Cinemtica del trauma.

http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/trauma/cinematica/cinematica.htm
Introduccin.
El trauma se define como la lesin o herida ocasionada por una alteracin estructural o fisiolgica
resultado de una exposicin aguda a energa mecnica, trmica, qumica o elctrica o a la ausencia
de elementos esenciales como oxgeno o calor.
Ms de once millones de personas mueren cada ao en todo el mundo y aproximadamente el 8%
fallecen como resultado de trauma. El trauma afecta primariamente a la poblacin ms joven y es
el responsable del 76% de las muertes en el grupo de edad entre 15 y 24 aos.
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, en la mayora de los pases las enfermedades
cardiacas y las neoplasias son las dos principales causas de muerte y el trauma se disputa entre el
tercero y el quinto lugar con las enfermedades cerebro vasculares y respiratorias.
La cinemtica del trauma estudia lo que ocurre cuando dos objetos tratan de ocupar el mismo
lugar en el espacio en forma simultnea, y uno de esos objetos es el cuerpo humano, lo cual
genera un intercambio de energa que ocasiona la lesin en el organismo.
Es importante resaltar que cuando el cirujano se enfrenta a un paciente que ingresa al servicio de
urgencias, vctima de un trauma intencional o no, debe considerar que existen una gran cantidad
de variables que hacen de ese caso un hecho nico y particular que depende de la cinemtica del
trauma y de las caractersticas propias del individuo afectado.
Variables asociadas con el evento traumtico.
Variables asociadas con la cinemtica del trauma.
- Mecanismo del trauma: puede ser cerrado o penetrante.

- Cantidad de energa intercambiada: el intercambio de energa depende de las
leyes fsicas del movimiento descritas por Newton. La primera ley del movimiento
se refiere a que un objeto permanece en reposo o en movimiento hasta que otro
influye sobre l y cambia esta condicin. La segunda ley afirma que la fuerza es
igual a la masa por la aceleracin (F= ma). La ley de la conservacin de la energa
establece que sta no se crea ni se destruye sino que se transforma. Por ltimo, la
ecuacin de la energa cintica (EC= mv2/2), define, que cuando un objeto se
encuentra en movimiento, el aumentar al doble la masa del objeto duplica su
energa cintica y que el duplicar la velocidad cuadruplica la energa. Dicho
concepto es bsico para entender los efectos del intercambio de energa en los
accidentes automovilsticos y en las lesiones por proyectil de arma de fuego.
Variables asociadas con el individuo.
- Edad: a pesar que el grupo de edad entre 15 y 34 aos es el ms afectado por el trauma
intencional o accidental, la poblacin por encima de los 60 aos tiene mayor mortalidad, y en el
grupo de edad entre 70 a 79 aos, es 10 veces mayor que en el grupo entre 20 y 24 aos si se
comparan lesiones con igual puntaje de severidad puesto que los ancianos presentan patologas
asociadas, cambios anatmicos y sus reservas fisiolgicas son limitadas. Los nios, por la
naturaleza flexible y elstica de su esqueleto, no disipan la energa cintica sobre las estructuras
rgidas y pueden presentar lesiones viscerales graves en ausencia de estigmas sobre la pared
corporal o el esqueleto.

- Consumo de sustancias antes del evento traumtico.

- Patologa intercurrente.

- Ubicacin dentro del vehculo o posicin asumida al momento del trauma penetrante.
Todas estas variables juegan un importante papel y se afirma que su conocimiento por parte del
personal mdico que atiende al lesionado permite predecir en un 95% de los casos las lesiones
potenciales.

Trauma cerrado.
No es la velocidad la que mata, es la detencin sbita.
A.L. Moseley, investigador de colisiones, Universidad de Harvard.
Dos tipos de fuerza producen lesin en el cuerpo y los rganos durante un trauma cerrado:
compresin y acelacin/desaceleracin.
- Compresin. Las fuerzas por compresin causan ruptura y contusin de los
tejidos y rganos. El mecanismo se presenta cuando una porcin del cuerpo se
detiene mientras el resto contina en movimiento. Por ejemplo, la contusin
miocrdica se presenta cuando el esternn cesa su movimiento y la columna
vertebral contina desplazndose y comprime al corazn contra esta estructura
sea (Fig. 1).

