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ALTERAES DE COMPORTAMENTO NA PERTURBAO BIPOLAR

E NA PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DE


ATENO: CONTRIBUTO PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL






Lia Vitria Ribeiro Moreira






DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA LEGAL

2009















Lia Vitria Ribeiro Moreira



ALTERAES DE COMPORTAMENTO NA PERTURBAO BIPOLAR E NA
PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DE ATENO:
CONTRIBUTO PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Dissertao de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina Legal submetida ao
Instituto de Cincias Biomdicas de Abel
Salazar da Universidade do Porto.

Orientador Prof. Doutor Fernando Almeida
Categoria Assistente Hospitalar Graduado
de Psiquiatria. Director de Departamento do
Instituto Superior da Maia (ISMAI) e
Professor Auxiliar de Psicologia do ISMAI.
Afiliao Hospital de Magalhes Lemos

Co-orientador Dr. Zulmira Correia
Categoria Assistente Hospitalar Graduada
de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia
Afiliao Centro Hospitalar do Porto
Unidade Maria Pia
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
3
AGRADECIMENTOS


O projecto que decidi abraar nesta fase da minha vida profissional s foi
conseguido dada a incomensurvel cooperao e apoio de um grande nmero de
pessoas, sem os quais todo o meu esforo se tornaria infrutfero.
Devo comear por agradecer ao Departamento de Psiquiatria da Infncia e
Adolescncia do Centro Hospitalar do Porto, nas pessoas da Dr. Graa
Fernandes, Dr. Pedro Monteiro, Dr. Joana Saraiva, Dr. Otlia Queirs e Dr. Lusa
Confraria, que comigo colaboraram na recolha da amostra clnica. Um
agradecimento muito especial Dr. Zulmira Correia, minha orientadora de
Especialidade e impulsionadora na escolha do tema e sua execuo.
Agradeo tambm s colegas Dr. Patrcia Macho, Dr. Lgia Barros e Dr.
Cristina Rodrigues que tambm se disponibilizaram a colaborar na recolha da
amostra.
Um apreo especial ao Dr. Antnio Calada Bastos e Dr. Filipa Machado
Vaz, pelo seu apoio na aplicao e interpretao dos questionrios e escalas de
avaliao.
Agradeo tambm ao Instituto Superior da Maia, na pessoa do Professor
Dr. Amadeu Fernandes, pela colaborao na anlise estatstica.
Agradeo ao Conselho Directivo da Escola Carolina Michalis e
particularmente Dr. Maria Graa Cruz, pela pronta colaborao na recolha do
grupo controlo.
Por fim, uma palavra de especial estima e reconhecimento ao meu
orientador Professor Dr. Fernando Almeida, por todo o seu apoio, disponibilidade
e suporte durante todo o projecto.
No posso concluir este prembulo, sem referir os pilares da minha vida
pessoal, a minha famlia, sem os quais a minha vida profissional no se
desenvolveria.





NDICE

Resumo........................................................................................................................................... 7
Abstract .......................................................................................................................................... 9
Rsum......................................................................................................................................... 11
Captulo I Enquadramento Terico e Emprico da Pertubao Psiquitrica na Psiquiatria da
Infncia e Adolescncia................................................................................................................ 13
1. Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno............................................................. 13
1.1 Introduo...................................................................................................................... 13
1.2 Apresentao Clnica e Diagnstico ................................................................................ 14
1.3 Perspectiva Histrica ...................................................................................................... 16
1.4 Etiologia......................................................................................................................... 18
1.4.1 Perspectiva Neurobiolgica.......................................................................................... 18
1.4.1.1 Contribuio Gentica .......................................................................................... 18
1.4.1.2 Neuroimagem Estrutural ...................................................................................... 20
1.4.1.3 Imagens Funcionais.............................................................................................. 22
1.4.1.4 Concluso ............................................................................................................ 25
1.5 Epidemiologia................................................................................................................. 26
1.6 Comorbilidade Psiquitrica ............................................................................................. 27
1.7 Evoluo e Prognstico................................................................................................... 29
1.7.1 PHDA e Abuso fsico................................................................................................ 31
1.7.2 PHDA na Idade Adulta ............................................................................................. 32
1.8 Tratamento .................................................................................................................... 33
1.9 Implicaes Mdico-Legais.............................................................................................. 35
1.10 Concluso .................................................................................................................... 39
2. Perturbao Bipolar .............................................................................................................. 40
2.1 Introduo...................................................................................................................... 40
2.2 Apresentao Clnica ...................................................................................................... 41
2.3 Diagnstico.................................................................................................................... 43
2.4 Perspectiva Neurobiolgica............................................................................................. 44
2.4.1 Contribuio Gentica ............................................................................................. 44
2.4.2 Neuroimagem Estrutural ......................................................................................... 46
2.4.3 Funo Neurocognitiva............................................................................................ 49
2.4.4 Concluso ............................................................................................................... 50
2.5 Epidemiologia................................................................................................................. 50
2.6 Comorbilidade e Diagnstico Diferencial ........................................................................ 51
2.7 Evoluo e Prognstico................................................................................................... 53
2.8 Tratamento .................................................................................................................... 54
2.9 Implicaes Mdico-Legais.............................................................................................. 54
2.9.1 Perturbao Bipolar e Envolvimento Criminal ........................................................... 54
2.9.2 Perturbao Bipolar e Abuso de Substncias............................................................ 56
2.9.3 Questes ticas no julgamento do comportamento criminal .................................... 57
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
5
2.9.4 Concluso ............................................................................................................... 58
Captulo II Investigao sobre o contributo das alteraes comportamentais no Diagnstico
Diferencial de Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno e Perturbao Bipolar ...... 59
1. Enquadramento do Estudo Prtico ........................................................................................ 59
2. Metodologia ......................................................................................................................... 60
2.1 Amostra ......................................................................................................................... 60
2.2 Procedimentos................................................................................................................ 60
2.3 Instrumentos de avaliao.............................................................................................. 61
2.3.1 Escala Revista de Conners para Pais ........................................................................ 61
2.3.2 Matrizes Progressivas de Raven............................................................................... 62
2.3.3 Child Behavior Checklist (CBCL) e Youth Self Report (YSR)........................................ 62
2.4 Anlise de Dados............................................................................................................ 65
3. Resultados............................................................................................................................ 66
4. Discusso............................................................................................................................. 80
5. Concluses........................................................................................................................... 84
6. Limitaes ............................................................................................................................ 86
Anexo 1 ........................................................................................................................................ 93
Critrios Diagnsticos DSM-IV-TR.............................................................................................. 93
Anexo 2 ...................................................................................................................................... 101
Guidelines de tratamento para crianas e adolescentes com Perturbao Bipolar .................... 101
Anexo 3 ...................................................................................................................................... 109
Artigo a aguardar publicao.................................................................................................. 109
Anexo 4 ...................................................................................................................................... 111
Questionrios CBCL, YSR; Consentimento informado; Autorizao do autor............................ 111
Anexo 5 ...................................................................................................................................... 131
Estatstica descritiva das escalas sindromticas ...................................................................... 131
Anexo 6 ...................................................................................................................................... 137
Anlise de Dados.................................................................................................................... 137
Anexo 7 ...................................................................................................................................... 141
Estatstica descritiva das escalas dos sujeitos com alteraes de comportamento................... 141

ABREVIATURAS UTILIZADAS NESTE TRABALHO

CBCL - Child Behavior Checklist
COF Crtex Orbito-Frontal
CPF Crtex Pr-Frontal
CPFVL Crtex Pr-Frontal Ventro-Lateral
CPFDL Crtex Pr-Frontal Dorso-Lateral
DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV; DSM-IV-TR Manual de Diagnstico e Estatstica das
Perturbaes Mentais (3e 4 edies; reviso de texto)
ERC Escala Revista de Conners (Conners Rating Scale-Revised)
FDA Food and Drug Administatrion
IRM Ressonncia Magntica
IRMf Ressonncia Magntica Funcional
MW Memria de Trabalho
PB Perturbao Bipolar
PBP Perturbao Bipolar Peditrica
PCS Perturbaes de Consumo de Substncias
PDC Perturbaes Disruptivas do Comportamento
PGD Perturbaes Globais do Desenvolvimento
PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno
POC Perturbao Obsessiva Compulsiva
YSR - Youth Self Report

________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
7
RESUMO

A Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA) uma das
perturbaes neuropsiquitricas mais comuns da infncia. Adultos com histria
pregressa de PHDA, nomeadamente quando concomitantemente padeceram de
perturbao do comportamento da infncia, apresentam taxas mais elevadas de
comportamento anti-social e criminal, acidentes e leses, gravidezes na
adolescncia, problemas laborais e conjugais.
Apesar de actualmente ser largamente reconhecida, a Perturbao Bipolar
(PB) na infncia e adolescncia ainda levanta algumas consideraes etiolgicas e
nosolgicas. Existe evidncia que a PB com incio da infncia e adolescncia
precoce pode representar uma forma distinta e possivelmente mais grave da PB
com incio na adolescncia tardia e idade adulta. Do ponto de vista clnico, ainda
no foram estabelecidos critrios diagnsticos especficos para esta faixa etria
e, os que so utilizados actualmente, no esto adaptados para estas fases
desenvolvimentais.
A PB e a PHDA so entidades clnicas graves, de evoluo crnica e com
grande impacto social, familiar e educacional. Por partilharem sintomas comuns e
frequentemente se apresentarem em comorbilidade, o seu diagnstico diferencial
torna-se difcil, porm imprescindvel, visto que as suas abordagens teraputicas
so distintas e podem at, agravar os quadros clnicos, quando erroneamente
utilizados.
Crianas com ambas as patologias apresentam habitualmente pior
evoluo e prognstico. So indivduos com maior frequncia de sintomas
psicticos, depressivos, de ansiedade, problemas escolares e laborais, maior
nmero de hospitalizaes e comportamentos disruptivos. A elevada taxa de
comorbilidade de PHDA na PB pode ser uma manifestao dependente da idade,
que ir decrescer gradualmente.
Os autores pretenderam estudar as alteraes de comportamento em dois
grupos de adolescentes, um com diagnstico de PB e outro com diagnstico de
PHDA e compar-los a um grupo controlo, com vista a determinar o seu
contributo no diagnstico diferencial. Com efeito, seleccionam dois grupos de
adolescentes entre os 12 e os 18 anos, que frequentavam a consulta de
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia com diagnstico de Perturbao Bipolar e
Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno. O grupo controlo foi
seleccionado de uma Escola Secundria do Grande Porto, de acordo com os
gneros e mdia etria da amostra clnica. Ao grupo de estudo foram aplicadas
as Matrizes Progressivas de Raven e, aps serem excludos os indivduos com um
nvel intelectual inferior mdia, os sujeitos responderam ao questionrio YSR
(Youth Self Report). Paralelamente, os pais ou seus representantes legais
responderam ao questionrio CBCL (Child Behavior Checklist). Quando necessrio, o
entrevistador permitiu o esclarecimento de dvidas. Outras informaes foram
recolhidas por reviso do processo clnico.
Obtivemos uma amostra de 62 adolescentes 14 indivduos com PB; 23
com PHDA e 25 do grupo controlo. Devido ao tamanho da amostra, utilizamos
testes no paramtricos para a anlise dos dados.







________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
9
ABSTRACT

Attention-deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most common
childhood neuropsychiatric conditions. Adults with a previous history of ADHD
have higher than expected rates of antisocial and criminal behaviour, injuries and
accidents, teen pregnancies, employment and marital difficulties.
In spite of being largely recognized nowadays, Bipolar Disorder (BD) in
childhood and adolescence still rises some etiological and nosological questions.
There is evidence that BD appearing in childhood and precocious adolescence
may represent a different and probably worse form of BD than the one which
appears later in adolescence or adulthood.
From the clinical point of view, specific diagnostic criteria havent been
established for these early stages yet. The ones which have been used today are
not well adapted for these development phases.
Bipolar Disorder and Attention-Deficit/Hyperactivity disorder are serious
maladies with chronic course and strong social, familial and educational impact.
Since both of them may present similar symptomatology and may also occur as
comorbidity, the differential diagnosis can be considered difficult. However, the
medication used for the treatment of ADHD can aggravate BD in children who are
not treated.
Children who present both disorders have a more serious course and
present higher rates of psychotic symptoms, depression, anxiety, learning and
employment problems, greater hospitalization and disruptive behaviour.
The higher comorbidity of ADHD in Bipolar Disorder may be age-
dependent and will probably decrease gradually.
The authors propose to study behaviour problems in two adolescent
groups, one with Bipolar Disorder diagnosis and other with ADHD diagnosis, and
compare them with a control group, in order to determine its contribution in the
differential diagnostic.
In fact, they have selected two groups of adolescents between twelve and
eighteen who attended regularly Child and Adolescence Psychiatry clinical
sessions and who had been diagnosed with BD and ADHD. The control group was
chosen in a Secondary School from Porto according to the same genre and age
group of the clinical sample.
To this study group were applied Raven's Progressive Matrices and after
being excluded all individuals who presented an inferior intellectual level than the
average, they responded to Youth Self Report (YSR). Simultaneously Parents or
their Legal Representant answered to Child Behavior Checklist (CBCL). When
necessary the interviewer allowed clarification of doubts. Other important
informations were collected when clinical processes were being revised.
We obtained a sample of 62 adolescents 14 individuals with BD, 23 with
ADHD and 25 of control group. Due to the size of the sample we used Non
Parametric Tests to analyze data.









________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
11
RSUM

Le Trouble du Dficit dAttention et Hyperactivit (TDAH) cest une des
perturbations neuropsychiatriques les plus communs dans lenfance. Les adultes
avec une histoire de TDAH, notamment quand concomitante ment souffrent
dune perturbation du comportement denfance, ont des taux plus levs de
comportement antisociaux et criminel, accidents et blessures, enceintasses dans
ladolescence, problmes de labeur et relationnelles.
Malgr tre vachement reconnu actuellement, le Trouble Bipolaire (TB)
dans lenfance et dans ladolescence lve encore quelques considrations
tiologiques et nosologiques. Il a une vidence que la TB avec un dbut dans
lenfance et adolescence prcoce peut reprsenter une forme distincte e
possiblement plus grave de la TB avec un dbut dans ladolescence tardif et lge
adulte. Dun point de vu clinique, des critres diagnostique nont tait pas encore
tabli pour ce groupe dge et, celui que sont utiliss en ce moment, ne sont pas
adapts pour ces tapes de dveloppement.
La TB et la TDAH sont des entits cliniques graves, dvolution chronique
et avec un grand impact social, familier et ducationnel. Parce quils partagent de
syntones communs et parce quils prsentent avec frquence en comorbidit,
sont diagnostique diffrentiel cest difficile, mais au mme instant indispensable,
vu que ces abordages thrapeutiques sont distinctes et elles peuvent mme
aggraver les cadres cliniques quand elles sont erronment utiliss.
Les enfants avec les deux pathologies prsentent habituellement une
volution et un pronostique pire. Ce sont des personnes avec une frquence de
syntones psychotiques, dpressives, anxit, problmes scolaires et dans le
travaille plus levs, avec un numro dhospitalisations plus levs et des
comportements disruptifs. La leve taux de comorbidit de TDAH dans la TB
peut tre une manifestation dpendent de lge, qui va dcroitre graduellement.
Les autours voulait tudier les altrations de comportement en deux
groupes dadolescents, un avec un diagnostique de TB et lautre avec un
diagnostique de TDAH e les comparer un group de contrle, envisagent la
dtermination de sa contribution dans le diagnostique diffrentiel. Au fait, ils on
slectionn deux groupes dadolescents entre les 12 et les 18 ans, qui frquent
la consultation de Psychiatrie dEnfance et Adolescence avec un diagnostique de
Trouble Bipolaire et Trouble du Dficit dAttention et Hyperactivit. Le groupe
contrle t slectionn dune cole Secondaire de Porto, daccord avec le
genre et ge moyenne dchantillon de Raven et, aprs lexclusion des gens avec
un niveau intellectuel infrieur la moyen, les personnes on rpondu au
questionnaire YSR (Youth Self Report). En parallle, les parents ou les
responsables lgaux on rpondu au questionnaire CBCL (Child Behavior
Checklist). Quand ncessaire, linterviewer permit lclaircissement de doutes.
Autres infos on t recueillis par rvision du procs clinique.
On a obtenu un chantillon de 62 adolescents 14 individus avec TB ; 23
avec TDAH et 25 du groupe de contrle. Du la taille de lchantillon, on utilis
des testes non paramtriques pour lanalyse des donns.

________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
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Captulo I Enquadramento Terico e Emprico da Pertubao Psiquitrica na
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia


1. PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DE ATENO
1.1 Introduo

A Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA) uma das
perturbaes neuropsiquitricas mais comuns da infncia, afectando
aproximadamente 5 a 12% das crianas em idade escolar
(1)
. Estas taxas variam
consoante a natureza da amostra e os mtodos de avaliao utilizados.
A evoluo temporal na terminologia da PHDA, de reaco hipercintica na
infncia no DSM-II para distrbio de dfice de ateno no DSM-III, at PHDA no
DSM-IIIR, DSM-IV e DSM-IV-TR, reflectem as modificaes na conceptualizao das
caractersticas fundamentais da doena.
Dado o seu quase exclusivo enfoque pelos Psiquiatras de Infncia e
Adolescncia, as repercusses psicossociais a longo prazo destes pacientes tm
sido, de certa forma, negligenciadas.
A trade sintomtica desateno, impulsividade e hiperactividade aplica-
se a crianas e adultos, quando se apresenta de forma estvel e crnica. A
eventual reduo dos sintomas com o avano da idade poder ser explicada pela
aquisio de estratgias cognitivas que atenuem estas caractersticas.
Na populao adulta, ao contrrio da hiperactividade, a desateno e a
impulsividade parecem ser os marcadores mais estveis da PHDA. Pouca
concentrao no trabalho e mesmo durante actividades de lazer,
distractibilidade e esquecimento sugerem desateno, enquanto baixa tolerncia
frustrao, comportamentos intempestivos e impacincia excepcional sugerem
impulsividade
(2)
. Manifestaes de hiperactividade como inquietao e agitao
tambm podem estar presentes. Estas caractersticas podem levar a dificuldades
na relao interpares, na manuteno de um registo laboral satisfatrio e na
satisfao da vida em geral. Estudos indicam que 10 a 67% dos casos
diagnosticados na infncia persistem at idade adulta (os resultados variam
com os critrios utilizados para o estabelecimento do diagnstico)
(3)
.





1.2 Apresentao Clnica e Diagnstico

A caracterstica principal da PHDA um padro persistente de falta de
ateno e/ou impulsividade hiperactividade de intensidade desadaptativa e
inconsistente relativamente ao nvel de desenvolvimento. Os sintomas devem
manifestar-se antes dos sete anos de idade, em pelo menos duas situaes na
escola, em casa ou no trabalho e provocar um dfice clinicamente significativo
do funcionamento social, acadmico ou laboral
(4)
.
O dfice de ateno evidenciado pela frequente dificuldade em manter a
ateno em tarefas ou actividades, seguir instrues e regras, iniciar tarefas sem
concluir as antecedentes, atentar em pormenores ou evitar erros por descuido,
entre outros. Demonstram estar alheados quando interpelados, necessitam
repetio frequente de directrizes ou parecem no compreender as nuances das
instrues. O trabalho escolar caracteriza-se por erros de distraco,
desorganizao e esquecimento. Perdem frequentemente material escolar e
pessoal. Tipicamente so os ltimos a iniciar e terminar as tarefas solicitadas. Os
sintomas de hiperactividade impulsividade manifestam-se por movimentao
excessiva de mos e ps, mesmo quando sentado, levantar frequentemente da
sala de aula; correr e saltar excessivamente (em adolescentes e adultos pode
limitar-se a sentimentos subjectivos de impacincia); falar em excesso; ter
dificuldade em esperar pela sua vez; interromper ou interferir nas actividades dos
outros, entre vrios
(4)
.
Relativamente aos pares estes jovens apresentam-se inquietos, agitados e
ruidosos quando lhes solicitado calma e tranquilidade, verificando-se quer em
situaes estruturadas como a sala de aula, como no recreio. O comportamento
das crianas hiperactivas dependente do contexto; uma criana pode
apresentar elevada distractribilidade na sala de aula e ser inquieta e impulsiva em
casa. Alm disso, a gravidade do comportamento varia com as exigncias
contextuais; uma criana claramente sintomtica na sala de aula pode ser
descrita como tendo um comportamento dentro da mdia pelos pais, ou uma
criana com evidente dfice de ateno enquanto realiza uma tarefa estruturada
na sala de aula, pode no evidenciar qualquer alterao da ateno enquanto
joga no computador, interage com pares ou durante uma tarefa no estruturada.
Frequentemente os pais verificam como caracterstica mais saliente a elevada
variabilidade diria, hora-a-hora e minuto-a-minuto destes jovens. As
caractersticas da PHDA so variveis entre si e entre os jovens. raro encontrar
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um indivduo com todas as caractersticas de hiperactividade e/ou de dfice de
ateno
(5)
. Nesse sentido, existem trs subtipos de PHDA, consoante o padro
sintomtico predominante nos ltimos seis meses. O tipo desatento, se h
predomnio de sintomas de desateno; o tipo hiperactivo impulsivo e o tipo
misto ou combinado.
O diagnstico de PHDA na infncia estabelecido com base numa
avaliao multidisciplinar que envolve uma histria desenvolvimental e
comportamental detalhada, relatos dos pais, professores e irmos. Raramente,
uma primeira avaliao em contexto clnico suficiente para a deteco dos
sintomas, pelo facto da criana se encontrar em um contexto novo e na presena
de um estranho. As escalas de avaliao estandardizadas so um excelente
complemento da histria clnica colhida com os cuidadores. As melhores so
provavelmente as que utilizam os critrios DSM-IV cotados numa escala mtrica,
habitualmente do 0 a 3, que corresponde a ausncia de sintomas a grave. Como
exemplo, o instrumento de avaliao mais utilizado a Conners Rating Scale
(Conners, 1973). A escala da cotao varia de 0 a 3, sendo a pontuao 2 ou 3
sinnimos da presena de determinado sintoma
(1, 5)
.
A histria clnica dever atentar a existncia de outras patologias
psiquitricas e orgnicas na criana e na famlia que poderiam explicar a
presena destes sintomas. Paralelamente, o exame do estado mental visa excluir
outras perturbaes mentais que poderiam mimetizar esta doena,
nomeadamente, perturbaes psicticas, perturbao bipolar, perturbao
depressiva, perturbao global do desenvolvimento, perturbao de stress ps
traumtico, debilidade intelectual ou ansiedade grave.
Pese no existirem sinais fsicos diagnsticos de PHDA, o exame fsico
permite fazer diagnsticos diferenciais, assim como confirmar perturbao da
coordenao motora, uma comorbilidade frequente. Acresce ainda a deteco de
sinais neurolgicos minor que, embora no apresentem uma relao linear,
encontram-se amide na PHDA. A saber, dfices motores no focais no equilbrio,
no planeamento e controlo motor e na integrao sensorial
(1)
[Anexo 1 - Critrios
diagnsticos segundo DSM-IV-TR].





