In

FAKUL
nternat
LTAS HU
tional H
(Ha
Dis
Rimawat
UKUM UN
Health

andout
susun oleh:

ti, S.H., M.





NIVERSIT


2010

h Regul
t)
:
.Hum
TAS GAD
lation
DJAH MA

ADA

2 | P a g e

Chapter I

Introduction of International Health Regulation

The International Health Regulations (IHR) is an international legal instrument that is binding
on 194 countries across the globe, including all the Member States of WHO. Their aim is to help
the international community prevent and respond to acute public health risks that have the
potential to cross borders and threaten people worldwide.
In the globalized world, diseases can spread far and wide via international travel and trade. A
health crisis in one country can impact livelihoods and economies in many parts of the world.
Such crises can result from emerging infections like Severe Acute Respiratory Syndrome
(SARS), or a new human influenza pandemic. The IHR can also apply to other public health
emergencies such as chemical spills, leaks and dumping, or nuclear melt-downs. The IHR aims
to limit interference with international traffic and trade while ensuring public health through
the prevention of disease spread.
The IHR, which entered into force on 15 June 2007, require countries to report certain disease
outbreaks and public health events to WHO. Building on the unique experience of WHO in
global disease surveillance, alert and response, the IHR define the rights and obligations of
countries to report public health events, and establish a number of procedures that WHO must
follow in its work to uphold global public health security.
The IHR also require countries to strengthen their existing capacities for public health
surveillance and response. WHO is working closely with countries and partners to provide
technical guidance and support to mobilize the resources needed to implement the new rules in
an effective and timely manner. Timely and open reporting of public health events will help
make the world more secure.
The International Health Regulation (2005)
I. What is the International Health Regulations (2005) and why does the world community
needs them to enhance global public health security?

The International Health Regulations (2005) or "IHR (2005)" are an international law which
helps countries work together to save lives and livelihoods caused by the international spread
of diseases and other health risks. They entered into force on 15 June 2007 and are binding on
194 countries across the globe, including all WHO Member States. The IHR (2005) aims to
prevent, protect against, control and respond to the international spread of disease while
avoiding unnecessary interference with international traffic and trade. The IHR (2005) are also
designed to reduce the risk of disease spread at international airports, ports and ground
crossings. Born of an extraordinary global consensus, the IHR (2005) strengthen the collective
defenses against the multiple and varied public health risks that todays globalized world is
facing and which have the potential to be rapidly spread through expanding travel and trade.
The IHR (2005) establish a set of rules to support the global outbreak alert and response system
and to require countries to improve international surveillance and reporting mechanisms for

3 | P a g e

public health events and to strengthen their national surveillance and response capacities. This
makes the IHR (2005) central to ensuring global public health security.

II. What is the history of the IHR?
The cholera epidemics that overran Europe between 1830 and 1847 were catalysts for intensive
infectious disease diplomacy and multilateral cooperation in public health. This led to the first
International Sanitary Conference in Paris in 1851. In 1948, the WHO Constitution entered into
force and in 1951 WHO Member States adopted the International Sanitary Regulations, which
were replaced by and renamed the International Health Regulations in 1969. The 1969
Regulations were subject to minor modifications in 1973 and 1981. The 1969 IHR were primarily
intended to monitor and control six serious infectious diseases: cholera, plague, yellow fever,
smallpox, relapsing fever and typhus. Under the IHR (1969), only cholera, plague and yellow
fever remain notify able, meaning that States are required to notify WHO if and when these
diseases occur on their territory.
In the early 1990s, the resurgence of some well known epidemic diseases, such as cholera in
parts of South America, plague in India and the emergence of new infectious agents such as
Ebola hemorrhagic fever, resulted in a resolution at the 48th World Health Assembly in 1995
calling for the revision of the Regulations. In May 2001, the World Health Assembly adopted
Resolution WHA 54.14, Global health security: epidemic alert and response, in which WHO was
called upon to support its Member States in strengthening their capacity to detect and respond
rapidly to communicable disease threats and emergencies.
In May 2003, resolution WHA56.28 on Revision of the International Health Regulations,
established an intergovernmental working group (IGWG) open to all Member States to review
and recommend a draft revision of the International Health Regulations for consideration by
the World Health Assembly. The IGWG held two sessions in November 2004 and
February/May 2005 with a view to endorsing a final text for consideration by the World Health
Assembly at its 58th meeting. The World Health Assembly adopted the IHR (2005) on 23 May
2005 by way of resolution WHA58.3. The IHR (2005) entered into force on 15 June 2007.

III. Why was the IHR revised?
The limitations of the IHR (1969), which led to their revision, related to their narrow scope
(three diseases), their dependence on official country notification, and their lack of a formal
internationally coordinated mechanism to contain international disease spread. In recent
decades, cross-border travel and trade have increased and communication technology has
developed markedly. News now spreads rapidly via a multitude of formal and informal
channels. New challenges have arisen in the public health control of emerging and re-emerging
infectious diseases.
With its focus on just three diseases (cholera, plague and yellow fever), the IHR (1969) were not
equipped to address the growing and varied public health risks that resulted from increased
travel and trade in the last quarter of the 20
th
century. In addition, some countries were
reluctant to promptly report outbreaks of these diseases for fear of unwarranted and damaging
travel and trade restrictions. A way needed to be found to increase the confidence of countries
in reporting significant and/or unusual disease events, by linking early disclosure to prompt

4 | P a g e

support and accurate information dissemination about the nature of the event. The IHR (2005),
which are firmly grounded in practical experience, broaden the scope of the 1969 Regulations to
cover existing, new and re-emerging diseases, including emergencies caused by non-infectious
disease agents. Through a new legal framework, the IHR (2005) ensure a rapid gathering of
information, a common understanding of what may constitute a public health emergency of
international concern and the availability of international assistance to countries.
The IHR (2005)s reporting procedures are aimed at expediting the flow of timely and accurate
information to WHO about potential public health emergencies of international concern. Under
these rules, WHO, as a neutral authority, with critical technical expertise and resources, and an
extensive communications network can assess information, recommend actions and facilitate or
help coordinate technical assistance, when needed that is tailored to events as they unfold.

IV. What are the main functions of the IHR (2005)?
Notification
The IHR (2005) require States to notify WHO of all events that may constitute a public health
emergency of international concern and to respond to requests for verification of information
regarding such events. This enables WHO to ensure appropriate technical collaboration for
effective prevention of such emergencies or containment of outbreaks and, under certain
defined circumstances, inform other States of the public health risks where action is necessary
on their part.
These notification requirements, together with WHOs mandate to seek verification from
countries with respect to unofficial reports of events with potential international implications is
intended to promote and facilitate information sharing between WHO and States Parties to the
IHR (2005).
Greater understanding of the event as it unfolds, plus the assurance of timely technical
collaboration, leads to a climate of greater willingness on the part of countries to contact the
WHO when a possible public health emergency of international concern is suspected.

National IHR Focal Points and WHO IHR Contact Points
Under the IHR (2005) countries are required to notify and report events and other information
through their National IHR Focal Points to a regional WHO IHR Contact Points Focal points
and Contact points must be available on a 24 hour-a-day basis, seven days a week. There are
currently 193 National IHR Focal Points and six corresponding WHO IHR Contact Points.

Requirements for national core capacities
Under the IHR (2005), each State Party is required to develop, strengthen and maintain core
public health capacities for surveillance and response by using existing national resources, such
as the national plans for influenza pandemic preparedness. Key sanitary and health services
and facilities are also to be developed at international airports, ports and ground crossings
designated for this purpose by States Parties.


5 | P a g e

Recommended measures
WHOs response to a public health emergency of international concern will include temporary
recommendations concerning appropriate public health responses, and may include
recommended measures for application by the State affected by such an emergency, as well as
by other States and by operators of international transport. These temporary recommendations
are made by WHO on a time-limited, risk-specific basis, as a result of a public health emergency
of international concern.
Standing recommendations indicate the appropriate measures for routine application for
specific ongoing public health risks, and are for routine or periodic application. Recommended
measures could be directed towards persons, baggage, cargo, containers, ships, aircraft, road
vehicles, goods or postal parcels.

External advice regarding the IHR (2005)
The IHR (2005) include procedures for obtaining independent technical advice concerning IHR
implementation. One context is the process for the establishment of an Emergency Committee
to advise the Director-General of WHO in determining whether a particular event is, in fact, a
public health emergency of international concern and to provide advice on any appropriate
temporary recommendations. An IHR Review Committee is tasked with advising the Director-
General on technical matters relating to standing recommendations, the functioning of the
Regulations and amendments there to.
V. What is meant by a "public health emergency of international concern" in the IHR (2005)?
According to the IHR (2005) a public health emergency of international concern refers to an
extraordinary public health event which is determined, under specific procedures:
(a) to constitute a public health risk to other States through the international spread of
disease; and
(b) to potentially require a coordinated international response.
To ensure adequate and early communications with WHO about potential international public
health emergencies, the IHR (2005) include a decision instrument (Annex 2 of the Regulations)
which sets the parameters for notification to WHO of all events which may constitute a public
health emergency of international concern (PHEIC) based on the following criteria:
(a) seriousness of the public health impact of the event;
(b) unusual or unexpected nature of the event;
(c) potential for the event to spread internationally; and/or
(d) The risk that restrictions to travel or trade may result because of the event.
Timely and transparent notification of events combined with a collaborative assessment of the
risks by the concerned State and WHO, along with effective risk communication will reduce the
potential for international disease spread and the likelihood of unilateral imposition of trade or
travel restrictions by other countries.



6 | P a g e

THE LEGAL FRAMEWORK ESTABLISHED BY THE IHR (2005)
VI. What is the legal status of the IHR (2005) and how did they enter into force for States?
Under the WHO Constitution, all WHO Member States were automatically bound by the new
IHR because they did not affirmatively opt out within a limited time period and only a very
small number made reservations. According to the procedures established in the IHR (2005),
reservations are evaluated by other WHO Member States within a defined time period. Because
one third of the other States did not object to the reservation(s), the Regulations entered into
force for the States that filed them subject to the reservation(s).

VII. How is compliance with the IHR (2005) being achieved?
The IHR (2005) were agreed upon by consensus among WHO Member States as a balance
between their sovereign rights and shared commitment to prevent the international spread of
disease. Although the IHR (2005) do not include an enforcement mechanism per se for States
which fail to comply with its provisions, the potential consequences of non-compliance are
themselves a powerful compliance tool. Perhaps the best incentives for compliance are "Peer
pressure" and public knowledge. With today's electronic media, nothing can be hidden for very
long. States do not want to be isolated. The consequences of non-compliance may include a
tarnished international image, increased morbidity/mortality of affected populations, unilateral
travel and trade restrictions, economic and social disruption and public outrage. Working
together with WHO to control a public health event and to accurately communicate how the
problem is being addressed has helped to protect countries from unjustified measures being
adopted unilaterally by other states.
VIII. How are questions or disputes on the interpretation or application of the IHR (2005)
resolved?
The IHR (2005) contain a dispute settlement mechanism to resolve conflicts arising between
States in respect of the application and/or the interpretation of the Regulations. The mechanism
emphasizes the amicable settlement of differences. Several options are open to States under this
mechanism, including negotiation, mediation and conciliation. Disputes may also be settled by
referral to the Director-General of WHO or by arbitration, if agreed to by all the parties to the
dispute. Since their entry into force on 15 June 2007, the dispute settlement provisions have not
been invoked.

THE ROLES, RESPONSIBILITIES AND OBLIGATONS OF STATES PARTIES AND
WHO UNDER THE IHR (2005)
IX. Who is responsible for implementing the IHR (2005)?
The responsibility for implementing the IHR (2005) rests upon all States that are bound by the
Regulations and WHO. The State is responsible, including all of its sectors, ministries, levels,
officials and personnel for implementing the Regulations at the national level. WHO
collaborates with and supports States in the implementation of the Regulations.



7 | P a g e

X. How will States benefit from the IHR (2005)?
By agreeing to be bound by the IHR (2005), States: enjoy the benefits of a respected partner in
the international effort to maintain global health security;
receive WHO guidance in building the core capacities necessary to quickly detect,
report, assess and respond to public health emergencies and public health risks,
including those of national and international concern;
are offered technical assistance and receive help in efforts to mobilize possible funding
support to meet these new obligations;
receive WHO guidance during outbreak assessment and response;
have access to specific information gathered by WHO about public health risks world-
wide which is necessary for them to protect themselves;
receive WHO advice and logistical support, when requested, to respond to disease
outbreaks and other public health events;
Have access to the Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN), a one-stop
shop of global resources to help manage public health risks and emergencies of
international concern.

XI. According to the IHR (2005), what are the key obligations for States?
States Parties to the IHR (2005) are required:
to designate a National IHR Focal Point (see Question 4 above);
to assess events occurring in their territory and to notify WHO of all events that may
constitute a public health emergency of international concern using the decision
instrument included in Annex 2 of the Regulations (see Question 5 above);
to respond to requests for verification of information regarding events that may
constitute a public health emergency of international concern; to respond to public
health risks which may spread internationally;
to develop, strengthen and maintain the capacity to detect, report and respond to public
health events;
to provide routine facilities, services, inspections and control activities at designated
international airports, ports and ground crossings to prevent the international spread of
disease;
to report to WHO evidence of a public health risk identified outside their territory which
may cause international disease spread, manifested by exported/imported human cases,
vectors carrying infection or contamination, contaminated goods;
to respond appropriately to WHO-recommended measures;
To collaborate with other States Parties and with WHO on IHR (2005) implementation.



8 | P a g e

XII. According to the IHR (2005), what are the key obligations for WHO?
Laying down the rules for global public health security, the IHR (2005) confer on WHO new
roles and responsibilities. WHO has strengthened its ability to fulfill these fresh obligations by:
designating WHO IHR Contact Points at the headquarters or the regional level (see
Question 4 above);
conducting global public health surveillance and assessment of significant public health
events, and disseminating public health information to States, as appropriate;
offering technical assistance to States in their response to public health risks and
emergencies of international concern;
supporting States in their efforts to assess their existing national public health structures
and resources, as well as to develop and strengthen the core public health capacities for
surveillance and response, and at designated points of entry;
if required, determining whether or not a particular event notified by a State under the
Regulations constitutes a public health emergency of international concern, with advice
from external experts;
if a PHEIC is declared, developing and recommending the critical health measures for
implementation by States Parties during such an emergency (with advice from external
experts);
Monitoring the implementation of IHR (2005) and updating guidelines so that they
remain scientifically valid and consistent with changing requirements.

XIII. When and how can WHO issue recommendations concerning public health
emergencies of international concern?
Once WHO has determined that a particular event constitutes a public health emergency of
international concern, the IHR (2005) require WHO, upon request, to give a real-time response
to the emergency. Based on the details specific to each emergency, the Director-General of
WHO will recommend measures for implementation by the affected State as well as by other
States. These time-limited recommendations are made available to States and, subsequently,
made public. Depending on the evidence, recommended measures could then later be modified
or terminated. The Emergency Committee (see Question 4 above) will advise the Director-
General on these recommendations.

TRAVEL AND TRADE UNDER IHR (2005)
XV. How does the IHR (2005) affect international travel and trade and individual travelers?
International travel and trade
The extent of international travel in the modern world presents an extraordinary opportunity
for international disease transmission. Global trade has implications in terms of potential food
borne disease or other contaminated goods. While health measures to control disease spread at
borders remain one important element of the Regulations, evidence shows that rapid response

9 | P a g e

at the source is the most effective way to secure maximum protection against international
spread of diseases.
One of the objectives of the IHR (2005) is to minimize unnecessary restrictions to travel and
trade by specifying, in real-time, the appropriate public health measures for the assessed risk.
WHO's neutral expert guidance in assessing and controlling public health risks is key to
limiting unnecessary restrictions on trade and travel. During a public health emergency of
international concern, however, application of time-limited measures affecting international
travel and trade may be recommended.
Individual travelers
The IHR (2005) aims at preventing the international spread of diseases while limiting
unnecessary restrictions on the free movement of travelers. During public health emergencies of
international concern or in connection with specific public health risks, measures affecting
travel may be recommended to avoid the international spread of disease. Health information,
basic examinations and vaccination documentation may be requested of a traveler by States. At
the same time, under the IHR (2005), States are required to treat travelers with respect for their
dignity, human rights and fundamental freedoms together with confidential treatment of their
personal data.

XVI. How and why States Parties are required to designate international airports and ports
and may designate certain ground crossings for capacity strengthening purposes under
the IHR (2005)?
Large-scale growth of travel and trade in recent years has increased the potential and
opportunities for international disease spread. Although rapid response at the source is the
most effective way to prevent disease from crossing borders, routine public health measures
applied to international conveyances and at airports, ports and ground crossings may further
reduce the risk of spread. States Parties are, therefore, required to designate the key
international airports and ports to develop and strengthen the capacities provided in Annex 1of
the IHR (2005). Additionally, where justified for public health reasons, States Parties may
designate ground crossings that shall develop these capacities. These designations should be
made as soon as possible because the timelines established in the Regulations started running
on 15 June 2007.

COLLABORATION UNDER IHR (2005)
XVII. How are the IHR (2005) interacting with other international agreements and bodies?
Under the IHR (2005), States recognize that the Regulations and other relevant agreements
should be compatible. The IHR (2005) provide for cooperation between WHO and other
competent intergovernmental organizations or international bodies in the implementation of
the regulations. WHO therefore continues to foster its longstanding working relationships with
a number of organizations such as the International Atomic Energy Agency, the International
Air Transport Association, the International Civil Aviation Organization, the International
Maritime Organization, the World Tourism Organization, Food and Agriculture Organization
of the United Nations, the Office International d'Epizooties (World Organization for Animal
Health) and the World Trade Organization. In addition to these specialized organizations,

10 | P a g e

WHO works with regional economic integration organizations such as the European Union and
the Mercado Comn del Sur (MERCOSUR) in implementing the Regulations in the countries of
their respective regions.

XVIII. How have the IHR (2005) affected the Model Deratting and Deratting Exemption
certificates, Maritime Declaration of Health, International Certificate of Vaccination
or Revaccination against Yellow Fever and the Health Part of the Aircraft General
Declaration?
Model Ship Sanitation/Ship Sanitation Exemption Certificate replaces the Deratting/
Deratting Exemption certificate
Ship Sanitation/Ship Sanitation Exemption Certificates in the IHR (2005) replaced the narrower
Deratting/Deratting Exemption Certificates in the IHR (1969) on 15 June 2007.
Model Maritime Declaration of Health
The Maritime Declaration of Health was updated to reflect the broader scope of the IHR (2005)
and currently accepted technical standards and terminology.
Model International Certificate of Vaccination or Prophylaxis replaces the International
Certificate of Vaccination or Revaccination against Yellow Fever
Yellow fever remains the only disease specifically designated under the IHR (2005) for which
proof of vaccination or prophylaxis may be required for travelers as a condition of entry to a
State. The international certificate was revised as follows: on 15 June 2007, the International
certificate of vaccination or revaccination against yellow fever was replaced by the
International certificate of vaccination or prophylaxis. Clinicians issuing the certificate should
note that the main difference from the old certificate is that they have to specify in writing in the
space provided that the disease for which the certificate is issued is yellow fever. The current
Certificate no longer contains references to a designated vaccination centre (See answer to
Question 20) and its period of validity is limited to the date indicated on the certificate for the
particular vaccine or prophylaxis.
Health Part of the Aircraft General Declaration
This is a document of the International Civil Aviation Organization (ICAO), a United Nations
agency. The document is periodically reviewed by ICAO Member States, and has historically,
for practical purposes, been reproduced in the annexes of the IHR. Consequently, the revised
version of this Declaration submitted by ICAO to WHO has been reproduced in the second
edition of the IHR (2005), published in 2008.

SPECIFIC DISEASES UNDER THE IHR (2005)
XIX. How do the IHR (2005) help to address the risk of an influenza pandemic in humans?
Under the IHR (2005), all cases of these four diseases must be automatically notified to WHO:
smallpox, poliomyelitis due to wild-type poliovirus, SARS and cases of human influenza caused
by a new subtype. Case definitions for each of these four diseases have been prepared by WHO
and posted at on its website at www.who.int/ihr.


11 | P a g e

XX. What kind of yellow fever vaccines are valid under the IHR (2005) and must they be
administered at a vaccination centre designated by the State or at a listed WHO-
approved vaccination centre?
Under IHR (2005), each State must designate at least one yellow fever vaccination centre, but, if
it so wishes, no longer has to restrict the issuance of yellow fever vaccination certificates to such
an officially-designated centre. The yellow fever vaccine used must be approved by WHO. The
WHO no longer maintains a list of vaccinating centers designated for the administration of
yellow fever vaccine and for the issue of International Certificates of Vaccination or
Revaccination against yellow fever.

