ATENCIN GENERAL DE ENFERMERA EN LAPAROTOMA

CONTENIDA

Se debe tener presente que esta tcnica se lleva a cabo en pacientes muy graves, de
modo que la evolucin del paciente siempre se asocia a morbilidad mdica, como
distrs respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, deficiencias de la coagulacin y
problemas cardiovasculares. Por lo tanto, se debe efectuar:


Evaluacin contnua de los parmetros hemodinmicos del paciente.
Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas de
temperatura.
Medicin de la presin venosa central, para controlar prdidas de volumen.
Control y administracin del soporte vasopresor, ya que generalmente se necesita
apoyo de frmacos vasoactivos como dopamina o dobutamina.
Supervisin de aporte nutricional adecuado, mediante nutricin parenteral precoz
y, si es posible y no hay mayores complicaciones, por va enteral.
Deteccin de signos de disfuncin hematolgica, mediante controles
hematolgicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas,
disminucin del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como
indicio de infeccin.
Evaluacin de pruebas de funcin renal y medicin de diuresis horaria.
Mantencin del equilibrio hidroelectroltico, con balance hdrico estricto cada 12
horas, ya que estos pacientes tienen prdidas muy aumentadas.
Valoracin respiratoria, aspiracin de secreciones y cuidados del tubo
endotraqueal, dado que la mayora de estos pacientes estn conectados a
ventilacin mecnica.
Manejo del dolor: si el paciente est en ventilacin mecnica, debe recibir sedacin
con midazolam y morfina; si no est en ventilacin mecnica, se debe valorar el
dolor y manejar con Nefersil y Petidina en caso de necesidad.
Administracin de los tratamientos indicados para las patologas anexas y las
terapias antibiticas respectivas.
Evaluacin del estado de conciencia del paciente y estimacin de la gravedad de la
intoxicacin metablica.
Cuidados del catter venoso central y la lnea arterial, con curaciones cada 24 horas
en busca de signos de infeccin y de mal funcionamiento.
Prevencin de escaras: es un paciente grave, inmvil y generalmente muy
edematoso, de manera que se debe movilizar cada 4 horas.
Cuidados de la sonda Foley: en los pacientes que estn con laparotoma el exudado
drena hacia abajo; hay que evitar que caiga sobre la salida de esta sonda.
Cuidados de la sonda nasogstrica o nasoenteral, cuando corresponda.






Atencin especfica de enfermera en laparotoma contenida

Utilizar tcnica asptica, lo que exige presencia de un ayudante, instalacin de
campo estril y proteccin con pechera, por el riesgo de salpicaduras.
Se retiran todos los residuos de la piel adyacente con suero fisiolgico y luego se
desinfecta la piel alrededor de la bolsa con algn antisptico, como alcohol yodado,
que da muy buen resultado y mantiene la piel seca.
Posteriormente se realiza la limpieza de la bolsa, con suero fisiolgico solamente.
La bolsa debe estar indemne, pero si se desgarra en algn punto no es necesario ir a
pabelln para suturarla, basta con proteger la zona con moltoprn.
Se aplica pasta lassar en la parte inferior del abdomen, que es la regin donde se
acumula la mayor cantidad de exudado, para evitar la maceracin de la piel.
Se cubre la laparotoma con apsitos estriles de gasa y algodn para absorber el
exceso de lquido.
Se fijan los apsitos con la menor cantidad posible de tela y solamente cuando se
va a inmovilizar al paciente y se le va a colocar la faja, ya que el paciente est
edematoso y se forman flictenas fcilmente por las telas.
Se instala un paal tipo sabanilla sobre el apsito para evitar que se ensucie la
sbana o la ropa exterior.
Se coloca una faja de gnero, con el fin de evitar el desplazamiento del apsito y
del paal y permitir que el paciente se pueda movilizar sin dificultad.
Todo el material de desecho se elimina en una bolsa plstica que va hacia el
contenedor de basura.
El lavado de manos es muy importante, por cuanto permite evitar la contaminacin
o reinfeccin de estos pacientes, que ya estn graves por sepsis.
Todas las acciones descritas se deben registrar en la hoja de enfermera, junto con
la valoracin completa del estado de la laparotoma.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA COMPLICACIONES
Septicemia Describe una persona que experimenta una respuesta sistmica a la
presencia de bacterias patgenas, virus, hongos o toxinas. Los microorganismos pueden
estar o no presentes en la sangre.
Objetivo: La enfermera manejar y controlar las complicaciones de la septicemia.
Intervenciones:
Valorar la presencia de signos y sntomas de infeccin
Realizar valoracin hemodinmica
Evaluar las caractersticas de las secreciones de la herida quirrgica
Administrar los antibiticos prescritos manteniendo niveles adecuados en
sangre
Iniciar nutricin parenteral total, teniendo en cuenta los requerimientos
causados por la sepsis
Mantener adecuado balance de lquidos y electrolitos
Administrar y controlar el soporte vasopresor adecuado e inotrpicos
requeridos
Monitorizar nitrgeno ureico y creatinina para verificar una adecuada funcin
renal
Evaluar signos de disfuncin hematolgica: trombocitopenia, alteracin de
tiempos de coagulacin, pe tequias, melenas, hematemesis, etc.
Evaluar el estado mental para detectar el estado de la perfusin cerebral
Controlar la fiebre evitando el aumento del consumo de oxgeno
Utilizar estricta tcnica asptica en todos los procedimientos que as lo
requieran. Hipoxemia Persona que presenta saturacin insuficiente de oxgeno
debido a desigualdad en V/Q (ventilacin/perfusin). Objetivo: la enfermera
podr manejar las complicaciones de la hipoxemia Intervenciones
Controlar los signos de desequilibrio cido bsico
Realizar monitoria respiratoria continua
Reducir demandas de oxgeno
Valorar signos de saturacin y aumento de las presiones en la va area
Valorar los ruidos respiratorios en cada turno.

