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Manual de Procedimientos

Cdigo.
Supervisin de Enfermera Rev.
Procedimiento en el rea de
quimioterapia ambulatoria
Hoja. 1













Control de Emisin
Elaboro Reviso Autorizo
Nombre Enf. Martha Alicia Garca Landeros.
Enf. Elisa Rodrguez Hernndez.
Enf. Elizabeth Lpez Castaeda.
EJP. Mara
Gregoria
Rosales Romo
Dr. Efran Salas
Gonzlez
Firma
Fecha NOVIEMBRE 2013 NOVIEMBRE
2013
NOVIEMBRE 2013


MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
EN UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA
AMBULATORIA

2















Manual de Procedimientos

Cdigo.
Supervisin de Enfermera Rev.
Procedimiento en el rea de
quimioterapia ambulatoria
Hoja. 2
Contenido
INTRODUCCIN ..................................................................................................................................................................... 3
OBJETIVO DEL MANUAL ........................................................................................................................................................ 4
MISIN .................................................................................................................................................................................. 4
MARCO JURDICO .................................................................................................................................................................. 5
GLOSARIO .............................................................................................................................................................................. 6
ALCANCE ................................................................................................................................................................................ 7
POLTICAS DE OPERACIN, NORMAS Y LINEAMIENTOS ........................................................................................................ 7
PROCEDIMIENTOS ................................................................................................................................................................. 8
PREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES AMBULATORIOS ............................................................................................... 8
ACTUACIN EN PACIENTE QUE SUFRE CADA ................................................................................................................ 12
ELECCIN DE LA VENA EN LA CANALIZACIN DE UNA VA PERIFRICA ......................................................................... 14
ELECCIN DEL DISPOSITIVO EN LA INSTAURACIN DE UN ACCESO VENOSO PERIFRICO ............................................ 17
INSERCIN DE UN CATTER VENOSO PERIFRICO ......................................................................................................... 19
INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL POR VA PERIFRICA ............................................................................ 24
ELECCIN DEL APSITO Y FIJACIN DEL ACCESOVENOSO PERIFRICO ......................................................................... 31
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE ACCESOS VENOSOS ................................................................................................ 34
RETIRADA DEL ACCESO VENOSO PERIFRICO ................................................................................................................. 40
TECNICA DE LAVADO DE MANOS ................................................................................................................................... 46
PREPARACIN DE QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLASICA ................................................................................................... 49
PUNCIN LUMBAR Y APLICACIN DE ANTINEOPLSICOS INTRATECALES ..................................................................... 51
ATENCIN DE PACIENTES EN LA SALA AMBULATORIA DE LA UNIDAD DE QUIMOTERAPIA (COI) ................................. 53
EXTRAVASACION DE CITOSTTICOS ............................................................................................................................... 56
MANEJO EN EL DERRAMAMIENTO DE CITOSTTICOS .................................................................................................... 63
NUSEAS Y VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA.................................................................. 70
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD ............................................................................................................................. 78
CUIDADOS DE ENFERMERA EN REACCIONES ANAFILCTICAS .................................................................................. 91
MANIFESTACIN DE REACCIONES ADVERSAS DE HIPERSENSIBILIDAD Y MANEJO TERAPUTICO ............................ 93
REGISTRO DE REACCIONES ADVERSAS DE HIPERSENSIBILIDAD ................................................................................. 95
BIBLIOGRAFA: ..................................................................................................................................................................... 96








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INTRODUCCIN

Dada la demanda que existe en los servicios de Oncologa, las rea de
quimioterapia ambulatoria (AQUA) son insuficiente ya que su capacidad han sido
rebasada debido al incremento de los enfermos con cncer provocando tiempos
de espera prolongados para la continuidad del tratamiento por lo cual la institucin
se ha visto en la necesidad de crear un centro de atencin para mejorar los
procesos existentes.
Hoy en da la enfermera oncolgica debe creer en el valor del equipo, en su
capacidad de planificar, prever y adelantarse a las complicaciones, en el valor de
la educacin y el apoyo emocional. Debe potenciar la intervencin de la familia y
acompaar al paciente durante su proceso buscando la continuidad de atencin y
la toma de decisiones compartidas.
Se definen los cuidados en oncologa como la prestacin de servicios enfermeros
profesionales y competentes al individuo, familia o comunidad en todo el
continuum salud enfermedad, desde la prevencin del cncer a los cuidados del
enfermo en situacin terminal. Para ello, la enfermera oncolgica desarrolla sus
funciones de asistencia, docencia, gestin e investigacin, utilizando un mtodo
cientfico que le permite identificar y tratar respuestas humanas y determinar la
influencia de sus servicios en la evolucin fsica, psicosocial y espiritual del
paciente.
El presente Manual de protocolos y procedimientos de enfermera representa la
consolidacin de un estilo y de un instrumento de trabajo, que en apego a las
polticas y Objetivos de la Institucin, el departamento de enfermera cuente con
un documento normativo tcnico que gue las acciones a realizar, reflejado en una
Atencin Integral, eficaz y eficiente en todas las reas de esta Unidad.

El presente manual pretende dar a conocer aspectos oncolgicos fundamentales
que deben estar al alcance de la enfermera, para lograr una mayor integracin al
grupo multidisciplinario dedicado a la atencin del paciente con cncer, abarcando
conocimientos que van ms all de la preparacin y la administracin de un
tratamiento.
4

En este sentido, el presente manual pretende ser una gua para el personal que
labora en las salas de aplicacin y tratamiento con agentes citotoxicos, la
caracterstica ms importante de este manual es, que es producto de la
investigacin documental que ha llevado a cabo la literatura


OBJETIVO DEL MANUAL

Poner a disposicin del personal de enfermera, un instrumento de trabajo
que redunde en el mejor desempeo de sus actividades, en beneficio del
paciente y del prestador de servicios mismos.

Ofrecer a toda enfermera que se encuentre involucrada en la preparacin
manejo y aplicacin de tratamientos con quimioterapia antineoplsica, una
gua didctica y prctica que sirva de consulta.


Conocer el manejo de la toxicidad y proporcionar informacin para la
aplicacin de las medidas de bioseguridad, necesarias para la prevencin
de accidentes.

Proponer lineamientos para el manejo apropiado y seguro de los frmacos
antineoplsicos, as como su conservacin.


MISIN

Somos un equipo multidisciplinario comprometido con la atencin de alta
especialidad oncolgica, la educacin, Prevencin e investigacin en salud para
brindar atencin de excelencia en los pacientes con enfermedades oncolgicas,
reduciendo en lo posible el dolor, as como el sufrimiento espiritual. En apego a
principio ticos mediante un servicio eficaz y eficiente en la satisfaccin del
usuario.


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MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

Ley Federal del Trabajo.

Ley General de Salud y sus Reglamentos.

Ley Orgnica de la Administracin Pblica.

Ley General de Profesiones.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios
de Atencin Mdica.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes
ambulatorios.

NOM-197-SSA1-2000, establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica Especializada

NOM-087-COL- 1995 Que establece los requisitos para la separacin, envasado,
almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y disposicin final de los
residuos peligrosos biolgico-infecciosos que se generan en establecimientos que
prestan atencin mdica.

Resolucin por la que se modifica la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico, 22-agosto-2003, Diario Oficial de la Federacin.
Instructivo para la Expedicin y Control de Certificados Mdicos de Incapacidad
Temporal.

Contrato Colectivo de Trabajo.



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GLOSARIO

Supervisora Jefe de Enfermeras: Personal autorizado legalmente con ttulo
Profesional de enfermera y con especializacin en la administracin de los
servicios de enfermera que ejecuta funciones genricas como planear, organizar,
coordinar, dirigir y controlar los recursos humanos, materiales y tcnicos
normativos con que cuenta en departamento para proporcionar una atencin de
calidad a todos los usuarios de la institucin

Enfermera Especialista: Personal autorizado legalmente con ttulo profesional de
enfermera especialista en alguna rea como pediatra, quirfano, etc. Que ejecuta
labores relacionadas con la atencin de enfermera especializada en beneficio de
los pacientes.

Enfermera: Personal autorizado legalmente con ttulo profesional de enfermera
que ejecuta labores relacionadas con la atencin de enfermera general en
beneficio de los pacientes.

Hoja de Registros de enfermera: Documento utilizado por la enfermera, para
registrar y validar el cumplimiento de indicaciones mdicas, as como las
respuestas del organismo al tratamiento prescrito, forma parte del expediente
clnico y es de carcter mdico legal
Infecciones nosocomiales: A la multiplicacin de un organismo parasitario dentro
del cuerpo y que puede o no dar sintomatologa y que fue adquirido durante la
hospitalizacin de un paciente.

Regla de oro o los siete correctos: Precauciones que deben seguirse siempre
antes de aplicar un medicamento, tambin llamada los siete correctos.
Identificados como: 1. Paciente correcto, 2.Medicamento correcto, 3.Va correcta,
4.Dosis correcta, 5.Rapidez correcta, 6. Velocidad de la infusin, 7. Caducidad.
Plan de accin en caso de falla o error.

Material y equipo:
Es el material que se utiliza para la realizacin de cualquier procedimiento.

Medidas de seguridad:
Son las precauciones universales que se deben tomar para realizar un
procedimiento.

Urgencias: Se considera Urgencia Mdica a toda aquella condicin de salud que
requiere de una atencin inmediata por poner en peligro la vida, alguna funcin del
organismo o la integridad fsica, derivada o causada por algn agente externo o
por algn problema crnico exacerbado.
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ALCANCE

Este manual es de observancia general y obligatoria para todo el personal de
enfermera involucrado en la atencin del paciente oncolgico en el rea de
quimioterapia ambulatoria que pertenece al Centro Oncolgico Internacional
(COI).

POLTICAS DE OPERACIN, NORMAS Y LINEAMIENTOS

Todo personal de salud debe de apegarse al cumplimiento de las polticas y
normatividad del Centro oncolgico Internacional COI as como las leyes y
reglamentos existentes.
todo paciente que ingrese a tratamiento con quimioterapia deber contar con
expediente electrnico e indicaciones mdicas.
El paciente deber ser informado sobre su tratamiento as como firmar un
consentimiento informado que ser aneado al expediente.
todo paciente que ingrese al rea de quimioterapia deber tener estrecha
vigilancia para su atencin rpida y oportuna.
Todo personal de salud deber conocer y aplicar una correcta tcnica de
lavado de manos.
El responsable del servicio deber de pedir todos los insumos necesarios en el
formato correspondiente debidamente requisitado acorde a las funciones que
desempee.
Se tomaran signos vitales antes y durante el tratamiento de quimioterapia y se
registraran en el expediente electrnico.
el personal responsable de la ministracin del tratamiento deber documentar
en su hoja de enfermera fecha, cantidad, hora de inicio y de termino del
tratamiento as mismo cualquier eventualidad en el transcurso dejando
acentuado su nombre y firma.
En caso de que el paciente presente un evento adverso se notificara de
inmediato al mdico especialista.
Todo personal que se encuentre en el servicio de quimioterapia deber tener
los conocimientos acordes al servicio.
El mdico responsable podr dar indicaciones verbales y/o va telefnica al
personal responsable que este brindando la atencin al paciente en caso de
urgencia, emergencia mdica o traumtica que ponga en peligro la vida
del3.12 Toda orden verbal o telefnica emitida y realizada debe ser firmada,
as mismo la enfermera responsable debe anotar o asentar en el expediente
hora y fecha de recibida, en caso de no ser ejecutada la indicacin los motivos
en su nota de enfermera.
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El personal de salud responsable del servicio deber dar orientacin al
paciente al familiar y/o a la persona responsable sobre atencin y cuidados al
paciente con quimioterapia.
Todo paciente debe conocer sus derechos y obligaciones.
En caso de detectar fallas en el equipo electro mdico debe de ser reportado
bajo oficio y retirado de circulacin para su canje o reparacin.
















PROCEDIMIENTOS

PREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES AMBULATORIOS
Definicin:
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Medidas adoptadas para disminuir la incidencia de cadas de los pacientes
ambulatorios, mediante intervenciones dirigidas a disminuir los factores de riesgo
asociados a las cadas hospitalarias. La Organizacin Mundial de la Salud define:
La Cada es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al
paciente al suelo en contra de su voluntad.
Considerando la cada como uno de los Eventos Adversos Hospitalarios Son
considerados pacientes con alto riesgo de cadas:
Adultos mayores de 65 y/o adultos frgiles, se valora el alto riesgo de
cadas, utilizando escala de Downton.
Menores de 6 aos.
Pacientes que van a ser sometidos a intervencin quirrgica y se les ha
administrado tratamiento pre anestsico, as como pacientes en el
postoperatorio inmediato.
En pacientes pluripatolgicos y en tratamiento con ms de cuatro frmacos
aumenta el riesgo de cadas.
Objetivos:
Evitar la cada en pacientes ambulatorios y los daos severos que pueda
ocasionar.
Disminuir EAh (Eventos Adversos hospitalarios).
Aumentar la seguridad del paciente.
Personal:
Enfermera especialista oncloga.
Enfermera general.
Procedimiento:
Dispositivos de ayuda: andador, bastones, muletas.
Accesorios de bao adecuados.
Camillas con laterales abatibles.
Ejecucin:
Preparacin del personal
Higiene de manos.
Colocacin de guantes
Disponer de los dispositivos de seguridad necesarios y prximos al
paciente.

Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
10

Informar al paciente y/o familia de las medidas de seguridad para evitar las
cadas.
Informar al paciente y/o familia de la necesidad de cumplir las medidas de
prevencin.
Informar al paciente y/o familia del riesgo de sufrir cada y de las
consecuencias de las mismas (reconocer factores intrnsecos y
extrnsecos).
Fomentar la colaboracin del paciente segn sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Revalorar el riesgo de cada del paciente, utilizando escala de Dowton
(anexo 1).
Acondicionar la estancia segn necesidades del paciente, proporcionando
mobiliario adecuado para la comodidad y seguridad del paciente y evitando
obstculos que favorezcan el riesgo de cadas.
Proporcionar luz adecuada y que no deslumbre al paciente.
Mantener una luz difusa en la habitacin por la noche.
Situar el timbre de alarma fijo en un sitio donde el paciente pueda acceder
sin dificultad.
En pacientes que pueden deambular, recomendar el uso de calzado
adecuado (antideslizante y ajustado al pie para que no se salga) y ropa
ajustada al cuerpo para evitar que se enganche en algn saliente si es
demasiado holgada o le est larga o se la pisa.
Poner a su alcance las pertenencias y los dispositivos de ayuda personales
(andador, bastones, muletas).
Monitorizar y observar frecuentemente a los pacientes con riesgo.
En caso de traslado de pacientes
Valorar mediante escala Dowton la situacin clnica del paciente y las
precauciones a adoptar para el traslado.
Acompaar siempre por personal del hospital al paciente.
Asegurar la correcta posicin de los laterales abatibles de las camillas.
Actuaciones en pacientes con riesgo de cadas Actuaciones en pacientes
con riesgo de cadas
Responder cuanto antes a la llamada del paciente para limitar el n de
ocasiones que abandone la cama sin ayuda.
Ensear al paciente con riesgo de cada a realizar los cambios de posicin
lentamente.
Favorecer el acceso al W.C a los pacientes.
Evaluar peridicamente el cumplimiento de las recomendaciones de
prevencin de cadas.
Comprobar los factores de riesgo en cada turno.
En pacientes que precisan de una contencin fsica, proceder a su
inmovilizacin en coordinacin con el mdico y la familia segn
Procedimiento Contencin fsica o inmovilizacin del Paciente

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Registro:
Anotar en el registro correspondiente
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
Anotar la valoracin del riesgo de cadas segn la escala.
Activar el diagnstico de enfermera Riesgo de cadas y evolucionar.
Anotar las medidas adoptadas.
Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
ANEXO:




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ACTUACIN EN PACIENTE QUE SUFRE CADA
Definicin:
Medidas a adoptar despus de producirse una cada que favorecen la disminucin
de la morbi-mortalidad.
La Organizacin Mundial de la Salud define: La Cada es la consecuencia de
cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
Objetivos:
Atencin inmediata al paciente que ha sufrido una cada.
Disminuir el riesgo de morbi-mortalidad.
Personal:
Enfermera Especialista oncloga.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material:
Material adecuado segn lesiones.
Guantes.
Registro especfico de Notificacin de la Incidencia de cadas (anexo1).
Ejecucin:
Preparacin del personal
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.
Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
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Tranquilizar al paciente tras la cada.
Acomodar al paciente in situ, si procede.
Procedimiento:
Valorar de forma inmediata la situacin clnica del paciente.
Solicitar ayuda en caso necesario.
Avisar al mdico responsable o mdico de guardia, si procede.
Atencin clnica al paciente en el lugar de la cada, nivel de conciencia,
constantes vitales, valoracin del dao.
Procedimiento:
Trasladar al paciente a la camilla o silla de ruedas con precaucin segn
grado de lesin e indicacin.
Evaluar daos producidos en la cada: apoyados en pruebas
complementarias.
Administrar los cuidados derivados de las lesiones.
Aplicar medidas preventivas y reevaluar el riesgo de cada en el paciente.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.

Consideraciones especiales:
Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia durante las 24 horas
posteriores a la cada.
Valorar el dao psquico producido tras la cada con la aparicin del
sndrome post-cada.
Registro:
Anotar en el registro correspondiente
Lugar de la cada.
Motivo de la cada.
Firma, fecha y hora de la cada.
Consecuencias en el paciente.
Tratamiento y cuidados administrados.
Medidas adoptadas.
Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
Respuesta del paciente.
Notificar la cada mediante registro protocolizado (Registro especfico
Notificacin de la Incidencia de cadas (anexo 1).




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ELECCIN DE LA VENA EN LA CANALIZACIN DE UNA VA PERIFRICA


Definicin:
Eleccin del vaso sanguneo ms adecuado para la canalizacin del acceso
venoso.

Objetivos:
Cubrir las necesidades teraputicas, diagnsticas y de comodidad del
paciente.

Personal:
Enfermera Especialista oncloga.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.

Material:
Kit de acceso venoso perifrico. (STERIKIT I.V)
Tegaderm I.V.
Chloraprep 1.5 ml.
2 guantes de exploracin.
1 mascarilla con orejeras.
Ligadura plana.
2 esponjas de gasa 7.5 x 5 cm.

Ejecucin:
Preparacin del personal
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.

15

Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.

Procedimiento:
Descubrir la zona a palpar liberndola de compresiones aadidas por las
ropas y objetos que pueda tener el paciente en la zona o miembro en la que
se va a actuar
(Anillos, reloj, pulseras, ropas apretadas...).

Seleccionar la zona y vena sobre la que se va a realizar el acceso venoso
perifrico teniendo en cuenta los siguientes factores:

Edad del paciente: En paciente oncolgico es aconsejable realizar la
eleccin de la vena en los miembros superiores.

