DM en el hogar no tienen por qu
convertirse necesariamente en fuerzas disgregadoras de la familia. Esto no ocurre cuando los dos
cnyuges comparten las responsabilidades que se derivan de esta situacin y se apoyan mutuamente.

Algunos miembros de la familia pueden sentirse afectados por el estigma social asociado a la
deficiencia mental. Los adolescentes son especialmente sensibles a cualquier forma de crtica
extrafamiliar, ya que, necesitan ser estimados y aceptados por la sociedad.

Cuando los esposos perciben las dificultades que enfrentan los hermanos, les servir de ayuda
saber que un nio u adolescente, protegido constantemente de las tensiones externas no est bien
equipado para enfrentarse con las dificultades que encontrar en el futuro. El nio que mantiene lazos
familiares intensos puede reaccionar adecuadamente ante cualquier forma de rechazo que encuentre en la
comunidad. Esta experiencia le ayudar a desarrollar los recursos personales necesarios para salir
adelante en cualquier situacin tensa que se le presente en el futuro.

Para que los padres den a sus hijos normales el apoyo emocional que stos necesitan, deben
dejar a un lado sus sentimientos personales a fin de comprender lo que significa desde el punto de vista
del nio- tener un hermano o hermana deficiente mental.

Sheila Jones creci en un hogar en el que toda la familia acept sin reservas a su hermano
deficiente mental. Ahora que ha llegado a la adolescencia siente dificultades para aceptarle. Influyen en
ella las opiniones de personas que no forman parte de su familia, y su hermano se convierte en fuente
constante de vergenza. Como Sheila ama a su hermano, tiene sentimiento de culpabilidad por haberse
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avergonzado de l y es presa de fuertes conflictos emocionales. Su madre se impacienta por la conducta
de enemistad que mantiene hacia su hermano y piensa que Sheila es irreflexiva y desconsiderada. Si su
madre fuera capaz de ver la situacin desde el punto de vista de Sheila, podra hacerle comprender que
sus sentimientos son normales a su edad y le prestara el apoyo que necesita para encauzar sus
sentimientos de forma positiva.

John Mason, apoyado en la comprensin de sus progenitores, aprende a aceptar las dificultades
que nacen de la deficiencia mental de su hermano. Cuando asiste a una clase de gentica, tiene la
suficiente confianza en s mismo como para pararse frente a sus compaeros y decir: Tengo un hermano
con sndrome de Down y es capaz de desarrollar muchas actividades. Pienso que la descripcin del
sndrome de Down presentada en nuestro texto subestima sus posibilidades. La aceptacin de John de la
deficiencia mental, le permiti ofrecer a sus compaeros una interpretacin de los hechos en lugar de
ocultar la condicin de su hermano

Los padres demasiado indulgentes con el nio con deficiencia mental carecern de tiempo y fuerzas
suficientes para atender las necesidades del resto de la familia. Esta conducta tender a crear un clima de
resentimiento hacia el nio y hacia la deficiencia. En situaciones de este tipo se acenta fuertemente la
rivalidad entre hermanos. De ordinario, el hermano ms joven se siente ms celoso, pues aunque
cronolgicamente es el beb, perder gradualmente su rol a medida que su desarrollo comience a
sobrepasar al de su hermano mayor con retraso mental. Este hecho producir en l regresiones
peridicas motivadas por su deseo de volver a gozar de la atencin de sus padres y por el ansia de sentir
las satisfacciones que experiment en los estadios anteriores de su desarrollo.

Es importante que los padres procuren atender tanto las necesidades del nio con DM como las de
sus hijos normales; por ejemplo, si aquel necesita atenciones especiales durante el da, podran
acostarle antes que el resto de la familia; de esta forma, los otros hijos disfrutaran de la atencin plena de
sus padres durante las ltimas horas del da.

A menudo, los padres, como una forma de compensar el fracaso que representa el hijo deficiente
exigen a los otros hijos niveles altsimos de rendimiento. Presionar constantemente a los nios para que
destaquen de los dems puede ocaionar problemas emocionales. Por consiguiente, es de vital
importancia que los padres sean realistas al fijar las metas para sus hijos y no pierdan de vista las
posibilidades concretas de cada uno de ellos.

La forma en que los miembros de la familia reaccionen ante la deficiencia mental del hijo depende
en gran medida de la capacidad de ambos cnyuges para afrontar el problema.
Los nios son muy impresionables y adoptan con facilidad las actitudes de sus padres. Si stos
son incapaces de ver algo positivo en la situacin creada por el retraso de su hijo, los restantes miembros
de la familia tomarn en cuenta slo los aspectos negativos.

El nio desarrolla la imagen de s mismo partiendo de las actitudes de las personas que le rodean.
Si la familia se fija nicamente en la debilidad del deficiente mental, ste se considerar fracasado sin
remedio y no pondr empeo alguno en aprender.

Cuando los padres son capaces de adaptarse perfectamente a la minusvala de su hijo, los
restantes miembros de la familia desarrollan tambin, normalmente, actitudes sanas hacia l. En tal caso,
la familia entera puede funcionar como una unidad perfecta que participa activamente en la rehabilitacin
del nio. Cada una de las personas que participan activamente en el cuidado del deficiente obtendr una
satisfaccin personal proporcionada a sus desvelos. El apoyo y estmulo que el nio recibe de su familia
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le empuja a realizar nuevos esfuerzos, le capacita para ganar confianza en s mismo, requisito
imprescindible para desarrollar al mximo sus posibilidades.