1.3 Perspectiva Histrica

As primeiras referncias a indivduos com problemas de desateno,
hiperactividade e impulsividade datam da Renascena, quando Shakespeare fez
referncia ao dfice de ateno numa das suas personagens em Henrique VIII;
em um poema intitulado Fidget Phil, de Heinrich Hoffman, mdico alemo, e
por William James em Princpios da Psicologia
(6)
.
Na literatura cientfica, em 1902, pela primeira vez, o pediatra britnico
George Still publicou uma descrio de 20 crianas que mostravam dfice no
auto-controlo e na ateno. Descreveu-as como agressivas, passionais,
desatentas, sem lei, impulsivas e hiperactivas. Ele distinguiu-as das crianas
com debilidade intelectual e observou que as crianas do sexo masculino eram
mais afectadas, evidenciando a co-ocorrncia de problemas de aprendizagem e
comportamentos agressivos/desafiadores. A histria familiar era pautada de
alcoolismo, conduta criminal e depresso, levantando a hiptese de se tratar de
uma leso do sistema nervoso. Em 1918, houve uma epidemia mundial de
encefalite (encefalite de Von Economo). As crianas que contraram esta infeco
desenvolveram depois de recuperarem da fase aguda da doena um sndrome
de hiperactividade e grave impulsividade muito semelhante ao que Still
descrevera.
Em 1937, o psiquiatra Charles Bradley trabalhava no Emma Pendleton
Bradley Home for Children, um complexo residencial para crianas com leses
cerebrais. Como prtica padro na poca, todas as crianas eram submetidas a
um pneumoencefalograma como parte do procedimento diagnstico. Neste
estudo era injectada uma pequena quantidade de ar no fludo espinal que
flutuava at ao crebro, sendo ento realizado o Raio X. O ar delineava os
ventrculos cerebrais, permitindo identificar qualquer leso ocupando espao.
Este procedimento causava fortes cefaleias, pelo que Bradley decidiu utilizar a
anfetamina benzedrina na tentativa de amenizar a dor. Verificou que, quando
recebiam a anfetamina, havia melhorias imediatas no comportamento. Constatou
melhorias no desempenho escolar, no auto-controlo e maior ateno nas tarefas.
Bradley utilizou anfetaminas em crianas com perturbaes do comportamento
por mais duas dcadas.
No incio da dcada de 1960, foram realizados os primeiros ensaios
duplamente cegos, controlados com placebo da dextroanfetamina e
metilfenidato, confirmando a observao de Bradley. Contudo, ainda persistia a
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questo de qual o diagnstico que deveriam receber. Em 1962, Sam Clements e
John Peters referiram-se ao sndrome como disfuno cerebral mnima (DCM),
com base nos conhecimento adquiridos com a encefalite de Von Economo.
Leses cerebrais graves perinatais poderiam tambm produzir este sndrome.
Contudo, a maioria das crianas com problemas de comportamento no
evidenciava claras disfunes no Sistema Nervoso Central (SNC), pelo que
concluram que as dificuldades comportamentais resultariam de uma leso
cerebral mnima, no visvel no exame neurolgico.
Nos finais dos anos 60, sob a influncia do movimento psicodinmico, o
DSM-II descreveu todas as perturbaes da infncia como reactivas e o
sndrome de hiperactividade transformou-se em reaco hipercintica da
infncia. Definido como uma perturbao de hiperactividade, agitao,
distractibilidade e desateno, cujo comportamento diminua progressivamente
at adolescncia, onde se extinguia. O DSM-II incluiu pela primeira vez
sintomas de desateno, posteriormente enfatizados, juntamente com a
dificuldade no controlo dos impulsos (anos 70). Na dcada de 70, Virgnia
Douglas e colaboradores na McGill University, Canad, estudaram extensamente
crianas hiperactivas e descobriram que elas exibiam uma variedade de dfices
cognitivos e aumento da actividade motora. Douglas props quatro aspectos do
sndrome de hiperactividade: 1) dificuldade em manter a ateno e o esforo; 2)
fracasso em inibir respostas impulsivas; 3) incapacidade de modular a excitao
para nveis apropriados para a situao e 4) forte inclinao para procurar
recompensa imediata (incapacidade em adiar a gratificao). No modelo de
Douglas, a hiperactividade vista como secundria em relao a estes dfices.
Este trabalho de Douglas influenciou fortemente a Associao Americana de
Psiquiatria que, em 1980, introduziu a Perturbao de Dfice de Ateno DSM-
III. Esta concepo via a perturbao com trs sintomas chave: desateno,
impulsividade e hiperactividade. Era exigido que os indivduos fossem
anormalmente desatentos e impulsivos, mas ser hiperactivo era opcional.
Entretanto, novos estudos concluam que muitas crianas apresentavam
desateno sem serem impulsivas, assim como, era raro que fossem
anormalmente hiperactivas sem serem impulsivas.
Assim, em 1994, o DSM-IV criou duas listas de sintomas: uma de
desateno e outra de hiperactividade impulsividade. Os doentes podem
satisfazer os critrios para trs subtipos: predominantemente desatento,
predominantemente hiperactivo-impulsivo e o combinado. As crianas com PHDA
de subtipo combinado so provavelmente mais semelhantes longa fila de
crianas tratadas desde os tempos de Bradley
(1, 6)
.


1.4 Etiologia

No existe etiologia nica para A PHDA e a evidncia crescente para a
hiptese multifactorial. De facto, todas as condies neuropsiquitricas parecem
ser resultado de uma complexa combinao de factores ambientais, genticos e
biolgicos.
Mick e col.(2002) verificaram que, independentemente da presena de
histria parental de PHDA, a exposio a tabaco e lcool in utero teratognea
para PHDA e, tal como o baixo peso ao nascer e prematuridade, aumenta em 2 a
3 vezes o risco de desenvolvimento da doena
(cit. em 7).
A presena de PHDA parental
aumenta o risco em oito vezes. Leses cerebrais in utero contribuem tambm
para o risco de desenvolvimento de PHDA
(7, 8)
.


1.4.1 Perspectiva Neurobiolgica
1.4.1.1 Contribuio Gentica

A PHDA uma perturbao predisposta geneticamente que no segue os
padres de hereditariedade Mendelianos
(9)
. Estudos com famlia, gmeos e
adoptados demonstraram que os genes desempenham um papel substancial na
etiologia da PHDA, com elevadas taxas de hereditariedade (85-95%)
(10)
. O
desenvolvimento de estudos genticos moleculares permitiram identificar
polimorfismos relacionados com a patologia, em particular nos reguladores
dopaminrgicos, uma vez que o desequilbrio entre os sistemas de
neurotransmissores dopaminrgicos e noradrenrgicos parece desempenhar um
papel central na patofisiologia da PHDA
(11)
. Dos genes estudados, 7 evidenciaram
uma relao estatisticamente significativa com a PHDA
(12)
. O receptor
dopaminrgico D4 encontra-se em grande concentrao nas redes frontais-
subcorticais. O polimorfismo do gene que o codifica, presente no cromossoma
11 (DRD4 exo III-7R repetio de sete vezes do exo III) apresenta uma relao
estatisticamente significativa, corroborada por meta-anlise
(12,13,14)
. Parece ser
particularmente relevante para o sintoma de desateno embora com resultados
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19
divergentes. A variante gentica do receptor dopaminrgico D5 (DRD5 repetio
CA, 148 pb repetio do segmento CA, com 148 pares de bases) cromossoma
4 tem uma relao positiva com a PHDA tambm confirmada por meta-anlise,
sobretudo associada aos subtipos combinado e desateno
(9,12,14,15)
. Os
polimorfismos do gene do transportador da Dopamina (DAT1 40 pb; 9R e 10R
nove e dez repeties de 40 pares de bases) cromossoma 5 apresentam
resultados divergentes
(16,17)
. Crianas com o polimorfismo 9/10 (heterozigotia
para os alelos, isto , um alelo com uma repetio de nove vezes e outro alelo de
dez vezes) apresentam sintomatologia mais grave, maior tendncia
externalizao, mais perturbaes de comportamento, pior relao filio-parental
e pior rendimento escolar e laboral, tanto na infncia, como na adolescncia,
relativamente ao gentipo homozigtico (10/10)
(16)
. Pior sintomatologia da PHDA
e problemas de externalizao so igualmente evidentes na idade adulta,
apoiando assim a convico da continuidade dos efeitos fenotpicos. Esta variante
gentica compatvel com a hiptese da clearence excessiva de Dopamina na
PHDA
(9,17)
. O polimorfismo Taq1 da D H (alelos A1 e A2), enzima Dopamina
Hidroxilase, responsvel pela converso da Dopamina em Noradrenalina,
responsvel pela diminuio da actividade plasmtica da enzima originando
nveis diminudos da protena na circulao sangunea. Estudos constataram
diminuio da actividade enzimtica no soro e na urina dos indivduos com
Sndrome Hipercintico e Perturbaes da Conduta
(14,18)
. O Alelo A2 est
particularmente associado ao subtipo combinado e presena de histria
paternal de PHDA. Faraone e col. (2006) detectaram uma sobretransmisso de
uma regio polimrfica associada ao brao longo do gene do transportador da 5-
HT (HTTLPR) e do hapltipo G/A da variante gentica HTR1B do gene do receptor
serotoninrgico
(13)
. Estes resultados solidificam o papel serotoninrgico na
patognese da PHDA. Apesar dos resultados divergentes verificados nos vrios
estudos, a relao mantm-se positiva. No que concerne ao gene da Protena 25
associada a sinaptossoma, do cromossoma 20 (SNAP25), vrios estudos em
modelos animais demonstraram uma relao positiva. Trata-se de um gene
candidato funcional altamente provvel, pela sua localizao e funo na fenda
sinptica
(12, 19)
.




1.4.1.2 Neuroimagem Estrutural

As alteraes nosolgicas de hiperactividade nos primrdios do sculo 20,
para PHDA por volta dos anos 80, acompanharam a evoluo no entendimento
desta patologia, na medida em que se acreditava ser resultado primrio de mau
comportamento para a hiptese de resultar de um problema cerebral cognitivo
com comportamento desadaptativo associado
(5)
.
A ressonncia magntica (IRM) proporcionou um importante
desenvolvimento na investigao das perturbaes mentais, ao permitir estudar
com maior preciso o volume das estruturas cerebrais, sem o envolvimento de
radiao, possibilitando assim a utilizao de grupos controlo.
Estudos neuropsicolgicos tm implicado as regies corticais frontais e
suas conexes aos gnglios da base nos processos de funo executiva, ateno
e resposta inibitria. Estudos de neuroimagem tm consistentemente sugerido o
envolvimento do crtex pr-frontal dorsal e os gnglios da base na patofisiologia
da PHDA
(8, 20, 21)
.
Estudos recentes sugerem que, indivduos com PHDA apresentam volumes
cerebrais totais menores, volumes menores do crtex pr-frontal dorsolateral,
dos ncleos caudados, palidum, corpo caloso e cerebelo, assim como perda da
normal simetria na dimenso dos ncleos caudados
(9, 22)
. Existe evidncia que as
diferenas volumtricas da substncia branca cortical e do cerebelo so
independentes da instituio da teraputica
(23)
. Contudo, at data os estudos
existentes apresentam algumas limitaes como escassez da amostra, critrios
de seleco e de excluso distintos (nomeadamente gnero, comorbilidades,
teraputica, complicaes perinatais e subtipo)
(9)
.
Um estudo desenvolvido pelo National Institute of Mental Health (NIMH) de
1991 a 2001 constatou que os indivduos com PHDA no medicados apresentam
reduo do volume cerebral em todas as regies crebro total, cerebelo,
substncias branca e cinzenta dos quatro lobos principais. Estas alteraes
persistem com a idade, excepo do ncleo caudado cuja diferena diagnstica
se esbate na adolescncia
(cit. em 1).

O crtex pr-frontal integra e gere o funcionamento da maioria das
estruturas cerebrais. Enquanto outras reas desempenham o processamento
primrio da informao e dos estmulos recebidos, os lobos frontais interpretam
e atribuem significado experincia; o cerne do pensamento, do planeamento
voluntrio e consciente. O crtex pr-frontal o centro executivo principal por
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
21
onde ocorre a percepo do ambiente que nos rodeia, onde se tomam decises,
onde temos a primeira experincia do Eu
(20)
.
Enquanto as crianas do sexo masculino com PHDA apresentam
diminuio do volume da regio frontal direita, um estudo de Castellanos e col.
(2001) concluiu que as raparigas com PHDA apresentam diminuio bilateral do
volume do lobo frontal em relao ao grupo controlo
(21)
.
O ncleo caudado participa na iniciao do comportamento motor
(20)
. Os
estudos concluem que h diferenas significativas nos caudados das crianas
com PHDA, contudo discordam na natureza das diferenas
(5)
. Os gnglios da
base, caudado e putmen so crticos para a motivao, regulao da intensidade
afectiva e motora. Leso bilateral dos ncleos caudados pode produzir sintomas
de impulsividade, e afectar aspectos cognitivos e motores do discurso
(9)
.
Castellanos e col. (2001) verificaram que as alteraes nos ncleos caudados so
mais proeminentes no final da infncia e parecem normalizar durante a
adolescncia, coincidindo com a atenuao de sintomas de hiperactividade,
frequentemente verificada
(21)
.
No que concerne ao cerebelo, Castellanos e col. (2001) descobriram
volumes cerebelares menores nas crianas com PHDA, sendo o vermis reduzido
na sua poro postero-inferior. Estas alteraes permanecem estveis durante a
adolescncia, levantando a hiptese do seu envolvimento na persistncia da
doena
(21)
. O cerebelo responsvel pela coordenao motora e temporal e
funciona como sistema integrador e de ligao a muitas actividades iniciadas
corticalmente
(9)
. A integrao temporal engloba domnios motores, cognitivos e
afectivos. O vermis, estrutura que parece desempenhar um papel importante no
processo de ateno, a nica parte do cerebelo que recebe input de dopamina
(DA). Como todo o cerebelo, ele tambm recebe input de noradrenalina (NA).
Apresenta output para ambas as reas tegmentais ventrais e para o locus
ceruleus, desempenhando assim um papel central no comando do output dos
sistemas DA e NA
(7)
.
Durston e col. (2004) verificaram que as redues volumtricas das
substncias corticais branca e cinzenta presentes nos indivduos com PHDA
existem tambm nos seus irmos saudveis, sugerindo a sua relao com o
maior risco familiar da patologia. Contrariamente, o cerebelo no apresenta
alteraes, sugerindo que a reduo volumtrica verificada nos doentes com
PHDA poder estar mais directamente relacionada com a patofisiologia da doena
(22)
.
1.4.1.3 Imagens Funcionais

A RM funcional (IRMf) uma tcnica que avalia a oxigenao cerebral
enquanto o sujeito desempenha uma tarefa. Nos lobos frontais, o nvel de
actividade depende do ritmo de execuo da tarefa. Assim, a interpretao dos
resultados dos estudos de imagens funcionais depende do tipo de tarefa
desempenhada, bem como do uso de medicao. Apesar de persistirem
problemas metodolgicos, h uma concordncia crescente do papel do circuito
pr-frontal-estriado-tlamocortical na PHDA, sobretudo o circuito direito, ao nvel
dos gnglios da base
(7, 21, 22)
. Os circuitos que controlam a ateno so menores e
menos activos nos indivduos com PHDA. Estes circuitos incluem o crtex pr-
frontal e so rico em receptores catecolaminrgicos, da a hiptese de
envolvimento da Noradrenalina e Dopamina na PHDA resultar no s dos
resultados de estudos farmacolgicos e de estudos com neurotransmissores, mas
tambm de estudos funcionais
(7)
.
A rede neuronal frontoestriatocerebelar direita responsvel pelo
processamento do tempo e pela coordenao motora. O cerebelo e os gnglios
da base desempenham um papel central na percepo do tempo e rapidez
motora. Estudos de neuroimagem tm repetidamente demonstrado alteraes
funcionais e morfolgicas nestas duas regies cerebrais
(7, 22, 24, 25)
. Van Meel e col.
(2005) verificaram um dfice marcado na percepo do tempo em crianas com
PHDA, apesar das limitaes clnicas do estudo, nomeadamente nvel cognitivo e
presena de comorbilidades. Contudo, concluram que alteraes na rapidez
motora no so resultado de um dfice motivacional mas de disfunes das
redes cerebrais envolvidas
(25).

Vrios estudos tm constatado alteraes na activao do ncleo caudado
nos jovens com PHDA independentemente da utilizao de metilfenidato. Em
1990, Alan Zametkin e col. mostraram por PET (Tomografia Emissora de
Positres) que o metabolismo total da glicose no crebro era menor nos adultos
com PHDA
(cit. em 9)
. Posteriormente constatou-se que jovens do sexo feminino com
esta patologia apresentavam menor metabolismo cerebral da glicose, o que no
sucedia nos rapazes. H portanto diferenas de gnero nos mecanismos
neurobiolgicos da PHDA
(23)
. Segundo Yeo e col. (2003) existem diferenas
neurobiolgicas especficas de gnero na activao do lobo frontal dos sujeitos
com PHDA. As raparigas mostram alteraes no lobo frontal esquerdo enquanto
os rapazes apresentam alteraes direita
(26)
.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
23
Barkley e col. (1997) propuseram um modelo de disfunes executivas
localizadas no crtex pr-frontal explicativo dos dfices cognitivos e
comportamentais associados PHDA
(27)
. O seu modelo compreende cinco funes
executivas major que permitem ao indivduo reconhecer e controlar as suas
aces para atingir um determinado objectivo: resposta inibitria, auto-regulao
das emoes e motivao, memria de trabalho (MW) no verbal, memria de
trabalho (MW) verbal e reconstituio. A resposta inibitria atrasa, interrompe
respostas e controla interferncias para permitir ao indivduo o controlo dos
impulsos verbais e motores. A MW no verbal permite ter a noo de passado e
futuro e a conscincia cognitiva de Si. A MW verbal d a capacidade de
internalizar linguagem receptiva e expressiva para se auto-questionar, auto-
descrever e estabelecer regras de comportamento. Juntas, permitem a capacidade
de compreenso da leitura, auto-regulao das emoes e motivaes,
perseverana para aquisio de objectivos e estabelecer um cdigo de conduta
moral. Por fim, a reconstituio permite ao indivduo analisar as experincias nas
suas memrias de trabalho e sintetizar novas respostas com vista a atingir os
seus objectivos. Os autores defendem que das cinco funes executivas, a
resposta inibitria se encontra claramente deficitria nos jovens com PHDA, com
repercusses nas capacidades sociais e psicolgicas, associadas s restantes
funes. A ausncia de uma inibio apropriada est associada a uma
incapacidade em manter a ateno, distractibilidade marcada e descontrolo
comportamental
(27, 28)
.
No que concerne MW, apesar das vrias perspectivas tericas, o modelo
mais influente o modelo multicomponente de Baddeley (1986), onde a MW
composta por dois sistemas de armazenamento verbal e visuoespacial e uma
central executiva que regula e controla os dois sistemas
(29)
.
A MW pensa-se ser altamente dependente das regies frontoestriadas e
cerebelares, pelo que se levanta a hiptese dos seus dfices serem resultado de
disfunes destes circuitos e/ou de desregulaes dopaminrgicas (dada a
eficcia farmacolgica). O estudo de Martinussen e col. apoia a hiptese da
disfuno da MW na PHDA, com base no modelo de Baddeley. Verificaram
redues significativas no componente de armazenamento espacial e na
executiva central (CE) espacial; e dfices ligeiros no armazenamento verbal e CE
verbal. Sugerem tambm que as dificuldades motoras frequentemente
observadas nas crianas com PHDA podem estar associadas a dfices no
processamento visuoespacial
(29)
.
Em 1999, Katya Rubia e col. estudaram um grupo de adolescentes com
PHDA, comparando-os a um grupo controlo. Utilizou a IRMf enquanto os sujeitos
desempenhavam o Stop Signal Test o sujeito pressiona um de dois botes
consoante a letra que aparece no ecr (por exemplo A ou B). Em cerca de um
quarto das vezes aparece uma letra S, tendo o participante de inibir o impulso.
Esta tarefa muito til para avaliar a resposta inibitria. Verificaram que o grupo
clnico activava menos intensamente os lobos frontais inferiores direitos bem
como o ncleo caudado esquerdo, em comparao ao grupo controlo. Estes
resultados tm sido corroborados por outros estudos
(cit. em 9, 30)
.
Existe evidncia crescente que os lobos frontais direitos modelam a
resposta inibitria e o afecto negativo, havendo um prejuzo do sistema de
ateno executiva nas pessoas com PHDA
(9)
.
Na sequncia dos resultados da PET menor perfuso dos gnglios basais
em doentes com PHDA estudos com IRMf demonstram anormal activao do
estriado, crtex pr-frontal e cingulado anterior
(7,23)
. Szobot e col. (2005)
verificaram que os indivduos com PHDA apresentam maior perfuso sangunea
no Giro Temporal Mdio Direito, sugerindo uma relao com a ateno selectiva e
a memria de trabalho
(11)
.
Estudos que comparam adultos com PHDA e controlos saudveis durante
uma tarefa de conflito, verificaram que o grupo de estudo activa redes neuronais
distintas do grupo controlo, isto , enquanto o grupo controlo activa o crtex
cingulado anterior, os doentes com PHDA activam a nsula anterior uma regio
cerebral associada a tarefas rotineiras que no envolvem conflito. Avaliando o
tempo de resposta, os indivduos com PHDA demoram mais tempo a concluir a
tarefa que o grupo controlo. Contudo, estudos de follow-up parecem indicar que
aps instituda teraputica com metilfenidato nos indivduos com PHDA, a
activao do crtex cingulado anterior aumenta para nveis semelhantes ao grupo
controlo, enquanto decresce a activao da nsula
(7,23)
.
Tamm e col. (2004) verificaram tambm que os sujeitos com PHDA
apresentam alteraes na execuo de tarefas associadas resposta inibitria,
com activao de zonas cerebrais distintas. Neste estudo, os sujeitos com PHDA,
em comparao com o grupo controlo, activaram bilateralmente o giro frontal
inferior, o crtex temporal e o crtex cingulado anterior esquerdo at rea
motora suplementar
(28)
. O facto deste grupo apresentar geralmente um padro de
activao mais generalizado e bilateral sugere que podem estar a recrutar mais
recursos para realizar uma tarefa, tornando-a mais rdua. A activao do lobo
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25
temporal aqui verificada pode reflectir a utilizao de estratgias mediadas
verbalmente, que consistente com o papel da MW verbal
(29)
. Comparando os
grupos, os sujeitos com PHDA apresentam menor activao do hemisfrio direito,
nomeadamente do crtex cingulado anterior e mdio e rea motora suplementar,
que esto directamente relacionadas com a performance comportamental. Este
estudo sugere que os dfices na resposta inibitria, habitualmente relatados em
sujeitos com PHDA, so na realidade sintomticos de um dfice mais
generalizado de troca de tarefas ou de resposta, em vez de uma deficiente
resposta inibitria per se
(28)
.
Shultz e col. (2005) constataram que, entre adolescentes diagnosticados
com PHDA durante a infncia, a activao do crtex pr-frontal ventrolateral
(CPFVL) durante a resposta inibitria diferia entre aqueles cujos sintomas
persistiam ou remetiam; e entre ambos e o grupo controlo. A activao desta
regio foi mxima no grupo com persistncia de sintomas; seguindo-se o grupo
cujos sintomas remetiam e a menor activao verificada no grupo controlo. O
CPFVL tem sido implicado na resposta inibitria da cognio e do
comportamento. A aparente reduo na activao desta regio nos adolescentes
com remisso dos sintomas sugere que a actividade neuronal normaliza
paralelamente com a sintomatologia, dentro de um contexto desenvolvimental
(24)
.
Slaats-Willemse e col. (2005) concluram que a resposta inibitria, o
funcionamento visuomotor fino e o controlo da ateno parecem agrupar-se nos
irmos dos sujeitos com PHDA. Estes resultados sugerem que a disfuno
executiva pode reflectir um endofentipo cognitivo da PHDA, isto , traos
latentes que transportam carga gentica e esto indirectamente relacionados
com os sintomas comportamentais clssicos definidos pelo DSM-IV ou CID-10.
Os autores defendem que, dada a presena de problemas cognitivos similares, os
irmos saudveis dos sujeitos com PHDA beneficiariam igualmente dos mesmos
programas de interveno teraputica
(31)
.


1.4.1.4 Concluso

A investigao etiolgica da PHDA uma rea em franca expanso e
desenvolvimento. As divergncias nos resultados encontrados demonstram a
complexa arquitectura gentica desta entidade. A vulnerabilidade gentica parece
resultar de um efeito aditivo de vrios genes, com pequenas contribuies de
cada um
(16)
. Existe uma relao directamente proporcional entre o nmero de
polimorfismos nos genes do Sistema Noradrenrgico e os distrbios da
aprendizagem associados a PHDA
(18)
. Nesta rea de investigao, os genes do
transportador da Noradrenalina (NET) e -adrenrgicos parecem ser promissores
(13)
.
Os objectivos do estudo gentico na PHDA esto a evoluir da descoberta
gentica para a funcionalidade do gene, ao nvel dos mecanismos moleculares e
processos cerebrais, focando na interaco com patognios ambientais
(12)
.
Os estudos de neuroimagem tm consistentemente sugerido o
envolvimento do crtex pr-frontal dorsal, cerebelo e os gnglios da base na
patofisiologia da PHDA. crescente a evidncia do papel do crtex pr-frontal e
regies parietais inferiores, particularmente do hemisfrio direito, na resposta
inibitria. No que concerne MW e sua implicao na patofisiologia, os dfices
verificados nestes sujeitos comprometem as suas aquisies acadmicas,
nomeadamente resoluo de problemas aritmticos, compreenso de leitura e
elaborao de um texto. Ento, possvel que o fraco progresso acadmico nas
crianas com PHDA possa ser resultado de dfices na MW em vez de uma
consequncia directa de sintomas comportamentais de desateno e/ou
hiperactividade-impulsividade. De acordo com Rosenshine (1997), estratgias
educacionais efectivas, como informao por pequenas etapas seguidas de
exerccios prticos supervisonados e a utilizao de material de suporte como
cartes-pista, podem ser profcuos pois reduzem a carga na MW
(29)
.
Por ltimo, a utilizao de reas primitivas na execuo de tarefas por
indivduos com PHDA rede fronto-estriato-insular-talmica demonstra que,
embora o crebro tente compensar os seus dfices, possivelmente resulta num
processamento ineficaz.