PROCESO DE ENFERMERA
El manejo de estos pacientes debe ser dinmico y multidisciplinario. Debe haber
un reconocimiento y estabilizacin: hemodinmica, electroltica, nutricional,
control del estado de la piel y de las infecciones. Terapia fsica y psicolgica.
1.-Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la imposibilidad
para la administracin, digestin y absorcin de los nutrientes: secundario
a fstulas gastrointestinales Ingesta de nutrientes insuficientes para
satisfacer las necesidades metablicas.
Objetivo: el paciente recuperar su equilibrio nutricional en el transcurso de la
hospitalizacin. Intervenciones
Administrar el soporte nutricional que cubra los requerimientos
Monitoria de exmenes de laboratorio para evaluar los efectos del soporte
nutricional
Balance nitrogenado
Cuantificar prdidas de los drenajes, para hacer las reposiciones necesarias.
2.-Riesgo de deterioro de la integridad cutnea alrededor de la herida
quirrgica relacionado con la presencia de drenajes con pH alcalino Riesgo
de que la piel se afecte.
Objetivo: El paciente no presentar deterioro de la integridad cutnea al-
rededor de la herida quirrgica durante la estancia hospitalaria.
Intervenciones
-Cuidados con la piel
- Proteccin de la piel alrededor de la herida quirrgica, para conservar su
integridad
- Canalizar las fstulas para evitar que continen contaminando la cavidad
abdominal. Para esto es muy importante tener en cuenta el estado de la piel, la
localizacin de la herida, la localizacin de la abertura de la fstula, y las
caractersticas de los efluentes. Tambin es importante el material adecuado para
proteger la piel y para canalizar los drenajes.
-Observar la herida y hacer los correctivos necesarios al menos una vez por turno
-Hacer anotaciones claras y concisas sobre la evolucin de las heridas y fstulas, para
hacer retroalimentacin.
Si es posible, tomar fotos al inicio del caso con el fin de hacer un seguimiento
objetivo. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la presencia de herida
quirrgica abdominal de 15 gran tamao; secundario a abdomen abierto Alteracin de la
epidermis, dermis o ambas. Intervenciones
Limpieza de la herida con abundante solucin salina normal tibia, lo cual favorece los
factores de cicatrizacin
Proteccin de la cavidad abdominal con la bolsa de Bogot con cierre que permita
canalizar la fstula del colon y a la vez permita hacer lavados posteriores con mayor
facilidad.
Proteccin de la cavidad abdominal con gasas petroladas que permiten retener
humedad directa- mente sobre las asas y a su vez permite el paso del drenaje purulento y
excesivo a travs de las rejillas.
Canalizacin de la fstula gstrica con sonda Foley, la cual se dej a drenaje externo
Poner a succin continua el dren presente en la cavidad abdominal para favorecer la
eliminacin del exceso de drenaje
Canalizar la fstula de colon con colocacin de galleta de colostoma moldeable sobre
el viaflex al cual se le ha hecho previamente la abertura que coincide con el orificio de
la fstula y permite que el efluente se recoja en la bolsa.
Se contina el seguimiento y la limpieza de la herida cada vez que sea necesario
Al disminuir el efluente del colon se intent taponar con otros productos como:
colgeno ms alginato, nitrato de plata, pasta de zinc, la cual es preparada en Cali, con
lo cual no se obtuvo ningn resultado
Se realiz nuevamente el taponamiento de la fstula con bloqueo del abdomen con
barreras lisas, esto permiti que las curaciones se espaciaran a cada 4 5 das.
OTROS DIAGNSTICOS
Dolor relacionado con la distensin abdominal. Secundario a inflamacin intestinal
(colon)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea/reposo prolongado en cama
Deterioro del patrn del sueo/agentes ambientales; actividad diaria
Deterioro de la movilidad fsica/ disminucin de la fuerza muscular del hemicuerpo
derecho secundario a evento cerebro vascular (ECV).
Cansancio en el desempeo del papel de cuidador/responsabilidad del cuidado puesta
solamente en la es posa. Deterioro de la adaptacin/mltiples factores estresantes,
secundario al cambio del estado de salud, que requiere un cambio en el estilo de vida.
CONCLUSIONES
Todo paciente en estado crtico de- be ser enfocado en forma y tiempo adecuados
para evitar que se eleve la morbilidad y la mortalidad. La desnutricin y la obesidad de
este paciente ejerci un impacto claro y contundente en las complicaciones tanto en su
patologa como en los procedimientos quirrgicos, como la aparicin de tres fstulas,
mayor morbilidad y estancia hospitalaria.
Los cuidados ptimos para los pacientes con fstulas entero cutneas exige un cuidado
integral del paciente dirigido a:
1. Mejorar las condiciones sistmicas, nutricionales, de oxigenacin y atencin al
estrs. Evitar el sndrome de realimentacin que puede presentarse en los pacientes
cuando se inicia una terapia nutricional en forma inadecuada, el caso se manifiesta con
alteraciones del fsforo, magnesio, potasio, homeostasis de los lquidos y glucosa lo
llev a presentar sintomatologa cardiaca, hematolgica, neuromuscular, respiratoria,
hemodinmica y metablica. La terapia nutricional que se le brinda a los pacientes en
esta- do crtico no est libre de complicaciones y exige un manejo interdisciplinario,
con trabajo en equipo, definicin de normas, conocimiento de protocolos para
suministrar los requerimientos nutricionales, lograr un mnimo de iatrogenia
relacionada con el tipo de nutricin, disminuir la utilizacin de recursos y costos
mdicos. Se debe elaborar un plan especfico para la enfermedad del paciente y
ajustarlo a su estado nutricional de acuerdo con los resultados que se estn obteniendo
y evitar las complicaciones gastrointestinales, metablicas, mecnicas, de implicacin
econmica con mayor estancia hospitalaria, tiempo de enfermera, costo en el trata-
miento con medicamentos, materiales y procedimientos.
2. La proteccin de la piel se debe dirigir a prevenir el dao producido por las
secreciones, mantener la integridad, contener el efluente con materiales apropiados
como en el caso de las fstulas de alto gasto (mayor de 200 ml) el cual requiere un
sistema de recoleccin en bolsa o en nuestro caso un oportuno peso de las compresas
alrededor del drenaje. No olvidando, adems, la aplicacin en la periferia de la herida,
de una barrera cutnea, por esto es base fundamental el conocer la anatoma de la
fstula, el gasto, el rgano de origen, la causa y 16 duracin.
3. El bienestar fsico y mental del paciente durante el proceso de la cicatrizacin que
puede ser de das hasta meses, se debe explicar en qu consiste el procedimiento del
lavado abdominal y los beneficios que se obtienen de estos, lo importante del apoyo
espiritual, de tener confianza tanto en el tratamiento mdico como en la familia, que
ellos acepten sus condiciones y colaboren con la recuperacin y la rehabilitacin del
paciente.
4. El conocimiento y la seleccin del material de curacin adecuado, implica un
manejo costo- efectivo que conlleve a un enfoque ms satisfactorio para promover la
cicatrizacin y la recuperacin de la salud.





