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Pr Khaldoun Ben Hamda Service Cardiologie B CHU MONASTIR

Langine de poitrine stable



Introduction
L'angine de poitrine est la manifestation clinique sous forme de syndrome douloureux thoracique d'un
dsquilibre entre apports et besoins myocardiques en oxygne responsable d'ischmie myocardique.
Ce dsquilibre est le plus souvent d une atteinte athromateuse oblitrante des artres coronaires.
Sa frquence est grande, son pronostic est svre.
L'intrt d'tudier l'angine de poitrine a t renouvel par les acquisitions thrapeutiques mdicales,
chirurgicales et instrumentales rcentes qui tendent en modifier le pronostic.
Plaque stable= angor deffort stable

Epidemiology
The prevalence increases sharply with age in both sexes:
Women: 4554 yrs :0.11%
6574 yrs : 1015%
Men: 4554 yrs : 25%
6574 yrs: 1020%.
In European countries: 20 00040 000 individuals of the population per million suffer from angina.

Physiopathologie
L'angine de poitrine est de un dsquilibre entre apports et besoins en oxygne du myocarde.
1 - Les besoins en oxygne du myocarde sont proportionnels
la frquence cardiaque,
l'tat contractile du ventricule gauche,
la tension paritale (produit pression X rayon de la cavit ventriculaire gauche).

2 - Les apports en oxygne au myocarde sont strictement proportionnels au dbit coronaire qui est rgl par :
2.1. la diffrence de pression rgnant entre l'aorte et le sinus coronaire,
2.2. les rsistances coronaires.
Les rsistances coronaires sont fortement influences par la vasomotricit rgulant le calibre des vaisseaux
picardiques.
certains facteurs ont un effet constrictif :
Compression myocardique des petits vaisseaux en systole (le dbit est maximum en diastole)
Stimulation des rcepteurs alpha et probablement blocage des rcepteurs bta.
Froid, driv de l'ergot de seigle, cocane...




d'autres facteurs ont un effet vasodilatateur
mtabolites de l'ischmie myocardique (adnosine, lactate..)
blocage des alpha-rcepteurs.
stimulation des rcepteurs bta adrnergiques.
stimulation para-sympathique .
les prostaglandines (prostacycline)
NO (nitr endogne)
de nombreux mdicaments ont un effet vaso-dilatateur, drivs nitrs, antagonistes calciques
Les Missions ?
Faire le dpistage et le diagnostic de langor stable
Exploration et valuation du pronostic
Stratgie thrapeutique
Suivi et correction des facteurs de risques


I. Le diagnostic dangor stable

Le diagnostic repose essentiellement sur linterrogatoire , lexamen physique
Lapport de lECG
La douleur angineuse est
Rtro sternale profonde, mdiane ou latrale gauche, parfois pigastrique ou mamlonnaire mal localise,
Irradiant vers le cou, la mchoire ou les paules,
Souvent cause par leffort ou par un stress motionnel
Et calme par la TNT sublinguale ( En cas dIDM la douleur ne cde pas la TNT)

Le diagnostic diffrentiel entre syndrome douloureux thoracique dans le cadre dun angor stable et douleur
thoracique non cardiaque est le premier challenge diagnostic


Diagnostic diffrentiel
Un certain nombre de caractres sont souvent vocateurs dune maladie non coronaire:
douleur de type pleural, modifie par la toux et la respiration,
douleur hypogastrique,
douleur localise par un doigt,
douleur reproduite par la palpation de la cage thoracique ou par les mouvements
Douleur constante depuis plusieurs jours
Douleurs trs brves durant quelques secondes
Douleur irradiant vers les membres infrieurs

Une douleur atypique nlimine pas ncessairement un syndrome douloureux thoracique.
Une tude rcente retrouve quune douleur de lpaule ou en coup de poignard peut tre observe dans 22% des
cas de SCA.

La douleur peut tre associe
Nauses, vomissements
Dyspne
Certains patients peuvent se prsenter sans douleur thoracique (dans une revue de la littrature la dyspne est le
seul symptme dans 4 -14% des patients avec un IDM).
La douleur peut tre remplace par une indigestion , une dyspne ou un malaise

Examen physique
Le plus souvent normal. IL vise liminer les autres causes des douleurs thoraciques (pricardite, valvulopathie) les
causes extracardiaques (pneumothorax).
Il faut rechercher les signes dinstabilit hmodynamiques et les signes de dysfonctionnement VG
Classification of angina severity according to the Canadian Cardiovascular Society
Class Level of symptoms
Class I Ordinary activity does not cause angina
Angina with strenuous or rapid or prolonged exertion only
Class II Slight limitation of ordinary activity
Angina on walking or climbing stairs rapidly, walking uphill or exertion after
meals, in cold weather, when under emotional stress, or only during the first
few hours after awakening
Class III Marked limitation of ordinary physical activity
Angina on walking one or two blocksa on the level or one flight of stairs at a
normal pace under normal conditions
Class VI Inability to carry out any physical activity
without discomfort or angina at rest

II. Exploration et valuation du pronostic


Pronostic de langor stable
Un certain nombre d'lments cliniques influencent dfavorablement le pronostic :
o l'ge d'entre dans la maladie infrieur 50 ans,
o le sexe masculin,
o l'hypertension artrielle,
o le diabte,
o linsuffisance rnale,
o la persistance de l'intoxication tabagique,
o les anomalies lectrocardiographiques persistantes en dehors des crises,
o un antcdent d'infarctus du myocarde.
o preuve d'effort fortement et prcocement positive,
o scintigraphie au thallium montrant plus que 1 dfaut de perfusion (inversement, lorsque la scintigraphie au
thallium est normale ou presque normale, le pronostic est trs favorable).