1.5 Epidemiologia

A PHDA uma das patologias psiquitricas mais comuns com incio na
infncia. Estima-se uma prevalncia mundial de 5 a 12%, de predominncia
masculina na ordem de 3:1
(1)
. Estudos indicam que 50-80% das crianas com
PHDA apresentam distrbios comrbidos, como perturbao da conduta, de
oposio, abuso de drogas/lcool, perturbao de ansiedade, perturbao de
humor e dificuldades na aprendizagem
(18)
. As raparigas apresentam mais
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
27
frequentemente sintomas menos disruptivos, mais sintomas de desateno e
problemas de internalizao como depresso e ansiedade, ao passo que os
rapazes manifestam-se com sintomas mais disruptivos levando a maior referncia
clnica.
Em idades pr-escolares, o subtipo hiperactivo mais comum com uma
prevalncia que oscila entre os 2% nos cuidados primrios e 59% em clnicas de
psiquiatria da infncia. Os sintomas de hiperactividade tendem a decrescer com a
idade. Estudos indicam que 35-80% dos casos diagnosticados persistem na
adolescncia e 49-66% tero sintomatologia significativa, ou preenchero os
critrios diagnsticos na idade adulta
(10)
.


1.6 Comorbilidade Psiquitrica

Palacio e col. (2004) estudaram 18 famlias multigeracionais de uma
comunidade colombiana geneticamente isolada, Paisa, para conduzir estudos
sobre PHDA. Obtiveram uma amostra de 433 indivduos, onde 33% apresentava o
diagnstico de PHDA. Verificaram uma elevada comorbilidade com Perturbao
da Conduta (50%) ou Perturbao de Oposio (25%), categorias mutuamente
exclusivas segundo DSM-IV
(32)
. Esta amostra primariamente representativa do
subtipo combinado comrbido com Perturbao da Conduta, entidade j
anteriormente proposta por Biederman e Faraone, ser considerada clnica e
nosologicamente distinta. Este padro nosogrfico representa um alvo
privilegiado de anlise gentica molecular, dado o elevado risco de recorrncia
em irmos
(33)
.
O estudo de Levy e col. (2005), indica que o perfil de comorbilidade difere
consoante o subtipo de PHDA. Parece existir diferenas significativas de gnero
na associao da Perturbao de Ansiedade de Separao e o subtipo desateno,
com um claro predomnio do sexo feminino
(34)
. Esta diferena pode predizer uma
maior vulnerabilidade a problemas de internalizao futuros, tal como descrito
por Dalsgaard em 2002
(cit. em 34)
. Por outro lado, a frequncia de sintomas de
Perturbao de Ansiedade de Separao superior em rapazes com PHDA dos
subtipos desateno e combinado relativamente ao grupo controlo, sugerindo
que estes sintomas possam estar relacionados com a gravidade da PHDA
(35)
.
Dada a elevada co-ocorrncia de PHDA e Perturbaes Depressivas, alguns
autores sugerem que haver factores de risco gentico comuns a ambas as
patologias
(36)
. Existe alguma evidncia da relao entre PHDA e Perturbao
Depressiva Breve Recorrente, uma entidade etiologicamente distinta de
Perturbao Depressiva clssica
(36)
.
Vrios estudos corroboram a elevada comorbilidade de Perturbao da
Conduta e PHDA, sendo portanto expectvel que adolescentes com PHDA tendam
a apresentar traos de personalidade anti-social, reflectindo crescentes taxas de
envolvimento criminal nos adultos jovens
(36,37,38)
. Estudos longitudinais de crianas
com PHDA encontraram elevadas taxas de comportamento anti-social na
adolescncia
(38,39)
e na idade adulta
(39)
. Em crianas com PHDA, a taxa de
comorbilidade com Perturbao da Conduta tem sido cerca de 50% em amostras
clnicas e entre 30-50% em amostras da comunidade
(37)
.
No que concerne a problemas de externalizao, existe evidncia que a
comorbilidade com Perturbao da Conduta e Perturbao de Oposio so
similares entre rapazes e raparigas
(34)
. Quanto Perturbao de Consumo, a taxa
de abuso de substncias em pacientes com PHDA parece ser crescente
(1,40,41)
.
Alguns autores verificaram esta relao apenas em adultos que mantiveram
sintomas centrais de PHDA. Vrios estudos concluram que um tero dos adultos
com PHDA abusam do lcool, tendo um quinto histria de abuso de drogas
(41)
.
Cerca de 40% dos abusadores de cocana e opiceos preenchem critrios para
PHDA. Comparando com outros abusadores de opiceos e cocana, os que tm
histria de PHDA, comeam os consumos precocemente, apresentam hbitos de
consumo mais severos e maior frequncia de comportamento criminal e anti-
social
(40)
. O consumo de lcool durante a gravidez parece ser um factor de risco
para PHDA, surgindo a discusso se uma patologia predispe a outra ou se so
interdependentes
(6)
.
Um estudo realizado por Abram e col. (2003) num centro de deteno
norte-americano verificou que, aps excluir as Perturbao da Conduta (sintomas
que incluem comportamentos delinquentes), cerca de 60% dos rapazes e 70% das
raparigas detidos apresentavam perturbaes psiquitricas
(42)
. As taxas de
comorbilidade psiquitrica nos adolescentes detidos pode ser ainda mais elevada
que nos adultos
(43)
. A patologia psiquitrica mais frequente entre adolescentes
detidos o abuso de substncias com PHDA ou Perturbao da Conduta. Metade
destes jovens apresenta tambm Perturbao Ansiedade ou de Humor
(35,42)
. A
correlao entre PHDA e comorbilidade psiquitrica na idade adulta superior no
sexo feminino apresentam maior taxa de admisso hospitalar na idade adulta,
sendo particularmente elevada se existir histria de problemas da conduta
(42)
.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
29
Biederman e col. (2008) sugerem que a comorbilidade psiquitrica prediz no s
um pior prognstico, mas tambm a persistncia da PHDA ao longo do tempo
(41)
.


1.7 Evoluo e Prognstico

O diagnstico na idade adulta habitualmente mais problemtico,
sobretudo num contexto forense, onde estamos perante um conjunto de
condies potencialmente perturbadores e/ou comrbidas como perturbaes
da personalidade e abuso de substncias que impedem o normal processo
diagnstico
(44)
.
Um estudo realizado por Jim Stevenson e Robert Goodman evidenciou a
existncia de uma continuidade no comportamento que conduz associao
entre o comportamento na idade pr-escolar (cerca dos 3 anos) e a criminalidade
na idade adulta
(45)
. Comportamentos de externalizao, como temperamento
explosivo e dificuldades de auto-controlo, que reflectem dfices na auto-
regulao emocional e nvel de actividade parecem ser preditores precoces de um
estilo de comportamento que se mantm at idade adulta, mesmo aps
controlar situaes externas adversas como depresso materna, desvantagem
social e disfuno familiar.
No estudo longitundinal de Dunedin, Nova Zelndia, o temperamento
descontrolado (inquietao, impulsividade e dfice de ateno) aos trs anos de
idade prediz comportamentos auto-relatados de delinquncia e condenaes
entre os 18 e 21 anos
(46)
.
Whittinger e col. (2007) concluram que o diagnstico de Perturbao de
Oposio e a pontuao total de sintomas de oposio predizem
significativamente o diagnstico de Perturbao da Conduta (PC) na adolescncia,
mesmo aps controlar comportamentos de PC e PHDA da infncia. Crianas com
diagnstico de Perturbao de Oposio apresentam o triplo da probabilidade de
desenvolver PC na adolescncia. Existe tambm uma relao entre a gravidade da
Perturbao de Oposio na infncia e a pontuao de PC na adolescncia,
independentemente da PHDA e PC. Este estudo consistente com a hiptese da
Perturbao de Oposio como um importante factor de risco no
desenvolvimento de futura PC em crianas com PHDA. possvel que actue como
um processo mediador pela sua contribuio no desenvolvimento de ms
relaes interpares e disfuno escolar, factores que influenciam o
funcionamento intelectual ou a resposta ao tratamento
(36, 37)
.
Loeber e col. (2000) propuseram que a Perturbao de Oposio era um
precursor do desenvolvimento de PC e, a presena da PHDA comrbida predizia
uma Perturbao da Conduta de incio mais precoce e de maior gravidade. Apesar
de no haver estudos que orientem quais os mecanismos de interaco, existem
fortes evidncias para a presena da Perturbao de Oposio em crianas com
PHDA ser significativa no desenvolvimento de PC. Existe alguma evidncia para
sugerir uma partilha gentica entre estas entidades enquadrada num conjunto de
factores de risco ambientais. Logo, de capital importncia atentar aos sintomas
de oposio no tratamento das crianas com PHDA
(47)
.
A evidncia sugere que a PHDA associada a PC um distrbio grave e
persistente, onde o prognstico francamente pior comparativamente s
crianas com apenas um diagnstico. As crianas com duplo diagnstico
apresentam maior agressividade e delinquncia, piores aquisies acadmicas,
maior desajuste social e auto-estima inferior
(36,37,46)
. A baixa escolaridade prediz
ofensas a propriedades, trfico e violncia. Analisando as escalas de avaliao
aplicadas, os registos dos professores sobre os problemas da criana esto mais
fortemente relacionados com a criminalidade futura do que os resultados obtidos
pelos pais ou pela prpria criana
(46)
.
Lahey e col., em 1999 defenderam que as vias para o desenvolvimento de
um comportamento anti-social so influenciadas por uma constelao de
caractersticas de temperamento desenvolvidas precocemente, que por sua vez
afectam directamente o comportamento no futuro pela aco contnua de
factores genticos, ou indirectamente pela interaco gene-ambiente
(cit. em 46)
.
Vrios estudos assumem que aspectos especficos das relaes familiares,
a sade mental dos pais e, particularmente, a criminalidade parental, contribuem
para a criminalidade futura
(48)
.
As intervenes precoces baseadas na famlia podem ser profcuas para
prevenir que a criana entre no ciclo de comportamentos disruptivos e
consequentes experincias adversas que posteriormente contribuiro para o
desenvolvimento de um comportamento anti-social persistente. Estas
intervenes no devero ser transversais mas integrar uma estratgia
continuada de intervenes multidisciplinares nas vrias etapas da vida da
criana.

________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
31
1.7.1 PHDA e Abuso fsico

As repercusses comportamentais de uma histria de abuso na infncia e
a sintomatologia da PHDA partilham inmeras caractersticas, nomeadamente,
agressividade, comportamento externalizador, depresso, rejeio de pares e
dificuldades cognitivas. Entende-se por abuso as reaces inapropriadas por
parte dos adultos habitualmente os pais contra a criana.
A PHDA uma condio com elevadas taxas de hereditariedade e as
evidncias neurobiolgicas sugerem fortemente uma origem
neurodesenvolvimental
(1, 5)
. Esta afirmao no implica que os ambientes familiar
e escolar sejam insignificantes para o desenvolvimento e manuteno do quadro
clnico; por seu turno, indica que os cuidados parentais no so a causa primria
de PHDA. Dada a sustentabilidade gentica da patologia, os pais de crianas com
PHDA podem tambm apresentar dificuldades no controlo de impulsos e dfices
de ateno, aumentando a probabilidade de comportamento abusivo.
Existe evidncia que os pais de crianas com PHDA experimentam mais
stress e estilos de interaco pais/criana disfuncionais do que os pais de
crianas sem PHDA. Alm disso, os pais das crianas com PHDA relatam mais
sentimentos de culpabilizao, incompetncia, depresso e isolamento. As mes
de crianas hiperactivas so mais frequentemente divorciadas ou separadas que
as mes de crianas sem PHDA
(49)
.
Um estudo de Ford e col. (2000) demonstrou que 45-73% da amostra com
diagnstico de Perturbao de Oposio tinha sido exposta a abuso fsico e 18-
31% tinha sido abusada sexualmente. Em contraste, 25% das crianas com PHDA
tinham sido expostas a abuso fsico e 11% a abuso sexual. Notavelmente, 91%
das crianas com PHDA e Perturbao de Oposio tinham histria de trauma
(50)
.
Assim, a comorbilidade da PHDA e Perturbaes do Comportamento Disruptivo
pode apresentar uma forte correlao com histria de abuso.
Um estudo de Briscoe-Smith e col. (2006) verificou que raparigas com
PHDA apresentavam maior risco de abuso. Por outro lado, raparigas com PHDA e
histria de abuso apresentavam diferenas significativas nos nveis de
comportamento externalizador e rejeio dos pares, relativamente ao grupo de
raparigas com apenas PHDA
(49)
. possvel que a associao de abuso fsico e
PHDA resulte em comportamento agressivo, como funo aditiva e perturbadora
de ambos os factores de risco.
Em suma, a combinao de stress parental associado ao temperamento
difcil da criana pode proporcionar um cenrio propcio s rupturas do cuidado
parental, levando a cuidadores abusivos que acentuam as tendncias agressivas
da criana. Consequentemente, expectvel que trauma precoce possa predispor
a agressividade futura, com risco acentuado se a rapariga apresentar igualmente
desateno e impulsividade, includas no espectro da PHDA.
Os padres de desenvolvimento apresentam importantes implicaes no
diagnstico e tratamento tanto para as crianas com PHDA como para as crianas
abusadas. Certamente, existem crianas com PHDA cuja histria de abuso est
sub-diagnosticada, quer como factor etiolgico como perpetuante. Se a presena
de trauma no for avaliada, os sintomas associados iro permanecer e
provavelmente agravar-se-o medida que a criana se desenvolve.


1.7.2 PHDA na Idade Adulta

Os sintomas de PHDA habitualmente remitem com a idade e, embora j
no seja evidente a globalidade sindromtica que define o diagnstico, muitos
indivduos mantm alguns dos sintomas centrais. A impulsividade, caracterstica
cognitiva e clnica chave das crianas e adultos, preponderante quando se
considera A PHDA e o comportamento ofensivo. Estudos prospectivos norte
americanos sugerem que aproximadamente 40 a 43% dos indivduos com PHDA
na infncia sero igualmente diagnosticveis na idade adulta com base nos
critrios DSM-IV e num estudo britnico, 23% sero diagnosticveis entre os 16-
18 anos
(51)
.
Wender e col. em 1998, desenvolveu uma lista de sintomas e
comportamentos, incluindo alguns de relevncia forense, que podem sugerir a
presena de SDHA no adulto: hiperactividade motora; desateno; labilidade
afectiva; hiperreactividade emocional; desorganizao; impulsividade
(cit. em 51)
. Foi
desenvolvida recentemente uma escala de avaliao da PHDA para maiores de 18
anos, Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS). Encontra-se em
desenvolvimento uma verso da CAARS para utilizao em contexto prisional
(40)
.
Os dfices funcionais e cognitivos associados PHDA na idade adulta tm
como consequncia disfunes marcadas a nvel acadmico, ocupacional e social.
No mbito ocupacional, estes jovens apresentam pior rendimento escolar, maior
risco de suspenso e expulso. Na idade adulta, as metas ocupacionais so
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33
menores em relao aos pares. Contudo, possivelmente o aspecto mais
incapacitante na PHDA no adulto a disrupo no relacionamento interpares,
com maior risco de conflitos recorrentes com colegas de trabalho,
comportamentos socialmente inapropriados, rivalidade com parceiros e
problemas legais
(3)
. Do ponto de vista familiar, evidenciam grande dificuldade em
manter uma relao familiar estvel como demonstra o estudo prospectivo de
Weiss e Hechtman. As dificuldades surgem no s pelo esforo pessoal por
manter o relacionamento, mas tambm pelas dificuldades em lidar com crianas
que apresentam caractersticas semelhantes s suas
(52)
.


1.8 Tratamento

O plano teraputico deve ser individualizado, tendo em conta as
preferncias da famlia.
Existem duas modalidades teraputicas aprovadas pela Academia
Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e pela Academia Americana
de Pediatria: tratamento comportamental e agentes simpaticomimticos
aprovados pela FDA (estimulantes e atomoxetina). Estudos de avaliao
evidenciam melhor resultado na abordagem combinada, sobretudo na presena
de condies comrbidas
(1, 5, 6)
.
Os tratamentos comportamentais assentam na teoria da aprendizagem
social, particularmente no princpio que, comportamentos reforados aumentam
de frequncia e os que no so reforados ou so punidos tendem a extinguir-se.
Um conjunto de prticas comportamentais podem ser aplicadas desde a primeira
consulta, como um sistema de estrelas para comportamentos alvo, regras claras
em casa, instrues grficas ou escritas para a utilizao dos canais visuais.
Gradualmente pode utilizar-se intervenes mais especficas. Existem vrios
programas disponveis para instruir os pais a lidar com os comportamentos,
actualmente denominados por programa de treino de competncias parentais
(1, 5,
6)
.
Vrios frmacos podem ser benficos na PHDA, mas apenas os
estimulantes (metilfenidato) e a atomoxetina so aprovados pela FDA.
Apesar do seu reconhecimento no tratamento da PHDA, o mecanismo de
aco dos estimulantes ainda desconhecido. O Metilfenidato promove a
libertao da Dopamina armazenada e bloqueia a recaptao nos receptores pr-
sinpticos. As anfetaminas bloqueiam a recaptao no transportador, mas
parecem tambm promover a libertao da Dopamina sintetizada de novo. Este
efeito combinado aumenta a funo dopaminrgica no estriado e, pelo menos
indirectamente, no crtex pr-frontal. Os estimulantes tambm tm um efeito no
sistema noradrenrgico. O Metilfenidato e as anfetaminas so metabolizados no
fgado, mas por vias distintas. Os metabolitos das formulaes de libertao
imediata so excretados pela urina em 24 horas.
Como com todos os frmacos, deve-se iniciar a teraputica com doses
baixas, titulando semanalmente at ser atingido o ponto ptimo. Existe uma
elevada variabilidade na sensibilidade de cada indivduo e no estabelecida a
dose mnima eficaz por kg de peso. Actualmente, as formulaes de libertao
prolongada permitem criana uma toma nica diria, com menores efeitos
laterais e risco de estigmatizao, na medida em que lhe permite tomar a
medicao em casa. Os principais efeitos laterais so insnia, perda de peso e de
apetite, cefaleias, espasmos musculares, subida da Tenso Arterial e da
frequncia cardaca, evening crash (agravamento da hiperactividade noite),
abrandamento do crescimento nos primeiros 2 anos, alucinaes, depresso e
tiques e mais raramente uma aparncia zoombie (aspecto de anfetamina)
embotamento afectivo e ausncia de espontaneidade. Outras opes eficazes na
hiperactividade so os frmacos antipsicticos e os antidepressivos. Pelos seus
efeitos laterais e dbios benefcios, devem apenas ser usados quando os
estimulantes agravam os sintomas. Dos antidepressivos, excepo dos
Inibidores da Recaptao da Serotonina, os Tricclicos, os Inibidores da
Monoamina Oxidase e o Buproprion podem ser benficos, particularmente na
presena de perturbao depressiva ou ansiosa comrbida. Outros frmacos so
os agonistas , os anti-histamnicos e os anti-epilpticos.
A par com a farmacologia, a psicoeducao da doena criana e famlia
e o estabelecimento de uma plano educacional so vitais para o bom prognstico
da perturbao. Grande parte das crianas com PHDA apresenta algumas
limitaes acadmicas. Se a maioria capaz de se adaptar a uma classe regular
com suporte e tratamento adequados, alguns iro necessitar um plano educativo
especfico ou at uma classe especial.




________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
35
1.9 Implicaes Mdico-Legais

Apesar dos estudos evidenciarem elevadas taxas de comportamento anti-
social na PHDA, h diferenas significativas relativamente taxa de criminalidade
(37, 38, 43, 53)
. Mannuzza e col., em 1989, verificaram que jovens com PHDA eram mais
vezes presos, cometiam mais felonias e eram mais vezes condenados e
encarcerados pelos seus crimes. Anos mais tarde, os mesmos autores
entrevistaram 98% dos sujeitos da amostra prvia e verificaram que os adultos
com PHDA apresentavam mais frequentemente o diagnstico de perturbao anti-
social de personalidade
(cit. em 43)
.
Barkley e col., em 2004 concluram que, jovens com PHDA esto em maior
risco de encetar actividades anti-sociais e de apresentar maior nmero de
detenes quando adulto jovens. Estes comportamentos parecem estar
principalmente associados a posse, venda e uso de drogas ilcitas
(cit. em 43)
.
Sourander e col. (2006), concluram que rapazes com dfice de ateno
apresentam maior risco de comportamento criminal futuro e a hiperactividade na
infncia era um factor preditor independente de acidentes de trfico. Estes
resultados foram corroborados por outros estudos
(46)
. Contudo, a investigao
tambm demonstrou que a PHDA na idade adulta no por si s um factor
contribuinte significativo do comportamento delinquente
(43, 53)
. A PHDA na
infncia representa um factor de risco para criminalidade futura, mas esta relao
mediada pela presena de agressividade com o incio da adolescncia, podendo
conduzir ao desenvolvimento de Perturbao Anti-Social de Personalidade na
idade adulta precoce
(40)
.
Satterfield e col. (2007) desenvolveram um estudo prospectivo de 30 anos
com crianas com PHDA com tratamento farmacolgico, comparando-os com o
grupo controlo. Apesar da maioria no ter encetado comportamento criminal,
verificaram que um subgrupo de jovens com PHDA eram mais vezes detidos,
apresentavam maior nmero de detenes repetidas, eram mais vezes julgados e
encarcerados. Segundo os autores a percentagem de agressores diminui
gradualmente com a idade. Neste estudo, foram detectados factores preditores
positivos para a recidiva, nomeadamente o nvel socio-econmico e o nvel
cognitivo. O nvel socioeconmico (SE) mais baixo est associado ao dobro de
detidos relativamente ao nvel SE mais alto. Quanto mais baixo o nvel cognitivo
(QI) e o nvel SE, maior a percentagem de presos. Para cada nvel SE, quanto
maior o QI, menor o nmero de presos, assim como, para cada QI, o nmero de
presos diminui com a subida do nvel SE
(43)
.
H uma ampla aceitao da concluso que o comportamento anti-social o
comportamento mais estvel de todos os comportamentos e problemas
psicolgicos da infncia. Mentir prediz o comportamento criminal da
adolescncia e adulto jovens
(53)
. Satterfield e col. (2007) defendem que este
comportamento prediz igualmente a criminalidade em idades superiores, da que
dever ser uma varivel importante a avaliar em crianas com PHDA
(43)
. Para
outros autores, jovens que no apresentam perturbao da conduta na infncia
no tero maior percentagem de delinquncia e criminalidade que a populao
geral
(38)
. No estudo Pittsburg Youth Study, as caractersticas da infncia mais
fortemente relacionadas com delinquncia precoce na adolescncia eram
agresso fsica, diagnstico de Perturbao de Oposio, PHDA, delinquncia dos
pares e m superviso parental
(cit. em 46)
. Farrington e col. (1990) concluram que os
preditores de delinquncia na adolescncia so PHDA (independentemente de
problemas de conduta), baixo nvel cognitivo, fraca escolaridade, parca
superviso parental, disciplina inconsistente, negligncia na infncia, disciplina
punitiva e rigorosa, divrcio parental, famlia numerosa, delinquncia em
membros da famlia, nvel socio-econmico baixo, rejeio dos pares, bullying,
frequentar escola com elevada taxa de delinquncia e viver em meio de elevada
criminalidade
(cit. em 48)
.
O estudo realizado por Satterfield and Schell (1997) sugere a existncia de
pelo menos dois importantes subgrupos de crianas hiperactivas: os que
apresentam e os que no apresentam Perturbao da Conduta. A presena de um
comportamento disruptivo na infncia est associado a um incremento do risco
de comportamento anti-social na adolescncia e na idade adulta. Os autores
alertam para o facto do limiar diagnstico de Perturbao da Conduta segundo o
DSM-IV (requer a presena de 3 ou mais comportamentos disruptivos) poder ser
demasiado elevado para este grupo etrio de rapazes hiperactivos. Para alm
disso, a gravidade dos comportamentos necessrios para o diagnstico so mais
apropriados para adolescentes e no correspondem aos apresentados pelas
crianas mais jovens com hiperactividade. Dado que os comportamentos mais
ligeiros ocorrem numa primeira fase do desenvolvimento, estes devem ser alvo
de interveno precoce para prevenir futuros comportamentos anti-sociais mais
graves
(53)
.
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37
Existe evidncia que os comportamentos anti-sociais se cristalizam e
tornam-se mais estveis medida que a criana cresce
(cit. em 36)
. Contudo, este
comportamento tambm modificvel, especialmente durante a pr-
adolescncia, de modo que, as intervenes teraputicas devero ser levadas a
cabo neste perodo. O grande objectivo ser a interveno precoce e preventiva
uma vez que medida que os factores de risco se vo acumulando, a
probabilidade de sucesso ir decrescer
(36)
.
Satterfield e col. em 1981, concluram que uma interveno
multidisciplinar em rapazes hiperactivos resultou em menor comportamento anti-
social, melhor performance acadmica, melhor enquadramento social, familiar e
escolar aps 3 anos de tratamento. Seis anos depois, estes jovens apresentavam
uma reduo de 50% na percentagem de detenes juvenis, quando comparados
com um grupo de rapazes hiperactivos tratados apenas farmacologicamente
(cit. em
43)
.
A gravidade dos sintomas de PHDA na adolescncia e idade adulta
aparentemente coincidem com um aumento dos problemas relacionados com
agressividade e conduta. Por isso, quanto maior a gravidade dos sintomas de
PHDA, maior a probabilidade do indivduo progredir para um comportamentos
criminal. Alm disso, a percentagem de Perturbaes Anti-social e Borderline de
Personalidade revela-se muito superior em indivduos com histria de PHDA
(48)
.
Estudos prospectivos bem controlados com crianas com PHDA concluram
que 70% mantm os critrios diagnsticos na adolescncia. Pela idade adulta,
esta populao apresenta mais problemas acadmicos e mais comportamentos
opositivos e delinquncia que o grupo de pares. Comparados com outros jovens
adultos, eles envolvem-se em actividades que resultam em mais suspenso
escolar, mais contactos com sistemas judicial e maior probabilidade de ser
admitido em instituies judiciais juvenis
(40)
.
O desenvolvimento do comportamento agressivo durante a infncia e
adolescncia consistentemente identificado como um elo de ligao entre a
PHDA, o abuso de substncias e o comportamento criminal. Embora a
agressividade no seja um critrio diagnstico da PHDA, cerca de 50% dos
indivduos com PHDA avaliados em clnicas, evoluem para um padro de
comportamento agressivo, como a delinquncia. Vrios estudos sugerem que
indivduos com PHDA apresentam uma probabilidade sete vezes superior de
desenvolver personalidade anti-social ou abuso de drogas na idade adulta;
apresentam maior probabilidade de envolvimentos em acidentes de viao e
sofrer penalizaes, particularmente por conduzir com excesso de velocidade
(46)
.
Durante a adolescncia, estes jovens apresentam maior risco de conduzir
um veculo antes de possuir a autorizao legal para o fazer e tm mais
penalizaes, com suspenso da licena de conduo. Nesta sub-populao,
problemas com comportamento anti-social so a norma e no a excepo
(51)
.
Um crescente nmero de advogados tem levantado a questo da PHDA
como uma potencial defesa para uma vasta gama de crimes. At data, os
tribunais no se tm mostrado receptivos a esta argumentao. A PHDA no
escusa a conduta criminal e nem os torna inimputveis. Contudo, levanta-se a
questo se, perante um crime requerendo prova de desateno, um indivduo
com comportamento imprudente e impulsivo poder ver a sua pena reduzida se a
PHDA contribuir como factor atenuante.
Geralmente, as motivaes e explicaes para um determinado tipo de
comportamento assumem um papel preponderante na fase de inqurito de um
crime. A PHDA, combinado com outras variveis pessoais e ecolgicas,
representa um factor de risco agravado para o comportamento criminal repetido.
O diagnstico precoce e tratamento destes jovens pode, a longo prazo, reduzir o
nmero de contactos com o sistema judicial. A curto prazo, o tribunal poder
solicitar a colaborao de profissionais de sade mental na presena de um
indivduo com sintomas de PHDA. Esta interveno positiva poder reduzir a
populao prisional e permitir que os indivduos recebam um tratamento
ajustado e adequado, fechando assim o ciclo de criminalidade.