Ten things you need to do to implement the IHR
1. Know the IHR; purpose, scope, principles and concepts
The International Health Regulations (2005) (hereinafter "the IHR" or the Regulations) are an
international agreement that is legally binding on 194 countries (States Parties), including all
WHO Member States. The IHR define their "purpose and scope" as: "to prevent, protect against,
control and provide a public health response to the international spread of disease in ways that
are commensurate with and restricted to public health risks, and which avoid unnecessary
interference with international traffic and trade". Since their entry into force on 15 June 2007, the
IHR directs and governs particular WHO and States Parties activities aiming that protect the
global community from public health risks and emergencies that cross international borders.
These activities are implemented in ways that are consistent with other international law and
agreements; their implementation must "be with full respect for the dignity, human rights and
fundamental freedom of persons" and "guided by the goal of their universal application for the
protection of all people of the world from the international spread of disease".
The scope of the IHR is purposely broad and inclusive in respect of the public health event to
which they have application in order to maximize the probability that all such events that could
have serious international consequences are identified early and promptly reported by States
Parties to WHO for assessment. The Regulations aim to provide a legal frame work for the
prevention, detection and containment of public health risks at source, before they spread
across borders, through the collaborative actions of States Parties and WHO.
Notification is required under IHR for all "events that may constitute a public health emergency
of international concern". In this regard, the broad new definitions of "event", "disease" and
"public health risk" in the IHR are the building blocks of the surveillance obligations for States
Parties and WHO. "Disease" means "an illness or medical condition, irrespective of origin or
source, that presents or could present significant harm to humans". The term "event" is broadly
defined as "a manifestation of disease or an occurrence that creates a potential for disease".
"Public health risk" refers to "a likelihood of an event that may affect adversely the health of
human populations, with an emphasis on one which may spread internationally or may present
a serious and direct danger". A public health emergency of international concern (PHEIC) is
defined as "an extraordinary event which is determined to constitute a public health risk to
other States through the international spread of disease and to potentially require a coordinated
international response". Consequently, events of potential international concern, which require
States Parties to notify WHO, can extend beyond communicable diseases and arise from any
origin or source.

12 | P a g e

The IHR explicitly allow WHO to take into account information from sources other than official
notifications and consultations, and, after assessment, to seek verification of specific events from
the concerned States Parties. Notification to WHO marks the beginning of an exclusive dialogue
between the notifying State Party and WHO on further event assessment, potential
investigation and any appropriate local or global public health response.
The responsibility for implementing the IHR rests jointly with States Parties and WHO. In order
to be able to notify events, or respond to public health risks and emergencies, States Parties
must have the capacity to detect such events through a well established national surveillance
and response infrastructure. States Parties are required to collaborate actively with each other,
together with WHO, to mobilize the financial resources to facilitate the implementation of their
obligations under the IHR. Upon request, WHO assists developing countries in mobilizing
financial resources and provides technical support to build, strengthen and maintain the
capacities set out in Annex 1 of the Regulations.
2. Update national legislation
An adequate legal framework to support and enable all of the varied IHR State Party activities
is needed in each country. In some countries, giving effect to the IHR within domestic
jurisdiction and national law requires that the relevant authorities adopt implementing
legislation for some or all of the relevant rights and obligations for States Parties. However,
even where new or revised legislation may not be explicitly required under a country's legal
system for implementation of one or more provisions in the IHR, revision of some legislation,
regulations or other instruments may still be considered by the country in order to facilitate
performance of IHR activities in a more efficient, effective or otherwise beneficial manner.
Additionally, from a policy perspective, implementing legislation may serve to institutionalize
and strengthen the role of IHR capacities and operations within the State Party, as well as the
ability to exercise certain rights contained in the Regulations. A further potential benefit from
such legislation is that it can facilitate necessary coordination among the different entities
involved in implementation and help to ensure continuity. For these reasons, States Parties to
the IHR should consider assessing their relevant existing legislation to determine whether they
may be appropriate for revision in order to facilitate full and efficient implementation of the
Regulations.
3. Recognize shared realities and the need for collective defenses
The recognition that globalization brings with it new challenges and opportunities for
preventing the international spread of disease was the starting point for the revision of the
International Health Regulations (1969) or "IHR (1969)". In 2003, the outbreak and eventual
control of SARS convinced the world's governments of the necessity for a collective and
coordinated defense against emerging public health threats, providing the impetus needed to
complete the revision process. The IHR were adopted by the Health Assembly on 23 May 2005,
and entered into force on 15 June 2007.
The IHR legal framework supports existing and innovative approaches in the global detection
of events and response to public health risks and emergencies. The current Regulations were
built in part on the foundations of their predecessor, the IHR (1969), and were primarily based
on the experiences of WHO and its Member States in national surveillance systems, epidemic
intelligence, verification, risk assessment, outbreak alert, and coordination of international

13 | P a g e

response, all of which are part of WHOs decade-long work to enhance global public health
security.
In contrast to the IHR (1969), the current Regulations have a broad scope, provide for the use of
a wide range of information and emphasize collaborative actions between States Parties and
WHO in the identification and assessment of events and response to public health risks and
emergencies. In WHO's coordination of the international response to public health emergencies
of international concern, maximum measures are replaced by formally recommended and
context-specific temporary health measures, tailored to the actual threat faced.
4. Monitor and report on IHR implementation progress
States Parties and WHO alike are required to report to the World Health Assembly on IHR
implementation. To date, this requirement has been fulfilled through annual reporting by the
WHO Secretariat to its governing bodies. Using information gathered through questionnaires,
the WHO Secretariat has summarized the activities carried by countries to implement the IHR.
It is anticipated that, in the future, this data will be collected using specific indicators currently
under development. In addition to this, the IHR Coordination Department collaborates closely
with WHO Regional Offices and other relevant departments and programs to report on WHOs
work in support of IHR implementation.
5. Notify, report, consult and inform WHO
The IHR describe key elements of the procedures to be followed by States Parties and WHO in
terms of information sharing with regard to notified events. Official event-related
communications under the IHR are carried out between the National IHR Focal Point and their
corresponding regional WHO IHR Contact Point, both of whom are officially designated and
required to be available on a 24 hour basis, 7 days a week.
The IHR (2005) specify three ways in which States Parties can initiate event-related
communications with WHO:
Notification Under the IHR, States Parties are required to notify WHO of all events that are
assessed as possibly constituting a PHEIC, taking into account the context in which an event
occurs. These notifications must occur within 24 hours of assessment by the country using the
decision instrument provided in Annex 2 of the Regulations. This decision instrument identifies
four criteria that States Parties must follow in their assessment of events within their territories
and their decision as to whether an event is notifiable to WHO:
Is the public health impact of the event serious?
Is the event unusual or unexpected?
Is there a significant risk of international spread?
Is there a significant risk of international restriction(s) to travel and trade?
Notifications must be followed by ongoing communication of detailed public health
information on the event, including, where possible, case definition, laboratory results, source
and type of the risk, number of cases and deaths, conditions affecting the spread of the disease
and the health measures employed.
Consultation - In cases where the State Party is unable to complete a definitive assessment with
the decision instrument in Annex 2, State Parties have an explicit option of initiating

14 | P a g e

confidential consultations with WHO and seeking advice on evaluation, assessment and
appropriate health measures to be taken.
Other Reports - State Parties must inform WHO through the National IHR Focal Point within
24 hours of receipt of evidence of a public health risk identified outside their territory that may
cause international disease spread, as manifested by imported or exported human cases, vectors
which carry infection or contamination, or by contaminated goods.
In addition to these three types of communications, States Parties are required under the IHR to
respond to WHO Requests for Verification. WHO has an express mandate to obtain
verification from States Parties concerning unofficial reports or communications, received from
various sources, about events arising within their territories which may constitute a PHEIC;
these reports are initially reviewed by WHO prior to the issuing of a verification request. States
Parties must acknowledge verification requests by WHO within 24 hours and provide public
health information on the status of the event, followed, in a timely manner, by continued
communication of accurate and sufficiently detailed public health information available to the
notifying State Party.
6. Understand WHOs role in international event detection, joint assessment and response
The IHR underpin WHOs mandate to manage the international response to acute public health
events and risks, including public health emergencies of international concern. The Regulations
also recognize WHO's general surveillance obligations, and set out specific procedures for
concerned States Parties and WHO to collaborate in the assessment and control of public health
events and risks, even before such events have been officially notified to WHO.
At the international level, WHOs real-time analysis of public health events uses technical
knowledge, an understanding of the situational and operational context, and risk
communication requirements to assess public health risks in accordance with WHOs mandate
under the IHR. To further strengthen international alert and response capabilities, an enhanced
event-management system and standard operating procedures have been developed by WHO.
This web-based tool functions as the official repository of all information relevant to an event
that may constitute a public health emergency of international concern. It facilitates
communications within WHO, with National IHR Focal Points, with technical institutions and
partners, and provides timely public health information for the management of these events
and risks.
Information relating to public health risks notified or reported under the IHR (2005) to WHO is
jointly assessed with the affected State Party to ascertain the nature and extent of the risk, the
potential for international disease spread and interference with travel and trade, and
appropriate response and containment strategies.
In order to meet its IHR obligations and to facilitate information sharing between the
Organization and States Parties to the Regulations, WHO has established an IHR Event
Information Site. This site is accessible to National IHR Focal Points and provides up-to-date
information on ongoing public health events of international concern.
7. Participate in the PHEIC determination and WHO recommendations-making processes
PHEIC determinations and the issuing of corresponding WHO recommendations by the
Director-General will be a rare occurrence. Indeed, since the entry into force of the IHR on 15
June 2007 only one such determination has been made and recommendations issued. It is

15 | P a g e

important that States Parties to the IHR are aware of the processes that may affect them and of
their right to be consulted and present their views.
If immediate global action is needed to provide a public health response to prevent or control
the international spread of disease, the IHR give the Director-General of WHO the authority to
determine that the event constitutes a PHEIC. On such occasions, an IHR Emergency
Committee provides its views to the Director-General on temporary recommendations on the
most appropriate and necessary public health measures to respond to the emergency. A State
Party affected by a potential emergency needs to work closely with WHO to ensure that all
relevant information and considerations are brought to bear prior such a determination and the
adoption of any corresponding temporary recommendations. However, the right of a State to be
consulted or prevent its views to an Emergency Committee shall be without prejudice to the
need to act swiftly in the event of an emergency.
In cases where the State Party concerned may not agree that a PHEIC is occurring, the
Emergency Committee will also provide advice. The temporary recommendations issued by the
Director-General are for affected and non-affected States Parties in order to prevent or reduce
the international spread of disease and avoid unnecessary interference with international traffic.
8. Strengthen national surveillance and response capacities
Another fundamental aspect of the IHR is the obligation for all States Parties to develop,
strengthen and maintain core public health capacities for surveillance and response. In order to
be able to detect, assess, notify and report events and respond to public health risks and
emergencies of international concern, States Parties must meet the requirements described in
Annex 1A of the IHR (2005). Annex 1A outlines these core capacities at the local (community),
intermediate and national levels, including, at the national level, the assessment of all reports of
urgent events within 48 hours and the immediate reporting to WHO through the National IHR
Focal Point, when required.
The IHR require each State Party, with the support of WHO, to meet the core surveillance and
response capacity requirements "as soon as possible", but not later than five years after the date
of entry into force for that country. The IHR set out a two-phase process to assist States Parties
to plan for the implementation of their public health capacity obligations. In the first phase,
from 15 June 2007 to 15 June 2009, States Parties must assess the ability of their existing national
structures and resources to meet the core surveillance and response capacity requirements. This
assessment must lead to the development and implementation of national plans of action. As
specified in the IHR, WHO must support these assessments and provide guidance on the
national planning and implementation of these capacity strengthening plans.
In the second phase from 15 June 2009 to 15 June 2012, the national action plans are expected to
be implemented by each State Party to ensure that core capacities are present and functioning
throughout the country and/or its relevant territories. States Parties that experience difficulties
in implementing their plans may request an additional two year period until 15 June 2014 to
meet their Annex 1A obligations. On the basis of a justified need, an extension of two years may
be obtained. In exceptional circumstances, and supported by a new implementation plan, the
Director-General of WHO may grant an individual State Party a further extension not exceeding
two years to meet its obligations.


16 | P a g e

9. Increase public health security at ports airports and ground crossings
International points of entry, whether by land, sea or air, provide an opportunity to apply
health measures to prevent international spread of disease. For this reason, many of the
provisions addressing this aspect in the IHR (1969) have been updated in the IHR (2005). A
number of new provisions have been included. When applying IHR-related health measures to
international travelers, for example, it is required that they be treated with courtesy and respect,
taking into consideration their gender, socio cultural, ethnic and religious concerns. They must
be supplied with appropriate food, water, accommodation and medical treatment if
quarantined, isolated or otherwise subject to medical or public health measures under the IHR
(2005).
States Parties are required to designate the international airports and ports and any ground
crossings which will develop specific capacities in the application of the public health measures
required to manage a variety of public health risks. These capacities include access to
appropriate medical services (with diagnostic facilities), services for the transport of ill persons,
trained personnel to inspect ships, aircraft and other conveyances, maintenance of a healthy
environment as well as ensuring plans and facilities to apply emergency measures such as
quarantine.
10. Use and disseminate IHR health documents at points of entry
The IHR require the implementation of a range of health documents at ports, airports and
ground crossings. Failure by States Parties to use and include these documents in their daily
operations may result in unnecessary disruption to international traffic.
Model Ship Sanitation Control Exemption Certificate/Ship Sanitation Control Certificate
The Ship Sanitation Control Exemption Certificate/Ship Sanitation Control Certificate replaced
the narrower in scope Deratting/Deratting Exemption Certificate on 15 June 2007.
Model Maritime Declaration of Health
The Maritime Declaration of Health reflects the broader scope of the IHR and currently
accepted technical standards and terminology.
Model International Certificate of Vaccination or Prophylaxis replaces the International
Certificate of Vaccination or Revaccination against Yellow Fever
Yellow fever is the only disease specifically designated under the IHR for which proof of
vaccination or prophylaxis may be required for travelers as a condition of entry to a State. The
International certificate of vaccination or revaccination against yellow fever was replaced by
the International certificate of vaccination or prophylaxis (ICVP). Clinicians issuing the
certificate should note that the main difference from the old certificate is that they have to
specify in writing in the space provided that the disease for which the certificate is issued is
yellow fever. The ICVP does not contain a reference to a designated vaccination centre.

Health Part of the Aircraft General Declaration
This is a document of the International Civil Aviation Organization (ICAO), a United Nations
agency. The document is periodically reviewed by ICAO Member States, and has historically,
for practical purposes, been reproduced in the annexes of the IHR. Consequently, the July 2007


17 | P a g e

revision of the Declaration adopted by ICAO has been reproduced in the 2008 second edition of
the IHR (2005).
Case definitions for the four diseases requiring notification to WHO in all circumstances
under the IHR (2005)
Under the International Health Regulations 2005 (IHR 2005), the World Health Organization is
to establish case definitions for the following four critical diseases which are deemed always to
be unusual or unexpected and may have serious public health impact, and hence must be
notified to WHO in all circumstances:
smallpox
poliomyelitis due to wild type poliovirus
human influenza caused by a new subtype, and
severe acute respiratory syndrome (SARS).
Note, however, that these case definitions are specifically for purposes of notification under the
IHR (2005), and may not apply to other surveillance or reporting systems, which may have their
own definitions.
The IHR (2005) also require notification of all (public health) events which may constitute a
public health emergency of international concern, in accordance with the Decision Instrument
in Annex 2.
Monitoring and evaluation of IHR (2005) implementation
Monitoring and evaluation (M&E) of progress on IHR (2005) implementation is central to the
proper follow up and continuous improvement of implementation activities at national,
regional and global levels. M&E systems track what is being done (monitoring) and whether the
implementation of IHR (2005) is making a difference (evaluation).
Objectives
To provide regular progress reports, including maps, to WHO, States Parties and WHO
governing bodies.
To propose specific studies, modifications or changes to improve the implementation of
the Regulations.
Activities and expected results
In partnership with WHOs partners:
to identify, test, collect and analyses indicators for all countries to monitor and evaluate
the implementation of the IHR (2005), building on information and/or systems already
available from existing programs, including WHO regional strategies for disease
surveillance and response.



18 | P a g e

Chapter II
Decentralization and Health System Reform
Issue in brief
Decentralization is pursued for a variety of reasons: technical, political, and financial. On the
technical side, it is frequently recommended as a means to improve dministrative and service
delivery effectiveness. Politically, decentralization usually seeks to increase local participation
and autonomy, redistribute power, and reduce ethnic and/or regional tensions. On the financial
side, decentralization is invoked as a means of increasing cost efficiency, giving local units
greater control over resources and revenues, and sharpening accountability. However, it can
also be employed (overtly or covertly) to offload financial responsibility from resource-poor
central governments to regional and/or local entities. In the health sector, when
decentralization has been pursued for technical reasons, it has been a major component of
performance improvement efforts. In many countries, decentralization, along with health
financing reform, has figured in system reforms for at least twentyfive years. In countries where
the political and financial purposes of decentralization have been primary, the health sector has
had to develop coping strategies to maintain services and progress toward health objectives. In
short, health sector reformers may in some cases choose decentralization, while in others
decentralization may be thrust upon them.
Thus, assessing the results of decentralization experience has proven to be difficult for a number
of reasons. First, as noted, a wide variety of objectives may be pursued through
decentralization, and a range of functions can be decentralized. So the combinations and
permutations embodied in individual country experience can be extensive. Second, as with
many concepts in the international development field, decentralization is subject to ambiguous,
confusing, and conflicting definitions. This ambiguity and confusion make comparison and
drawing lessons difficult. Third, the process aspects of decentralization are often in completely
captured or ignored, including the lag time between putting decentralized systems in place and
signs of improvements.
The resulting complexity makes it hard to develop simple guidance for decision makers
interested in decentralizing health systems. This document offers some help in addressing
decentralization for health sector actors interested in designing decentralization policies and
strategies, implementing them, and/or operating within decentralized health systems.
Definitions
Decentralization deals with the allocation between center and periphery of power, authority,
and responsibility for political, economic, fiscal, and administrative systems. The focus here is
on administrative decentralization for health policy, health systems management, health
financing, and service delivery. The most common definitions of administrative
decentralization distinguish variants along a continuum where at one end the center maintains
strong control with limited power and discretion at lower levels to progressively decreasing
central control and increasing local discretion at the other. This continuum can also be thought
of in terms of degrees of decision space, where decentralization is assessed in terms of the range
of choices available to local-level decision makers, with wider ranges being associated with
higher degrees of decentralization.

19 | P a g e

Decentralization has a spatial aspect in that authority and responsibility are moved to
organizations in different physical locations, from the center to the local level. And it has an
institutional aspect in that these transfers involve expanding roles and functions from one
central agency to multiple agencies (from monopoly to pluralism). The different types of
decentralization are deconcentration, delegation, and devolution, which are defined as follows:
Deconcentration: transfer of authority and responsibility from central agencies in a
country.s capital city to field offices of those agencies at a variety of levels (regional,
provincial, state, and/or local).
Delegation: transfer of authority and responsibility from central agencies to organizations
not directly under the control of those agencies, for example, semi-autonomous entities,
non-governmental organizations, and regional or local governments.
Devolution: transfer of authority and responsibility from central government agencies to
lower- level, autonomous units of government through statutory or constitutional
provisions that allocate formal powers and functions.

Decentralization is not an either/or proposition. Administrative systems combine centralized
and decentralized components, often in complex ways. For example, in Zambia, the central
Ministry of Health delegated operational authority to a Central Board of Health (CBoH) while
retaining policy and regulatory authority for itself. Operational responsibility is further
deconcentrated in regional and district boards of health and hospital boards that can make
some decisions independently of the CboH. While Ghana also delegated operational authority
to a Ghana Health Service (GHS) and established deconcentrated local-level budget
management centers, the GHS is vested with more central authority than the Zambian CboH. In
the Philippines, a wide range of responsibilities was devolved to local government authorities,
while the Medical Care Commission manages a national Medicare program and the
Department of Health maintains national public health policy functions. The appropriate mix of
central control and local management depends upon political, technical, and institutional
factors. Real-world cases of this mix are not easy to untangle, specify, or categorize in neat
typologies.

Objectives
Health reformers pursue decentralization largely to increase health sector performance, but in
many cases governance and political objectives also figure importantly. The following list
enumerates frequently cited objectives:
Increase service delivery effectiveness through adaptation to local conditions and
targeting to local needs.
Improve efficiency of resource utilization by incorporating local preferences into
determination of service mix and expenditures.
Increase cost-consciousness and efficiency of service production through closer links
between resource allocation and utilization.
Increase health worker motivation through local supervision and involvement of service
users in oversight, performance assessment, etc.