Nivel de conciencia: utilizar el brazo no dominante siempre que sea posible,
si el paciente est despierto.
Estado de la piel evitando zonas lesionadas.
Caractersticas de las venas:
Buscar una vena que se palpe fcilmente y se sienta suave y llena, que est
respaldada por un hueso y que permita una adecuada circulacin alrededor
del catter insertado.
Evitar zonas de flexin.
Evitar la canalizacin de venas doloridas, nudosas, tortuosas, inflamadas,
esclerosadas o que estn en un rea de extravasacin o flebitis.
Estado de los miembros:
Evitar los miembros lesionados por traumatismos o comprometidos
quirrgicamente (mastectoma con extirpacin de ganglios linfticos
auxiliares,etc.).
Evitar las venas daadas por punciones anteriores.
Evitar los miembros portadores de fstulas arteriovenosas.
Utilizar las venas de pies y piernas slo cuando las de los brazos sean
inaccesibles, por el mayor riesgo de formacin de trombos.
Duracin del tratamiento: comenzar en primer lugar por las venas ms
distales, sobre todo en terapias prolongadas, dejando las de mayor calibre
para situaciones de urgencia y volmenes de perfusin mayores.
Caractersticas de los medicamentos y soluciones a infundir: Utilizar las
venas mayores del antebrazo si la solucin a administrar es hipertnica, muy
cida, alcalina o irritante.
Los tratamientos con citostticos afectan a las estructuras de las venas.
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Velocidad de la administracin: Utilizar las venas mayores del antebrazo si
debe administrar rpidamente una solucin.
Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima de la zona elegida,
interrumpiendo la circulacin venosa pero permitiendo palpar el pulso. Si el
paciente es una persona delgada, aplicar el compresor con cuidado para
evitar pellizcar la piel.
Palpar con el dedo ndice y medio de la mano no dominante la vena a
puncionar y comprobar que se distiende suficientemente.
Retirar el compresor.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.


Consideraciones especiales:

En la eleccin de la zona es posible que se tenga que valorar la
conveniencia de cortar el pelo de la zona antes de la puncin, evitando el
rasurado con maquinillas manuales por la aparicin de micro traumatismos
que posteriormente pueden favorecer la aparicin de infeccin.
Hay que tener en cuenta que las zonas de flexin pueden plantear
acodaduras y dobleces en los catteres con el movimiento de los pacientes.
Las venas del dorsoDe la mano, las de la cara radial de la mueca y las
ubicadas a nivel de codo, tienen mayor riesgo de acodadura y angulacin
del catter.

Venas de acceso perifrico que se utilizan ms frecuentemente para
canalizar vas:
Extremidad superior:
Venas dorsales de la mano.
Vena cubital media.
Vena baslica.
Vena ceflica.
Braquial.
Axilar.
Extremidad inferior:
Safena larga.
Red venosa dorsal del pie.

Registro:
Anotar en el registro correspondiente.
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Vena seleccionada.

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ELECCIN DEL DISPOSITIVO EN LA INSTAURACIN DE UN ACCESO
VENOSO PERIFRICO

Definicin:
Eleccin de un dispositivo o catter adecuado a las necesidades diagnsticas,
teraputicas y de confort del paciente para la instauracin de un acceso venoso
perifrico.

Objetivos:
Cubrir las necesidades teraputicas, diagnsticas y de comodidad del
paciente.

Personal:
Enfermera especialista oncloga.
Enfermera general.

Material:
Angiocatteres (distintos calibres).

Ejecucin:
Preparacin del personal
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.

Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
18

Colocar al paciente en una posicin adecuada.

Procedimiento:
Informarse del objetivo diagnstico y/o teraputico de la instauracin del
AVP.
Estimar tiempo de la terapia intravenosa.
Considerar la agresividad del tratamiento y tipo de solucin a infundir.
Inspeccionar el tipo y caractersticas de venas disponibles (Eleccin de la
vena en la canalizacin de una va perifrica).
Valorar el grosor del catter a implantar teniendo en cuenta el calibre de la
vena elegida. Cuando el catter es grueso comparado con el calibre de la
vena produce dao en la ntima venosa, favoreciendo la aparicin de flebitis
mecnica y aumentando las molestias al paciente. A menor grosor del
catter se puede prever ms tiempo de permanencia de dicho catter y
menor riesgo de extravasacin.

Valorar el flujo de volmenes a infundir, a menor grosor del catter ms
dificultad en el flujo de volmenes hacia el interior del torrente sanguneo.
Valorar complicaciones conocidas anteriores (flebitis y extravasacin).
Seleccionar el catter con menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no
infecciosas).
Evitar el uso de agujas metlicas para administrar fluidos y medicaciones,
quepudieran provocar alguna necrosis de tejidos en caso de
extravasacin.Tipos de dispositivos a elegir:
Catter sobre-aguja e intra-aguja en terapia a largo plazo:
Catteres cortos.
Catter de longitud media o catter central de insercin perifrica (CCIP)
cuando se prevea una duracin de terapia IV mayor de 6 das.

Consideraciones especiales:

El calibre estndar de los catteres utilizados en AVP oscila en el mercado
entre el 14G (1,62mm) y el 26G (0,40mm) (Gauges=calibre, en ingls). El
grosor expresado en G es inversamente equivalente al grosor de la aguja
(un menor nmero se corresponde con un mayor grosor).
A mayor grosor del catter mayor dureza del material y mayor longitud del
catter, ocupando mayor longitud de la vena, favoreciendo una lesin de la
ntima venosa y una flebitis mecnica.
Catteres de Tefln o poliuretano siempre que sea posible. Los catteres
realizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas de
complicaciones infecciosas que los de cloruro de polivinilo o polietileno.

Registro:
Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
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Calibre y tipo de catter elegido.












INSERCIN DE UN CATTER VENOSO PERIFRICO

Definicin:
Canalizacin percutnea de una vena mediante una aguja o catter que permite
acceder a la circulacin venosa con fines teraputicos o diagnsticos.

Objetivos:
Disponer de una va intravenosa para administrar agua, electrolitos, nutrientes,
Frmacos, citotoxicos, sangre y/o hemoderivados.

Personal:
Enfermera Especialista oncloga.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.

Material:
Kit de acceso venoso perifrico. (STERIKIT I.V)
Tegaderm I.V.
Chloraprep 1.5 ml.
2 guantes de exploracin.
1 mascarilla con orejeras.
Ligadura plana.
2 esponjas de gasa 7.5 x 5 cm.


Ejecucin:

Preparacin del personal:

20

Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.

Preparacin del paciente

Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.
Preparacin del equipo de perfusin
Extraer el sistema de perfusin y el resto de conexiones, si las hubiese de
sus envoltorios. Conectarlos entre s manteniendo las tapas protectoras de
ambos extremos del sistema para mantener su esterilidad. Cerrar la llave de
paso del sistema de perfusin.
Retirar la tapa protectora del espign del sistema de perfusin e introducirlo
en el punto de insercin de la bolsa o frasco de la solucin a infundir.
Colgar la bolsa o frasco en el soporte de goteo quedando invertido a una
altura de 50 cm. por encima del corazn del paciente. Apretar la cmara de
goteo del sistema de perfusin hasta que se llene una tercera parte. Retirar
la tapa protectora del extremo distal del sistema de perfusin, con cuidado de
no contaminarla y abrir la llave de paso del sistema.
Dejar fluir la solucin hasta eliminar todas las burbujas de aire del sistema,
cerrar la llave de paso y tapar de nuevo el extremo distal del sistema con su
protector original.

Procedimiento:
Seleccionar la zona y vena a puncionar. (Eleccin de la vena en accesos
venosos perifricos AVP).
Seleccionar el catter teniendo en cuenta el tipo de solucin a perfundir, el
ritmo de infusin y las caractersticas de las venas (Eleccin del dispositivo o
catter en la instauracin de AVP).
Colocar la bolsa de desecho y el contenedor para material punzante, en
lugar accesible y de forma que para usarlos no tenga que pasar sobre el
material estril o sobre el paciente.
Proteger la ropa de cama y del paciente con un empapador.
Colocar el compresor 15 20 cm. por encima del punto de puncin para
interrumpir la circulacin venosa pero garantizando el flujo arterial. Si el
paciente es una persona delgada, aplicar el compresor con cuidado para
evitar pellizcar la piel.
Palpar el sitio de insercin. Se realiza con mayor precisin con los dedos
ndice y medio de la mano no dominante que tienen una mayor sensibilidad.
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Colocarse guantes. En los casos en que puedan producirse salpicaduras de
sangre, habr que utilizar equipos de proteccin, tales como mascarilla,
gafas de proteccin o pantalla facial y bata impermeable.
Limpiar la piel del punto de puncin con unas gasas estriles empapadas en
antisptico, con movimiento en espiral. Dejar actuar el antisptico unos 30
segundos.
Coger el instrumento a utilizar con la mano dominante.
Si usa una aguja tipo mariposa sujetarla con los dedos ndice y pulgar por
las alas de plstico con el bisel hacia arriba y quitar el capuchn protector.
Si usa un catter sobre-aguja o intra-aguja cogerlo por el cono de plstico,
quitar el capuchn protector y girar hasta que el bisel de la aguja quede
hacia arriba.
Fijar la piel de la zona de puncin con la mano no dominante.
En una puncin directa, situar el catter paralelo al curso de la vena con el
bisel hacia arriba formando un ngulo entre 30 y 45. En una puncin
indirecta, perforar la piel justo al lado de la vena y dirigir el catter hacia la
pared lateral de la misma.
Avanzar el catter uniformemente hasta notar resistencia, bajar entonces el
catter hasta formar un ngulo de 15 a 20 y perforar suavemente la pared
de la vena. En ese momento aparecer reflujo de sangre en el tubo de la
aguja o en el cono del catter.
Si no se observa reflujo sanguneo, retirar un poco el catter y girarlo
suavemente. Si tampoco se produce reflujo, retirarlo e intentar de nuevo la
puncin. Si utiliza un catter intra-aguja, no intente sacarlo a travs de la aguja,
ya que el bisel puede seccionarlo y provocar una embolia por cuerpo extrao.
Inclinar ligeramente hacia arriba la punta de la aguja o catter para evitar
perforar la pared opuesta de la vena, y:
Si ha usado aguja tipo mariposa, introducirla completamente, quitar la tapa
protectora del extremo distal para que la sangre penetre en el tubo. Cuando
llegue al extremo distal, quitar el compresor y conectar el sistema de perfusin.
Si ha usado un catter sobre-aguja, introducirlo por lo menos hasta la mitad,
poner un par de gasas debajo del cono, colocar firmemente el pulgar de la
mano no dominante sobre la piel directamente encima de la punta del catter
para ocluir temporalmente la vena y extraer suavemente la aguja. Liberar la
presin ejercida con el dedo, quitar el compresor e introducir el catter hasta el
cono o hasta que note resistencia. Conectar sistema de perfusin.
Si ha usado un catter intra-aguja, retirar el compresor, sostener la aguja en su
lugar con la mano no dominante, mientras, con la dominante coger el catter a
travs del plstico protector e introducir lentamente a travs de la aguja hasta
que el cono llegue hasta el collar de la aguja. Extraer la aguja completamente y
conectar el sistema de perfusin al cono.
Abrir la llave de paso del sistema de perfusin para que la solucin comience a
pasar lentamente, comprobando la permeabilidad o bien, limpiar el catter con 2
o3ml de suero fisiolgico y colocar posteriormente el obturador sin
aguja(Bioconector). En el sellado de catteres es adecuado el uso de presin
positiva.
22

No reencapuchar en ningn caso el material punzante. Desechar la aguja del
catter utilizando para ello el contenedor para residuos cortantes y punzantes.
Limpiar la zona de puncin con unas gasas estriles empapadas en solucin
antisptica.
Fijar la aguja o catter de forma segura, impidiendo su movilizacin en el
interior de la vena. Si est situado encima de una articulacin, inmovilizar con
una frula o tablilla.
Colocar apsito estril (PG 3_5 Eleccin del apsito y fijacin del AVP). Fijar
tambin el sistema de perfusin para evitar desconexiones accidentales. Utilizar
un sistema de perfusin con toma de aire. No perforar el frasco o la bolsa con
una aguja.
Indicar en el sistema de perfusin la fecha y hora de instauracin para asegurar
que se cambie a intervalos regulares.
Regular el ritmo de goteo.
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.

Consideraciones especiales:
La instauracin de un acceso venoso requiere la previa valoracin de las
circunstancias que rodean al paciente, as como la coordinacin
interdisciplinar que asegure su indicacin.
La administracin de un anestsico tpico (EMLA) reduce el dolor que causa
la canalizacin de este tipo de catteres.
Revisar con frecuencia la velocidad de goteo o utilizar una bomba de
infusin o sistema de control de ritmo de flujo.
Cambiar el apsito y sistema de perfusin usando una tcnica asptica. Se
recomienda cambiar el apsito una vez por semana, en los pacientes
adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de
cada paciente.
Complicaciones potenciales:
Infeccin: derivada de la falta de asepsia en la canalizacin de la va,
preparacin de frmacos, el mantenimiento y el uso de los catteres
(Cuidados y mantenimiento de accesos venosos). Es una de las principales
causas de infeccin nosocomial, aumentando la morbimortalidad de los
pacientes.
Obstruccin: debido a acodamientos del catter o a un flujo de lquidos
excesivamente lento que permita la formacin de un cogulo en la punta del
catter.
Flebitis: inflamacin de la capa ntima de la vena como respuesta a una
agresin externa. Se caracteriza con los sntomas de la inflamacin (calor,
rubor, dolor) y tambin con edema y cordn venoso palpable.
Otras complicaciones: hematoma, edema del brazo
En caso de accidente:
23

Tratamiento inmediato en el caso de sufrir un accidente con exposicin
percutnea:
Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
Limpieza de la herida con agua corriente sin restregar, permitiendo a la
sangre fluir libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuese
necesario.
Desinfectar la herida con clorhexidina acuosa 2%.
Cubrir la herida con un apsito impermeable.
Solicitar de forma inmediata asistencia sanitaria segn est protocolizado
por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
Comunicar al mando directivo el accidente biolgico segn est
protocolizado por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.







Registro:

Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Lugar de insercin del catter.
Calibre y tipo de catter utilizado.
Causa por la que se cambia el lugar de puncin, si es el caso.










24












INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL POR VA PERIFRICA

Definicin:
Canalizacin percutnea de una vena mediante una aguja o catter que permite
acceder a la circulacin venosa central.

Objetivos:
Monitorizar la presin venosa central.
Administrar soluciones nutricionales y/o frmacos, que resultan muy
irritantes y/o vesicantes para vas venosas perifricas.
Mayor movilidad del paciente en tratamientos intravenosos de larga
duracin.
Disminuir sufrimiento del paciente evitando multipunciones.
Preservar el capital venoso del paciente.

Personal:
Enfermera Especialista Oncloga.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.

Material:
Catter central de insercin perifrica (CCIP) en sus distintas variedades.
Guantes estriles.
25

En los casos en que puedan producirse salpicaduras de sangre, habr que
utilizar equipos de proteccin, tales como mascarilla, gafas de proteccin o
pantalla facial y bata impermeable.
Paos estriles.
Batea.
Compresor.
Solucin antisptica (Clorhexidina 2% alcohol 70%).
Anestsico tpico.
Apsito estril.
Esparadrapo.
Jeringas.
Soporte de goteo.
Sistema de perfusin.
Llave de tres pasos con alargadera.
Frasco o bolsa con la solucin a administrar.
Suero fisiolgico.
Contenedor para material punzante.
Bolsa para residuos.






Ejecucin:

Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos.
- Colocacin de guantes.

Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.
Tomar constantes vitales.
Conectar al paciente a un monitor electrocardiogrfico, con el fin de poder
registrar cualquier arritmia que aparezca durante la insercin, si es
necesario.
Preparacin del equipo de perfusin
Extraer el sistema de perfusin y el resto de conexiones, si las hubiese de
sus envoltorios. Conectarlos entre s manteniendo las tapas protectoras de
26

ambos extremos del sistema para mantener su esterilidad. Cerrar la llave de
paso del sistema de perfusin.
Retirar la tapa protectora del espign del sistema de perfusin e introducirlo
en el punto de insercin de la bolsa o frasco de la solucin a infundir.
Colgar la bolsa o frasco en el soporte de goteo quedando invertido a una
altura de 50 cm. por encima del corazn del paciente.
Apretar la cmara de goteo del sistema de perfusin hasta que se llene una
tercera parte.
Retirar la tapa protectora del extremo distal del sistema de perfusin, con
cuidado de no contaminarla y abrir la llave de paso del sistema.
Dejar fluir la solucin hasta eliminar todas las burbujas de aire del sistema,
cerrar la llave de paso y tapar de nuevo el extremo distal del sistema con su
protector original.

Procedimiento:
Seleccionar la zona y vena a puncionar (Eleccin de la vena en la
canalizacin de accesos venosos perifricos AVP).
Seleccionar el catter teniendo en cuenta el tipo de solucin a perfundir, el
ritmo de infusin y las caractersticas de las venas (Eleccin del dispositivo
en la instauracin de un acceso venoso perifrico AVP).
Colocar la bolsa de desecho y el contenedor para material punzante, en
lugar accesible y de forma que para usarlos no tenga que pasar sobre el
material estril o sobre el paciente.
Colocarse la mascarilla y los guantes estriles. En los casos en que puedan
producirse salpicaduras o nebulizaciones de sangre, habr que utilizar gafas
de proteccin o pantalla facial y bata impermeable.
La persona que ayude durante el proceso le proporcionar las gasas y la
solucinantisptica con la que preparar un amplio campo estril.
Limpiar la piel del punto de puncin con unas gasas estriles empapadas en
antisptico, con movimiento en espiral. Dejar actuar el antisptico unos 2
minutos.
Colocar pao estril, preparando sobre l todo el material. El ayudante
colocar el compresor al paciente en el brazo elegido.

Canalizacin de CCIP tipo Drum (de corta duracin):
Fijar cuidadosamente la vena (generalmente las venas baslica o ceflica) y
puncionar, esperando que refluya la sangre en el interior de la cnula.
Retirar el compresor y la aguja metlica.
Girar el tambor donde est recogido el catter a la cnula y pedir al paciente
que gire la cabeza hacia el sitio de la puncin, evitando que el catter
ascienda hacia la vena yugular y favoreciendo el avance hacia el corazn. El
progreso del catter debe ser suave y sin ofrecer resistencia.
Desconectar el tambor de la cnula de plstico, para dejar libre el tambor y
poder desmontarlo. Retirar el fiador de dentro del catter.
27

Medir la distancia desde el punto de entrada hasta el tercer espacio
intercostal derecho.
Conectar el sistema de infusin al catter.
Abrir la llave de paso del sistema de perfusin para que la solucin
comience a pasar lentamente, comprobando la permeabilidad.
No reencapuchar en ningn caso el material punzante. Desecharlo utilizando
para ello el contenedor para residuos cortantes y punzantes.
Limpiar la zona de puncin con unas gasas estriles empapadas en solucin
antisptica.
Fijar el catter a la piel mediante puntos de seda o con esparadrapo,
evitando colocarlo sobre la venopuncin para poder vigilar la zona.
Colocar apsito estril (PG 3_5 Eleccin del apsito y fijacin del AVP). Fijar
tambin el sistema de perfusin para evitar desconexiones accidentales.
Utilizar un sistema de perfusin con toma de aire. No perforar el frasco o la
bolsa con una aguja.
Indicar en el sistema de perfusin la fecha y hora de instauracin para
asegurar que se cambie a intervalos regulares.
Regular el ritmo de goteo.
Retirar el resto de material utilizado, utilizando para ello los contenedores de
residuos peligrosos sanitarios no corto-punzantes.
Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.
Consultar la conveniencia de cursar estudio radiolgico de control de la
correcta localizacin del catter.
Verificar la correcta colocacin del catter.
Comunicar la llegada del estudio radiolgico al mdico.




