13/12/2009

1
Tema 22. Lesiones producidas por el fro: Lesiones producidas por el fro:
congelaciones. Lesiones producidas por la congelaciones. Lesiones producidas por la
electricidad. electricidad.
Prof. Dr. Prof. Dr.
M. Garca M. Garca--Caballero Caballero
Departamento Ciruga
Fundamentos Fundamentos
de Ciruga de Ciruga
Curso 2009-10
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Cuerpo humano como centro homeotrmico
Ncleo profundo (msculos y rganos internos)
Cubierta superficial, formada por piel y sus termo-receptores, tejido
subcutneo y los msculos superficiales que cubre la parte central y
conserva la temperatura del ncleo profundo
Receptores trmicos de la piel perciben los cambios y las vas
aferentes de la mdula los transmiten al hipotlamo anterior y a
continuacin, hipotlamo posterior inicia cambios para prevenir la
prdida de calor e incrementar su produccin: Aumenta tono
muscular (escalofros que tambin incrementan tambin la
velocidad de prdida)
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Factores reguladores centro homeotrmico
1. Flujo sanguneo a piel de extremidades (50% superficie corporal)
se interrumpe en estrs por fro (vasoconstriccin).
2. Capacidad para percibir adversidad trmica, transmitir seales
sensoriales al SNC, interpretar estmulos neurales, o experimentar
cambios metablicos y de conducta dirigidos por SNC para
disminuir estrs trmico, predispone a hipo- o hiper-termia.
3. Extremos trmicos >41C o < 34C, paralizan mecanismos
homoiotrmicos protectores y predisponen a lesiones por frio.
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Hipotermia, disminucin no intencionada de la temperatura corporal
central <35C:
Leve ( > 32.2C)
respuesta defensiva, escalofros
Moderada (26.7-32-2C)
paciente semiconsciente, se interrumpen los escalofros
Grave ( < 26.7C)
paciente comatoso, con disnea y fibrilacin ventricular
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Punto de congelacin
-piel: 0,530 C
-tejido blando 2 C
-hueso 4 C
en este punto se mantiene y se considera ya instaurada la
congelacin.
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Factores de riesgo
1. Factores ambientales: velocidad viento, temperatura ambiente,
altitud, duracin exposicin y humedad tejidos.
2. Factores del husped (gravedad): calidad ropa protectora, flujo
calor (vascularizacin), presencia enfermedades sistmicas y
oportunidad y suficiencia del tratamiento.
3. Aclimatacin al fro es protectora contra lesin tisular,
4. Congelacin previa duplica riesgo de experimentar una 2 lesin
5. Fumar aumenta riesgo de sufrir lesin por fro.
13/12/2009
2
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Epidemiologa
1. Practicantes deportes de montaa (jvenes en su mayora) sobre
todo alpinistas de lite que realizan escaladas en diferentes pases
(atendidos en centros de referencia como Zaragoza).
2. Pacientes con estado mental alterado (trastornos psiquitricos, abuso
de alcohol, lesin craneoenceflica), personal militar expuesto a climas
fros y hmedos, personas sin hogar, ancianas y desnutridas.
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Fisiopatologa
Lesin microvasos zona afectada por el fro. Afecta a clulas
endoteliales que componen la pared vascular, con separacin celular a
nivel de la lmina elstica interna. Esta separacin se presenta
inmediatamente tras agresin por fro a nivel de la piel afectada.
Flujo sanguneo no es desencadenante de la lesin original, pero s
de las alteraciones posteriores que condicionan las secuelas.
Arteriolas son los vasos que 1 se afectan, luego vnulas y
capilares, asocindose al incremento de permeabilidad y al aumento
adherencia neutrfilos
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Fisiopatologa
Calentamiento funde cristales de agua plasmticos y extracelulares.
Endotelio de capilares daados, y ahora dilatados, pierde liquido y
protenas haca el espacio intersticial.
Reperfusin empeora la formacin de edema conforme las clulas
deshidratadas an viables, recuperan el agua perdida durante el
enfriamiento.