20 | P a g e

Improve accountability, transparency, and legitimacy by embedding health service
delivery in local administrative systems.
Increase citizen participation in health service delivery by creating systems and
procedures for involvement in planning, allocation, oversight, and evaluation.
Increase equity of service delivery by enabling marginalized and poor groups to access
health care providers and to influence decisions on service mix and expenditures.
Increase the role of the private sector in health service delivery by separating financing
of health care from service provision.

Almost all decentralization strategies include several of these objectives, and in fact many of
them are complementary. However, there can also be trade-offs, tensions, and conflicts. For
example, deconcentrating units of a health ministry may increase the efficiency of resource
allocation by allowing health facility managers to make decisions about purchasing supplies or
replenishing medicine stocks, but may not empower service users and beneficiaries to have a
say in allocation decisions, such as when staff are present to provide services to the most users
at convenient hours or whether physicians are available in addition to nurses. Local staff of the
ministry may resist community input on the grounds that such participation is costly and that
health professionals know best what services and medications should be provided, when, and
by what level of health manpower.
Another example of the tensions that can be introduced is when decentralization reforms
compromise the quality of services. Analysis of immunization programs, for example, has
shown that when EPI (Expanded Program on Immunization) is delegated to the local level there
can be increased risk of problems such as improper cold chain maintenance, purchase and use
of unsuitable equipment, reduced clinical supervision, and diminished outreach (see, for
example, Fielden and Nielsen 2001).

21 | P a g e

Chapter III
DESENTRALISASI KESEHATAN:
DEFINISI DAN TINJAUAN SEJARAH DI INDONESIA

Desentralisasi merupakan isu utama dalam reformasi kesehatan di negara-negara berkembang
selama dua dekade terakhir ini. Konsep ini sebenarnya telah banyak diajukan oleh para
pengamat dan praktisi sebagai salah satu bentuk dari reformasi untuk mencapai kesetaraan
serta peningkatan kinerja dalam sektor pelayanan publik, termasuk juga sektor kesehatan
(World Bank, 1995). Desentralisasi kesehatan sebenarnya merupakan bagian dari desentralisasi
politis dan ekonomi yang lebih luas, dan jarang berdiri sendiri.

DEFINISI
Desentralisasi merupakan fenomena yang kompleks dan sulit didefinisikan. Definisinya
bersifat kontekstual karena tergantung pada konteks historis, institusional, serta politis di
masing-masing negara. Namun, secara umum desentralisasi dapat didefinisikan sebagai
pemindahan tanggung jawab dalam perencanaan, pengambilan keputusan, pembangkitan serta
pemanfaatan sumber daya serta kewenangan administratif dari pemerintah pusat ke:
1) unit-unit teritorial dari pemerintah pusat atau kementerian;
2) tingkat pemerintahan yang lebih rendah;
3) organisasi semi otonom;
4) badan otoritas regional;
5) organisasi non pemerintah atau organisasi yang bersifat sukarela

Rondinelli, Omar, Mills; menyebutkan bahwa secara umum desentralisasi merupakan transfer
kewenangan dan kekuasaan dari tingkat pemerintahan yang tinggi ke tingkat yang lebih
rendah dalam satu hierarki politisadministratif atau teritorial.
Definisi di atas banyak digunakan dalam literatur dan sebenarnya merupakan definisi dari
desentralisasi demokratis atau desentralisasi politis dalam ilmu administrasi publik, dengan
pihak yang menerima pelimpahan kekuasaan atau kewenangan merupakan representasi dari
masyarakat lokal dan bertanggung jawab terhadap mereka. Desentralisasi ini dimaksudkan
untuk meningkatkan partisipasi publik dalam pengambilan keputusan, sehingga dapat
menyediakan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan aspirasi setempat,
mengakomodasi perbedaan sosial, ekonomi dan lingkungan, serta meningkatkan pemerataan
dalam penggunaan sumber daya publik.
Para ahli menyebutkan bahwa terdapat juga bentuk lain dari desentralisasi yaitu desentralisasi
fiskal dan desentralisasi manajemen. Desentralisasi fiskal adalah pemindahan kekuasaan untuk
mengumpulkan dan mengelola sumber daya finansial dan fiskal. Meskipun demikian,
desentralisasi fiskal ini sering menjadi elemen yang tak terpisahkan dari desentralisasi
demokratis. Desentralisasi manajemen digunakan pada saat situasi tanggung jawab manajerial

22 | P a g e

di dalam suatu organisasi diserahkan kepada manajer unit sebagai agen desentralisasi yang
terkecil. Model seperti ini telah diaplikasikan dalam sektor publik, dengan tanggung jawab
untuk pelayanan dalam bidang tertentu diserahkan kepada manajer unit, misalnya untuk
pelayanan kebersihan, katering, dan sebagainya. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan
efisiensi.
Penjabaran bentuk-bentuk desentralisasi yang sering digunakan dalam literatur dilakukan
melalui pendekatan administrasi publik yang dikemukakan pertama kali oleh Dennis
Rondinelli dan G. Shabbir Cheema (1983 cit Bossert, 1998) untuk mengevaluasi proses
desentralisasi di Negara berkembang. Fokusnya pada distribusi kewenangan dan tanggung
jawab untuk pelayanan kesehatan di dalam struktur politik dan administratif nasional.
Pendekatan ini diaplikasikan ke bidang desentralisasi kesehatan oleh Mills dkk (1990). Menurut
teori ini terdapat empat bentuk desentralisasi yaitu:
1. Dekonsentrasi
Pemindahan sebagian kewenangan dari pemerintah pusat ke kantor-kantor daerah secara
administratif. Kantor-kantor daerah tersebut mempunyai tugas-tugas administrative yang jelas
dan derajat kewenangan tersendiri, tetapi mereka mempunyai tanggung jawab utama ke
pemerintah pusat.
2. Devolusi
Pemindahan kekuasaan secara legal ke badan politis lokal (pemerintah daerah) yang dalam
beberapa fungsi benar-benar independen dari pemerintah pusat. Pemerintah lokal ini jarang
benar-benar mempunyai otonomi total, namun mereka independen dari pemerintah nasional
dalam beberapa area tanggung jawab misalnya pencarian sumber daya.
3. Delegasi
Pemindahan tanggung jawab manajerial untuk tugas-tugas tertentu ke organisasiorganisasi
yang berada di luar struktur pemerintah pusat dan hanya secara tidak langsung dikontrol oleh
pemerintah pusat (organisasi-organisasi ini sering disebut organisasi parastatal). Sistem
pendanaan atau manajerial bervariasi, tetapi keputusan eksekutif tetap berada di tangan
organisasi.
4. Privatisasi
Pemindahan tugas-tugas pengelolaan atau fungsi kepemerintahan ke organisasiorganisasi
sukarela atau perusahaan swasta for profit maupun nonprofit. Dalam praktiknya, tidak ada
negara yang hanya menerapkan satu macam desentralisasi secara murni karena biasanya
beberapa elemen dari bentuk-bentuk desentralisasi tersebut diimplementasikan pada saat yang
sama. Misalnya, devolusi ke pemerintah lokal digabung dengan delegasi ke dewan rumah sakit
disertai dengan peningkatan peran swasta.
Dekonsentrasi merupakan bentuk desentralisasi yang paling ringan. Bentuk desentralisasi ini
sering disebut desentralisasi administratif. Beberapa ahli menyebutkan bahwa privatisasi
bukanlah bentuk desentralisasi, sebab pihak yang menerima transfer kekuasaan bukanlah
pihak yang secara formal berada pada tingkat yang lebih rendah dari pihak yang melimpahkan
kekuasaan.

23 | P a g e

Dalam perkembangannya, analisis desentralisasi kesehatan dengan hanya menggunakan
pendekatan administrasi publik seperti di atas ternyata tidaklah cukup untuk menjabarkan
proses implementasi desentralisasi serta implikasinya. Hal ini karena teori ini hanya
menjelaskan tingkat dan bentuk kepemerintahan yang melimpahkan kewenangan dan pihak
yang menerima transfer tersebut. Teori ini tidak memadai untuk menganalisis fungsi-fungsi
dan tugas yang dilimpahkan dari tingkat yang lebih tinggi ke tingkat yang lebih rendah.
Beberapa teori lain sempat muncul ke permukaan, misalnya pendekatan local fiscal choice dan
teori social capital.

Teori local fiscal choice digunakan oleh ahli ekonomi untuk menganalisis keputusan dan pilihan
yang dibuat oleh pemerintah daerah dalam penggunaan sumber daya lokal serta transfer dana
dari tingkat kepemerintahan yang lain (intergovernmental transfer). Teori ini banyak digunakan
di negara federal. Pemerintah Negara bagian mempunyai otoritas secara konstitusional dan
sangat mandiri dalam hal pembangkitan sumber daya lokal (misalnya pajak). Penggunaan
sumber daya lokal secara efisien oleh pemerintah merupakan isu penting dalam sistem Negara
federal karena sangat berperan dalam pemilihan umum untuk memenangkan suara dari para
pemilih dan pembayar pajak. Untuk menganalisis desentralisasi kesehatan terlebih lagi di
Negara berkembang, teori ini kurang sesuai. Di samping karena pengelolaan sumber daya lokal
masih belum sepenuhnya ditangani oleh pemerintah daerah, isu kesehatan juga belum
merupakan hal yang dianggap penting dalam pemilihan umum.
Teori social capital digunakan oleh Putnam dkk. (1993 cit Bossert, 1998) yang meneliti mengapa
pemerintah daerah di beberapa area mempunyai kinerja institusional yang lebih baik dibanding
pemerintah di area yang lain. Putnam mengemukakan bahwa kuncinya adalah pada
keberadaan organisasi sipil (organisasi sukarela seperti kelompok paduan suara, klub
sepakbola) yang memperkaya pengalaman sosial pada populasi setempat, yang disebut social
capital. Pengalaman sosial ini akan mempererat kerjasama dan kepercayaan antarpenduduk,
sehingga proses desentralisasi tidak banyak menemui hambatan. Secara formal, teori ini sulit
diaplikasikan untuk menganalisis desentralisasi kesehatan karena mengabaikan faktor-faktor
lain seperti bentuk dan sistem organisasi pelayanan kesehatan serta kebijakan kesehatan yang
berlaku.

TINJAUAN SEJARAH
Dalam dua dekade terakhir, telah banyak negara yang melaksanakan desentralisasi dengan
latar belakang yang berbeda. Hampir semua negara maju yang tergabung dalam Organization
for Economic Cooperation and Development (OECD) telah menjadi lebih terdesentralisir, dengan
perkecualian Inggris12. Penerapan konsep desentralisasi ini sebagian besar terjadi sebagai
respon terhadap tekanan politik dan perubahan situasi ekonomi. Di negara-negara Eropa Timur
dan Tengah yang sebagian dikuasai oleh paham komunisme beberapa dekade yang lalu,
otonomi lokal menjadi tuntutan yang mendasar dalam reformasi politik. Sementara itu di
negara-negara Amerika Latin yang sebelumnya diperintah oleh rezim politik, desentralisasi
menjadi elemen mendasar dalam proses demokrasi dan melibatkan masyarakat secara aktif
dalam pembangunan.
Daerah juga menuntut akan adanya otonomi local yang lebih besar. Sebagian negara
berkembang melaksanakan desentralisasi dengan tujuan untuk meningkatkan pelayanan

24 | P a g e

publik yang lebih merata dan berkualitas atau sebagai cara untuk mengurangi beban ekonomi
dan administrasi di pusat sehingga akan lebih efisien. Tidak jarang hal ini terjadi atas dorongan
dari pihak donor asing. Akibatnya desentralisasi hanya menjadi reformasi administratif yang
bersifat top-down. Di Afrika, sejarah kolonialisme sangat mempengaruhi proses desentralisasi.
Pemerintah kolonial tidak menghendaki desentralisasi, namun pengaruh sistem pemerintahan
di negara asal tetap berpengaruh di dalam negara yang mereka jajah.
Sebagai contoh, negara-negara anglophone seperti Uganda dan Zambia mempunyai sistem
dekonsentrasi yang lebih baik dibanding negaranegara francophone, karena pada saat itu Inggris
lebih terdesentralisir dibanding Perancis.
Para ahli menyebutkan bahwa ada dua fase utama dalam penerapan konsep desentralisasi di
negara berkembang. Pada dekade 1950-an dan awal 1960-an, desentralisasi dalam bentuk
pemerintahan daerah dicetuskan oleh pemerintah kolonial sebagai salah satu elemen dalam
struktur negara demokrasi yang independen. Tujuan lainnya, sebagai sarana pendidikan politik
bagi masyarakat dan sebagai mekanisme untuk memberikan tanggung jawab kepada daerah
dalam sektor pelayanan. Struktur yang dibentuk pada saat itu didasarkan pada model
pemerintahan daerah di Inggris atau Perancis, walaupun masih terbatas dalam hal kekuasaan
dan fungsi pemerintah daerah. Pemerintah daerah hanya berfungsi sebagai agen pemerintah
pusat. Namun demikian, proklamasi kemerdekaan di berbagai negara berkembang
menyebabkan semakin pentingnya rasa persatuan nasional sehingga untuk sementara usaha
menerapkan desentralisasi menjadi berkurang16. Pemerintah yang berkuasa setelah masa
kolonial berakhir cenderung tidak menyukai konsep desentralisasi.
Pada dekade 1970-an dan 1980-an, minat terhadap kebijakan desentralisasi muncul kembali.
Desentralisasi telah dicoba diterapkan di akhir era 1970-an dan berlanjut selama dekade
selanjutnya, yaitu era 1980-an18. Alasan yang mendorong diterapkannya desentralisasi ini
berbeda-beda di tiap negara. Di beberapa negara berkembang seperti di Afrika, pemerintah
membagi sebagian kontrol kekuasaan dan pengambilan keputusan kepada organisasi di
daerah. Dengan demikian, desentralisasi digalakkan dari pusat dan bukan berasal dari perifer.
Namun, di beberapa Negara khususnya di daerah Pasifik, desentralisasi terjadi karena tekanan
berbagai kelompok lokal atau regional agar memperoleh otonomi yang lebih besar.
Sejarah desentralisasi kesehatan juga mengikuti perkembangan desentralisasi dalam
kepemerintahan. Secara global, selama tahun 1950-an dan 1960-an, negara mempunyai peranan
sentral yang kuat dalam pembangunan. Di berbagai negara berkembang terutama di Afrika dan
Asia Tenggara, pelayanan kesehatan masyarakat tumbuh sebagai respon terhadap gagasan
pemerintah pusat untuk menyediakan pelayanan kesehatan di area pedesaan dan perkotaan.
Pemerintah daerah tidak banyak berperan dalam hal ini. Pengambilan keputusan dalam hal
pelayanan kesehatan pada saat itu sangat bersifat sentralistik, sehingga daerah mempunyai
kemampuan administratif serta manajerial yang rendah. Namun demikian, pemerintah tidak
memonopoli dalam kepemilikan pelayanan kesehatan. Banyak terdapat pelayanan kesehatan
swasta atau pelayanan kesehatan yang bersifat sukarela, terutama yang dirintis oleh lembaga
swadaya masyarakat dan keagamaan.
Pada masa itu, perumusan kebijakan kesehatan banyak dipengaruhi oleh kalangan elit medis.
Namun kemudian dominasi paradigm medis (misalnya kebijakan yang terlalu terfokus pada
obat dan pelayanan kesehatan kuratif) dalam kebijakan kesehatan mulai dipertanyakan dari
segi epidemiologi dan ekonomis. Kemudian, deklarasi Alma Ata tahun 1978 yang berfokus
pada peningkatan peran pelayanan kesehatan primer ternyata mampu memicu proses

25 | P a g e

reformasi, sehingga arena kebijakan kesehatan bertambah dengan melibatkan kelompok selain
profesi medis.
Konsep desentralisasi mulai disadari sebagai elemen kunci dari pelayanan kesehatan primer. Di
tahun 1980-an, gagasan neoliberal mulai mendominasi. Negara yang terlalu tersentralisasi
dianggap mengalami kegagalan. Bank Dunia dan IMF pun memulai structural adjustment
program. Dalam program ini, pihak donor bersedia mengucurkan bantuan dengan persyaratan
khusus untuk meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan publik termasuk di bidang
kesehatan, misalnya seperti mengurangi pegawai pemerintah pusat, penerapan keharusan bagi
pasien untuk membayar (user fee) dan dilonggarkannya peraturan bagi swasta. Kebijakan-
kebijakan ini diterapkan untuk mengurangi kontrol oleh pemerintah pusat, memberikan
keleluasaan bagi manajemen lokal, dan memperkuat akuntabilitas pemerintah terhadap
masyarakat. Dibandingkan dengan dekade-dekade sebelumnya, kebijakan kesehatan menjadi
agenda penting dalam perbincangan politis. Pada era 1990-an, lebih dari 25 negara di Afrika
telah berada dalam proses implementasi desentralisasi, meskipun belum sepenuhnya.
Desentralisasi yang diterapkan di Negara berkembang pada era sebelum 1990-an lebih
merupakan bentuk dekonsentrasi, sebab tidak ada pemerintah daerah yang independen yang
bertanggung jawab terhadap masyarakat dan lembaga lokal dan kantor perwakilan pemerintah
pusat seperti kantor wilayah kementerian di daerah lebih merupakan sarana untuk
mempermudah administrasi pelayanan dan tidak dapat mengambil keputusan sendiri. Hal ini
banyak terjadi di negara-negara Asia Timur dan Tenggara, dan sampai saat ini masih
dilaksanakan di negaranegara Eropa Timur24. Setelah era 1990-an, bentuk reformasi yang
dipilih oleh sebagian besar negara berkembang adalah desentralisasi demokratis. Bentuk ini
dianggap yang paling ideal. Pada awalnya, desentralisasi dikembangkan hanya sebagai
reformasi administratif yang akan meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan. Namun
dalam perkembangannya dikemukakan bahwa keuntungan lain dari desentralisasi adalah: 1)
perhatian terfokus pada masyarakat dan partisipasi masyarakat meningkat sehingga kebutuhan
masyarakat akan terpenuhi secara lebih baik, 2) meningkatkan kemerataan dalam pelayanan
kesehatan serta kebebasan individu, 3) meningkatkan program pembangunan dan cakupan
pelayanan kesehatan nasional, 4) mempererat kerjasama intersektoral, 5) manajemen menjadi
lebih fleksibel, mudah beradaptasi dan responsif, 6) meningkatkan akuntabilitas, transparansi,
dan memperkuat otonomi lokal.
Namun demikian, ada beberapa hal yang dapat menyebabkan desentralisasi tidak berjalan
dengan baik dan membawa implikasi negatif. Pertama, kurangnya kontrol dan koordinasi
antara tingkat kepemerintahan dan di dalam kepemerintahan itu. Kedua, kompetensi personal
mungkin mengalami penurunan atau tidak mampu mencapai tujuan akibat kurangnya
supervisi dan pembangunan kapasitas. Ketiga, kemampuan pemerintah daerah untuk
berkreativitas mungkin terbatas. Jika kemampuan pemerintah daerah sangat berbeda
antardaerah, maka dapat terjadi kesenjangan antardaerah (dalam konteks kesehatan, mungkin
adanya kesenjangan status kesehatan atau usia harapan hidup antar daerah). Keempat, dapat
terjadi konflik akibat kurang jelasnya pembagian kewenangan dan ambisi pribadi. Di negara
maju, ada perbedaan konteks dengan negara berkembang dalam masalah desentralisasi. Secara
historis, pemerintah daerah di negara-negara maju telah berkembang. Sebagian besar
pemerintah daerah mampu menyediakan pelayanan masyarakat dengan biaya swadana.
Namun demikian, ada kecenderungan dari pemerintah pusat untuk membatasi pemerintah
daerah. Hal ini untuk meningkatkan pemerataan dalam pelayanan masyarakat ke seluruh
lapisan masyarakat dan area geografis serta mengatasi resesi ekonomi. Oleh karena itu,

26 | P a g e

pengalaman negara maju dalam desentralisasi mungkin kurang sesuai untuk diaplikasikan
pada negara berkembang. Relevansinya sangat tergantung pada masalah struktural pada
masing-masing negara. Selain itu juga terdapat pengaruh masalah demografi dan epidemiologi,
efisiensi dan efektivitas institusi sektor kesehatan, ketersediaan sumber daya, akses ke
pelayanan kesehatan, skenario politik, kondisi ekonomi, tekanan internasional serta kebebasan
dalam negeri.

