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36 - Les Entretiens de Bichat 2012
La rducation de la stnose lombaire
N. Masliah*
* Service de rhumatologie, CHU Piti-Salptrire, 47, boulevard de lHpital, 75013 Paris
Introduction
Le canal lombaire troit ou rtrci est dfini
anatomiquement par une rduction de
lespace intracanalaire lombaire dorigine
constitutionnelle et/ou acquise. Les facteurs
tiologiques sont nombreux (discarthroses,
spondylolisthsis, hyperlordose). Les causes
les plus frquentes de canal lombaire rtrci
sont larthrose par atteinte des articulations
inter apophysaires postrieurs en arrire et les
protusions discales en avant
(1)
. La diminution
de cet espace peut crer un conflit gnrateur
de troubles neurologiques et vasculaires. Les
symptmes sont le plus souvent des lom-
balgies associes des paresthsies dans les
membres infrieurs et une claudication neu-
rogne
(2)
. La rducation fait partie intgrante
de la prise en charge mdicale ou chirurgicale
des stnoses lombaires. Lobjectif commun au
traitement mdicale et kinsithrapique est
dobtenir la sdation de la douleur afin dac-
crotre le primtre de marche et damliorer
la qualit de vie des patients. La rducation
sefforcera aussi de corriger les troubles de la
statique pour diminuer les contraintes lom-
baires. Elle devra galement prvenir ou corri-
ger le flexum de hanche. Le kinsithrapeute a
aussi un rle dducateur. Il clairera le patient
sur les principes de la rducation. Il formera
et sassurera de la bonne appropriation des
exercices par le patient afin dautonomiser
celui-ci dans sa prise en charge.
Bilan
Pralablement la rducation le kinsith-
rapeute ralise le bilan-diagnostic. Celuici
permet de personnaliser la prise en charge,
de dfinir lorientation des techniques de r-
ducation, de suivre lvolution de la prise en
charge kinsithrapique et prcise sil y a ou
non progression et donc radapte les objectifs
de la rducation.
RSUM
La rducation dans la prise en charge
dun canal lombaire rtrci intervient au
cours des traitements conservateur de
premire intention et en post-opratoire.
Elle sappuie sur le bilan-diagnostique
kinsithrapique et les projets du patient.
La rducation cherche diminuer le
conflit contenant-contenu
(8)
dans le canal
rachidien en favorisant louverture de
celui-ci par des techniques posturale en
dlordose. Ces techniques ont pour objet
de limiter la douleur, daccrotre le pri-
mtre de marche, et ainsi damliorer la
qualit de vie des patients. Il est gale-
ment ncessaire de prvenir ou de corriger
les flexum de hanche et de genou li la
position antalgique prise spontanment
par les patients.
MOTS-CLS
CLR, rducation lombaire postural,
dlordose
Entretiens de
Rducation
2012
Rducation
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Les Entretiens de Bichat 2012 - 37
valuation de la douleur
Lvaluation de la douleur est ralise avec
lchelle visuelle analogique, au repos et en acti-
vit. Elle est utile pour mesurer laugmentation
ou le soulagement de la douleur pour un mme
patient. Elle permet de suivre son volution.
Bilan morphostatique
Le bilan morphostatique est un examen de
la posture du sujet en position debout sans
mouvement. Il nous renseignera sur son atti-
tude gnrale. Nous utiliserons la mesure des
flches cervicale et lombaire
(2)
dans le plan
sagittal (occiput-mur; C7-mur; L3-mur) en
position spontane et de redressement
(9)
.
Elles donnent une ide de la rductibilit des
courbures. On observera : antposition du
tronc ; centre de gravit projet en avant ;
perte de la lordose lombaire ; attitude en
flexion des hanches et des genoux ; relche-
ment de la sangle abdominal.
Bilan morphodynamique
Le bilan morphodynamique est un examen
de lattitude du patient en mouvement et
au cours de la marche. Le patient peut cor-
riger ses dsquilibres en statique mais pas
en dynamique. On notera la marche: perte
de la dissociation des ceintures pelviennes et
scapulaires ; perte de la mobilit du complexe
lombo-pelvi-fmoral ; perte du pas post-
rieur par diminution de la longueur du pas ;
troubles de lquilibre.