La generacin de radicales libres de oxigeno provoca lesin
endotelial sostenida. Se agregan eritrocitos, plaquetas y leucocitos y
sobreviene trombosis que produce insuficiencia micro-circulatoria
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin
Primer grado: Afecta solo piel. Piel plida o rojo moteada,
hormigueo. Enrojecimiento y dolor al recalentar
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin
Segundo grado: Piel y subcutneo. Rojo-violeta, edema,
perdida de sensibilidad. Vesculas y ampollas al recalentar
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin
Tercer grado: Piel subcutneo y tejidos profundos. Intenso color
azulado y sin sensibilidad. Evolucin incierta: edema, ampollas, necrosis
o gangrena. Tejidos duros y rgidos al tacto
13/12/2009
3
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin
Cuarto grado
Necrosis profunda que lleva a la amputacin total de la
zona, bien delimitada respecto a la sana por el denominado
surco de eliminacin
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin
Gravedad cuadro inicial, momento evolutivo y forma de descongelacin.
Valoracin clnica
1. Circunstancias congelacin y descongelacin zona afectada.
2. Formas anatomoclnicas (FA) en relacin dao tisular, profundidad,
reversibilidad y secuelas residuales.
3. Relacin FA y pronstico, considerado mecanismo etiopatognico
CLASIFICACION DIAGNOSTICA CLASIFICACION EVOLUTIVA
Congelaciones superficiales Grado I y Grado II superficial
Congelaciones profundas Grado II profundo y Grado III
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin diagnstico-evolutiva
Congelacin superficial
Grado I, congelacin parcial de piel, presentando eritema, edema,
hiperemia sin existir ampolla o necrosis. A veces en 5 a 10 das
hay descamacin cutnea. Pinchazos y ardor transitorios, dolor
pulstil y agudo. Curacin 3 4 das sin secuelas.
Grado II superficial, congelacin espesor total de piel, con eritema,
edema importante, vesculas con lquido claro y ampollas que
se descaman y forman una escara negruzca. Existe prdida de
sensibilidad y alteraciones vasomotoras. Curacin en 10 a 15
das. Pueden quedar secuelas
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Clasificacin diagnstico-evolutiva
Congelaciones profundas
Grado II profundo, afectan piel y tejido subcutneo. Ampollas violceas
hemorrgicas con necrosis cutnea progresiva de coloracin
azul-griscea. Ausencia sensibilidad (tejido como corcho).
Ms tarde, aparecen dolores lancinantes, ardor, dolor pulstil,
dolor agudsimo. Se produce necrosis con curacin tras 21
das, pero las secuelas son frecuentes.
Grado III, la ms grave, afectando piel y tejido subcutneo, msculo,
tendones y hueso. Existe poco edema al principio, aspecto
moteado o color rojo intenso o ciantico. Por ltimo, sequedad,
ennegrecimiento y momificacin. La curacin es muy larga y las
secuelas inevitables.
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Prevencin
Se basa en control de los 4 factores que favorecen las congelaciones:
1. Control de la humedad (multiplica por 14 la accin del fro)
2. Proteccin frente al viento (multiplica por 10 la accin del fro)
3. Adaptacin correcta a la altitud (hipoxia), y no llevar apretado el
calzado (peor vascularizacin).
En caso de edema precoz no descalzarse salvo cuando se encuentre
en un centro sanitario.
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Tratamiento
Objetivos
1. Prevenir secuelas
2. Evitar las amputaciones
3. Curacin lo ms rpidamente posible
13/12/2009
4
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Tratamiento
1. Fricciones con nieve contraindicadas que agravan las congelaciones.
2. Recalentamiento rpido: interrumpir exposicin al fro, pero mantener
alejado del calor para evitar deshielo mientras riesgo recongelacin, ya
que las complicaciones son peores que la lesin inicial.
3. Prevenir infeccin: baos de suero betadinado al 10% a 36 C, junto
Amoxicilina+Clavulnico 500-875 mg/ 8 horas.