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39
1.10 Concluso

At data, a literatura, embora no conclusiva, aponta para uma ligao
entre PHDA e um largo espectro de patologias psiquitricas nomeadamente
Perturbaes Afectivas, Abuso de Substncias e Perturbao Anti-social de
Personalidade. Provavelmente, a maioria dos adultos com PHDA procuram
cuidados primrios ou os servios psiquitricos em algum momento das suas
vidas, e em doentes com dependncia alcolica ou perturbao da personalidade,
o diagnstico de PHDA facilmente passa despercebido. Contudo, do ponto de
vista clnico, importante estabelecer o diagnstico pelas suas implicaes no
tratamento e prognstico.
H uma elevada comorbilidade entre PHDA e Perturbao Anti-social da
Personalidade. Apesar de haver resultados divergentes, alguns autores defendem
a presena necessria de comportamentos anti-sociais no adulto jovem para
existir histria de criminalidade, isto , os sujeitos com PHDA sem perturbao
anti-social da personalidade no diferem do grupo controlo no que concerne a
histria de criminalidade. A comorbilidade no difere significativamente entre
gneros mas com a gravidade dos sintomas de PHDA, assumindo-os mais graves
no subtipo combinado. O subtipo combinado portanto, o que apresenta maior
comorbilidade devendo ser alvo de especial ateno na seleco teraputica.
No envolvimento com o sistema judicial, alguns autores defendem que
crianas com PHDA apresentam maior risco de actividade criminais levando a
detenes, condenaes e encarceramento na adolescncia tardia ou adulto
jovem. Os rapazes com PHDA tm maior risco de delitos ligeiros e de felonia. O
comportamento que caracteriza a criana com perturbao da conduta um
potente preditor de subsequentes ofensas criminais. O QI e o nvel SE tambm
devem ser includos na avaliao de crianas hiperactivas na tentativa de definir o
risco de criminalidade futura. A Perturbao de Oposio na infncia, em crianas
estudadas em contexto clnico com PHDA apresenta um elevado significado
prognstico para futura Perturbao da Conduta. Dado a pontuao total de
sintomas de Perturbao de Oposio ser um forte preditor diagnstico de
Perturbao da Conduta na adolescncia nos jovens com PHDA, os clnicos
devero consider-los quando planeiam estratgias de interveno e
monitorizao.

2. PERTURBAO BIPOLAR
2.1 Introduo

De acordo com as descries iniciais de Kraepelin (1921), actualmente
reconhecida a existncia do diagnstico de Perturbao Bipolar em crianas e
adolescentes
(cit. em 54)
. Contudo, muitas das crianas apresentam episdios curtos e
frequentes de mania sub-sindrmica, hipomania ou depresso, tornando o seu
diagnstico particularmente difcil.
A Perturbao Bipolar (PB) afecta gravemente o funcionamento psicossocial
e o normal desenvolvimento da criana e est associada a maior risco de suicdio,
abuso de substncias, problemas comportamentais, acadmicos, sociais e legais.
Todavia, estudos retrospectivos concluem que h uma espera mdia de dez anos
entre o incio da doena e o tratamento
(54)
.
Do ponto de vista clnico, algumas crianas e adolescentes apresentam os
critrios plenos de PB segundo DSM-IV, apesar do facto de no estarem
especificamente adaptados populao peditrica. fundamental avaliar se o
comportamento e humor so diferentes do seu padro habitual para um
determinado contexto e nvel de desenvolvimento. Ter em conta a forma como os
sintomas manacos se podem manifestar numa determinada etapa do
desenvolvimento pode facilitar o estabelecimento do diagnstico. Por exemplo,
ao contrrio de um adulto com episdio manaco, uma criana em idade escolar
no vai apresentar comportamentos como envolver-se em negcios arriscados,
conduzir de forma imprudente, ter gastos financeiros excessivos ou ter relaes
sexuais com mltiplos parceiros. Contudo, eles podem exibir um comportamento
sexual inapropriado (tocar noutras pessoas inapropriadamente, masturbar-se em
pblico, desenhar figuras sexualmente provocadoras) ou envolver-se em jogos
perigosos como saltar de locais elevados ou fazer corridas de bicicletas
(55)
.
A distino entre um episdio manaco ou hipomanaco pode ser difcil,
devendo ter em ateno o contexto desenvolvimental. Para alm das diferenas
na durao mnima, os episdios manacos requerem uma disfuno marcada de
acordo com o esperado para o seu nvel de funcionamento, consoante a idade
cronolgica e capacidades cognitivas, nos domnios psicossociais relevantes para
a idade escola, famlia e pares. Um episdio hipomanaco no requer este nvel
de disfuncionalidade, apesar de ser inequvoca uma alterao positiva ou
negativa do seu funcionamento habitual e do humor, observvel pelos outros.
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41
Um estudo recente comparando a fenomenologia da PB e da PHDA
verificou que no existe diferenas significativas entre os sujeitos no que
concerne irritabilidade, acelerao do discurso, distractibilidade e energia
excessiva
(cit. em 55)
. De facto, a falta de especificidade torna o diagnstico de mania
particularmente difcil se apenas tivermos em conta a presena ou ausncia de
sintomas.
Na prtica clnica diria, a PHDA e as perturbaes graves de
comportamento so as condies mais frequentemente confundidas com PB.
Existem alguns sintomas que ocorrem preferencialmente na PB e podem auxiliar
no diagnstico diferencial, nomeadamente a euforia clinicamente significativa,
sentimentos de grandiosidade, diminuio da necessidade de dormir,
hipersexualidade (sem histria de abuso sexual ou exposio a sexo) e
alucinaes. Sintomas como irritabilidade e agressividade, partilhados pelas trs
patologias, habitualmente apresentam-se com maior gravidade na PB. A evoluo
clnica e a presena de histria familiar de PB podem tambm auxiliar no
diagnstico diferencial.


2.2 Apresentao Clnica

Tem havido um reconhecimento crescente da PB peditrica (PBP) nos
ltimos dez anos. Apesar do dramtico aumento no conhecimento acerca da
patologia, mantm-se grandes dvidas sobre a apresentao clnica,
particularmente os seus sintomas chave e prevalncia.
A apresentao clnica durante a pr-adolescncia e adolescncia precoce
largamente debatida, enquanto que a PBP com incio na adolescncia tardia,
considerada semelhante aos adultos.
Em 2001, a mesa-redonda do National Institute of Mental Research
acordou que a PBP pode apresentar-se com dois fentipos distintos: largo e
estreito
(56)
.
Crianas e adolescentes com PB de fentipo estreito apresentam perodos
recorrentes de depresso major e mania ou hipomania, cumprindo a definio
clssica de PB tipo I ou II, segundo DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
1994). A maioria destas crianas apresenta episdios mltiplos de ciclos rpidos,
com sintomatologia pautada pelo seu estadio de desenvolvimento. Apesar de
apresentarem os sintomas clssicos de mania ou hipomania, uma grande
percentagem destas crianas no preenche o critrio da durao do episdio (4-7
dias) e so habitualmente diagnosticadas com PB SOE (sem outra especificao)
(57)
(critrios diagnsticos de PB no anexo 1).
Em contraste, crianas com PB de fentipo largo, apresentam-se com
irritabilidade marcada, tempestades afectivas, labilidade emocional, graves
exploses temperamentais, sintomas de depresso, ansiedade, hiperactividade,
dificuldades na concentrao e impulsividade com ou sem clara periodicidade
(57)
.
Leibenluft e col. (2003) sugeriram uma caracterizao da PBP em fentipos
estreito, intermdio e largo:
! Estreito preenchem os critrios diagnsticos DSM-IV para mania ou
hipomania, incluindo a durao do episdio 7 ou 4 dias, respectivamente com
elao do humor e grandiosidade.
! Intermdio inclui 2 subcategorias: os que apresentam os sintomas chave
por curta durao (1-3 dias); e os que apresentam episdios de mania irritvel ou
hipomania, cumprindo o critrio da durao, sem elao do humor.
! Largo sintomas no episdicos de irritabilidade grave e hipervigilncia,
sem os sintomas caractersticos de elao de humor e grandiosidade
Esta fenotipagem crtica para determinar variveis biolgicas
relacionadas com a psicofarmacologia, gentica, neurofisiologia, resposta ao
tratamento e prognstico
(58)
.
Geller e col. (2000) compararam as caractersticas clnicas de uma amostra
de crianas entre os 7-16 anos com PB e PHDA e compararam com grupo controle
de jovens saudveis. Os autores concluram que elao de humor, grandiosidade,
hipersexualidade, fuga de ideias e diminuio da necessidade de dormir
diferenciava o grupo com PB dos restantes. Os autores enfatizam a centralidade
da irritabilidade no estabelecimento do diagnstico de PB se a criana cumprir os
critrios DSM-IV com irritabilidade como sintoma principal, mesmo na ausncia
de elao de humor, grandiosidade e evoluo por episdios
(cit. em 55)
.
Outro ponto divergente no diagnstico da PBP centra-se na definio de
ciclo. Geller e col. (1995) definiu ciclos complexos como ciclos curtos integrados
dentro de um episdio ou ciclo mais longo. Os termos ciclo ultra rpido (5-364
ciclos por ano) e ciclo ultradiano (> 365 ciclos por ano) so utilizados para
descrever a rpida flutuao de humor. Nos ciclos ultradianos, o episdio
manaco dura 4 ou mais horas por dia
(59)
. Estes ciclos ultradianos so
considerados por outros autores como variaes de humor, labilidade emocional
e desregulao afectiva
(56)
.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
43
Os sintomas de PB numa criana em desenvolvimento que ainda no
atingiu a sua maturidade fsica, neurocognitiva e emocional, e frequentemente
com outros distrbios comrbidos pode apresentar-se como um quadro clnico
complicado e varivel
(57)
.
Acresce ainda o facto dos sintomas de mania ainda no se encontrarem no
repertrio comportamental da criana, como gastos excessivos e
comportamentos sexuais indiscretos. A expresso de sintomas com auto-estima
inflada e aumento de actividades so melhores avaliadas no contexto da histria
da criana.
McElroy e col. (1997) concluram que a prevalncia de sintomas psicticos
menor na mania dos adolescentes em comparao com a idade adulta
(60)
.
No obstante as discusses presentes sobre o que constitui a PB
peditrica, existem vrias caractersticas clnicas que renem consenso e so
tpicas desta patologia:
1. Cronicidade com episdios longos
2. Predominantemente episdios mistos
3. Ciclos rpidos
4. Irritabilidade predominante
5. Elevada comorbilidade com PHDA e perturbao de ansiedade


2.3 Diagnstico

O diagnstico de PB clnico, podendo ser sustentado por checklist de
sintomas baseados nos critrios DSM. H vrias entrevistas estruturadas e
semiestruturadas que podem ser teis no diagnstico. As mais utilizadas em
estudos de investigao so: a Kiddie Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School Age Children Present and Lifetime version (K-SADS-PL)
e a Washington University KSADS (WASH-U-KSADS)
(54)
[Anexo 1 - Critrios
diagnsticos segundo DSM-IV-TR].
Quando se avaliam os episdios de humor, deveremos ter em conta a
Frequncia, a Intensidade, o Nmero e a Durao (FIND)
(55)
.
Actualmente so utilizadas duas escalas baseadas na clnica para avaliao
de sintomas manacos e sua gravidade nos jovens: a Young Mania Rating Scale
(YMRS) e a KSADS Mania Rating Scale. Contudo, so necessrios mais estudos
para avaliar a validade destas escalas.
Os relatos dos pais parecem ser mais efectivos na identificao de mania,
do que os relatos dos jovens ou dos professores. A General Behavior Inventory
(GBI), a parent version of the YMRS (P-YMRS) e a Child Mania Rating Scale for
Parents mostraram ter boas propriedades psicomtricas e serem teis no rastreio
de sintomas de PB nos jovens.
A CBCL tem sido utilizada para identificar um padro psicopatolgico
associado mania. consistente a presena de um padro de pontuaes
elevadas no Comportamento Agressivo, Problemas de Ateno, Comportamento
Delinquente e Perfil Ansioso/Depressivo
(55)
.


2.4 Perspectiva Neurobiolgica
2.4.1 Contribuio Gentica

A PB uma doena psiquitrica grave, com forte componente hereditria,
cujos factores ambientais desempenham um papel precipitante
(61)
. Caracteriza-se
por um distrbio patolgico do humor que varia da elao extrema ou mania, a
depresso grave, frequentemente associado a distrbios do pensamento, do
comportamento e sintomatologia psictica.
Grande parte da evidncia gentica da PB de incio precoce surge a partir
de estudos familiares. Vrios estudos mostram uma forte associao entre o
incio precoce e maior carga familiar de PB
(57)
. Crianas e adolescente com PB de
incio precoce tm maior percentagem de parentes de 1 grau com histria de
depresso, perturbaes da ansiedade, PHDA, perturbaes da conduta, abuso de
substncias e comportamentos suicidas
(62)
.
Parentes de crianas com comorbilidade PB e PHDA apresentam cinco
vezes maior taxa de PB do que os parentes dos jovens com apenas PHDA.
Um marcador fenomenolgico da PB peditrica (PBP) parece ser a
combinao de perturbao do humor e problemas de comportamento
(63)
. Uma
meta-anlise de Lapalme (1997) verificou que os descendentes de doentes
bipolares apresentam 2.7 vezes maior risco de desenvolver qualquer perturbao
psiquitrica e 4 vezes maior risco de desenvolver perturbao de humor, em
relao s crianas com pais sem patologia psiquitrica
(64)
. Alguns estudos
concluram que, filhos de pais bipolares apresentam mais psicopatologia, em
particular, depresso e problemas de comportamento. Contudo, apesar de
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
45
parecer consensual a presena de risco familiar, at data, os resultados
percentuais tm sido discrepantes, talvez por diferenas metodolgicas
(57)
.
No existe nenhuma alterao gentica major responsvel pela PB mas
vrias regies genticas tm sido consecutivamente implicadas em estudos
independentes
(54,55,65)
. Todavia, escasseiam meta-anlises que destaquem a
importncia de determinada regio na susceptibilidade para a doena. O gene
DAO-A/Locus G30 cromossoma 13 que activa a D-aminocido oxidase foi
originalmente envolvida na susceptibilidade para a Esquizofrenia. Actualmente
est significativamente associada PB
(65)
. O BDNF (Brain Derived Neurotrophic
Factor) cromossoma 11 importante na promoo, desenvolvimento e
sobrevivncia das populaes neuronais. No SNC plenamente formado, est
envolvido na plasticidade neuronal dependente da actividade. A variante gentica
Val66Met BDNF est associada a caracterstica especfica do fentipo ciclos
rpidos
(65)
. A implicao deste gene na PB apoia a hiptese das alteraes na
plasticidade sinptica nas Perturbaes do Humor. O gene DISC1 cromossoma 1
est associado a Esquizofrenia, PB e Perturbao Esquizoafectiva
(66)
. A
Neuregulina cromossoma 8 est implicada na etiologia do Carcinoma da
Mama, Esclerose Mltipla, doena cardaca e Esquizofrenia. Existe tambm uma
relao positiva na PB, especialmente em alguns subtipos clnicos (PB com
sintomas psicticos incongruentes com o humor e Esquizofrenia com episdio
manaco)
(67)
. A COMT cromossoma 22 apresenta uma relao positiva com a
Esquizofrenia e a PB, com potencial influncia na susceptibilidade para o espectro
psictico. Porm, no claro que seja a COMT, o principal gene de
susceptibilidade neste locus.
(66)
. Os genes da 5-HTT/ MAO-A apresentam efeitos
positivos mas modestos, sendo necessrios mais estudos para avaliar a sua
contribuio na PB
(65)
. O GPR 48 cromossoma 4 codifica o receptor rfo
ligado Protena G-78, existente na Hipfise e na Placenta, com potencial relao
com o Eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (HHA) e a gravidez. A desregulao do
eixo HHA foi implicada na doena afectiva Major
(68)
. O cromossoma 6 no est
implicado em nenhuma meta-anlise mas tem sido identificado em vrios estudos
genome-wide
(65)
. Uma mutao rara do gene do transportador da Dopamina
DAT cromossoma 5 identificada num estudo com duas famlias indica a
possibilidade de ser uma causa especfica na etiologia da PB
(69)
. O Ubiquitin cycle
(gene USP14) encontra-se desregulado na PB. importante na marcao de
protenas para degradao e na formao e funo sinptica
(61)
. Os genes PJA2;
SYT1; CREB1 e PREPL esto relacionados com a plasticidade e transmisso
sinptica e encontram-se diminudos na PB
(61)
. A diminuio consistente dos
genes relacionados com o ubiquitin cycle e com as sinapses indicam potenciais
distrbios na funo sinptica na PB.
Do sistema Monoaminrgico, importante na regulao do humor,
detectaram-se variantes nos genes OPRM1 e SSTR5 com receptores
hiperactivados. Ryan e col. (2006) detectaram nveis de Somatostatina alterados
no LCR (que modela a excitabilidade neuronal e a actividade dos
neurotransmissores)
(61)
.


2.4.2 Neuroimagem Estrutural

Apesar da etiologia da PB permanecer desconhecida, a investigao de
regies cerebrais associadas regulao do humor poder clarificar a
neuropatologia da doena. Vrios estudos tm implicado as regies cortico-
lmbicas na PBP
(70, 71, 72)
. Estudos recentes tm envolvido o vrmis cerebelar na
regulao do humor. A projeco de neurnios para as regies lmbicas apoia o
seu papel na rede neuroanatmica que modela o humor
(73)
.
Ryan e col. (2006) identificaram uma diminuio significativa do Crtex
Orbitofrontal (COF) nos doentes com PB, associado a uma diminuio da sua
actividade tanto na remisso como nos episdios de descompensao. O COF
importante na regulao emocional e social, controlo de impulsos e humor
(61)
.
Estudos efectuados na populao adulta tm relatado diminuio da substncia
cinzenta (SC) pr-frontal, incluindo diminuio da densidade glial e neuronal no
crtex pr-frontal dorsolateral (CPFDL). No entanto, estes resultados no tm sido
to robustos na populao peditrica, sugerindo que a densidade neuronal pr-
frontal estar sensivelmente intacta na infncia, mas gradualmente decrescer
com a progresso da doena. Esta hiptese sugere a instalao de um processo
neurodegenerativo
(71)
.
Estudos realizados com Ressonncia Magntica Enceflica (IRM) tm
verificado reas de hipersinal na substncia branca nas regies corticais e
subcorticais cerebrais e amgdalas de menores dimenses na PBP em comparao
com a populao adulta
(57)
. No entanto, estas alteraes no so especficas e
esto associadas a vrias outras condies, como isquemia, inflamao e
desmielinizao. Estudos comparativos entre adolescentes com PB, esquizofrenia
e grupo controlo verificaram que os sujeitos com PB apresentavam as alteraes
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
47
de sinal referidas no crtex frontal; os sulcos temporais e frontais estavam
aumentados, os tlamos diminudos bilateralmente e o volume intracraneano
diminudo
(57, 74)
. Alm disso, constataram uma diminuio da substncia cinzenta
nas reas corticais parietal, temporal e CPFDL. Dickstein e col. (2005) verificaram
uma diminuio significativa da substncia cinzenta no CPFDL esquerdo (em
especial na rea 9 de Broadmann), sugerindo ainda alteraes na amgdala e
ncleo accumbens
(75)
. Em 2004, Wilke e col. verificaram um alargamento bilateral
dos gnglios da base, em especial do putmen
(76)
. El-Bradi S. e col. (2006)
constataram uma reduo bilateral do volume dos lobos temporais
(77)
.
Semelhantes alteraes neurobiolgicas encontradas na populao adulta
e peditrica suportam a hiptese da continuidade da perturbao. Ambas as
populaes sobreactivam a amgdala durante tarefas emocionais
(71, 78)
. A amgdala
desempenha um papel central na modelao do comportamento social/emocional
e regula os aspectos emocionais do comportamento, memria e aprendizagem.
No entanto, esta caracterstica no especfica da PB, podendo igualmente
ocorrer na Perturbao Bordeline de Personalidade e nas Perturbaes de
Ansiedade
(78)
.
Estudos recentes verificaram amgdalas e hipocampos menores
bilateralmente na PBP
(57,71,74)
. O hipocampo central na aprendizagem e na
memria
(74)
. Em contraste, os resultados dos estudos realizados com a populao
adulta tem sido divergente (volumes normais, diminudos e at alargados),
levantando vrias hipteses explicativas como, o efeito da durao da doena, a
aco de frmacos ou possivelmente uma outra patofisiologia subjacente PBP.
Chang KD e col. (2005) concluram que crianas e adolescentes com PB
familiar apresentavam amgdalas significativamente menores que o grupo
controlo, predominantemente direita e custa de uma reduo da substncia
cinzenta. Este estudo concluiu tambm que frmacos como Ltio ou Valproato
podem ter um papel neuroprotector, com benefcios biolgicos a longo prazo
que podero superar os potenciais efeitos adversos a longo prazo
(79)
.
Os estudos com IRM funcional verificaram maior activao do tlamo
esquerdo e putmen na prova Stroop em vez do sistema frontoestriado activado
no grupo controlo
(72)
. O tlamo processa a informao sensorial e integra a
actividade do prosencfalo (crtex cerebral, tlamo, hipotlamo e sistema
lmbico)
(74)
. Crianas e adolescentes com PB familiar mostram maior activao do
CPFDL esquerdo, cingulado anterior bilateral, tlamo esquerdo e giro frontal
inferior direito durante tarefas que estimulam a memria de trabalho
visuoespacial, ao passo que o grupo controlo activa o vermis cerebelar
(73)
. Nos
doentes bipolares, os estmulos negativos activam o CPFDL bilateral, giro frontal
inferior e a nsula direita em vez do giro cingulado posterior. Por seu turno, os
estmulos positivos activam os tlamos, putmen e caudados bilaterais, giros
frontal esquerdo e cingulado anterior direito na PB, sem reas especficas de
activao no grupo controlo
(57)
. A maior activao das reas frontais e giro
cingulado anterior pode estar associada a uma anormal densidade neuronal
(particularmente CPFDL) ou a um recrutamento compensatrio das reas frontais
(crtex orbitofrontal e CPFDL) na tentativa de modelar a hiperactividade das
estruturas subcorticais
(57)
. Estudos anteriores demonstraram que o CPFDL regula
a emoo, desviando a ateno do contexto emocional do estmulo. Os estudos
que verificaram redues volumtricas desta rea corroboram a sua potencial
implicao na patofisiologia da PB
(54)
.
Estudos realizados na populao adulta demonstraram uma subactivao
do crtex pr-frontal nos PB, incluindo CPFDL, CPF medial e ventral. Estas
alteraes enquadram-se no modelo de anormal funcionamento do sistema pr-
frontal lmbico na PB: nas fases precoces da doena, a integridade neuronal do
CPF est preservada e hiperactivada perante mudanas emocionais, na tentativa
de regular a hiperactivao lmbica; contudo, com a progresso da doena e
neurodegenerao pr-frontal, a activao do CPF decresce apesar da
manuteno da hiperactividade lmbica
(71)
.
A Espectroscopia de Ressonncia Magntica de Protes (ERM-P) um
procedimento no invasivo que permite avaliar detalhes sobre os substratos
neuronais, tal como N-acetil-aspartato (NAA), colina, mioinositol e
creatina/fosfocreatina (Cr). O NAA encontra-se em altas concentraes nos
neurnios ao contrrio das clulas gliais e pode servir de marcador da
integridade neuronal; a Cr est presente tanto na substncia branca como
cinzenta e serve como ponto de referncia para a quantificao de tecido
cerebral; o mioinositol est envolvido na homeostasia neuronal; a glutamina o
substrato para a sntese de glutamato, o neurotransmissor excitatrio mais
abundante e encontra-se primariamente armazenada nas clulas gliais
(70)
.
Castillo e col. (2000) verificaram valores elevados na relao
glutamato/glutamina nas reas frontoestriadas. Outros estudos verificaram uma
tendncia diminuio da relao NAA/Cr no CPFDL durante a evoluo da
doena nos jovens bipolares com histria familiar positiva, levantando a hiptese
deste resultado ser especfico da PB familiar
(80)
. O tratamento com Ltio na PB
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
49
peditrica mostrou reduzir a relao basal elevada de mioinositol/Cr na mania
aguda
(81)
. Outros resultados tm sido encontrados, carecendo contudo
investigao suplementar.
Estudos post mortem em adultos com PBP demonstraram redues do
nmero total de clulas gliais sobretudo nos crtex pr-frontal e cingulado
anterior (CCA). Moore C. e col. (2007) verificaram que crianas com PBP no
medicadas apresentam nveis significativamente inferiores de glutamina que o
grupo controlo ou que os sujeitos com PBP medicados. A medicao nas crianas
com PBP parece aumentar as concentraes de glutamina no crtex cingulado
anterior. Estes resultados so consistentes com a hiptese das alteraes gliais
no CCA de jovens com PBP
(70)
.
Esta rea de investigao em franco desenvolvimento, poder
potencialmente permitir o diagnstico precoce e facilitar o diagnstico
diferencial.