Adaptacin a los problemas de la deficiencia mental

La sociedad le da gran importancia a la inteligencia y a las habilidades tcnicas.. Los padres se
sienten desbastados al enterarse de que su beb padece una deficiencia mental. Frecuentemente, abrigan
las esperanzas de que sus hijos logren aquellas metas que ellos no pudieron lograr

La adaptacin al problema de la deficiencia mental constituye una experiencia nica para cada
individuo. El impacto suele ser mayor cuando la deficiencia es profunda, sin embargo deficiencias leves
tambin constituye una tragedia para muchos padres. El impacto vara tambin con el nivel de educacin
de los padres. Para un profesor de universidad ser extremadamente traumatizante enterarse de que su
hijo padece deficiencia mental ligera y que, por consiguiente, jams ser capaz de sentir inters por el
mundo de la ciencia, en cambio, una situacin similar ser mucho menos dolorosa para un padre que se
gana la vida con el trabajo manual.

La situacin vara de unas familias a otras, pero todo proceso de adaptacin pasa por las mismas
fases: desarrollar la capacidad para enfrentarse a la realidad, aceptar la desventaja mental del hijo, hacer
esfuerzos constructivos para ayudarle, encaminar su actuacin a buscar soluciones a los casos de
deficiencia mental aparecidos en la comunidad.

Enfrentase a la realidad
Cuando un matrimonio se da cuenta por primera vez de que su hijo es deficiente mental, se resiste
a afrontar la verdad; evita mirar la situacin real o distorsiona los hechos para que parezcan ms
aceptables.

Los cnyuges que tienen un hijo con el sndrome de Down se dan enteran durante el embarazo o al
poco tiempo del nacimiento del nio. Su primera reaccin es de incredulidad y de estupefaccin. El fuerte
choque emocional que les sobreviene les impedir durante semanas aceptar la verdad.

Puesto que el grado de la deficiencia mental vara mucho en los nios que padecen este sndrome,
algunos padres alimentan esperanzas ilusorias acerca del desarrollo futuro de su hijo.

La familia debe aceptar al hijo tal como ste es en la actualidad, no como esperan que sea en el
futuro; de lo contrario, aceptarn su deficiencia mental superficialmente.

Existen algunas formas de retraso mental que no son reconocibles hasta que el nio tiene dos, tres
o, incluso, cuatro aos de edad. A veces, los padres se dan cuenta de que su hijo no progresa con
normalidad, pero son incapaces de admitir la posibilidad de que sea deficiente mental y buscan excusas
para explicar su progreso lento.

El nio puede desarrollar una habilidad poco corriente en un rea determinada a pesar de que su
retraso sea obvio en otras. Esto da pie para que su familia se convenza de que el pequeo atraviesa una
fase que, probablemente, superar. Sus parientes, llenos de esperanza, subrayan todo lo que puede
hacer y disculpan lo que no consigue realizar. Dicen; es un poco lento. A causa de su postura, quiz
tengan que pasar bastantes aos hasta que vean la situacin con la objetividad suficiente para admitir el
hecho de que su hijo es deficiente.

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A medida que ste avanza en edad, se hace ms patente la lentitud de su progreso, pero el padre
que carezca de suficiente fuerza emocional para afrontar la realidad continuar usando el mecanismo de
defensa de la negacin para proteger sus sentimientos personales. Muchos han aprendido a esquivar la
realidad cuando sta es dolorosa. Tratarn de convencerse a s mismos y a los dems de que su pequeo
no es deficiente. En lugar de preocuparse porque su hijo, que ya tiene seis aos, no habla, se engaa
pensando que casi habla y por consiguiente, no necesita ayuda en este campo.

Para actuar en forma constructiva, es preciso que la persona tome conciencia de la situacin.

El seor Thomas tiene una hija que sufri una lesin cerebral como consecuencia de una encefalitis
ocurrida en su infancia. A pesar de que la nia, Luisa, es incapaz de hablar y de andar a la edad de seis
aos, su padre se obstina en pensar que sera completamente normal si le operaran las piernas. La
madre tiene otros cuatro hijos pequeos que le ocupan mucho tiempo. A Luisa no le gusta realizar
ejercicios fsicos, y su madre no se da el tiempo para realizarlos con ella. El pap piensa que es intil
trabajar con ella y que la solucin a sus problemas reside en una futura operacin salvadora que le
permita caminar. Aunque Luisa puede caminar con ayuda, no se siente estimulada para hacerlo y le
resulta ms rpido andar a gatas por el apartamento. Nunca la han llevado a jugar fuera de casa porque
sus padres se sienten cohibidos por los comentarios que pueda provocar.