SEJARAH DESENTRALISASI DI INDONESIA
Di Indonesia, desentralisasi telah menjadi tema utama selama dua dekade terakhir. Namun
latar belakang desentralisasi di Indonesia sedikit berbeda dengan negara berkembang yang
lain. Indonesia merupakan suatu negara dengan keberagaman etnis, kultur, geografis, dan
sebagainya. Jika tidak diakomodasi dengan baik dapat menimbulkan ketidak puasan dan
perpecahan. Hal ini merupakan suatu tuntutan tersendiri akan desentralisasi28. Pelaksanaan
desentralisasi juga diakselerasi dengan timbulnya krisis politik dan ekonomi yang pada
akhirnya menumbangkan presiden yang berkuasa pada saat itu dan mengangkat kembali
masalah desentralisasi yang sebenarnya telah diajukan oleh para pengamat sejak tahun 1990-an.
Namun, desentralisasi yang baru dimulai pada tahun 2001 ini sebenarnya bukanlah usaha
pertama untuk menerapkan desentralisasi. Sejak zaman kolonial, telah dilakukan berbagai
usaha untuk melakukan desentralisasi, namun tidak ada yang berhasil. Pada tahun 1905
terbentuklah kotamadia yang pertama, diikuti dengan terbentuknya kabupaten yang pertama
pada tahun 1910. Selanjutnya, provinsi yang pertama terbentuk di Pulau Jawa pada tahun 1920-
an.
Setelah proklamasi kemerdekaan, dikeluarkanlah UU pertama yaitu UU No. 1 Tahun 1945 yang
mengatur tentang Otonomi Regional. Otonomi regional dan hak-hak daerah ini juga disebut di
dalam Pasal 18 UUD. 1945. Namun demikian, pihak Belanda masih tidak ingin melepaskan
Indonesia sebagai negara jajahannya dan berusaha membentuk beberapa republik boneka di
pulaupulau luar Jawa di bawah payung Kerajaan Belanda. Republik Indonesia dianggap
merupakan bagian dari negara Republik Kesatuan Indonesia yang menjadi sebuah negara
federal.
Republik Kesatuan ini tidak berumur panjang, hanya sekitar satu tahun dan pada tahun 1950
Indonesia kembali pada bentuk Negara kesatuan. Selanjutnya otonomi regional kembali
dicetuskan kembali melalui UU No. 1 Tahun 1957. Dalam UU ini, disebutkan bahwa dewan
lokal berhak untuk menunjuk pimpinan pemerintah daerah, yang sebelumnya ditunjuk oleh
pemerintah pusat. Namun, setelah pecahnya pemberontakan di Sumatera, Sulawesi, dan Jawa
Barat, pelaksanaan UU ini kembali tertunda. UU ini akhirnya diabolisi melalui Keputusan
Presiden No. 6 Tahun 1959 yang menyebutkan bahwa pimpinan pemerintah daerah ditunjuk
oleh pemerintah pusat. Beberapa aspek desentralisasi kembali disebutkan dalam UUNo. 18
Tahun 1965 walaupun tidak secara tegas.
Pada masa kekuasaan presiden kedua RI, Soeharto yang berlangsung dari tahun 1965 sampai
1999 (orde baru), sistem kepemerintahan di Indonesia sangatlah tersentralisir, meskipun
desentralisasi telah tercetus dalam beberapa UU yang dikeluarkan pada masa itu. Masalah
otonomi regional dipertegas melalui UUNo.5 Tahun 1974, yang beberapa aspeknya baru mulai
dilaksanakan pada tahun 1992. Dalam UU ini disebutkan bahwa pemerintah pusat dapat
melimpahkan semua tugas dan fungsi kepada pemerintah daerah yang otonom kecuali

27 | P a g e

dalam bidang pertahanan dan keamanan, hukum, urusan luar negeri, keuangan, kewajiban-
kewajiban yang dilaksanakan oleh pimpinan pemerintah daerah serta beberapa fungsi yang
lebih baik jika dilaksanakan oleh pemerintah pusat. Di samping itu, aktivitas kementerian akan
didekonsentrasikan kepada kantor regional kementerian pusat yang ada di daerah. Namun
demikian, UU ini tidak pernah diterapkan secara penuh. Disebutkan juga bahwa daerah harus
membuktikan bahwa mereka siap untuk melaksanakan fungsi mereka yang baru, dan hal ini
akan dinilai oleh pusat.
Namun, implementasi desentralisasi pada saat itu tidak efektif. Secara formal, terdapat tiga
tingkat kepemerintahan yaitu pemerintah pusat, 27 provinsi, serta 333 kabupaten. Dalam
praktiiknya, pemerintah pusat mendominasi di semua tingkat, terutama dalam hal perekrutan
sumber daya manusia serta penggunaan anggaran. Mekanisme alokasi anggaran dari pusat ke
daerah melalui Instruksi Presiden (Inpres) yang bertele-tele telah membuat daerah lambat
berkembang dan cenderung tergantung pada bantuan oleh pusat.
Disebutkan bahwa desentralisasi yang dilaksanakan pada era Soeharto lebih merupakan bentuk
dekonsentrasi dibandingkan desentralisasi. UU No. 5 Tahun 1974 diujicobakan tahun 1996 pada
26 kabupaten sebagai daerah percontohan, namun banyak kesulitan yang ditemui karena pusat
tidak memberikan dukungan dan fasilitas kepada daerah untuk melaksanakan fungsi yang
baru. Tahun 1997, uji coba ini terhenti oleh adanya krisis moneter. Tujuan desentralisasi
sebenarnya disebutkan kembali secara jelas dalam Rencana Pembangunan Lima Tahun V
(Repelita V, 1989- 1994) dan dinyatakan kembali dalam Repelita VI. Akan tetapi hal ini hanya
merupakan retorika karena tidak pernah diwujudkan dalam konsep yang nyata.
Pada medio tahun 1997, Asia dilanda oleh krisis ekonomi termasuk Indonesia yang mengalami
dampak paling parah dibanding Negara Asia Tenggara lainnya. Krisis ini menimbulkan
ketidakstabilan politis dan ekonomi, yang pada akhirnya menumbangkan kekuasaan Soeharto
pada bulan Mei 1998. BJ Habibie, wakil presiden pada saat itu kemudian naik menjadi presiden.
Untuk merengkuh simpati masyarakat, dia menjadikan reformasi menjadi isu utama dalam
masa kepresidenannya. Salah satunya dengan penerapan desentralisasi secara penuh. Selain
untuk meningkatkan efisiensi dan kinerja pemerintah daerah, hal ini juga bertujuan untuk
mencegah pemisahan beberapa provinsi dari negara. Beberapa provinsi telah lama menuntut
kebebasan dalam hal politis dan ekonomi, terutama provinsi-provinsi yang rawan konflik
seperti Daerah Istimewa Aceh dan Timor Timur serta provinsi-provinsi yang kaya akan sumber
daya seperti Kalimantan Timur dan Irian Jaya (sekarang Papua). Dikhawatirkan ketidakpuasan
ini dapat menimbulkan tuntutan untuk membentuk negara federal. Oleh karena itu,
desentralisasi dianggap sebagai bentuk reformasi yang terbaik.
Desentralisasi menjadi kebijakan nasional hanya dalam waktu 5 bulan setelah Habibie diangkat
menjadi presiden. Pada bulan November 1998, sidang khusus MPR menetapkan tentang
implementasi desentralisasi di Indonesia (Tap MPR No. 15). UU mengenai desentrali-sasi
kemudian mulai dirumuskan antara bulan Desember 1998 s.d. Januari 1999. Lima bulan
sesudahnya, UU No. 22 Tahun 1999 dan UU No. 25 Tahun 1999 disetujui oleh parlemen,
masingmasing pada tanggal 7 dan 9 Mei 1999. UU No. 22 Tahun 1999 mengatur tentang
pemerintah daerah, sedangkan UU No. 25 Tahun 1999 adalah mengenai keseimbangan Fiskal
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Kedua UU ini merupakan dasar untuk
menerapkan otonomi regional dan diikuti oleh keluarnya beberapa peraturan pemerintah
untuk secara lebih jelas menjabarkan tentang proses pelaksanaan desentralisasi.

28 | P a g e

Selanjutnya, dalam sidang tahunan MPR bulan Agustus 2000 dikeluarkanlah amandemen UU
Dasar 45, dengan revisi dan dua tambahan pada Pasal 18 UUD 1945 sebagai dasar konstitusi
untuk pelaksanaan otonomi regional dan desentralisasi secara luas. Sebelum amandemen
tersebut diajukan, pasal ini hanya secara singkat menyebutkan tentang pemerintah daerah dan
otonomi. Pada masa kepresidenan Abdurrachman Wahid, proses desentralisasi semakin
dipercepat dengan dibentuknya posisi Menteri Negara Urusan Otonomi Daerah. Pemerintah
pusat juga bermaksud untuk menyelesaikan pengaturan legislatif ini pada akhir tahun 2000
sehingga proses desentralisasi dapat dimulai pada bulan Januari 2001. Namun sampai bulan
Maret 2001 pengaturan legislatif tersebut masih belum selesai.
Dengan pemberlakuan dua UU tersebut di atas, maka ada tiga bentuk desentralisasi yang
berlaku di Indonesia yaitu: 1) devolusi, yaitu dalam bentuk penyerahan otonomi dan
kewenangan dari pemerintah pusat kepada pemerintah daerah yaitu kabupaten termasuk
pengaturan anggaran dalam semua bidang kecuali dalam bidang kebijakan internasional,
pertahanan dan keamanan, hukum, fiskal dan moneter, serta keagamaan, 2) dekonsentrasi,
yaitu pelimpahan kewenangan dari pemerintah pusat kepada pemerintah provinsi atau
pembantu pemerintah pusat yang lain, 3) tugas pembantuan. Dengan demikian, hubungan
antara kabupaten dan provinsi pada masa orde baru bersifat vertikal, pada masa desentralisasi
bersifat horizontal. Keduanya berada pada posisi yang setara. Namun demikian, ada beberapa
bidang yang otoritasnya masih dipegang oleh pemerintah provinsi. Di samping itu, kebijakan
dekonsentrasi masih diperdebatkan dan ada kemungkinan akan diajukan suatu amandemen
mengenai peranan provinsi.
Kantor wilayah dan kantor departemen yang merupakan agen lokal kementerian di daerah
selanjutnya dihilangkan dan diganti dengan dinas provinsi yang bertanggung jawab terhadap
pemerintah provinsi serta dinas kabupaten yang bertanggung jawab terhadap pemerintah
daerah. Dengan demikian dalam bidang kesehatan saat ini terdapat tiga macam kesatuan
administrative yaitu Depkes yang ada di pusat, dinas kesehatan provinsi yang ada di provinsi
serta dinas kesehatan kabupaten atau kotamadia yang ada di kabupaten atau kotamadia.
Personal yang ada di kantorkantor tersebut dialihkan posisinya menjadi pegawai pemerintah
daerah.
Secara bertahap, proses desentralisasi di Indonesia dibagi menjadi tiga fase yaitu: 1) fase
pengenalan (introductory phase, tahun 2001-2003). Pada fase ini, semua kabupaten diharapkan
telah mulai menerapkan semua aspek desentralisasi seperti yang telah dijabarkan. Pemerintah
pusat dan pemerintah lokal merencanakan dan melaksanakan program pembangunan
kapasitas tanpa meninggalkan kesinambungan pemberian pelayanan pada masyarakat; 2) fase
konsolidasi (2004-2007), proses desentralisasi sudah tidak bisa dikembalikan lagi ke sentralisasi.
Dalam fase ini, reformasi dalam kepemerintahan dan fiscal tetap berlanjut, dan bantuan intensif
pada pemerintah daerah yang masih membutuhkan akan terus berlanjut. Pada akhir fase ini,
diharapkan telah terbentuk organisasi atau dewan lokal; serta 3) fase stabilisasi (dimulai tahun
2007). Selama fase ini, pemerintah pusat serta pemerintah daerah atau organisasi lokal telah
mencapai kematangan. Namun demikian pembangunan kapasitas untuk memperkuat
pemerintah daerah akan tetap terus dilangsungkan.
Segall (2003) mengungkapkan bahwa kebijakan desentralisasi tampaknya akan membawa
dampak positif terhadap sebagian besar sistem kesehatan. Meskipun demikian, bentuk
desentralisasi harus dipilih dengan hati-hati dan implementasinya harus bertahap dengan
persiapan yang terencana. Wang dkk (2002) serta Martineau & Buchan (2001) menyebutkan

29 | P a g e

bahwa salah satu elemen kunci dalam kesuksesan desentralisasi terletak pada para aktor
pelaksana, terutama pada kemampuan mereka untuk menghadapi perubahan (managing
change).
Desentralisasi dapat menimbulkan konflik di antara tenaga kesehatan, manajer maupun
pengambil keputusan karena adanya perubahan dalam hal wewenang, tanggung jawab, serta
tugas-tugas yang harus dilaksanakan. Hal ini terutama terjadi di negara-negara yang
melaksanakan desentralisasi dalam waktu yang relatif cepat, tidak terkecuali di Indonesia.

BATASAN SENTRALISASI DAN DESENTRALISASI
a. Sentralisasi dalam lintas definisi
Tak kenal maka tak tahu mungkin ini lah sebuah ungkapan yang mendorong
berbagai kalangan mengapa belajar dan menggali berbagai definisi yang muncul dari
berbagai istilah yang dilahirkan dari berbagai Disiplin ilmu sebagai konsekuensi dari
perkembangan sebuah peradaban kehidupan manusia
Ketika kita berbicara Sentralisasi sebuah pertanyaan yang akan muncul adalah
Apa yang dimaksud dengan Sentralisasi ?
Ketika kita berbicara tentang definisi kita kan beranjak dari aspek etimologi dan
terminology
Sentralisasi Secara etimologi
Sentralisasi berasal dari bahasa inggris yang berakar dari kata Centre yang artinya
adalah Pusat, tengah
Secara terminology sentralisasi adalah:
1. Menurut B.N. Marbun dalam bukunya Kamus Politik mengatakan bahwa
sentralisasi yang paham nya kita kenal dengan sentralisme adalah pola
kenegaraan yang memusatkan seluruh pengambilan keputusan politik ekonomi,
social di satu pusat
2. Sentralisasi adalah seeluruh wewenang terpusat pada pemerintah pusat
Berdasarkan defenisi diatas bisa kita interpretasikan bahwa sistem sentralisasi
itu adalah bahwa seluruh decition (keputusan/Kebijakan) dikeluarkan oleh pusat,
daerah tinggal menunggu instruksi dari pusat untuk melaksanakan kebijakan-kebijakan
yang telah digariskan menurut uu. menurut ekonomi manajemen sentralisasi adalah
memusatkan semua wewenang kepada sejumlah kecil manager atau yang berada di
suatu puncak pada sebuah struktur organisasi. sentralisasi banyak digunakan
pemerintah sebelum otonomi daerah. kelemahan sistem sentralisasi adalah dimana
sebuah kebijakan dan keputusan pemerintah daerah dihasilkan oleh orang-orang yang
berada di pemerintah pusat sehingga waktu untuk memutuskan suatu hal menjadi lebih
lama.




30 | P a g e

b. Definisi Desentralisasi
Desentralisasi adalah pendelegasian wewenang dalam membuat keputusan dan
kebijakan kepada manajer atau orang-orang pada level bawah pada suatu suatu
organisasi. Pada sistem pemerintahan yang terbaru tidak lagi menerapkan sistem
pemerintahan sentralisasi, melainkan sistem otonomi daerah atau otda yang
memberikan wewenang kepada pemerintah daerah untuk mengambil kebijakan yang
tadinya diputuskan seluruhnya oleh pemerintah pusat.
Desentralisasi
Kelebihan sistem ini adalah sebagian keputusan dan kebijakan yang ada di
daerah dapat diputuskan di daerah tanpa campur tangan pemerintah pusat. Namun
kekurangan dari sistem ini adalah pada daerah khusus, euforia yang berlebihan dimana
wewenang itu hanya menguntungkan pihak tertentu atau golongan serta dipergunakan
untuk mengeruk keuntungan para oknum atau pribadi. Hal ini terjadi karena sulit
dikontrol oleh pemerinah pusat.
Rontoknya nilai-nilai otokrasi Orde Baru telah melahirkan suatu visi yang baru
mengenai kehidupan masyrakat yang lebih sejahtera ialah pengakuan terhadap hak-hak
asasi manusia, hak politik, dan hak asasi masyarakat (civil rights). Kita ingin
membangun suatu masyarakat baru yaitu masyarakat demokrasi yang mengakui akan
kebebasan individu yang bertanggungjawab. Pada masa orde baru hak-hak tersebut
dirampas oleh pemerintah. Keadaan ini telah melahirkan suatu pemerintah yang
tersebut dan otoriter sehingga tidak mengakui akan hak-hak daerah. Kekayaan nasional,
kekayaan daerah telah dieksploitasi untuk kepentingan segelintir elite politik. Kejadian
yang terjadi berpuluh tahun telah melahirkan suatu rasa curiga dan sikap tidak percaya
kepada pemerintah. Lahirlah gerakan separtisme yang ingin memisahkan diri dari
Negara Kesatuan Republik Indonesia. Oleh karena itu, desentralisasi atau otonomi
daerah merupakan salah satu tuntutan era reformasi.
Adapun mengenai tujuan dari desentralisasi yang berdasarkan kepada landasan
filosofis bagi penyelenggaraan pemerintah daerah sebagaimana yang dimaksud oleh
The Liang Gie (Jose Riwu Kaho, 2001 Hal 8 ) adalah :
1. dilihat dari sudut politik sebagai permainan kekuasaan desentralisasi
dimaksud untuk mencegah penumpukan kekuasaan di suatu daerah
2. Dalam bidang Politik, dsentralisasi dianggap sebagai pendemokrasian, dalam
rangka menarik minat rakyat untuk berpartisipasi dalam pemerintahan
(pendidikan Politik)
3. Dari persfektif teknik organisatoris pemerintah desentralisasi dimaksud unutk
mencapai efensiensi
4. Dari sudut kultur desentralisasi diharapkan perhatian sepenuh nya
ditumpahkan kepada daerah, seperti, geografi, ekonomi, politk, kondisi
masyarakat, kultur
5. diahrapakan pemerintah daerah lebih memfokuskan pembangunan di daerah
tersebut


31 | P a g e

Otonomi Daerah
Pada tataran aplikatif bahwa antara otonomi daerah dan desentralisasi tidak ada
punya perbedaan kedua nya memiliki esensial bahwa bagai mana daerah tersebut bebas
menentukan masa depan mereka sendiri
Otonomi menurut UU no 22/1999 tentang otonomi daerah adalah pelimpahan
wewenang kepada daerah untuk mengurusi daerahnya ssesuai dengan UU dalam
kerangka NKRI. Menurut ekonomi Manajemen dalam otda pengambilan keputusan-
keputusan dipangkas, cukup di tingkat daerah sehingga menghemat energi dan biaya.
Berdasarkan pada UU no 22/1999, prinsip-prinsip pelaksanaan otonomi daearah
sebagai sebagai berikut:
1. Pelaksanaan otonomi daerah dilaksanakan dengan memperhatikan aspek-aspek
demokrasi, keadilan, pemerataan serta potensi dan keanekaragaman daerah.
2. Pelaksanaan otonomi daerah didasarkan pada otonomi luas, nyata dan
bertanggungjawab.
3. Pelaksanaan otonomi luas berada pada daerah tingkat kabupaten dan kota, sedangkan
pada tingkat propinsi otonomi terbatas.
4. Pelaksanaan otonomi daerah harus sesuai dengan konstitusi negara, sehingga tetap
terjaga hubungan yang serasi antar pusat dan daerah serta antar daerah.
5. Pelaksanaan otonomi daerah harus meningkatkan kemandirian daerah otonom, dan
karenanya dalam wilayah kabupaten dan kota tidak ada lagi wilayah administrasi.
6. Kawasan khusus yang dibina oleh pemerintah seperti atau pihak lain seperti Badan
otorita, kawasan pelabuhan, kawasan pertambangan, kawasan kehutanan, kawasan
perkotaan baru, kawasan wisata dan semacamnyaberlaku ketentuan peraturan daerah
otonom.
7. Pelaksanaan otonomi daerah lebih meningkatkan peranan dan fungsi legislatif daerah,
baik sebagai fungsi legislasi, fungsi pengawas maupun sebagai fungsi anggaran atas
penyelenggaraan pemerintah daerah.
8. Pelaksanaan asas dekonsentrasi diletakkan pada daerah propinsi dalam kedudukan
sebagai wilayah administrasi untuk melaksanakan kewenangan tertentu yang
dilimpahkan kepada gubernur sebagai wakil pemerintah.
9. Pelaksanaan asas tugas pembantuan dimungkinkan tidak hanya dari pemerintah
daerah kepada desa yang disertai dengan pembiayaan, sarana dan prasarana, serta
sumber daya manusia dengan kewajiban melaporkan pelaksanaan dan
mempertanggungjawabkan kepada yang menugaskan.
Bentuk-bentuk Desentralisasi
Dalam tataran pelaksanaan dan teori nya desentralisasi memiliki model, dan
pemakalah merasa perlu unutk memaparkan disini demi kesempurnaan makalah ini,
diantaranya adalah :