2.4.3 Funo Neurocognitiva

Jovens com PB apresentam frequentemente dfices cognitivos
significativos, afectando adversamente o funcionamento acadmico. Existe
evidncia crescente que varias reas cognitivas se deterioram durante as fases
agudas da PB, persistindo mesmo nas fases eutmicas
(82)
. Um estudo realizado em
2004, utilizando a Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
verificou dfices na memria espacial e na modulao da ateno nos doentes
bipolares peditricos. Contudo, dada a metodologia utilizada estudo
naturalstico fica por definir se estas alteraes so especficas desta patologia
(57)
.
Para alm de tarefas cognitivas tambm crucial a avaliao da cognio
social. McClure e col (2003) constataram que as crianas bipolares
percepcionavam mais frequentemente expresso de fria entre pares, podendo
estar relacionado com as suas dificuldades sociais. Em 2005, apesar de
semelhantes limitaes metodolgicas (por exemplo, comorbilidade psiquitrica,
polifarmacologia, amostra reduzida), o mesmo autor verificou que os sujeitos
com PB apresentavam maiores dificuldades na memria e aprendizagem verbais
(83)
. Estes resultados j tinham previamente sido encontrados na populao adulta
(82)
.
Por ltimo, alguns autores defendem que os doentes bipolares apresentam
alteraes na flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade de adaptar o
pensamento e a aco em resposta a diferentes condies ambientais, tal como
recompensas. Acresce ainda o facto da flexibilidade cognitiva ser mediada por
reas cerebrais que tm sido implicadas na PB, como o crtex pr-frontal ventral,
a amgdala e o estriado ventral
(84)
.


2.4.4 Concluso

A PB uma doena de padro de hereditariedade complexo. Vrios loci
genticos tm sido implicados na susceptibilidade para a PB, mas nenhum ainda
corroborado por meta-anlise de estudos.
Estudos preliminares com Espectroscopia de Ressonncia Magntica e
resultados morfomtricos sugerem a presena de alteraes nas reas frontais,
estriadas e talmicas na PBP. Alteraes no tlamo e estriado tm sido implicadas
noutras patologias, como PHDA, POC e S. de Tourette, onde a patofisiologia
parece envolver os circuitos da motivao e auto-controlo. Estas condies
partilham inmeras caractersticas diagnsticas com a PBP, pelo que
especulvel ser resultado da disfuno comum dos circuitos subcorticais.


2.5 Epidemiologia

Dadas as dificuldades no estabelecimento do diagnstico clnico de PBP, a
sua prevalncia real dbia. Estudos retrospectivos em adultos com PB
evidenciaram que cerca de 60% iniciaram os seus sintomas afectivos antes dos 20
anos; alm disso, a PB e a depresso unipolar apresentam uma forte herana
gentica, com idade de incio da doena progressivamente mais precoce
medida que se evolui na rvore genealgica, isto , os descendentes com PB iro
desenvolver a patologia em idades progressivamente mais precoces. Alguns
estudos epidemiolgicos apontam para uma prevalncia de 1 a 2%, apesar dos
dados serem inconsistentes
(54, 55, 57)
.
A prevalncia de PB em parentes de 1 grau de adultos com PB cerca de 8
a 10 vezes superior esperada em amostras da comunidade, tornando a PB uma
das perturbaes psiquitricas com maior carga familiar. Contudo, importante
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
51
notar que crianas de pais com PB apresentam maior risco, no s de PB, mas
tambm de depresso, ansiedade, PHDA e problemas de comportamento
(55, 57, 62)
.


2.6 Comorbilidade e Diagnstico Diferencial

A PBP associa-se frequentemente a outras patologias psiquitricas.
Dependendo da populao alvo, entre 50-80% apresentam PHDA, 20-60%
Perturbaes Disruptivas do Comportamento (PDC) e 30-70% Perturbaes de
Ansiedade
(55,57)
. Com incio na adolescncia, a percentagem de abuso
concomitante de substncias aumenta gradualmente. Em menor grau, outras
patologias como POC ou outras condies mdicas podem igualmente
acompanhar a PB
(57)
.
A presena de comorbilidade afecta negativamente a resposta ao
tratamento e o prognstico, pelo que fundamental o seu diagnstico e
interveno precoces.
Como anteriormente j referido, o diagnstico de PBP particularmente
difcil dada a grande mutabilidade da apresentao clnica gravidade, subtipo
de PB e fase da doena; a elevada comorbilidade e sobreposio de sintomas com
outras doenas psiquitricas mais prevalentes; os efeitos do desenvolvimento na
expresso dos sintomas; a dificuldade das crianas em expressar os seus
sintomas e, em crianas j medicadas, os seus potenciais efeitos no humor da
criana.
Este quadro clnico poder igualmente ser resultante de outras patologias
psiquitricas, patologias orgnicas e at factores ambientais conflitos
familiares, ambiente catico, abuso fsico e sexual
(54, 55)
. As principais condies
psiquitricas que carecem diagnstico diferencial so PHDA, PDC, Depresso
unipolar, Perturbaes Globais do Desenvolvimento, Esquizofrenia, Perturbao
de Abuso de Substncias e Perturbao Borderline de Personalidade.
Algumas condies mdicas e neurolgicas (TCE, tumores cerebrais,
hipertiroidismo) e o efeito lateral de alguns frmacos (corticoesterides,
antidepressivos e estimulantes) podem estar associados a flutuaes de humor e
mimetizar a PB. A normal variabilidade do humor pode por vezes ser erradamente
interpretada como sintoma de hipomania.
Na prtica clnica, A PHDA e PDC so as condies mais frequentemente
confundidas com PB. Habitualmente, deveremos pensar em PB numa criana com
diagnstico de PHDA se os sintomas surgirem tardiamente (aps os 10 anos, por
exemplo); se aparecerem de uma forma abrupta numa criana previamente
saudvel; se os sintomas deixarem de responder a estimulantes; se surgirem por
episdios com alternncia do estado de humor; se a criana comear a ter
perodos de elao do humor, grandiosidade, depresso, diminuio da
necessidade de dormir ou comportamentos sexuais inapropriados; se a criana
apresentar frequentes flutuaes do humor, explosividade temperamental; na
presena de actividade delirante ou alucinatria; se existir uma histria familiar
pesada de PB, sobretudo se a criana no responder devidamente ao tratamento
da PHDA. A criana poder apresentar simultaneamente PHDA e PB
(54)
.
Outra condio que frequentemente levanta dvidas diagnsticas a PDC.
Se os problemas de comportamento ocorrerem apenas durante um episdio
manaco ou depressivo, e melhorarem com a estabilizao do sintoma afectivo, o
diagnstico de perturbao da conduta ou de oposio no dever ser feito; se a
criana apresentar sintomas comportamentais episdicos ou apenas com
sintomas do humor, devemos considerar o diagnstico de PB; se a criana
apresentar comportamento opositivo antes do incio de perturbaes do humor,
ambos os diagnsticos devem ser considerados; se apresentar graves problema
de comportamento que no respondem ao tratamento, podemos considerar a
possibilidade de uma perturbao do humor (depresso uni ou bipolar) ou outras
patologias psiquitricas como PHDA ou abuso de substncias e/ou exposio a
agentes stressores; se apresentar problemas comportamentais e histria familiar
de PB devemos considerar a possibilidade de uma perturbao do humor (PB,
depresso major); se apresentar problemas de comportamento e actividade
delirante e alucinatria devemos considerar a possibilidade de PB ou de outras
patologias como perturbao esquizofrnica, abuso de substncias ou condies
mdicas/neurolgicas
(54)
.
Crianas com quadros depressivos podero desenvolver futuramente PB,
mas at data, quase impossvel saber, numa primeira avaliao, quais sero
estes sujeitos. ento fundamental fazer uma cuidadosa avaliao de sintomas
hipomanacos/manacos, sintomas psicticos, aferir a presena de histria
familiar de PB e atentar que sintomas manacos/hipomanacos induzidos
farmacologicamente podem indicar maior susceptibilidade para desenvolver PB
(54)
.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
53
A perturbao esquizofrnica rara na infncia e por vezes a PB pode
manifestar-se por psicose e comportamentos bizarros, pelo que perturbaes de
humor devem ser excludas em qualquer criana com psicose.
Crianas com PGD podem apresentar labilidade do humor, agresso e
agitao que podero ser confundidas com PB. Abuso de substncias pode
tambm induzir alteraes graves de humor, dificultando o diagnstico
diferencial. Acresce ainda que, jovens com perturbaes de humor apresentam
maior risco de consumo de substncias ilcitas e lcool. A utilizao de frmacos
como antidepressivos pode desmascarar ou despoletar um episdio manaco em
indivduos susceptveis. Contudo, nem todas as crianas que ficam agitadas e
excitadas com estes ou outro tipo de frmacos tm PB. A histria familiar, a
gravidade, a durao e a qualidade da sintomatologia manaca podero ajudar a
diferenciar os quadros clnicos.
Por fim, pese a controvrsia acerca da validade diagnstica de Perturbao
de Personalidade Borderline na adolescncia, alguns jovens com BD, sobretudo
de subtipo II, podem ser erradamente diagnosticados com esta condio
(54, 57)
.


2.7 Evoluo e Prognstico

Actualmente, parece consensual que cerca de 70 a 100% dos jovens com
PB recuperam do episdio agudo (isto , apresentam-se sem sintomas durante
pelo menos 2 meses). Contudo, cerca de 80% ter um ou mais episdios
recorrentes no perodo de 2 a 5 anos
(57)
.
O prognstico destes jovens reservado tendo em conta os resultados
obtidos por estudos prospectivos e retrospectivos, com elevadas taxas de
hospitalizao, utilizao dos servios de sade, sintomas psicticos, tentativas
de suicdio e suicdio consumado, abuso de substncias, mau funcionamento
acadmico e psicossocial, desemprego e problemas legais
(54)
.
Os sintomas da PB apresentam tambm um impacto negativo nas relaes
familiares, com os pares e na economia familiar.
Estudos recentes verificaram que a PBP se manifesta por alteraes
repetidas na polaridade de sintomas, de forma mais acentuada que na populao
adulta, dificultando assim o diagnstico e tratamento
(54, 55, 57)
.
Factores como idade precoce de incio da doena, longa durao, baixo
estatuto socio-econmico, episdios mistos ou de ciclos rpidos, psicose,
sintomas subsindrmicos, doenas comrbidas, exposio a life-events negativos
e psicopatologia familiar esto associados a pior prognstico
(57)
.


2.8 Tratamento

O tratamento dividido em trs fases: aguda, continuao e manuteno.
A fase aguda visa controlar sintomatologia aguda; a fase de continuao visa
consolidar a resposta obtida durante a fase aguda e evitar recidivas e a fase de
manuteno para evitar recorrncias. Existem estratgias farmacolgicas e
psicossociais para cada fase, que sero escolhidas de acordo com a gravidade,
fase e subtipo da doena, cronicidade, patologia comrbida, idade do sujeito,
preferncias e expectativas familiares, disponibilidade de recursos, circunstncias
familiares e ambientais e psicopatologia familiar.
A psicoeducao um componente comum maioria das abordagens
psicossociais e parece melhorar a adeso ao tratamento e reduzir os sintomas de
humor. Rotinas e higiene do sono so importantes, uma vez que a privao do
sono pode levar a um agravamento clnico.
No tratamento agudo, utilizam-se frmacos denominados estabilizadores
do humor (ltio e anti-convulsivantes, como valproato de sdio, carbamazepina,
topiramato e lamotrigina) e antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, entre
outros). Em anexo, encontram-se as guidelines de tratamento da PB, com base no
artigo Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With Bipolar Disorder publicado em Janeiro de 2007 no Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
(85)
[Anexo 2].


2.9 Implicaes Mdico-Legais
2.9.1 Perturbao Bipolar e Envolvimento Criminal

A condenao criminal e o envolvimento com o sistema judicial complicam
a evoluo da Perturbao Bipolar tipo I numa proporo substancial de
pacientes. O estudo ECA (Epidemiological Catchment rea Study) verificou que a
prevalncia de PB tipo I cerca de seis vezes superior na populao prisional em
comparao com a comunidade
(55)
. Nos EUA, o nmero de indivduos com doena
mental crnica grave nos estabelecimentos prisionais tem crescido drasticamente
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
55
nos ltimos trinta anos. McGlashen em 1988, conclui que a PB de incio na
adolescncia predizia um maior conflito com a lei, em comparao com a PB com
incio na idade adulta
(cit. em 54)
.
A fase manaca da doena a que provavelmente acarreta mais riscos de
envolvimento com actividades criminais. O perfil sintomtico da mania isto ,
grandiosidade, ausncia de insight, impulsividade, hiperactividade e psicose
podem contribuir ou predispor um doente a encetar comportamentos anti-
sociais, aumentando o risco de ofensas criminais. Vrios estudos apontam o
nmero de episdios manacos ao longo da vida e a frequncia de
hospitalizaes psiquitricas como os dois factores scio-demogrficos mais
significativos associados ao nmero de detenes
(86)
.
Um estudo realizado por Quanbeck e col. (2004), de 66 indivduos com PB
detidos no Estabelecimento Prisional de Los Angeles, verificou que a maioria
apresentava sintomas manacos ou mistos e psicose na altura da deteno. Alm
disso, 60% dos indivduos tinham estado hospitalizados por episdio manaco no
ms precedente deteno, tendo a maioria abandonado o tratamento mdico
em ambulatrio aps a alta
(87)
. Constata-se ento, que o sistema de sade mental
na comunidade possui a oportunidade de intervir aps o perodo de
hospitalizao por mania, podendo prevenir futuros encarceramentos dos
indivduos com PB.
Existe evidncia que os indivduos bipolares envolvidos com a justia
apresentam um padro de hospitalizao tipo porta giratria que se caracteriza
por mltiplos internamentos de curta durao, com abandono frequente do
acompanhamento em ambulatrio. Os pacientes bipolares e com consumo de
substncias apresentam o dobro das hospitalizaes dos indivduos bipolares
sem consumos
(86)
.
Dois estudos avaliaram especificamente quais os tipos de crimes pelos
quais os pacientes bipolares eram habitualmente condenados, tendo concludo:
crimes contra pessoas e crimes a propriedades, predominantemente vandalismo,
roubo e fogo posto. Durante a actividade criminal, a maioria dos indivduos
apresentava humor eufrico e sentimento de grandiosidade
(87)
. Os tipos de crimes
perpetrados indicam que a impulsividade o principal factor motivador do
comportamento criminal. Habitualmente as ofensas criminais iniciam-se com
ameaas verbais, no planeadas e espontneas em resposta a uma ameaa
percebida. As agresses so ento associadas a grande fria e agitao. A
presena de sintomas psicticos tambm um importante factor motivador para
actos agressivos. Usualmente, as agresses so cometidas durante a influncia
de actividade delirante sobretudo de teor paranide ou alucinatria. No
existe diferena de gneros na probabilidade de serem julgados por um crime
violento. Ao contrrio da populao na comunidade, entre os indivduos com
perturbao mental, homens e mulheres so igualmente violentos, pelo que no
se deve subestimar a perigosidade de uma mulher com patologia mental
(88)
.
A actividade criminal aumenta dramaticamente quando associada a
consumo de substncias. Estudos indicam que indivduos em fase manaca e com
abuso de lcool apresentam taxas mais elevadas de comportamento violento,
impulsividade e labilidade de humor
(87)
. O aumento da impulsividade parece estar
associado ao maior risco de suicdio e agressividade dos pacientes bipolares com
abuso de substncias.
Cerca de 50% dos pacientes bipolares no tm insight face sua doena. O
insight compreendido numa esfera multidimensional, que inclui a realizao
que se doente mental; a atribuio de determinado sintoma a uma doena e o
reconhecimento da necessidade de tratamento. A ausncia de insight est
fortemente associada no adeso ao tratamento na comunidade, necessidade
de tratamento involuntrio, s admisses psiquitricas em porta giratria e a
pior prognstico. Nos pacientes bipolares, o insight no estvel e pode variar
com o tempo. Apesar da ausncia de insight durante a fase manaca, este pode
melhorar quando os pacientes iniciam tratamento, predizendo melhores
resultados.


2.9.2 Perturbao Bipolar e Abuso de Substncias

A PB nos jovens apresenta elevada comorbilidade com psicopatologia
externalizadora e internalizadora. O estudo ECA (Epidemiological Catchment rea
Study) conclui que a PB a perturbao mental do Eixo 1 no diagnstico
multiaxial do DSM-IV com maior prevalncia de abuso e dependncia de
substncias comrbido ao longo da vida
(86)
. A comorbilidade com Perturbaes
de Consumo de Substncias (PCS) particularmente maior entre os indivduos
com PB que se envolvem com o sistema de justia criminal, revelando-se um
factor de risco significativo para deteno em pacientes bipolares
(89)
.
Vrios estudos indicam que o consumo de substncias tem mais impacto
no envolvimento criminal das mulheres relativamente aos homens. Os doentes
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
57
bipolares do sexo masculino apresentam taxas mais elevadas de consumo de
substncias. Contudo, estudos realizados em pacientes hospitalizados por
episdios mistos ou manacos verificaram que as doentes do sexo feminino
apresentavam seis vezes mais risco de consumo de substncias comrbido em
relao aos homens. Na presena de diagnstico duplo, o risco de envolvimento
criminal significativamente superior nas mulheres, quando comparadas com a
populao geral. A concomitncia de PCS e PB, aumenta a tendncia da mulher a
encetar comportamentos violentos, possivelmente pela desinibio e
impulsividade
(88)
.
Na realidade, a prevalncia de comportamento ilegal em mulheres com
duplo diagnstico mais parecido aos homens nas mesmas circunstncias do
que s mulheres na populao geral. Isto sugere um efeito equalizador da
perturbao de consumo de substncias, mais especificamente nas mulheres com
abusos de cocana
(88)
.
Estudos indicam que a PB com incio na infncia pode ser um factor de
risco para PCS
(89)
. A interveno precoce no diagnstico e tratamento desta
patologia poder reduzir o risco de abuso de substncias no futuro e minorar as
suas implicaes no funcionamento do indivduo.


2.9.3 Questes ticas no julgamento do comportamento criminal

Um estudo realizado por Dorothy Lewis (2004) com 18 sujeitos que
aguardam execuo no Texas verificou que 83% dos sujeitos apresentava
sintomas de perturbao do espectro bipolar precoces, do espectro
esquizoafectivo e todos eles tinham crescido em famlias disfuncionais e
violentas. Alm disso, 83% apresentavam igualmente disfunes executivas
caractersticas da leso do crtex pr-frontal orbitomedial
(90)
.
A avaliao diagnstica de um indivduo violento de elevada
responsabilidade, assim como a inteno de determinar culpa, inocncia ou de
factores atenuantes em casos de homicdio. A maioria dos adolescentes
saudveis no violenta. Contudo, grande parte das perturbaes psiquitricas
em crianas e adolescentes cursam com comportamentos violentos e anti-sociais.
A agitao psicomotora, m performance acadmica, agressividade e
comportamento sexual inapropriado habitualmente observado em crianas e
adolescentes em fase manaca. Mesmo o consumo de lcool e drogas, sobretudo
de incio precoce, so caractersticos da PB peditrica. Infelizmente, estas
crianas so habitualmente descritas com perturbaes da conduta. A ausncia
ou erro diagnstico de PB de incio precoce prediz um prognstico sombrio, com
a inadaptao social, o abuso de substncias, o para-suicdio e suicdio
consumados como resultados frequentes.
virtualmente impossvel para pais que experimentam igualmente
variaes graves de humor, prestar os cuidados parentais apropriados que as
crianas psiquiatricamente vulnerveis necessitam para se adaptar normalmente.
Estudos indicam que a exposio a violncia, no s fornece um modelo de
comportamento mas tambm, resulta na leso do Sistema Nervoso Central,
especialmente nos lobos frontais, que so particularmente importantes no
julgamento racional e no auto-controlo
(90)
.


2.9.4 Concluso

No que concerne Perturbao Bipolar, actualmente reconhecida na
infncia e adolescncia, o diagnstico e interveno teraputica precoces
podero ter um impacto benfico no prognstico a longo prazo, na sua
adaptabilidade social, no envolvimento com consumos de substncias e
comportamento criminal. Os indivduos com Perturbao Bipolar no so
intrinsecamente violentos ou anti-sociais, pelo que intervenes clnicas e legais
apropriadas podem reduzir significativamente o risco de envolvimento em actos
violentos, igualando-os populao geral.
O consumo de substncias pode alterar enormemente a apresentao da
doena, pelo que em contexto comunitrio, o rastreio do consumo em pacientes
bipolares e a sua incluso no plano teraputico podem atenuar o risco de
envolvimento criminal. No sexo feminino, especialmente importante o duplo
diagnstico pelo maior envolvimento com o sistema judicial em comparao com
as pacientes bipolares sem consumos de substncias. Os efeitos do duplo
diagnstico na criminalidade mais exuberante nas mulheres que nos homens. O
incio precoce destas perturbaes prediz piores resultados, logo a interveno
precoce fundamental. Os sectores educativos e sade escolar so de vital
importncia na deteco precoce de jovens em risco de criminalidade.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
59
Captulo II Investigao sobre o contributo das alteraes comportamentais
no Diagnstico Diferencial de Perturbao de Hiperactividade e Dfice de
Ateno e Perturbao Bipolar


1. Enquadramento do Estudo Prtico

As perturbaes de humor juvenis so habitualmente classificadas como
uni ou bipolares consoante a ausncia ou presena de mania, respectivamente.
Mania e depresso podem coexistir (mania disfrica) e podem flutuar entre a
expresso sub-sindrmica e fulminante. As perturbaes de humor juvenis
tendem a ser contnuas quando comparadas com a natureza episdica tpica das
perturbaes de humor na idade adulta
(91)
.
frequentemente difcil diferenciar a mania juvenil da PHDA, das
Perturbaes da Conduta ou at de Perturbaes Psicticas, dada a sobreposio
de sinais e sintomas clnicos manifestados. Acresce ainda, amide, a co-
ocorrncia destes quadros clnicos na Perturbao Bipolar juvenil. A mania, com
incio na adolescncia, apresenta um quadro clnico mais distintivo das entidades
que se iniciam na infncia como a PHDA, cujos sintomas podem preceder o
primeiro episdio manaco em muitos anos. Do ponto de vista clnico, a mania
em crianas raramente se caracteriza por humor eufrico; a perturbao do
humor mais frequente a irritabilidade severa com crises de agressividade e
fria. Entre estes episdios, as crianas so frequentemente descritas como
persistentemente irritveis ou aborrecidas. As crianas em fase manaca
apresentam habitualmente menor necessidade de dormir (no insnia), sem
revelar fatigabilidade acrescida.
Pese o crescente interesse na Perturbao Bipolar na infncia,
habitualmente difcil estabelecer um diagnstico clnico preciso, sobretudo pela
elevada sobreposio de sintomas com a PHDA. Distractibilidade, impulsividade,
hiperactividade e labilidade emocional so caractersticas tanto da mania como
da PHDA. Jovens em fase manaca apresentam-se usualmente com irritabilidade
extrema, tempestades afectivas ou episdios de agressividade, em vez do
patognomnico humor eufrico. Apesar dos episdios de clera serem comuns
em crianas com PHDA, o tipo de irritabilidade observada nas crianas manacas
pr-pberes frequentemente severo, com reaces explosivas e violncia
dirigida a pessoas e propriedades. Na ausncia de humor eufrico, os clnicos
podem incorrectamente atribuir a irritabilidade da criana a factores psicolgicos
ou a perturbao da conduta em vez de o enquadrar numa fase manaca.


