RESOLUCION TALLER DE HISTORIA CLINICA

1. La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,

en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido
por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.


2. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los
Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos
siguientes a la ltima atencin.


Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios
que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador,
transcurridos 5 aos desde la ltima atencin.

Archivo Histrico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por
su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.


3. Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.


4. Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de
los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en
salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un
todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el
punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera
cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de
salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la
aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y
completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones
de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en
que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia
clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del
servicio.


5. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos
de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia,
declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones
prestadoras consideren pertinentes.

PARAGRAFO PRIMERO. Los reportes de exmenes paraclinicos podrn ser
entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia
clnica, en el registro especifico de exmenes paraclinicos que el prestador de
servicios deber establecer en forma obligatoria para tal fin.

PARAGRAFO SEGUNDO. A partir de la fecha de expedicin de la presente
resolucin, en los casos de imgenes diagnosticas, los reportes de
interpretacin de las mismas tambin debern registrarse en el registro
especifico de exmenes paraclinicos y las imgenes diagnosticas podrn ser
entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas para
futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica con
la firma del paciente.

PARAGRAFO TERCERO. Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la
fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios debern Conservarse
de acuerdo a los tiempos fijados en l.

artculo 15 de la presente resolucin. Los prestadores de servicios podrn
efectuar la entrega de las imgenes que reposan en estos archivos, al usuario,
dejando constancia de ello en la historia clnica.
PARAGRAFO CUARTO. En todo caso el prestador de servicios ser
responsable de estas imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica
de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, ser
este ltimo el responsable de la conservacin de las mismas.


6. La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de
salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos
de archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en
otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia de la historia
clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.


7. Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los
trminos previstos en la Ley:
1) El usuario.

2) El Equipo de Salud.

3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

4) Las dems personas determinadas en la ley.




8. Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al
interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento
y adecuado manejo de la historia clnica.

Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.



9. a) Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre
historia clnica y velar porque estas se cumplan.

b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.

c) Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre
los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia
clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y
funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.


10. es el procedimiento mdico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de
autonoma del paciente, es decir, la obligacin de respetar a los pacientes como
individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados mdicos.
En algunos casos, tales como el examen fsico de un mdico, el consentimiento
es tcito y sobreentendido. Para procedimientos ms invasivos o aquellos
asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el
consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el
paciente.


11. Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si as lo expresa
previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su
consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente posea un
riesgo para la salud pblica, se admite la ausencia del consentimiento informado
para el internamiento, cuarentena u hospitalizacin del paciente.
5
En caso de
riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente, el
consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de
incapacidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que
el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que ser
generalmente el familiar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud
pblica o la vida del paciente el consentimiento del representante legal slo se
tendr en cuenta.









12. La persona que requiere el procedimiento o tratamiento; ante la imposibilidad
fsica o mental de sta sus familiares (primero la pareja cnyuge compaero o
compaera, hijos e hijas, padre o madre), representantes legales y en caso de
urgencia no es necesario.
El grupo de salud debe realizar un diagnstico e informar al paciente el
pronstico, la condicin de salud, posibilidades teraputicas o quirrgicas, las
bondades y resultados esperados, los efectos secundarios, adversos,
inmediatos o tardos como consecuencia del mismo y el riesgo previsto, de tal
forma que el o la paciente pueda consentir enforma voluntaria y consciente.
Se parte del presupuesto de que el o la paciente es un ignorante tcnico y hay
una regla elemental que consiste en que uno no puede decidir sobre lo que no
conoce. El consentimiento solo es vlido en la medida en que proceda de una
persona bien informada.



13. DIFERENCIAS
en teora la Historia Clnica Electrnica puede ser ms segura que la de papel
por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.
la Historia Clnica Electrnica es costosa en principio. Requiere tecnologa,
cambios en la planta fsica, personal adicional y por supuesto un tiempo de
empalme entre los dos mtodos.
La manuscrita No necesita fuentes de energa para su consulta, pero sufre
Deterioro con el paso del tiempo.
La electrnica posee Alta accesibilidad y disponibilidad distribuida (pueden
varios usuarios acceder simultneamente al mismo registro desde diferentes
lugares)
La electrnica Permite la agregacin de datos para reportes automticos pero a
la vez Si se viola la seguridad o confidencialidad es posible llevarse gran
cantidad de datos
Lina Marcela Prez Martnez
Auxiliar de enfermera (primer semestre)
Fndetec
LIC. Naicisa Luna