En fait, deux facteurs influencent prfrentiellement le pronostic de la maladie coronarienne :
le nombre de vaisseaux stnoss,
et la valeur contractile du ventricule gauche.

Mortality
Mortality rate and CHD mortality rates for men 2.6-17.6 per 1000 patient-years between the 1970s and 1990s.
Framingham Heart Study:
The 2-year incidence rates of nonfatal MI and CHD death were 14.3 and 5.5% in men and 6.2 and 3.8% in women.
More contemporary data estimates for annual mortality rates range from 0.91.4% per annum, with an annual
incidence of non-fatal MI between 0.5% (INVEST) and 2.6% (TIBET).
LV function is the strongest predictor of survival
The next most important factor is the distribution and severity of coronary stenosis.
Left main (LM) disease, three-vessel disease, and the proximal involvement of the LAD are common characteristics
predicting a poor outcome and increase the risk of ischaemic events

Les Explorations




















Algorithm for the initial evaluation of patients with clinical symptoms of angina.


III. Stratgie Thrapeutique
Aims of treatment
To improve prognosis by preventing MI and death.

Reduce Plaque Progession.
Stabilize Plaque.
Preventing thrombosis if endothelial dysfunction or plaque rupture occur.
To minimize or abolish symptoms.

A) Les drivs nitrs
la pharmacocintique de la trinitrine et des drivs nitrs conditionne son efficacit et sa voie d'administration.
La trinitrine et les drivs nitrs quels qu'ils soient lorsqu'ils sont administrs per os sont inactivs aprs absorption
digestive lors du premier passage hpatique.
L'efficacit du produit exige donc qu'il soit administr par voie extra-digestive (sub-linguale ou cutane), ou qu'ilsoit
administr par voie digestive une forte posologie susceptible de saturer le catabolisme hpatique
Mode d'action et effets secondaires
la trinitrine est un relaxant direct de la fibre musculaire lisse, elle entraine une vaso-dilatation puissante artrielle et
veineuse, prolonge condition que la posologie soit correctement rpartie dans la journe.
Elle a donc un effet anti-spastique sur les coronaires.
Par l'effet de vasodilatation artrielle et veineuse, elle diminue les conditions de charge du ventricule gauche et
diminue donc de faon indirecte la consommation d'oxygne du myocarde.
Elle ne comporte pas d'effets secondaires en dehors de cphales chez certains sujets.
L'activit des drivs nitrs est toutefois srieusement remise en question depuis qu'on sait que des phnomnes de
tolrance

B) Molsidomine
Ce produit a une action voisine de celle des drivs nitrs mais plus puissante et sans phnomne de tolrance. Il n'y
a donc pas d'chappement.
La Molsidomine comme les drivs nitrs entraine une relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire par
augmentation de la GMP cyclique.

L'absorption intestinale est rapide et complte. La bio-disponibilit est bonne.
Les effets indsirables sont les mmes que ceux des drivs nitrs, essentiellement vertige et cphales.
Le produit se prsente sous forme de comprim 2 et 4 mg avec une posologie moyenne de 6 12 mg/jour.

C) Les bloquants
Ces mdicaments inhibent au niveau des organes cibles l'action des catcholamines en bloquant les rcepteurs
spcifiques.
Ces bta-rcepteurs sont ubiquitaires dans l'organisme.

On en distingue essentiellement deux sortes, les bta 1 rcepteurs prdominant au niveau du myocarde et les bta 2
rcepteurs qui prdominent en particulier au niveau de l'arbre bronchique.

Le blocage indistinct des bta 1 et bta 2 rcepteurs conditionne la fois l'effet thrapeutique recherch et l'effet
secondaire indsirable.

Le blocage des bta 1 rcepteurs myocardiques entrane une diminution de l'inotropisme et un ralentissement de
la frquence cardiaque ayant pour effet une diminution de consommation d'oxygne du myocarde. Il freine en
outre la conduction mais un degr moindre.

Au niveau des organes extra-cardiaques, en particulier au niveau des bronches, le blocage des bta-rcepteurs
entranera une broncho-constriction. Cela conditionne la contre-indication formelle des bta-bloqueurs : l'asthme
bronchique vrai.
La plupart des produits disponibles bloquent indiffremment les bta 1 et les bta 2 rcepteurs.
Certains produits sont dits cardio-slectifs c'est dire qu'ils exercent leur activit bta-bloquante de faon
prfrentielle sinon lective sur les bta 1 rcepteurs cardiaques.
Ces produits peuvent thoriquement tre prescrits dans l'asthme vrai.
Contre-indications absolues, formelles et dfinitives des bta-bloqueurs : asthme vrai, rtrcissement aortique, bloc
auriculo-ventriculaire non appareill, maladie de Raynaud, diabte mal quilibr.
Contre-indication abusive : ulcre.
Contre-indications relatives : troubles de conduction intra-ventriculaire

D) Les inhibiteurs calciques
Mcanisme d'action : ces produits s'opposent au transfert transmembranaire du calcium et sa mobilisation du
rticulum sarcoplasmique.
Le calcium est indispensable la contraction des fibres musculaires lisses ou stries.
Ces effets sont surtout ressentis au niveau de la fibre musculaire lisse, particulirement celle des vaisseaux artriels
et veineux.
Activit anti-angineuse : anti-spastique.
Vaso-dilatation priphrique, ils diminuent la consommation d'oxygne du myocarde par diminution de la post-
charge ventriculaire gauche (contrainte paritale).
Enfin ils ont tous un effet inotrope ngatif puissant compens par l'effet de vasoplgie priphrique qui diminue la
postcharge de telle sorte qu'il est rare qu'en clinique l'effet inotrope ngatif soit manifest cliniquement

Il s'agit du seul reprsentant de la classe thrapeutique des anti-ischmiques mtaboliques.
Ce mdicament n'agit pas par rduction de la frquence cardiaque ni diminution de la consommation d'oxygne
comme cela peut tre dmontr avec les autres produits.
Il n'agit pas par vasodilatation.
Son mcanisme d'action a t longtemps mconnu.
Il intervient au niveau du mtabolisme de la cellule myocardique. De la sorte, son efficacit rlle est difficile
dmontrer en clinique. Des essais mdicamenteux sont en cours.