Figura 1. Contusin miocrdica por el mecanismo de compresin entre el esternn y la columna
vertebral
Cuando los pulmones son sometidos a esta fuerza de compresin y la glotis est cerrada, se
produce un neumotrax por el incremento sbito de las presiones intrapulmonar e intratorcica.
En el abdomen, el aumento sbito de la presin puede producir ruptura del diafragma y de las
asas intestinales. Algo similar ocurre en las lesiones intracraneales cuando el hueso frontal golpea
el vidrio parabrisas (Fig. 2).

Figura 2. Golpe de la cabeza contra el parabrisas; el cerebro es comprimido dentro de la bveda
craneana y al continuar su movimiento hacia delante lesiona estructuras vasculares. Las fuerzas
transmitidas causan fractura de la tibia, del fmur y del acetbulo al impactar contra la parte baja
del tablero. El impacto causa hiperextensin del cuello, fracturas esternal, costales, contusin
pulmonar y lesin miocrdica.
- Aceleracin/desaceleracin. Las lesiones por este mecanismo ocurren cuando un rgano se
encuentra firmemente adherido a estructuras ms mviles. La parte fija cesa su movimiento
mientras que la parte mvul sigue su trayectoria lo que ocasiona ruptura de la vscera a nivel del
sitio de fijacin. Por ejemplo, la aorta descendente proximal fijamente unida a las vrtebras,
finaliza su movimiento; el arco artico sin embargo, se encuentra aun desacelerando y las fuerzas
de ruptura generadas pueden sobrepasar la resistencia de la aorta y ocurre la lesin a nivel del
istmo. En el abdomen este mismo mecanismo puede ocasionar la avulsin del pedculo del rin o
del bazo. (Fig. 3).

Figura 3. Lesin del pedculo vascular renal por aceleracin/desaceleracin.