Manejo de abdomen abierto, nuevo concepto en ciruga abdominal

LA CAVIDAD PERITONEAL

El peritoneo es la membrana serosa ms grande del cuerpo con una superficie
aproximada de 22.000 cm2. Se divide en visceral y parietal; el primero cubre la cavidad
abdominal, la cavidad plvica y la superficie abdominal del diafragma; el segundo, las
vsceras abdominales y plvicas y el mesenterio.
El peritoneo parietal est inervado por nervios aferentes somticos; por tanto, es
sensible al dolor, lo cual lo diferencia del visceral. La circulacin de la porcin parietal
est dada por ramas de las arterias que irrigan la pared abdominal y la de la porcin
visceral, por ramas del tronco celaco y de las arterias mesentricas superior e
inferior[1].
La cavidad peritoneal est dividida por el meso coln transverso en dos grandes
compartimentos: supra clico e infra clico. El compartimento supra clico se divide en
un espacio supra heptico o su diafragmtico izquierdo y derecho y un espacio infra
heptico. El compartimento infra clico est dividido por el mesenterio en supra
mesentrico (derecho) e infra mesentrico (izquierdo) y cavidad plvica. El colon
sigmoides y el recto dividen sta ltima en espacios derecho e izquierdo.
Skandalakis, 1984) El peritoneo se encuentra constituido por una capa nica de clulas
mesoteliales con una membrana basal sostenida por una porcin de tejido conectivo
altamente vascularizado. Se estima que un aumento en el grosor del peritoneo de 1 mm,
por lquidos, equivale a un secuestro de lquidos de 18 L, lo cual est de acuerdo con las
cantidades masivas de lquidos que se encuentran en la peritonitis difusa. La mitad del
peritoneo cumple funciones de membrana semipermeable pasiva como son la difusin
de agua, electrolitos y macromolculas.
El peritoneo cubre toda la superficie interna de la pared abdominal, el diafragma y la
superficie plvica que forman la cavidad peritoneal. En el hombre, el peritoneo
constituye un saco cerrado; en cambio, en la mujer se contina como una membrana
mucosa de las trompas de Falopio.
Normalmente, existen menos de 50 mL de lquido estril en la cavidad, secretado por la
superficie visceral del peritoneo; es similar a la linfa, con menos de 3.000 cels/mm3 y
bajo contenido de protenas. En la cavidad peritoneal, el movimiento de lquido es
generado por el rea de presin negativa que se produce en el espacio subfrnico por el
movimiento del diafragma. Al inyectar lquido en la regin paracecal, ste migra
inicialmente hacia el espacio subfrnico y la pelvis; posteriormente, se dirige hacia la
gotera parietoclica y los espacios subhepticos.
La absorcin de lquido en el peritoneo se lleva a cabo en su mayor parte a travs de la
circulacin linftica del peritoneo parietal. Existe, tambin, absorcin de lquido en los
linfticos diafragmticos que, a su vez, son los encargados del transporte de los
microorganismos, las clulas y otras partculas presentes en el lquido peritoneal.
En el peritoneo que cubre la porcin muscular del diafragma, se encuentran hendiduras
(gaps) intercelulares, llamados stomata, que se sitan entre las clulas mesoteliales. Su
tamao vara entre 4 y 12 micras segn el estiramiento y la contraccin del diafragma.
En presencia de inflamacin, el lquido y las sustancias que no pueden ser absorbidas
por la membrana peritoneal, son transportadas por medio de las stomata a travs de
fenestraciones de la membrana basal hacia los linfticos diafragmticos especializados
denominados lacunae. La relajacin del diafragma en la espiracin abre las stomata y
promueve el llenamiento rpido de las lacunae. En la inspiracin, la contraccin del
diafragma vaca los canales linfticos eferentes y pasa a la circulacin central por el
ducto torcico.
En modelos animales se ha encontrado que, despus de la inyeccin de bacterias a la
cavidad peritoneal, stas desaparecen inmediatamente y se pueden encontrar en el
mediastino a los 6 minutos y en la circulacin sangunea a los 12 minutos. Tambin se
ha encontrado que los stomata se pueden ocluir con partculas como plaquetas o talco.
Existen otros factores que pueden alterar la funcin diafragmtica disminuyendo el
transporte de bacterias como son la anestesia general y la aplicacin de presin positiva
al final de la espiracin. La oclusin de las stomata por partculas produce parlisis
qumica y la alteracin en la mecnica ventilatoria producida por la anestesia general
lleva a una alteracin en el mecanismo de bomba del diafragma.
El anterior es un mecanismo primario de defensa local y promueve la limpieza de
microorganismos de la cavidad peritoneal, pero su beneficio en trminos de
supervivencia no se conoce. Por el contrario, se ha visto que al comprometerse este
sistema de limpieza, bien sea por posicin o por obstruccin, disminuye la incidencia de
bacteremia y la mortalidad. Es posible que el paso de las bacterias a la circulacin
sistmica por el mecanismo descrito supere los mecanismos de defensa sistmicos lo
cual lleva a la alta incidencia de bacteremia asociada con la peritonitis.
Existe un segundo mecanismo de limpieza del peritoneo que est dado por la
fagocitosis de los macrfagos peritoneales. Este mecanismo asociado con el mecanismo
de limpieza de los linfticos diafragmticos constituye la primera lnea de defensa
contra la contaminacin bacteriana a nivel del peritoneo.
La respuesta local a la infeccin peritoneal es similar a la respuesta inflamatoria que
ocurre en cualquier otra parte del cuerpo; se caracteriza por hiperemia, exudacin de
lquido a la cavidad peritoneal, llegada de clulas fagocticas y depsitos de fibrina.
Cualquier estmulo nocivo que cause lesin vascular o mesotelial es capaz de iniciar
una respuesta inflamatoria. Existen muchos agentes que pueden estimular esta
respuesta, el agente clsico estimulante en la peritonitis o la endotoxina de los Gram
negativos.
La respuesta sistmica es muy similar sin importar el factor desencadenante; esto
sugiere que la accin sistmica es indirecta y est mediada por citocinas como el factor
de necrosis tumoral y la IL-1.
Despus de la activacin, el proceso inflamatorio est compuesto por cambios en el
flujo sanguneo, aumento de la fagocitosis y en el depsito de fibrina con el fin de aislar
o atrapar los microorganismos.