Luisa anda a gatas la mayora del tiempo, sus miembros estn flexionados y presenta contracturas
que se convertirn en deformaciones permanentes.
Su familia podra hacer mucho por la rehabilitacin de la pequea, pero, mientras no acepten la
realidad y reconozcan la situacin verdadera, no podrn prestar la ayuda que Luisa necesita con urgencia.
Si los ejercicios fsicos prescritos estuviesen enmarcados en juegos atrayentes para ella, los realizara con
gusto. Un apoyo para afirmarse junto a la ventana le animara a ponerse de pie para ver lo que pasa en la
calle. De igual manera, un espejo colgado a una altura adecuada le estimulara a mantenerse en pie y
mirarse en l. Si su familia adoptase una actitud positiva hacia su deficiencia, podra participar activamente
en la rehabilitacin de la pequea.

Durante el difcil perodo en que los padres luchan para afrontar el hecho de tener un hijo con
deficiencia mental, se manifiestan hostiles, amargados y pocos dados a comunicarse con los dems. En
ocasiones manifiestan esos sentimientos de hostilidad por nimiedades que nada tienen que ver con el
problema bsico. Esta actitud produce discordias en el matrimonio y los cnyuges tienden a pelearse
constantemente, sin que exista motivo aparente para ello.

Mientras los padres se mantengan en esta postura de negar la realidad, buscarn excusas para
justificar la lentitud del desarrollo de su hijo e imputarn la deficiencia de su nio al mdico, al hospital, o a
una mala evaluacin. Con frecuencia, gastan considerables sumas de dinero acudiendo a las consultas
de muchos especialistas; esperan que alguno de ellos les d un diagnstico ms favorable o, incluso, les
hable de una posible curacin.

Toms, nio de ocho aos de edad, sufri en su nacimiento una lesin cerebral. El padre se da
cuenta de su deficiencia mental, pero la madre no acepta la realidad. El muchacho es bien parecido y su
aspecto hace ms difcil que ella admita la verdad. Lo llev a dos colegios distintos para nios normales.
En ambas instituciones le recomendaron, ante los fracasos repetidos, una evaluacin psicolgica. Los
tests indicaron un retraso y se aconsej a la madre que lo llevara a una escuela para deficientes mentales.
Sin embargo, ella se niega a que el nio vaya a una de esas escuelas. Opina que Toms no pertenece a
ese tipo de nios.

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La seora Lyons afirma que Toms es un muchacho difcil y explica todos sus fracasos en la
escuela diciendo que los profesores no le han comprendido. Est convencida de que los psiclogos
evaluaron al nio de forma negativa porque estaban influidos por los informes que recibieron de las
escuelas que frecuent. Para convencerse a s misma de que los profesores y los psiclogos estn
equivocados, exige a su hijo resultados que no puede alcanzar. Toms ha reaccionado manifestando
sntomas claros de desequilibrio emocional. Mientras la seora Lyons no acepte con realismo la situacin
de su hijo, toda la familia vivir en un clima de tensin.

Aceptacin de la realidad
Cuando un padre se enfrenta a la realidad de que su hijo es deficiente mental, se siente invadido
por el remordimiento, por la desesperacin, por la apata. Es normal que algunas familias se sientan
deprimidas en tales circunstancias.
Mientras dura la depresin de sus padres, el nio se ve privado de todos los estmulos que necesita
para desarrollarse. La madre, muy aptica, descuida organizarle juegos y ambos se encuentran
demasiado deprimidos para hablar con su hijo. La falta de estmulos verbales frena aun mas el desarrollo
del nio.

Durante este perodo de tristeza, el padre podr experimentar reacciones diversas. Se atormentar
ante la pregunta sin respuesta: Por qu me ha ocurrido a mi?. Descargar su rabia sobre el obstetra, al
que acusar de no haber atendido adecuadamente a su esposa; culpar al pediatra por no haber
detectado inmediatamente la deficiencia mental o censurar a los especialistas por su incapacidad para
curar a su hijo.

Durante esta etapa, muchos padres experimentan fuertes sentimientos de culpabilidad y examinan
constantemente su pasado tratando de encontrar una causa que explique la tragedia presente. A veces,
los esposos se culpan recprocamente da factores hereditarios a los que atribuyen la deficiencia mental de
su hijo.

Si una madre revisa sus actividades durante el embarazo, concluir que no emple ese tiempo de la
forma ms conveniente; se sentir personalmente responsable de la situacin de su hijo. Si el embarazo
no fue voluntario, se acentuar el sentimiento de culpabilidad.

Algunos cnyuges estn convencidos de que se trata de un castigo por alguna falta cometida en el
pasado.

La madre que se enfrenta al hecho de tener un hijo deficiente sufre un duro golpe en su yo y, de
ordinario, experimenta un fuerte sentimiento de autocompasin. Est siempre preocupada de lo que otras
personas puedan pensar o decir de ella. Esta postura suya la hace muy sensible y suspicaz. Mientras se
preocupe de las repercusiones que tendr, sobre ella, la deficiencia mental de su hijo, ser incapaz de
ayudarle y quiz comience a sentir rechazo hacia l. Cuando deje de preocuparse de s misma y
comience a pensar en cmo afecta a su hijo la deficiencia mental, estar en condiciones de emprender
acciones concretas para ayudarle.