4. AINES: edema y radicales libres inflamacin.
5. Antiagregantes: cido acetilsaliclico o rheomacrodex 1.000 ml/da
durante 4 das (mejorar circulacin distal zona afectada)
6. Heparinas bajo peso molecular: 0,5-1 mg/kg/da mnimo 10 das
7. Ciruga si necrosis: fasciotomas, escarectomas hasta amputacin
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Tratamiento
Congelaciones superficiales, ambulatorio:
-asepsia local, AAS 500 mg/ da, vacuna antitetnica
-amoxicilina + clavulnico 500 mg/8 horas/5 das
-enoxaparina 0,5 mg/ por va subcutnea/24 horas/10 das
Congelaciones profundas, hospital:
-descartar lesiones asociadas como hipotermias
-fluidoterapia con antibitico y rheomacrodex, y antitetnica
-antiinflamatorios
-enoxaparina 0,5 mg/ por va subcutnea/ 24 h/10 das mnimo
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Tratamiento
Ciruga. Amputaciones esperar hasta el final???
Lesiones producidas por el fro Lesiones producidas por el fro
Tratamiento
Ciruga. Amputaciones esperar hasta el final???
T I P O D E A C C I D E N T E T I P O D E A C C I D E N T E
-- Industria en general 0.25% laborales y 4% mortales Industria en general 0.25% laborales y 4% mortales
-- Empresas elctricas 4% laborales y 48% mortales Empresas elctricas 4% laborales y 48% mortales
-- Domsticos, causa mas frecuente lesiones electricidad Domsticos, causa mas frecuente lesiones electricidad
-- Fulguracin o muerte por rayo Fulguracin o muerte por rayo
1. Contacto unipolar, derivacin a travs derivacin a travs
del cuerpo del cuerpo del circuito con la tierra
FORMAS DE PRODUCIRSE EL ACCIDENTE
13/12/2009
5
FORMAS DE PRODUCIRSE EL ACCIDENTE
2. Contacto bipolar, derivacin a travs a travs
del cuerpo entre dos polos del cuerpo entre dos polos del circuito
FORMAS DE PRODUCIRSE EL ACCIDENTE
3. Arco voltico, sin contacto entre
victima y conductor
*< 1 mm para 5000 voltios
*<35 mm para 100.000 voltios
El dao tisular no ocurre nicamente en el El dao tisular no ocurre nicamente en el
lugar de contacto lugar de contacto con la piel, sino que con la piel, sino que
puede abarcar a tejidos u rganos puede abarcar a tejidos u rganos
subyacentes subyacentes a la zona de a la zona de entrada o entrada o
salida salida de la corriente de la corriente
La electricidad daa los tejidos al
transformarse en energa trmica
F I S I O P A T O L O G A
FISIOPATOLOGA: FISIOPATOLOGA: Grado de lesin tisular Grado de lesin tisular
1. Intensidad de la corriente (en amperios)
INTENSIDAD MATA, TENSIN QUEMA ! ! !
-Depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos
al paso de la corriente
Intensidad = voltaje / resistencia
-Habr ms dao a >voltaje y <resistencia
-Las lesiones ms severas se producen por corrientes
de alto voltaje (> 1000 voltios)
- -Descarga domstica con una corriente alterna Descarga domstica con una corriente alterna
de 110 voltios, puede ser mortal de 110 voltios, puede ser mortal
resistencia
F I S I O P A T O L O G A
1. INTENSIDAD: 1. INTENSIDAD:
-Umbral percepcin 1.1 mA (99%)
(Corriente Contnua: Umbrales x 4)
-Umbral contraccin muscular 9 mA
-U Fibrilacin ventricular 80 mA y 3 - 4 A
-U Sideracin centros nerviosos > 3A
Inhibicin funcional de los centros nerviosos Inhibicin funcional de los centros nerviosos
persiste algn tiempo persiste algn tiempo despus de cesar paso despus de cesar paso
corriente pero corriente pero es reversible es reversible
-U Sideracin centros nerviosos > 3A
2. Trayecto de la corriente a travs del cuerpo
-Identificando los puntos de entrada y salida
(carbonizacin piel -necrosis coagulativa-), se puede
sospechar el pronstico y la gravedad del proceso
valorando los tejidos que han podido ser daados por
corriente
-Tejidos ms superficiales se enfriarn antes que los
profundos: calentamiento puede ocasionar lesiones
ms graves
-Peor trayectos horizontales (brazo-brazo), que los
verticales (hombro-pierna)
F I S I O P A T O L O G A
13/12/2009
6
3. Tiempo de CONTACTO 3. Tiempo de CONTACTO
-Ms tiempo peores lesiones
-La corriente alterna ms daos que la continua
- F. Ventricular T > 200 mseg (>1 seg irreversible)
4. FRECUENCIA y FORMA: 4. FRECUENCIA y FORMA:
< 7000 ciclos / seg perjudica
> 7000 ciclos / seg calor
F I S I O P A T O L O G A
C Alterna C Alterna moviliza iones de soluciones orgnicas moviliza iones de soluciones orgnicas
acumulndose en torno membranas celulares acumulndose en torno membranas celulares
5. RESISTENCIA: 5. RESISTENCIA:
R = voltios / amperios
No accidente con voltaje < 60 - 65
6. TENSIN: 6. TENSIN:
110 - 220 VOLTIOS Mortal si R baja
15.000 - 50.000 (alta tensin)
QUEMADURAS
7. OTROS: 7. OTROS: Tolerancia, espera descarga, piel,
dorso mano
F I S I O P A T O L O G A
> Hueso
> Grasa
> Tendones
> Piel seca
> Piel mojada
> Msculo
> Tejido nervioso
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
R E S U M E N R E S U M E N
- R zona contacto Generales
Locales
- Traumatismos mecnicos
* ELECTRICAS: * ELECTRICAS:
- Efecto trmico
- Efecto corriente tejidos
A N A T O M A P A T O L G I C A
MARCAS ELECTRICAS MARCAS ELECTRICAS
- Quemaduras
- Incrustaciones metlicas
- - Vasos Vasos Trombosis secundarias
- - SNC SNC Edema cerebral +
Hemorragias
A N A T O M A P A T O L G I C A
- - NERVIOS PERIFRICOS NERVIOS PERIFRICOS (tumefacion mielina) Parlisis
transitorias+Sndromes sensitivos
- - Huesos Huesos Traumatismos + Necrosis
- Msculos
Cardiaco Necrosis
Estriado Franjas + Mioglobina
- - PULMONES PULMONES Hemorragias + Roturas alveolares
- DIGESTIVO Pancreatitis
- - RIONES RIONES Fracaso renal agudo Fracaso renal agudo
- Las lesiones cutneas pequeas pueden
enmascarar amplias zonas de msculo y otros
tejidos necrosados
- Liberan mioglobina y potasio mioglobina y potasio que pueden
provocar Insuficiencia Renal Aguda (IRA) (IRA) e
hiperpotasemia si no se mantiene una diuresis diuresis
adecuada adecuada
- Sndromes compartimentales por edema
muscular
C l n i c a
13/12/2009
7
C l n i c a
- La causa ms frecuente de muerte inmediata es la
parada cardiaca por asistolia o fibrilacin
ventricular
- Parada respiratoria primaria por el paso de
corriente a travs del cerebro, o por tetanizacin
de msculos respiratorios
- Si corriente a travs del cerebro: estado de coma y
edema cerebral en las horas o das siguientes
C l n i c a
Aparato
circulatorio
Aparato
respiratorio
Parada respiratoria
Edema oro-farngeo puede ocasionar asfixia
Aspiracin pulmonar
Contusin pulmonar