F) Facilitateurs des Canaux Potassiques: Nicorandil (Adancor, Ikorel)
Ces mdicaments ont une activit anti-ischmique puissante qui peut sexercer en complment de celle des bta-
bloqueurs.
Elle est lie principalement un effet vaso-dilatateur priphrique.
Dans un essai au moins, une rduction de la mortalit a t obtenue chez les patients traits en plus de
lamlioration de la situation fonctionnelle (IONA).



G) Anti-agrgants plaquettaires
L'utilisation des anti-agrgants plaquettaires dans l'insuffisance coronarienne rpond la pathognie actuellement
admise du dveloppement de l'athrome qui en fait un conflit plaquettes-paroi artrielle.
Laspirine est la plus utilise.
Une mta-analyse a montr que laspirine tait capable de rduire de plus de 50% le risque dvnements majeurs
(dcs, infarctus, accident vasculaire crbral) chez les coronariens connus soumis ce traitement.
La dose efficace stend de 75 325mg.
Toutefois, les doses de 75 160 mg savrent aussi efficaces que les doses les plus leves. On privilgiera donc une
dose de 75 160mg puisque le risque hmorragique est rduit pour ces doses.


En cas dallergie laspirine, ou chez les sujets ayant plusieurs territoires vasculaires atteints, le clopidogrel a une
dose de 75mg par jour doit tre administr.
Chez les sujets avec plusieurs territoires vasculaires atteints (?3), ce mdicament a t montr suprieur laspirine
seule avec un bnfice de 8,7% sur la frquence des vnements vasculaires majeurs, comme dfinis
prcdemment.
Chez les sujets avec antcdents dinfarctus, la rduction du risque par rapport laspirine atteint 19%.

La Revascularisation coronaire dans langor stable

Langioplastie est complte aujourdhui dans 90% des cas par la mise en place dune prothse endovasculaire, qui
permet doptimiser le rsultat de langioplastie par ballon, dobtenir une lumire artrielle plus large que celle
obtenue par une dilatation au ballon simple.
La mise en place de prothse endovasculaire permet en plus de corriger les complications de langioplastie au ballon,
en particulier, dissection tendue et occlusion du vaisseau.

Son principal inconvnient est reprsent par la restnose, phnomne qu'on doit considrer comme un processus
cicatriciel en rponse au traumatisme vasculaire.
On sait que la lsion de restnose est faite d'une prolifration des cellules musculaires lisses partir de la mdia qui
colonisent l'intima.
Elle intervient dans un dlai de 3 6 mois. Sa frquence est de l'ordre de 35 40 % des cas.
Elle impose un contrle cardiologique strict aprs angioplastie la recherche de signes d'ischmie myocardique
rcidivante.
En cas de rcidive de signes d'ischmie myocardique ou d'angor, elle impose un contrle angiographique et
ventuellement un nouvelle angioplastie.
















Le stent a til tout rsolu ?

Etude COURAGE

Revascularisation par angioplastie et traitement mdical optimal
versus
traitement mdical optimal seul
chez les patients coronariens stables

2 287 patients coronariens stables inclus
Critre principal: mortalit totale et IDM non fatals
Suivi moyen : 4,6 ans

Survie sans infarctus du myocarde

Conclusion


Compared with an initial management strategy of OMT alone, addition of PCI did not decrease the incidence of
major cardiovascular outcomes including cardiac death or the composite of cardiac death/MI/ACS/stroke in
patients with stable coronary artery disease.

IV. Suivi et correction des facteurs de risques
Suivi
Peu dtudes se sont intresses dterminer le rythme ncessaire des visites et des examens non invasifs dans
langor stable.
Aucun travail prospectif na permis de dterminer le rythme idal des consultations.
Les objectifs du suivi dun coronarien stable sont multiples:
Affirmer la stabilit de linsuffisance coronaire
Assurer la prise en charge des facteurs de risque
Eduquer le patient.
Rythme des consultations
Varie entre 4 et 12 mois.
Doivent tre frquentes au dbut afin dassurer une bonne connaissance du patient.
Tous les 3 mois chez le gnraliste si les FR sont bien contrls.
Une 2 consultations annuelle chez le cardiologue, la seconde pouvant tre loccasion deffectuer un ECG
deffort.
Stabilit de linsuffisance coronaire
Sera contrle chaque consultation par linterrogatoire et lexamen clinique.
Toute modification de la symptomatologie , de lECG doit faire suspecter une dstabilisation de la maladie
coronaire.
Une aggravation modre de la symptomatologie sans modifications lectriques ncessite une rvaluation du
pronostic par des tests non invasifs.
Un angor ayant les caractristiques suivantes sera considr comme instable:

Un angor de repos ayant dur plus de 20 mn.
Un angor dembl svre, dapparition rcente.
Un angor aggrav,les douleurs devenant plus frquentes voire plus prolonges ou survenant pour des efforts
moindres ou au repos.

Un patient sur cinq prsentera un syndrome coronarien aigu : cest la tche de la premire ligne de dceler ces
patients le plus efficacement possible.

Le gnraliste y parvient la plupart du temps: la valeur prdictive du jugement du gnraliste quant lexclusion
dune pathologie cardiaque svre chez des patients prsentant une douleur prcordiale est de 96%, ce qui est
particulirement lev.