Accidentes automovilsticos.
Son la causa ms comn de trauma no intencional y su incremento se debe principalmente al
mayor numero de vehculos, al aumento en la densidad de poblacin, la mayor distancia de los
viajes por va terrestre y al aumento en la potencia de los motores de los vehculos.
- Colisiones en vehculos cerrados.
Pueden presentarse 5 mecanismos diferentes durante una colisin que generan lesiones por la
interaccin directa entre el compartimiento del vehculo y el cuerpo del pasajero, y la interaccin
entre las vsceras y las paredes corporales que las contienen. La proteccin a los vehculos
cerrados est dada por los marcos de la estructura, los cinturones de seguridad, las bolsas de aire,
el techo y el vidrio parabrisas.
- Impacto frontal: ocurre cuando un objeto golpea directamente el frente del vehculo y se
produce reduccin abrupta de su velocidad. Se incluyen en esta categora las colisiones con otro
vehculo en movimiento o con un objeto inmvil. En el primer caso, las fuerzas son aditivas por el
hecho de estar en oposicin directa. Si dos vehculos colisionan uno a 20 km/h y otro a 30 km/h
generan un intercambio de energa igual al que se produce al golpear una pared a 50 km/h.
El vehculo y sus ocupantes se mueven a la misma velocidad y al ocurrir la colisin el vehculo
desacelera en forma brusca al ser absorbida gran parte de la energa del impacto por el metal y
otras partes de la estructura del vehculo. El ocupante que no usa cinturn de seguridad contina
el movimiento a la velocidad previa al impacto y no se detendr hasta que sea golpeado contra el
compartimiento, el volante o el respaldo del asiento frontal (si viaja en la parte trasera). Este
movimiento hacia delante genera dos patrones diferentes de lesin los cuales en la mayora de los
casos se superponen.
- Patrn hacia abajo y por debajo: los miembros inferiores son el primer sitio de impacto; la rodilla
impacta contra la parte inferior del tablero, la tibia absorbe la energa y el fmur se desplaza y
ocurre lesin de los vasos poplteos. Si es el fmur el punto de mayor impacto, la fuerza del torso
de atrs hacia delante lo fractura o genera una luxacin de cadera y posible fractura del acetbulo
(Fig. 1)
La parte superior del cuerpo contina su movimiento y choca con el volante o el tablero en el
centro del trax y el abdomen superior; se detiene el movimiento de esta porcin mientras la
paredes torcica y abdominal posteriores continan hacia adelante; de esta forma se produce
compresin de los rganos de las dos cavidades. La energa se absorbe por las costillas y cuando se
supera su resistencia ocurren fracturas, trax inestable y compresin del parnquima pulmonar y
del corazn. Este mecanismo tambin se ve involucrado en la ruptura de la aorta y las lesiones en
los pedculos del bazo, del rin y del mesenterio. (Fig. 2).
- Patrn hacia arriba y por encima: la cabeza golpea contra el parabrisas y el cerebro y el torso
continan su desplazamiento lo que ocasiona fractura del crneo, laceraciones y contusiones
cerebrales y lesiones del tallo. La presin generada por el torso no es soportada por la columna
cervical y ocurren lesiones por compresin, hiperextensin o hiperflexin de las vrtebras
cervicales (Fig. 2).
- Impacto lateral: un lado del vehculo sufre un impacto en forma perpendicular a la direccin de
su movimiento; ocurre generalmente en una interseccin y genera un cambio de direccin del
vehculo hacia uno de tipo lateral que estar determinado por el peso y la velocidad del vehculo
que impacta. El primer componente de esta colisin es la intrusin en el compartimiento del
pasajero. El segundo es elmovimiento lateral del vehculo y si el ocupante usa cinturn de
seguridad iniciar el movimiento en forma simultnea al vehculo. Si no est asegurado slo
iniciar el movimiento hasta que sea impactado desde el lado del vehculo lo que ocasiona una
cascada de lesiones que comprenden fracturas de clavcula, costillas, pelvis y trocnter mayor;
como efecto de la aceleracin del torso se presenta ruptura de la aorta y lesiones del bazo y del
hgado. Las lesiones cervicales ocurren por flexin lateral y rotacin de la cabeza hacia el sitio del
impacto, se dislocan las vrtebras y finalmente se angulan las facetas en el lado opuesto del
impacto.
- Impacto posterior: slo en el 8% de las colisiones que causan lesiones graves est involucrado
este mecanismo. Ocurre cuando un vehculo estacionado o en movimiento es golpeado por detrs
por otro que se desplaza a mayor velocidad; se produce un desplazamiento hacia adelante y si el
pasajero no usa cinturn y el asiento no tiene apoya-cabezas, se producir un movimiento de
hiperextensin seguido por uno de deflexin que traen como consecuencia ruptura y lesin de los
ligamentos y msculos del cuello.
- Impacto angular o rotacional: ocurre cuando un vehculo golpea a otro oblicuamente en un
ngulo intermedio entre el impacto frontal y lateral lo que ocasiona una fuerza rotacional con el
punto de impacto actuando como centro, siendo los ocupantes son expuestos a una fuerza
centrfuga. Los cinturones de seguridad de tres puntos han mostrado ser muy efectivos para
prevenir lesiones en estas colisiones.
- Volcadura: produce un complicado espectro de lesiones que varan de leves a severas. En general
un pasajero no sujetado no se escapa de alguna lesin por las mltiples partes que golpean con el
interior de vehculo y adems, con el alto riesgo de eyeccin. Los pasajeros de vehculos de techo
blando se encuentran en mayor peligro.
- Eyeccin: los ocupantes pueden ser expulsados del vehculo por cualquiera de los mecanismos de
colisin; la expulsin puede ser parcial y en el caso de que sea una extremidad la comprometida
esta podr sufrir aplastamiento severo o amputacin total, si esto ultimo ocurre se incrementa el
riesgo de muerte en 6 veces. Hay que tener en cuenta que al menos 8% de las victimas expulsadas
sufren lesiones de medula espinal.
- Colisiones en vehculos abiertos. Motocicletas y bicicletas.
Los ocupantes de estos vehculos son particularmente vulnerables porque no tienen el beneficio
que representa la absorcin de una porcin de la energa por parte de la estructura de la mquina
por lo que una cantidad masiva de dicha energa se transfiere al individuo quien solamente esta
protegido por su indumentaria y por el casco, nico elemento que distribuye en parte la
transmisin de energa y ofrece alguna proteccin. El uso del casco ha marcado un descenso
significativo en la incidencia de trauma del crneo severo en diferentes estudios. El trauma de
crneo se presenta en el 30% de los casos de accidentes en este tipo de vehculos, ocasiona el 85%
de las muertes y el casco a disminuido la mortalidad entre un 30 y un 50%.
Es responsabilidad de todo el personal de salud realizar educacin en todos los mbitos de la
sociedad para promover el uso obligatorio del casco para los nios que montan en bicicleta.
- Impacto frontal: cuando parte del vehculo golpea un objeto y es detenido, el resto de este junto
con el ocupante continan en movimiento siendo el eje el punto de pivote; la motocicleta tiende a
inclinarse hacia delante lo que hace que el corredor se desplace sobre las manillas golpendose
cualquier parte del crneo, del trax o del abdomen. Si los pies permanecen sujetados en los
apoyos puede presentarse fractura del fmur al chocar contra las manillas.
- Impacto lateral: ocurren fracturas de las extremidades en el lado impactado; las lesiones son
similares a las descritas en vehculos cerrados pero con mayor transferencia de energa.
- Expulsin: el ocupante vuela sobre el vehculo con la misma velocidad a la que iba hasta justo
antes del impacto hasta que cualquier parte del cuerpo golpea con otro objeto (otro vehculo, un
poste o el pavimento). La lesin se presenta en el punto de impacto y se irradia al resto del cuerpo
a medida que la energa es absorbida.
Maniobra de volcamiento lateral la motocicleta (deslizamiento del vehculo): Para evitar quedar
atrapado entre dos piezas metlicas (motocicleta y automvil), el conductor lleva la motocicleta
hacia abajo y hacia un lado con el fin de reducir la lesin, se presentan abrasiones en tejidos
blandos y quemaduras pero disminuyen las lesiones por aplastamiento.
Lesiones a peatones.
Es un problema casi especfico del rea urbana y comprende ms del 80% de las lesiones que
ocurren en reas residenciales. Casi el 90% de los automviles golpean a los peatones a menos de
50 kilmetros por hora y muchas de las victimas son nios, ancianos y personas intoxicadas. Los
patrones de lesin varan con la edad y la talla de la vctima. En los nios es ms frecuente el
impacto frontal y ocurre trauma de crneo, trax y abdomen; en el adulto el impacto es lateral y
posterior y ocurre trauma en la pelvis y extremidades inferiores; el trauma de crneo ocurre al
impactar contra el pavimento. Existen tres fases en la colisin del peatn cada una con su propio
patrn de lesin. (Fig. 4).