32 | P a g e

1. Dekonsentrasi
Desentralisasi dalam bentuk dekosentrasi (Deconcentration)menurut Rondinenlly,
pada hakikat nya hanya merupakan pembagian kewenagan dan tanggung jawab
administratif antara depertemen pusat dengan penjabat pusat yang ada di lapangan, jadi
dekonsentrasi itu hanya merupakan pergeseran volume pekerjaan dari depertemen pusat
kepada perwakilan nya yang ada di daerah. Juga ditamabhkan oleh Rondinelly, bahwa
dekonsentrasi memiliki dua bentuk diantara nya adalah Field Administration atau kita kenal
dengan administrasi lapangan dimana penjabat lapangan diberikan kekuasaan unutk
merencanakan, membuat keputusan-keputusan rutin dan menyesuiakan pelaksanaan nya
dengan kebijakan pusat dengan kondisi setempat(daerah) dan kesemuanya itu dilakukan
atas petunjuk dan biumbingan pemerintah pusat, Adapun yang kedua adalah Local
Administration (Administrasi Lokal ) yang terdiri dari Integrated Local Administration
(Adminstrasi Lokal Terpadu) dimana tenaga tenaga dari depertemen pusat yang
ditempatkan didaerah berada langsung dibawah perintah dan supervisi kepala daerah yang
diangkat oleh dan bertanggung jawab kepada pemerintah pusat, walaupun tenaga-tenaga
tersebut diangkat dan digaji, dipromosikan, dimutasikan, oleh pemerintah pusat mereka
tetap berkedudukan sebagai staff teknis kepala daerah dan bertanggung jawab kepadanya,
sedangkan yang kedua adalah unintegration Local Administration (Adminstrasi Lokal yang
tidak terpadu) tenaga-tenaga yang diangkat oleh pusat yang berada di daerah dan kepala
daerah masing-masing berdiri sendiri mereka bertanggung jawab kepada masing-masing
depertemen yang ada di pusat
2. Delegasi
Delegation To semi Autonomus adalah pelimpahan pengambilan keputusan dan
kewenangan menejerial untuk melakukan tugas-tugas khusus kepada suatu oraganisasi
yang tidak secara langsung berada dibawah pengawasan pemerintah pusat
3. Devolusi
Konsekuensi dari devolusi adalah pemerintah pusat membentuk unit-unit
pemerintah diluar pemerintah pusat dengan menyerahkan sebagia fungsi teretntu kepada
unit-unit untuk dilaksanakan secara mandiri
4. Privatisasi
Sedangkan bentuk terakhir dari desentralisasi adalah Privatisasi, menurut Rondinelly
Privatiosation adalah (transfer of funcions From Government To Non Government Institution)
artionya adalah suatu tindakan pemberian kewenangan dari pemerintah kepada badan
swasta, dan swadaya masyarakat dan juga menjadi peleburan dari BUMN/ BUMD menjadi
swastanisasi. Contoh Dalam beberapa hal pemerintah mentransfer beberapa kegiatan nya
kepada KADIN (Kamar Dagang Dan Industri) unutk mengeluarkan izin, kemudian
masalah yang menyangkut masalah sosial pemerintah memberikan kepada LSM
B. Konsekwensi
Sentralisasi
Konsekwensi dari sistem sentralisasi adalah dimana sebuah kebijakan dan
keputusan pemerintah daerah dihasilkan oleh orang-orang yang berada di pemerintah
pusat sehingga waktu untuk memutuskan suatu hal menjadi lebih lama. Selain itu juga
keputusan dan kebijan yang dikeluarkan oleh pemerintah pusat juga tidak tepat sasaran

33 | P a g e

sehingga perkembangan pembnagunan yang diharapakn jauh dari kenyataan sehingga
berinplikasi kepada pembanguna yang tidak merata pembagian hasil pendapatan daerah/
dana yang berimbang dari pusat juga tidak layak dan tidak sesuai. Selain yang kami
sampaikan diatas sentralisasi juga akan mendapatkan kendala dan kesulitan dalam hal
pengawasan
Desentralisasi
Suatu hal yang perlu kita maklumi adalah bahwa setiap system akan memiliki
kelebihan, kekurangan dan konsekwensi yang logis dari penerapan system tersebut.
Adapun kelebihan dari desentralisasi adalah semua keputusan dan kebijakan dilakukan
dan dipituskan di masing-masing daerah dan yang memutuskan maupun yang membuat
kebijakan juga adalah putra daerah,sehingga pembanguna tepat sasaran, kemudian daerah
bebas mengeksploitasi hasil alam yang ada sebagai sumber PAD dan mendapatkan
perimbangan dana Pusat demi mengejar ketertinggalan yang ada selama ini
Adapun kekurangannya adalah akan menyuburkan tindakan perilaku KKN karena
tidak ada intevensi dari pihak pusat. Kelebihan sistem ini adalah sebagian keputusan dan
kebijakan yang ada di daerah dapat diputuskan di daerah tanpa campur tangan pemerintah
pusat. Namun kekurangan dari sistem ini adalah pada daerah khusus, euforia yang
berlebihan dimana wewenang itu hanya menguntungkan pihak tertentu atau golongan
serta dipergunakan untuk mengeruk keuntungan para oknum atau pribadi. Hal ini terjadi
karena sulit dikontrol oleh pemerinah pusat



34 | P a g e

Chapter IV
Sistem Kesehatan Propinsi dan Kabupaten dalam Era Desentralisasi:
Fase Baru Pasca PP No. 38 Tahun 2007

Pengantar
Departemen Kesehatan RI pada tahun 2004 telah melakukan suatu penyesuaian
terhadap SKN 1982. Di dalam dokumen SKN tersebut dinyatakan bahwa untuk menjamin
keberhasilan pembangunan kesehatan di daerah perlu dikembangkan Sistem Kesehatan Daerah
(SKD). Dalam kaitan ini kedudukan SKN merupakan supra sistem dari SKD. SKD terdiri dari
Sistem Kesehatan Propinsi (SKP) dan Sistem Kesehatan Kabupaten/Kota (SKK). Pemerintah
Provinsi dan Kabupaten/Kota dalam konteks pengembangan dan pembangunan Sistem
Kesehatan Daerah harus dapat mengidentifikasi berbagai elemen, komponen, peran dan fungsi
dari subsistem terkait, agar dapat memiliki peta sesuai kendali masing-masing, jelas dan tidak
tumpang tindih, sehingga dapat menghindari inefisiensi dari sistem.
Pada tanggal 9 Juli 2007 Pemerintah Indonesia mengeluarkan PP No. 38 dengan judul:
pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten Kota sebagai pengganti PP No. 25 tahun 2000. Dalam konteks
pengembangan SKN dan SKD, PP No. 38 tahun 2007 merupakan momentum untuk
mempercepat pelaksanaan desentralisasi kesehatan. Sebagaimana disadari, PP No. 25 tahun
2000 merupakan PP yang membingungkan karena tidak jelasnya pembagian urusan. Akibatnya
selama 7 tahun terjadi stagnasi dalam pembagian urusan yang sebenarnya merupakan esensi
desentralisasi. Dengan adanya PP No. 38 tahun 2007 diharapkan stagnasi dapat diakhiri dan
pembagian urusan pemerintah yang tercermin dalam dokumen SKD atau SKN akan menjadi
lebih jelas.

Tujuan Pembelajaran
1. Membahas makna perbedaan PP 38 No. tahun 2007 dan PP No. 25 tahun 2000 terhadap
pelaksanaan desentralisasi dan proses penyusunan SKD.
2. Membahas konsep dan isu-isu strategis dalam penyusunan SKD khususnya pembagian
urusan pemerintahan, koordinasi Dinas Kesehatan/DepKes dengan sektor lain, pihak
swasta, dan masyarakat.
3. Membahas kedudukan SKD sebagai landasan dalam penyusunan perencanaan kesehatan di
daerah berdasarkan UU No. 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan
Daerah.



35 | P a g e

Bagian 1

Memahami PP No. 38 Tahun 2007
Dalam Konteks Pelaksanaan Desentralisasi dan
Penyusunan Sistem Kesehatan
(Laksono Trisnantoro)


Tujuan Instruksional Khusus:
1. Membahas makna perbedaan PP No. 38 Tahun 2007 dan PP No. 25 tahun 2000 terhadap
pelaksanaan desentralisasi dan proses penyusunan SKD.
2. Membahas isi PP No. 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah Pusat, Provinsi, Kab/Kota Khususnya Bidang Kesehatan.
3. Membahas konsekwensi PP No. 38 Tahun 2007 terhadap peran baru Dinas Kesehatan
sebagai leading sektor dalam bidang kesehatan.


Pengantar
Desentralisasi Kesehatan di Indonesia dan perubahan Fungsi Pemerintah

Sebagaimana diketahui desentralisasi kesehatan di Indonesia masih menjadi bahan diskusi
menarik oleh berbagai pihak, yang mendukung maupun yang meragukan keberhasilannya.
Perdebatan ini menjadi lebih hangat karena berbagai pihak ikut bertaruh terhadap
keberhasilannya. Salahsatu faktor keraguan ini adalah adanya kenyataan bahwa kebijakan
desentralisasi yang ditandai dengan UU no 22 dan 25 tahun 1999 dipicu oleh tekanan pihak luar
ketimbang kesadaran para pelaku politik dan pelayanan kesehatan dalam negeri. Kebijakan
desentralisasi di Indonesia, seperti yang banyak disebut oleh pakar adalah Big-Bang Policy, yang
berarti sesuatu yang besar dan mendadak
1
. Sebenarnya di tahun 1987 sudah ada Peraturan
Pemerintah mengenai desentralisasi kesehatan. Akan tetapi pada tahun tersebut desentralisasi
lebih mengatur wewenang dalam mengelola kegiatan, tidak mencakup transfer keuangan.
Sebagai catatan tambahan pada tahun-tahun sebelum UU no 22 dan 25 di tahun 1999
dikeluarkan, sudah ada berbagai usah untuk melakukan desentralisasi. Akan tetapi usaha ini
tidak mempunyai arti bahkan dikatakan oleh seorang ahli
2
bahwa desentralisasi di Indonesia
pada jaman baru hanya terbatas pada retorika belaka. Dengan demikian catatan sejarah
menunjukkan bahwa sebelum tahun 1999, tidak ada suatu proses awal untuk desentralisasi.
Pengalaman desentralisasi di berbagai negara menunjukkan bahwa kebijakan ini bukan
sebuah hal mudah
3,4
. Proses desentralisasi membutuhkan waktu panjang dan berbagai

1
Istilah ini dipergunakan secara nyata dalam buku Decentralizing Indonesia: A Regional Public Expenditure Review Overview
Report yang diterbitkan oleh Bank Dunia pada tahun 2003.
2
Devas N. 1997. Indonesia: What do we mean by decentralization. Public Administration and Development, Vol.
17, 351-367.
3
Wang Y, Collins C, Tang S, Martineau T. 2002. Health Systems Decentralization and Human Resources
Management in Low and Middle Income Countries. Public Administration and Development. Vol 27, 439-453.

36 | P a g e

perubahan detil. Perubahan desentralisasi mencakup pemindahan fungsi pemerintah pusat ke
daerah
5,6
, dan perubahan mekanisme keuangan yang rumit
7
. Pengalaman menunjukkan bahwa
perubahan-perubahan ini harus diperkuat dengan perubahan tata-aturan hukum yang rinci.
Kerumitan kebijakan desentralisasi menjadi bertambah ketika harus dilaksanakan di sektor
kesehatan yang mencakup area kegiatan luas dan mempunyai tradisi peranan pemerintah
pusat yang dominan. Ada laporan di luarnegeri yang menunjukkan bahwa desentralisasi dapat
menimbulkan penurunan mutu pelayanan
8
.
Sebagai gambaran ketika KLB Dengue bergejolak di Indonesia terlihat bahwa fungsi
surveillance penyakit oleh pemerintah ternyata tidak berjalan dengan baik. Dalam hal ini dilihat
bahwa surveillance merupakan hal rumit, melibatkan berbagai sektor, dan membutuhkan
konsistensi kegiatan yang baik. Ketika kebijakan desentralisasi dilaksanakan, terlihat bahwa
surveillance ini menjadi tidak terurus secara baik karena pembagian fungsi pemerintah pusat,
propinsi, dan kabupaten kota terlihat tidak jelas.
Contoh lain adalah masalah alokasi anggaran untuk kesehatan. Sebelum desentralisasi,
alokasi anggaran kesehatan dilakukan oleh pemerintah pusat dengan menggunakan model
negosiasi ke propinsi-propinsi. Ketika sifat Big-Bang kebijakan desentralisasi mengenai sektor
kesehatan, tiba-tiba terjadi apa yang disebut sebagai alokasi anggaran pembangunan melalui
Dana Alokasi Umum (DAU) yang berbasis pada formula
9
. Formula ini ditetapkan berbasis
pada potensi penerimaan dan kebutuhan fiskal oleh sebuah daerah. Dalam formula ini
pembagian alokasi anggaran tidak hanya ke propinsi saja tetapi sampai ke sekitar 400an
kabupaten/kota di Indonesia. Sesuatu yang mengejutkan terjadi untuk sektor kesehatan
karena, di dalam formula DAU komponen kesehatan secara implisit dianggap sudah masuk di
dalamnya walaupun secara eksplisit tidak ada. Akibatnya secara praktis sektor kesehatan harus
berjuang di tiap-tiap propinsi dan kabupaten/kota untuk mendapatkan anggaran. Hal ini
merupakan perkembangan baru untuk fungsi pemerintah daerah di sektor kesehatan, yaitu
harus merencanakan dan menganggarkan program kesehatan dan bersaing dengan sektor lain
untuk mendapatkannya.
Ada hal menarik dalam masalah peran pemerintah dalam alokasi anggaran kesehatan.
Di luar DAU, masih banyak sumber anggaran pemerintah pusat untuk kesehatan misalnya
melalui dana Kompensasi BBM, Dana Alokasi Khusus, sampai Anggaran Belanja Tambahan
(ABT). Big-Bang desentralisasi telah merubah sistem alokasi dari pusat, ada yang langsung ke
kabupaten/kota. Sementara itu tradisi alokasi anggaran di pusat belum mantap dalam
menggunakan formula berbasis data. Terlihat bahwa fungsi pemerintah pusat belum mantap
dalam alokasi anggaran. Kultur negosiasi dalam alokasi anggaran masih kental, dan menjadi

4
Mills A, Vaughan J .P, Smith D.L., Tabibzadeh. 1989. Desentralisasi Sistem Kesehatan: Konsep-konsep, isu-isu,
dan Pengalaman di berbagai Negara. Gadjah Mada University Press.
5
Wyss K, Lorenz N. 2000. Decentralization and Central and Regional Coordination of Health Services: The case of
Switzerland. International J ournal of Health Planning and Management. Vol. 15: 103-114.
6
Rosenbaum A, Rojas MV (1997). Decentralization, local government and center-periphery conflict in Sierra
Leone. Public Administration and Development, Vol.17, 529-540.
7
Silver C, Aziz IJ , Schroeder L. (2001). Intergovernmental Transfers and Decentrlaization in Indonesia. Bulletin of
Indonesian Economics Studies, Vol.37, No: 3: 345-62.
8
Tang S, Bloom G (2000). Decentralizing Rural Health Services: A case study in China. International Journal of
Health Planning and Management. Vol 15: 189-200.
9
Sidik M, Raksaka Mahi B, Simanjutak R, Brodjonegoro D. 2002. Dana ALokasi Umum: Konsep, Hambatan, dan
Prospek di Era Otonomi Daerah.Penerbit Buku Kompas J akarta, November 2002.

37 | P a g e

lebih rumit dengan semakin kuatnya pengaruh anggota Dewan Perwakilan Rakyat dalam
menentukan kegiatan kesehatan pasca kebijakan desentralisasi. Akibatnya berbagai ketidak-
adilan, keanehan, dan ketidak-puasan muncul dalam alokasi anggaran. Salahsatu ketidak
adilan adalah ketika daerah-daerah yang miskin mendapat alokasi anggaran yang bobotnya
sama dengan daerah kaya. Sebagai gambaran praktis, dalam alokasi dana kompensasi BBM,
prinsip keadilan sosial perlu ditegakkan dengan menggunakan formula dimana kekuatan fiskal
pemerintah daerah menjadi bobot penting. Bagi kabupaten kaya seperti di Bengkalis atau Kutai
Kartanegara, diharapkan mampu untuk membiayai masyarakat miskin di daerahnya.
Sementara itu bagi kabupaten miskin, peran pemerintah pusat diperlukan untuk menutup
kekurangan.
Kasus-kasus tersebut menunjukkan bahwa desentralisasi dan sentralisasi bukanlah
sesuatu yang absolut. Dalam suasana desentralisasi masih ada sentralisasi. Di antara kedua
pilihan ekstrim ini, terdapat pula pilihan: desentralisasi untuk fungsi-fungsi tertentu,
sedangkan sentralisasi tetap dipertahankan untuk fungsi-fungsi lain. Dengan kata lain,
desentralisasi dan sentralisasi bukanlah hitam-putih dan tergantung pada pelaksanaannya di
berbagai kegiatan dalam sektor kesehatan. Hal ini perlu ditekankan karena ada perdebatan
apakah desentralisasi kesehatan merupakan kebijakan terbaik bagi pelayanan kesehatan di
Indonesia, ataukah perlu re-sentralisasi?
Disamping itu kebijakan desentralisasi membutuhkan perubahan detil. Sebagaimana
diketahui ada berbagai perubahan dalam lembaga yaitu perubahan teknis, produk, strategi,
dan perubahan cara pandang sampai perubahan budaya. Kebijakan desentralisasi terbukti
tidak hanya masalah perubahan teknis tetapi sampai menjadi perubahan budaya organisasi.
Sebagai gambaran di Filipina dalam proses perubahan selama bertahun-tahun sejak
desentralisasi diundangkan pada tahun 1991, Departemen Kesehatan pusat berusaha merubah
budaya kerja untuk lebih sebagai penentu kebijakan, penyusun aturan, dan fasilitator
dibandingkan masa sebelum desentralisasi. Perubahan cara pandang dan budaya organisasi ini
didukung oleh perubahan organisasi Departemen Kesehatan Filipina yang menunjukkan
keinginan besar untuk berubah. Sebagai catatan: perubahan cara pandang dan perubahan
budaya organisasi merupakan hal sulit dalam kehidupan.

Perkembangan desentralisasi sampai dengan 2007
Saat ini yang terjadi adalah adanya stagnasi dan konflik. Contoh konflik adalah pengelolaan
asuransi kesehatan bagi keluarga miskin yang sampai ke Mahkamah Konstitusi. Area lain yang
masih menjadi perdebatan adalah perijinan untuk rumahsakit. Mengapa terjadi konflik? Salah
satu faktor penting adalah kenyataan bahwa PP 25 tahun 2000 tidak jelas pelaksanaannya. PP
ini membagi kewenangan dimana Pemerintah Pusat mempunyai 11, Propinsi mempunyai 5,
dan sisanya ada di kabupaten/kota.


38 | P a g e






























Akibat ketidak jelasan pembagian peran ini maka lembaga-lembaga pemerintah selama 7 tahun
ini tidak jelas dalam menjalankan sistem kesehatan. Akibatnya pengaruh terhadap status
kesehatan masyarakat menjadi sulit.