Canalizacin de CCIP tipo Sedlinger:
Localizacin de la vena: baslica, ceflica, media radial, innominada
preferentemente por encima o debajo de la flexura del codo, yugular
externa; safena en caso de neonatos y lactantes o cuando no sea posible
acceso en MMSS.
El brazo del paciente se situar formando un ngulo de 90 con respecto al
cuerpo.
Medir la distancia desde el punto de entrada hasta el tercer espacio
intercostal derecho.
Limpiar la zona de puncin con agua y jabn, secar con compresa estril y
desinfectar con solucin antisptica, preferentemente clorhexidina al 2%.
Si el miembro donde se quiere insertar el catter ofrece dificultad por
vasoconstriccin producida por estrs se aconseja calentar previamente la
28

zona de insercin con calor hmedo (agua caliente) para provocar dilatacin
vascular.
Preparar un campo estril, dejando slo libre la zona de insercin.
Colocarse guantes estriles, a los cuales se les debe quitar el polvo con
suero salino estril, para evitar flebitis. En los casos en que puedan
producirse salpicaduras de sangre, habr que utilizar equipos de proteccin,
tales como mascarilla, gafas de proteccin o pantalla facial y bata
impermeable.
Preparar el catter irrigndolo con la solucin de heparina de baja
concentracin, dejando la jeringa en el conector. En este punto hacer girar el
fiador por si estuviese pegado al catter. Si es necesario, se cortar el
catter con bistur en ngulo de 90, a la medida del paciente, haciendo
retroceder el fiador 1 cm por detrs de la punta del catter.
Cambiarse los guantes estriles y volver a lavarlos con suero salino estril.
Colocar el compresor y hacer torniquete. Si el paciente es una persona
delgada, aplicar el compresor con cuidado para evitar pellizcar la piel.
Puncionar comprobando que existe retroceso sanguneo. No canalizar en un
brazo donde existe una fstula arteriovenosa.
La introduccin del catter no se debe forzar si aparecen resistencias.
Si no se observa reflujo sanguneo, retirar un poco el catter y girarlo
suavemente. Si tampoco se produce reflujo, retirarlo e intentar de nuevo la
puncin. Utilizar un catter en cada intento de insercin.
Se retira el fiador, colocando los dedos en V sobre la zona de puncin, tras
haber retirado el compresor.
Con la mano derecha introducir suavemente el catter a travs de la vaina o
gua, hacindolo progresar lentamente, comprobando el flujo de sangre con
la jeringa incorporada. Es importante pasar lentamente el catter para que
no se desve a la vena yugular. Para evitarlo, pedir al paciente que incline la
cabeza hacia la zona de insercin hasta que toque la clavcula con la
barbilla.
Cuando el catter se encuentre en el punto de insercin deseado, retirar el
fiador con el conector y la vaina o gua pelable, con suavidad, sujetando con
la otra mano el catter por encima del punto de insercin para evitar su
desplazamiento.
No reencapuchar en ningn caso el material punzante. Desecharlo utilizando
para ello el contenedor para residuos cortantes y punzantes.
Limpiar la zona de puncin con unas gasas estriles empapadas en solucin
antisptica.
Fijar el catter a la piel mediante puntos de seda o con esparadrapo,
evitando colocarlo sobre la venopuncin para poder vigilar la zona.
Colocar apsito estril (PG 3_5 Eleccin del apsito y fijacin del AVP).
Fijar tambin el sistema de perfusin para evitar desconexiones
accidentales.
Utilizar un sistema de perfusin con toma de aire. No perforar el frasco o la
bolsa con una aguja.
29

Indicar en el sistema de perfusin la fecha y hora de instauracin para
asegurar que se cambie a intervalos regulares. Utilizar un sistema de
perfusin con toma de aire. No perforar el frasco o la bolsa con una aguja.
Regular el ritmo de goteo.
Retirar el resto de material utilizado, utilizando para ello los contenedores de
residuos peligrosos sanitarios no corto-punzantes.
Quitarse los guantes.
Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda.
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.
Consultar la conveniencia de cursar estudio radiolgico de control de la
correcta localizacin del catter a travs de una placa de trax. Es
recomendable no utilizar el catter hasta que se compruebe la posicin
correcta de la punta del catter (cava superior).
Comunicar la llegada del estudio radiolgico al mdico.


Consideraciones especiales:
La instauracin de un acceso venoso central de insercin perifrica (AVCIP)
requiere la previa valoracin de las circunstancias que rodean al paciente,
as como la coordinacin interdisciplinar que asegure su indicacin.
La administracin de un anestsico tpico (EMLA) reduce el dolor que causa
la canalizacin de este tipo de catteres.
Tras comprobacin radiolgica, si el catter se encuentra muy introducido,
retirar unos cm. para evitar extrasstoles ventriculares. Si su ubicacin no
fuera correcta se retirar y se volver a realizar la tcnica.

Complicaciones potenciales:
Localizacin errnea de la punta del catter: Debe localizarse a unos 3-5cm.
de la unin cava-aurcula. La migracin de la punta del catter puede
producir perforaciones venosas y arritmias por irritacin mecnica.
Erosiones vasculares: se pueden producir cuando el catter lleva ms de 7
das de insercin.
Embolismo areo: Se produce por el paso de aire al torrente sanguneo.
Embolismo por cuerpo extrao: se produce al cortarse una parte del catter
por reintroduccin del fiador una vez extrado, por hacer retroceder los
catteres montados en el interior de la aguja, por partculas procedentes de
la preparacin del frmaco y por precipitados de frmacos incompatibles.
Infeccin: derivada de la falta de asepsia en la canalizacin de la va,
preparacin de frmacos, el mantenimiento y el uso de los catteres
(Cuidados y mantenimiento de accesos venosos). Es una de las principales
causas de infeccin nosocomial, aumentando la morbimortalidad de los
pacientes.
30

Obstruccin: debido a acodamientos del catter o a un flujo de lquidos
excesivamente lento que permita la formacin de un cogulo en la punta del
catter.
Flebitis: inflamacin de la capa ntima de la vena como respuesta a una
agresin externa. Se caracteriza con los sntomas de la inflamacin (calor,
rubor, dolor) y tambin con edema y cordn venoso palpable.
Taponamiento cardiaco: compresin del corazn que ocurre cuando se
acumula sangre o lquido en el espacio entre el miocardio (msculo del
corazn) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazn).
Otras complicaciones: hematoma, edema del brazo.

En caso de accidente:
Tratamiento inmediato en el caso de sufrir un accidente con exposicin
percutnea:
Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
Limpieza de la herida con agua corriente sin restregar, permitiendo a la
sangre fluir libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuese
necesario.
Desinfectar la herida con clorhexidina acuosa al 2%. No utilizar leja.
Cubrir la herida con un apsito impermeable.
Solicitar de forma inmediata asistencia sanitaria segn est protocolizado
por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
Comunicar al mando directivo el accidente biolgico segn est
protocolizado por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.


Registro:

Anotar en el registro correspondiente
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Lugar de insercin del catter.
Calibre y tipo de catter utilizado.
Causa por la que se cambia el lugar de puncin, si es el caso.
Control radiolgico realizado.





31













ELECCIN DEL APSITO Y FIJACIN DEL ACCESOVENOSO PERIFRICO

Definicin:
Eleccin del apsito adecuado para la fijacin, oclusin y asepsia del AVP.

Objetivos:
Elegir el apsito adecuado para el AVP, procurando que cubra con
garantas suficientes las necesidades de fijacin / oclusin y asepsia.
Proporcionar una fijacin del AVP que sea cmoda y segura para el
paciente, permitiendo al personal de enfermera y en la medida en que sea
posible, hacer un seguimiento del estado del punto de puncin.

Personal:
Enfermera Especialista Oncloga.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.

Material:
Apsitos estriles adhesivos con gasa incorporada.
Esparadrapo hipoalergnico.
Esparadrapo estril.
Apsitos transparentes.
Gasas estriles.
32

Guantes de un solo uso.
Solucin antisptica (Clorhexidina 2% alcohol 70%).

Ejecucin:

Preparacin del personal
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.

Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.




Procedimiento:

Eleccin del apsito
Tamao:
Calibre del catter.
Edad del paciente.
Lugar de insercin del AVP.
Tipo de apsito:
Necesidades diagnstico / teraputicas.
Caractersticas del paciente (edad...).
Caractersticas de la zona de insercin (estado de la piel, sudoracin...).
Disponibilidad de materiales.
Fijacin del catter
Tradicional:
Colocar un apsito estril de gasa de tamao adecuado sobre el punto de
insercin.
Fijar el catter con la banda adhesiva del apsito (esparadrapo).
Realizar la tradicional corbatilla con esparadrapo sobre el apsito,
procurando que el esparadrapo lo sobrepase moderadamente y la fijacin
sea segura.
Fijar con apsitos ms amplios o esparadrapo sobre el apsito y/o corbatilla
para conseguir ms estabilidad a la fijacin.
33

Fijar el sistema de infusin al miembro del paciente para evitar tirones
accidentales, sin rodear el miembro completamente para no
comprometer/interrumpir flujo venoso, arterial o linftico.
Transparente semipermeable:
Colocar un apsito estril transparente no oclusivo semipermeable para
cubrir la zona de insercin del catter.
Realizar la corbata lo ms distal posible del punto de insercin, no
alrededor de la cnula.
Colocar fijaciones transversales que den ms estabilidad al apsito
transparente, teniendo en cuenta no obstaculizar la visualizacin del punto
de puncin.
Fijar el sistema de infusin.
Identificacin del apsito
Fecha de colocacin del apsito en uno de los mrgenes o en el
complemento adhesivo que traen algunos apsitos para tal fin.








Consideraciones especiales:

Hay que tener en cuenta que no todos los apsitos tienen las mismas
caractersticas ni responden de la misma manera en determinadas
circunstancias.
Los apsitos transparentes semipermeables:
Permiten la transmisin de vapor y sudoracin.
Permiten una observacin y valoracin del punto de insercin del catter sin
necesidad de manipulacin.
No producen residuos de pegamento en comparacin con el esparadrapo.
No se despegan, realizan una fijacin segura y una retirada menos
traumtica.
Permiten la higiene del paciente.
Si el paciente presenta exceso de sudoracin, o si la zona de insercin
presenta sangrado o exudacin, es preferible un apsito de gasa, en vez de
uno transparente semipermeable.
Se recomienda cambiar el apsito una vez por semana, en los pacientes
adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de
cada paciente. (Cuidados y mantenimiento de accesos venosos).
Se debe sustituir el apsito de la zona de insercin del catter, si est el
apsito mojado, se levanta o est visiblemente sucio.
No es recomendable aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel
antes de insertar los catteres o para el cambio de apsitos.
34


Registro:

Anotar en el registro correspondiente
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Estado del punto de puncin.









CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE ACCESOS VENOSOS


Definicin:

Realizacin de los cuidados de enfermera necesarios en el mantenimiento de un
acceso venoso perifrico.

Objetivos:

Mantener el acceso venoso perifrico en ptimas condiciones, asegurando
la permeabilidad y asepsia.
Reducir el riesgo de flebitis en los pacientes portadores de acceso venoso.
Prevenir la infeccin.
Prevenir las complicaciones relacionadas con la irritacin local, deterioro del
catter, transmisin de infecciones, decbitos u obstruccin.
Aumentar la seguridad del paciente.

Personal:
Enfermera.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.
35


Material:
Kit para curacin de catter I.V./CHG 3ml (STERIKIT I.V)
Tegaderm I.V.
Chloraprep 3 ml.
2 guantes de exploracin.
1 mascarilla con orejeras.
Campo 50 X 50
2 esponjas de gasa 7.5 x 7.5 cm.
2 toallitas impregnadas de alcohol.
1 campo hendido 50X 50 12X12






Ejecucin:

Preparacin del personal
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.
Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.
Colocar pao o entremetida debajo de la zona de canalizacin para proteger
ropa de cama.

Procedimiento:
Zona de insercin:
Vigilar zona anatmica de insercin de catter, mediante palpacin con el fin
de averiguar la sensibilidad, o visualmente si utiliza un apsito transparente,
valorando signos locales de dolor, calor, rubor y tumor a travs del apsito,
diariamente o cuando el paciente nos avise de la presencia de algunos de
estos signos.
Vigilar en punto de puncin.
36

Signos y sntomas de infiltracin: malestar, inflamacin, ardor, tirantez, piel
fra, palidez y velocidad de flujo lenta. Si se produce infiltracin detener la
infusin y retirar el catter, elevar la extremidad siempre que sea posible,
comprobar el pulso y llenado capilar y canalizar nueva va perifrica en el
otro brazo o por encima del sitio de infiltracin.
Signos y sntomas de flebitis: calor, rubor, inflamacin, fiebre y malestar
general. Si se produce flebitis, parar la infusin y retirar el catter, enviar
punta del catter para cultivo y aplicar compresas calientes antes de
canalizar nueva va.
Mantener tcnica asptica para el cuidado de los catteres. Utilizar guantes
no estriles de un solo uso o estriles. Si se utilizan guantes no estriles no
se pueden tocar la zona de acceso despus de aplicacin del antisptico.
Aplicar solucin antisptica. Recomendable clorhexidina al 2%, como
alternativa puede usar alcohol 70%. Dejar secar el antisptico antes de
proceder a ninguna manipulacin.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.
No sumergir la zona de insercin en agua. La ducha puede ser permitida
siempre y cuando se proteja la zona con una cubierta impermeable.

No utilizar antibiticos tpicos a excepcin de los catteres para dilisis,
debido a su potencial para promover las infecciones por hongos y la
resistencia a antimicrobianos. El Catter Venoso Central (CVC) como
acceso vascular para
Hemodilisis (HD) se asocia con un incremento de morbilidad y mortalidad,
lo que incluye un riesgo de bacteriemia 10-20 veces mayor que el
presentado por los portadores de Fstulas Arteriovenosas (FAV). De las
diferentes tcnicas y estrategias propuestas para reducir este riesgo,
destaca el uso de antibiticos locales.
Vas venosas perifricas de perfusin intermitente (va seca):
Mantenimiento de la va seca si no se administra medicacin intravenosa o
se extrae sangre:
Antes de conectar jeringas, sistemas de sueros etc, se debe limpiar con
antisptico la entrada del biconector. Con ello evitaremos la contaminacin
de la va.
Comprobar cada 8 horas la permeabilidad de la va venosa aspirando
suavemente a travs de la llave de tres vas hasta que salga sangre a la
jeringa.
Si no refluye sangre, se intentar lavar suavemente el dispositivo con Suero
Fisiolgico / Solucin de Heparina; si se encuentra resistencia no se debe
insistir y se proceder a la retirada del catter considerando que ha perdido
la permeabilidad. No inyectar suero a presin cuando un catter se
encuentra presumiblemente obstruido, ya que puede provocar la salida de
lquido a gran presin y ocasionar salpicaduras en piel, cara y ojos.
Si el catter est permeable, lavar con Suero Fisiolgico (1-3ml).
37

Volver a sellar el dispositivo con 1ml de la solucin elegida.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.
Mantenimiento de la va seca si se administra medicacin intravenosa o se
extrae sangre:
Antes de conectar jeringas, sistemas de sueros etc., se debe limpiar con
antisptico la entrada del biconector. Con ello evitaremos la contaminacin
de la va
Comprobar Cada 8 horas la permeabilidad de la va venosa aspirando
suavemente a travs de la llave de tres vas hasta que salga sangre a la
jeringa.
Si no refluye sangre, se intentar lavar suavemente el dispositivo con Suero
Fisiolgico / Solucin de Heparina; si se encuentra resistencia no se debe
insistir y se proceder a la retirada del catter considerando que ha perdido
la permeabilidad. No inyectar suero a presin cuando un catter se
encuentra presumiblemente obstruido, ya que puede provocar el
desprendimiento de un cogulo al torrente sanguneo, adems de la salida
de lquido a gran presin y ocasionar salpicaduras en piel, cara y ojos.
Si el catter est permeable, lavar con Suero Fisiolgico (1-3ml).
Realizar la administracin de medicacin o extraccin de sangre.
Lavar con suero fisiolgico antes y despus de administrar medicacin, y
despus de realizar una extraccin sangunea.
Sellar el dispositivo ejerciendo presin positiva.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.
Sistemas de infusin:
Cambiar los sistemas de infusin, llaves de tres vas y biconectores con una
frecuencia no superior a 72 horas; cambiar antes si fuera necesario.
Cambiar sistemas de infusin utilizados para la administracin de sangre,
productos sanguneos o emulsiones lipdicas, a las de 24 horas de empezar
la infusin.
Etiquetar los sistemas de infusin con la fecha del cambio.
Indicar la hora de comienzo de la infusin.
Verificar que la llave de tres vas tiene colocados los tapones de cierre,
cuando no se est usando la va.
Mantener los equipos de administracin en circuito cerrado sin desconectar
el equipo ni la alargadera por solicitud del paciente.
Cambiar llave de tres vas y biconector posteriormente a la administracin
de hemoderivados.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.

Cambio de apsito:
Los apsitos sern siempre estriles, de gasa o transparente y
semipermeables. Si el paciente presenta exceso de sudoracin o si la zona
38

de insercin presenta hemorragia, usar un apsito de gasa en vez de uno
transparente o semipermeable.
Se recomienda cambiar el apsito:
Una vez por semana, dependiendo de las circunstancias individuales de
cada paciente.
Si est hmedo, flojo o visiblemente sucio o en paciente sudoroso.
Si el paciente refiere sensibilidad en la zona de puncin, fiebre de origen
desconocido, u otros signos de infeccin, se proceder a retirar el apsito y
examinar la zona.
Retirar las fijaciones cuidadosamente, humedecindolas con suero
fisiolgico si fuera necesario.
Observar el estado de la zona de puncin valorando la existencia de signos
de infeccin.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes estriles.
Con gasa estril impregnada de suero fisiolgico se limpia la zona de
insercin, se seca y se aplica solucin un antisptico (clorhexidina al 2%),
con movimientos circulares de dentro hacia fuera.
Comprobar la correcta posicin de la va venosa.
Colocar la nueva fijacin del acceso venoso (PG 3_5 Eleccin del apsito y
fijacin del acceso venoso perifrico).
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.