ALTERACIONES EN EL FLUJO SANGUNEO Y PERMEABILIDAD
VASCULAR DEL PERITONEO
Los cambios fisiolgicos iniciales son un aumento en el flujo sanguneo local y un
aumento del lquido en el sitio de la inflamacin. El primer mediador qumico en estos
cambios es la histamina, liberada por mastocitos y basofilos; la bradicinina, producto
del sistema de activacin por contacto, ejerce efectos similares en el proceso
inflamatorio.
La liberacin de la histamina es desencadenada inicialmente por la lesin de las clulas
mesoteliales y, ms tarde, por complejos antgeno-anticuerpo, C3a- C5a y factores
activadores de plaquetas. La histamina y la bradicinina causan dolor, vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular. Estos cambios tambin son producidos por otras
sustancias vasoactivas como la PGE2alfa y el LTC4.
El flujo en el peritoneo normalmente es bidireccional, pero se altera con la inflamacin
y se convierte en un flujo unidireccional de lquido extracelular a la cavidad peritoneal.
Inicialmente, el lquido acumulado es un transudado y, posteriormente, con el aumento
en la permeabilidad vascular, se convierte en exudado con grandes cantidades de
inmunoglobulinas, factores del complemento, de coagulacin y citocinas.
La acumulacin masiva de lquido en el tercer espacio y la prdida de protenas
plasmticas en el peritoneo pueden producir choque hipovolmico. Localmente, la
acumulacin continua de lquido puede alterar la fagocitosis al diluir las opsoninas e
impedir una adecuada migracin de neutrfilos.
La acumulacin de un gran nmero de leucocitos en el lugar de la inflamacin se da
por cambios en el flujo sanguneo local, as como por un aumento en la marginacin y
adherencia de los leucocitos a la superficie de las clulas endoteliales o mesoteliales.
Los factores promovedores de estos efectos son la bradicinina, las anafilotoxinas, el
complemento, la calicrena, la IL1 y 8 y el factor activador plaquetario que, a su vez,
tienen efectos quimiotcticos sobre los neutrfilos. A las 4-6 horas de la injuria inicial,
hay un mayor influjo de neutrfilos al sitio de la inflamacin con un pico mximo a las
8 horas.
El metabolismo de los leucocitos y la liberacin de las enzimas lisosmicas son
estimulados por varias sustancias. Las anafilotoxinas aumentan el metabolismo
oxidativo y estimulan la produccin de enzimas lisosmicas. La calicrena induce la
generacin del anin superxido y, por tanto, la liberacin de las enzimas lisosmicas.
El C3b promueve la opsonizacin ayudando a la fagocitosis del microorganismo por los
leucocitos.
La fibrina juega un papel importante en la respuesta inflamatoria local, pues su objetivo
es prevenir la diseminacin de la inflamacin aislando el foco de contaminacin.
Cuando hay lesin de las clulas mesoteliales, se altera la actividad fibrinoltica local
por la prdida del activador del plasmingeno; por tanto, hay grandes concentraciones
de fibringeno y depsitos de fibrina.
Los depsitos de fibrina actan atrapando las bacterias y creando adherencias de asas
intestinales y omento, y as se forma una barrera fsica contra la diseminacin de la
contaminacin. sta puede resultar contraproducente, pues asla los microorganismos e
impide su fagocitosis.
Todas estas alteraciones pueden terminar en la formacin de abscesos cuando la tasa de
depsito de fibrina excede la de degradacin de la misma. En la masa constituida por
vsceras, fibrina y bacterias se produce licuefaccin por la liberacin de enzimas
proteolticas de los leucocitos y la accin de las exoenzimas bacterianas. Inicialmente,
hay influjo de agua y aumento de la presin hidrosttica en la cavidad del absceso por
una alta osmolaridad del lquido. Se crea una cpsula compuesta por fibrina organizada
y estructuras viscerales adyacentes lo cual retarda la difusin de oxgeno y nutrientes y
promueve la gliclisis anaerobia. Se crea un ambiente hipxico, hipercpnico y
acidtico que altera la funcin fagoctica y la funcin de los neutrfilos. La alta
osmolaridad inhibe la liberacin de los grnulos de lisosomas y la hipercapnia causa
disfuncin de los leucocitos por disminucin de su pH citoplasmtico.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INFLAMACIN PERITONEAL Y LA
INFECCIN

Virulencia bacteriana
Varios organismos se reconocen por su capacidad para producir infeccin
intrabdominal en los humanos. A pesar de la contaminacin masiva que se produce, por
ejemplo, en la perforacin fecal, a las 24-48 horas se aslan solamente unos pocos
microorganismos del lquido peritoneal, lo cual indica que tan slo unas pocas bacterias
sobreviven para desencadenar la infeccin. El tipo de microorganismo tambin vara
segn la fase de la infeccin; por ejemplo, durante la fase de peritonitis es ms frecuente
encontrar Escherichia coli y enterococos y, durante la fase de absceso, es ms frecuente
Bacteroides fragilis. Otro ejemplo de virulencia es la capacidad de los anaerobios para
formar abscesos debido a los componentes polisacridos de su cpsula. Otro factor que
influye en la virulencia es el tamao del inculo y la habilidad para adherirse a la
superficie de las clulas mesoteliales.
Las infecciones polimicrobianas tienen mayor mortalidad si se comparan con las
producidas por un solo tipo de patgeno. Los organismos aerobios pueden favorecer la
colonizacin por anaerobios al disminuir el potencial redox del microambiente; los
organismos anaerobios tienen la capacidad de inhibir la funcin de los neutrfilos y
desarrollar resistencia a los antibiticos.
Existen sustancias adyuvantes que aumentan la virulencia de los microorganismos al
interferir con los mecanismos de defensa del husped. Estos son los componentes
sanguneos, la hemoglobina y el hierro ferroso. Por ejemplo, la virulencia in vitro de E.
coli se aumenta con la hemoglobina. Algunas sustancias originadas en el tracto
gastrointestinal producen peritonitis en modelos experimentales. Estas son materia fecal
estril, sales biliares y mucina gstrica. Incluso materiales extraos como el sulfato de
bario, el talco, la celulosa o el colgeno procesado, probablemente, pueden alterar la
fagocitosis al promover una activacin prematura de los neutrfilos con liberacin de
enzimas lisosmicas.

Para un adecuado manejo quirrgico de la infeccin peritoneal, se debe tener en cuenta
todo lo mencionado anteriormente y se debe realizar hemostasia adecuada, lavados
abundantes para remover materiales extraos, evacuacin completa del lquido
intraperitoneal y minimizar el uso de materiales como agentes hemostticos y material
de sutura[2].