Cmo trabajar con el nio con deficiencia mental
Cuando la familia acepta, abiertamente la situacin, es capaz de intercambiar puntos de vista con
otras personas y puede ganarse su comprensin. En lugar de evitar mencionar a su hijo, por temor a
sentirse avergonzados, discutirn los problemas con sus amigos y stos les brindarn la oportunidad de
desahogarse emocionalmente. En lugar de atormentarse con la pregunta Por qu nos ha sucedido a
nosotros?, los padres se preocuparn de prestar a su hijo toda la ayuda posible. No gastarn lgrimas
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intiles si sentirn pena o compasin de s mismos, ya que canalizan todas sus energas en la bsqueda
de acciones constructivas. Si los padres aceptan a su hijo tal como es, en vez de cmo podra haber sido,
albergarn expectativas realistas acerca de l. Como el nio no se siente frustrado a causa de una
presin excesiva, estabiliza su emotividad y comienza a desarrollar la confianza en s mismo, que, a su
vez, favorecer el nivel de sus realizaciones.

El contacto con los padres de otros nios les ayudar a tener una visin ms real de su situacin.
Cuando luchan, en la asociacin, por mejorar y ampliar la asistencia a los nios con deficiencia mental,
incluyen en la rbita de sus intereses a todos los nios que se encuentran en la misma situacin que su
hijo.

Esta actividad es de vital importancia, sin embargo la familia cuidar de no verse implicada en la
problemtica de la deficiencia mental hasta el punto de carecer de tiempo para otras actividades.

II. CARACTERSTICAS DEL NIO CON DEFICIENCIA MENTAL

La deficiencia mental es la capacidad restringida de aprender. El grado del impedimento vara de
unas personas a otras. Muchos de los nios con deficiencia mental son educables; es decir, son
capaces de adquirir conocimientos acadmicos por medio de una instruccin especializada. Pueden ser
tiles a la sociedad si disponen de alguna modalidad de supervisin que compense sus limitaciones.
Puede aprender a cuidar de s mismo, pero es incapaz de independizarse por completo. Acta
perfectamente en un clima de proteccin, en un taller protegido.
Algunas de las caractersticas ms frecuentes en los nios con deficiencia mental son las
siguientes:

Dificultades de percepcin
El nio tiene dificultades para interpretar adecuadamente las experiencias sensoriales.
Al nio que padece dificultades de percepcin auditiva es importante darle rdenes escuetas,
hablarle despacio, acompaando las palabras con gestos que le ayuden a comprender el significado de lo
que escucha.

Perseverancia
Tiende a repetir una y otra vez conductas o preguntas cuando stas ya le fueron contestadas.

Comportamiento impulsivo
Muchos de los nios con DM tienen dificultades para controlar sus impulsos. Algunos presentan
accesos repentinos de comportamiento violento cuando se sienten frustrados. Por lo general, no resulta
difcil calmarlos. Basta con proponerles una nueva actividad. Responden bien a la rutina y precisan de
disciplina constante a fin de aprender un comportamiento socialmente aceptable.

Trastorno motriz
Cuando existe dao en las reas motoras del cerebro puede presentar problemas de coordinacin,
de estabilidad, movimientos anormales, paresias, hipertona, dificultades en el habla, deglucin,
estrabismo etc.

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Cuando algunas reas del cerebro han sufrido daos, otras zonas cerebrales pueden verse tambin
afectadas. Por consiguiente, el nio que haya padecido parlisis cerebral presentar, tal vez, sntomas de
sordera, trastornos en la visin, dificultades de percepcin o deficiencia mental.
Es importante tener muy claro que no todos los nios con problemas motores presentan deficiencia
mental. Algunos nios con Parlisis Cerebral tienen inteligencia normal.

Karen una nia con Parlisis Cerebral, cuando era muy pequea, daba la impresin de ser
deficiente mental, ya que se desarrollaba muy lentamente. Esto se deba, sin embargo, a graves
problemas fsicos. Su madre advirti que la mirada de la nia era demasiado despierta para una deficiente
mental y, bajo la gua de especialistas en el campo de la parlisis cerebral, elabor un programa de
rehabilitacin para su hija.
A los nios con parlisis cerebral debern ofrecrseles todo tipo de oportunidades a fin de que
puedan desarrollar todas sus posibilidades. Es trgico que un nio con posibilidades se vea condenado a
una incapacidad por haberse visto privado de un plan de rehabilitacin. Sin embargo tambin es
lamentable que una familia dedique aos de terapia intensiva a un nio que carece de posibilidad de
desarrollo.

Cuando un nio tiene deficiencia mental y fsica, los miembros de aquella familia tienen que ser
optimistas y realistas al mismo tiempo. Debern adoptar un programa de rehabilitacin que persiga
unas metas alcanzables. Un nio con DM moderada a severa, puede aprender a realizar muchas tareas,
como participar en experiencias de juego y cuidar de s mismo (comer sin ayuda de nadie...), para ello
requiere una gran dosis de comprensin, de paciencia y de creatividad

Dificultad de concentracin
El cerebro de un nio distrado reacciona a todo lo que le rodea: al crujido de un mueble, al broche
de su madre, a los movimientos del canario... Su madre debera trabajar con l diariamente, durante
cortos espacios de tiempo, en un ambiente libre de todo otro estmulo.
Sera ideal que el nio se sentara en una esquina del cuarto de trabajo, lejos de la ventana o de
cualquier otra distraccin; que no hubiese cortinas o fundas de colores chillones. Conviene eliminar todos
los ruidos del entorno. El tecleo de una mquina de escribir, una radio encendida, el tic-tac del reloj... le
distraeran.