Cambio de catter:
Retirar el AVP si existen signos de flebitis (calor, dolor, rubor, eritema,
induracin venosa), malfuncionamiento del catter o sospecha de infeccin
en el punto de puncin.
Retirar el AVP cuando no se pueda asegurar que inicialmente se aplic una
tcnica asptica y/o catteres insertados bajo condiciones de urgencias, y
colocar otro en una ubicacin diferente lo antes posible y siempre dentro de
las primeras 48 horas.
El cambio de AVP para prevenir la aparicin de flebitis debe hacerse al
menos entre 72 horas y 96 horas en adulto, mientras que en nios y en
ancianos o cuando las zonas de acceso venoso son limitadas, si no hay
signos de flebitis, infeccin o extravasacin pueden permanecer hasta el fin
de la terapia intravenosa, bajo estrecha vigilancia del paciente y de la zona
de insercin.
Antes de la retirada de catter, si hay supuracin, se tomar muestra con
escobilln o hisopo, y se enviar identificada al servicio de microbiologa con
su correspondiente peticin.
Retirar el catter segn el procedimiento Retirada del Acceso Venoso
Perifrico.
39

Mantener medidas de asepsia para la prevencin de la infeccin relacionada
con los accesos venosos.
Envo del catter a microbiologa:
Se introduce la punta del catter en un frasco estril sujetndolo con pinzas
y cortndolo con tijeras estriles a 5-10 cm de la punta.
Se enva a microbiologa identificado, con su peticin correspondiente. Si no
fuera posible enviarla en ese momento se puede guardar la muestra en la
nevera para enviar posteriormente.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.

Consideraciones especiales:
Informar al paciente que nos debe comunicar cualquier cambio o molestia
que sienta en la zona de insercin.
Es recomendable la utilizacin de bioconector en accesos venosos que no
requieran administracin de lquidos intravenosos, que su canalizacin sea
para extracciones de analticas, exploracin radiolgica, medicacin y
diagnstico.

Registro:
Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Valoracin del punto de insercin del catter.
Valoracin de la permeabilidad.
Cuidados realizados (cambio de sistema de infusin, cambio de apsito,
cuidados en la administracin de medicamentos y/o extraccin sangunea,
cambio de catter, envo del catter a microbiologa, si es el caso)










40













RETIRADA DEL ACCESO VENOSO PERIFRICO


Definicin:
Retirada del catter con el que se mantiene el AVP.

Objetivos:
Realizar la retirada del AVP de manera cmoda y segura para el paciente.

Personal:
- Enfermera Especialista oncloga.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.

Material:
- Guantes de un solo uso.
- Gasas estriles.
- Pao o entremetida.
- Batea.
- Esparadrapo.
- Apsitos.
- Antispticos.
- Contenedor de material desechable para residuos sanitarios peligrosos.
- Suero fisiolgico.

Ejecucin:
Preparacin del personal
41

- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos.
- Colocacin de guantes.
Preparacin del paciente
- Identificacin del paciente.
- Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
- Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
- Preservar la intimidad y confidencialidad.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada.






Procedimiento:

Colocar el pao o entremetida debajo de la zona donde se encuentra
colocado el AVP.
Cerrar los sistemas de infusin.
Retirar los apsitos, procurando no producir excesivas molestias, si se
encuentran muy adherido, pueden humedecerse.
Observar la zona de insercin.
Limpiar la zona de puncin con una gasa estril impregnada con solucin
antisptica. Dejar secar el antisptico.
Retirar el catter con suavidad, sin rozar la piel y evitando movimientos
bruscos, presionando con una gasa estril impregnada en solucin
antisptica en el punto de puncin.
Asegurarse de que la presin en el punto de puncin se mantendr durante
tres a cinco minutos aproximadamente. Si el paciente est coagulado o
presenta algn problema de coagulacin, presionar durante 10 minutos.
Observar que el catter est ntegro, si no lo estuviera, notificar de manera
inmediata al mdico responsable.
Limpiar la zona y colocar un apsito estril.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Retirar los guantes.
Higiene de manos. - Tras la retirada valorar la aplicacin de un tratamiento
local en aquellos casos en los que se aprecien signos inflamatorios,
extravasacin, hematomas, etc.
42

Consideraciones especiales:
Retirar el catter intravenoso:
Cuando no sea necesario.
Si se ha colocado en situacin de urgencia.
Si se ha colocado sin las adecuadas medidas de asepsia.
Si se observan signos locales sistmicos (flebitis).
Si existe obstruccin del catter.
Si existe extravasacin.
En pacientes peditricos dejar los catteres venosos perifricos hasta que la
terapia intravenosa haya finalizado, a no ser que se produzcan
complicaciones (flebitis o extravasacin).

Registro:
Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Causa de la retirada del catter.
Estado del punto de puncin.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE ACCESOS
VENOSOS DE LARGA DURACIN (RESERVORIOS)

Definicin:
Los reservorios son un sistema de acceso venoso central de implantacin
subcutnea que consta de un catter radiopaco de 1 2 luces conectado a un
reservorio de 1 2 cmaras las cuales llevan una base de titanio y una membrana
de silicona autosellable, capaz de soportar mltiples punciones.
Con estos dispositivos se proporciona un acceso repetido al sistema venoso del
paciente para la administracin parenteral de medicamentos u otros fluidos y para
la extraccin de muestras de sangre para su posterior anlisis, en personas con
problemas de acceso venoso y/o tratamientos prolongados.

Objetivos:
- Conseguir un correcto manejo y mantenimiento de estos dispositivos para
favorecer su permanencia y disminuir complicaciones como: tromboembolismo,
infecciones sistmicas, rotura del catter o extravasacin del frmaco.

Personal:
Enfermera Especialista oncloga.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.

Material:
Jeringa de 10 ml con 2-3ml de suero fisiolgico.
43

Jeringa de 10 ml con 10ml de suero fisiolgico.
Jeringa de 10 ml con solucin heparinizada*.
Guantes estriles y no estriles.
Gasas.
Esparadrapo.
Campo estril fenestrado.
Apsito de sujecin.
Mascarilla.
Solucin de Clorhexidina al 2%.
Aguja tipo Huber de 19 a 22 G.
Solucin heparinizada: Se puede usar una u otra dilucin dependiendo de la
concentracin de heparina de la que se disponga.
Solucin heparinizada preparada, unidosis 5ml (20 u/ml).
Para obtener una solucin de 100 u/ml: Utilizamos 1ml de heparina al 1%
ms 9ml de suero fisiolgico. Inyectamos 5ml.




Ejecucin:

Preparacin del personal
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes, bata y mascarilla.
Preparacin del paciente
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.

Procedimiento:
1. Heparinizacin
Localizar el reservorio.
Aplicar en la zona solucin de Clorhexidina al 2% en movimientos circulares
de dentro hacia fuera y colocar el pao estril fenestrado.
Fijar el reservorio con el dedo pulgar e ndice.
Coger la aguja Huber, con la lnea clampada y purgada previamente.
Indicar al paciente que tome aire para visualizar mejor el reservorio.
Fijar el reservorio en un plano duro para que sea menos doloroso para el
paciente.
44

Realizar la puncin en el centro del reservorio de manera firme y
perpendicular a la piel, apreciando una ligera resistencia debido a la bola de
silicona.
Conectar.
Desclampar el sistema.
Retirar la heparina aspirando hasta 7-8ml de sangre y desechar. Volver a
clampar.
Desclampar de nuevo e introducir 10ml de suero fisiolgico. Volver a
clampar.
Desclampar y conectar la jeringa de 10ml y heparinizar. Volver a clampar.
Retirar la aguja con una mano, con la otra sujetar el reservorio que va
colocado bajo la piel presionando en los bordes, para no hacer dao al
paciente.
Limpiar la zona con solucin de Clorhexidina al 2%. Q17 EPS
Colocar en la zona de puncin un apsito con una gasa seca y esparadrapo.
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Retirar los guantes, bata y mascarilla.
Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
No olvidar heparinizar antes de retirar la aguja. El cambio de heparina se
realizar a los 21-28 das.


2. Extraccin de sangre
Localizar el reservorio.
Aplicar en la zona solucin de Clorhexidina al 2% en movimientos circulares
de dentro hacia fuera y colocar el pao estril fenestrado.


Fijar el reservorio con el dedo pulgar e ndice.
Coger la aguja Huber, con la lnea clampada y purgada previamente.
Indicar al paciente que tome aire para visualizar mejor el reservorio.
Fijar el reservorio en un plano duro para que sea menos doloroso para el
paciente.
Realizar la puncin en el centro del reservorio de manera firme y
perpendicular a la piel, apreciando una ligera resistencia debido a la bola de
silicona.
Conectar.
Desclampar el sistema.
Retirar la heparina aspirando hasta 7-8ml de sangre y desechar. Volver a
clampar.
Conectar la campana del vacutainer, desclampar y realizar la extraccin con
los tubos vacutainer correspondientes. Volver a clampar.
Desclampar e introducir 10ml de suero fisiolgico. Volver a clampar.
45

Desclampar y conectar la jeringa de 10ml y heparinizar. Volver a clampar.
Retirar la aguja con una mano, con la otra sujetar el reservorio que va
colocado bajo la piel presionando en los bordes, para no hacer dao al
paciente.
Limpiar la zona con solucin de Clorhexidina al 2%.
Colocar en la zona de puncin un apsito con una gasa seca y esparadrapo.
Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Retirar los guantes, bata y mascarilla.
Higiene de manos.
No olvidar heparinizar antes de retirar la aguja. El cambio de heparina se
realizar a los 21-28 das.


Consideraciones especiales:

Observar si hay signos y/o sntomas asociados a infeccin local o sistmica
(enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podra provocar fugas
y/o daar la membrana.
Para infusiones prolongadas, cambiar la aguja al menos una vez cada dos
semanas.
Es necesario realizar educacin al paciente/familia sobre:
Heparinizar el dispositivo cada 21 das.
Prevencin de la irritacin de la piel situada por encima y alrededor del
acceso venoso.
No llevar prendas de vestir o tirantes de sujetador que puedan friccionar el
acceso.
Adecuar el cinturn de seguridad del automvil para evitar friccin sobre el
acceso venoso.
Higiene: puede ducharse, baarse o nadar sin ningn problema.




Registro:

Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
La fecha de la prxima heparinizacin.



46


















TECNICA DE LAVADO DE MANOS

Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente se basan en acciones
especficas para mejorar la seguridad del paciente, identificados en polticas
globales y sustentadas en el registro del mayor nmero de eventos adversos en la
atencin mdica.

La meta nmero 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin
mdica a travs de un programa efectivo de lavado de manos.
Poltica para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de
la salud.
El equipo multidisciplinario de salud difundir la tcnica sectorial de
lavado de manos bajo las indicaciones de los 5 momentos.
47

Supervisin permanente de los Jefes de Servicio y Enfermera Jefe de
piso para el cumplimiento y adherencia del personal a esta prctica.
El personal directivo realizar la gestin para la dotacin y optimizacin
de los recursos necesarios para el lavado de manos. en el punto de
atencin a los pacientes.


La higiene de manos se debe de realizar en 5 momentos:
Antes del contacto directo con el paciente
Antes de una tarea antisptica o manipular un dispositivo invasivo, a
pesar del uso de guantes.
Despus del contacto con fluidos o secreciones corporales.
Despus del contacto con el paciente.
Despus del contacto con objetos en el entorno del paciente.


Tcnica de la higiene de manos



*Gua tcnica sobre higiene de manos, en sus 5 momentos. OMS 2011
48


Otros aspectos del lavado de manos:

No usar uas artificiales o extensiones, cuando se tiene contacto directo
con el paciente.
Mantener la uas naturales cortas (que no sobrepase el pulpejo de los
dedos).
Usar guantes cuando pueda ocurrir contacto con sangre u otros
materiales potencialmente infectantes, membranas, mucosas o piel no
intacta.
Remover los guantes despus del contacto al paciente. No usar el
mismo par de guantes para el cuidado de ms de un paciente y no lavar
los guantes entre usos con diferentes pacientes.
Cambiar los guantes durante el cuidado de un paciente si se mueve desde
un sitio del cuerpo contaminado a un sitio corporal limpio.

Se han descrito muchos estudios respecto al alcohol gel: donde el alcohol
evidencia un efecto preventivo en la transferencia de grmenes patgenos
asociados a infecciones nosocomiales. Demostrndose la superioridad del alcohol
sobre lavado higinico o lavado antisptico de manos.

Mecanismos de accin del alcohol: antimicrobiano de los alcoholes radica en su
capacidad de desnaturalizar las protenas.
Las soluciones de alcohol a concentraciones entre 60 a 95% son ms efectivas y
concentraciones superiores han demostrado ser menos potentes.

Por tanto la
eliminacin mecnica de los microorganismos de las manos y la utilizacin de
sustancias con efecto bactericida realizando una tcnica adecuada de lavado de
manos o de higiene con soluciones alcohlicas constituye la medida ms
importante de la prevencin de dichas infecciones.


Sin embargo el alcohol no es suficiente cuando las manos estn evidentemente
sucias o visiblemente contaminadas con material protenaceo, sangre u otros
49

fluidos corporales (materia fecal, moco, orina etc.) debido a que el alcohol no
penetra molculas grandes como son las protenas o las secreciones de los
pacientes.







PREPARACIN DE QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLASICA

Definicin:
Quimioterapia: Es el empleo de diversos frmacos citotoxicos que tienen la
caracterstica de interferir con el ciclo celular, destruyendo las clulas malignas por
diversos mecanismos de accin.
Propsito:
Describir los pasos para realizar la preparacin de quimioterapia antineoplsica.
Alcance:
Aplica a las reas relacionadas con la preparacin de quimioterapia
antineoplsica.
Material y equipo:
Campana de flujo laminar vertical
Campos estriles
1 equipo de curacin
Jeringas desechables de diferentes calibres (20,10,5,3cc, insulina)
Agujas hipodrmicas de diferentes calibres (20*32, 21*32, 22*32)
Filtros para preparacin de quimioterapias
Gasas
Torundas
Alcohol
Solucin de iodopovidona (isodine)
50

1 frasco de 500mls de agua inyectable
1 frasco de 500mls de solucin salina 0.9%
1 frasco de 250mls de solucin salina 0.9%
Equipo macrogotero normal y opaco
Equipo protector para el personal (bata quirrgica, guantes de ltex,
cubrebocas y gafas)
Contenedor
Bote recolector de residuos peligrosos.

Procedimiento:
Preparacin del equipo y Lavado de manos
Limpia la campana de flujo laminal con alcohol.
Enciende la campana 30 minutos antes, de la preparacin de
quimioterapias.
Realiza el lavado de manos.
Acomoda los campos estriles con tcnica asptica.
Acomoda sobre los campos estriles material y equipo (jeringas,
agujas, equipo de curacin, gasas, torundas).
Vierte en una flanera, solucin de isodine y en otra alcohol.
Acomoda los campos estriles con tcnica asptica.

Colocacin de equipo protector
El personal se coloca el equipo protector (bata, guantes, cubre bocas,
gafas).
Desinfeccin de frascos de y viales de quimioterapia Con tcnica asptica
se realiza la desinfeccin de los frascos de solucin y los viales de
quimioterapias, con solucin de iodopovidona y alcohol, se coloca en el
campo estril.
Limpia el exceso de isodine de los viales de quimioterapia con una gasa
con alcohol.
Preparacin de quimioterapia
Verifica fecha, nombre del paciente, medicamentos, dosis y vas de
administracin.
Verifica el tipo de solucin, en la que va a diluirse la quimioterapia).
Inicia la dilucin y preparacin de quimioterapia.
Retiro de equipo, desecho de viales y limpieza de campana
Deja encendida la campana, durante 30 minutos, despus de la ltima
preparacin de quimioterapia
Retira el equipo y se desechan los viales de quimioterapia vacos al bote de
residuos peligrosos, agujas a contenedor y se lava equipo.
Limpia la campana con alcohol y se apaga.

51

Registro:

Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
Registrar caducidad.






PUNCIN LUMBAR Y APLICACIN DE ANTINEOPLSICOS INTRATECALES

Definicin: Tratamiento mediante el que se inyectan medicamentos contra el
cncer en el espacio lleno de lquido que est entre las capas delgadas de tejido
que cubren el cerebro y la mdula espinal.
Propsito:
Es el procedimiento que se realiza con fines de diagnstico y tratamiento al
obtener muestra de LCR y administrar antineoplsico en el espacio
subdaracnoideo.
Alcance:
Aplica al personal mdico y de enfermera que lleva a cabo procedimiento de
puncin lumbar y aplicacin de antineoplsico intratecal.
Materiales y equipo:
Equipo de puncin lumbar.
Agujas espinales calibre 20 a 22 de 1 pulgadas para neonatos,
lactantes y nios pequeos y de 3 pulgadas para escolares y
adolescentes.
Bata estril
Cubrebocas
Guantes quirrgico
Gasas
Jeringas
agujas
Sol de yodopovidona
52

Xilocaina simple
Micropore
Antineoplsico
Personal:
Enfermera especialista oncloga.
Enfermera General.
Onco Hematologo.
Mdico anestesilogo.

Procedimiento:
Realiza el lavado de manos.
Preparacin del paciente.
Recibe y prepara fsica y psicolgicamente al paciente.
Coloca al paciente en cubito lateral con rodillas flexionadas.
Sedacin.
Induccin y mantenimiento de anestesia inhalatoria o endovenosa.

Preparacin del material y entrega de equipo.
Proporciona al mdico bata, cubre bocas y guantes.
Abre el equipo y proporciona material.
Proporciona dosis de antineoplsico.
Realizacin de asepsia y antisepsia.
Realiza asepsia y antisepsia en sitio de puncin (espacio intercostal L-3 L-
4) y coloca campo hendido.
Anestesia local.
Aplica anestesia local en sitio de puncin.
Obtencin de muestra
Con el dedo ndice y pulgar se fija sitio de puncin, se introduce aguja
espinal con el bisel hacia arriba (para prevenir la seccin de fibras durales
y disminuir el riesgo de salida de LCR una vez terminado el procedimiento.
Se retira estilete y se recolecta LCR de 3 a 6 ml.
Se conecta jeringa con antineoplsico en la aguja espinal y se aplica.
Sin desconectar la jeringa se retira aguja espinal.
Coloca parche con gasa y micropore, verificando que no haya salida de
LCR o sangrado.
Recepcin del paciente.
Traslada al paciente a la sala de recuperacin, lo deja cmodo (posicin
de cubito dorsal) vigilando signos vitales (monitorizado).
Al recuperarse inicia V. O si tolera se da de alta.
Traslado de muestras.
Traslada muestra frasco a Laboratorio de qumica clnica y el tubo al
laboratorio de hematologa.

53

Registro:

Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
Etiquetar correctamente la muestra.