Corazn:
Fibrilacin ventricular (alto voltaje)
Asistolia (rayo)
Arritmias (incluyendo bradiarritmias)
Vasos sanguneos: Obstruccin vascular
con necrosis secundaria
Sangre: Hemlisis
C l n i c a
Aparato
nervioso
Aparato
locomotor
Msculo:
Necrosis muscular con mioglobinuria
Sndrome compartimental
Huesos: Fracturas; luxaciones; lesiones vertebrales
Central:
Prdida de conocimiento; desorientacin
Cefalea persistente
Edema cerebral; convulsiones
Hemorragia cerebral o sub-aracnoidea
Perifrico:
Lesiones medulares
Neuropata perifrica
Distrofia simptica refleja
C l n i c a
Aparato
digestivo
Complicaciones
metablicas
Acidosis metablica
Hiper K
++
por necrosis muscular
Hipotermia
Dilatacin gstrica; vmitos
Hemorragia digestiva
lceras de yeyuno e ileon
Aparato urinario
Necrosis tubular renal por mio- o hemo-
globinuria
rganos de los sentidos
Cataratas
C l n i c a
Marca y Quemadura
elctricas
Quemaduras Quemaduras e e
incrustaciones incrustaciones
13/12/2009
8
C l n i c a
Quemaduras elctricas
C l n i c a
Quemaduras elctricas
C l n i c a
Quemaduras
elctricas
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
PREVENCIN
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
La primera medida pre-hospitalaria
- aislamiento de la vctima de la corriente
elctrica con precaucin de no tocar el
conductor:
*cortar antes la corriente
*utilizar si es posible guantes
fuertes de goma o un objeto no conductor
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
1.Actitud en el lugar del accidente
- Si hay paro cardiorrespiratorio iniciar reanimacin
cardio-pulmonar hasta que la vctima se recupere,
incluyendo traslado en UVI mvil
Prolongar reanimacin hasta 4h ! ! !
- La midriasis no es diagnstica ni pronstica
- Msculos respiratorios en parlisis ms tiempo que ms tiempo que
miocardio miocardio, pudiendo haber reanimacin cardiaca y
persistir la parada respiratoria ! ! !
Prolongar reanimacin hasta 4h ! ! !
13/12/2009
9
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
2. Actitud durante el traslado 2. Actitud durante el traslado
- Monitorizacin inmediata es frecuente que la vctima entre el
ritmo cardiaco de fibrilacin ventricular
- Intubacin traqueal precoz (prevenir aspiracin pulmonar)
- Buscar los puntos de entrada y salida para estimacin de
tejidos daados
- Manitol 20%: 1-2 g/kg peso (prevenir la mio- y/o hemo-
globinuria -salvo en los casos de lesin por rayo-)
- Evitar hipotermia
- Si convulsiones: diacepan 3 a 10 mg i.v.
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
3. Tratamiento hospitalario 3. Tratamiento hospitalario
-Monitorizacin al menos 48-72 horas
-Intubado precoz (si quemaduras oro-farngeas, traqueostoma
urgente para evitar estenosis )
-Fluidoterapia para diuresis mnima 100 ml/hora (si mioglobinuria o
hematuria)
-Analtica sangre y orina (y una gasometra 3-5 das)
-Atencin a albuminuria, mio- o hemo-globinuria o cilindruria, para
controlar insuficiencia renal aguda
-Evitar sobrecarga lquidos: control PVC, hemodilisis peridica y
alcalinizacin orina
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
3. Tratamiento hospitalario
-Acidosis metablica severa bicarbonato (50-100 mEq i.v)
-Exploracin fsica: fracturas, luxaciones o lesiones drmicas, pulsos
arteriales y perfusin perifrica; si sndrome compartimental,
fasciotoma
-Vacuna antitetnica: propensos a ttanos
-Desbridamiento precoz escaras para evitar la sepsis por anaerobios
-Amputacin miembro: dejar herida abierta y 48 h cierre en
"salchicha injertos
- Se desaconseja antibioterapia profilctica salvo necrosis tisulares
extensas
Quemadura peculiar en nios
- comisura labial al chupar el extremo de un enchufe
- lesin blanca perlada (quemadura espesor total y
hemorragia arteria labial que justifica hospitalizacin inicial)
-desbridamiento temprano consigue buena cicatrizacin
con mnimos defectos
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O