La madre deber evitar cualquier tipo de joya llamativa capaz de distraer al nio. Cuando ella
trabaje con su hijo debe introducir una sola actividad cada vez y retirar de la mesa todo lo que no sea
necesario en aquel momento. Antes de pasar a una nueva actividad, despejar su rea de trabajo y
retirar todos los objetos que se encuentren en sus inmediaciones.

Hiperactividad
El nio hiperactivo pasa continuamente de una actividad a otra. Su comportamiento es imprevisible;
y fatigante para el adulto. Cuesta mucho trabajo canalizar sus acciones hacia un tipo concreto de
quehacer, porque tal nio es literalmente vctima de su entorno y reacciona ante el estmulo ms
insignificante.

En el espacio de cinco minutos es capaz de correr para ver la hora, subirse al armario de la cocina,
lanzar por los aires las cojines del sof del cuarto de estar, verter agua en el fregadero de la cocina y
contestar al telfono. Si se encuentra fuera de casa, en cinco minutos har ms cosas que el nio
normal. Tal vez capture un pjaro, monte en bicicleta, intente abrir una puerta, corra en direccin al tren
que pita, vaya detrs de alguien que saca un perro a pasear... Todo ello en ese corto espacio de tiempo.
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Mariposea de una actividad a otra respondiendo a estmulos diferentes, muchos de los cuales no seran
captados por una persona normal.

Algunos medicamentos son de gran ayuda para controlar la hiperactividad, Las reacciones a la
medicacin varan en cada caso. Algunas medicinas producen efectos secundarios contraproducentes y,
en consecuencia, muchos padres se niegan a completar el perodo de prueba prescrito por el mdico. Si
el medicamento adormece al nio, el mdico reducir la dosis. Esto no significa, sin embargo, que el nio
no necesite medicacin.
Los adversarios de la terapia mdica temen que un tranquilizante entorpecer la mente de su hijo,
anulando por completo su curiosidad por aprender.

Cuando la terapia mdica es aconsejable, los padres deben colaborar con el doctor durante el difcil
perodo de prueba necesario para fijar la medicacin adecuada y determinar la dosis ms conveniente
para el nio.

Un hiperactivo necesita un programa de actividades flexible con el que pueda satisfacer todas sus
necesidades. Los padres deben llegar a descubrir los factores ambientales que incrementan la excitacin
del nio y los que ejercen sobre l un influjo sedante.

Con frecuencia, mejora el comportamiento del nio si se reducen las distracciones externas, si se
eliminan los ruidos de fondo, las actividades que fatigan en exceso, los programas inadecuados de la
televisin, los compaeros de juego que le excitan.

A lo largo del da deberan existir perodos de actividades tranquilizantes como podra ser escuchar
msica relajante. Por regla general, el hiperactivo se siente ms calmado en determinados momentos del
da. Es aconsejable dedicar esos momentos a la programacin de su actividad. La rutina es muy
importante para l. Es el nico factor capaz de proporcionarle cierta estabilidad. Los padres debern
trabajar con l siempre en el mismo lugar, a las mismas horas cada da, en un entorno estructurado
cuidadosamente, libre de estmulos extraos.

Las lecciones deben comenzar con una actividad que cautive su inters; tirar alubias, golpear con el
martillo sobre un juego de banco de carpintero, entretenerse con un juguete punzante, etc. A
continuacin, hay que motivar al nio para que se concentre durante un minuto en una sola actividad; se
incrementar gradualmente el tiempo a medida que el nio gane en poder de concentracin.

La madre tiene que conseguir ganar su atencin; asegurarse, despus, de que el nio est
mirndola. Podr evitar que ste se distraiga si centra su atencin en lo que est haciendo. S, por
ejemplo, trata de colgar aros en una clavija, ella le alargar cada vez uno y le dir: Aqu tienes uno,
Pedrito. Para un nio hiperactivo es una hazaa permanecer sentado todo el tiempo necesario para
realizar una sola actividad. Siempre que lo intente o lo consiga, deber ser alabado y premiado.

Todo perodo didctico deber terminar con una actividad que agrade al nio. Aunque se hayan
dedicado slo unos pocos minutos, es importante que se sigan siempre los mismos pasos.

Es imprescindible que la madre del nio hiperactivo est muy relajada; su hijo reaccionar a tenor
de la situacin emocional de ella y se sentir superestimulado cuando ella se excite o se perturbe. Debe
fijar unas rutinas para la actividad de su hijo y seguirlas siempre.

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Cuidar cada da de un hiperactivo es agotador y no ofrece demasiadas compensaciones. Por
consiguiente, es imprescindible que la persona que carga con esa tarea cuente cada semana con un
tiempo del que pueda disponer con entera libertad. Ese tiempo libre beneficiar tanto a la madre como al
hijo; ofrecer a sta la posibilidad de orientarse de nuevo y de volver con paciencia renovada al cuidado
de su hijo. A veces, sin embargo, la madre duda de la conveniencia de buscar una niera. Piensa que
ninguna otra persona es capaz de entenderse con su nio. Sera conveniente que la candidata al puesto
de niera visitase la casa para ver como cuida el nio su madre.