Figura 4. Fases de la lesin del peatn.
- Impacto contra el parachoques: los adultos son golpeados inicialmente en los miembros
inferiores lo que ocasiona luxaciones de rodilla, fractura de tibia y peron y lesiones en la pelvis.
- Impacto contra el cap y el parabrisas: la victima es lanzada sobre el vehculo y sufre lesiones
como fracturas de costillas, ruptura esplnica, fracturas del fmur, pelvis y de la columna
vertebral. Puede ser lanzada por el aire, impactar a alguna distancia.
- Impacto contra el piso: el peatn cae al suelo y sufre trauma de crneo, fractura de las
extremidades superiores y los movimientos violentos del cuello y del crneo y pueden ocasionar
lesiones inestables de la columna vertebral.
Cadas.
Son la primera causa de lesiones no fatales y la segunda causa de lesin neurolgica. Se
consideran dentro de la categora del trauma cerrado en el cual la lesin se presenta por un
cambio abrupto de velocidad. La severidad de la lesin esta determinada por: (1) el cambio de
velocidad que est relacionado con la distancia de la cada; (2) el rea de la superficie corporal
sobre la cual la energa cintica es disipada; (3) las propiedades elsticas de los tejidos corporales y
(4) las caractersticas de la superficie de contacto.
En general, las cadas de ms de tres veces la altura de la vctima son severas y es muy importante
determinar la parte del cuerpo que primero recibe el impacto ya que esto ayuda a predecir el
patrn de lesin; por ejemplo, cuando se cae o salta desde una altura y se aterriza en los pies, el
calcneo se fractura al impactar contra el suelo y la energa se transmite hacia arriba ocasionando
fracturas en el tobillo, la rodilla, los huesos largos y en la columna dorso lumbar (fracturas por
compresin). Algunos rganos intrabdominales pueden ser seccionados de sus uniones al
mesenterio o al peritoneo. En el caso de la persona de cae de espaldas, la energa se transfiere a
un rea mayor de la superficie corporal causando menos dao; y si cae en la cabeza con el cuello
flexionado se produce trauma craneal severo y fractura de la columna cervical.
Se ha establecido la tasa de supervivencia a partir una cada desde diferentes alturas; la LD50
(dosis letal de altura de la cual al caer el 50% de las victimas fallecern) es de 4 pisos o 14.4 metros
y la LD90 es de 7 pisos.