Cependant, la chance quune maladie svre tel un infarctus du myocarde ou un angor instable soit dcel,
lorsque le gnraliste rfre le patient avec cette hypothse diagnostique, est de 50%.

Le mdecin de premire ligne ne dispose que darguments anamnestiques (antcdents, prsentation clinique et
caractristiques de la douleur) et cliniques (pression artrielle basse, troubles du rythme, auscultation
cardiaque) pour atteindre le seuil pour rfrer.

Principal risque volutif :
la rupture de la plaque
La Mise nu de l'endothlium transforme une plaque stable en une plaque instable. Les phnomnes d'agrgation
plaquettaires qui en rsultent exposent la thrombose coronarienne, avec ses trois consquences possibles pour le
patient :
o mort subite
o infarctus du myocarde
o ou dans les cas plus heureux o la thrombose coronaire reste incomplte angor instable


Ischmie sous-endocardique + dbut de sus dcalage de ST
En Conclusion
L'angine de poitrine est la manifestation clinique sous forme de syndrome douloureux thoracique d'un
dsquilibre entre apports et besoins myocardiques en oxygne responsable d'ischmie myocardique.
Sa frquence est grande voire en nette progression, son pronostic est svre.
Sa prise en charge doit se faire dans le cadre dune collaboration efficace entre mdecins gnralistes,
urgentistes et cardiologues




























































Pr Khaldoun Ben Hamda Service Cardiologie B CHU MONASTIR
SCA sans sus-dcalage
persistant du segment ST


INTRODUCTION:
Lexpression clinique de la cardiopathie ischmique est reprsente par :
Ischmie asymptomatique
Angor stable
Angor instable
IDM
Insuffisance cardiaque
La mort subite
Les insuffisances coronaires aigus sont reprsentes par langor instable et linfarctus du myocarde qui ont un
substratum anatomique commun mais des tableaux cliniques diffrents

Physiopathologie :
Complication dune plaque dathrome
Activation de lagrgation plaquettaire
Formation dun thrombus plus ou moins occlusif
Athrothrombose : un processus progressif



Physiopathologie des SCA












Diagnostic Positif
Interrogatoire
Douleur thoracique : Matre symptme
Mme caractristique que langine de poitrine mais:
Douleur de repos
Prolonge < 20 min
De Novo
Aggrave

Examen clinique
Habituellement pauvre
Tachycardie
Parfois lvation tensionnelle
Cherche les diagnostics diffrentiels
Extension de la maladie athromateuse
Complications:
Souffle dIM
IVG

Apport de lECG
LECG de repos constitue un examen indispensable devant toute douleur thoracique
Lidal est davoir un ECG au moment de la douleur a comparer aprs la rsolution de la douleur.
Comparer si possible un ECG ancien
Permet dliminer dautres diagnostics (pricardite, embolie pulmonaire)
Critres diagnostiques l ECG de langor instable et de lIDM Q-
ECG :
absence de modification lectrique
sous dcalage ST 1 mm sur plus de 2 drivations (lsion sous endocardique)
inversion de londe T
Si sus dcalage ST : probabilit dIDM (lsion sous picardique) ; signature : onde Q de ncrose

























Lsion
Lsion sous-endocardique : sous-dnivellation horizontale ou avec pente oblique descendante du segment ST
Lsion sous-picardique : sus-dnivellation du segment ST;

Angor de Prinzmetal
Angor de repos
Spasme coronaire +++
Femme jeune
ATCD migraine, syndrome de Raynaud
Habituellement nocturne, mme heure
Risque:
ESV en salve, TV, FV
BAV
IDM

Laspect du sous-dcalage de ST est important considrer
Lorsque le segment ST est descendant, sa valeur prdictive est plus forte que lorsquil est horizontal ou ascendant.
Si le segment ST dcal n'est pas horizontal, on peut mesurer l'amplitude du dcalage du point J ou le dcalage d'un
point situ 0,08 seconde aprs le dbut du segment.





1 ECG normal nlimine pas un SCA++++












Critres diagnostiques biologiques de langor instable et de l IDM Q-

Elevation enzymatique en cas d infarctus du myocarde :
CPK
CPK-MB : marqueur de la ncrose myocardique (IDM)
Troponine I ou T : marqueur de lischmie, de la ncrose et du pronostic

Marqueurs biologiques des lsions myocardiques au cours des SCAssdST
Les troponines dsignent, en proportion de leur concentration, un sous-groupe de patients haut risque de
mortalit et/ou de destruction myocardique tendue
Une mta analyse rcente indique un quadruplement du risque de dcs ou dIDM lorsque les troponines sont
dtectable.
Ce risque est considrablement rduit par ladministration denoxaparine, danti-GP-IIbIIIa et/ou par une stratgie
interventionnelle

Stratification du risque
TIMI risk score
ge >65 ans 1 pt
Accumulation de trois FDRCV 1 pt
ATCD de revascularisation (PAC ou ATL) 1 pt
Prise daspirine>7 jours 1 pt
Angor de repos 1 pt
Sous dcalage de ST 1 pt
Troponine + 1 pt
TRS 0-2 risque faible 3-4 moyen >4 lev

Lsion
Lsion sous-endocardique : sous-dnivellation horizontale ou avec pente oblique descendante du segment ST
Lsion sous-picardique : sus-dnivellation du segment ST;

Angor de Prinzmetal
Angor de repos
Spasme coronaire +++
Femme jeune
ATCD migraine, syndrome de Raynaud
Habituellement nocturne, mme heure
Risque:
ESV en salve, TV, FV
BAV
IDM