Respuesta sistmica
Es similar a la desencadenada por el trauma o la ciruga e incluye la liberacin rpida
de catecolaminas, la secrecin de aldosterona y ADH y la secrecin de hormonas
adrenocorticales. Para el manejo de la peritonitis bacteriana, es importante tener en
cuenta las respuestas hemodinmicas y metablicas.
La hipovolemia inducida por la inflamacin peritoneal puede explicarse por la entrada
de grandes cantidades de lquido a la cavidad peritoneal lo cual lleva a una disminucin
del volumen del lquido extracelular con produccin de choque hipovolmico y
disminucin del gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular perifrica y aumento
en la extraccin perifrica de oxgeno. La hipotensin sistmica tambin puede ser el
resultado de la secrecin de necrosis tumoral, IL-1, factor activador plaquetario y xido
ntrico los cuales tienen efectos vasodilatadores. La disminucin del gasto urinario se
presenta como resultado de los efectos de la aldosterona y la ADH y de la disminucin
del gasto cardiaco y el cortocircuito intrarrenal..
Los pacientes con peritonitis fulminante desarrollan un cuadro caracterizado por
taquicardia, fiebre, oliguria, hipotensin y disminucin de la resistencia vascular
perifrica. Estos pacientes tendrn un aumento del gasto cardiaco con una disminucin
en la diferencia arteriovenosa de oxgeno y, por ende, un alto contenido de oxgeno
venoso mixto. Estos pacientes tambin tienen alteracin en la funcin pulmonar debido
a que la distensin abdominal secundaria al lquido acumulado, produce una restriccin
mecnica de la movilidad diafragmtica y disminuye el volumen ventilatorio, con
ulterior formacin de atelectasias. La alteracin de la ventilacin/perfusin es
secundaria a las atelectasias y al cortocircuito intrapulmonar por la estimulacin beta
adrenrgica. El acmulo de lquido en el intersticio pulmonar y en los alvolos
disminuye la elasticidad pulmonar y aumenta el trabajo respiratorio; clnicamente se
manifiesta con hiperventilacin y el subsecuente desarrollo de alcalosis respiratoria. A
medida que empeora el edema pulmonar y el colapso de los alvolos, se desarrolla una
hipoxemia grave que desencadena en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
El metabolismo tisular tambin est alterado durante la respuesta del husped a la
peritonitis. La liberacin de las catecolaminas y el cortisol produce aumento en la tasa
metablica lo cual genera hipoxia tisular que se desarrolla como resultado de una
disminucin en el aporte de oxgeno. La gliclisis anaerobia produce acmulos de cido
ser que se restaure una adecuada perfusin renal y pulmonar.
Se produce un aumento en el catabolismo de las protenas en el tejido muscular por la
disminucin temprana de la reserva del glicgeno heptico que libera aminocidos de
cadena ramificada para ser utilizados por los monocitos como fuente de energa o para
la gluconeognesis heptica y para la produccin de protenas de fase aguda para apoyar
la respuesta inflamatoria sistmica. A pesar del aumento de la liplisis, la utilizacin de
los cidos grasos libres no es eficiente durante el perodo inicial de la sepsis.
En estos pacientes, la liberacin de los productos de las clulas monocitomacrfagos es
en parte responsable de la respuesta sptica del husped. Tanto el FNT como la IL-1
causan alteraciones hemodinmicas, fiebre y neutrofilia, mientras que la IL-6 inicia la
respuesta de protenas de fase aguda caracterstica de la infeccin.
Al parecer existe una correlacin entre la magnitud de la respuesta de las citocinas y el
pronstico de los pacientes. Los niveles altos de FNT e IL-6 se han encontrado en
pacientes que mueren por infeccin intrabdominal. La respuesta exagerada de las
citocinas puede ocurrir como resultado de la movilizacin del foco de infeccin durante
la ciruga, con paso de las bacterias a la circulacin. Se cree que lo anterior causa la
inestabilidad hemodinmica inmediatamente despus de la laparotoma en este tipo de
pacientes.
Otro factor involucrado en la respuesta del husped a la inflamacin es la IL-10 que
tiene propiedades antinflamatorias y bloquea la secrecin de FNT por los macrfagos;
por tanto, es un mecanismo regulador de la respuesta inflamatoria sistmica no
controlada.


PERITONITIS
La inflamacin del peritoneo puede ser causada por diversos agentes como bacterias,
hongos, virus, irritantes qumicos y cuerpos extraos. El manejo de la peritonitis
depende de manera significativa del proceso infeccioso que la desencadena.
Actualmente, se divide en tres de acuerdo con la naturaleza de los microorganismos y
de la fuente contaminante. La peritonitis primaria es una infeccin de un microbio sin
perforacin de vscera hueca; la fuente de las bacterias, generalmente, es
extraperitoneal. La ms frecuente es la secundaria que ocurre por una infeccin
proveniente de una fuente intrabdominal, usualmente, la perforacin de una vscera
hueca. La peritonitis terciaria se desarrolla en pacientes que han sido tratados para una
peritonitis secundaria y representa una falla en la respuesta inflamatoria del husped o
una sobreinfeccin.
Presentacin clnica
El dolor abdominal es el sntoma predominante; la sensacin es de quemadura y
aumenta con los movimientos. Tpicamente, se inicia en el sitio de la inflamacin
peritoneal y, luego, se hace ms difuso. La anorexia es un sntoma frecuente as como
las nuseas, el vmito, la sed y la oliguria. Los signos sistmicos tpicos son la
diaforesis, la fiebre y la taquicardia.
En el examen fsico, el dolor se reproduce mejor con la percusin porque permite una
ptima localizacin del mismo y causa menos molestia para el paciente. El signo de
rebote es menos til. Los ruidos intestinales se encuentran disminuidos o ausentes. La
rigidez de la pared abdominal puede ser extensa.
El diagnstico puede ser difcil en pacientes que han consumido analgsicos o
corticoides, pacientes con alteracin de la conciencia o en el postoperatorio inmediato.
Los estudios radiolgicos y de laboratorio son poco especficos. La leucocitosis con
neutrofilia es muy frecuente. Los estudios radiolgicos ms especializados (ECO, TAC,
RM) slo deben utilizarse en pacientes que no tienen indicacin inmediata de
exploracin abdominal y cuya causa puede ser extrabdominal o no quirrgica.


PERITONITIS PRIMARIA
Es la infeccin de la cavidad peritoneal en la cual no se encuentra una fuente obvia
como la perforacin intestinal; se origina de un sitio extraperitoneal por siembras
linfticas o hematgenas. Representa el 1% de todos los casos de peritonitis y ocurre
frecuentemente en adultos con cirrosis alcohlica y ascitis (presente en 10-25% de estos
pacientes) y en nios con sndrome nefrtico o lupus eritematoso sistmico. En los
cirrticos, se presenta al parecer por reduccin en el contenido de protenas y factores
del complemento con alteracin en la opsonizacin.
Las vas de infeccin no se conocen. La explicacin ms probable parece ser la
diseminacin hematgena, pues se ha visto en pacientes con infecciones urinarias y con
infecciones respiratorias altas. La teora de la translocacin bacteriana, menos apoyada
en la actualidad, puede ser la explicacin por lo cual hay una minora de pacientes con
peritonitis primaria en quienes no hay evidencia de bacteremia o de una infeccin
concomitante. En las mujeres, particularmente en nias, se cree que una va alterna de
infeccin es a travs de los genitales hacia las trompas de Falopio; esto explica la alta
proporcin de nias con peritonitis primaria en el sndrome nefrtico.
Los agentes causales dependen de la edad del paciente. En nios, los organismos ms
frecuentes son cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y estreptococos
del grupo A; en los pacientes cirrticos, tienden a predominar las infecciones de un
microbio, particularmente, por E. coli. Las infecciones por anaerobios son raras. En los
pacientes inmunocomprometidos, los grmenes ms frecuentes son Mycobacterium
tuberculosis, citomegalovirus y otros agentes oportunistas.

Presentacin clnica
En los nios, el inicio de los sntomas es agudo y simula una peritonitis secundaria.
Tiene incidencia bimodal y se presenta en neonatos y a los 4-5 aos de edad. En los
adultos, el inicio es ms insidioso y hasta un 30% de los pacientes puede ser
asintomtico.
Diagnstico
En los nios, pocas veces se hace antes de la ciruga; normalmente, son llevados a
ciruga con diagnstico de apendicitis aguda, con laparotomas en blanco pero se
encuentran organismos Gram positivos en los cultivos de lquido peritoneal.
En los adultos, la paracentesis diagnstica es el estudio inicial ms til. Se debe
examinar el lquido para conteo y recuento diferencial de clulas, pH, niveles de lactato,
glucosa, protenas y LDH. Tambin, se deben realizar tincin de Gram y cultivo para
aerobios y anaerobios. El diagnstico se hace al encontrar ms de 250 cel/mm3
(neutrfilos), pH<7,35 y lactato>32 mg/dL. La elevacin del recuento de neutrfilos
con la disminucin del pH tiene una especificidad del 97% para peritonitis. Si hay una
glucosa<50 mg/dL, aumento de la LDH y aumento en la concentracin de protenas
mayor de 1g/dL se debe pensar en la posibilidad de una peritonitis secundaria.