Bilan articulaire
Le rducateur apprciera la mobilit lombaire
dans les trois plans de lespace par diffrents
tests. Le test de Schber modifi par Macrae
et Wright nous renseignera sur la mobilit
lombaire en flexion. Elle inclue la mobilit
de L5-S1. On trace une ligne horizontale en
regard des pines iliaques postro-suprieur,
on trace un deuxime repre 10 cm au-des-
sus et un troisime en-dessous 5 cm de cette
ligne. Le patient doit se pencher en avant le
plus bas possible (Figure 1)
(3)
. Le Schber
invers value lextension lombaire. Lexamen
de la mobilit globale dans le plan sagittal en
flexion se fait par la distance doigts-sol. On
note une participation freinatrice importante
des ischio-jambiers. On apprcie la mobilit
en inclinaison latrale
(4)
par la distance doigts-
sol en position debout et en rotation par la
distance acromion et pines iliaque antro-
suprieur controlatrale, le patient est assis
sur un tabouret tient un bton deux mains
quil place en arrire de sa tte, la base du
rachis cervicale. Le bilan va aussi concerner
les articulations sous-jacentes, notamment
les hanches, les genoux, les chevilles pouvant
perturber la statique rachidienne par leurs
dysfonctionnements. Le bilan sera complt
aussi par le bilan des paules, celles-ci peuvent
prsenter un enroulement en avant du fait de
la position en antposition du tronc.
Figure 1 - Test de Schber modifi Macrae
et Wright en flexion lombaire
(3)
Bilan musculaire
Bilan qualitatif
On apprcie par la palpation la prsence
dadhrences cutanes, de contractures
paravertbrales et des muscles sous- pelviens.
Lamyotrophie des muscles paravertbraux
est objective par le scanner (prsence grais-
seuse), celles des cuisses par la mesure bilat-
rale de la circonfrence avec le mtre ruban.
On recherche lhypo-extensibilit des psoas
iliaques, des droits fmoralux, des ischio-jam-
biers et des triceps.
Bilan quantitatif
Test de Sorensen
Lvaluation de la force musculaire des spi-
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38 - Les Entretiens de Bichat 2012
Bilan fonctionnel
Le bilan fonctionnel met en vidence lappa-
rition de la claudication neurogne au cours
de la marche. Il peut se raliser sur un tapis de
marche en terrain plat et en monte. En lab-
sence de tapis de marche, le test de marche
de 6 minutes pourra tre utilis. Test habi-
tuellement utilis pour les pathologies respi-
ratoires. Il consiste parcourir une distance de
30 mtres dans un couloir rectiligne sur une
surface plane pendant six minutes. Le patient
doit marcher le plus possible pendant 6
minutes. Le rythme de la marche est librement
choisi. Le patient a le droit de sarrter et de se
reposer et il pourra ensuite repartir
(7)
. Ces tests
permettent dapprcier la capacit dadapta-
tion leffort et peut mettre en vidence un
dconditionnement leffort. On prend la fr-
quence cardiaque au repos et en fin deffort. Il
faut noter ds lapparition de la claudication le
primtre et le temps de marche laquelle elle
survient, ainsi que la position de soulagement
utilise par le patient. La descente de marche
descalier pourra faire apparaitre des douleurs
du fait de laugmentation de la lordose lom-
baire. Le kinsithrapeute notera lapparition
de la douleur dans les activits de la vie quo-
tidienne, et lutilisation de cannes. Le ques-
tionnaire EIFEL et lchelle dorso-lombaire de
Qubec nous renseignerons sur lincapacit
fonctionnelle.
Prise en charge rducative
Au terme de ce bilan sera propos un pro-
gramme de rducation fonctionnelle rachi-
dienne active qui aura pour objectifs :
Lutter contre la douleur
Corriger les troubles de la statique
Entretenir la mobilit du complexe lombo
pelvi fmoral
Prvenir ou corriger les flexum de hanche
et de genou
Renforcer les abdominaux et les spinaux
en dlordose et les muscles des membres
infrieurs
Prserver lautonomie des patients en aug-
mentant le primtre de marche et en pr-
servant lquilibre.
naux en isomtrie se ralise avec le test de
Sorensen. Le patient est install sur une table
en dcubitus ventral, le tronc dans le vide,
le bord suprieur des crtes iliaques au bord
de la table, les bras croiss sur la poitrine.
Trois sangles scurisent le patient au bassin,
genoux, et chevilles ainsi quun tabouret plac
devant lui. Le patient doit maintenir le tronc
lhorizontal le plus longtemps possible. Le
test se termine quand le patient a atteint le
temps maximum de 240 sec ou bien quand
il ne parvient plus tenir lhorizontalit
(5)
.
Selon Biering-Sorensen un temps de maintien
infrieur 176 secondes aurait un caractre
prdictif de la lombalgie chez les sujets mas-
culins ayant eu des antcdents de lombalgie
tandis quun temps suprieur 198 secondes
permettrait une meilleure prvention de celle-
ci chez les sujets sains. En fonction de lge et
de la morphologie du patient on pourra ra-
liser le test dIto. Le patient est positionn en
dcubitus ventral, un coussin sous labdomen,
les bras le long du corps. On lui demande de
dcoller le tronc et de maintenir la position le
plus longtemps possible. Cest une position
plus rassurante et moins acrobatique pour les
personnes ges.