Crisis convulsivas
Algunos nios con DM son epilpticos Los padre temen que el nio pueda aumentar su dao, con
las crisis o se pueda morir en el curso de una de ellas. Todava los trastornos convulsivos llevan consigo
una gran dosis de estigma social y algunos padres se sienten muy incmodos cuando el nio tiene una
crisis en pblico la nia no les avergonzara dando un espectculo pblico.

La tensin emocional y la fatiga excesiva pueden precipitar las convulsiones. Los padres cuidarn,
pues, de ofrecer al nio seguridad emocional. Para ello, fomentarn los sentimientos de confianza en s
mismo. Debern planificar su rgimen de vida de manera que se equilibren el ejercicio y el descanso
adecuado. Despejarn el entorno del nio de cualquier riesgo que pueda producir daos durante la crisis.

Para el pequeo, la aceptacin y comprensin de su familia es tan importante como la medicacin
preventiva. Si recibe el apoyo de los suyos, ser capaz de hacer una vida relativamente normal.

III. DISCIPLINA

Todos los nios necesitan disciplina, pero es particularmente importante que los nios con
deficiencia mental aprendan a comportarse de forma socialmente aceptable, ya que el comportamiento
influye directamente en su capacidad para adaptarse a la vida en comn. De su forma de comportarse
depender que otros le acepten o no. Efectivamente, un nio educado es agradable, pero el caso
contrario resulta insoportable. Tal vez el comportamiento inicial del nio ser un factor importante para
decidir mantenerlo dentro de la familia o internarlo en una institucin. Ms tarde, su comportamiento
determinar si trabajar en un lugar protegido o podr ejercer una tarea cualquiera dentro de la sociedad.

Muchos padres tienen la mala costumbre de excusar el comportamiento incontrolado de su hijo
aduciendo su deficiencia mental. Su potencial limitado para aprender conceptos acadmicos (escolares)
no afecta a su capacidad para aprender como tiene que comportarse. La mayora de los nios con
deficiencia mental son capaces de aprender un modo de conducta socialmente aceptable; ya que para ello
no es necesario el desarrollo intelectual, basta el entrenamiento.

Los nios con deficiencia mental adquieren una gran seguridad si tienen una serie de hbitos bien
adquiridos, que le permitan saber lo que otros esperan de ellos y lo que ellos pueden esperar de los
dems.

El excesivo nmero de restricciones inmuniza al nio contra las reprensiones de sus padres y ni
siquiera las escucha. En lugar de prohibirle constantemente que toque objetos de valor, es preferible
colocarlos fuera de su alcance. Esto no quiere decir que tengamos que alejar del entorno del nio
cualquier objeto valioso. Si queremos que aprenda a respetar la propiedad privada, tendremos que darle
la oportunidad de ver algunos objetos y no tocarlos. Si alejamos de la vista del nio todo objeto rompible,
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el pequeo no aprender el significado de la frase no toques y, probablemente, romper algo en una
tienda o en cualquier otro sitio.

Si Susi tiene un bolso propio en el que guarda algunas llaves de plstico, un peine y unas gafas de
sol habr satisfecho la curiosidad que le producen esos objetos. Le ser ms fcil aprender que no le est
permitido tocar ms que sus propias gafas y monedero. No toques; es el bolso de mam; t tienes el
tuyo. De igual manera, la madre de Sussi puede ensearle a mirar una flor, a olerla sin tocarla. No la
toques, mrala, hulela; no la toques.

Es arriesgado esperar que aprenda a no tocar objetos peligrosos. Los padres deberan retirar del
entorno de su hijo todos los objetos que puedan constituir un peligro: cerillas, bolsas de plstico, utensilios
cortantes, medicinas, una plancha candente o una olla, etc. Para ensear al nio lo que significa caliente,
pueden colocar sobre la mesa una tetera excesivamente caliente y decir No toques; caliente. Si el nio
le toca no se quemar, pero sacar la idea de lo que significa caliente.

Para que se produzca el aprendizaje, el nio tendr que repetir muchas veces la misma
experiencia. Aunque accidentalmente se queme la mano en el horno, volver a colocarla sobre l si no le
recordamos No toques, caliente. Al ser incapaz de transferir el aprendizaje de una situacin a otra, tiene
que aprender cada hecho nuevo por separado. Si, por ejemplo, se quema la mano en el hornillo no
comprender automticamente que la cazuela que est sobre el hornillo tambin quemar.

Es ms til para el nio darle a conocer las limitaciones en el momento preciso, no con excesiva
antelacin. Si la madre de Timmy advierte a ste que no se suba a los armarios de la cocina, quiz le est
ofreciendo una idea que no se le haba ocurrido a l. Sera excesivo pedir que Timmy recordara una
prohibicin que le fue hecha con mucha antelacin. Es mucho mejor que la madre espere hasta que el
nio comience a subirse a los armarios y entonces le haga ver claro que esa conducta no est permitida.