Radiographie de thorax
Normale
Diagnostic diffrentiel
Complications

Coronarographie

Prise en charge de langor instable
Ncessit dvaluation du risque
Prend en compte:
Critres cliniques
Critres ECG
Biologiques: enzymes cardiaques
valuation du risque
Classification de Braunwald
Score TIMI:
Age > 65 ans 1
Diabte ou > 3 FRC 1
Lsion coronaire connue > 50% ou ATCD de revascularisation 1
Douleur de repos < 48 h 1
Sous dcalage de ST 1
lvation des Troponines cardiaques 1
Sous ASP > 7j 1
Patient haut risque: TIMI risque score > 4
SCA et risque :


BUT du traitement
Calmer rapidement la douleur+ Prvenir le risque dIDM +Prvenir le risque de mort subite
Mesures gnrales
Repos au lit + Voie veineuse + Monitorage ECG + Hospitalisation en milieu cardiologique +AX dans certains cas

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

1. LES ANTI-ISCHEMIQUES
Ils agissent en diminuant la consommation myocardique en O
2
ou en induisant une vasodilatation


Les bloquants
Effet sur les rcepteurs 1VO
2
de myocarde
2 essais randomises en double aveugle ont compars -bloquants et placebo dans les AI: Telford 1981 (Atenolol)
et Lubsen 1987 (Metoprolol)
Une mta-analyse (Yusuf JAMA 1988) a montr que le ttt par les -bloquants tait associ une rduction relative
de 13% de risque dvolution vers lIDM, sans baisse significative de la mortalit.
Les nitrates
- un effet vasodilatateur pr-charge et VTD VG VO
2



- Vasodilatation coronaire flux coronarien
- Inhibition de lagrgation plaquettaire
- tudes : petites et observationnelles: Kaplan 1983 et Roubin 1982 ,pas dtudes randomises
-Pas de entre administration veineuse et orale

Les nitrates
Chez les patients avec SCA ncessitant une hospitalisation, les nitrates i.v peuvent tre donnes en absence de
c.i (vidence:C)
aprs disparition des symptmes relais p.o

Les inhibiteurs calciques
Il y avait tendance une de risque d IDM ou de rcidive dangor avec la nifedipine (vs placebo) linverse du
metoprolol.
Dans une autre tude comparant -bloquant vs Diltiazem (Smith JACC1998), ce dernier tait associ une non
significative de mortalit, de rhospitalisation ou de dcs .
Dans 2 autres (Gibson 1987-2000), il semble tre lgrement bnfique


2. LES ANTI-THROMBOTIQUES
Les inhibiteurs de la thrombine:
- directement : Hirudine
- Indirectement : HBPM
Les antiagrgants plaquettaires : Aspirine-Ticlopidine Clopidogrel - anti GPIIb/IIIa

Hparine
Adopte comme ttt antithrombinique dans les anciennes recommandations pour le ttt de lAI et lIDM sans sus-dec
ST
Lheparine a une efficacit limite contre les thrombi riches en plaquettes
Lassociation hparine-aspirine nest pas sup laspirine seule (Theroux NEJM1988 )
Le bnfice initial de lhparine se perd aprs arrt de ce dernier (effet robond) pas dvidence quant leffet
protecteur prolong de lhparine

HBPM
Les HBPM possdent une activit anti-Xa, prdictible de plus deffet anti-coagulant et moins de survenue de
thrombocytopnie
Ces agents peuvent tre administrs en s/c et ne demandent pas de monitorage biologique
Le bnfice des HBPM vs placebo associ laspirine a tait dmontr dans ltude FRISC (Lancet 1996) comparant
daltparine vs placebo . HBPM est suprieur au placebo pour le traitement des patients sous aspirine (vidence
A).
4 essais randomiss ont compars HBPM et HNF:
HBPM
Deux tudes (Cohen,NEJM1997 et Antman: TIMI 11B et ESSENCE ,Circ1999 ) ont montr la supriorit des
HBPM (enoxaparine) sur lHNF :
les complications C-Vx (dcs, IDM, ReV
x
) :
- 8j : 14.5% (HNF) et 12.4% (Enoxap) (p=0.04)
- 43j: 19.7% contre 17.3% (p=0.04).
les acc hmorrag majeurs: 1.5% vs 2.9% (p=0.02)
Ces rsultats ont t confirms sur un suivi dun an (Antman EHJ 2002)

Les antiagrgants plaquettaires
LASPIRINE
- lacide salicylique inhibe la cyclo-oxygnase 1 et bloque la formation de thromboxane A
2
, donc lagrgation
plaquettaire
- Trois essais ont montr que l aspirine diminue la mortalit et LIDM chez les patients avec AI (Theroux,
NEJM 1988,Circ 1993 et Cairns Can J Card1989)
Le ttt la phase aigue par de laspirine est recommand chez tout patient avec suspicion de SCA en labsence de
CI (vidence A)

THIENOPYRIDINES
Antagonistes des Rcepteurs lADP
Ticlopidine et Clopidogrel

- A cause des dsordres gastro-intestinaux, des ractions allergiques et de la neutropnie voire la
thrombocytopnie, la ticlopidine (Balsano Circ1990) a t substitue par le clopidogrel (Plavix)
CLOPIDOGREL
Ltude CURE (Yusuf, NEJM 2001) large chelle:
12562 patients SCA s/s asp (75-375mg) pdt 9M
les vnements C-V
x
(dcs,IDM,AVC) taient rduits de 11.4% 9.3% (p<0.001)
la la + importante tait dans le taux dIDM (RR=0.77)
La Frquence de lischmie rfractaire a diminu significativement pendant lhospitalisation de 2.0% 1.4%
(RR=0.68, p=0.007), mais pas de diffrence aprs la sortie

Le risque de dcs et de rcidives ischmiques est de 11.4% sous aspirine seule et de 9.3% sous clopidogrel +
aspirine (p<0.001)

Anti GPIIb/IIIa
Le ttt par anti GPIIb/IIIa est recommand chez tous les patients avec SCA qui vont subir une ACT (vidence A)
la perfusion doit tre maintnue 12h (abci) ou 24h (epti, tiro) aprs la procdure.
Chez les patients admis avec SCA, lutilisation systmatique danti GPIIb/IIIa + aspirine et HNF a t tudie dans 7
essais randomiss: CAPTURE, PRISM, PRISM-PLUS, PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, GUSTO-IV ACS.