Indicaciones quirrgicas
Las hay cuando los cultivos del lquido asctico muestran una flora mixta aerobia y
anaerobia, cuando se encuentra neumoperitoneo o cuando el paciente no responde al
manejo mdico. O, si el lquido aspirado contiene materia fecal, bilis o material
sanguinolento.
Tipos de peritonitis primaria
Se han descrito dos variantes: la primera es una ascitis neutroctica con cultivos
negativos; se define como la presencia de lquido asctico con un conteo mayor de 500
cel/mm3, cultivos negativos, ausencia de una fuente intrabdominal de infeccin, sin
tratamiento antibitico en los treinta das previos y sin explicacin para el aumento del
conteo de los polimorfonucleares. Los cultivos pueden ser negativos porque las
defensas del husped han erradicado los microorganismos o por la baja sensibilidad de
los mtodos de cultivo. A pesar de los cultivos negativos, estos pacientes deben recibir
tratamientos agresivos.
La segunda es una ascitis bacteriana, monomicrobiana, no neutroctica. Los cultivos
son positivos para un solo organismo pero los conteos de neutrfilos son menores de
250 cel/mm3. La mayora de estos pacientes son asintomticos y slo debe tratarse
cuando presenta signos o sntomas de infeccin.
Tratamiento
Debe ser con antibiticos intravenosos. La peritonitis causada por estreptococos del
grupo A o S. pneumoniae debe ser tratada con penicilina G. Para otros pacientes,
particularmente cirrticos que requieren tratamiento emprico, se deben administrar
antibiticos de amplio espectro para cubrir grmenes Gram positivos y negativos como
una cefalosporina de tercera generacin o un inhibidor de la betalactamasa. No se ha
demostrado diferencia en la duracin del tratamiento de 5 10 das.
Pronstico
La mortalidad en pacientes cirrticos llega hasta 50%; en nios con sndrome nefrtico
es de 10%. La probabilidad de recurrencia en adultos es de 50% a los seis meses y de
70% al ao.
PERITONITIS SECUNDARIA
Es consecuencia de la contaminacin de la cavidad peritoneal causada por la
perforacin de una vscera hueca o necrosis transmural del tracto gastrointestinal. Las
causas ms frecuentes son apendicitis perforada, lcera duodenal perforada, perforacin
de colon sigmoide por enfermedad diverticular, vlvulus y cncer; obstruccin intestinal
con estrangulacin y peritonitis postquirrgica. Al ser causada por diversas patologas,
tiene una mortalidad variable entre 10% y 40%. En los procesos limitados, como lcera
duodenal perforada o apendicitis aguda, va de 0% a 10%; en cambio, en los procesos
relacionados con perforacin intestinal o del tracto biliar, es mayor, entre 20% y 40%;
en pacientes postquirrgicos con dehiscencias de anastomosis puede alcanzar hasta
30%. El pronstico depende tambin de otros factores como la edad, la insuficiencia
cardiaca, renal o heptica, las enfermedades pulmonares, la diabetes y las neoplasias.
Estos factores aumentan la mortalidad en tres veces cuando estn presentes.


PERITONITIS TERCIARIA

Es una peritonitis persistente que se presenta posterior al tratamiento inicial de una
peritonitis secundaria. Es debida a una falla en la respuesta del husped a la infeccin y
a una sobreinfeccin.
Se caracteriza por fiebre de bajo grado, leucocitosis, gasto cardiaco elevado y
disminucin de la resistencia vascular perifrica. Frecuentemente, hay disfuncin
progresiva de uno o ms rganos. En este grupo de pacientes, la mortalidad puede ser
hasta de 64% a pesar del tratamiento quirrgico agresivo y la terapia antibitica. Los
estudios con imgenes diagnsticas y la laparotoma fallan en identificar el foco de
infeccin que, generalmente, se encuentra en una infeccin peritoneal difusa con
material fibrinoide sobre la superficie peritoneal. Los cultivos peritoneales muestran
organismos diferentes a los que se encuentran en la peritonitis secundaria. Los grmenes
que tradicionalmente se encuentran son de baja virulencia como enterococos, cndida y
Staphylococcus epidermidis. Tambin se pueden encontrar grmenes ms agresivos
como Pseudomonas y Serratia. La laparotoma est indicada cuando los estudios por
imgenes, los hemocultivos o el estado clnico del paciente son consistentes con la
existencia de una infeccin sin drenar.


HIPERTENSIN ABDOMINAL Y SNDROME DE COMPARTIMIENTO
ABDOMINAL

La presin intrabdominal normal es de 0 mm Hg o levemente negativa en el paciente
con respiracin espontnea y, levemente positiva en el paciente con ventilacin
mecnica, como resultado de la transmisin de la presin intratorcica a travs del
diafragma. El edema visceral postquirrgico y la disminucin en la elasticidad de la
pared abdominal como resultado del dolor aumenta la presin hasta 15 mm Hg. Los
pacientes crticamente enfermos que estn en choque sptico o hemorrgico pueden
alcanzar presiones hasta de 50 mm Hg.
Burch cita la siguiente escala para la clasificacin de la hipertensin intrabdominal:
grado I: 10-15 mm Hg; grado II: 16-25 mm Hg; grado III: 26-35 mm H g; grado IV:
>35 mm Hg.
La hipertensin intrabdominal se desarrolla cuando el contenido abdominal se expande
agudamente y excede la capacidad de la cavidad abdominal. Dentro de las causas ms
comunes estn la sangre intraperitoneal, la distensin intestinal, el edema tisular o el
lquido en el tercer espacio como resultado de la reanimacin o la peritonitis. Otras
causas como el empaquetamiento abdominal, la ascitis y las neoplasias tambin pueden
aumentar la presin abdominal a niveles patolgicos. El reparo de hernias abdominales
gigantes, las suturas a tensin, las escaras por quemaduras y el uso de pantalones
antichoque tambin se han asociado con el desarrollo del sndrome. Tambin, se ha
documentado durante procedimientos laparoscpicos con neumoperitoneo.
Existen discrepancias en cuanto al valor crtico de la presin intrabdominal;
inicialmente, se consideraba como valor crtico el mayor de 25 mm Hg, pero se ha
encontrado que niveles tan bajos como 10 mm Hg pueden causar disfuncin de rganos.
El nivel significativo de la presin depende de la perfusin tisular y de la elasticidad de
la pared abdominal; por tanto, vara de paciente a paciente. El sndrome de
compartimento ocurre cuando la presin en un espacio anatmico cerrado aumenta
hasta tal punto que se compromete el flujo vascular, altera la funcin de los tejidos y
amenaza la viabilidad de los mismos. Los signos del sndrome de compartimiento
abdominal son distensin abdominal, aumento de la presin intrabdominal, oliguria
refractaria, aumento del PEEP, hipercapnia, hipoxemia refractaria al tratamiento,
acidosis metablica y aumento de la presin intracraneana.
Dada la poca sensibilidad del examen clnico para la identificacin de la hipertensin
intrabdominal, la medicin de la presin intrabdominal es la clave del diagnstico.
Existen formas directas de medir la presin intrabdominal como son la colocacin de un
catter intraperitoneal pero este mtodo no se utiliza comnmente por su carcter
invasivo y el riesgo de lesin visceral. Las formas indirectas descritas son con catteres
intragstricos, intracolnicos, en la vena cava inferior o intravesicales. De los anteriores
el ms utilizado es el intravesical y se utiliza una sonda de Foley. La pared de la vejiga
debe estar libre y mvil por lo tanto las mediciones en pacientes con hematomas
plvicos, adherencias intrabdominales, empaquetamiento abdominal o vejiga
neurognica pueden no ser exactos.
El tiempo adecuado para el manejo quirrgico es controversial; algunos autores refieren
que est indicado cuando la presin intrabdominal es mayor de 26 mm Hg; otros
autores, en cambio, guiados por los trastornos desencadenados por la hipoperfusin
esplcnica, especialmente la acidosis intramucosa, a niveles ms bajos de presin
intrabdominal, recomiendan la descompresin a niveles tan bajos como los 15 a 20 mm
Hg. Lo ideal es realizar una descompresin adecuada antes de la aparicin de los signos
del sndrome de compartimento abdominal.