El castigo ser eficaz cuando est relacionado directamente con la mala accin del nio. Si dos
nios luchan por un juguete, les debera ser confiscado inmediatamente; si se pelean incesantemente, hay
que separarlos. De ordinario, los nios desean compaa y aprenden muy pronto que es mejor
entenderse que verse privado de participar en los juegos con los dems. Si Jaime tira el cubierto durante
la comida, debera ser obligado por sus padres a bajar de la silla y recoger el objeto. Incluso si lo arroja
diez veces durante la comida, debera repetir otras tantas veces la operacin mencionada anteriormente.
Es muy probable que se canse pronto de coger el cubierto y deje de tirarlo al suelo.

A la desobediencia del nio tiene que seguir la reaccin inmediata de sus padres. Las acciones
disciplinarias carecen de valor pedaggico si no siguen inmediatamente a la desobediencia. Es totalmente
ineficaz decirle que, si no va inmediatamente a la cama, maana no ver la televisin. Al da siguiente
habr olvidado el incidente y no acertar a comprender por qu es castigado.

El nio con deficiencia mental, que recibe una reprimenda, necesita sentirse seguro del amor de sus
padres. Saber que sus padres le quieren aunque les desagrada lo que l acaba de hacer. Es perjudicial
para los padres intentar controlar la conducta de su hijo con el miedo a perder su amor. Si el nio escucha
constantemente la frase de que no es como quisiera su pap, se vuelve temeroso y ansioso. Sabe que
decepciona a sus padres con demasiada frecuencia y, por esta razn, necesita ms que los nios
normales la seguridad en el amor de sus padres. Si stos demuestran a su hijo que le quieren, ste
desear ganar su aprobacin comportndose adecuadamente.

81

Cuando se intenta ensear a un nio a comportarse, generalmente son ms eficaces las
experiencias positivas que las negativas. Es mucho mejor animar al nio a que quiera hacer lo que es
correcto alabando sus conductas positivas que tratar de atemorizarle con el castigo. Como necesitan
siempre de una figura que les gue, es importante que quieran cooperar, en vez de atemorizados frente a
ella.

En muchsimas ocasiones en posible distraer al nio en forma positiva sin necesidad de hablarle de
manera negativa. En lugar de decir al nio No tires los libros, el padre puede invitarle a que le ayude a
amontonar los libros en el estante, y despus darle algo para que lo tire dentro de una caja.

Una actitud positiva hace que el nio obedezca abiertamente, mientras que la postura negativa
tiende a convertirle en obstinado.

La mayora de los nios comprueban peridicamente las limitaciones que les han sido impuestas.
Es muy importante que en esos momentos los padres no se ablanden. Cuando estn entretenidos, se
sienten enfermos o cansados, tienden a hacer la vista gorda en lugar de tomar en serio las fechoras de su
hijo. Tendrn que pasar por un largo perodo de prueba antes de que su hijo vuelva a convencerse de que
las limitaciones que le han impuesto son inflexibles.

El nio con deficiencia mental tiene disminuida su capacidad de razonamiento; de ah que debern
definirle claramente las limitaciones que le sean impuestas. Es incapaz de comprender por qu su padre,
que le deja jugar hoy con una caja de cigarrillos vaca, se enfada si maana juega con otra llena. Para l,
la accin est permitida o no. Los padres deben aprender a tener en cuenta el punto de vista de su hijo
para evitar contradicciones como sta.

Problemas comunes de comportamiento
Sabemos que todo comportamiento responde a una motivacin. Por consiguiente, ser importante
descubrir la causa subyacente a los problemas de conducta y abordarlos; jams conformarse con imponer
medidas de disciplina ms rgidas. Si, por ejemplo, el mal comportamiento del pequeo es fruto del
aburrimiento, lo corregiremos tenindole ocupado en actividades satisfactorias y adecuadas a su nivel de
desarrollo.

Todos los nios padecen pequeos problemas de comportamiento cuando son atacados por una
enfermedad, estn hambrientos o excesivamente cansados. Cuando la fatiga hace que el nio est
hiperactivo, que haga ruido, lo que necesita es dormir, no disciplina.

Los padres de un muchacho hiperactivo pueden evitar muchos problemas a su hijo si son capaces
de detectar los primeros signos de fatiga. La actividad fsica incesante fatiga al nio y le exige momentos
de descanso, frecuentes y peridicos. As evitarn que se canse en exceso.

El nio hiperactivo reacciona a cualquier sonido que oiga a su alrededor. Cualquier grado de ruido
afectar a su comportamiento, le excitar y confundir. Ser mucho ms manejable si hay tranquilidad y
no excesivos estmulos dentro de la casa. Los padres no tienen por qu levantar la voz para reprender al
nio. Es ms eficaz cogerle la mano o tocarle, llamar su atencin y mirarle fijamente a los ojos cuando se
le habla con voz serena pero firme.

Negativismo
El nio negativista se resiste a las sugerencias de sus padres y se niega a cumplir lo que le piden.
Este comportamiento es tpico del nio normal de dos aos. El de cuatro vuelve a comportarse de
82

manera parecida, trata de afirmar su independencia. Por desgracia, el nio con deficiencia mental tendr
bastante ms edad cuando alcance los niveles correspondientes a las edades sealadas y permanecer
en esta fase del desarrollo mucho ms tiempo que un nio normal. Su comportamiento no ser
aceptable socialmente para los que desconozcan las causas subyacentes.