Tirofiban
-RESTORE: 2319 pts qui vont subir une interven- tion coronaire aprs <72h d un SCA, hep+Asp+ tiro vs placebo
rduction risque 2 j : 38% (p=0.005)
7 j : 27% (p=0.022)
30 j , le risque = 8% vs 10.5% (p=0.052)
-PRISM: 3232 pts avec angor de repos < 24h, asp +hep vs asp+tiro
risque 48h = 3.8% vs 5.6% (p=0.01)
30j pas de diffrence entre les 2 groupes

Eptifibatide
- IMPACT II: 4010 pts ACT+epti vs placebo pas de rduction sig de risque C-Vx: 9.2% vs 11.4% (p=0.063)
- PURSUIT: 10948 pts AI asp+hep ept 14.2% vs 15.7% (p=0.04)
- ESPRIT: 2409 pts CMI faible risque pour ACT+ stent , asp+hep ept rduction du risque C-Vx mais risque
hemorragique

Une mta-analyse mene par Boersma (Lancet 2002):31402pts GPIIb/IIIa vs placebo
DC/MI 5j: 5.7% vs 6.9% (p=0.0003) et 30j : 10.8% vs 11.8% (p=0.015)
une rduction du risque surtout chez les patients qui vont subir une ACT.
Dans 3 essais (CAPTURE, PRISM,PARAGON-B), les bnfices dun ttt par anti GPIIb/IIIa tait particulirement clair
parmi les patients admis avec un taux de troponine (T ou I) lev.
A linverse, pas de bnfice not GUSTO- IV avec trop(+)

Le ttt par anti-GPIIb/IIIa en association avec aspirine et HBPM doit tre conduit chez tous les patients avec SCA et un
taux lev de trop T ou I qui sont candidats une revascularisation prcoce (vidence A)
Pas dintrt chez patients trop(-)
Les diabtiques ayant un SCA tirent un intrt particulier des anti-GPIIb/IIIa
Ds que le SCA est confirm,deux attitudes thrapeutiques vont sopposer







Revascularisation coronaire
Les indications dpendent de ltendue et du caractre des lsions langiocoronarographie.
Les donnes de TIMI IIIB (Circulation 1994) et FRISC II (Lancet 1999) montrent que 30-38% des patients avec SCA
sont monotronculaires et 44-59% sont multitronculaires, le taux de lsion coronaire non significative varie entre 14
et 19%.
La prsence dun thrombus est un marqueur de risque important. Lexcentricit, lirrgularit des bords lulcration,
du thrombus sont des marqueurs de haut risque
Les interventions coronaires percutanes
La scurit et le succs de la PCI dans les SCA ont t notamment amliors par lutilisation du stent et des anti
GPIIb/IIIa.
La pose de stent aide la stabilisation mcanique de la plaque rompue au site de la lsion, lintrt est vident
dans les lsions haut risque.
Dans une sub-analyse de lessai BENESTENT II (Serryus,Lancet 1998) chez des patients avec AI, la pose de stent
un risque de restnose 6 mois plus faible quavec la dilatation au ballon.

Les interventions coronaires percutanes
Les stents actifs (couverts) restent trs prometteurs
ltude RAVEL (220 pts AI) pas de restnose dans le groupe stent habill de rapamycine
Une s/s analyse des essais EPIC, EPILOG et CAPTURE labciximab i.v rduit significativement, les complications
majeures durant lACT au ballon et que ce bnfice tait maintenu 6 mois et au del, mme effet mais moins
important avec eptifibatide et tirofiban et non maintenu au dela de 30j (RESTORE Circ 1997 et IMPACT II Lancet
1997)

Dans une sous-analyse de CAPTURE et PURSUIT, il apparat que leffet bnfique des anti GPIIb/IIIa tait vident 6
12h avant et durant PCI,il est donc recommand de commencer le ttt par anti-GPIIb/IIIa avant PCI et de le maintenir
pendant 12h (abci) 24h (les autres) aprs la procdure.
PCI-CURE (Mehta, Lancet2001) a tudi lintrt dun pr-ttt par clopidogrel:
30 j, une rduction significative de dcs et IDM de 4.4% 2.9% (p=0.04)
entre 30j et la fin du suivi, rduction du taux de survenue des vnements C-V
x
: 25.3% vs 28.9%

Dans tous les essais des SCA avec PCI, le taux de mortalit tait trs faible. Aprs pose de stent , les patients sont
habituellement mis sortants rapidement sous clopidogrel et aspirine pour 1 mois (CLASSICS: Bertrand, Circ2000)

Le Pontage Aorto-Coronarien
FRISC II et TACTICS: 35% et 20% des patients du bras invasif ont eu un PAC. Le taux de mortalit
1 mois tait de 2% et 1.7%
notons que dans la majorit des cas, il sagissait dune IVA, une atteinte multitronculaire ou fait prcocement
aprs IDM (<7j).
Quant au risque de saignement avec un ttt aap agressif, dans lessai PURSUIT (Dyke, Ann Thorac Surg 2000), 78 pts
ont subi immdiatement un PAC aprs 2h de larrt de ttt, la survenue de saignement ntait pas diffrente entre les
2 groupes (64% sous placebo et 63% sous eptifibatide), de mme pour Bizzarri avec tirofiban (J Thoac Cardiovasc
Surg 2001)