2. Metodologia

2.1 Amostra

A nossa amostra constituda por 62 adolescentes oriundos do distrito do
Porto. A amostra compreende dois subgrupos clnicos da consulta de Psiquiatria
da Infncia e Adolescncia dos Centro Hospitalar do Porto Unidade Maria Pia,
Centro Hospitalar do Alto Minho Unidade Hospitalar de Viana do Castelo e
Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Unidade Hospitalar S. Gonalo de
Amarante. Um subgrupo constitudo por 14 adolescentes com diagnstico de
Perturbao Bipolar e o segundo subgrupo contm 23 adolescentes com
diagnstico de PHDA.
Para a amostra foram includos os adolescentes com idades
compreendidas entre os 12 e os 18 anos, com nvel intelectual mdio ou
superior.
Foram includos no subgrupo de doentes bipolares, os adolescentes que j
apresentaram, pelo menos, um episdio manaco. data do estudo encontravam-
se em fase eutmica. Este subgrupo constitudo por duas adolescentes do
Centro Hospitalar do Alto Minho Unidade de Viana do Castelo, uma adolescente
do Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Unidade S. Gonalo de Amarante e
treze adolescentes do Centro Hospitalar do Porto Unidade Maria Pia.
O subgrupo de adolescentes com PHDA oriundo do Centro Hospitalar do
Porto Unidade Maria Pia, estando includos os jovens com diagnstico clnico de
PHDA e cotao positiva na Escala Revista de Conners para Pais e Professores.
O grupo controlo constitudo por 25 adolescentes, que frequentam o
ensino regular numa escola secundria da cidade do Porto (aps autorizao
superior do Conselho Directivo). Excluram-se indivduos a frequentar Ensino
Adaptado ou com acompanhamento prvio/actual em Pedopsiquiatria. A seleco
do grupo controlo atendeu proporo entre gneros e a mdia de idades da
amostra clnica. Foram distribudos 40 questionrios. Aps preenchimento pelo
aluno e pelos pais, foram devolvidos 25.
2.2 Procedimentos
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
61

Os elementos da amostra assinaram o Consentimento Informado de
acordo com a Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial (Adoptada
na 18 Assembleia Geral da World Medical Association e rectificada pela ltima
vez em Outubro de 2000, Helsnquia) [anexo 4].
Aps a consulta, os jovens foram observados pela autora, respondendo s
Matrizes Progressivas de Raven. Seguia-se o preenchimento individual do
questionrio YSR. Simultaneamente, os pais ou seus representantes legais
respondiam CBCL. Quando necessrio, o entrevistador permitiu o
esclarecimento de dvidas. Outras informaes foram recolhidas por reviso do
processo clnico.
A autora teve a colaborao de duas Assistentes Hospitalares e uma
Interna Complementar de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia para a recolha da
amostra nos Centro Hospitalares do Alto Minho e Tmega e Sousa.


2.3 Instrumentos de avaliao

2.3.1 Escala Revista de Conners para Pais

Para diagnstico de PHDA utilizamos a verso reduzida da Escala Revista
de Conners (Conners Rating Scale-Revised) (ERC), desenvolvida para avaliar
crianas e adolescentes entre os 3 e os 17 anos. um questionrio de avaliao
constitudo por 27 itens divididos em 4 sub-escalas: oposio; problemas
cognitivos desateno; excesso de actividade motora e ndice de PHDA
(92)
.
O ndice de hiperactividade permite despistar crianas e adolescentes que
estejam em risco de apresentar PHDA. Ainda que a escala por si mesma no
permita o estabelecimento do diagnstico, os vrios anos de investigao neste
campo permitiram aos autores dizer que uma das melhores medidas da
avaliao da psicopatologia e monitorizao as alteraes decorrentes da
interveno.
A principal utilizao das ERC a avaliao da PHDA. Contudo, tem sido
utilizada como instrumento de despiste de outras patologias comrbidas,
monitorizao de tratamento/interveno; instrumento de investigao e
pesquisa.

2.3.2 Matrizes Progressivas de Raven

As Matrizes Progressivas de Raven (1938) permitem avaliar a capacidade
de um indivduo compreender as figuras sem significado, perceber a relao que
existe entre elas e captar a estrutura das figuras para completar cada sistema de
relaes, desenvolvendo um modelo sistemtico de raciocnio. No se trata de
um teste de inteligncia geral, mas permite definir um ndice de capacidade
intelectual.
Para estudo, seleccionamos os indivduos com resultados nos grupos I
(superior), II (mdio-superior) e III (mdio).


2.3.3 Child Behavior Checklist (CBCL) e Youth Self Report (YSR)

Das vrias escalas de avaliao disponveis, uma das opes melhores
estudadas a Child Behavior Checklist (CBCL)
(93)
. A vasta literatura demonstra a
sua validade e fiabilidade nas populaes clnicas e no clnicas. A CBCL regista
de forma estandardizada, os problemas comportamentais e competncias das
crianas dos 4 aos 18 anos, com base na percepo dos pais ou seus cuidadores.
Alm disso, apresenta escalas de avaliao correspondentes para as crianas a
Youth Self Report (idade entre 11 e 18 anos) e para os professores Teacher
Report Form teis na obteno de informaes adicionais. So instrumentos
que contm descries simples de comportamentos problemticos da criana
(e.g., "discute muito") e que os informadores devem cotar com 0 (a afirmao no
verdadeira), 1 (a afirmao algumas vezes verdadeira) ou 2 (a afirmao
muito verdadeira), para os ltimos 6 meses. Estes comportamentos
problemticos permitem a construo de um perfil, em que existe um ponto de
corte discriminativo (percentil 98), estando os itens agrupados em sndromes.
Os sndromes identificados empiricamente na CBCL e YSR so: Isolamento,
Queixas Somticas, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de
Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e
Comportamento Agressivo. Permite tambm a identificao de perturbaes de
sono, de linguagem, alimentares entre outras. Relativamente a estes oito
sndromes centrais, o autor efectuou uma distino entre problemas de
externalizao e internalizao. O factor de externalizao compreende
sndromes cujos problemas esto maioritariamente centrados na relao com os
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
63
outros (pe. agresso), enquanto o de internalizao se refere a sndromes em
que os problemas esto centrados na prpria criana (pe. depresso). Estes dois
agrupamentos reflectem associaes empricas entre escalas que envolvem tipos
de problemas contrastantes, mas no so mutuamente exclusivas, podendo um
sujeito ter estes dois tipos de problemas. Os trs primeiros sndromes pertencem
ao agrupamento de Internalizao e os dois ltimos pertencem ao de
Externalizao. Os de Problemas Sociais e de Pensamento no tm valores
consistentemente altos em nenhuma das duas reas; o de Problemas de Ateno
est clinicamente mais prximo do agrupamento de Externalizao, mas os
valores obtidos no permitem a a sua incluso.
A partir das escalas de sndromes, Achenbach efectuou perfis das escalas
de competncia e de problemas para cada um destes instrumentos e em seguida
normalizou-os com amostras de crianas seleccionados aleatoriamente da
populao no-clnica. Foram elaboradas normas separadas para cada sexo nas
idades 4-11 e 12-18 na CBCL e 11-18 na YSR (Achenbach, 1992). Nas escalas
sindromticas, pontuaes inferiores ao Percentil 95 so consideradas normais,
entre 95-98 limtrofe e acima do Percentil 98 so valores clnicos (os valores
absolutos diferem para cada escala, para cada faixa etrio e com o sexo). Na
pontuao Total, nas escalas de Externalizao e de Internalizao, as
pontuaes T inferiores a 60 so normais e acima de 63 so valores clnicos.
Os estudos empricos realizados em Portugal verificaram uma fiabilidade
teste-reteste da CBCL satisfatria (0.55) e validade concorrente entre 0,93 e 0,96.
Os coeficientes alpha de Cronbach so bastante positivos quando se considera o
resultado total na CBCL (0.92). Nas subescalas, os valores alpha de Cronbach
variam entre 0.52 e 0.88
(92)
.
A correlao entre os resultados totais na CBCL e os resultados totais na
Escala Revista de Conners para Professores varia entre 0,59 e 0,86
(92)
.
A YSR um auto-questionrio para avaliao com comportamentos e
competncias em paralelo com a CBCL. Os jovens autoavaliam-se sobre a
veracidade de cada item no momento ou nos ltimos 6 meses, utilizando a
mesma escala de pontuao da CBCL. O estudo teste-reteste varia de 0,28 a 0,91
consoante as subescalas, amplitude idntica encontrada na investigao
americana. Os valores da consistncia interna do YSR e das vrias subescalas que
o constituem so satisfatrios (oscilam entre 0,70 e 0,80). Na YSR, as correlaes
entre as subescalas portuguesas e americanas elevada, variando entre 0.65 a
1.00
(92)
.
A CBCL e a YSR so os instrumentos mais utilizados de descrio e
caracterizao dos comportamentos da criana. Em Portugal, j foram objecto de
estudos empricos que se encontram publicados. Contudo, apresentam algumas
limitaes, como as variaes interculturais ou a definio do P98 como ponto de
corte para separar a populao normativa da populao clnica, ignorando a
prevalncia especfica das perturbaes, podendo introduzir problemas ao nvel
da validade. A avaliao dos 6 meses precedentes pode permitir escapar
situaes flutuantes ou cclicas. Apesar destas limitaes, existe forte evidncia
considerando a CBCL como instrumento de rastreio til e rpido na identificao
de situaes comrbidas de PHDA
(91)
.
A escala Isolamento est associado a isolamento ou mal-estar
interpessoal e energia reduzida; surge frequentemente em quadros depressivos
ou evitantes. A escala Queixas Somticas est associado a tendncia para a
somatizao. A escala Ansiedade/Depresso associa-se a diagnsticos de
perturbaes de ansiedade e depresso. A escala Problemas Sociais surge
elevada em vrias perturbaes, desde ansiedade ou depresso, ou at
hiperactividade e dfice de ateno. A escala Problemas de Ateno est
associada a diagnstico de PHDA. A escala Problemas de Pensamento pode
surgir elevada e, perturbaes psicticas ou quadros obsessivos-compulsivos. A
escala Comportamento Delinquente esta associada a caractersticas tpicas de
perturbaes das conduta e a escala Comportamento Agressivo esta associada
a perturbaes de desafio ou oposio e de conduta
(92)
.
Um estudo de Biederman e Faraone (1993) verificou uma excelente
convergncia entre os resultados da subescala problemas de ateno e o
diagnstico de PHDA, entre comportamento delinquente e o diagnstico de
Perturbao da Conduta, entre ansiedade/depresso e o diagnstico de
Perturbao de Ansiedade e entre comportamento agressivo e a presena de
pelo menos uma comorbilidade psiquitrica. Valores elevados na subescala
ansiedade/depresso podem igualmente sugerir depresso clnica mas parece ser
menos sensvel que para ansiedade
(33)
.






________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
65
2.4 Anlise de Dados

Em colaborao com o Departamento de Estatstica do Instituto Superior
da Maia, sob a responsabilidade do Prof. Doutor Amadeu Fernandes, foi utilizado
o programa estatstico SPSS verso 16.0.
Cada grupo do estudo constitudo por menos de 30 sujeitos, pelo que
utilizamos testes no paramtricos para a anlise dos dados. O teste de Kruskal-
Wallis foi utilizado para comparar as trs amostras independentes, analisando os
resultados de todas as escalas de ambos os questionrios. Todos os testes foram
realizados para um nvel de confiana de 95%. Diferenas significativas foram
observadas para p-valores inferiores a 5%. O teste de Mann-Whitney foi utilizado
para investigar quais os grupos para que a diferena observada era significativa.
Por fim comparamos, dentro de cada grupo clnico, como pontuavam de
acordo com a presena ou ausncia de comorbilidade psiquitrica.
Os sujeitos pontuam nas escalas CBCL Total, Internalizao,
Externalizao e YSR Total, Internalizao, Externalizao, com valores
superiores a 63 pontos.
Nas escalas sindromticas, pontuam valores distintos, consoante a faixa
etria e o sexo:

Escala Sindromtica CBCL 4-11 12-18 Escala Sindromtica YSR M F
I Isolamento 7 8 I Isolamento 9 10
II Queixas Somticas 5 5 II Queixas Somticas 8 11
III Ansiedade /Depresso 11 12 III Ansiedade /Depresso 16 19
IV Problemas Sociais 7 7 IV Problemas Sociais 8 8
V Problemas de Pensamento 4 4
V Problemas de
Pensamento 8 9
VI Problemas de Ateno 11 11 VI Problemas de Ateno 11 12
VII Comportamento
Delinquente 6 10
VII Comportamento
Delinquente 10 9
VIII Comportamento
Agressivo 22 21
VIII Comportamento
Agressivo 21 20
Figura 1 Pontuao nas oito escalas sindromticas de ambos os questionrios de acordo com a
faixa etria e sexo.
CBCL - Child Behavior Checklist; YSR - Youth Self Report.





3. Resultados

A tabela 1 apresenta as caractersticas descritivas dos trs grupos que
constituem a nossa amostra.

Varivel Amostra Total PB PHDA CTRL
Amostra 62 14 (22,6%)
a
23 (37,1%)
a
25 (40,3%)
a

Sexo 41!; 21" 8!; 6" 20!; 3" 13!; 12"
Idade 15,40 (1,68)
b
15,71 (1,98)
b
14,35 (1,43)
b
16,20 (1,19)
b

Escolaridade 9,76 (1,69)
b
9,57 (1,67)
b
8,61 (1,67)
b
10,62 (0,70)
b

CBCL (me) 51 10 19 22
CBCL (outros) 11 4 4 3
Comorbilidade psiquitrica 8 4 4 si
Histria familiar 15 9 6 si
Em consulta desde 2003.2 (2.96)
b
2004.9 (2.81)
b
2002.1(2.56)
b
si
Tabela 1 Caractersticas descritivas da amostra.
a - percentagem da amostra; b - desvio padro (DP); CTRL grupo controlo; PB Perturbao
Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.

A amostra constituda por 62 jovens cujo intervalo etrio se encontra
entre os 12 e os 18 anos, com uma mdia de 15,40. 66% dos jovens so do sexo
masculino. 61.3% da amostra frequenta o 3 ciclo de escolaridade [10 - 12 Ano],
sendo que a maioria est no ano previsto ou com um ano de atraso de
escolaridade. Apenas um doente bipolar se encontra 2 anos abaixo do previsto
para a idade. O grupo clnico encontra-se em consulta de Psiquiatria da Infncia e
Adolescncia, em mdia, desde 2003.
Os questionrios CBCL foram maioritariamente respondidos pela me
(82%), sendo os restantes preenchidos pelo pai, um pela av e dois por
Psiclogos das instituies onde residiam os jovens.
Dos 37 indivduos que compreendem o grupo clnico (PB e PHDA), oito
(21,6%) apresentam comorbilidade psiquitrica diagnosticada de acordo com os
critrios DSM-IV-TR. H trs sujeitos com mais que um diagnstico comrbido. Os
diagnsticos apresentados so Perturbao de Tiques (1ind. com PB), Perturbao
Disruptiva de Comportamento (6 ind. 4 com PB e 2 com PHDA), Abuso de
Cannabis (1ind. com PB), Perturbaes da Aprendizagem (1ind. com PHDA),
Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo (1 ind. com PHDA) e
Perturbao da Eliminao Encoprese (1ind. com PHDA). Dois sujeitos da
amostra (1 com PB e outro com PHDA) apresentam histria pessoal de abuso
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
67
sexual. No que concerne famlia, 40% apresenta histria familiar de patologia
psiquitrica, sendo a maior referncia a Perturbaes de Humor ou de Ansiedade
e Abuso de Substncias. 40% dos jovens da nossa amostra so filhos nicos e
38% so os primognitos.
A tabela 2 apresenta, dividida pelos trs grupos, a estatstica descritiva da
cotao na escala CBCL Total, bem como o nmero de indivduos que nela
pontuaram (total> 63 pontos). Mostra, igualmente, o nmero de sujeitos com
comorbilidade psiquitrica ou com histria familiar que cotaram nesta escala.


CBCL TOTAL PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 61,07 61,13 51,52
Mediana 64,00 61,00 53,00
DP 13,45 12,80 10,50
Min 32 26 31
Mx 81 77 71
Cotao Positiva (N) 9 11 3
Histria familiar 6 2 si
Comorbilidade 4 3 si
Tabela 2 Estatstica descritiva da escala CBCL Total.
CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; N nmero de sujeitos; PB Perturbao Bipolar; PHDA
Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.


Na escala CBCL Total, 37% (N=23) da nossa amostra cotou positivamente:
48% no grupo PHDA, 39% no grupo PB e 13% no grupo controlo. O grupo PB
pontuou no intervalo [32;81], com uma cotao mdia de 61,07 (DP=13,45); o
grupo PHDA cotou no intervalo [26;77], com mdia de 61,13 (DP=12,80) e o
grupo controlo pontuou no intervalo [31;71], com mdia 51,52 (DP=10,50). Nesta
escala, a cotao mdia de cada grupo abaixo do ponto de corte (> 63).
Todavia, a mediana do grupo PB est acima do valor clnico. Comparando as trs
amostras, verificamos existir uma diferena estatisticamente significativa entre o
grupo clnico e o grupo controlo (Tabela 5). No entanto, no existe diferena
estatstica entre os grupos clnicos [Anexo 6 tabela a].
Dos jovens com histria familiar de patologia psiquitrica (N=15), oito
(53%) pontuaram na escala CBCL: 75% (N=6) so do grupo PB e 25% (N=2) do
grupo PHDA. Dos jovens com comorbilidade psiquitrica (N=8), sete (87%)
pontuam na CBCL: 57% (N=4) no PB e 43% (N=3) no PHDA. Dentro de cada grupo,
todos os jovens com PB e comorbilidade pontuaram na escala, assim como, trs
dos quatros jovens com PHDA (75%).
As tabelas seguintes apresentam os resultados das escalas de
Internalizao (INT) e de Externalizao (EXT), bem como o nmero total de
indivduos, com comorbilidade psiquitrica ou com histria familiar que nela
pontuaram (total> 63 pontos). 39% (N=24) da nossa amostra pontuou na escala
de Internalizao: 42% so do grupo PHDA, 37% do grupo controlo e 21% do
grupo PB (Tabela 3). No existe diferena estatstica significativa entre os trs
grupos na escala de Internalizao (Tabela 5). Note-se o elevado nmero de
indivduos do grupo controlo que pontuaram nesta escala. Relativamente escala
de Externalizao (EXT), apenas 18% cotou positivamente: 73% so do grupo
PHDA, 18% do grupo PB e 9% do grupo controlo (Tabela 4). Nesta escala, verifica-
se uma diferena estatisticamente significativa entre o grupo clnico e o grupo
controlo, mas no entre os grupos clnicos (Tabela 5) [Anexo 6 tabela a].
Contudo, em valores absolutos, verifica-se um predomnio claro do grupo PHDA
(Tabela 4).


CBCL INT PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 63,71 62,35 57,08
Mediana 61 62 55
DP 11,74 8,64 10,54
Min 45 45 39
Mx 84 78 74
Cotao Positiva (N) 5 10 9
Histria familiar 4 2 si
Comorbilidade 3 2 si
Tabela 3 Estatstica descritiva da escala CBCL Internalizao.
CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; INT internalizao; N nmero de sujeitos; PB
Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem
informao.

Dos jovens com comorbilidade psiquitrica (N=8), 62,5% (N=5) pontuou na
escala de internalizao: 60% (N=3) so do grupo PB e 40% (N=2) do PHDA. Na
escala de externalizao, 37,5% (N=3) destes jovens pontuaram: 66,7% (N=2) do
grupo PB e 33,3% (N=1) do PHDA. Dentro deste subgrupo (jovens com
comorbilidade psiquitrica), 75% (N=3) dos jovens com PB e 50% (N=2) dos jovens
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
69
com PHDA pontuaram na escala de Internalizao, ao passo que na escala de
Externalizao, apenas 50% (N=2) do grupo PB e 25% (N=1) do grupo PHDA
apresentaram valores positivos.
Do grupo com histria familiar, 40% (N=6) pontuou na escala de
internalizao: 66,7% (N=4) do grupo PB e 33,3% (N=2) do PHDA; 27% (N=4)
pontuou na escala de externalizao: 50% de cada grupo (N=2).


CBCL EXT PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 55,36 60,35 48,72
Mediana 57,5 58 49
DP 11,95 9,66 8,02
Min 33 43 33
Mx 77 79 67
Cotao Positiva (N) 2 8 1
Histria familiar 2 2 si
Comorbilidade 2 1 si
Tabela 4 Estatstica descritiva da escala CBCL Externalizao.
CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; EXT externalizao; N nmero de sujeitos; PB
Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem
informao.


Kruskal-Wallis Test CBCL TOTAL CBCL INT CBCL EXT
Chi-Square 12,248 4,027 14,555
df 2 2 2
Asymp. Sig. (p) 0,002 0,133 0,001
Tabela 5 Teste de Kruskal-Wallis. Comparao dos trs grupos nas trs escalas.


Na tabela 6 encontra-se discriminado o nmero de jovens que pontuaram
nas oitos subescalas. Apesar de no existir diferena estatisticamente
significativa entre os grupos clnicos, salientamos o nmero de jovens com PHDA
que, segundo opinio dos pais, pontuou nas escalas Problemas de Ateno e
Comportamento Agressivo [Anexo 6 tabela a].



Cotao
positiva
CBCL
ISOL
CBCL
SOM
CBCL
A/D
CBCL
SOC
CBCL
PENS
CBCL
ATEN
CBCL
DEL
CBCL
AGR
PB 3 3 4 3 6 4 1 1
PHDA 2 4 3 3 3 11 2 6
CTRL 2 1 1 1 0 1 0 0
Tabela 6 Nmero de sujeitos que pontuaram nas vrias escalas: ISOL Isolamento; SOM
Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de
Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR
Comportamento Agressivo.


A tabela 7 apresenta os resultados da comparao entre os trs grupos no
questionrio CBCL. Verificamos uma diferena estatisticamente significativa nas
escalas Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento,
Problemas de Ateno e Comportamento Agressivo entre o grupo clnico e o
grupo controlo, mas no entre os grupos clnicos [Anexo 6 tabela a]. No existe
diferena significativa entre os trs grupos nas escalas Isolamento e Queixas
Somticas.

Kruskal-
Wallis
Test
CBCL
ISOL
CBCL
SOM
CBCL
A/D
CBCL
SOC
CBCL
PENS
CBCL
ATEN
CBCL
DEL
CBCL
AGR
Chi-
Square 1,354 2,981 7,069 13,314 16,991 21,354 10,634 13,242
df 2 2 2 2 2 2 2 2
Asymp.
Sig. (p) 0,508 0,225 0,029 0,001 0,000 0,000 0,005 0,001
Tabela 7 Teste de Kruskal-Wallis. Comparao dos trs grupos nas oito escalas: ISOL
Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS
Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente;
AGR Comportamento Agressivo.


Comparando individualmente o grupo PHDA com o grupo controlo
(Tabelas 8 e 9), independentemente do grupo PB, verificamos existir diferenas
estatisticamente significativas nas escalas CBCL Total, Externalizao,
Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas
de Ateno, Comportamento Delinquente, Comportamento Agressivo; e nas
escalas YSR Total, Externalizao, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento,
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
71
Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento
Agressivo.

CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
128,0 209,5 104,5 242,0 210,0 192,0 118,0 118,5 61,50 133,0 113,5
Wilcoxon W 453,0 534,5 429,5 567,0 535,0 517,0 443,0 443,5 386,5 458,0 438,5
Z -3,29 -1,61 -3,78 -0,95 -1,63 -1,98 -3,53 -3,69 -4,69 -3,24 -3,60
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,001 0,107 0,000 0,344 0,104 0,048 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000
Tabela 8 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PHDA com o grupo controlo, no
questionrio CBCL.
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.



YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
137,5 239,0 109,5 275,5 263,0 245,5 129,0 187,0 153,5 162,5 126,5
Wilcoxon W 462,5 564,0 434,5 551,5 539,0 570,5 454,0 512,0 478,5 487,5 451,5
Z -3,10 -1,00 -3,69 -0,25 -0,52 -0,87 -3,30 -2,17 -2,79 -2,67 -3,35
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,002 0,316 0,000 0,802 0,605 0,383 0,001 0,030 0,005 0,008 0,001
Tabela 9 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PHDA com o grupo controlo, no
questionrio YSR.
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.

No que concerne ao grupo PB independentemente do grupo PHDA
(Tabelas 10 e 11), existem diferenas estatisticamente significativas com o grupo
controlo nas escalas CBCL Total, Externalizao, Ansiedade/Depresso,
Problemas Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Ateno,
Comportamento Agressivo; e nas escalas YSR Total, Internalizao,
Externalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de
Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente,
Comportamento Agressivo.

CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
91,00 114,0 99,00 141,0 134,5 94,00 96,50 70,00 101,0 108,5 103,5
Wilcoxon W
416,0 439,0 424,0 466,0 459,5 419,0 421,5 395,0 426,0 433,5 428,5
Z
-2,46 -1,79 -2,23 -1,00 -1,21 -2,38 -2,34 -3,32 -2,17 -1,99 -2,10
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,014 0,073 0,026 0,317 0,226 0,017 0,019 0,001 0,030 0,046 0,036
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,013 0,076 0,026 0,331 0,239 0,017 0,020 0,002 0,030 0,051 0,035
Tabela 10 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PB com o grupo controlo, no
questionrio CBCL.
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.



YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
54,00 86,00 42,00 108,5 121,5 66,50 81,00 49,50 85,00 35,00 66,50
Wilcoxon W 379,0 411,0 367,0 433,5 446,5 391,5 406,0 374,5 410,0 360,0 391,5
Z -3,551 -2,609 -3,914 -1,966 -1,593 -3,189 -2,782 -3,809 -2,648 -4,196 -3,203
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,000 0,009 0,000 0,049 0,111 0,001 0,005 0,000 0,008 0,000 0,001
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,000 0,008 0,000 0,051 0,118 0,001 0,005 0,000 0,008 0,000 0,001
Tabela 11 Teste de Mann-Whitney. Comparao do grupo PB com o grupo controlo, no
questionrio YSR.
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.


A tabela 12 mostra, dividida pelos trs grupos, a estatstica descritiva da
cotao na escala YSR Total, bem como o nmero de indivduos que nela
pontuaram. Indica, igualmente, o nmero de sujeitos com comorbilidade
psiquitrica ou com histria familiar que a cotaram.
Nesta escala, apenas 14% (N=9) da nossa amostra cotou positivamente:
67% no grupo PB, 33% no grupo PHDA e zero no grupo controlo.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
73
Em mdia, o grupo PB pontuou 60,21, com um desvio padro de 12,55.
Neste grupo cotaram positivamente 6 indivduos (43%). Dentro do grupo de
sujeitos com histria familiar (N=9), 55,6% pontuou nesta escala, bem como 75%
dos jovens com comorbilidade. No que concerne ao grupo PHDA, cotaram em
mdia 52,74, com desvio padro de 8,51. Apenas 3 indivduos (13%) deste grupo
e um dos seis (17%) com histria familiar pontuaram na escala. Nenhum dos
jovens com PHDA e comorbilidade psiquitrica pontuou. O grupo controlo
pontuou em mdia 45,76, com um desvio padro de 5,86 e tambm nenhum
pontuou.
Note-se que na escala Total de ambos os questionrios, a cotao mdia
nos diferentes grupos sempre superior na CBCL, inclusivamente no grupo
controlo. Demais, o nmero total de indivduos que pontuam na escala sempre
superior na CBCL, com uma diferena mais evidente no grupo PHDA (Tabelas 2 e
12).


YSR TOTAL PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 60,21 52,74 45,76
Mediana 58,5 54 48
DP 12,55 8,51 5,86
Min 40 35 34
Mx 79 73 56
Cotao Positiva (N) 6 3 0
Histria familiar 5 1 si
Comorbilidade 3 0 si
Tabela 12 Estatstica descritiva da escala YSR Total.
CTRL grupo controlo; DP Desvio Padro; N nmero de sujeitos; PB Perturbao Bipolar; PHDA
Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno; si sem informao.


Na tabela 13, encontra-se o nmero de indivduos que pontuaram no
questionrio YSR. Em geral, nas vrias escalas, constata-se um nmero superior
de jovens com PB a pontuar, em comparao com o outro grupo clnico. O oposto
se verifica no questionrio CBCL, onde, na maioria das escalas constatamos um
maior nmero de jovens com PHDA a pontuar.
Comparando os questionrios apuramos que, no grupo PB, o nmero de
sujeitos a pontuar em cada escala aproximado. Em contraste, no grupo PHDA, a
diferena no nmero de indivduos evidente. No grupo PHDA constata-se um
nmero superior de indivduos a cotar nas vrias escalas CBCL em relao YSR,
com valores notavelmente discrepantes nas escalas Total, Internalizao e
Problemas de Ateno. Mesmo no grupo controlo, este comportamento perpetua-
se, com diferenas evidentes sobretudo na escala de Internalizao. De resto, o
grupo controlo, no pontua em nenhuma escala YSR, excepo de um indivduo
na escala de Internalizao.


YSR INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
PB 6 5 2 2 5 3 2 5 2 2
PHDA 2 5 0 0 0 2 1 3 1 2
CTRL 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabela 13 Nmero de sujeitos que pontuaram nas vrias escalas: INT Internalizao; EXT
Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC
Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL
Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.


A tabela 14 apresenta a comparao entre os trs grupos no YSR,
constatando-se diferenas significativas em vrias escalas: Total, Internalizao,
Externalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas Sociais, Problemas de
Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e
Comportamento Agressivo. No existe diferena significativa nas escalas
Isolamento e Queixas Somticas. Recorrendo ao teste estatstico Mann-Whitney,
encontramos diferenas estatisticamente significativas nas escalas de
Internalizao, Ansiedade/Depresso, Problemas de Pensamento e
Comportamento Delinquente entre os grupos PB e PHDA (Tabela 15). Em todas as
escalas, a mdia ordinal do grupo PB sempre muito superior ao grupo PHDA.
Nas restantes escalas, as diferenas encontradas so apenas entre o grupo clnico
e o grupo controlo [Anexo 6 - tabela b].







________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
75
YSR TOTAL INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Chi-
Square 16,752 7,511 20,887 5,168 3,73 11,181 13,416 16,089 10,876 19,675 15,214
df 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Asymp.
Sig. (p) 0,000 0,023 0,000 0,075 0,155 0,004 0,001 0,000 0,004 0,000 0,000
Tabela 14 Teste de Kruskal-Wallis. Comparao dos trs grupos nas onze escalas: INT
Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.



YSR | PB vs PHDA INT A/D PENS DEL
Mann-Whitney U 97,000 77,500 85,500 89,500
Wilcoxon W 373,000 353,500 361,500 365,500
Z -2,007 -2,622 -2,397 -2,268
Asymp. Sig. (2-
tailed)
0,045 0,009 0,017 0,023
Exact Sig. [2*(1-
tailed Sig.)]
0,046 0,008 0,017 0,024
Tabela 15 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos grupos PB e PHDA, nas escalas com relao
estatisticamente significativa: INT Internalizao; A/D Ansiedade/Depresso; PENS Problemas
de Pensamento; DEL Comportamento Delinquente.



Para analisar o subgrupo de indivduos com comorbilidade psiquitrica,
comparamos os sujeitos do grupo PB com comorbilidade (N=4), com o restante
grupo PB (N= 10), assim como os sujeitos do grupo PHDA com comorbilidade
(N=4), com o restante grupo PHDA (N=19). No grupo PB, encontramos diferenas
estatisticamente significativas nas escalas CBCL Total, Externalizao, Problemas
de Pensamento, Problemas de Ateno, Comportamento Delinquente e
Comportamento Agressivo [restantes resultados no anexo 6 tabela c]. A mdia
ordinal do grupo PB com comorbilidade muito superior ao grupo com apenas
PB. No h diferenas estatsticas nas escalas YSR (Tabelas 16 e 17). No que
concerne ao grupo PHDA, no se verificaram diferenas entre os grupos (Tabelas
18 e 19).


CBCL TOTAL EXT PENS ATEN DEL AGR
Mann-Whitney U 4,500 1,000 4,500 5,500 5,500 2,000
Wilcoxon W 59,500 56,000 59,500 60,500 60,500 57,000
Z -2,204 -2,693 -2,227 -2,055 -2,067 -2,563
Asymp. Sig. (2-tailed) 0,028 0,007 0,026 0,040 0,039 0,010
Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
0,024 0,004 0,024 0,036 0,036 0,008
Tabela 16 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos sujeitos do grupo PB com comorbilidade
[N=4] e sem comorbilidade [N=10]. EXT Externalizao; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.





YSR
Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
7,000 12,00 6,000 20,00 10,50 6,500 11,50 12,50 8,000 8,000 7,000
Wilcoxon W 62,00 67,00 61,00 30,0 65,50 61,50 66,50 67,50 63,00 63,00 62,00
Z -1,84 -1,13 -1,98 0,000 -1,35 -1,92 -1,21 -1,07 -1,70 -1,72 -1,84
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,066 0,258 0,047 1,000 0,176 0,055 0,227 0,283 0,088 0,086 0,066
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,076 0,304 0,054 1,000 0,188 0,054 0,240 0,304 0,106 0,106 0,076
Tabela 17 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio
YSR dos sujeitos do grupo PB com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N=10].
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.











________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
77
CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
35,50 25,50 32,00 33,50 29,00 27,00 31,50 21,00 35,50 37,50 36,00
Wilcoxon W 225,5 215,5 222,0 223,5 219,0 217,0 221,5 211,0 225,5 47,50 46,00
Z -0,204 -1,171 -0,489 -0,365 -0,737 -0,904 -0,530 -1,386 -0,208 -0,041 -0,164
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,838 0,242 0,625 0,715 0,461 0,366 0,596 0,166 0,835 0,967 0,870
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,845 0,324 0,667 0,725 0,505 0,409 0,611 0,188 0,845 0,969 0,907
Tabela 18 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio
CBCL dos sujeitos do grupo PHDA com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N= 19].
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.



YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
27,00 27,00 31,00 28,50 31,50 27,50 36,00 18,50 35,00 22,50 21,00
Wilcoxon W 217,0 217,0 41,00 218,5 41,50 37,50 46,00 208,5 45,00 212,5 211,0
Z -0,896 -0,897 -0,571 -0,772 -0,533 -0,884 -0,163 -1,594 -0,253 -1,268 -1,407
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,370 0,370 0,568 0,440 0,594 0,377 0,870 0,111 0,800 0,205 0,159
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,409 0,409 0,611 0,456 0,611 0,409 0,907 0,116 0,845 0,218 0,188
Tabela 19 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio
YSR dos sujeitos do grupo PHDA com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N= 19].
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.


Seguidamente, seleccionamos os indivduos da amostra com
comorbilidade e comparmo-los por grupo. Esta seleco compreende quatro
sujeitos com PHDA e quatro com PB. A tabela 20 apresenta os resultados da
comparao dos grupos. Verificamos uma diferena significativa na escala
Problemas de Pensamento do questionrio YSR, onde o grupo PB apresenta uma
mdia ordinal muito superior ao grupo PHDA. No existe diferena significativa
no questionrio CBCL ou nas restantes escalas YSR (tabelas 20 e 21).
YSR Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
2,000 2,000 3,000 3,000 2,000 1,000 7,000 0,000 3,500 3,500 5,500
Wilcoxon W
12,00 12,00 13,00 13,00 12,00 11,00 17,00 10,00 13,50 13,50 15,50
Z
-1,73 -1,73 -1,48 -1,45 -1,74 -2,02 -0,30 -2,38 -1,31 -1,32 -0,73
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,083 0,083 0,139 0,146 0,081 0,043 0,767 0,017 0,191 0,186 0,468
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,114 0,114 0,200 0,200 0,114 0,057 0,886 0,029 0,200 0,200 0,486
Tabela 20 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio
YSR dos sujeitos com comorbilidade, do grupo PHDA [N=4] e do grupo PB [N=4].
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.

CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
5,500 7,000 3,000 7,000 8,000 4,500 6,000 2,000 4,500 2,000 5,000
Wilcoxon W 15,50 17,00 13,00 17,00 18,00 14,50 16,00 12,00 14,50 12,00 15,00
Z -0,726 -0,290 -1,443 -0,290 0,000 -1,016 -0,581 -1,786 -1,042 -1,742 -0,923
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,468 0,772 0,149 0,772 1,000 0,309 0,561 0,074 0,297 0,081 0,356
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,486 0,886 0,200 0,886 1,000 0,343 0,686 0,114 0,343 0,114 0,486
Tabela 21 Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio
CBCL dos sujeitos com comorbilidade, do grupo PHDA [N=4] e do grupo PB [N=4].
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.



Por fim, a tabela 22 apresenta as caractersticas descritivas dos dois
adolescentes com PHDA e Perturbao Disruptiva do Comportamento. So ambos
do sexo masculino e tm 14 anos de idade. Na tabela destacamos os resultados
positivos nas vrias escalas de ambos os questionrios. Note-se que, ambos os
jovens pontuam em mais escalas CBCL, em comparao com seu auto-relato
(YSR).


________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
79

PHDA |
ALT
COMP
SEXO IDADE ESC ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR TOTAL INT EXT
CBCL M 14 9 11 8 13 6 2 14 3 7 69 78 55
YSR 1 0 0 5 0 8 3 6 43 26 48
CBCL M 14 6 4 2 5 8 2 9 6 22 67 60 70
YSR 2 0 6 6 2 15 5 28 63 48 74
Tabela 22 Caractersticas descritivas de dois adolescentes com PHDA e Perturbao Disruptiva do
Comportamento. ALT COMP Alteraes do comportamento; ESC escolaridade; ISOL Isolamento;
SOM Queixas Somticas; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas
de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR
Comportamento Agressivo; INT Internalizao; EXT Externalizao.


4. Discusso

No contexto clnico actual e para esta faixa etria, a PHDA largamente
mais prevalente que a PB. De acordo com a literatura, a nossa amostra
constituda maioritariamente por rapazes pela maior prevalncia da PHDA no
sexo masculino e pela sua maior referenciao a cuidados de sade
especializados dado o quadro clnico apresentar-se, habitualmente, com
caractersticas mais externalizadoras, comparativamente ao sexo feminino. Por
caractersticas externalizadoras entendem-se comportamentos maioritariamente
centrados na relao com os outros (como por exemplo, agresso). Nesta
amostra, o grupo de jovens com PHDA apresenta uma proporo de rapazes na
ordem de 6:1, valor superior ao descrito na literatura, que da ordem de 3:1.
Existe evidncia que 50 a 80% das crianas com PHDA apresentam
distrbios comrbidos, como perturbao da conduta, de oposio, abuso de
drogas/lcool, perturbao de ansiedade, perturbao de humor e dificuldades
na aprendizagem. Enquanto as raparigas apresentam mais frequentemente
sintomas de desateno e problemas de internalizao, ou seja, sndromes em
que os problemas esto centrados na prpria criana como depresso e
ansiedade, os rapazes manifestam-se com sintomas mais disruptivos e
externalizadores, levando maior referncia clnica. Apenas 21,6% da nossa
amostra apresentam comorbilidade psiquitrica clinicamente diagnosticada. No
entanto e de acordo com a literatura, verifica-se um predomnio de
comportamentos externalizadores.
Neste estudo, 37% da amostra pontuou no questionrio CBCL (avaliado
pela escala CBCL Total), com um predomnio ligeiro do grupo PHDA (48% no
grupo PHDA; 39% no grupo PB). Em contraste, apenas 14% da amostra pontuou
no questionrio YSR (avaliado pela escala YSR Total), com um predomnio mais
evidente do grupo PB (67% no grupo PB; 33% no grupo PHDA). Comparando os
questionrios, sobressai a divergncia de resultados, sobretudo no grupo PHDA.
Isto , 48% dos adolescentes com PHDA pontuaram na CBCL Total em contraste
com apenas 13% na correspondente YSR.
No que concerne escala de Externalizao, verificamos novamente um
padro discrepante de pontuao. Isto , apenas 18% da amostra pontuou na
escala CBCL Externalizao (total de 11 indivduos), mas existe uma visvel
disparidade na sua distribuio por grupos, com predomnio claro do grupo
PHDA nesta escala pontuaram 8 sujeitos com PHDA, apenas 2 com PB e 1 do
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81
grupo controlo. No entanto, nesta mesma escala no questionrio YSR, que avalia
a percepo do jovem atravs do seu autorelato, esta diferena esbate-se, com
um nmero total de 10 indivduos a pontuar, distribudos equitativamente pelos
dois grupos clnicos. Observando cada grupo clnico, 35% dos sujeitos com PHDA
e 14% com PB pontuaram na CBCL Externalizao, ao passo que 36% dos jovens
com PB e 22% com PHDA pontuaram na respectiva YSR.
Os resultados encontrados quer nas escalas totais quer nas de
externalizao parecem traduzir a menor conscincia mrbida ou maior
desvalorizao do adolescente com PHDA face aos seus comportamentos. Por
outro lado, os adolescentes com PB, durante a fase eutmica, revelam capacidade
autocrtica adequada.
O relato dos pais avaliado pelo questionrio CBCL, e de acordo com a
literatura, til na avaliao da sintomatologia psicopatolgica nos adolescentes,
mas, neste estudo, no contribui para a distino dos quadros clnicos. De facto,
em um grande nmero de escalas (excepto na escala de Internalizao,
Isolamento e Problemas Socais), o relato dos pais parece ser consistente e
auxiliador na elaborao do perfil psicopatolgico de um adolescente.
Comparando os resultados dos dois questionrios, mormente no grupo
PHDA, constatamos resultados discrepantes entre o relato dos pais e do jovem.
Em todas as escalas, mas em particular, nas escalas Total, Internalizao e
Problemas de Ateno, um nmero significativo de pais pontuaram na CBCL, em
contraste com a reduzida percentagem de jovens. Estes resultados corroboram a
literatura na medida em que, habitualmente, as crianas mais pequenas no tm
conscincia crtica dos seus sintomas, ao passo que, crianas mais velhas e
adolescentes, apesar de os reconhecer, minimizam a sua importncia
(94)
. Por
outro lado, os pais, pela sua experincia de vida e capacidades discriminativa e
comparativa, podero reconhecer mais facilmente alteraes no comportamento
dos seus filhos.
Parece-nos importante realar o nmero elevado de jovens com PHDA que
pontuaram na escala Problemas de Ateno, segundo relato dos pais. Apesar de
no existir diferena estatstica com o grupo de indivduos com PB, este resultado
parece estar de acordo com a literatura, na medida em que esta escala apresenta
boa convergncia com o diagnstico PHDA.
(33)
O facto de no existir diferena
significativa entre os grupos refora a dificuldade no diagnstico diferencial dada
a sobreposio de sintomas clnicos entre as patologias.
Relativamente ao questionrio YSR, as escalas de Internalizao,
Isolamento, Ansiedade/Depresso, Problemas de Pensamento e Comportamento
Delinquente podem contribuir para o diagnstico diferencial entre os grupos
clnicos. Na totalidade das escalas, os jovens com PB apresentam uma mdia
ordinal muito superior aos jovens com PHDA. Tal como a CBCL, este questionrio
igualmente til na avaliao de psicopatologia nos adolescentes.
O facto dos jovens com PB pontuarem em maior nmero nas escalas YSR e
de forma mais concordante com a CBCL poder ser explicado pela natureza
semiolgica da prpria patologia. Durante a fase eutmica, onde se encontravam
estes jovens, o insight para a doena e seus comportamentos, previamente
perdido nas fases manaca ou depressiva, recuperado, reconhecendo com mais
facilidade as mudanas no humor e comportamento.
No que concerne presena de histria familiar, constatamos um
predomnio na pontuao dos jovens com PB, no questionrio CBCL 67% dos
jovens com PB e 33% dos jovens com PHDA pontuaram na CBCL Total. O mesmo
padro se verifica na escala YSR Total. Estes resultados so consonantes com o
perfil familiar da PB. A elevada hereditariedade da doena, poder facilitar o seu
reconhecimento ou eventualmente, os pais estaro mais atentos sintomatologia
clnica.
Estudando, em particular, o grupo de jovens com comorbilidade
psiquitrica, conclumos haver diferenas significativas nos jovens com PB, nas
escalas CBCL Total, Externalizao, Problemas de Pensamento, Problemas de
Ateno, Comportamento Delinquente e Comportamento Agressivo. A mdia
ordinal nas vrias escalas dos adolescentes com PB e comorbilidade psiquitrica
sempre muito superior aos pares com apenas PB. Possivelmente, a presena de
comorbilidade agrava as manifestaes clnicas, facilitando o seu reconhecimento
por parte dos pais e/ou seus conviventes. Apenas 3 dos 8 adolescentes com
comorbilidade pontuaram na escala YSR Total, pertencendo exclusivamente ao
grupo PB. Comparando os grupos clnicos, verificamos existir diferena
estatisticamente significativa na escala YSR Problemas de Pensamento. Nesta
escala, os jovens com PB e comorbilidade psiquitrica apresentam uma
pontuao mdia ordinal muito superior aos adolescentes com PHDA e
comorbilidade. Este resultado poder ser consequncia do nmero reduzido da
nossa amostra (total de 8 adolescentes com comorbilidade psiquitrica) e no
traduzir um particular contributo da comorbilidade, j que esta diferena j
estava presente nos grupos clnicos base. Alis, a pontuao na escala de
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
83
Problemas de Pensamento seria j espectvel pelos autores, nos adolescentes
com Perturbao Bipolar, dado o quadro clnico patente.
Por fim, um especial enfoque aos dois adolescentes com PHDA e PDC dado
o seu reconhecido impacto na evoluo e prognstico da PHDA. Ambos
pontuaram no questionrio CBCL, mas apenas um na escala CBCL Externalizao.
Pese no pontuar no questionrio YSR, o mesmo jovem pontua igualmente na
YSR Externalizao. O predomnio de um padro de comportamento
eminentemente externalizador poder ser um factor de mau prognstico neste
adolescente.
Pela percepo dos pais, e apesar do diagnstico clnico de PDC, o outro
adolescente no pontua em qualquer escala de externalizao, cotando em
diversas escalas de padro predominantemente internalizador. Este adolescente
pontua nas escalas CBCL Internalizao, Ansiedade/Depresso, Isolamento,
Queixas Somticas e Problemas de Ateno. No entanto, estes resultados no
tm traduo nas escalas similares do YSR. O padro encontrado poder traduzir
caractersticas de personalidade potencialmente protectoras de comportamentos
de risco futuros ou a base de uma patologia comrbida com sintomatologia
afectiva, ainda no diagnosticada.
Dado o nmero reduzido da amostra no nos possvel retirar qualquer
elao. Contudo, podero ser o ponto de partida para futuras investigaes.
5. Concluses

Este estudo permitiu concluir que o autorelato dos jovens pode contribuir
para o diagnstico diferencial das duas entidades clnicas estudadas,
nomeadamente com as escalas de Internalizao, Ansiedade/Depresso,
Problemas de Pensamento e Comportamento Delinquente. Contudo, os
resultados encontrados nas restantes escalas e a ausncia de diferenas
estatsticas entre os grupos clnicos corroboram a dificuldade na sua distino.
De facto, ambos os diagnsticos assentam primordialmente na sensibilidade
clnica e continuam a ser exclusivamente diagnosticados com base em critrios
clnicos. Como tal, o clnico dever atentar que a elao do humor e a
grandiosidade so os sintomas que melhor distinguem estas patologias. Por
outro lado, na PB, a hiperactividade pode ser mais episdica, pese embora a
PHDA possa ser a primeira manifestao de mania. Evidencia-se ainda que a
ausncia de resposta teraputica estimulante no til para o diagnstico.
O padro de pontuao dos jovens de ambos os grupos clnicos foi-se
mantendo constante nas vrias escalas de ambos os questionrios. Isto , no
grupo PHDA, verificamos diferenas sistemticas no nmero de indivduos a
pontuar nas vrias escalas, com valores sempre superiores nas escalas CBCL. As
discrepncias encontradas podem traduzir a dificuldade destes jovens no
reconhecimento dos seus comportamentos ou sua desvalorizao. Por seu turno,
os jovens com PB apresentam nas vrias escalas, resultados similares aos
verificados pelos pais e/ou seus conviventes. De facto, a conscincia mrbida
deste jovens face ao seu comportamento revela-se adequado durante a fase
eutmica da doena.
Apesar do reduzido nmero de jovens com comorbilidade psiquitrica, em
particular com Perturbao Disruptiva do Comportamento, foi possvel constatar
o impacto da sua presena na apresentao do quadro clnico. 87% dos jovens da
amostra com comorbilidade pontuaram no questionrio CBCL (avaliado pela
escala CBCL Total), o que refora a hiptese do seu contributo no agravamento
da sintomatologia apresentada, facilitando o reconhecimento por parte dos pais
e/ou seus conviventes. Os resultados encontrados no grupo de jovens com PB e
comorbiliadde psiquitrica, em particular na escala de Problemas de Ateno,
evidenciam a elevada sobreposio de sintomas das duas entidades clnicas,
sobretudo neste indivduos, dificultando o seu diagnstico diferencial. Tambm o
facto de pontuarem significativamente mais, nas escalas de comportamento
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predominantemente externalizador, poder traduzir um maior risco potencial
destes jovens.
Os resultados deste estudo podero ser ponto de partida para futuras
investigaes, na medida em que parecem esboar um padro distinto de
resultados entre os grupos clnicos. Desenvolvendo e ampliando a amostra
podero ser encontrados resultados mais especficos, contribuindo para o
diagnstico diferencial e assim melhorar a evoluo e prognstico destes jovens.