Lesiones por explosin.

Las explosiones son el resultado de la transformacin qumica extremadamente rpida de un
componente slido, semislido o lquido o gaseoso en productos gaseosos que sbitamente
buscan ocupan mayores volmenes que el que ocupaba el explosivo antes de detonar. Se genera
una onda de presin positiva que puede alcanzar varias atmsferas de presin. Esta onda es de
corta duracin y es seguida por una fase negativa que es ms prolongada. Las lesiones por
explosiones son clasificadas en tres tipos:
Primarias.
Son lesiones ocasionadas por el efecto directo de la onda de alta presin y compromete en
especial aquellos rganos que contienen aire o lquido. El odo medio es muy vulnerable a la lesin
primaria y se produce ruptura de la membrana timpnica si la presin supera las dos atmsferas.
Muchos autores recomiendan la otoscopia como un medio de triage puesto que la ruptura de la
membrana timpnica es un predictor de lesin de otros rganos, en especial el pulmn. Los
pulmones pueden desarrollar edema, hemorragia, bulas, contusin y es frecuente la aparicin de
neumotrax; la insuficiencia respiratoria puede presentarse hasta 12 horas despus de la
explosin. El embolismo areo es consecuencia de la ruptura de los alvolos y de los vasos
pulmonares. Otros rganos que pueden ser afectados por la onda de presin son el intestino y el
ojo (hemorragia intraocular, desprendimiento de la retina). Pueden ocurrir amputaciones
traumticas.
Secundarias.
Las lesiones secundarias son el resultado de los objetos y fragmentos que son lanzados a gran
velocidad por la onda explosiva y que golpean al individuo. Pueden causar lesiones cerradas o
penetrantes. Las lesiones por esquirlas constituyen el ejemplo tpico.
Terciarias.
Ocurren cuando la vctima es puesta en movimiento como resultado de la explosin y las lesiones
son similares a las producidas por expulsin o cadas. (Fig. 5)

Figura 5. Efecto de la explosin que ocasiona lesiones primarias, secundarias y terciarias.
Trauma penetrante.
Heridas por arma cortopunzante.
Estas heridas son el resultado de la fuerza transmitida por medio de un instrumento afilado que
altera los tejidos y el grado de dao tisular depende de la forma, la longitud y el grado de
penetracin del instrumento. La severidad de la herida depende de su localizacin, las estructuras
comprometidas y la direccin de la hoja. Las heridas en el trax, el abdomen y la presencia de ms
de 4 heridas se relacionan con lesiones severas.
Heridas por proyectil de arma de fuego.
En los Estados Unidos el 49% de los hogares cuentan como mnimo con un arma de fuego; la
presencia de un arma de fuego en el hogar aumenta 2.7 veces el riesgo de homicidio y 4.8 veces el
riesgo de suicidio. El riesgo de suicidio en la poblacin de 15 a 24 aos es 10 veces mayor si existe
esta condicin.
Balstica.
La balstica puede dividirse en tres fases: (1) interna, que es el estudio del movimiento en el
interior del arma; (2) externa, que analiza el vuelo del proyectil desde el arma a la victima; y (3)
terminal, que estudia la interaccin del misil y sus fragmentos con los tejidos de la vctima.
Intercambio de energa.
El proyectil viaja desde el can del arma con una energa cintica y al interactuar con los tejidos,
les transfiere total o parcialmente dicha energa. El efecto producido y la severidad de la lesin van
a depender entre otros factores de la densidad de los tejidos afectados la cual se define por el
numero de partculas tisulares a travs de las que viaja e proyectil; la viscosidad del tejido, que es
la caracterstica que hace que se oponga a la deformacin; y la elasticidad que es la capacidad del
tejido para retornar a su forma original despus de que sobre el se ha ejercido por parte del
proyectil el efecto de cavitacin.
Cavitacin.
El efecto del proyectil sobre el tejido produce dos tipos de cavidades. Una que es temporal y que
pueda alcanzar hasta 30 a 40 veces el dimetro del rea frontal del proyectil. Dicha cavidad por la
elasticidad, retorna en su mayor parte, y slo queda la otra cavidad que espermanente y que es
visible al examen. El compromiso ser mayor a medida que disminuye la cantidad de tejido
elstico; as pues la lesin es menor en el tejido pulmonar o en el msculo y ms severa en los
rganos slidos y en el hueso.