ATENCIN DE PACIENTES EN LA SALA AMBULATORIA DE LA UNIDAD DE
QUIMOTERAPIA (COI)
Definicin:
Quimioterapia: Es el empleo de diversos frmacos citotoxicos que tienen la
caracterstica de interferir con el ciclo celular, destruyendo las clulas malignas por
diversos mecanismos de accin.
Propsito:
Establecer lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y
paramdico para la atencin a pacientes que requieren tratamiento quimioterpico
en la sala ambulatoria de la Unidad de Quimioterapia, incluyendo el seguimiento
del paciente, con el fin de lograr la satisfaccin del usuario del Centro Oncolgico
Internacional (COI) Guadalajara.
Alcance:
Este procedimiento es aplicable a todos los servicios que apoya la Unidad de
Quimioterapia, siendo estos, todas las Unidades del Servicio de Oncologa, todos
los servicios del Hospital General de Mxico y otras Instituciones tanto pblicas
como privadas que cubran los requisitos que se les solicitan.
Polticas de operacin, normas y lineamientos:
Ser responsabilidad del Jefe del Servicio dar a conocer a todos los Jefes de
Unidad el presente procedimiento para el buen funcionamiento de las actividades
54

dentro del Hospital y del propio Servicio y de cumplir y hacer cumplir los
lineamientos del mismo.
Es responsabilidad del personal de enfermera del servicio verificar que todos los
pacientes acudan al Servicio con Carnet elaborado por el rea de admisin del
hospital, con su nombre y el nmero de expediente clnico nico, el comprobante
de pago y la receta de tratamiento ambulatorio.
Es responsabilidad del personal de enfermera preparar y ministrar el
medicamento que el mdico de base tratante solicita en la receta de tratamiento.
Es responsabilidad del mdico de base tratante dar informacin a los familiares
sobre el estado clnico del paciente y orientar acerca de las dudas que tenga
acerca del tratamiento.
Es responsabilidad del mdico de base tratante evaluar y realizar el alta
hospitalaria de la unidad cuando el paciente lo amerita.

Personal:
Onclogo mdico.
Jefa de Enfermeras.
Enfermera Especialista oncloga.
Personal administrativo.


Procedimiento:
Recepcin de paciente y verificacin inclusin en programa
Recibe al paciente o familiar con el comprobante de pago, o verifica que se
encuentre el programa de Gastos catastrficos
En caso afirmativo, coloca sello de gastos catastrficos para exencin de
pago.
Verificacin de pago y solicitud de medicamentos.
Recibe al paciente y verifica el pago o pertenece al programa de Gastos
Catastrficos.
solicita a SAFE o a almacn va electrnica (Intranet) los medicamentos de
acuerdo a fechas de tratamiento.
Recepcin de paciente y documentos.
Recibe al paciente el da de su cita para tratamiento, acompaado del
carnet, la receta, el recibo de pago o el sello de gastos catastrficos.
Localizacin y entrega de expediente.
55

Localiza el expediente correspondiente al paciente y lo entrega en sala de
quimioterapia.
Confirma existencia de medicamentos y solicita su envo a la Unidad de
Quimioterapia
Expediente clnico. (expediente electrnico).
Envo y entrega de medicamento.
Enva y entrega el medicamento correspondiente en la sala de
quimioterapia acompaado de la receta del tratamiento al personal de
enfermera.
Verificacin del medicamento.
Verifica y coteja con receta y expediente del paciente el nombre del
medicamento y dosis a ministrar
Expediente clnico / Receta
Preparacin de medicamentos.
Prepara los medicamentos en el caso que proceda. Personal de
enfermera de Oncologa.
Canalizacin de va de administracin de quimioterapia.
Canaliza al paciente y procede administrar los medicamentos.
Vigilancia de tratamiento.
Vigila durante la administracin de tratamiento para prestar atencin en
caso de efectos adversos.
Egreso de sala de tratamiento.
Una vez terminado el tratamiento, egresa al paciente de la sala de
quimioterapia a su domicilio.












56











EXTRAVASACION DE CITOSTTICOS

Concepto:
La extravasacin se define como la salida de lquido intravenoso hacia el espacio
perivascular. La incidencia de extravasaciones de citostticos se sita entre el 0,1-
6% segn distintos datos publicados en la literatura. Se debe sospechar una
posible extravasacin cuando desaparece el retorno venoso de sangre, disminuye
el flujo de la perfusin, ante la presencia de hinchazn o eritema en relacin con la
puncin venosa, dolor, escozor o sensacin de quemazn.
La magnitud del efecto txico local derivado de la extravasacin depender de
lanaturaleza, cantidad y concentracin del medicamento, el tiempo de exposicin y
el lugar donde se produzca. Los citostticos pueden clasificarse en funcin de su
capacidad agresiva tisular en (anexo 1).
No agresivos: Agentes que usualmente no causan problemas cuando se
extravasan.
Irritantes: Causantes de dolor o irritacin local.
Vesicantes: Frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados.
Anexo 1.
57



Los citostticos se han clasificado en funcin de la reaccin ms grave que
pueden ocasionar y que ha sido descrita en la literatura mdica. En el caso de
citostticos en donde no se han publicado casos de extravasacin no hay que
pensar que se trate de frmacos no agresivos, sino que no se ha publicado nada
sobre ellos.
Prevencin de la extravasacin:
La administracin debe ser realizada por personal especializado.
Utilizar preferentemente un catter venoso central o un sistema tipo
reservorio implantable (Tipo Port-A-Cath).
En su defecto pueden utilizarse catteres perifricos de dimetro pequeo
evitando el uso de agujas con aletas (palomitas). Son preferibles las
venas del antebrazo y hay que evitar las zonas de flexin y el dorso de la
mano. Extremar las precauciones en pacientes ancianos, con enfermedad
vascular generalizada, en pacientes con irradiacin local previa, con presin
venosa elevada (sndrome vena cava superior), pacientes con problemas
de comunicacin (comatosos, sedados, nios, ancianos..)
Antes de iniciar la infusin debe comprobarse la presencia de retorno
venoso con solucin salina al 0,9% SG5%. Durante la administracin es
recomendable efectuar comprobaciones.
Debido a la falta de consenso en la bibliografa, cada centro emplear el
orden de administracin que considere ms oportuno.
Se ha de lavar la vena antes y despus de la administracin de cada dosis
de citosttico con 20-100 ml de solucin salina o glucosada.
58

Se aconseja la utilizacin de bombas de perfusin en la administracin a
travs de catteres venosos centrales. No se recomienda la administracin
de citostticos irritantes o vesicantes mediante bombas de infusin por va
perifrica.
Es conveniente observar frecuentemente la va durante la infusin del
citosttico y valorar el cambio de va a la mnima sospecha de
extravasacin.
Hay que aconsejar al paciente que comunique al mdico y/o enfermera
cualquier sensacin de quemazn, dolor o tumefaccin que sienta
alrededor de la zona de puncin. El paciente debe evitar movimientos
bruscos de la extremidad canulada, ya que stos pueden dificultar el
retorno venoso durante la infusin y desplazar la aguja fuera de la vena.





Procedimiento:
Tratamiento de la extravasacin:
Medidas iniciales
Si durante la administracin de un citosttico se sospecha o se detecta una
extravasacin, se aplicarn de inmediato las siguientes medidas:
Para la infusin del frmaco citosttico. La dosis restante se administrar
por otra va y, preferiblemente, en otra extremidad.
Aspirar a travs de la va 5-10 ml de sangre con la finalidad de extraer la
mxima cantidad de frmaco extravasado.
Antes de extraer la va, inyecte el antdoto adecuado en los casos en los
que corresponda.
Extraer la aguja o catter (Retirar la va).
nicamente en el caso de formacin de una ampolla con frmaco
extravasado se extraer su contenido. La aspiracin del tejido subcutneo
es un procedimiento doloroso e inefectivo.
Localizar el botiqun de extravasacin, y una vez abierto, leer tanto las
medidas iniciales como las instrucciones que afecten al frmaco
extravasado.
Se avisar al mdico responsable del paciente, o en su ausencia, al mdico
de guardia.

59

Tratamiento fsico y farmacolgico: (anexo 2).
Una vez alcanzado este punto, y slo en los casos en los que se haya demostrado
su utilidad, se aplicarn de forma inmediata el antdoto y las medidas fsicas que
correspondan. Para el resto de citostticos se retirar la va y se seguirn las
medidas generales. Una bsqueda bibliogrfica sobre el tema de extravasaciones
puede dar como resultado ms de 100 artculos conteniendo recomendaciones
contradictorias entre s. La aplicacin de bicarbonato sdico 8,4% es controvertida
ya que esta sustancia es necrosante por s misma, por lo que ciertos autores
desaconsejan su uso en las extravasaciones. La aplicacin de corticoides tambin
est en entredicho ya que el dao tisular post-extravasacin es un dao directo y
no un proceso inflamatorio.

La recomendacin de la utilizacin de unos antdotos u otros en la extravasacin
de citostticos debe basarse en estudios y criterios validados en ensayos clnicos.
En este caso es muy difcil de aplicar por la imposibilidad de realizar ensayos
clnicos en humanos. Los ensayos en animales (especialmente ratas) no son, en
este caso, directamente extrapolables al hombre debido a las diferencias
anatmicas existentes a nivel drmico entre especies. Quizs los estudios en
cerdos seran los ms aceptables.
A pesar de la conveniencia de una actuacin rpida frente a una extravasacin,
sta puede tardar en detectarse. En estos casos conviene aplicar igualmente
todas las medidas de tratamiento (generales, fsicas y farmacolgicas) aunque
hayan transcurrido varias horas desde el inicio del incidente.
Anexo 2.
60



FRIO: Se aplicarn bolsas o compresas de fro seco, a ser posible flexibles y sin
congelar, evitando presionar la zona. Existen varias pautas: Ciclos de 15 min cada
30 min durante 24 horas, ciclos de 15 min cada 4 horas durante 48 horas o ciclos
de 1 hora cada 8 horas durante 3 das.
CALOR SECO: Se emplearn bolsas o compresas de calor seco, nunca calor
hmedo ya que podra macerar la zona afectada, sin presionar. Ciclos de 15 min
cada 30 min durante 24 horas ciclos de 30 min tras aplicar la
mucopolisacaridasa o la hialorunidasa.

DMSO 99%: Dimetilsulfxido por va tpica. Se aplicar, aproximadamente sobre
el doble del rea afectada, previamente cubierta con una gasa que se empapar
con unos mililitros de DMSO. Se dejar secar al aire, sin aplicar presin ni
vendajes. En general , se puede aplicar 1-2 ml cada 6 horas durante 14 das.
TIOSULFATO SODICO 1/6 M: Si todava se dispone de la lnea de perfusin
primaria administrar 2 ml por cada mg de mecloretamina extravasada o por cada
10 mg de cisplatino extravasado. Para el caso del cisplatino existen autores que
slo recomiendan emplear el antdoto si la concentracin de cisplatino en la
infusin es >0,4 mg/ml o bien el volumen extravasado es > 20 ml. En cuanto a la
Actinomicina D existe cierta controversia ya que algunos autores la consideran sin
antdoto especfico y otros recomiendan el empleo del tiosulfato sdico. Si se ha
retirado la va, administrarlo por va subcutnea en varias punciones de 0,2 ml
cada una alrededor de la zona afectada. Se emplearn agujas especficas para
61

este tipo de administracin (25G). El nmero de punciones puede ser variable
segn la cantidad de frmaco extravasado, aunque suele ser suficiente con 6,
aplicadas siempre alrededor del rea afectada y nunca encima de sta. Para el
caso de la Dacarbazina se puede utilizar Tiosulfato Na 1/6 M slo en el caso de
que persistan los signos de extravasacin o progresin de la lesin a las 12-24 h
del incidente.
MUCOPOLISACARIDASA: 150 TRU (en 3 ml de SF) inyectar 2-3 ml a travs del
catter si antes se ha podido aspirar el citosttico. Si no ha sido posible o se ha
retirado ya la va administrar por va subcutnea en 6 punciones de 0,5 ml
alrededor de la zona afectada. Emplear agujas especficas para este tipo de
administracin (25G). En el caso concreto de la ifosfamida slo si persisten signos
de extravasacin o progresin de la lesin a las 12-24 horas del incidente. En
general, la aplicacin del tratamiento farmacolgico con o sin tratamiento fsico
puede repetirse, si procede, a las 12 y 24 horas segn la evolucin.
Botiqun de extravasacin:
Un botiqun de extravasacin de frmacos citostticos deber estar formado por:
Antdotos especficos:
DIMETILSULFOXIDO 99% (DMSO): frasco cuentagotas de 50 ml.
TIOSULFATO SODICO 1/6 M: 2 ampollas o viales de 5 ml. Se trata de una
frmula magistral. En caso de no disponer de ella se puede preparar a partir de
tiosulfato Na 10% 4 ml + 6 ml de agua para inyeccin.

MUCOPOLISACARIDASA o CONDROITINSULFATASA (Thiomucase n.r): 2
viales de 100 TRU con su disolvente (ampolla de 2 ml de SF). Si existen
problemas de fabricacin o suministro de este frmaco se puede sustituir por la
HIALURONIDASA (Hyason n.r). Se trata de un medicamento que hay que
obtenerlo a travs del Negociado de medicamentos Extranjeros del Ministerio de
Sanidad ya que no se encuentra disponible en nuestro pas. Vial de 150 TRU/3 ml.
Otra alternativa es solicitar la preparacin de viales de hialuronidasa o
condroitinsulfatasa como frmula magistral a alguna Oficina de Farmacia.
En el caso de utilizar hialuronidasa en una extravasacin hay que tener en cuenta
que su actividad puede ser inferior a la condroitinsulfatasa. La hialorunidasa solo
despolimeriza el cido hialurnico, mientras que la condroitinsulfatasa
despolimeriza adems el condroitinsulfnico. Como en toda extravasacin habra
62

que hacer un seguimiento atento del paciente para ver si su evolucin es
satisfactoria y si no, plantearse una nueva administracin del enzima.
Medidas fsicas:
BOLSAS O COMPRESAS DE FRIO SECO. Equipo proporcionado por la industria,
bolsa de fro flexible sin congelar.
BOLSAS O COMPRESAS DE CALOR SECO. Equipo proporcionado por la
industria, esterilla elctrica, bolsa de agua caliente, paos calientes.
Antispticos. Para la preparacin de la zona de puncin subcutnea de
mucopolisacaridasa o de tiosulfato: povidona yodada 10% en solucin acuosa o
bien alcohol 70.

Material:
Jeringas de 2 y 10 ml, jeringas de insulina, agujas sc (25 G), agujas iv y gasas
estriles.

Medidas generales:
Estas medidas se aplicarn en todos los casos de extravasacin de frmacos
vesicantes e irritantes, e inmediatamente despus del tratamiento fsico y
farmacolgico si lo hubiere. En el caso de una extravasacin de un citosttico no
agresivo, o bien, si se trata de un citosttico del que no se disponga de
informacin, se aconseja seguir una conducta expectante y a seguir las siguientes
medidas si se detectase algn sntoma:
Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn.
No aplicar ningn tipo de presin en la zona. Evitar los vendajes.
Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, la cantidad
extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre
las mismas.
Informar al paciente
Higiene del rea afectada: medidas higinicas habituales con suavidad, si
no presenta necrosis
En caso de posible afectacin de estructuras profundas (nervios,
tendones) ser necesaria una valoracin por parte de un especialista
(cirujano plstico, traumatlogo), especialmente si la evolucin no es
satisfactoria, la zona afectada es el dorso de la mano o se presentan
alteraciones que impidan el movimiento de la extremidad.

63

Precauciones especiales:
Se evitar la fotoexposicin de la zona afectada en caso de que el frmaco
extravasado sea: dacarbazina, fluorouracilo o mitomicina. A menudo las
extravasciones son muy dolorosas, por lo que conviene instaurar una terapia
analgsica adecuada por va sistmica en caso de que este sntoma se presente.
Es preferible la utilizacin de pautas fijas frente a las pautas condicionales (si
dolor, si precisa..).
En los casos en los que se produzca descamacin cutnea importante o
ulceracin existe el riesgo de infeccin, por lo que es recomendable realizar
controles peridicos de la lesin y en caso de sospecha de infeccin iniciar terapia
antibitica sistmica, teniendo en cuenta que los microorganismos causales ms
frecuentes son cocos gram (+).












MANEJO EN EL DERRAMAMIENTO DE CITOSTTICOS

Concepto:
Los citostticos son sustancias citotxicas diseadas y utilizadas para causar
disfuncin celular, inhibiendo el crecimiento de las clulas cancerosas mediante la
alteracin del metabolismo y el bloqueo de la divisin y la reproduccin celular, por
64

lo que se utilizan preferentemente (aunque no exclusivamente) en el tratamiento
farmacolgico de enfermedades neoplsicas (quimioterapia).
La manipulacin de medicamentos citostticos, es una de las funciones de ciertos
profesionales del mbito sanitario, siendo principalmente funcin del personal de
enfermera.
Objetivo:
Estandarizar los pasos a seguir ante la exposicin accidental o derrame de
algn producto citosttico.
Facilitar la informacin necesaria para que la exposicin se resuelva de la
forma ms eficiente y eficaz posible, evitando o disminuyendo riesgos
laborales derivados de la manipulacin de dichos productos.

Personal:
Enfermera especialista Oncloga.
Enfermera general.
Personal de intendencia.
Material:
KIT DE DERRAMES:
Guantes de ltex ( 2 pares) (normas EN420:2004-EN388:2004-
EN374:2004)
Bata de proteccin desechable (EN467:1995 + A1:1999)
Gafas protectoras (EN:166:2002) en caso de riesgo de salpicaduras
pantalla facial
Gorro
Mascarilla protectora desechable autofiltrante FFP3 (EN149:2001)
Calzas para zapatos
Recogedor y escobilla desechables
Equipo de recogida de emergencia con material absorbente (los servicios
que no dispongan de dicho equipo podrn solicitarlo al Serv de Farmacia)
Copia impresa del protocolo de actuacin
Agua
jabn de manos
leja
alcohol de 70
65

fregona y cubo
contenedor de residuos citotxicos (rojo)
neutralizantes qumicos (servicio de farmacia)

Actividades de valoracin:

Valorar tamao y alcance del derrame y/o salpicaduras
Observacin directa de los contenedores de citostticos ( bolsas, botellas
de suero, jeringas, caja de transporte,..) antes y tras su manipulacin para
detectar fugas y derrames.
Observar lugar de manipulacin de citostticos por si hubiese derrame de
producto.

Procedimiento:
CONTAMINACIN DEL PERSONAL

1. SIN CONTACTO DEL CITOSTTICO CON LA PIEL
Lavado de manos con agua y jabn
Reemplazar la prendas contaminadas:
Prendas de un solo uso depositar en contenedor de residuos citotxicos
(Rojo).
Prendas reciclables sumergirlas en agua y leja durante 1 hora




2. CONTACTO DEL CITOSTTICO CON LA PIEL
CONTACTO SUPERFICIAL:
Piel NO Irritada: Agua, Jabn y neutralizante qumico
Piel irritada: Agua, Jabn y consultar al especialista

66

CONTACTO CON LOS OJOS:
Lavar con agua o Suero Fisiolgico durante 15 minutos y consultar al
Oftalmlogo.