MANEJO DE ABDOMEN ABIERTO
El manejo de abdomen abierto para urgencias abdominales surgi, como muchas
opciones teraputicas de la medicina, de la necesidad y durante la guerra y tuvo algunos
cambios para el manejo en etapas de los defectos en la pared abdominal de los nios
(onfalocele y gastrosquisis).
Fue Ogilvie quien describi uno de los primeros manejos de abdomen abierto durante
la segunda guerra mundial; utilizaba compresas hmedas con vaselina las cuales fijaba a
la aponeurosis con catgut. Gross, cirujano pediatra, fue uno de los primeros en
reconocer las consecuencias de la hipertensin intrabdominal: Hay una batalla
continua, frecuentemente brutal, cuando se trata de introducir las asas intestinales en
una cavidad que es muy pequea, el aumento de la presin en la cavidad abdominal
lleva a complicaciones serias y fatales. Los beneficios del manejo con abdomen
abierto incluyen la prevencin y el tratamiento del sndrome de compartimiento
abdominal, los cierres temporales en ciruga de control de daos, la estabilizacin de
defectos traumticos de la pared abdominal, la prevencin y el tratamiento de la fascitis
y la pancreatitis necrosante y los lavados en casos de peritonitis.

INDICACIONES PARA MANEJO CON ABDOMEN ABIERTO
Sndrome de compartimiento abdominal
El sndrome de compartimento abdominal ya fue definido anteriormente y, basados en
la clasificacin propuesta, se recomienda para el estadio I mantener la normovolemia;
para el estadio II, reanimacin hipervolmica, y para los estadios III y IV, la
descompresin.
En la actualidad, la tendencia de algunos cirujanos es la profilaxis con tcnicas de
abdomen abierto para el sndrome del compartimiento abdominal en pacientes con alto
riesgo. La decisin para el manejo de abdomen abierto antes del desarrollo del sndrome
de compartimiento abdominal se basa en el criterio del cirujano. Los pacientes con
cuatro o ms lesiones abdominales y plvicas o con una puntacin en la escala de
trauma abdominoplvico mayor de 15 son los ms beneficiados del manejo con
abdomen abierto.
Ciruga de control de daos
El control de daos es una secuencia operatoria modificada, enfocada ms hacia la
fisiologa del paciente que a la anatoma de las lesiones. La secuencia consta de tres
partes: 1. control de daos (identificacin de lesiones, control de hemorragia y control
de contaminacin); 2. restitucin de la reserva fisiolgica del paciente en la UCI, y 3
nueva intervencin definitiva.
Fue descubierta por Stone para el manejo de la coagulopata mayor durante la
laparotoma al descubrir que la supervivencia con el procedimiento convencional era de
7% mientras que con el manejo abreviado (empaquetamiento) era de 65%. Se requiere
manejo de control de daos en menos de 10% de los pacientes traumatizados.
Para llevar el paciente a ciruga de control de daos, se debe tener en cuenta la
magnitud de la injuria. Los ndices de trauma tienen poca utilidad en estos casos, pues
requieren del conocimiento de todas las lesiones del paciente. En este caso, se deben
tener en cuenta tres factores que han sido denominados la trada de la muerte y que,
desde el punto de vista fisiolgico, llevan al paciente a un punto de no retorno, lo cual
se trata de evitar con la ciruga de control de daos. Los componentes de la trada de la
muerte son hipotermia, acidosis y coagulopata.


Los criterios para control de daos son:
Estado cido -base: dficit de base <-15 mosm/L en paciente mayor de 55 aos sin
TCE; dficit de base <-8 mosm/L en paciente mayor de 55 aos o con TCE; lactato >5
mosm/L; pH <7,18.
Temperatura: T<35OC
Coagulacin: PT>16 seg; PTT>50 seg; transfusin mayor de 10 unidades de sangre en
4 horas; sangrado difuso no quirrgico.
ndice de consumo de oxgeno: <110 mL/min/m2

Fascitis necrosante
Se presenta de dos maneras en los pacientes en la UCI: como complicacin de una
herida postquirrgica causada por isquemia o por una infeccin agresiva que ocurre
espontneamente o que se origina de una lesin en piel o tejido celular subcutneo.
Estos pacientes requieren manejo con desbridamiento extenso por lo cual pueden llegar
a necesitar manejo de abdomen abierto. Se ha descrito el manejo con mallas absorbible
y no absorbibles con resultados similares en ambos casos.