La cavitacin va a depender entre otros factores de las caractersticas del proyectil: (1) tamao, el
cual esta dado por el calibre del arma o dimetro interno del barril medido en milmetros o
pulgadas; (2) el perfil, el cual se refiere al rea frontal que expone el proyectil al hacer contacto
con los tejidos; los proyectiles que se deforman causan mayor destruccin al tener mayor rea; (3)
la cada (tumble) y desviacin (yaw), que tienen que ver con la ubicacin del centro de gravedad
del proyectil, el cual al ubicarse cerca de la base ocasiona un cambio de movimiento exponiendo
una mayor rea al contacto con los tejidos (Fig. 6); (4) la fragmentacin, caracterstica de algunos
proyectiles que al impacto se descomponen en mltiples partes lo que aumenta la transmisin de
energa y el dao; (5) la estructura: las balas de plomo no pueden ser impulsadas a mas de 2000
pies por segundo porque este material se funde, por lo que los proyectiles de alta velocidad como
los militares estn recubiertos por aleaciones de cobre/nquel o acero.

Figura 6. La cavidad resulta del viaje del proyectil a travs del tejido. Debido al "yaw" y al
"tumble", la cavidad es de mayor tamao.
Niveles de energa y de dao.
Las armas de fuego pueden dividirse en dos grupos: (1) Armas de energa baja y media como
pistolas y algunos rifles que generan un efecto de cavitacin entre seis y ocho veces el rea de
superficie frontal del proyectil; (2) Armas de energa alta como armas y rifles de asalto que
disparan los proyectiles a alta velocidad lo cual genera adems del efecto de cavitacin un efecto
de vaco que absorbe detritus y bacterias hacia el interior de la herida.
Entrada y salida de las heridas.
Durante el examen fsico completo debe establecerse el nmero de impactos sufridos por la
vctima y adems se debe intentar definir la trayectoria y los orificios de entrada y salida. Una
herida puede identificarse con certeza como orificio de entrada solamente en dos casos: (1)
cuando existe una herida nica y (2) cuando se documentan por estudio histolgico las
quemaduras de plvora alrededor de la herida. De todas maneras existen algunas caractersticas
que nos permiten catalogar los orificios como de entrada o salida aplicando slo criterios clnicos.
El orificio de entrada es redondeado u oval mientras que el de salida es estrellado e irregular. Al
penetrar el proyectil genera un rea de abrasin en la piel y al salir no. Dependiendo de la
distancia desde la cual se dispara el arma se observar en el sitio de entrada crepitacin,
quemadura, humo o tatuaje en la piel.

Por ltimo, debe considerarse que la trayectoria de los proyectiles no siempre es lineal y que al
chocar con estructuras corporales son desviados lo que ocasiona lesiones no previstas en otros
rganos o tejidos.
Conclusin.
En la actualidad el trauma es considerado como un problema de salud pblica en todas las
sociedades y el entrenamiento del personal de salud encargado de atender a las vctimas no debe
enfocarse slamente a los aspectos clnicos al momento de la valoracin en el servicio de
urgencias, sino tambin en el conocimiento de los eventos asociados previos a la lesin. El
conocimiento de la cinemtica del trauma da informacin que permite preveer hasta el 95% de las
lesiones.