PP 25 Tahun 2000: fungsi Pusat di bidang kesehatan meliputi:
1. Penerapan standar nilai gizi dan pedoman sertifikasi teknologi kesehatan dan gizi.
2. Penetapan pedoman pembiayaan pelayanan kesehatan.
3. Penetapan standar akreditasi sarana dan prasarana kesehatan.
4. Penetapan pedoman standar pendidikan dan pendayagunaan tenaga kesehatan.
5. Penetapan pedoman penggunaan, konservasi, pengembangan dan pengawasan tanaman obat.
6. Penetapan pedoman penapisan, pengembangan dan penerapan teknologi kesehatan, dan standar etika penelitian
kesehatan.
7. Pemberian ijin dan pengawasan peredaran obat serta pengawasan industri farmasi.
8. Penetapan persayaratan penggunaan bahan tambahan (zat aditif) tertentu untuk makanan dan penetapan pedoman
pengawasan peredaran makanan.
9. Penetapan kebijakan sistem jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat
10. Surveilans epidemiologi serta pengaturan pemberatasan dan penanggulangan wabah, penyakit menular dan kejadian
luar biasa.
11. Penyediaan obat esensial tertentu dan obat untuk pelayanan kesehatan dasar sangat esensial (buffer stock nasional).
Sementara itu, kewenangan propinsi sebagai daerah otonom adalah:
1. Penetapan pedoman penyuluhan dan kampanye kesehatan.
2. Pengelolaan dan pemberian ijin saranandan prasarana kesehtan khusus seperti rumahsakit jiwa, rumahsakit kusta,
dan rumahsakit kanker.
3. Sertifikasi teknologi kesehatan dan gizi.
4. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah penyakit dan kejadian luar biasa.
5. Penempatan tenaga kesehatan strategis, pemindahan tenaga kesehatan tertentu antar kabupaten/kota serta
penyelenggaraan pendidikan tenaga dan pelatihan kesehatan.

39 | P a g e















Gambar 1. Konsep berfikir hubungan desentralisasi kesehatan
dengan status kesehatan masyarakat

Gambar 1 memperlihatkan bahwa kegagalan pemerintah untuk menterjemahkan
kebijakan desentralisasi menjadi perubahan-perubahan penting dalam fungsi pemerintah dapat
memperlemah usaha peningkatan status kesehatan masyarakat. Sebagai contoh kegagalan
peran pemerintah dalam mengembangkan surveillance penyakit di era desentralisasi dapat
menyebabkan menurunnya status kesehatan masyarakat. Penekanan paper ini pada proses
perubahan di lembaga pemerintah akibat kebijakan desentralisasi. Gambar 2 menunjukan
kerangka berfikir yang dipergunakan.

Lembaga
Pemerintah
Bagaimana
dampaknya
Kebijakan
Desentralisasi
Dalam bentuk
berbagai peraturan
hukum
Input
Faktor-faktor lain
Masyarakat dan
Kelompok Usaha
Status
Kesehatan
Masyarakat

40 | P a g e









Gambar 2. Kerangka berfikir yang dipergunakan

Pengaruh terhadap pemerintah ini ditandai dengan berubahnya peran pemerintah di
berbagai level (pusat, propinsi, dan kabupaten/kota) di sektor kesehatan. Peraturan hukum
selama ini telah mengatur hal ini seperti adanya PP 25 tahun 2000 yang mengatur kewenangan
pemerintah di berbagai level. PP ini seharusnya diikuti oleh berbagai aturan lain termasuk
Kepres, Perda, KepMen dan berbagai aturan yang lebih rendah. Namun PP 25 tahun 2000 gagal
dijalankan dengan tepat. Dapat dikatakan bahwa selama 7 tahun ini proses desentralisasi
kesehatan macet pada posisi perubahan di pemerintahan.

PP 38 tahun 2007
Dalam kemacetan ini maka peran PP 38 tahun 2007 menjadi penting untuk dibahas.
Pembahasan PP 38 tahun 2007 dilakukan dengan mengambil berbagai pasal yang penting
untuk dianalisis. Kerangka konsep yang dipergunakan dalam analisis ini adalah Good-
governance.


Penjelasan Umum PP 38 tahun 2007
Sesuai dengan amanat Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,
pemerintahan daerah menyelenggarakan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangannya,
kecuali urusan pemerintahan yang menjadi urusan Pemerintah. Dalam menyelenggarakan
urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah tersebut, pemerintahan daerah
menjalankan otonomi seluas-luasnya untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan
pemerintahan berdasarkan asas otonomi dan tugas pembantuan.

Penyelenggaraan desentralisasi mensyaratkan pembagian urusan pemerintahan antara
Pemerintah dengan pemerintahan daerah. Urusan pemerintahan terdiri dari urusan
pemerintahan yang sepenuhnya menjadi kewenangan Pemerintah dan urusan
pemerintahan yang dikelola secara bersama antar tingkatan dan susunan pemerintahan
atau konkuren.
Pengaruh terhadap berbagai fungsi lembaga pemerintah di
level pusat, propinsi, dan kabupaten/kota dalam:
1. fungsi penetapan kebijakan dan regulasi.
2. fungsi pembiayaan.
3. fungsi pemberian pelayanan.


Kebijakan Desentralisasi
Dalambentuk berbagai
peraturan hukum

41 | P a g e


Catatan:
Sifat konkuren ini sangat berbeda dengan PP 25 tahun 2000.
...setiap bidang urusan pemerintahan yang bersifat konkuren senantiasa terdapat bagian
urusan yang menjadi kewenangan Pemerintah, pemerintahan daerah provinsi, dan
pemerintahan daerah kabupaten/kota.
Untuk mewujudkan pembagian urusan pemerintahan yang bersifat konkuren tersebut
secara proporsional antara Pemerintah, pemerintahan daerah provinsi dan pemerintahan
daerah kabupaten/kota maka ditetapkan kriteria pembagian urusan pemerintahan yang
meliputi:
1. eksternalitas,
2. akuntabilitas dan
3. efisiensi.

Penggunaan ketiga kriteria tersebut diterapkan secara kumulatif sebagai satu kesatuan
dengan mempertimbangkan keserasian dan keadilan hubungan antar tingkatan dan
susunan pemerintahan.
Kriteria eksternalitas didasarkan atas pemikiran bahwa tingkat pemerintahan yang
berwenang atas suatu urusan pemerintahan ditentukan oleh jangkauan dampak yang
diakibatkan dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan tersebut.

Kriteria akuntabilitas dilakukan untuk mencegah terjadinya tumpang tindih pengakuan
atau klaim atas dampak tersebut, maka ditentukan kriteria akuntabilitas yaitu tingkat
pemerintahan yang paling dekat dengan dampak yang timbul adalah yang paling
berwenang untuk menyelenggarakan urusan pemerintahan tersebut. Hal ini adalah sesuai
dengan prinsip demokrasi yaitu mendorong akuntabilitas Pemerintah kepada rakyat.

Kriteria efisiensi didasarkan pada pemikiran bahwa penyelenggaraan urusan
pemerintahan sedapat mungkin mencapai skala ekonomis. Hal ini dimaksudkan agar
seluruh tingkat pemerintahan wajib mengedepankan pencapaian efisiensi dalam
penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangannya yang sangat
diperlukan dalam menghadapi persaingan di era global.

Dengan penerapan ketiga kriteria tersebut, semangat demokrasi yang diterapkan melalui
kriteria eksternalitas dan akuntabilitas, serta semangat ekonomis yang diwujudkan melalui
kriteria efisiensi dapat disinergikan dalam rangka mewujudkan kesejahteraan masyarakat
dan demokratisasi sebagai esensi dasar dari kebijakan desentralisasi.



42 | P a g e

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
(ayat 5)
Urusan pemerintahan adalah fungsi-fungsi pemerintahan yang menjadi hak dan kewajiban
setiap tingkatan dan/atau susunan pemerintahan untuk mengatur dan mengurus fungsi-fungsi
tersebut yang menjadi kewenangannya dalam rangka melindungi, melayani, memberdayakan,
dan menyejahterakan masyarakat.
Pasal 3
Urusan pemerintahan yang diserahkan kepada daerah disertai dengan sumber pendanaan,
pengalihan sarana dan prasarana, serta kepegawaian.

Pasal 9
(1) Menteri/kepala lembaga pemerintah non departemen menetapkan norma, standar,
prosedur, dan kriteria untuk pelaksanaan urusan wajib dan urusan pilihan.
(2) Di dalam menetapkan norma, standar, prosedur, dan kriteria sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) memperhatikan keserasian hubungan Pemerintah dengan pemerintahan daerah
dan antar pemerintahan daerah sebagai satu kesatuan sistem dalam kerangka Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
(3) Penetapan norma, standar, prosedur, dan kriteria sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melibatkan pemangku kepentingan terkait dan berkoordinasi dengan Menteri Dalam
Negeri.

Pasal 10
(1) Penetapan norma, standar, prosedur, dan kriteria sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (1) dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) tahun.
(2) Apabila menteri/kepala lembaga pemerintah non departemen dalam kurun waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum menetapkan norma, standar, prosedur, dan
kriteria maka pemerintahan daerah dapat menyelenggarakan langsung urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangannya dengan berpedoman pada peraturan
perundang-undangan sampai dengan ditetapkannya norma, standar, prosedur, dan
kriteria.

Pasal 11
Pemerintahan daerah provinsi dan pemerintahan daerah kabupaten/kota dalam melaksanakan
urusan pemerintahan wajib dan pilihan berpedoman kepada norma, standar, prosedur, dan
kriteria sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1).
Pembahasan dengan Konsep Good Governance


43 | P a g e

Secara konsepsual struktur Good Governance yang menncakup pemerintah, masyarakat dan
kelompok usaha dapat dilihat pada Gambar 1
10
:












Dalam konteks Good Governance, dimanakah peran pemerintah dalam sektor kesehatan?
Kovner
11
(1995) menyatakan bahwa peran pemerintah ada tiga, yaitu (1) regulator, (2) pemberi
dana; dan (3) pelaksana kegiatan. Peran sebagai pemberi dana jelas dapat diartikan. Sementara
itu peran sebagai regulator dan peran sebagai pelaksana sering menjadi perdebatan.

PP 38 tahun 2007 dan Peran Regulator Pemerintah
PP 38 tahun 2007 menekankan peran baru pemerintah sebagai regulator. RS pemerintah
sebagaimana UU menetapkan didorong sebagai lembaga pelayanan yang harus mempunyai
perijinan dan disetarakan dengan rumahsakit swasta. Dinas Kesehatan akan menjadi pengawas
RS. Hal ini tercermin dalam konteks perijinan:

Isi PP 38 tahun 2007 yang terkait dengan fungsi Regulasi Dinas Kesehatan dan Departemen
Kesehatan

SUB
BIDANG
SUBSUB
BIDANG
PEMERINTAH PEMERINTAHANDAERAH
PROVINSI
PEMERINTAHANDAERAH
KABUPATEN/KOTA
Pelayanan
KesehatanPer
orangandan
Masyarakat

5.a. Pemberi
anizin
sarana
kesehatan
tertentu.

5.b.
5.a. Pemberian
rekomendasiizin
saranakesehatan
tertentuyang
diberikanoleh
pemerintah

5.b. Pemberianizin
saranakesehatan
meliputirumahsakit
pemerintahKelasB
nonpendidikan,
5.a. Pemberianrekomendasi
izinsaranakesehatantertentu
yangdiberikanoleh
pemerintahdanprovinsi.

5.b. Pemberianizinsarana
kesehatanmeliputirumah
sakitpemerintahKelasC,
KelasD,rumahsakitswasta
yangsetara,praktik
berkelompok,klinik

10
Konsep Good Governance ini dibahas oleh seorang ahli sosiologi pemerintahan Thoha M. dalam Kuliah Perdana
S2 UGM pada tahun 2000. Perkembangan terakhir di Indonesia menunjukkan bahwa good-governance
merupakan konsep penting dalam perubahan manajemen pemerintahan.

11
Kovner A.R. 1995. Health Care Delivery in the United States. Springer Publishing.

Gambar 1. Berbagai pelaku utama
kegiatan di masyarakat madani dalam
d
pemerintah
masyarakat
Lembaga

44 | P a g e

SUB
BIDANG
SUBSUB
BIDANG
PEMERINTAH PEMERINTAHANDAERAH
PROVINSI
PEMERINTAHANDAERAH
KABUPATEN/KOTA
rumahsakitkhusus,
rumahsakitswasta
sertasarana
kesehatanpenunjang
yangsetara.
umum/spesialis,rumah
bersalinklinikdokter
keluarga/doktergigikeluarga,
kedokterankomplementer,
danpengobatantradisional,
sertasaranapenunjangyang
setara.,

PP No. 38 Tahun 2007 dan Variasi Daerah
Sistem asuransi kesehatan di perbolehkan untuk bervariasi. Terdapat kata pengelolaan di level
propinsi dan kabupaten. Sementara itu surveillance terlihat lebih sentralisasi karena tidak
mengenal pengelolaan di level kabupaten/kota. Catatan: pengelolaan berarti membikin sistem
sendiri.

Catatan:

Isi PP 38 2007 yang terkait dengan Fungsi Pembiayaan

SUB
BIDANG
SUBSUB
BIDANG
PEMERINTAH PEMERINTAHAN
DAERAHPROVINSI
PEMERINTAHAN
DAERAH
KABUPATEN/KOTA
2.
Pembi
ayaan
Kesehatan
1. Pembi
ayan
Kesehatan
Masyarakat
1.a. Penetapan
norma,standar,
prosedurdan
kriteriabidang
jaminan
pemeliharaan
kesehatan.
1.b. Pengelolaan
jaminanpemeliha
raankesehatan
nasional.
1.a. Pengelolaan
/penyelenggaraan
,bimbingan,
pengendalian
jaminan
pemeliharaan
kesehatanskala
provinsi.
1.b. Bimbingan
danpengendalian
penyelenggaraan
jaminan
pemeliharaan
kesehatan
nasional(Tugas
Pembantuan).
1.a. Pengelolaan
/penyelengga
raan,jaminan
pemeliharaan
kesehatansesuai
kondisilokal.
1.b. Penyelengga
raanjaminan
pemeliharaan
kesehatan
nasional(Tugas
Pembantuan).

45 | P a g e

Fungsi Surveillance di PP 38 tahun 2007

SUB
BIDANG

SUBSUB
BIDANG

PEMERINTAH

PEMERINTAHAN
DAERAHPROVINSI
PEMERINTAHAN
DAERAH
KABUPATEN/KOTA
Upaya
Kesehat
an

Pencegahan&
Pembe
rantasan
Penyakit

1. Pengelolaan
survailans
epidemiologi
kejadianluar
biasaskala
nasional.
1. Penyelenggaraan
survailans
epidemiologi,
penyelidikan
kejadianluarbiasa
skalaprovinsi.
1. Penyelenggaraan
survailans
epidemiologi,
penyelidikan
kejadianluarbiasa
skala
kabupaten/kota.

Reposisi Dinas Kesehatan dalam sistem kesehatan wilayah pasca PP 38 tahun 2007
PP 38 tahun 2007 mungkin akan merubah struktur sistem kesehatan wilayah. Terlihat
jelas bahwa ada pemisahan rumahsakit daerah dari dinas kesehatan secara manajerial. Dalam
perubahan struktur sistem kesehatan, Dinas Kesehatan diharapkan berperan sebagai perumus
kebijakan dan regulator, termasuk memberi perijinan untuk rumahsakit pemerintah.
Disamping itu sebagai perumus kebijakan teknis diharapkan Dinas Kesehatan dapat mengelola
sistem pembiayaan kesehatan.
Salahsatu hal yang menarik:
- Rumahsakit daerah perlu dipantau aspek mutu pelayanan kesehatan dan fungsinya
dalam sistem rujukan oleh Dinas Kesehatan. Pemantauan ini perlu dikaitkan dengan
perijinan rumahsakit. Oleh karena itu timbul wacana baru: rumahsakit sakit daerah
sebagai lembaga pelayanan kesehatan harus diperlakukan sama dengan rumahsakit
swasta dalam hal perijinan. Analog dengan surat ijin mengemudi (SIM) yang harus
diberlakukan kepada semua orang (termasuk pegawai negeri) yang ingin
mengemudikan mobil di jalan umum, maka perijinan rumahsakit harus diberlakukan
juga kepada rumahsakit pemerintah.
- Sistem Pembiayaan oleh puat dikendalikan dan diawasi oleh Pemrintah Propinsi atau
Kabupaten.

Penutup :

Pertanyaan-pertanyaan untuk diskusi.
- Apakah Dinas Kesehatan dapat memperkuat posisinya seperti yang ditekankan
pada PP 38 tahun 2007?
- Apakah Dinas Kesehatan dan Puskesmas sudah menyiapkan berbagai perangkat
untuk fungsi barunya?
- Dalam kaitannya dengan poin di atas, apakah Departemen Kesehatan pusat
sudah mempunyai rencana untuk perubahan sistem kesehatan wilayah akibat

46 | P a g e

adanya PP 38 tahun 2007? Apakah Departemen Kesehatan Pusat sudah
mempunyai standar nasional ?
- Bagaimanakah untung dan rugi perubahan ini baik bagi Dinkes dan Puskesmas?
Bagaimana mengukurnya?









Diskusi Bersama



47 | P a g e

Topik 1 :
Sistem Kesehatan Daerah: Konsep dan Isu-isu Strategis
(Laksono Trisnantoro)



Tujuan Instruksional Khusus:
1. Membahas konsep-konsep penting dalam penyusunan SKD.
2. Membahas isu-isu strategis dalam penyusunan SKD : khususnya mengenai pembagian
urusan pemerintahan, koordinasi Dinas Kesehatan/DepKes dengan sektor lain, pihak
swasta, dan masyarakat.
3. Membahas Peran Dinas Kesehatan sebagai lembaga regulator dalam sistem.


48 | P a g e

KONSEP DAN ISU-ISU STRATEGIS
DALAM PERENCANAAN SKD


1. Desentralisasi, Good Governance, dan Peran Pemerintah.

Desentralisasi kesehatan secara prinsip menyerahkan urusan kesehatan ke pemerintah
daerah. Dalam hal ini Dinas di pemerintah daerah menjadi lembaga tertinggi yang mengurusi
suatu sektor yang diserahkan ke daerah. Sehingga secara garis besar dapat disebutkan bahwa
yang disebut Dinas dalam PP 41 tahun 2007 merupakan lembaga pemerintah yang utamanya
menjadi pengatur aspek teknis di wilayah kerjanya. Dalam aplikasinya di sektor kesehatan
maka Dinas Kesehatan semakin didorong menjadi lembaga yang berfungsi sebagai penyusun
kebijakan dan regulator sementara itu RSD diharapkan menjadi semakin ke arah lembaga non-
birokrat (dalam arti lembaga usaha yang memberikan pelayanan publik).
Perubahan-perubahan ini perlu diambil makna konsepsualnya. Salah satu konsep penting
adalah Good Governance yang berdasarkan pemahaman dari UNDP adalah:

the exercise of economic, political and administrative authority to manage a countrys affairs at
all levels. It comprises the mechanisms, processes and institutions through which citizens and groups
articulate their interests, exercise their legal rights, meet their obligations and mediate their differences....

Ada beberapa poin penting dalam konsep good-governance di UNDP antara lain
partisipasi masyarakat, transparasi, akuntabilitas dan mengutamakan aturan hukum. Dalam
konteks good-governance ini perlu dicermati Laporan Pembangunan Bank Dunia (1997) berjudul
State in Changing World. Dalam laporan ini ditekankan mengenai peranan negara dalam
memperbaiki pemerataan dan kegagalan pasar. Dalam hal ini ditekankan mengenai peran
sebagai pemberi pembiayaan dan pemberi pelayanan. Dalam laporan ini disebutkan bahwa
peran negara ada 3 tingkat: (1) peranan minimal; (2) peran menengah; dan (3) peran sebagai
pelaku kegiatan.
Pada peran minimal, pemerintah bertugas untuk menyediakan pelayanan publik murni,
misalnya pertahanan, tata hukum dan perundangan, hak cipta, manajemen ekonomi mikro dan
kesehatan masyarakat. Di samping itu pemerintah harus meningkatkan program untuk
mengatasi kemiskinan, melindungi orang miskin dan mengatasi bencana. Pada peran yang
lebih meningkat maka dalam kegiatan mengatasi kegagalan pasar, pemerintah harus
melakukan berbagai hal misalnya menjamin pendidikan dasar, melindungi lingkungan hidup,
mengatur monopoli, mengatasi berbagai hal yang terkait dengan tidak seimbangnya informasi,
sampai menyediakan jaminan sosial. Pada level pemerintah berperan sebagai pelaku kegiatan
maka ada beberapa kegiatan seperti mengkoordinasi swasta supaya tidak terjadi kegagalan
pasar dan melakukan kegiatan untuk mengatasi ketidak merataan dengan tindakan re-
distribusi.
Secara konsepsual struktur Good Governance dalam suatu masyarakat dapat dilihat
pada gambar berikut:


49 | P a g e
















Dalam konteks good governance, dimanakah peran pemerintah dalam sektor kesehatan?
Kovner (1995) menyatakan bahwa peran pemerintah ada tiga, yaitu
(1) regulator,
(2) pemberi dana; dan
(3) pelaksana kegiatan.