PINCHAZO O CORTE CON MATERIAL CONTAMINADO:
Presionar la zona de puncin para extraer la mxima cantidad de
citosttico
Lavar con jabn y agua templada
Aplicar protocolo de extravasacin de citostticos
3. SALPICADURAS

DERRAMES:

En caso de derrame de material citosttico en cualquier rea que no sea el
interior de una cabina de flujo laminar el procedimiento es el siguiente:

Avisar lo antes posible al Servicio de Farmacia. Pedir que le proporcionen el
kit de recogida de derrame de citotxicos (Anexo I), con carcter de
urgencia.
Sacar el contenido del kit y colocarse la mascarilla, bata, gafas de
seguridad, gorro, calzas y dos pares de guantes.
67

En caso de que el derrame contenga sustancias lquidas, limitar el rea del
derrame, con especial atencin a que ste no llegue a sumideros o red de
alcantarillado. Esta operacin se realiza con manguera absorbente. Cubrir
el derrame con almohadillas absorbentes o con granulado contenido en
bolsas (preferiblemente alginatos) y dejar que absorba. Si hubiese polvo en
el derrame, estas medidas se extremarn, ya que el peligro de aerosoles es
mucho mayor. Para minimizarlo se colocar una gasa o pao y se
proceder a mojar con precaucin esta gasa, para que el polvo se disuelva
y se absorba.
Con ayuda de gasas, introducir los residuos en contenedor de residuos
citostticos
(Contenedor Rojo), que se encuentra en la zona de derrame. Si el derrame
se produjese en lugar donde no se dispone de contenedor (ej: pasillo), se
solicitar con carcter urgente al responsable de empresa de limpieza.
Una vez recogido el derrame utilizando el kit, se avisar al Servicio de
limpieza para que, bajo la supervisin del responsable de farmacia, proceda
a: Limpiar el suelo contaminado utilizando fregona y cubo, que sern
utilizados nicamente para este uso, en primer lugar con agua jabonosa.
Despus, verter leja concentrada en la zona contaminada y fregar
posteriormente
con solucin de lejia diluida.
Desechar el material empleado para la limpieza en el contenedor de
Residuos Citostticos.

A continuacin se detallan los neutralizantes qumicos de los distintos frmacos
Citostticos: (Tabla 1).
68




69

Actividades de formacin/informacin:
Informar a los profesionales que estn en contacto con sustancias
citostticas del protocolo a seguir en caso de derrames o fugas de dichos
frmacos.
Disponibilidad en formato impreso y electrnico del protocolo de actuacin
ante exposiciones agudas y derrames de citostticos, dentro de la Unidad.
Ubicacin de fcil acceso del KIT de DERRAMES, en la unidad de
quimioterapia ambulatoria (COI).
Pster resumen del protocolo en la sala de trabajo.

Actividades de evaluacin:

Verificar conocimientos del personal encargado del manejo de
quimioterapia en el caso de derrame o fugas de dichos frmacos.
Evaluar actuacin del personal ante fugas o derrames que se produzcan en
el Servicio, seguimiento a travs de la Supervisora de la Unidad.













70

NUSEAS Y VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA.

Definiciones:
Nusea: Fenmeno subjetivo de una sensacin oscilatoria desagradable
que se presenta en la parte posterior de la cavidad bucal y/o del epigastrio
que puede o no culminar en el vmito.
Vmito: Expulsin violenta del contenido gstrico, duodenal o yeyunal a
travs de la cavidad bucal.
Arcada: Movimientos gstricos y esofgicos para vomitar sin expulsin
del vmito y se refiere tambin como vmito seco.
Clasificaciones:
Categoras de nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia (N y VIQ).
Se clasifican en 3 categoras: de comienzo agudo, retardadado y
anticipatorio (tabla 1).

Categora


Tiempo de comienzo

Mecanismo involucrado

Emesis aguda
Ocurre en las primeras 24 h de
administrado el frmaco
Liberacin de serotonina (5-HT) por
las clulas enterocromafines

Emesis retardada
Ocurre a partir de las 24 h de
administrado el frmaco y puede
persistir por varios das
Mediado por la sustancia P,
trastornos de la barrera hemato-
enceflica, trastornos de la motilidad
gastrointestinal, hormonas
adrenales

Emesis anticipatoria
Ocurre horas o das antes de la
administracin de quimioterapia.


Respuesta condicionada clsica


Clasificacin del riesgo emetgeno: El potencial emetgeno de los agentes
antineoplsicos es el principal factor de riesgo en la N y VIQ. Los agentes
quimioteraputicos son clasificados en 4 grupos de riesgo: alto, moderado, bajo y
muy bajo (tabla 2). Otros factores de riesgo son: sexo femenino, jvenes, baja
ingestin de alcohol, antecedentes de Emesis gravdica, deterioro de la calidad de
vida y antecedentes de exposicin a quimioterapia.
71

Tabla 2. Potencial emetgeno de los frmacos antineoplsicos


Nivel 4 (alto) Incidencia de emesis
2
( > 90 %)

Carmustine Dacarbazina (DTIC)
Cisplatino Mecloretamina
Ciclofosfamida (>1 500 mg/m
2
)


Nivel 3 (moderado) Incidencia de emesis
2
(30 90 %)

Carboplatino Epirrubicina (< 90 mg/m2)
Ciclofosfamida (oral, das consecutivos) Idarrubicina
Ciclofosfamida (<1 500 mg/m2 ) Ifosfamida
Citarabina (>1 000 mg/m2 ) Irinotecan
Dactinomicina Mitoxantrona (>12 mg/m2)
Daunorrubicina Oxaliplatino
Doxorrubicina Procarbazina (oral)

Nivel 2 (bajo) Incidencia de emesis2 (10 30 %)

Asparaginasa Methotrexate
Citarabina (<1 000 mg/m2) Mitomicina
Docetaxel Mitoxantrona (<12 mg/m2)
Etopsido Pacilitaxel
5 Fluorouracilo Topotecan
Gemcitabina Trastuzumab

Nivel 1 (muy bajo) Incidencia de emesis2 (< 10 %)

Bleomicina Melfalan (oral)
Busulfan (oral) Mercaptopurina (oral)
Capecitabina (oral) Methotrexate (< 100 mg/m2)
Clorambucil (oral) Rituximab
Citarabina (<100 mg/m2) Tioguanina (oral)
Fludarabina Vinblastina
Hidroxiurea (oral) Vincristina
Imatinib (oral) Imatinib (oral)
Interferon





72

Prevencin de la Emesis aguda (tablas 3-5).
Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento antiemtico preventivo segn
categoras de riesgo y potencial emetgeno

NE: Nivel de evidencia (en nmeros del 1 al 5) y grado de recomendacin (en
letras de la A hasta la D). AR 5HT3: Antagonistas de los receptores
serotoninrgicos del AR 5HT3. AR D2: Antagonistas de los receptores
dopaminrgicos D2.











73

Tabla 4. Dosis, va y modo de administracin de los AR 5HT3 en la prevencin de
la emesis aguda

IV: Intravenosa.










74

Tabla 5. Dosis y modo de administracin de los antiemticos (no AR 5HT3 ) en la
prevencin de las N y VIQ


Dosis para la quimioterapia con Cisplatino (NE: I,A). Resto: 8-16 mg.
2No exceder 2 mg en 24 h.
La seleccin del antagonista del receptor 5-HT3 (AR 5HT3) se basar en las
posibles toxicidades o efectos colaterales, as como en los costos de los mismos.
A dosis equivalentes, los AR 5HT3 tienen seguridad y eficacia similares y pueden
ser intercambiables basado en: disponibilidad, conveniencias y costos (NE-
1,A).7 Un meta-anlisis presentado recientemente sugiere la posible ventaja del
granisetron sobre otros AR 5HT3, por su mayor afinidad por el receptor, mayor
vida media y por no ser metabolizado por la enzima heptica citocromo P450
(CYP 2D6), sujeta a polimorfismo gentico.8
Los frmacos orales son tan efectivos y seguros como los frmacos intravenosos
(NE-1,A). Los antiemticos deben ser administrados profilcticamente 30-60 min
antes de la quimioterapia. Para uso habitual, se prefiere la utilizacin de frmacos
orales (NE-1,A), excepto si el paciente presentara nusea y/o vmito, en el cual se
deber administrar por va intravenosa.9
Las dosis de eleccin de la dexametasona son: 8 y 20 mg en dosis nica para
quimioterapia de moderado y alto riesgo, respectivamente (NE-2,B).10 La
metilprednisolona puede utilizarse en sustitucin de la dexametasona en caso de
no disponer la misma. La dosis a emplear ser de 40 -125 mg.
75

El papel de los antagonistas del receptor de dopamina D211 en la profilaxis de
emesis aguda en quimioterapia moderadamente emetgena parece estar limitada
a: 1. Pacientes con emesis refractaria luego de haber utilizado combinacin de AR
5HT3 y dexametasona o 2. Pacientes no susceptibles de tratamientos esteroideos
(NE-2,B).
Recientemente, un antagonista del receptor de la neuroquinina 1 (aprepitant)12 ha
sido aprobado por la FDA y la EMEA en la prevencin de la N y VIQ altamente
emetgena, en combinacin al estndar recomendado, pero la baja disponibilidad
actual en el mercado y su alto costo, hacen imposible su inclusin dentro del CBM
del pas.
Prevencin de la emesis retardada (tablas 3 - 5).
Diversos ensayos han indicado que entre el 60 y 90 % de los pacientes que
reciben cisplatino y del 20-25 % de otros esquemas (no cisplatino) experimentarn
emesis retardada si no se realiza un tratamiento antiemtico profilctico.1,13 El
factor predictivo ms importante de aparicin del mismo es la presencia de N y V
agudos.
Prevencin de la emesis anticipatoria
El tratamiento de eleccin para la emesis anticipatoria es el mejor control posible
de la emesis aguda y retardada (NE-2,B). Depende fundamentalmente del
potencial emetgeno del rgimen quimioterpico inicial, experiencia previa de
nuseas o vmitos graves (agudos y/o retardados) y de las caractersticas del
paciente. Hasta un 25 % de los pacientes lo desarrollarn luego del cuarto ciclo de
tratamiento.1,14 Se recomienda: 1. Reconsiderar el tratamiento antiemtico inicial
impuesto; 2. Evaluar la utilizacin de tcnicas psicolgicas (Ej. desensibilizacin,
hipnosis, acupuntura) y/o benzodiazepinas (alprazolam o lorazepam) (NE-5,D). La
dosis diaria a emplear es de 0,5 -2 mg, dividida en 1- 4 veces.14-16
Situaciones especiales
Dosis bajas y repetidas de cisplatino
El control de las N y VIQ disminuye con cada ciclo subsecuente en pacientes que
reciben mltiples ciclos de quimioterapia. Previo al advenimiento de la nueva era
de los antiemticos, los pacientes que reciban ciclos de cisplatino por 5 d, tenan
un promedio de 10 episodios emticos el primer da y luego disminua a 3 a 5
episodios en los das del 2 al 5. Se recomienda la combinacin de un AR
5HT3 ms dexametasona (NE-2,A).17


76

Altas dosis de quimioterapia
Existen pocos datos al respecto. Las principales limitaciones en este acpite estn
dadas en que la mayora de los estudios publicados en la literatura corresponden
a ensayos clnicos fase II de AR 5HT3 solo o en combinacin con dexametasona y
que las nuseas y los vmitos que se presentan en este tipo de pacientes se
deben a mltiples causas: utilizacin de antibiticos profilcticos, analgsicos
narcticos, empleo de regmenes condicionantes diversos y el uso de radioterapia
corporal total. Todos estos factores contribuyen a que el anlisis sea mucho ms
complejo y las poblaciones de pacientes sean muy pequeas y con una gran
variabilidad.17 Se recomienda: AR 5HT3 ms dexametasona (NE-2,B) o AR
5HT3 ms dexametasona ms altas dosis de antidopaminrgicos (NE-3,C).17,18
Emesis refractaria
Aun con una profilaxis antiemtica adecuada, se deben excluir otras
causas1,9 que expliquen esta situacin:
Radioterapia.
Radiosensibilizadores.
Infecciones.
Trastornos metablicos (Ej. hipercalcemia) y electrolticos.
Sndrome de caquexia.
Metstasis (SNC, hgado, hueso).
Constipacin u obstruccin gastrointestinal.
Medicacin emetgena (Ej. opioides, antibiticos, antifngicos, amifostina).
Si el tratamiento ha sido sub-ptimo: emplear las dosis definidas anteriormente
que son las recomendadas como tratamiento estndar.
Si el tratamiento es apropiado,19 deber considerar lo siguiente: cambiar a otro
AR 5HT 3 o aadir otros frmacos como los antagonistas del receptor de la
dopamina o benzodiazepinas o neurolpticos (NE-5,D). Se deber descartar
emesis anticipatoria u otra causa antes de realizar algn otro cambio en el
tratamiento antiemtico.
En pacientes que recibieron quimioterapia con regmenes basados en cisplatino
y/o ciclofosfamida y terapia antiemtica con ondansetron ms corticosteroides y
presentan fallos en la respuesta antiemtica ( 4 vmitos con nuseas o sin ellas),
podr utilizarse granisetron ms corticosteroides (NE- 2,B).20
En esta situacin clnica, deben evaluarse novedosos frmacos como la
olanzapina,21 dados los prometedores resultados obtenidos en los diversos
estudios fase I y II, por su afinidad por los receptores de varios neurotransmisores
relacionados con las N y VIQ como son: la serotonina y la dopamina y, en menor
grado, los histaminrgicos, muscarnicos y adrenrgicos.
77

En conclusin, estas recomendaciones representan un anlisis de la literatura
mediante el uso de la medicina basada en evidencias. La implementacin de las
mismas, repercutir en un beneficio absoluto para los pacientes que reciben
quimioterapia antineoplsica hoy da en las unidades de oncologa y hematologa
del pas. El mejor conocimiento de la fisiopatologa de la N y VIQ, as como el
descubrimiento de nuevos frmacos antiemticos posibilitar en un futuro prximo
un control ms eficaz de la emesis, dado que la profilaxis antiemtica disponible
es an limitada en el control de la nusea.



















78

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

INTRODUCCIN

El ser humano para defenderse de las agresiones por agentes patgenos pone en marcha
sus mecanismos de defensa, ste se halla constituido por las barreras naturales del
cuerpo (piel y mucosas) y por factores de respuesta inmunolgica inespecficas (Clulas
fagociticas y sus productos) y especificas (anticuerpos). Su funcin consiste en tolerar lo
propio y eliminar lo extrao, y lo hace a travs de sus distintos componentes que no
actan en forma independiente sino conjuntamente utilizando distintas estrategias para
eliminar aquello que considera extrao. En determinadas circunstancias, dependiendo del
agente patgeno y del terreno gentico, el organismo reacciona en forma excesiva
pudiendo ocasionar diversos tipos de dao, dando lugar a las reacciones de
hipersensibilidad.
Las reacciones de hipersensibilidad son procesos patolgicos que resultan de las
interacciones especficas entre antgenos (Ag) y anticuerpos (Ac) o linfocitos
sensibilizados.
El termino de hipersensibilidad se refiere a la excesiva o inadecuada respuesta
inmunitaria frente a antgenos ambientales, habitualmente no patgenos, que causan
inflamacin tisular y malfuncionamiento orgnico.
Las reacciones por hipersensibilidad (RHS) son poco frecuentes y generalmente limitadas
a un nmero determinado de frmacos (Taxanos, anlogos de platino, Fluorouracilo,
mitomicina, irinotecn, doxorrubicina, Etoposido, anticuerpos monoclonales). Sin
embargo, su incidencia est aumentando en los ltimos aos, probablemente debido a
una mayor supervivencia de estos pacientes, lo que conlleva que los enfermos realicen
ms tratamientos con ciertos frmacos en los que se ha comprobado que el nmero de
ciclos recibidos es determinante del incremento de las reacciones por hipersensibilidad.
La incidencia de las RHS severas es del 5%. La incidencia de las reacciones leves y
moderadas es menos conocida y probablemente est infravalorada.
Gell y Coombs clasificaron los mecanismos inmunopatogenicos o reacciones de
hipersensibilidad en 4 tipos, en cada uno de ellos participan de forma secuencial
diferentes tipos de clulas y mediadores solubles.

Hipersensibilidad Tipo I Son reacciones en las que los Ag se combinan
con inmunoglobulinas (Ig) E especficos que se hallan fijados por su
extremo Fc (Fraccin cristalizable) a receptores de la membrana de
mastocitos y basfilos de sangre perifrica.

Hipersensibilidad Tipo II Son reacciones mediadas por la interaccin de
Ac Ig G e Ig M preformados con Ag presentes en la superficie celular y
otros componentes tisulares.
79


Hipersensibilidad Tipo III Son reacciones producidas por la existencia de
inmunocomplejos (IC) circulantes de Ag Ac que al depositarse en los
tejidos provocan activacin de fagocitos y dao tisular.

Hipersensibilidad Tipo IV Son reacciones de hipersensibilidad celular o
mediada por clulas, causadas por linfocitos T sensibilizados al entrar en
contacto con el Ag especifico, pudiendo producir una lesin inmunolgica
por efecto txico directo o atraves de la liberacin de sustancias solubles
(Linfocinas).