6. Limitaes

Dada a limitao temporal e as dificuldades diagnsticas actuais, a nossa
amostra apresenta um nmero reduzido. As dificuldades no diagnstico
inequvoco de Perturbao Bipolar nesta faixa etria limitaram o nmero total da
amostra. Os resultados encontrados, ora positivos ora negativos, podem estar
associados a limitaes do estudo como escassez da amostra e vis de seleco,
na medida em que, pelo facto da amostra ser recolhida em consulta de
Psiquiatria pode, potencialmente seleccionar os jovens que apresentam mais
comorbilidade psiquitrica e maior gravidade do quadro clnico.

























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87
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________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
93















ANEXO 1
Critrios Diagnsticos DSM-IV-TR
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
95
I. Critrios diagnsticos para PHDA
A. 1) OU 2):
1) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de ateno devem persistir pelo menos
durante 6 meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente em relao ao
nvel de desenvolvimento:
Falta de ateno
a) com frequncia no presta ateno suficiente ao pormenores ou comete erros
por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;
b) com frequncia tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou
actividades;
c) com frequncia parece no ouvir quando se lhe fala directamente;
d) com frequncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares ,
encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamento de
oposio ou por incompreenso das instrues);
e) com frequncia tem dificuldade em organizar tarefas ou actividades
f) com frequncia evita, sente repugnncia ou esta relutante em envolver-se em
tarefas que requeiram um esforo mental mantido (tais com trabalhos
escolares ou de ndole administrativa);
g) com frequncia perde objectos necessrios a tarefas ou actividades (por
exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas);
h) com frequncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes;
i) esquece-se com frequncia das actividades quotidianas.
2) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade persistiram
pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente
em relao ao nvel de desenvolvimento:
Hiperactividade
a) com frequncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando
est sentado;
b) com frequncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se
espera que esteja sentado;
c) com frequncia corre ou salta excessivamente em situaes em que
inadequado faz-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos
subjectivos de impacincia);
d) com frequncia tem dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a
actividades de cio;
e) com frequncia anda ou s actua come se estivesse ligado a um motor;
f) com frequncia fala em excesso.
Impulsividade
a) com frequncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham
acabado;
b) com frequncia tem dificuldade em esperar pela sua vez;
c) com frequncia interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por
exemplo, intromete-se nas conversa ou jogos).
B. Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou de falta de ateno que causam
dfices surgem antes dos 7 anos de idade.
C. Alguns dfices provocados pelos sintomas esto presentes em 2 ou mais contextos
(por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa)
D. Devem existir provas claras de um dfice clinicamente significativo do funcionamento
social, acadmico ou laboral.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante uma perturbao global do
desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra perturbao psictica e no so melhor
explicadas por outras perturbao mental (por exemplo, perturbao do humor,
perturbao de ansiedade, perturbao dissociativa ou perturbao de personalidade).

II. Critrios diagnsticos para Perturbao Bipolar
PERTURBAO BIPOLAR TIPO I Presena de um ou mais Episdios Manacos ou Mistos,
habitualmente acompanhados por Episdios Depressivos Major.
PERTURBAO BIPOLAR TIPO II Presena de um ou mais Episdios Depressivos Major
acompanhados pelo menos por um Episdio Hipomanaco.



________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
97
Critrios diagnsticos para Episdio Depressivo Major
A. Esto presentes 5 ou mais dos seguintes sintomas durante um perodo de 2 semanas e
representam uma alterao do funcionamento prvio; pelo menos um dos sintomas 1)
humor depressivo ou 2) perda de prazer ou do interesse:
Nota: no incluir os sintomas que so claramente provocados por um estado fsico geral,
ou ideias delirantes ou alucinaes que so incongruentes com o humor.
1) Humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias, indicados
ou pelo relato subjectivo (por exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observao de
outros (por exemplo, parece choroso). Nota: Em crianas e adolescentes o humor pode
ser irritvel;
2) Diminuio clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as
actividades, durante a maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato
subjectivo ou pela descrio de outros);
3) Perda de peso, quando no est a fazer dieta, ou aumento de peso significativo
(por exemplo, uma alterao de mais de 5% do peso corporal num ms), ou diminuio
ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianas, deve-se considerar o no
atingimento dos aumentos esperados de peso;
4) Insnia ou hipersnia quase todos os dias;
5) Agitao ou lentificao psicomotora quase todos os dias (observvel pelos
outros, e no meramente pelo relato subjectivo de se sentir agitado ou lento);
6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
7) Sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode
ser delirante) quase todos os dias (no meramente autocensura ou sentimentos de culpa
por estar doente);
8) Diminuio da capacidade de pensamento ou da concentrao, ou indeciso,
quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou pela descrio de outros);
9) Pensamentos recorrentes acerca da morte (no somente acerca do medo de
morrer), ideaco suicida recorrente sem planos especficos ou uma tentativa de suicdio
ou um plano especfico para cometer suicdio.
B. Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto.
C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no
funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante.
D. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por
exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral
(por exemplo, hipotiroidismo).
E. Os sintomas no so melhor explicados por Luto, isto , depois da perda de um ente
querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por uma
marcada deficincia funcional, preocupao mrbida com sentimentos de desvalorizao
pessoal, ideao suicida, sintomas psicticos ou lentificao psicomotora.

Critrios diagnsticos para Episdio Manaco
A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou
irritvel, com durao de pelo menos 1 semana (ou qualquer durao se for necessria
hospitalizao.
B. Durante o perodo de perturbao de humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas
persistiram (4 se o humor somente irritvel) e estiveram presentes num grau
significativo:
1) auto-estima aumentada ou grandiosidade;
2) Diminuio da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado
depois de somente 3 horas de sono);
3) Mais falador que o habitual e presso para continuar a falar;
4) Fuga de ideais ou experincia subjectiva de acelerao do pensamento;
5) Distractibilidade (isto , a ateno facilmente desviada para estmulos
externos irrelevantes);
6) Aumento da actividade dirigida para objectivos determinados (quer sociais, no
emprego ou na escoa, quer sexuais) ou agitao psicomotora;
7) Envolvimento excessivo em actividades agradveis que potencialmente podem
ter consequncias desagradveis (isto , envolve-se em gastos extravagantes,
comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negcios sem valor).
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
99
C. Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto.
D. O episdio suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no
funcionamento ocupacional ou qualquer outra actividade social ou relacionamento com
os outros, ou necessitar de hospitalizao para prevenir danos para o prprio ou outros,
ou existem caractersticas psicticas.
F. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por
exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral
(por exemplo, hipertiroidismo).

Critrios diagnsticos para Episdio Hipomanaco
A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com
durao de pelo menos 4 dias, claramente diferente do humor depressivo habitual.
B. Durante o perodo de perturbao de humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas
persistiram (4 se o humor somente irritvel) e estiveram presentes num grau
significativo:
1) auto-estima aumentada ou grandiosidade;
2) Diminuio da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado
depois de somente 3 horas de sono);
3) Mais falador que o habitual e presso para continuar a falar;
4) Fuga de ideais ou experincia subjectiva de acelerao do pensamento;
5) Distractibilidade (isto , a ateno facilmente desviada para estmulos
externos irrelevantes);
6) Aumento da actividade dirigida para objectivos determinados (quer sociais, no
emprego ou na escoa, quer sexuais) ou agitao psicomotora;
7) Envolvimento excessivo em actividades agradveis que potencialmente podem
ter consequncias desagradveis (isto , envolve-se em gastos extravagantes,
comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negcios sem valor).
C. O episdio est associado com uma mudana inequvoca no funcionamento que no
caracterstica da pessoa quando no est sintomtica.
D. A perturbao de humor e a mudana de funcionamento so observveis pelos outros.
E. O episdio no suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no
funcionamento social ou ocupacional ou necessitar de hospitalizao, e no existem
caractersticas psicticas.
F. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por
exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral
(por exemplo, hipertiroidismo).

Critrios diagnsticos para Episdio Misto
A. So preenchidos os critrios para Episdio Manaco e para Episdio Depressivo Major
(excepto quanto durao) quase todos os dias, pelo menos durante o perodo de uma
semana.
B. O episdio suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no
funcionamento ocupacional ou qualquer outra actividade social ou relacionamento com
os outros, ou necessitar de hospitalizao para prevenir danos para o prprio ou outros,
ou existem caractersticas psicticas.
C. Os sintomas no so devidos aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por
exemplo, droga de abuso, medicao ou outro tratamento) ou a um estado fsico geral
(por exemplo, hipertiroidismo).
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
101















ANEXO 2
Guidelines de tratamento para crianas e adolescentes com Perturbao
Bipolar

________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
103
GUIDELINES DE TRATAMENTO PARA CRIANAS E ADOLESCENTES COM PERTURBAO
BIPOLAR
Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44-3; 2005
As orientaes teraputicas apresentam 4 nveis de evidncia, classificados de A a
D (o nvel A teve prioridade sobre B, B sobre C):
A estudos clnicos controlados e aleatrios, em crianas
B estudos clnicos aleatrios em adultos
C estudos abertos e analises retrospectivas
D relatos de casos e consenso dos especialistas reunidos, baseados na pratica
clnica







________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
105







O estudo publicado em Janeiro de 2007 Practice Parameter for the
Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Bipolar Disorder na
revista da Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia conclui
que:
! Nenhum agente foi aprovado para tratamento nico de todas as fases da
perturbao bipolar
! O tratamento nesta faixa etria baseia-se no tratamento dos adultos
! A eficcia e segurana dos estabilizadores do humor para os casos de
mania juvenil de incio precoce ainda no foram estabelecidas
! Os jovens com desregulao emocional e de comportamento mais grave
necessitam de intervenes comportamentais e familiares, em associao ao
tratamento farmacolgico
! O objectivo do tratamento , para alm de melhorar os sintomas, promover
adeso teraputica, educar acerca da doena, prevenir a recorrncia, diminuir a
morbilidade a longo prazo e promover um crescimento e desenvolvimento
normal, destes jovens.
! O nico agente aprovado pela FDA para tratamento da PB nos jovens> 12
anos o LTIO na mania e como tratamento de manuteno.
! Aripiprazole, valproato, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona
esto aprovadas para a mania no adulto
! Cloropromazina est aprovada para mania, no adulto, mas geralmente no
1 linha
! Lamotrigina, olanzapina esto aprovadas para tratamento de manuteno
no adulto
! Olanzapina + fluoxetina esto aprovadas para tratamento da depresso
bipolar no adulto
! Clozapina reservada para casos refractrios ao tratamento inicial
! Benzodiazepinas so usadas no tratamento da agitao e perturbao de
sono associada mania
! Antidepressivos ISRS (Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina)
so teis no tratamento da depresso bipolar, desde que em combinao com
um estabilizador do humor
! Nos jovens:
O ltio parece apresentar altas taxas de recidiva mas um estudo
demonstrou baixas taxas de recidiva quando se associa um anti-psictico
durante, pelo menos, 4 semanas.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
107
! Os estudos tm demonstrado a eficcia de:
Valproato, carbamazepina e topiramato (em associao) no tratamento da
mania em jovens
Lamotrigina na depresso bipolar nos adolescentes
Valproato, ltio, carbamazepina em episdios mistos
Olanzapina, risperidona, quetiapina e aripiprazole na PBP
Valproato+quetiapina parece ser mais eficaz que valproato isolado
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
109















ANEXO 3
Artigo a aguardar publicao


1. Neurobiologia do Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno
(Lia Moreira, Zulmira Correia, Fernando Almeida)
Revista de Psiquiatria Clnica
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
111















ANEXO 4
Questionrios CBCL, YSR; Consentimento informado; Autorizao do autor

1
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-2-3 4567 89 :; <; =>?#(@0>?A BCC6D

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0 No verdadeira
1 De alguma Iorma ou algumas vezes verdadeira
2 Muito verdadeira ou muitas vezes verdadeira

2
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7


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SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS


________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
113











ASEBA
Research Center for Children, Youth & Families, Inc.
A Non-Profit Corporation
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2
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3
9. General

(a) Each party acknowledges that it has read this Agreement, it understands it, and agrees to be bound by its
terms, and further agrees that this is the complete and exclusive statement of the Agreement between the parties, which
supersedes and merges all prior proposals, understandings and all other agreements, oral and written, between the
parties relating to this Agreement. This Agreement may not be modified or altered except by written instrument duly
executed by both parties.

(b) Dates or times by which Licensor is required to make performance under this license shall be postponed
automatically to the extent that Licensor is prevented from meeting them by causes beyond its reasonable control.

(c) This Agreement and performance hereunder shall be governed by the laws of the State of Vermont.

(d) No action, regardless of form, arising out of this Agreement may be brought by Licensee more than two
years after the cause of action has arisen.

(e) If any provision of this Agreement is invalid under any applicable statute or rule of law, it is to the extent to
be deemed omitted.

(f) The Licensee may not assign or sub-license, without the prior written consent of Licensor, its rights, duties
or obligations under this Agreement to any person or entity, in whole or in part.

(g) Licensor shall have the right to collect from Licensee its reasonable expenses incurred in enforcing this
agreement, including attorneys fees.

(h) The waiver or failure of Licensor to exercise in any respect any right provided for herein shall not be
deemed a waiver of any further right hereunder.

Accepted and Agreed to: Accepted and Agreed to:

LICENSOR: LICENSEE:
Thomas M. Achenbach, Ph.D. Lia Vitoria Ribeiro Moreira, M.D.

Signature: Signature:

Title: Professor Print name: Lia Moreira

Date: Title: MD

Address:R.S.JooBrito-403-3dto
For License # 299-7-14-08

Date: 15-07-08




________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
131















ANEXO 5
Estatstica descritiva das escalas sindromticas


























________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
133
CBCL Isolamento PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 5,36 4,7 3,84
Mediana 4,5 5 4
DP 3,93 3,02 3,06
Min 1 0 0
Mx 14 11 10






CBCL Somticas PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 3,07 2,87 1,84
Mediana 4 2 1
DP 3,02 2,54 2,03
Min 0 0 0
Mx 9 9 7






CBCL A/D PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 9,28 7,39 5,2
Mediana 8 7 4
DP 5,51 3,8 3,88
Min 2 2 0
Mx 20 15 14






CBCL Social PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 4,28 4,7 1,84
Mediana 3 4 1
DP 3,51 2,88 2,25
Min 0 0 0
Mx 11 11 8




CBCL Pensamento PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 3,14 2,17 0,48
Mediana 2 1 0
DP 2,93 2,06 0,82
Min 0 0 0
Mx 9 7 3




CBCL Ateno PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 8,64 10,91 4,76
Mediana 9 11 4
DP 5,89 3,01 3,63
Min 0 6 0
Max 21 16 13




CBCL Delinquente PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 4,21 4,1 1,64
Mediana 2,5 3 1
DP 4,39 3,41 1,32
Min 0 0 0
Mx 16 14 5




CBCL Agressivo PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 9,79 13,01 5,48
Mediana 9,5 12 5
DP 6,71 8,26 4,52
Min 0 0 0
Mx 23 30 19




________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
135
YSR Isolamento PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 6,07 3,74 3,96
Mediana 5,5 4 4
DP 3,34 2,16 2,19
Min 2 0 0
Mx 13 9 9





YSR Somticas PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 3,857142857 1,913043478 1,92
Mediana 3 1 2
DP 3,759237706 2,043015674 1,605199884
Min 0 0 0
Mx 12 7 6





YSR A/D PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 14,14285714 7,565217391 6,52
Mediana 13 7 7
DP 7,862835101 4,165072159 4,114203041
Min 3 0 1
Mx 27 16 19





YSR Social PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 5,071428571 4,565217391 2,12
Mediana 5 4 2
DP 3,315796359 2,65990579 1,615549442
Min 0 0 0
Mx 10 10 5




YSR Pensamento PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 4,642857143 2,173913043 0,8
Mediana 4 1 0
DP 3,586451918 2,870732784 1,040833
Min 0 0 0
Mx 12 12 4



YSR Ateno PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 9,285714286 7,826086957 5,32
Mediana 9,5 7 5
DP 4,427685129 3,171638147 2,286190427
Min 3 2 1
Mx 16 15 9



YSR Delinquente PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 5,857142857 3,739130435 2,04
Mediana 5,5 3 2
DP 3,231030863 2,83191858 1,098483804
Min 2 0 0
Mx 12 14 4



YSR Agressivo PB PHDA CTRL
Cotao Mdia 12,78571429 12,08695652 5,76
Mediana 11,5 11 6
DP 7,443929602 7,409533438 2,696911814
Min 3 2 0
Mx 27 31 13
Tabela a Caractersticas descritivas da amostra nas onze escalas dos questionrios CBCL e YSR.
CTRL grupo controlo; DP desvio padro; PB Perturbao Bipolar; PHDA Perturbao de
Hiperactividade e Dfice de Ateno.
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
137















ANEXO 6
Anlise de Dados
[Referidos na apresentao de resultados]
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
139
CBCL Total EXT A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-Whitney U 160,0 138,5 134,0 142,0 138,0 114,5 148,5 135,5
Wilcoxon W 436,0 243,5 410,0 247,0 414,0 219,5 253,5 240,5
Z -0,031 -0,705 -0,849 -0,599 -0,735 -1,470 -0,395 -0,801
Asymp. Sig. (2-
tailed)
0,975 0,481 0,396 0,549 0,462 0,142 0,693 0,423
Exact Sig. [2*(1-
tailed Sig.)]
0,988 0,486 0,411 0,567 0,486 0,147 0,699 0,429
Tabela a Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das escalas do questionrio CBCL
dos sujeitos do grupo PHDA [N=23] e do grupo PB [N=14].
EXT Externalizao; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de
Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR
Comportamento Agressivo.






YSR Total INT EXT A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-Whitney
U
105,5 97,00 126,5 77,50 144,5 85,50 131,0 89,50 149,5
Wilcoxon W 381,5 373,0 402,5 353,5 420,5 361,5 407,0 365,5 425,5
Z -1,74 -2,01 -1,08 -2,62 -0,52 -2,397 -0,944 -2,27 -0,361
Asymp. Sig. (2-
tailed)
0,082 0,045 0,279 0,009 0,603 0,017 0,345 0,023 0,718
Exact Sig. [2*(1-
tailed Sig.)]
0,082 0,046 0,284 0,008 0,610 0,017 0,360 0,024 0,722
Tabela b Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das escalas do questionrio YSR
dos sujeitos do grupo PHDA [N=23] e do grupo PB [N=14].
INT Internalizao; EXT Externalizao; A/D Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais;
PENS Problemas de Pensamento; ATEN Problemas de Ateno; DEL Comportamento
Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.
















CBCL Total INT EXT ISOL SOM A/D SOC PENS ATEN DEL AGR
Mann-
Whitney U
4,500 10,50 1,000 11,00 12,50 9,500 15,50 4,500 5,500 5,500 2,000
Wilcoxon W 59,50 65,50 56,00 66,00 67,50 64,50 70,50 59,50 60,50 60,50 57,00
Z -2,20 -1,35 -2,69 -1,27 -1,07 -1,49 -0,646 -2,227 -2,055 -2,067 -2,563
Asymp. Sig.
(2-tailed)
0,028 0,176 0,007 0,199 0,283 0,136 0,518 0,026 0,040 0,039 0,010
Exact Sig.
[2*(1-tailed
Sig.)]
0,024 0,188 0,004 0,240 0,304 0,142 0,539 0,024 0,036 0,036 0,008
Tabela c Teste de Mann-Whitney. Comparao dos resultados das onze escalas do questionrio
CBCL dos sujeitos do grupo PB com comorbilidade [N=4] e sem comorbilidade [N=10].
INT Internalizao; EXT Externalizao; ISOL Isolamento; SOM Queixas Somticas; A/D
Ansiedade/Depresso; SOC Problemas Sociais; PENS Problemas de Pensamento; ATEN
Problemas de Ateno; DEL Comportamento Delinquente; AGR Comportamento Agressivo.


________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
141















ANEXO 7
Estatstica descritiva das escalas dos sujeitos com alteraes de
comportamento
________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
143
CBCL Total PB PHDA
Cotao Mdia 71,75 68
Mediana 70,5 68
DP 7,274 1,414
Min 65 67
Mx 81 69

CBCL INT PB PHDA
Cotao Mdia 71 69
Mediana 73,5 69
DP 9,274 12,728
Min 58 60
Mx 79 78

CBCL EXT PB PHDA
Cotao Mdia 67 62,5
Mediana 65 62,5
DP 7,118 10,607
Min 61 55
Mx 77 70

CBCL Isolamento PB PHDA
Cotao Mdia 7,75 7,5
Mediana 7,5 7,5
DP 5,058 4,95
Min 2 4
Mx 14 11

CBCL Somticas PB PHDA
Cotao Mdia 425 5
Mediana 4,5 5
DP 3,202 4,243
Min 1 2
Mx 7 8



CBCL A/D PB PHDA
Cotao Mdia 12,5 9
Mediana 13,5 9
DP 3,873 5,657
Min 7 5
Mx 16 13

CBCL Social PB PHDA
Cotao Mdia 5,25 7
Mediana 5 7
DP 4,5 1,414
Min 0 6
Mx 11 8

CBCL Pensamento PB PHDA
Cotao Mdia 5,75 2
Mediana 6 2
DP 2,872 0
Min 2 2
Mx 9 2

CBCL Ateno PB PHDA
Cotao Mdia 14,25 11,5
Mediana 13,5 11,5
DP 5,38 3,53
Min 9 9
Mx 21 14

CBCL Delinquente PB PHDA
Cotao Mdia 8 4,5
Mediana 6 4,5
DP 5,477 2,12
Min 4 3
Mx 16 6



________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
145
CBCL Agressivo PB PHDA
Cotao Mdia 16,5 14,5
Mediana 15,5 14,5
DP 5,447 10,607
Min 12 7
Mx 23 22

YSR Total PB PHDA
Cotao Mdia 69,5 53
Mediana 71,5 53
DP 9,883 14,142
Min 56 43
Mx 79 63

YSR INT PB PHDA
Cotao Mdia 71,25 37
Mediana 72,5 37
DP 14,175 15,556
Min 54 26
Mx 86 48

YSR EXT PB PHDA
Cotao Mdia 69,25 61
Mediana 71,5 61
DP 8,302 18,385
Min 58 48
Mx 76 74

YSR Isolamento PB PHDA
Cotao Mdia 6,25 1,5
Mediana 4,5 1,5
DP 3,862 0,707
Min 4 1
Mx 12 2



YSR Somticas PB PHDA
Cotao Mdia 6 0
Mediana 5 0
DP 4,546 0
Min 2 0
Mx 12 0

YSR A/D PB PHDA
Cotao Mdia 20 3
Mediana 21,5 3
DP 8,042 4,243
Min 10 0
Mx 27 6

YSR Social PB PHDA
Cotao Mdia 7 5,5
Mediana 7 5,5
DP 2,944 0,707
Min 4 5
Mx 10 6

YSR Pensamento PB PHDA
Cotao Mdia 5,5 1
Mediana 6 1
DP 1 1,41
Min 4 0
Mx 6 2

YSR Ateno PB PHDA
Cotao Mdia 12,5 11,5
Mediana 12,5 11,5
DP 2,38 4,95
Min 10 8
Mx 15 15



________________________________________________________________________Lia Vitria Ribeiro Moreira
147
YSR Delinquente PB PHDA
Cotao Mdia 9 4
Mediana 10,5 4
DP 4,24 1,41
Min 3 3
Mx 12 5

YSR Agressivo PB PHDA
Cotao Mdia 18,25 17
Mediana 19 17
DP 4,646 15,556
Min 12 6
Mx 23 28
Tabela d Estatstica descritiva da cotao das escalas dos sujeitos com alterao de
comportamento, de acordo com o grupo clnico: grupo PB (Perturbao Bipolar) [N= 4]; grupo PHDA
(Perturbao Hiperactividade e Dfice de Ateno) [N= 2]. INT Internalizao; EXT Externalizao;
DP Desvio Padro.