Peran sebagai pemberi dana jelas dapat diartikan. Sementara itu peran sebagai regulator
dan peran sebagai pelaksana sering menjadi perdebatan. Perbedaan peran pemerintah sebagai
regulator dan pelaksana dapat dilihat pada Tabel .
pemerintah
Berbagai pelaku utama
Kegiatan di masyarakat madani dalam
konsep Good Governance
Lembaga
usaha
masyarakat

50 | P a g e

Tabel : Perbedaan peran pemerintah sebagai regulator dan pelaksana (Bossert
12
)
Pemerintah sebagai Regulator Pemerintah sebagai Pelaksana

Peran Lembaga regulator Mengelola institusi pelayanan
publik
Tujuan Menjamin kompetisi dan sistem
kompensasi mengarah ke
pencapaian indikator kesehatan
wilayah
Efisiensi dan survival institusi
pelayanan pemerintah
Unit analisis Berbagai jenis fasilitas pelayanan
kesehatan modern dan
tradisional milik pemerintah
dan swasta di suatu wilayah
Fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah, terutama
Puskesmas dan rumahsakit.
Konsekuensi Mengembangkan sistem regulasi
wilayah dan/atau
melaksanakannya
Bersaing dengan swasta
Persyaratan Integrasi sistem informasi
kesehatan pelayanan publik
dan swasta
Pengembangan standar
institusi dan standar
pelayanan
Sistem manajemen yang baik

Di dalam sektor kesehatan ada berbagai lembaga pemerintah yang beroperasi. Peran
sebagai pelaksana dilakukan misalnya oleh rumahsakit pemerintah pusat atau daerah. Peran
sebagai pemberi sumber pembiayaan dapat dilakukan oleh pemerintah pusat dan daerah.
Peran sebagai penetap kebijakan dilakukan oleh Departemen Kesehatan di pemerintah pusat
untuk sistem kesehatan di Indonesia. Sementara itu penetap kebijakan dan regulator di daerah
ada di Dinas Kesehatan propinsi atau kabupaten/kota.

2. Good governance dan New Public Management
Good governance terkait dengan dengan konsep new public management yang lahir di
Inggris pada masa pemerintahan Margaret Thatcher. Konsep ini lahir sebagai jawaban atas
kritikan terhadap keberadaan welfare state yang hanya menekankan penyediaan pelayanan
public secara minimal. Kondisi ini ternyata banyak mengundang ketidakpuasan sebagian orang
atas pelayanan yang disediakan oleh negara. Selain itu, new public management juga lahir atas
kritik terhadap inefisiensi pelayanan sector public yang diselenggarakan oleh negara.
Situasi ini mendorong munculnya paradigma baru dalam penyediaan layanan publik
(new public management) yang intinya bagaimana institusi pelayanan publik dikelola dengan
managemen profesional seperti lembaga private. Selanjutnya bagaimana agar penyediaan
pelayanan publik tersebut lebih efisien dengan cara melibatkan sektor swasta dan mendekatkan
ke mekanisme pasar
i
.


12
Bossert T, Hsiao W, Barrera M, Alarcon L, Leo M, Casares C. Transformation of ministries of health in the era of health reform: the
case of Colombia. Health Policy and Planning 1998; 13(1): 59-77.

51 | P a g e

Area kunci yang harus diperhatikan terkait dengan new public management antara lain
:
a. Perubahan struktur organisasi, dimana reformasi dilaksanakan di seluruh public
sector dalam hal managerial autonomy, commercialization dan corporatization;
b. Pengintroduksian mekanisme pasar antara provider dan pengguna secara
langsung dan tidak langsung melalui contracting out dan konsesi untuk private
sector dan pengembangan sumber-sumber keuangan swasta dan masyarakat
untuk badan-badan pelayanan masyarakat;
c. Mengadopsi atau penguatan peran indirect provider dengan cara penetapan atau
pendefinisian ulang peran pengaturan untuk public sector melalui kepanjangan
tangan provider publik atau private dan penetapan yang memungkinkan,
meningkatkan pengembangan peran-peran pasar untuk public sector dengan
melibatkan private sector, pengguna dan masyarakat
ii
.

Konsep new public management ini, mendorong kebutuhan implementasi manajemen stratejik di
dinas kesehatan kabupaten/kota.
Dengan mengacu kepada konsep new public management ini pula maka dalam
mewujudkan visi Dinas kesehatan akan dimungkinkan menentukan strategi yang sangat
berbeda dengan apa yang saat ini telah menjadi tradisi. Contoh adalah:
Strategi contracting out untuk pelaksanaan penyemprotan sarang nyamuk, corporatisasi
gudang farmasi sehingga tidak hanya akan melayani penyediaan untuk puskesmas saja, tetapi
juga untuk klinik-klinik swasta serta melibatkan seluruh klinik swasta dalam pelayanan
keluarga miskin, dan masih banyak lagi.
Strategi yang lain yang mungkin diambil adalah diterapkannya indikator kinerja bagi
seorang pemimpin puskesmas, rumah sakit, termasuk dinas kesehatan sendiri, dimana jika
seorang pemimpin tersebut dinilai gagal berdasarkan indikator kinerjanya, maka akan segera
dilakukan penggantian secara open recruitment.

Berbagai isu dalam good-governance di sektor kesehatan:
1. Komitmen politik untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
2. Pendekatan yang pro orang miskin
3. Menyeimbangkan peran pemerintah, lembaga usaha swasta dan lembaga
swadaya masyarakat dalam pelayanan kesehatan
4. Menangani kegagalan pasar, misalnya pemerintah sebaiknya membiayai
masyarakat miskin yang tidak mampu membeli pelayanan kesehatan.
5. Manajemen lembaga pelayanan kesehatan yang berorientasi pada pengguna
6. Partisipasi luas dari masyarakat dan lembaga usaha dalam pengambilan
keputusan, reformasi bidang kesehatan, dan pengembangan sistem kesehatan.
7. Memberantas praktek-praktek ilegal dalam pelayanan kesehatan, termasuk
korupsi.
8. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang responsif dan fair.
9. Desentralisasi pelayanan

3. PP No. 41 Tahun 2007 (Pengganti PP No. 8 tahun 2003), PP No. 38 Tahun 2007 (Pengganti
PP no. 25 Tahun 2000) dan Sistem Kesehatan Wilayah


52 | P a g e

PP 41 Tahun 2007 8 merubah struktur sistem kesehatan wilayah. PP 41/2007 ini tidak hanya
mengenai rumahsakit daerah, namun juga memperkuat fungsi Dinas Kesehatan Propinsi dan
Kabupaten/Kota. Sebagai pengganti PP 8 tahun 2003, PP 41 tahun 2007 mempertegas peran
Dinas sebagai pengatur kebijakan.
Dalam perubahan struktur sistem kesehatan, Dinas Kesehatan diharapkan berperan
sebagai perumus kebijakan dan regulator, termasuk memberi perijinan untuk rumahsakit.
Disamping itu sebagai perumus kebijakan teknis diharapkan Dinas Kesehatan dapat mengelola
sistem pembiayaan kesehatan. Untuk propinsi dalam hal ini, Dinas Kesehatan akan mengelola
dana dekonsentrasi. Disamping fungsi regulasi dan penentu kebijakan, Dinas diharapkan
memberikan pelayanan umum dalam sektor kesehatan, kegiatan dimana mengandung unsur
public goods besar, misal kegiatan preventif dan promotif.
Dalam menyikapi pemisahan ini, perlu ada suatu kajian mengenai konsekuensi berupa
reposisi dinas kesehatan. PP 41 tahun 2007 dan PP No. 38 Tahun 2007 menekankan mengenai
fungsi perijinan yang dipegang oleh Dinas. Salah satu hal yang menarik: sebagai konsekuensi
dari perubahan struktur ini, rumahsakit daerah perlu dipantau aspek mutu pelayanan
kesehatan dan fungsinya dalam sistem rujukan oleh Dinas Kesehatan. Pemantauan ini perlu
dikaitkan dengan perijinan rumahsakit. Oleh karena itu timbul wacana baru: rumahsakit sakit
daerah sebagai lembaga pelayanan kesehatan harus diperlakukan sama dengan rumahsakit
swasta dalam hal perijinan. Analog dengan surat ijin mengemudi (SIM) yang harus
diberlakukan kepada semua orang (termasuk pegawai negeri) yang ingin mengemudikan
mobil di jalan umum, maka perijinan rumahsakit harus diberlakukan juga kepada rumahsakit
pemerintah. Secara diagram, posisi baru Dinas Kesehatan pasca desentralisasi dan keluarnya
PP 38 tahun 2007 dan PP No.38 Tahun 2007 dalam sistem kesehatan wilayah adalah sebagai
berikut:



Pemerintah
Daerah
Dinas
Kesehatan
Prov/Kab/Kota
Departemen
Kesehatan Pusat
RS Daerah

Merupakan lembaga
otonom berbentuk
LTD/Badan.
Perijinan tetap
dikontrol Dinas
Kesehatan
Puskesmas:
Dapat semi
otonomi.
Lembaga-
lembaga
Pelayanan
Kesehatan
Swasta
RS Swasta
UPT
Kesehatan
Lembaga usaha
yang
menggunakan
teknologi
medik
Lembaga
lain2
Dapat mempunyai kegiatan
pelayanan langsung pada
masyarakat, khususnya yang
promotif/preventif dan berciri public
goods.

53 | P a g e

Catatan:
1. Model ini dapat dipergunakan dalam konteks Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai PP 38 tahun 2007.
2. Peran pemerintah pusat masih penting adalah dalam hal penyusunan standar, kebijakan,
pembiayaan bagi daerah miskin, dan berbagai program kesehatan yang membutuhkan
derajad sentralisasi yang cukup tinggi (misal surveillance).

Berdasarkan penjelasan di atas dan mengacu kepada PP 38 tahun 2007 sebenarnya
cukup jelas bagaimana gambaran kewenangan, peran dan posisi dinas kesehatan
kabupaten/kota di era desentralisasi ini. Dinas kesehatan menempati posisi sentral dalam
sistem kesehatan daerah, karena ia merupakan wakil pemerintah di bidang kesehatan. Sebagai
konsekuensinya, dinas kesehatan kabupaten/kota harus menjalankan peran pemerintah
disektor kesehatan sebagaimana ditekankan dalam konsep good governance, yakni dalam hal
stewardship dan regulasi, penyedia dana dan penyedia pelayanan
iii
. Untuk bisa menjalankan
peran tersebut, maka dinas kesehatan kabupaten/kota juga telah ditegaskan kewenangannya di
dalam PP 38 Tahun 2007 (Pengganti PP 25 tahun 2000), yang pada prinsipnya seluruh
kewenangan yang bukan menjadi kewenangan pemerintah pusat dan pemerintah provinsi. Jadi
tidak salah, kalau saat ini dinas kesehatan kabupaten/kota memegang peran sentral yang
sangat menentukan hitam putihnya sistem kesehatan di daerahnya.

54 | P a g e

Topik 2 :
Matriks dan Keterkaitan SubSistem dan Elemen dalam Sistem Kesehatan
(Rimawati)


Tujuan Instruksional Khusus:
1. Membahas dan mengidentifikasikan Pelaku Sistem Kesehatan berdasarkan fungsi
dalam PP No. 38/2007;
2. Membahas keterkaitan masing-masing pelaku dalam Sistem Kesehatan Daerah.

MATRIKS KETERKAITAN SUBSISTEM DAN ELEMEN
DALAM SISTEM KESEHATAN

A. KETERKAITAN ANTAR SUBSISTEM
Suatu sistem kesehatan mempunyai 4 fungsi pokok yaitu: Pelayanan kesehatan,
pembiayaan kesehatan, penyediaan sumberdaya dan stewardship (regulator). Fungsi-fungsi
tersebut akan direpresentasikan dalam bentuk sub-sub sistem dalam sistem kesehatan, yang
dikembangkan sesuai kebutuhan. Di bawah ini digambarkan bagaimana keterkaitan antara
fungsi-fungsi tersebut dan juga keterkaitannya dengan tujuan utama Sistem Kesehatan.
SKN sebagaimana telah disebutkan sebelumnya terdiri dari enam sub-sistem yaitu :
Upaya kesehatan; Pembiayaan kesehatan; Sumberdaya Manusia kesehatan; Obat dan
perbekalan Kesehatan; Pemberdayaan masyarakat; Manajemen kesehatan. Fungsi stewardship
atau regulasi nampaknya diwakili oleh manajemen kesehatan dimana didalamnya secara
eksplisit disebutkan tentang hukum kesehatan. Namun penjelasan dalam dokumen SKN
menunjukkan kurang kuatnya pemahaman peran stewardship atau regulator. Untuk itu, bila

55 | P a g e

membahas keterkaitan antara subsistem dengan pendekatan SKN, penting memperhatikan
adanya kelemahan tersebut.
Batas-batas dari suatu sistem kesehatan didasarkan pada konsep health actions. Health
action adalah kegiatan atau sekumpulan kegiatan yang mana mempunyai maksud mendasar
(primary intent) yaitu untuk meningkatkan atau memelihara kesehatan.(Murray; Boffin, 2002).
Jadi kriteria selain yang dimaksud tersebut tidak masuk dalam sistem kesehatan.
WHO mendefinisikan sistem kesehatan sebagai berikut: health systems is defined as all
activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health. Formal Health services,
including the professional delivery of personal medical attention, are clearly within these boundaries. So
are actions by traditional healers, and all use of medication, whether prescribed by provider or no, such
traditional public health activities as health promotion and disease prevention, and other health
enhancing intervention like road and environmental safety improvement, specific health-related
education, are also part of the system
iv
.
Ada beberapa hal yang berada disekitar batas tersebut, suatu contoh adalah peraturan
dan penegakan hukum atas pemakaian safety belt pada kendaraan roda empat. Apakah hal ini
merupakan bagian dari sistem Kesehatan? Seperti diketahui bahwa akibat kecelakaan yang
lebih fatal, berupa gangguan kesehatan, dapat terjadi bila tidak memakai safety belt pada
penggunaan kendaraan roda empat, atau pemakaian helm pada kendaraan roda dua. Demikian
pula halnya peraturan tentang penggunaan garam beryodium. Akibat rendahnya bahkan tidak
adanya yodium dalam garam mengakibatkan GAKY. Lebih lanjut lagi, berkeliarannya
penderita gangguan jiwa di jalan raya, kekurangan gizi akibat menurunnya daya beli, apakah
masuk wilayah atau borderless sistem kesehatan atau sistem sosial?
Lepas dari seluruh kontroversi, batas-batas tersebut bersifat arbitrase, dapat disepakati
bersama. Namun untuk operasionalisasi pengukuran kinerja dari suatu sistem kesehatan, mau
tidak mau batas tersebut harus ditentukan juga. Dalam perencanaan Sistem Kesehatan Daerah
hal ini perlu dibicarakan, sehingga bila terjadi kasus kelumpuhan balita ataupun penderita
Marasmus atau Kwasiorkor, Puskesmas tidak lagi menjadi kambing hitam tanpa mampu
memberi argumentasi dimana sumber masalahnya.
Kembali pada keterkaitan dalam sistem, maka dalam batas-batas yang telah disepakati,
konsep kinerja dari sistem kesehatan terpusat pada tiga tujuan utama yaitu :
1. meningkatkan kesehatan
2. meningkatkan responsiveness terhadap harapan masyarakat
3. menjamin keadilan dalam kontribusi pembiayaan

Meningkatkan kesehatan mempunyai arti meningkatkan status kesehatan dan
pemerataan dalam pelayanan kesehatan (Boffin, 2002). Tujuan ini dicapai dengan
meningkatnya responsiveness terhadap ekspektasi masyarakat, tersedianya pembiayaan
kesehatan yang adil serta tersedianya pelayanan kesehatan bermutu tinggi yang dapat diakses
dengan mudah oleh seluruh masyarakat.
Responsiveness dapat tercapai dengan mengembangkan fungsi stewardship yang
merupakan pengertian lebih luas dari fungsi regulasi. Berbagai keluhan atau ketidakpuasan
masyarakat yang berkaitan dengan kesehatan hendaknya dilihat sebagai kegagalan fungsi ini.

56 | P a g e

Artinya bisa terjadi kelemahan dalam kebijakan ataupun regulasi kesehatan. Fungsi yang lemah
tersebut bisa jadi berkaitan dengan kebijakan dan regulasi yang berkaitan dengan penyediaan
pelayanan kesehatan. Mungkin pula kebijakan atau regulasi tersebut tidak mampu
menyediakan sumberdaya yang diharapkan atau mempengaruhi fungsi pembiayaan kesehatan.
Dengan demikian fungsi stewardship merupakan fungsi yang paling mendasar dalam
sistem kesehatan dengan posisinya yang dapat mempengaruhi fungsi atau subsistem lainnya.
Aktor-aktor, sumberdaya dan lembaga yang mempunyai kontribusi pada fungsi atau subsistem
ini tidak terbatas pada Departemen Kesehatan dan jajarannya. Tanggung jawab kesehatan
terbukti multisektorial, tetapi apakah sektor lain dari kesehatan memahaminya? Namun
demikian harus diakui bahwa intinya berada pada Departemen Kesehatan, sehingga bola salju
berada di tangan Kesehatan dan jajarannya untuk dapat melakukan advokasi dan pencerahan
yang adekuat, proporsional dan efektif.
Fairness dalam pembiayaan hendaknya dicapai dengan pengembangan fungsi
pembiayaan. Dengan kata lain dapat dikatakan bahwa ciri dari berjalannya fungsi pembiayaan
kesehatan sebagai subsistem dari sistem kesehatan dapat diketahui bila keadilan dalam
pembiayaan itu telah tercapai. Pembiayaan orang miskin menjadi issue utama keadilan dalam
pembiayaan kesehatan. Fungsi pembiayaan kesehatan yang berjalan baik akan mengakibatkan
penyediaan pelayanan kesehatan yang tidak bertepuk sebelah tangan.
Penyediaan pelayanan kesehatan mau tidak mau harus didukung oleh sumberdaya
yang mencukupi, memenuhi standar dan bermutu tinggi. Pada artikel sebelumnya telah
dibahas basic requirement dari sistem pelayanan kesehatan: Infrastruktur, Sumberdaya manusia,
pengetahuan dan teknologi, obat serta perbekalan kesehatan yang mana perlu dipenuhi dalam
pelaksanaan SKD.
Bila dipandang dalam pendekatan lain, subsistem regulasi, pembiayaan dan penyediaan
sumberdaya merupakan input bagi penyedia pelayanan kesehatan. Penyediaan pelayaan
merupakan proses dan Pelayanan kesehatan bermutu serta terjangkau baik secara ekonomi,
geografi maupun kultural dan menjawab harapan masyarakat dapat digambarkan sebagai
bentuk output dalam suatu sistem kesehatan.

B. KETERKAITAN ANTAR ELEMEN
Suatu sistem kesehatan meliputi sumberdaya, aktor-aktor dan lembaga yang berkaitan
dengan fungsi pembiayaan, regulasi dan penyediaan dari health action.


57 | P a g e



Dalam perencanaan serta pengembangan Sistem Kesehatan Daerah, peran masing-
masing elemen serta keterkaitan antar elemen baik secara vertikal (Pusat-Propinsi-
Kabupaten/Kota) maupun horizontal (antar Satuan Kerja Perangkat Daerah setingkat dan
masyarakat serta swasta) perlu dibicarakan dan disepakati. Peran dan keterkaitan ini justru
merupakan hal yang mendasar dalam menggambarkan suatu sistem. Sebagaimana
didefinisikan oleh WHO bahwa: System is interconnected parts or elements in certain pattern
of work.
Berdasarkan pengertian ini dapat diinterpretasikan ada dua prinsip dasar suatu sistem,
yakni: (1) elemen, komponen atau bagian pembentuk system; dan (2) interconnection, saling
keterkaitan antar komponen dalam pola tertentu. Selanjutnya, keberadaan sekumpulan elemen,
komponen, bagian, orang atau organisasi sekalipun, jika diantaranya tidak ada suatu saling
keterkaitan dalam tata-hubungan tertentu maka belum memenuhi kriteria sebagai suatu sistem.
Dengan demikian, keberadaan suatu sistem lebih ditandai dengan karakteristik pada prinsip
yang kedua, yakni saling keterkaitan dalam pola hubungan tertentu.
Kemudian, bagaimana masing-masing peran tersebut, dalam melaksanakan fungsi-
fungsi sistem kesehatan, dilaksanakan belum ada penjelasan yang lebih rinci dari WHO.
Menurut spektrum kewenangan dan peran yang dimiliki oleh pemerintah dari level pusat
hingga daerah, secara umum sistem kesehatan dapat diklasifikasikan ke dalam sistem
kesehatan yang sentralistik (seperti yang masih dianut oleh Malaysia) dan sistem kesehatan
yang terdesentralisasi (yang kini sedang galak difasilitasikan oleh World Bank ke seluruh
negara berkembang, termasuk Indonesia). Dalam sistem kesehatan yang terdesentralisasi, maka
Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten, dan Kota harus menjalankan peran dasar sebagaimana
ditekankan oleh WHO yang sebenarnya sejalan dengan konsep good governance yang
dipromosikan oleh UNDP.