Stratgie invasive vs conservative
FRISC II: 2457 AI avec dl<48h, anomalie ST ou trop>Nle
A 1 an PCI:44%(invasif)vs 21%(conservatif); les 2/3 ont eu un stent, 10% abci
PAC:38%(invasif)vs 23%(conservatif)
Aprs 1 an de suivi:significative mortalit et IDM en faveur de la stratgie invasive
TACTICS :2220 pts, mme constatations
Pts avec trop T >0.01 ng/ml tiraient un bnfice marqu de la stratgie invasive
Stratgie invasive vs conservative
De ces 2 tudes , on peut ressortir qu une stratgie invasive moderne avec anti-ischmiques et anti-thrombotiques
chez des pts haut risque rduit la mortalit, IDM, symptmes et rhospitalisation compare la stratgie
conservatrice (vidence:A)

























Pr Khaldoun Ben Hamda Service Cardiologie B CHU MONASTIR
Prise en charge des SCA avec
lvation du segment ST

Introduction
Dfinition de lIDM : Ncrose myocardique due une hypoxie svre et prolonge
Mcanismes:
Occlusion thrombotique (85 %)
Spasme artriel prolong
Le plus souvent: occlusion thrombotique au contact dune rupture de plaque dathrosclrose + spasme surajout
un athrome
Rarement :
Anomalie de naissance des artres coronaires
Artrite inflammatoire
Embolies coronaires: calcaires, septiques, cruoriques
Dissection coronaire.

Caractristiques de la douleur : Douleur angineuse ,Intense, Irradiation large, Dure prolonge > 20 30
min
Rsistante la trinitrine + Signes daccompagnement: nause, vomissement, sueurs, agitation

Examen clinique : Habituellement pauvre ,cherche les diagnostics diffrentiels
Extension de la maladie athromateuse
Complications:
Bruit de galop
Souffle dIM, CIV
IVG (Kellip I, II, III, IV)
ECG
Systmatique, 18 drivations
Chronologie des signes lectriques de lIDM
Premire heure: ischmie sous endocardique
H1-H3: lsion sous-picardique onde de Pardee
H3-H6: apparition de londe Q
H6-H24: ST, onde Q profonde.
J3: ST normal, Q profonde, rabottage de R et T<0.
3 et 6 mois: Q sequellaire, onde T plate ou normal.
Signes en miroir :
Il sagit toujours du sous dcalage de ST accompagnant le sus dcalage de ST +++
Intrt:
Confirme le diagnostic dun IDM la phase aigu rcent et sa prsence limine les autres diagnostic du sus dcalage
de ST.

Ischmie sous endocardique lsion ss picardique
Stade trs prcoce Onde de Pardee
Premire heure de lIDM


Ischmie-Lsion- Ncrose
Sus ST
T sinverse
Apparition donde Q H3 H6 voir plus tt.
Observ H24


Bilan biologique fait en urgence
GS
Hmostase
Cratinine
NFS +Pq
Enzymes cardiaque:
Ne doit pas retarder la mise en route du traitement
Non ncessaire pour le diagnostic
But pronostic ou dater lIDM

Enzymes cardiaques



LES MOYENS THERAPEUTIQUES
Mesures Gnrales
Monitorage de lECG, la PA
Repos au lit
Voie dabord
Sabstenir dune injection IM, gaz du sang, sondage vsical
Antalgique: Morphine en SC

LA DTHROMBOSE+++
Deux stratgies de reperfusion actuellement : pharmaco (thrombolyse IV) ou mcanique(angio percutane)

1. LA REPERFUSION PHARMACOLOGIQUE (THROMBOLYSE IV)
Lefficacit des thrombolytiques est dpendante de la prcocit de la reperfusion.
Transport mdicalis le plus rapide.

LA STREPTOKINASE

Mode daction
La SK na pas daffinit pour la fibrine et attaquera donc
la fois le plasminogne circulant et le plasminogne
li la fibrine.

Prsentation et Posologie
Kabikinase 1.5 million U.
Streptase 750000 U ( 2 flacons).
1.5 millions U en 45 mn la SE, prcdes de 100 mg HSHC
et suivies de lhparine.
Contre-indications : Absolues
- Manifestations hmorragiques en cours ou rcente.
-ATCD dAVC.
- ATCD de traumatisme crnien, dintervention neurochirurgicale rcente et de tumeur intracrnienne.
-Anomalies de lhmostase acquise ou constitutionnelles
- Suspicion pricardite ou dissection de laorte.
- Grossesse.
- Ranimation cardio-pulmonaire prolonge.
- Traitement antrieur par SK(<6mois)
- Rtinopathie diabtique prolifrative authentifi par FO.

Contre-indications : Relatives
-Chirurgie ou traumatisme rcent (15 jours).
- Ponction artrielle ou biopsie rcente
- Insuffisance hpatique ou rnale svre

rt-PA devient le thrombolytique de rfrence en 1993. (6 fois plus cher que la SK)
-Pas de bnfice dans lassociation des thombolytiques par contre potentialisation des complications
hmorragiques.
Thorie de lartre ouverte confirme
- La qualit de reperfusion est un lment de pronostic majeur.
La mortalit est de 4,4 % si flux TIMI 3. De mme meilleure fonction VG et ce rsultat se maintien 2 ans.
.
Peut on amliorer les rsultats de la thrombolyse?
La thrombolyse pr-hospitalire
Avantages:
Rapidit dadministration
Augmenter le taux douverture de lartre
Limites:
Erreurs diagnostics et donc exposer certains patients un risque hmorragique (8%)
Ncessite une bonne connaissance dans la gestion des troubles du rythme de reperfusion
Mortalit hospitalire
Dlai thrombolyse hospitalire et pr-hospitalire
Les limites dans lefficacit de la thrombolyse?
Incapacit de reperfuser une proportion importante de patients
Rle dterminant des plaquettes dans la thrombose +++
Rle pro-coagulant des thrombolytiques activation de la thrombine +++
Ncessit dune nouvelle approche pharmacologique