CONCEPTO:
Qu es una reaccin alrgica y cul es su relacin con la quimioterapia?
Una reaccin alrgica, denominada tambin reaccin de hipersensibilidad, es una
respuesta inmunitaria con actividad excesiva o mal encauzada que provoca lesiones
locales en los tejidos o cambios en todo el organismo como respuesta a una sustancia
extraa. Estas reacciones pueden ser causadas por muchos factores, entre ellos los
tratamientos de quimioterapia. La respuesta inmunitaria del cuerpo frente a una sustancia
extraa es potencialmente una "espada de doble filo", ya que puede proteger o daar al
husped. Nos protege de sustancias extraas como virus o bacterias, aunque tambin
puede ocasionar una respuesta exagerada (hipersensible) cuando individuos
anteriormente sensibilizados vuelven a exponerse a la misma sustancia extraa.
CLASIFICACIN:
Las reacciones alrgicas (hipersensibilidad) se clasifican en cuatro tipos:
Reaccin de tipo I: Es la ms comn y est asociada a reacciones alrgicas
a medicamentos, como los frmacos de quimioterapia. Estas reacciones son inmediatas y
pueden suceder en segundos o minutos, especialmente si el cuerpo ha sido expuesto a la
sustancia extraa anteriormente y ha sido "sensibilizado".
Ejemplos de este tipo de reaccin son la fiebre, el asma alrgica, las ampollas (urticaria),
las alergias a alimentos y la alergia al lquido de contraste IV.
La anafilaxia es una reaccin alrgica grave, que puede causar shock, baja presin
arterial y ocasionalmente la muerte. Para evitar o disminuir la reaccin, se suelen
premedicar los frmacos, especialmente cuando se sabe que los medicamentos de
quimioterapia producen comnmente reacciones alrgicas. Si un frmaco ha causado una
reaccin alrgica grave anteriormente, es probable que no vuelva a utilizarse en el
futuro. Es importante Tener reportes sobre las reacciones de hipersensibilidad de todos
los frmacos utilizados en el rea de quimioterapias.
Se han informado reacciones alrgicas de hipersensibilidad con el uso de la mayora de
los frmacos de quimioterapia, aun cuando no suelen ser frecuentes. Estas reacciones
son ms comunes con la L-asparaginasa, el Paclitaxel, el Docetaxel, Tenipsido,
80

Procarbazina y Citarabina, Doxorrubicina liposomal, Platinos (CDDP, CBP), Anticuerpos
monoclonales (Rituximab, Cetuximab, Infliximab, etc.).
Los sntomas comunes de este tipo de reacciones son:
Eritema: enrojecimiento temporal de la cara y el cuello causado por la dilatacin de
los capilares sanguneos.
Sarpullido maculopapular es el tipo ms frecuente de reaccin alrgica cutnea
inducida por un frmaco. Se describe como una combinacin de sarpullidos
enrojecidos maculares (pequeas reas planas definidas) y papulares (pequeas
lesiones en relieve).
Usualmente comienza en el tronco, con frecuencia se extiende a los brazos y piernas,
aunque puede no afectar el rostro. El sarpullido es usualmente de color rojo intenso y
puede causar sensacin de calor, ardor o picazn en la piel. Este sarpullido puede
aparecer con casi cualquier frmaco en cualquier momento, hasta dos a tres semanas
despus de la administracin del frmaco, pero es ms frecuente dentro de los
primeros diez das.
Una forma grave de este tipo de reaccin alrgica sera un sarpullido rojo extendido,
que se une entre s. A menudo est asociado a la descamacin de la piel (reas con
lceras abiertas hmedas o secas). Pueden presentarse otros sntomas tales como
fiebre, hinchazn de los ndulos linfticos y prdida del apetito.
Prurito Hormigueo o irritacin de la piel que consiste en una sensacin cutnea de
forma moderada a intensa desencadenando una respuesta motora, que es el rascado.
Ansiedad Estado de angustia que experimenta una persona debida a una conmocin,
intranquilidad, nerviosismo o preocupacin.
Dolor de espalda baja Es debido a un mecanismo neurolgico que implica la
activacin de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la
contractura muscular y la inflamacin.
Ampollas (urticaria): manchas o ppulas rojas, en relieve, que producen picor y que
pueden tener los bordes rojos y el centro plido. sta tambin es una reaccin comn a
la quimioterapia, que por lo general se presenta dentro de las primeras 36 horas tras la
exposicin al frmaco. Las lesiones rara vez duran ms de 24 horas. Sin embargo, al
administrar nuevamente el frmaco, las lesiones pueden volver a aparecer en
cuestin de minutos.
Angioedema puede aparecer junto con ampollas como parte de una reaccin
alrgica. Es una reaccin vascular que hace que los lquidos de las clulas tengan
una mayor capacidad para pasar a las capas de la piel y provoca edema. Esto sucede
con menor frecuencia que la aparicin de las ampollas solas. Generalmente afecta a
la lengua, los labios o los prpados. El edema de las vas respiratorias puede
ocasionar dificultad para respirar, obstruccin de las vas respiratorias y la muerte.
Hipotensin arterial Disminucin con que expulsada la sangre del corazn a todo el
organismo.
Hipertensin arterial Es la fuerza con que el corazn expulsa la sangre al organismo.
Falla respiratoria Se define como la incapacidad del aparato respiratorio para
mantener los niveles arteriales de O
2
y CO
2
adecuados para las demandas del
metabolismo celular.
Choque anafilctico Reaccin alrgica muy severa que se manifiesta en todo el
cuerpo en cuestin de minutos de estar en contacto con el alrgeno, aparece una
sensacin de malestar acompaada de prurito, escalofros, sudoracin, palidez,
81

eritema, dificultad respiratoria y que puede llegar a la muerte si no se atiende de forma
urgente.
Muerte Es la cesacin de las actividades vitales del organismo.

Reaccin de tipo II: Cuando se produce este tipo de reaccin, los anticuerpos
producidos durante la respuesta inmunitaria reconocen y se unen a los antgenos
(componentes estructurales de la superficie de las clulas). Este complejo
anticuerpo/antgeno luego activa vas "clsicas" en el sistema inmunitario para
ocasionar una inflamacin de la zona. El resultado es la creacin de un defecto en la
superficie de las clulas que hace que stas se rompan y mueran.
Ejemplos de estos tipos de reacciones alrgicas son las reacciones a las
transfusiones y la anemia hemoltica autoinmunitaria.
Reaccin de tipo III: Con este tipo de reaccin, se forman complejos inmunitarios en
la circulacin y se depositan en diversos tejidos, donde pueden desencadenar la va
"clsica" del sistema inmunitario. Esta reaccin se extiende ms que la de tipo II. El
proceso puede presentarse de horas a das despus de la exposicin a la sustancia
desencadenante. La reaccin de tipo III es ms similar a una enfermedad sistmica.
Ejemplos de estas reacciones alrgicas son la enfermedad del suero, el lupus
eritematoso sistmico, Glomerulonefritis del inmunocomplejos (un trastorno renal).
Reaccin de tipo IV: Este tipo de reaccin es una reaccin retardada (de dos a tres
das), e implica la activacin de las clulas T del sistema inmunitario. La sustancia
extraa se presenta a las clulas T del sistema inmunitario, que las reconoce y
desencadena una serie de reacciones que finalmente actan para destruir las clulas
diana (dianocitos).
Ejemplos de este tipo de reaccin son la dermatitis por contacto (por ejemplo, con la
hiedra venenosa) y el rechazo de un rgano trasplantado.
















82




AGENTES ALQUILANTES
ANLOGOS DEL PLATINO

Estn indicados en el tratamiento de tumores slidos de mama, ovario, pulmn,
colorrectal y neurolgicos, sobre todo en nios. Incluyen el cisplatino (CDDP),
carboplatino (CBDCA) y oxaliplatino (L-OHP).
Desde la aparicin de los anlogos de platino como agentes antineoplsicos, en 1970,
han sido descritas diversas RHS por estos frmacos, sobre todo en la ltima dcada,
debido a su amplio uso.
La incidencia de stas reacciones oscila entre el 12 y 34 % (12-34% CBDCA, 5-20%
CDDP y 2-13% L-OHP), pudiendo aumentar hasta el 34-44% si los pacientes han recibido
ms de 6 ciclos. Son factores predisponentes los antecedentes personales de atopia y de
reacciones adversas a otros frmacos.
Las reacciones que observamos con estos citostticos se podran dividir en varios tipos:
1.- Reacciones de hipersensibilidad:
A) Inmediatas: Pueden ser reacciones leves (prurito y eritema) o muy graves (shock
anafilctico y muerte). Parecen, claramente, mediadas por IgE, ya que aparecen despus
de varios ciclos, sus sntomas son tpicos de las reacciones anafilcticas, se presentan de
forma rpida, se han objetivado pruebas cutneas (PC) positivas en lectura inmediata y
no se previenen con premedicacin.
B) Reacciones de hipersensibilidad atpicas: Aparecen entre horas y das despus de
la administracin del frmaco. Cursan con rash, prurito o parestesias en pies y manos y
dolores abdominales irradiados a la espalda. Las PC en lectura inmediata suelen ser
negativas, pero en algunos casos se han objetivado PC tardas positivas. Deben ser
tenidas en cuenta porque, en ocasiones, preceden a reacciones de hipersensibilidad
inmediata y las PC inmediatas se positivizan.
2.-Reacciones de idiosincrasia: Se presentan, generalmente, entre minutos y varias
horas despus de la administracin del frmaco. Cursan con escalofros, fiebre, dolor
abdominal, hipotensin, opresin torcica y diarrea. Podran ser explicadas por liberacin
masiva de TNF e IL-6, ya que se han objetivado niveles elevados de stas citocinas en
el suero de los pacientes. No requieren supresin del tratamiento y se previenen con
premedicacin y disminuyendo la velocidad de perfusin.

Hay que destacar, porque podra confundirse con cuadros de edema de glotis, la
neuropata sensorial perifrica producida por el L-OHP. Cursa con ataxia sensorial y
83

disestesia de extremidades, boca, faringe, laringe, disartria y opresin torcica y los
sntomas se exacerban por exposicin al fro. Parece deberse a un mecanismo txico.


Grados de severidad de las RH. (Common Terminloga Criteria for Adverse
Events v3.0 (CTCAE))

Grado Descripcin
1 Enrojecimiento transitorio, fiebre < 38 C
2 Rash, enrojecimiento, urticaria, disnea, fiebre >38C
3 Broncoespasmo sintomtico, urticaria, edema/angioedema, hipotensin
4 Anafilaxis
5 Muerte

Casi todos los quimioterpicos tienen potencial para causar una RH, pero determinados
grupos han sido asociados con un mayor riesgo, como los derivados del platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino), los Taxanos (Paclitaxel y Docetaxel), las
asparraginasas, los anticuerpos monoclonales y las epipodofilotoxinas. Las RH pueden
estar causadas por el principio activo, por sus metabolitos o incluso por el propio
disolvente.

El mecanismo asociado con el desarrollo de estas reacciones an no se conoce
totalmente y vara de un frmaco a otro. La mayora de las RH a frmacos antineoplsicos
son de tipo I, caracterizadas por la unin de inmunoglobulinas E (IgE) al frmaco y a
basfilos y mastocitos, produciendo su degranulacin con liberacin masiva al torrente
sanguneo de histamina y otros mediadores qumicos de la inflamacin.
Esto provoca una rpida contraccin del msculo liso y dilatacin de los capilares.


INHIBIDORES ENZIMTICOS
INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA I
Son derivados de la camptotecina. El irinotecn produce un sndrome colinrgico por lo
que siempre se administra asociado a atropina. Produce eosinofilia (33%), rinitis, tos y
disnea (16-22%), exantemas (13-21%) y neumonitis. Con Topotecan han sido descritos
casos de exantemas, que generalmente no precisan la supresin del frmaco, con una
incidencia 12-25%, y rara vez urticaria.
Hemos estudiado 3 pacientes con reacciones inmediatas de anafilaxia leve y moderada
por irinotecn (CPT 11). En dos de ellos las PC fueron positivas, uno en prick a 20 mg/ml
e I.D. a 0,02 mg/ml y otro en I.D. a 2 mg/ml. En dos pacientes administramos el
citostaticos con pauta de desensibilizacin, tolerando 20 y 12 ciclos respectivamente sin
problemas.


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INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
Antracilinas

Este grupo incluye a la doxorrubicina, doxorrubicina liposomal, Epirrubicina y
daunorrubicina. Pueden producir RHS incluyendo cuadros de fiebre, urticaria y shock.
Aparecen en los primeros ciclos y parecen debidas a la degranulacin directa de
mastocitos y basfilos o a la activacin del complemento. En la mayora de los casos
pueden prevenirse con pre tratamiento y disminuyendo la velocidad de perfusin.
Tambin producen exantemas (1-9%), eritrodisestesia palmo-plantar, fotosensibilidad y la
reaccin denominada radiation recall.
La doxorrubicina pegilada liposomal es la que tiene un mayor ndice y severidad de RHS
(5-10%), a pesar de pre tratamiento con corticoides y antihistamnicos, sobre todo cuando
se administra de forma rpida (>1mg/min). Se ha sugerido que estas reacciones podran
ser debidas, en gran parte, a la activacin del complemento producida por los liposomas.
Tambin produce, con gran frecuencia, eritrodisestesia palmo-plantar (51%) y exantemas
(29%).
Presentan reactividad cruzada entre ellas y con mitomicina y mitoxantrona.


ENZIMAS

La asparaginasa se utiliza en el tratamiento de enfermedades linfoproliferativas y
linfomas, siendo de primera eleccin en la leucemia linftica aguda. Existen en el mercado
dos productos no modificados extrados de E. coli y Erwinia chrysantemi y una forma
modificada (E. coli) unida, covalentemente, a polietilenglicol, llamada pegaspargasa, con
menor poder inmungenico y mayor vida media.
La mayor limitacin para su uso es el frecuente (70%) desarrollo de anticuerpos frente a
ella, lo que condiciona una disminucin de la actividad y vida media de la enzima y la
aparicin de frecuentes RHS. Aparecen en el 40% de pacientes tratados con
asparraginasa extrada de E. coli, en el 20% con la extrada de Erwinia y en el 12% con
pegaspargasa, en pacientes sin reaccin previa y en el 22% si han tenido reaccin previa
con otra asparraginasa. Se consideran factores de riesgo la administracin del frmaco en
monoterapia, en altas dosis y por va I.V., as como la exposicin previa y un intervalo
mayor de un mes entre los ciclos de tratamiento. Los sntomas son tpicos de las
reacciones de hipersensibilidad tipo I. Se han objetivado PC positivas en I.D. a 5 50
UI/ml. La clnica, la necesidad de una exposicin previa al frmaco y la presencia de PC
positivas indican que podra existir un mecanismo mediado por IgE. Tras una RHS con
asparraginasa E. coli, se recomienda cambiar a Erwinia o a pegaspargasa a pesar de que
pueden tener reaccin en un 18-22% y 18-32% respectivamente. En algunos de estos
pacientes con RHS se ha conseguido administrar asparraginasa I.V. con una pauta de
desensibilizacin. Debido a la posible sensibilizacin a componentes bacterianos, hay que
tener en cuenta que estos pacientes podran estar sensibilizados a otros productos
85

obtenidos del E. coli. Debido a la alta incidencia de RHS con estos frmacos, se
recomienda realizar PC (50 ug/ 0,2 ml) con ellos antes de su administracin, aunque el
valor real de sta prueba todava no est bien evaluado.


ANTIMICROTUBULOS
TAXANOS

Son antineoplsicos ampliamente utilizados en el tratamiento del cncer de ovario, mama,
pulmn y otros tumores slidos. El Paclitaxel se aisl de la corteza del tejo del Pacfico
(Taxus brevifolia) en los aos 70. Debido a su baja hidrosolubilidad precisa como
disolvente Cremophor EL. El Docetaxel es un Taxanos semisinttico extrado de las
agujas del tejo Europeo (Taxus baccata) a partir de los aos 80. Es hidrosoluble y como
excipiente lleva el polisorbato 80. Desde los primeros ensayos clnicos con Paclitaxel se
objetivaron importantes reacciones de hipersensibilidad que incluan eritema, taquicardia,
hipotensin, opresin torcica, disnea, dolores abdominales y musculo esquelticos,
parestesias, urticaria, angioedema y muerte. Los sntomas aparecan en el primer o
segundo ciclo de la quimioterapia y, generalmente, a los pocos minutos de iniciar la
perfusin, indicando que no es necesaria una sensibilizacin previa para que se produzca
la reaccin. Estas reacciones pueden aparecer con ambos Taxanos con una frecuencia
entre el 8 - 45% con Paclitaxel y 5 -20% con Docetaxel. Pero su frecuencia disminuye
hasta el 5 - 10% si se realiza pre tratamiento con corticoides y antihistamnicos y se
disminuye la velocidad de perfusin.
EL que es capaz de producir cuadros anafilactoides por liberacin inespecfica de
histamina o al unirse a lipoprotenas formando estructuras capaces de activar el
complemento. Por ello se pens que al sustituir el Paclitaxel por Docetaxel, que no
contena Cremophor, se evitaran muchas de stas reacciones. No embargo, no se puede
descartar, totalmente, que algunas de estas reacciones sean mediadas por IgE, por
reactividad cruzada con otros compuestos que desconocemos, ya que Paclitaxel es un
compuesto presente en otros productos como la avellana o por la utilizacin previa de
otros frmacos que contenan Cremophor (vitamina K, ciclosporina, propofol,
Diazepam).






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INHIBIDORES ENZIMTICOS
INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA I
Son derivados de la camptotecina. El Irinotecn produce un sndrome colinrgico por lo
que siempre se administra asociado a atropina. Produce eosinofilia (33%), rinitis, tos y
disnea (16-22%), exantemas (13-21%) y neumonitis. Con Topotecan han sido descritos
casos de exantemas, que generalmente no precisan la supresin del frmaco, con una
incidencia 12-25%, y rara vez urticaria.
Hemos estudiado 3 pacientes con reacciones inmediatas de anafilaxia leve y moderada
por Irinotecn (CPT 11). En dos de ellos las PC fueron positivas, uno en prick a 20 mg/ml
e I.D. a 0,02 mg/ml y otro en I.D. a 2 mg/ml. En dos pacientes administramos el
citostaticos con pauta de desensibilizacin, tolerando 20 y 12 ciclos respectivamente sin
problemas.
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA II
Antracilinas
Este grupo incluye a la doxorrubicina, doxorrubicina liposomal, Epirrubicina, idarrubicina,
valrubicina y daunorrubicina. Pueden producir RHS incluyendo cuadros de fiebre, urticaria
y shock. Aparecen en los primeros ciclos y parecen debidas a la degranulacin directa de
mastocitos y basfilos o a la activacin del complemento. En la mayora de los casos
pueden prevenirse con pre tratamiento y disminuyendo la velocidad de perfusin.
Tambin producen exantemas (1-9%), eritrodisestesia palmo-plantar, fotosensibilidad y la
reaccin denominada radiation recall.
La doxorrubicina pegilada liposomal es la que tiene un mayor ndice y severidad de
RHS (5-10%), a pesar de pre tratamiento con corticoides y antihistamnicos, sobre todo
cuando se administra de forma rpida (>1mg/min). Se ha sugerido que estas reacciones
podran ser debidas, en gran parte, a la activacin del complemento producida por los
liposomas. Tambin produce, con gran frecuencia, eritrodisestesia palmo-plantar (51%) y
exantemas (29%).
Presentan reactividad cruzada entre ellas y con mitomicina y mitoxantrona.
Hemos estudiado 3 pacientes con reacciones inmediatas de anafilaxia leve y moderada
en el primer ciclo de tratamiento. Dos de ellos con doxorrubicina, que toleraron,
posteriormente, 3 y 10 ciclos, disminuyendo la velocidad de perfusin y la concentracin.
El tercer paciente present la reaccin con doxorrubicina liposomal y se la administramos
en pauta de desensibilizacin con pre tratamiento de corticoides y antihistamnicos,
tolerando 7 ciclos.
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Epidofilinas

El tenipsido contiene Cremophor EL y el Etoposido polietilengliol y polisorbato 80 como
disolventes. Las RHS por Etoposido, durante o inmediatamente despus de su infusin,
oscilan entre 1-3%, aunque han aumentado mucho en la actualidad, sobre todo en
pacientes con enfermedad de Hodgkin (33-51%). Cursan con eritema facial, exantema,
urticaria, opresin torcica, disnea, broncoespasmo, fiebre, hipotensin y en ocasiones
muerte. Suelen aparecer con los primeros ciclos y pueden prevenirse con pre tratamiento
con corticoides y antihistamnicos y disminuyendo la velocidad de perfusin por lo que
probablemente son debidas a un mecanismo no inmunolgico. Se han descrito tambin
casos de radiation recall, UV recall reaction, neumonitis, anemia hemoltica, necrolisis
epidrmica txica (NET) y Sndrome de Stevens Johnson (SSJ). Las RHS por tenipsido
oscilan entre el 2-11% e incluyen eritema y edema facial, disnea, tos, urticaria e
hipotensin. Son ms frecuentes en nios con neuroblastoma (15%) o leucemia linfoctica
(52%). Estas reacciones parecen ser debidas a una liberacin inespecfica de mediadores
producida por tenipsido y no por Cremophor, ya que es un potente degranulador de
basfilos.
Inhibidores de la tirosina quinasa

El Imatinib est indicado en el tratamiento de tumores gastrointestinales del estroma
(GIST) y leucemia mieloide crnica. Puede producir anemia hemoltica, neumonitis y
reacciones dermatolgicas que incluyen exantemas, urticaria, fotosensibilidad, dermatitis,
eritrodermia, dermatitis exfoliativa, pustulosis exantemtica, micosis fungoide-like,
erupciones liquenoides, NET, SSJ y prpura. Los exantemas son frecuentes (39%),
siendo severos en el 3-4%. Suelen aparecer tras 1-2 meses de tratamiento. En ocasiones
se puede continuar con la administracin del frmaco, disminuyendo la dosis y asociando
tratamiento con corticoides y antihistamnicos.
Hemos tenido 2 pacientes que presentaron exantema, en uno de los casos acompaado
de eosinofilia del 50%, que remiti al suspender el imatinib. En ambos se pudo
reintroducir el medicamento en dosis progresivas, asociando tratamiento con corticoides y
antihistamnicos.