Sistem Kesehatan Provinsi
Sistem Kesehatan Kabupaten/ Kota
Supply side
Mediator Demand side
House hold Population
State
Institut.
Purchas.
Agen
cies
Ressourc.
Institution
Service
Providers
Stewardship
Pelayanan Kesehatan
Pembiayaan kesehatan
Sumberdaya

58 | P a g e

Peran dan keterkaitan Dinas Kesehatan di Propinsi/Kabupaten/Kota dapat
digambarkan sebagai berikut:

a. Konsep dan pendekatan :

Sub-Sistem
Pemerintah
Swasta Masyarakat
Pusat
(Depkes,
BBPOM,
KKP)
Dinkes
Prov
Dinkes
Kab/Kota
SKPD
lain Non
Dinkes
Pelayanan
Pembiayaan
Regulasi
SDM Kesehatan
Community
Empowerment

Obat dan Alkes


59 | P a g e

b. Berbagai keterkaitan antar elemen :

1. Hubungan fungsi kerja Dinas Kesehatan dengan jajaran Kesehatan


Dinkes
Kab/Kota



Puskesmas
UKM UKP

RSUD

Dinkes
provinsi
Depkes
RI

Labkesda

60 | P a g e

2. Hubungan Dinas Kesehatan Dengan Lembaga Non Kesehatan Pemerintah






Dinas
Dinas
Kesehatan
Lintas
sektor
Kantor
DPRD
Pemda
Badan
Lembaga


61 | P a g e

3. Hubungan antara Dinas Kesehatan Kabupaten dengan Masyarakat dan Organisasi Profesi






Dinas
Kesehatan
Rumah
Tangga
LSM
Org.
Profesi
PKK
Battra


62 | P a g e

4. Hubungan Dinas Kesehatan Dengan Lembaga Kesehatan Swasta







Salan/
SPA

Dinas
Kesehatan
IRT
Hotel
Resto
Apotik/
Toko obat
RS
Swasta
RB-BP
Lab Kes
swasta
PT
Askes

63 | P a g e

Topik 3 :
Kedudukan Sistem Kesehatan Daerah
dalam Perencanaan Pembangunan Kesehatan
(Laksono Trisnantoro)



Tujuan Instruksional Khusus:
3. Membahas kedudukan SKD sebagai landasan dalam penyusunan perencanaan
kesehatan di daerah berdasarkan UU No. 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Daerah dan PP No. 8 Tahun 2008.
4. Membahas keterkaitan SKD dengan Perencanaan Pembangunan Kesehatan di daerah
(Masterplan kesehatan).

64 | P a g e

Kedudukan Sistem Kesehatan Daerah
dalam Perencanaan Pembangunan Kesehatan


Pengantar
Kegiatan Penyusun Perencanaan Pembangunan Sektor Kesehatan (Master Plan
Kesehatan) merupakan perencanaan untuk periode 5 dan 20 (dua puluh) tahun. Dasar Hukum
yang dipergunakan adalah UU No. 25 Tahun 2004, RPJP Daerah dan RPJM Daerah serta PP No.
8 Tahun 2008.
Pada Pasal 5 ayat 1 UU 25 Tahun 2004 disebutkan bahwa RPJP Daerah memuat visi, misi, dan
arah pembangunan Daerah yang mengacu pada RPJP Nasional.
Pasal 5 Ayat 2 UU 25 Tahun 2004 menyebutkan bahwa RPJM Daerah merupakan penjabaran
dari visi, misi, dan program Kepala Daerah yang penyusunannya berpedoman pada RPJP
Daerah dan memperhatikan RPJM Nasional, memuat arah kebijakan keuangan Daerah, strategi
pembangunan Daerah, kebijakan umum, dan program Satuan Kerja Perangkat Daerah, lintas
Satuan Kerja Perangkat Daerah, dan program kewilayahan disertai dengan rencana-rencana
kerja dalam kerangka regulasi dan kerangka pendanaan yang bersifat indikatif.
Jadi Master Plan merupakan RPJP dan RPJM Kesehatan di daerah, sebagaimana terlihat bada
gambar berikut :



Perencanaan Pembangunan Kesehatan yang tertuang dalam bentulk Dokumen Master Plan
Kesehatan dapat berfungsi sebagai pedoman sektor kesehatan di daerah dan dapat
dipergunakan oleh berbagai lembaga pemerintah dan swasta di sektor kesehatan.
RPJM Daerah
RKPD
APBD
Renstra SKPD
Renja-SKPD
RKA-SKPD
5 Tahun
1 Tahun
1 Tahun
PLATFORM Bupati
Perincian Anggaran

DOK. PELAKSANAAN
ANGGARAN
PAGU INDIKATIF

65 | P a g e

Sebagaimana diatur dalam pada RPJP dam RPJM, maka Pokok-pokok Isi Master plan
mencakup Visi, Misi Pembangunan Kesehatan, Prioritas Pembangunan Kesehatan Daerah,
Program Dinas Kesehatan, lintas SKPD, kewilayahan (Masyarakat dan Swasta), dan lintas
kewilayahan yang memuat kegiatan dalam Kerangka Regulasi dan Anggaran. Jangkauan
waktu 5 20 tahun.
Penyusunan Master Plan ini didasari oleh beberapa konsep antara lain:
Pendekatan Model Sosio-epidemiologi;
Teori Blumm mengenai penentu status kesehatan;
Analisis Faktor Determinan;
Sistem Kesehatan Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota);
Tata pamong (Good-governance).

Dari Konsep dasar perencanaan pembangunan kesehatan di daerah, sangat erat sekali
kaitannya dengan Sistem Kesehatan. Secara garis besar Sistem Kesehatan merupakan suatu key
point, dengan melihat sistem kesehatan tersebut berjalan ataukah tidak di daerah tersebut.
Berjalan atau tidaknya perencanaan pembagunan kesehatan di suatu daerah dapat di lihat dari
2 scenario berikut :

1. Kecenderungan negatif atau kecenderungan positif yang dominan
Di sisi optimis, berbagai faktor risiko dan kegiatan pelaku yang cenderung positif dapat
mendominasi sektor kesehatan. Kana tetapi ada kemungkinan sebalikya. Berbagai penyebab
termasuk masalah kepemimpinan dapat mengakibatkan semakin dominannya kecenderungan
yang memburuk.

2. Sistem Kesehatan Propinsi/Kabuypaten/Kota berjalan atau tidak
Sistem Kesehatan Daerah dapat berjalan baik apabila Dinas Kesehatan dapat berfungsi
secara efektif sebagai lembaga pengelola sistem kesehatan. Berbagai kebijakan pusat dan daerah
dapat dijalankan dengan baik. Tidak ada kebingungan tentang peran berbagai lembaga
pemerintah di bidang kesehatan. Hubungan antara pemerintah, swasta, dan masyarakat
berjalan dengan baik. Namun hal ini bukan sesuatu yang pasti akan terjadi. Kebalikan situasi
ini dapat terjadi pula.

Dengan memperhatikan kedua faktor ketidak-pastian ini maka di masa mendatang
diperkirakan ada berbagai skenario yang dapat dilihat pada Gambar 1.


66 | P a g e


Gambar 1. Berbagai skenario keadaan Kesehatan

Skenario A: Situasi terbaik
Skenario B
Skenario C: Situasi terburuk
Skenario D

Pokok-Pokok Perencanaan Pembangunan Kesehatan Di Daerah Mencakup
Visi;
Misi Pembangunan Kesehatan;
Prioritas Pembangunan Kesehatan Daerah;
Program DinKes, lintas SKPD;
Kewilayahan (Masyarakat dan Swasta), dan
Lintas kewilayahan yang memuat kegiatan dalam Kerangka Regulasi dan Anggaran;
Jangkauan waktu 5 20 tahun.

Bagian I memaparkan mengenai situasi sektor kesehatan dan analisis faktor risiko. Situasi
sektor kesehatan digambarkan melalui pemaparan mengenai indikator kesehatan masyarakat,
keadaan pelayanan kesehatan, dan pelaku sistem kesehatan. Dalam pemaparan pelaku sistem
kesehatan digunakan pendekatan sistemik dengan adanya dua prinsip dasar, yaitu: (1)
komponen pembentuk sistem; dan (2) interconnection, saling keterkaitan antar komponen dalam
D A
C B
Kecenderung
an Negatif
terjadi
Sistem kesehatan Daerah tidak berjalan
Sistem Kesehatan Daerah berjalan
Kecenderun
gan Positif
terjadi

67 | P a g e

pola tertentu. Komponen pembentuk sistem kesehatan digambarkan dengan pendekatan
WHO
13
dan good-governance.

Pendekatan Good-governance mengenal berbagai komponen pelaku antara lain pemerintah,
kelompok pelaku usaha, dan masyarakat.



13
Health system is defined as all activities whose primary purpose is to promote, restore or maintain health. Formal
Health services, including the professional delivery of personal medical attention, are clearly within these boundaries.
So are actions by traditional healers, and all use of medication, whether prescribed by provider or not. Such
traditional public health activities as health promotion and disease prevention, and other health enhancing
intervention like road and environmental safety improvement, specific health-related education, are also part of the
system.

68 | P a g e

Topik 4 :
Aspek Landasan Hukum untuk Sistem Kesehatan Daerah
(Rimawati)



Tujuan Instruksional Khusus:
1. Membahas aspek landasan hukum untuk SKD dalam tata hukum Indonesia
2. Membahas kedudukan legal drafting SKD sebagai payung hukum dalam kebijakan lokal


Aspek Landasan Hukum untuk Sistem Kesehatan Daerah
(Rimawati)

SKD merupakan acuan dalam melaksanakan pembangunan kesehatan daerah.
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional merupakan upaya yang
dilakukan oleh semua komponen dalam rangka mencapai tujuan bernegara (UU No. 25 tahun
2004). Pembangunan kesehatan itu sendiri membutuhkan suatu perencanaan. Perencanaan
adalah suatu proses untuk menentukan tindakan masa depan yang tepat, melalui urutan
pilihan, dengan memperhitungkan sumber daya yang tersedia.
Sistem Kesehatan Nasional secara otentik ditetapkan melalui Keputusan Menteri
Kesehatan RI (Kepmenkes) No. 131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
Sementara jika dianalogkan dengan Sistem Pendidikan Nasional yang ditetapkan melalui
peraturan perundang-undangan (UU No. 20 tahun 2003), terlihat bahwa kedudukan SKN
dalam tata hukum di Indonesia sangat lemah.
Diberlakukannya UU No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah membawa
konsekuensi yuridis dan politis yang sangat besar bagi pemerintah daerah
(provinsi/kabupaten/kota); sebab UU ini memberikan kewenangan bidang pemerintahan yang
sangat luas bagi daerah. Dengan kewenangan yang dimilikinya, pemerintah daerah memiliki
legitimasi untuk melakukan pengaturan di bidang pemerintahannya. Pengaturan itu dapat
dilakukan melalui peraturan daerah ataupun peraturan gubernur/bupati/walikota. Meskipun
demikian, pengaturan itu tidak boleh bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi letaknya dalam hirarki peraturan perundang-undangan.
Sebagaimana kita ketahui bersama, hirarki peraturan perundang-undangan yang
berlaku sampai dengan saat ini adalah hirarki peraturan perundang-undangan yang diatur
dalam Pasal 2 Ketetapan MPR No.III/MPR/2000 tentang Sumber Hukum dan Tata Urutan
Peraturan Perundang-undangan (Tap MPR No.III/MPR/2000). Pasal tersebut menentukan
bahwa hirarki peraturan perundang-undangan sebagai berikut:
a. UUD 1945
b. Ketetapan MPR
c. Undang-undang

69 | P a g e

d. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang (Perpu)
e. Peraturan Pemerintah
f. Keputusan Presiden
g. Peraturan Daerah.
Selain itu, seperti diketahui bersama, sangat banyak ahli hukum yang memberikan
kritiknya terhadap hirarki ini, khususnya letak Perpu dalam hirarki itu. Terlepas dari semua
kritikan ini, hirarki ini harus diberlakukan.
Berkaitan dengan hirarki peraturan perundang-undang itu, Pasal 4 Tap MPR
No.I/MPR/2003 tentang Peninjauan terhadap Materi dan Status Hukum Ketetapan MPRS dan
MPR RI Tahun 1960 sampai dengan Tahun 2002 (Tap MPR No.I/MPR/2003) menentukan
bahwa Hirarki peraturan perundang-undangan pada Tap MPR No.III/MPR/2000 akan tetap
berlaku sampai terbentuknya UU yang mengatur mengenai hirarki peraturan perundang-
undangan. Berdasarkan Pasal 7 ayat (1) UU No. 10 Tahun 2004 tentang UU tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (UU PPP), ditentukan hirarki peraturan
perundang-undangan yang baru, yaitu:
a. UUD 1945
b. UU/ Perpu
c. Peraturan Pemerintah
d. Peraturan Presiden
e. Peraturan daerah
Berdasarkan hirarki yang baru ini, eksistensi peraturan daerah dalam hirarki peraturan
perundang-undangan tetap dipertahankan. Dengan dipertahankannya keberadaan peraturan
daerah dalam hirarki peraturan perundang-undangan, maka proses dan prosedur
pembentukannya pun seharusnya disetarakan dengan proses dan prosedur pembentukan UU.
Hal ini disebabkan karena peraturan daerah adalah UU lokal. Lokalitas sebuah peraturan
daerah disebabkan karena lembaga yang membentuknya adalah lembaga legislatif dan
eksekutif daerah. Jadi sebuah peraturan daerah adalah peraturan perundang-undangan yang
tertinggi dalam wilayah tertentu.
Melihat arti penting sebuah peraturan daerah dalam konstelasi peraturan perundang-
undangan di daerah, maka sangat dibutuhkan keahlian dan kecermatan dalam membentuk
peraturan daerah; sehingga dapat dibentuk peraturan daerah yang dapat mengakomodasi
semua keinginan stakeholders peraturan daerah tersebut. Untuk dapat mengakomodasi semua
keinginan stakeholders, proses dan prosedur pembentukan peraturan daerah haruslah
partisipatif. Artinya, setiap stakeholders harus diberi kesempatan untuk memberikan masukan
dan usulan dalam proses pembentukan suatu peraturan daerah.

Sehubungan dengan penyusunan Sistem Kesehatan Daerah yang selanjutnya akan
dikembangkan ke dalam Rancangan Peraturan Daerah, maka Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota diharapkan dapat menyusun legal drafting sebagai payung hukum untuk
penyelenggaraan Sistem Kesehatan Daerah. Namun penyusunan legal drafting Peraturan
Daerah tersebut tetap mengacu kepada peraturan sektor kesehatan yang ada. Berdasarkan

70 | P a g e

uraian diatas dapat disimpulkan bahwa yang menjadi aspek landasan hukum atau acuan dari
Sistem Kesehatan Daerah adalah:
1. Undang-undang Dasar 1945
Pasal 34 (3) : Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan
dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
2. Tap MPR, meliputi:
i. Tap MPR RI No. X tahun 1998 tentang Pokok-pokok Reformasi
ii. Tap MPR RI No VII tahun 2001 tentang Visi Indonesia Masa Depan
3. Peraturan Perundang-undangan, meliputi:
i. UU No. 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
ii. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
iii. UU. No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
iv. UU No. 22 Tahun 1997 tentang Narkotika
v. UU No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
vi. UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (mencabut UU No. 22/1999)
vii. UU No. 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (mencabut UU No. 25/1999)
viii. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
ix. UU No. 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
x. UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
xi. UU No. 17 Tahun 2007 tentang RPJP Nasional tahun 2005 - 2025

4. Peraturan Pemerintah, meliputi:
i. PP No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
ii. PP No. 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
iii. PP No. 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
iv. PP No. 28 tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu, & Gizi Pangan
v. PP No. 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Penganti
PP No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi
Sebagai Daerah Otonom)
vi. PP No. 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Pengganti PP No. 8
tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah)
vii. PP No. 7 Tahun 2008 tentang Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan

71 | P a g e

viii. PP No. 8 Tahun 2008 tentang Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah
5. Keputusan Menteri Kesehatan, meliputi:
i. KepMenKes Nomor 574/MENKES/SK/IV/2000 tentang Pembangunan Kesehatan
Menuju Indonesia Sehat 2010
ii. KepMenKes Nomor 876/MENKES/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis
Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
iii. KepMenKes Nomor 1363/MENKES/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Ijin
Praktik Fisioterapis
iv. KepMenKes Nomor 1215 tahun 2001 tentang Pedoman Kesehatan Matra
v. KepMenKes Nomor 11/MenKes/ SK/I/2002 tentang Pedoman Pengamanan Virus
Polio Liar Di Laboratorium
vi. KepMenKes Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik
Bidan
vii. KepMenKes Nomor 907/MENKES/SK/VII/2002 tentang Syarat-syarat dan
Pengawasan Kualitas Air Minum
viii. KepMenKes Nomor 1333/MenKes/SK/X/2002 tentang Persetujuan Penelitian
Kesehatan Terhadap Manusia
ix. KepMenKes Nomor 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang Standar Pemeriksaan
Kadar Timah Hitam Pada Spesimen Biomarker Manusia
x. KepMenKes Nomor 1407/MENKES/SK/XI/2002 tentang Pedoman Pengendalian
Dampak Pencemaran Udara
xi. KepMenKes Nomor 1424/MENKES/SK/XI/2002 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Optikal
xii. KepMenKes Nomor 457/MENKES/SK/X/2003 tentang Kewenangan Wajib dan
Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kabupaten;
xiii. KepMenKes Nomor 004/MENKES/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi
Desentralisasi Bidang Kesehatan
xiv. KepMenKes Nomor 639 tahun 2003 tentang Pedoman Umum Pengadaan Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar
xv. KepMenKes Nomor 725/MENKES/SK/V/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelatihan di Bidang Kesehatan
xvi. KepMenKes Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan
Pengobat Tradisional (Batra)
xvii. KepMenKes Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene
Sanitasi Rumah Makan dan Restoran
xviii. KepMenKes Nomor 1116/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans, Epidemiologi Kesehatan

72 | P a g e

xix. KepMenKes Nomor 1277/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Tenaga Akupunktur
xx. KepMenKes Nomor 1287/MENKES/SK/IX/2003 tentang Revisi KepMenKes
Nomor 561/MenKes/SK/IV/2003 tentang Penerima Dana PKPS-BBM
xxi. KepMenKes Nomor 1479/MENKES/SK/X/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit
Tidak Menular Terpadu
xxii. KepMenKes Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Perencanaan
Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kabupaten serta Rumahsakit
xxiii. KepMenKes Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat
xxiv. KepMenKes Nomor 131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (SKN)
xxv. KepMenKes Nomor 477/MENKES/SK/IV/2004 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta PT ASKES (Persero) dan Anggota Keluarga di RS Vertikal
xxvi. KepMenKes Nomor 949/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB)
xxvii. KepMenKes Nomor 983/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Warung Obat Desa
xxviii. KepMenKes Nomor 988/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pencantuman Nama
Generik Pada Label Obat
xxix. KepMenKes Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
xxx. KepMenKes Nomor 1059/MENKES/SK/IX/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi
xxxi. KepMenKes Nomor 1173/MENKES/PER/X/2004 tentang Rumahsakit Gigi dan
Mulut
xxxii. KepMenKes Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumahsakit
xxxiii. KepMenKes Nomor 1199/MENKES/PER/X/2004 tentang Pedoman Pengadaan
Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah
xxxiv. KepMenKes Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan di Rumahsakit
xxxv. KepMenKes Nomor 1205/MENKES/PER/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Pelayanan Sehat Pakai Air (SPA)
xxxvi. KepMenKes Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Rumahsakit
xxxvii. KepMenKes Nomor 1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek
Perawatan;

73 | P a g e

xxxviii. KepMenKes Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Besar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
xxxix. PerMenKes Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Ijin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
xl. KepMenkes Nomor 267/MENKES/SK/2008 tentang Petunjuk Teknis Organisasi
Dinkesda
6. Peraturan Daerah terkait sektor kesehatan

74 | P a g e

Referensi


i
McLaughlin, Osborne and Ferlie, 2002. New Public Management: Current
Trends and Future Prospects.
ii
Richard Batley, 1999. The New Public Management in Developing Countries,
Journal of International Development, J. Int. Dev. 11. 755 760.
iii
UNDP, 2000.