Lassociation thrombolytique + anti-glycoprotne IIbIIIa +/- HBPM +/- clopidogrel => plusieurs tudes
Conclusion de ces tudes
le clopidogrel, lorsqu'il est administr en complment d'un traitement conventionnel, permet d'obtenir un bnfice
clinique significatif chez des patients prsentant un infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST).
Reperfusion mcanique:

2. ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
Avantages:
Ouverture complte de lartre dans 90-95% des cas indpendamment de la nature du thrombus
Rduction du risque hmorragique
Bilan pronostic: fonction VG, lsions svres.
limine les faux diagnostics et vitent une thrombolyse aveugle .
Limites:
Ncessite une quipe exprimente
Plateau technique qui tourne 24h/24H
Angioplastie primaire vs fibrinolyse
mta-analyse JAMA 1997;278:2093-8.
Indication de reperfusion
Stratgie actuelle recommande
IDM<H3 ou Patient plus de 1 heure dune salle de KT
Thrombolyse pr-hospitalire+++
IDM>H3 et proximit dun centre expriment
CI la thrombolyse => Angioplastie primaire+++
LES AUTRES MEDICAMENTS
LASPIRINE
Ltude ISIS 2 (Lancet 1988 ;2 :349-60)
Inhibe de faon dfinitive la COX plaquettaire (synthse de thromboxane A2).
Laspirine fait aussi bien que la streptokinase seule.
Cest lassociation des deux qui sest avre la plus efficace avec une diminution de 38% de mortalit (8% vs 13.2%) .

De plus laspirine rduit de prs de 50% des rcidives dIDM et des AVC non mortels. Effet prolong 1 an
La posologie :
250-500 mg en IV puis 100-250mg per os vie.
BETA-BLOQUANTS

Ils sopposent lactivit du systme sympathique qui est accrue la phase aigu de lIDM. La baisse de la FC, de
linotropisme et de la tension artrielle est lorigine de la baisse de la MVO2.
Ils ont aussi une action anti-arythmique
Avant lre de la thrombolyse :
Toute les tudes dmontrent clairement une rduction de la mortalit par lutilisation prcoce par voie IV de
latnolol (baisse de 14% 7 j). Cet effet serait li la rduction des ruptures cardiaques et des FV.

A lre de la thrombolyse :
TIMI IIb (Circulation. 1991;83).
La forme IV prcoce ou per os retarde na pas eu
dinfluence sur la mortalit .
GUSTO
75% des patients ont reu des bta-bloquants dont 40% par voie IV prcoce.
La mortalit de ces patients tait globalement plus basse mais dans le groupe IV il ya eu une majoration de
lincidence des insuffisances cardiaques, des tats de choc et des rcidives ischmiques.

En dehors de CI :
Atnolol 100 mg(hypoten, tenormine)
cp x 2/j puis augment pour obtenir une FC< 60c/mn.
Propanolol 40mg (avlocardyl)
cp x 3/j.
Contre-indication :
Asthme et broncho-pneumopathie svre .
Insuffisance cardiaque non contrle . Etat de choc cardiognique.
BAV 2 et 3
me
degr.
Bradycardie importante

De faons pratique commencer les bloquants ds le dbut des IDM infrieurs non compliqus et le lendemain
des IDM antrieurs si pas de complications.

Lhparine doit-elle tre associe la thrombolyse ?
Il semble que lhparine influence peu la mortalit hospitalire (6.8% vs 7.3%) et pas du tous la mortalit long
terme.
Cependant diminue le taux de rocclusions prcoces (plus nette avec le rt-PA), lincidence de la thrombose intra-
ventriculaire gauche et les complications de lallitement.
Voie IV ou sous cutane ?
En ce qui concerne la SK, il nya aucune diffrence.

Quelle est la place des HBPM ?
Etude FRAMI (J.Am.Coll.Cardiol 1997 ;30 :962-9)
Etude ASSENT 3, AMI-SK rle bnfique du Lovenox la phase aigu en substitution des HNF
Posologie et mode dadministration
Si patient thrombolys :
hparine par voie IVSE 100 mg/24h puis aprs 12h 3-5mg/kg/24h (250mg/24h) puis adapter en fonction du TCK. Pas
de bolus.
Lovenox 30 mg en IVD puis 1mg/kg X 2
Si patient non thrombolys :
Bolus de 50mg(5000UI) puis 3-5mg/kg/24h (250mg/24h) puis adapter en fonction du TCK ou
Lovenox 30 mg en IVD puis 1mg/kg X 2
Dure minimale de 7 jours.


Drivs nitrs
Commencer systmatiquement par 1 2 bouffes de Natispray en dehors des CI pour liminer un spasme +++
Dans lIDM: Il nexiste pas lheure actuelle de preuve formelle en faveur de la prescription continue
systmatique des nitrs.
Indication reconnue:
IDM compliqu dIVG
IDM avec chiffres tensionnels levs
IDM antrieur
Contre indication :
IDM avec extension au ventricule droit
TAS<90mmhg
Bradycardie <50c/mn
A viter dans les IDM infrieurs+++

Le traitement de lIDM se base donc sur la repermabilisation de lartre occluse(thrombolyse et/ou angioplastie)
avec comme seul souci: La prcocit et la qualit de la reperfusion, permettant de limiter ltendue de la ncrose
et donc damliorer le pronostic immdiat et long terme. Ceci exige donc un diagnostic prcoce+++