Pancreatitis necrosante
Se presenta hasta en 30% de los pacientes con pancreatitis aguda. Basados en los
hallazgos escanogrficos, se encuentra la extensin de la necrosis intra y
extrapancretica que se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis y de lo cual
depende su manejo y pronstico.
En la actualidad, ms de 80% de las muertes causadas por pancreatitis se debe a
complicaciones spticas como consecuencia de una infeccin bacteriana de la necrosis
pancretica. De todas las pancreatitis agudas, 7-12% cursa con infeccin; de las
pancreatitis necrosantes, 30-70% sufre sobreinfeccin y, de stas, 3% desarrolla de
manera tarda abscesos pancrticos.
Las indicaciones para manejo quirrgico en pancreatitis agudo necrosante son las
siguientes: abdomen agudo persistente, necrosis infectada, absceso pancretico, necrosis
estril que cause falla multiorgnica, que no responda a las medidas de UCI por ms de
72 horas, complicaciones locales que aumenten o persistan, sangrado intrabdominal
masivo, leo persistente, perforacin intestinal y trombosis de la vena porta.
Existen estudios, como los de Sarr, que muestran una mortalidad de 17% con
morbilidad de 52% en pacientes sometidos a desbridamiento repetitivo con la tcnica de
abdomen abierto con malla de cierre. Savino realiz un estudio que comparaba el
manejo abierto contra el cerrado en el manejo de la pancreatitis necrosante y encontr
que la mortalidad en el primer grupo era de 38% mientras que en el cerrado era de 0%.
No se ha comprobado cul de las conductas es la adecuada para la pancreatitis
necrosante que requiere ciruga.

Peritonitis
Las tasas de mortalidad por peritonitis son muy variables, las ms elevadas se
encuentran en los casos de perforacin intestinal como complicacin de obstruccin
intestinal, en las dehiscencias de anastomosis y en la peritonitis terciaria que varan
desde 25% hasta 75%.
Para el manejo de la peritonitis se han propuesto varias opciones: 1. desbridamiento
radical del peritoneo, propuesta por Hudspeeth en 1975 y que requiere la remocin de
todo el material fibrinopurulento que recubre el peritoneo y las asas. En la actualidad, se
ha comprobado que esta tcnica aumenta el tiempo operatorio, el sangrado, predispone a
la formacin de adherencias y fstulas por lo cual no se recomienda. 2. Lavado
peritoneal continuo postoperatorio: se realiza dejando catteres en las goteras
parietoclicas despus de terminar la ciruga inicial para, de esta manera, realizar
lavados por los drenes en el postoperatorio. Tiene una gran desventaja y es la formacin
de adherencias que bloquean los trayectos de los catteres lo cual permite un lavado
muy limitado de la cavidad abdominal. 3. Abdomen abierto: uno de los primeros
reportes en el manejo de la peritonitis utilizando esta tcnica fue el de Steinberg en 1979
que utiliz compresas sostenidas por suturas de alambre con cierre tardo de la fascia,
dos o tres das despus. Existen varias tcnicas de abdomen abierto que se mencionarn
ms adelante.
La decisin de utilizar la tcnica de abdomen abierto en el manejo de la peritonitis
depende en gran parte del criterio del cirujano; se deben tener en cuenta eso s, tres
aspectos al tomar esta decisin: 1. magnitud de la infeccin: depende de dos factores, la
magnitud del inculo bacteriano y el tiempo de exposicin al mismo; 2. respuesta del
husped a la infeccin: depende de la edad del paciente, sus patologas de base y su
estado nutricional, lo cual se ver reflejado en el sistema inmunolgico del paciente y en
el tipo de respuesta del mismo contra la peritonitis; 3. origen de la infeccin:
dependiendo del lugar de origen a nivel del tracto gastrointestinal.
En la mayora de los casos, los criterios anteriores son ms subjetivos y cualitativos;
por tanto, no existen indicaciones claras y especficas para adoptar este tipo de manejo.
Tampoco existe una escala de clasificacin de sepsis que pueda servir como pronstico
ni como indicador para el uso de la laparostoma en este tipo de pacientes; como se
mencion anteriormente, depende de la experiencia y el criterio del cirujano.

OPCIONES PARA EL MANEJO DE ABDOMEN ABIERTO
Existen varias opciones de materiales protsicos para el manejo de abdomen abierto.
Dada la gran variedad de situaciones que requieren de este manejo, no existe un
material nico e ideal para todos los casos de abdomen abierto; adems, no se han
realizado estudios que comparen los diferentes tipos de materiales. Existen
caractersticas importantes en el material protsico que deben tenerse en cuenta para su
uso como son: posibilidad de esterilizacin, que sea un material inerte, su porosidad,
que sea fcil de manipular, que se encuentre disponible y su precio.

Bolsa de Bogot
Se refiere a la bolsa estril de lquidos endovenosos de polivinilcloruro (viaflex). Se
utiliza desde hace 20 aos en Colombia. Fue implementada por Borrez como medida
desesperada en una ciruga abdominal. La idea fue difundida por Mattox en todo el
mundo. A pesar del surgimiento de alternativas sofisticadas, sigue siendo el mtodo ms
popular entre los cirujanos de trauma. Sus ventajas incluyen: que es un material inerte,
su bajo precio y su amplia disponibilidad. Puede fijarse a la piel o a la fascia y protege
de esta manera las vsceras.
Sus desventajas incluyen su tendencia a romperse en las lneas de sutura en los
pacientes agitados y en los que cursan con aumento de la presin intrabdominal. Sin
embargo, es la forma ms econmica y eficiente para proteger las vsceras a corto plazo.

Malla absorbible
Las indicaciones para utilizar este tipo de material son la infeccin establecida, la
necesidad de realizar lavados a repeticin a travs de la malla y la necesidad de manejo
con abdomen abierto por muchos das. Se utilizan dos tipos de materiales que son el
cido poligliclico y el cido poliglactnico.
Los estudios en humanos han demostrado que las mallas absorbibles son bien toleradas
en las heridas spticas. La malla de cido poligliclico dura en las heridas
aproximadamente 21 das y la de cido poliglactnico, 12 das. La ventaja de estas
mallas son sus porosidades que permiten el drenaje de material purulento a travs de las
mismas en casos de peritonitis. Puede asociarse a una sutura antitensin y disminuir de
esta forma el riesgo de fascitis necrotizante en los bordes de la herida.
Polipropileno
Es uno de los materiales ms utilizados para las eventrorrafias e, inicialmente, se utiliz
como mtodo de abdomen abierto. En la actualidad, no se recomienda su uso debido a
la aparicin de adherencias con el intestino y el desarrollo ulterior de fstulas
enterocutneas.
Gore-Tex
Es una de las mallas ms deseadas pero su precio es muy elevado. Sus ventajas
incluyen que es un material inerte, durable y resistente a la infeccin. La aparicin de
fstulas entricas es poco comn. Sus desventajas en un paciente inestable incluyen su
poca elasticidad.
Como se mencion anteriormente, la opcin que ms se utiliza en nuestro medio es la
laparostoma con bolsa de viaflex. Con el aumento de su uso, se han encontrado
complicaciones graves como son la aparicin de fstulas en la laparostoma que son de
muy difcil manejo y que requieren curaciones permanentes para evitar la lesin por la
salida de lquido intestinal. En muchos de los casos la laparostoma no se cierra
inicialmente y se presenta una granulacin de la herida dejando una gran eventracin.
Estos pacientes pueden ser sometidos a cierres y colocacin de mallas entre 6 a 12
meses despus de la operacin inicial. Estas son cirugas prolongadas y requieren de
muchos cuidados para evitar lesiones intestinales.