ANTIMICROTUBULOS
TAXANOS
Son antineoplsicos ampliamente utilizados en el tratamiento del cncer de ovario, mama,
pulmn y otros tumores slidos. El Paclitaxel se aisl de la corteza del tejo del Pacfico
(Taxus brevifolia) en los aos 70. Debido a su baja hidrosolubilidad precisa como
disolvente Cremophor EL. El Docetaxel es un Taxanos semisinttico extrado de las
agujas del tejo Europeo (Taxus baccata) a partir de los aos 80. Es hidrosoluble y como
excipiente lleva el polisorbato 80. Desde los primeros ensayos clnicos con Paclitaxel se
objetivaron importantes reacciones de hipersensibilidad que incluan eritema, taquicardia,
hipotensin, opresin torcica, disnea, dolores abdominales y musculo esquelticos,
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parestesias, urticaria, angioedema y muerte. Los sntomas aparecan en el primer o
segundo ciclo de la quimioterapia y, generalmente, a los pocos minutos de iniciar la
perfusin, indicando que no es necesaria una sensibilizacin previa para que se produzca
la reaccin. Estas reacciones pueden aparecer con ambos Taxanos con una frecuencia
entre el 8 - 45% con Paclitaxel y 5 -20% con Docetaxel. Pero su frecuencia disminuye
hasta el 5 - 10% si se realiza pre tratamiento con corticoides y antihistamnicos y se
disminuye la velocidad de perfusin.
En los estudios realizados no se han objetivado PC positivas inmediatas con estos
frmacos, lo que indica que otros mecanismos no mediados por IgE podran ser los
responsables de estos cuadros. Se ha sugerido que estas reacciones podran ser debidas
al Cremophor EL que es capaz de producir cuadros anafilactoides por liberacin
inespecfica de histamina o al unirse a lipoprotenas formando estructuras capaces de
activar el complemento. Por ello se pens que al sustituir el Paclitaxel por Docetaxel, que
no contena Cremophor, se evitaran muchas de stas reacciones. Sin embargo, se ha
visto que algunos pacientes con reacciones a Paclitaxel, al administrarles Docetaxel,
presentan los mismos cuadros y esto es mucho ms frecuente si la reaccin inicial fue
con Docetaxel. Por lo tanto, los Taxanos tambin podran producir algunos de estos
sntomas por liberacin inespecfica de histamina o por activacin del complemento,
produccin de xido ntrico, liberacin de citoquinas u otras sustancias vasoactivas
(sustancia P) o produccin de quininas. Sin embargo, no se puede descartar, totalmente,
que algunas de estas reacciones sean mediadas por IgE, por reactividad cruzada con
otros compuestos que desconocemos, ya que Paclitaxel es un compuesto presente en
otros productos como la avellana o por la utilizacin previa de otros frmacos que
contenan Cremophor (vitamina K, ciclosporina, propofol, Diazepam).
ANTIMETABOLITOS
ANLOGOS DE LAS PIRIMIDINAS

La citarabina puede producir con frecuencia fiebre (>80%) y exantemas, que slo son
severos en < 1% de los casos y que podran deberse al uso concomitante de alopurinol.
Tambin, aunque poco frecuentes, se han descrito reacciones anafilcticas en las que se
han objetivado PC positivas (I.D. 4 g/ml) e IgE especfica. En algunos casos se han
realizado protocolos de desensibilizacin con buenos resultados. Adems, puede causar
cuadros de eritrodisestesia palmo-plantar, vasculitis necrotizante, neumonitis y distress
respiratorio. Existe un cuadro denominado sndrome de la citarabina que cursa con fiebre,
mialgias, artralgias, conjuntivitis y erupcin maculopapular eritematosa difusa que ocurre a
las 6-8 h de administrar el frmaco. Se considera de mecanismo txico, aunque no se
puede descartar un mecanismo de hipersensibilidad tipo III, pues se han encontrado
inmunocomplejos circulantes en algn paciente. Puede continuarse el tratamiento con
citarabina haciendo profilaxis con corticoides.
La gemcitabina es estructuralmente similar a la citarabina. Se han descrito cuadros
anafilcticos hasta en el 4% de pacientes, siendo menos del 0,2% las reacciones severas.
Produce exantemas maculopapulosos en tronco y extremidades en el 25 % de los
pacientes, neumonitis, distress respiratorio y un sndrome fiebre-flu-like que cursa con
fiebre, cefalea, eritema facial, tos, rinitis, mialgia, astenia y sudoracin en el 19% de los
89

casos. Es transitorio y se trata con paracetamol. Tambin se han descrito casos de
pustulosis generalizada y enfermedad ampollosa IgA lineal.
Es muy frecuente que el 5-fluorouracilo provoque disetesia palmo-plantar que se inicia
como parestesias en palmas y plantas y progresa a eritema y edema en esas
localizaciones, asocindose descamacin en el 33% de los casos. Este sndrome puede
mejorar si se asocia piridoxina al tratamiento. Es ms frecuente cuando se administra 5-
fluorouracilo en perfusin continua, es dosis dependiente, remite al suspender el frmaco
y es limitante de la dosis. Parece ser debido a un mecanismo txico.
La Capecitabina produce, con mayor frecuencia que otros anlogos de las pirimidinas,
exantemas (24-37%) y eritrodisestesia palmoplantar (53-57%). Tambin origina
fotosensibilidad y radiation recall.

ANTIBITICOS ANTITUMORALES
La Mitomicina, cuando se administra de forma I.V., puede producir exantemas (10%),
erupciones vesiculares generalizadas, neumonitis y distress respiratorio. La
administracin intravesical de mitomicina, en el tratamiento y prevencin del cncer de
vejiga, tiene como efectos secundarios ms frecuentes el desarrollo de cistitis qumicas,
por mecanismo txico local, que remiten al suspender el frmaco, cistitis eosinoflicas,
muy poco frecuentes y de probable mecanismo alrgico, y exantemas cutneos (9%).
Los cuadros cutneos ms frecuentes son las dermatitis que, generalmente, afectan a
miembros y, menos frecuentemente, a genitales y tronco. La mayora de ellas son debidas
a un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV, ya que se han objetivado pruebas de parche
positivas con mitomicina al 0,1-1%. Como manejo de estos pacientes se recomienda, en
el caso de un cuadro severo, prohibir el frmaco y, si es leve o de carcter txico, re
administrarlo con corticoides tpicos o sistmicos. En los ltimos aos, con su uso a nivel
conjuntival, tambin se han descrito conjuntivitis alrgicas inmediatas y tardas y alguna
reaccin alrgica sistmica.
Bleomicina produce un 1% de RHS que suelen aparecer de forma inmediata o en horas,
generalmente en el primer o segundo ciclo de tratamiento y no se deben a un mecanismo
inmunolgico. Tambin producen fiebre (50%), en ocasiones asociada a hipotensin, que
se puede prevenir mediante pre tratamiento con corticoides y antitrmicos, y neumonitis.
Son muy frecuentes las reacciones cutneas de eritema generalizado y exantemas, sobre
todo en zonas de presin y pliegues abdominales, como la dermatitis flagelada (8-20%)
que cursa con bandas eritematosas o hiperpigmentadas en zonas de presin o
traumatismo.



90

TRATAMIENTO:
Frmacos utilizados para minimizar los efectos de las reacciones alrgicas
provocadas por la quimioterapia:
Por lo general, es necesario interrumpir el tratamiento con el frmaco causal si la
reaccin parece ser alrgica. Puede recibirlo nuevamente siempre y cuando se logre
contrarrestar los efectos junto con medicamentos que ayuden a aliviar los
sntomas. Si sucede una reaccin grave, es posible que se interrumpa el uso del
frmaco de forma permanente.
Se determinar el tratamiento de acuerdo con la gravedad de la reaccin alrgica; una
reaccin leve puede requerir alivio sintomtico de la picazn o el dolor. Una reaccin
anafilctica requerir el uso inmediato de medicamentos para tratar los efectos
secundarios.
Entre las clases generales de frmacos que se utilizan para el tratamiento
de reacciones alrgicas causadas por la quimioterapia se encuentran los
siguientes:
Antihistamnicos: Estos frmacos bloquean los receptores de histamina. Existen dos
tipos de receptores de histamina con diferentes funciones; los receptores H1 son parte
de la respuesta del cuerpo que controla la constriccin de las vas areas, la dilatacin
capilar y la constriccin venosa. Al bloquear estos receptores, los antihistamnicos
interfieren en la produccin de sntomas tales como el enrojecimiento, la urticaria y la
disnea.
Ejemplos de antihistamnicos son: la Difenhidramina, Avapena y la ciproheptadina.
Corticosteroides: Los corticosteroides funcionan al reducir la inflamacin y la
hinchazn que pueden presentarse con determinados trastornos pulmonares. Las
personas pueden obtener beneficios de los corticosteroides, ya sean inhalados, en
forma de comprimidos o intravenosos (IV).
La Beclometazona, es un corticosteroides inhalado til para el tratamiento del asma
crnica y la bronquitis. Los corticosteroides inhalados actan directamente sobre el
tejido pulmonar, de manera que tienen menos efectos secundarios a largo plazo en
comparacin con los comprimidos o la administracin IV.
Cuando una persona sufre un brote de disnea grave e inflamacin de las vas areas,
se le puede recetar un esteroide en comprimidos, como la Prednisona, durante un
breve perodo. Normalmente, estos comprimidos se recetan junto con esteroides
inhalados.
Los pacientes con asma grave o bronquitis pueden necesitar la administracin IV de
otro esteroide, la Metilprednisolona.
Hidrocortisona: Suprime la respuesta inflamatoria de los tejidos, en primer lugar de
los mesenquimticos a los agentes irritantes, infecciosos y agresivos en general. La
hormona tiene la propiedad de prevenir o suprimir el desarrollo local del calor,
rubicundez, tumefaccin e hipersensibilidad que permiten reconocer la inflamacin.
Este frmaco inhibe la respuesta inflamatoria del agente excitante
Broncodilatadores: Estos frmacos actan abriendo (o dilatando) los conductos
pulmonares y aliviando los sntomas, entre ellos la disnea. Estos frmacos
91

normalmente se administran por inhalacin (aerosol), aunque tambin estn
disponibles en forma de comprimidos.
Agonistas receptores beta adrenrgicos (beta agonistas): Los beta agonistas
pueden considerarse broncodilatadores, dado que estos frmacos relajan el msculo
liso de las vas respiratorias y bloquean la liberacin de sustancias que provocan la
bronco constriccin, o estrechamiento de los pulmones, cuando usted sufre un
"espasmo" pulmonar. Comnmente se usan frmacos como el Salbutamol o la
Terbutalina. La epinefrina/norepinefrina se usa en situaciones de emergencia (choque
anafilctico).


CUIDADOS DE ENFERMERA EN REACCIONES ANAFILCTICAS

OBJETIVO:
Proporcionar los conocimientos necesarios para detectar precozmente una reaccin anafilctica,
instaurando las medidas de emergencia para minimizar las complicaciones secundarias.

DEFINICINES:
Reaccin alrgica: efecto adverso resultante de una respuesta inmune especfica que se produce
a la exposicin de una sustancia (alrgeno) (1, 2), que entra en contacto con el sujeto a travs de
la piel, los pulmones, la deglucin o una inyeccin. Las causas ms habituales son: frmacos,
contrastes para pruebas diagnsticas, alimentos, ltex y picaduras (3).
Anafilaxia: es una reaccin alrgica severa en la que est involucrada ms de un sistema, de
instauracin rpida y potencialmente mortal (4, 5).
Choque anafilctico: Reaccin sistmica grave que cursa con disminucin de la resistencia
vascular sistmica con la hipotensin correspondiente ocasionado por un antgeno sensibilizante
(3).

CONSIDERACIONES PREVIAS:
Conocer, registrar y resaltar siempre, la existencia o no de alergias del paciente en la valoracin
de enfermera al ingreso, la hoja de tratamiento y en el plan de cuidados.
Evitar el contacto del paciente con el alrgeno declarado.
Tener especial precaucin con las alergias alimentarias, tanto en la solicitud de la dieta como en
la administracin de la misma (1).

DETECCIN DE LA REACCIN ANAFILCTICA
92

Los sntomas ms frecuentes en una reaccin anafilctica son: 80% cutneos (urticaria,
angioedema, prurito), respiratorios (broncoespasmo, disnea), cardiovasculares (hipotensin,
alteracin de la frecuencia cardiaca), gastrointestinales (nauseas, vmitos) y/o neurolgicos
(cefalea, confusin mental) (3, 8).
Los factores a tener en cuenta respecto a la forma de aparicin y la naturaleza de una reaccin
anafilctica son:
La va de administracin del alrgeno.
La cantidad que se ha administrado.
El tiempo transcurrido desde la ltima administracin. Los sntomas pueden
aparecer en minutos u horas.
El grado de hipersensibilidad de la persona.
Tener en cuenta, que si el paciente est siendo tratado con antihistamnicos o
antidepresivos tricclicos que puede alterar la reaccin anafilctica.

CUIDADOS INMEDIATOS AL PACIENTE CON REACCIN ANAFILCTICA:

Confirmada la reaccin anafilctica se tomarn las siguientes medidas (9-11):
Tranquilizar al paciente y proporcionarle apoyo emocional durante todo el proceso
(12).
Parar inmediatamente la infusin (Suspender cualquier medicamento que se est
administrando).
Buscar apoyo de enfermera y avisar al mdico responsable.
Colocar al paciente en posicin de seguridad.
Mantener la va area permeable (5)
o Administrar oxgeno (si no est contraindicado) (3).
De forma simultnea monitorizar signos vitales mientras dure la situacin de
emergencia.
Tener cerca el carro de RCP.
Canalizar una vena perifrica de gran calibre si es posible, y administrar la
medicacin prescrita segn el grado de severidad y de acuerdo al protocolo.
Iniciar reanimacin cardiopulmonar si se produce paro cardiorrespiratorio.
Acompaar al paciente en su traslado a la unidad de cuidados intensivos si es
Preciso.






93

MANIFESTACIN DE REACCIONES ADVERSAS DE HIPERSENSIBILIDAD Y MANEJO
TERAPUTICO
Manifestaciones clnicas

Tratamiento
Grado 0 Grado 0

Ninguna

Ninguna
Grado 1 Grado 1

Erupcin cutnea (Eritema)
rea de la cara
Cuello
Extremidades superiores
Tos seca

Administracin de antihistamnicos H
1
, H
2

(Difenhidramina 30mg, Ranitidina 50mg)
AINEs (Paracetamol 1gr vo o iv)

Grado 2 Grado 2

Prurito
Ansiedad
Dolor de espalda baja
Hipertermia/Hipotermia

Administracin de antihistamnicos H
1,
H
2
y
esteroides.
(Difenhidramina 30-50mg, Ranitidina 50mg,
Hidrocortisona 200mg.)
AINEs (Paracetamol 1gr vo o iv)
Monitoreo de constantes vitales
Grado 3 Grado 3

Disnea
Edema Palpebral
Edema de glotis
Broncoespasmo
Hipotensin arterial
Hipertensin arterial
Disfagia

Administracin de antihistamnicos H
1,
H
2
y
esteroides.
(Difenhidramina 50mg, Ranitidina 50mg,
Hidrocortisona 500mg, oxigeno).
AINEs (Paracetamol 1gr iv)
Monitoreo de constantes vitales
Sintomticos: Salbutamol, Budesonida,
Beclometasona o Fluticasona,
Norepinefrina, Dopamina, Esmolol
Grado 4 Shock anafilctico Grado 4

Edema de cara
Disfona
Estridor
Falla respiratoria
Desaturacin de oxigeno





Administracin de Adrenalina, Atropina,
Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina,
Esmolol, Verapamilo, Adenosina, etc.
Sintomticos: Salbutamol, Budesonida,
Beclometasona o Fluticasona.
Monitoreo hemodinmico y saturacin de
pulso.
(Maniobras de RCP)
Grado 5

Muerte


94

REGISTRO DE LOS CUIDADOS:

Registrar en las observaciones de enfermera la reaccin anafilctica, incluyendo, los sntomas
que present, la sospecha del alrgeno (medicamento), la va de administracin, la cantidad y el
tiempo transcurrido desde la administracin del alrgeno hasta la aparicin de los sntomas.
Registrar la existencia de la alergia en la hoja de valoracin de enfermera al ingreso, en la hoja
de tratamiento y en la hoja del plan de cuidados.
Registrar en la hoja de medicacin: Frmacos administrados durante la reaccin, dosis, va de
administracin, fecha y hora.
Registrar en la grfica los signos vitales.



















95

REGISTRO DE REACCIONES ADVERSAS DE HIPERSENSIBILIDAD
IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE FECHA



ESQUEMA DE TRATAMIENTO SEXO EDAD DIAGNOSTICO





HORA DE INICIO DEL TRATAMIENTO HORA DE MANIFESTACION DE SIGNOS Y SINTOMAS



AGENTE QUE OCASIONO LA REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD No. Ciclo





DESCRIPCION DE REACCIONES ADVERSAS

Si

No
Grado 0
Ninguna
Grado 1
Erupcin cutnea
Cara
Cuello
Extremidades superiores
Grado 2
Prurito
Ansiedad
Dolor de espalda baja
Hipertermia
Grado 3
Disnea
Edema palpebral
Edema de glotis
Broncoespasmo
Hipotensin arterial
Disfagia
Grado 4
Edema de cara
Disfona
Estridor
Falla respiratoria
Desaturacin de oxigeno
Choque anafilctico
Paro cardiorrespiratorio
Grado 5
Muerte

TRATAMIENTO

Administracin de Antihistamnicos
Administracin de esteroides
Administracin Oxigeno
Monitoreo hemodinmico
Administracin de Adrenalina
Maniobras de RCP
Otros:

96


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