Ante un nio negativista, sus padres deberan intentar encontrar situaciones en las que pueda
afirmarse a s mismo sin peligro. No olvidemos que sentirse independiente en determinadas reas har
que coopere en otras.

Rabietas
Con frecuencia, el nio con deficiencia mental, tiene dificultades para expresar sus sentimientos y
necesidades o para resolver sus problemas. Tal vez exprese se sentimiento de frustracin en arrebatos
repentinos. A veces pueden prevenirse las rabietas. Para ello, es conveniente que los padres mantengan
al mnimo las situaciones frustrantes y ayuden a que su hijo resuelva los problemas antes de que la
frustracin se produzca.

Es intil intentar razonar con un nio en el momento de la rabieta. Simplemente, hay que ignorarle
y dejar que se calme. Seguro que no solucionaremos el problema fastidiando al pequeo. Es muy
importante que los padres no cedan cuando el nio coge una rabieta; lo usara como tctica para salirse
con la suya.

Comportamiento agresivo
El aburrimiento, la soledad y la frustracin pueden provocar un comportamiento agresivo. El nio
que es an incapaz de dominar el lenguaje lo suficientemente bien como para poder expresar sus
necesidades de manera que le entiendan, sentir un abrumador sentimiento de frustracin y lo expresar
a travs de una conducta inaceptable: pegando, mordiendo o tirando cosas. De igual manera, el nio que
se siente constantemente frustrado en actividades que le resultan difciles, reaccionar dando salida a sus
sentimientos a travs de un comportamiento agresivo.

Si queremos que el nios se sienta a gusto, no frustrado o aburrido, le planificaremos actividades
que estn en relacin con su nivel de desarrollo. Sobre todo la madre, debera darse cuenta
inmediatamente de las primeras muestras de comportamiento agresivo para modificar la situacin antes
de que se haga incontrolable.

A veces es posible canalizar la agresividad del nio hacia actividades ms aceptables, tales como
martillar sobre un tablero, tocar un tambor, golpear un punch de juguete (pelota sujeta a un soporte para
golpear) dar palmas, marchar al ritmo de la msica, amasar arcilla y otras.

Aislamiento
El nio retrado necesita ser estimulado para que reaccione a su entorno. Puede mecerse, durante
horas, al ritmo de una msica. A primera vista, esta actividad parece inofensiva. Sin embargo, no
conviene estimularla ya que incrementa la introversin y el aislamiento. Para atraer su atencin son tiles
los juguetes que se mueven y los de colores brillantes. Sus padres deben iniciar actividades y trabajar con
l para que logre xito, ya que necesita conseguir una gran dosis de confianza en s mismo antes de
aventurarse a iniciar algo nuevo. El muchacho necesita tener oportunidades de relacionarse socialmente y
sus padres deben prestarle el apoyo suficiente para asegurar que estas experiencias sean positivas.

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PAPEL DECISIVO DE LA PERSEVERANCIA
Resulta difcil a los padres mantenerse totalmente objetivos cuando establecen e imponen unas
normas de comportamiento a su hijo con deficiencia mental. Sin embargo, la perseverancia en la
disciplina es vital durante los primeros aos que es cuando se estn formando los patrones de conducta
del nio. Los padres se equivocan si suponen que su hijo perder los malos hbitos por s solo o
aprender a vencerlos ms tarde cuando vaya a la escuela. El nio aprende a travs de la repeticin
constante y si no le corrigen el mal comportamiento se convertir en norma fija de conducta. Es muy difcil
para ellos aprender a comportarse convenientemente, pero mucho ms lo es cambiar sus patrones de
comportamiento una vez que estn firmemente establecidos.

Las restricciones demasiado rgidas pueden hacer que el nio se sienta turbado emocionalmente.
Un trato demasiado blando le har exigente e inseguro. Los padres debern trabajar juntos y estar de
acuerdo en las limitaciones que van a imponer a su hijo para conseguir la disciplina adecuada.

Los padres inteligentes se preocupan ms del desarrollo social de sus hijos que de la adquisicin de
aprendizajes acadmicos. El nio que aprende un comportamiento social aceptable durante los primeros
aos tiene un futuro mucho ms prometedor que otro que an con un grado de inteligencia ms alto
contina indisciplinado.

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BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFA BSICA
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5a ed. Madrid: Elsevier, 2006.

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Autor Joseph Volpe ISBN:9701038142
4a. ed. Mxico: McGraw-Hill, 2003.
2. Epilepsias Diagnstico y Tratamiento
Autor Manuel Campos ISBN 9562202305
Santiago [Chile]: Mediterrneo, 2004
3. Cuidados Intensivos Neurolgicos
Autor: LuisCastillo ISBN 9562202313
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6. Revistas
a. Developmental Medicine and Child Neurology
b. Pediatric Neurology
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d. Journal of de AA of Child and Adolescent Psyquiatry

SITIOS WEB
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www.aan.com/
www.aan.com/go/practice/guidelines Guas Prctica Clnica
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www.ninds.nih.gov/

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