Test de Shirado
Le test de Shirado value lendurance sta-
tique des muscles abdominaux. Le patient
est install en dcubitus dorsal, les hanches
et genoux 90, les jambes reposant sur un
tabouret, les bras sont croiss sur la poitrine.
Le sujet doit soulever les paules jusqu la
pointe des omoplates, la tte en flexion. Il doit
maintenir cette position le plus longtemps
possible. Ce test est facilement reproductible
et a une bonne fiabilit inter-examinateur
(6)
.
Muscles des membres infrieurs
On sintresse aux chanes de triple flexion et
dextension des membres infrieures. Dans
le cas dune suspicion dun syndrome de la
queue de cheval, le testing de lensemble des
muscles des membres infrieurs sera ralis.
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Les Entretiens de Bichat 2012 - 39
Lapprentissage des exercices par un auto-
programme pour prenniser les bnfices
de la rducation
Rducation vsico-sphinctrienne (si nces-
saire) en cas de syndrome de la queue de
cheval
Traitement de la douleur
Les techniques de physiothrapie seront asso-
cies au traitement mdical tels que:
La chaleur, (boue, infra rouge)
Les appareils de neurostimulation lec-
trique transcutane (TENS) qui agit selon le
mcanisme du Gate control ou la libration
dendorphines
Le massage par effleurage, palper rouler,
pression profonde
Lauto-massage
La relaxation (types Jacobson, Schultz)
Les orthses lombaire types lombostats, cou-
til balein ou rigide en position antalgique
La balnothrapie et les massages au jet
ducation posturale et travail
proprioceptif
La rducation proprioceptive a pour but
de faire prendre conscience au patient de
la position de sa rgion lombo-pelvienne.
Cette perception est le pralable lduca-
tion posturale. Les patients souffrant de la
rgion lombaire ont du mal percevoir leur
position et surtout les changements de posi-
tion. Les sensations douloureuses dominent
les sensations proprioceptives. Les patients
prennent spontanment une attitude antal-
gique en cyphose lombaire. Mais long terme
cette position se rvle dltre, elle favorise
linstallation dun flexum de hanche ou de
genou. Cette attitude vicieuse en flexion de
hanche augmente les contraintes au niveau
de la rgion lombaire par une antposition
de compensation du tronc. Cette attitude
gnre des douleurs lies des contractures
des paravertbraux. Daprs les travaux de A.
Nachemson qui a tudi la pression intradis-
cale in vivo en L3-L4, la pression intradiscale
atteint 180% du poids du corps en position
debout pench en avant de 20
(10,11)
. En posi-
tion debout, tronc droit, elle est de 100% du
poids du corps. En position allonge, elle nest
plus que de 25% du poids du corps. Les exer-
cices en dlordose et en cyphose participent
la sdation en favorisant laugmentation
de lespace intracanalaire
(9)
. La rducation
recherche aussi diminuer les contraintes
que subit le rachis dorso-lombaire en faisant
appel la technique du verrouillage lombaire
et des tirements des muscles bi-articulaires
(psoas-iliaque, droit fmoral, ischio-jambiers,
tenseur du fascia lata, triceps).
Verrouillage dorso-lombaire
Le verrouillage lombaire est un apprentissage
ou rapprentissage du contrle propriocep-
tif du rachis en position physiologique de la
colonne vertbrale dorso-lombaire ou dite
position intermdiaire par co-contraction
des abdominaux, des spinaux, des psoas
et du prine, sur lexpiration, associ un
autograndissement axial actif. Cest une
immobilisation volontaire de la position inter-
mdiaire
(13)
. Pour raliser le verrouillage lom-
baire il est indispensable de sentir la position
de sa colonne et de son bassin. Il faut donc
possder un bon schma corporel de la rgion.
Une rducation ou mme une ducation pro-
prioceptive sera ncessaire. Lapprentissage du
verrouillage se fera en trois tapes
(10)
.
Prise de conscience du schma corporel
de la rgion lombo-pelvienne
La prise de conscience se fait par des mobilisa-
tions passives ou actives de la rgion lombo-
pelvi-fmoral, en dcharge, en charge, avec
un plan de rfrence ou sans. On peut utiliser
un ballon de Klein.
Prise de conscience de la position du bas-
sin par rapport la colonne lombaire et
inversement
Le patient est en dcubitus dorsal, les
membres infrieurs en rectitude (Figure 2). Le
kinsithrapeute est plac en bout de table,
fait face au patient dont il saisit les chevilles.
Il exerce une pousse vers la tte du patient
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40 - Les Entretiens de Bichat 2012
la poitrine, la flexion des hanches entrane
une flexion lombaire. Lextension des hanches
entrane une lordose lombaire (Figure 4).
Figure 4 - Prise de conscience de lin-
fluence des membres infrieurs sur le
complexe lombo-pelvien en actif
Prise de conscience des mouvements respi-
ratoires et de leur influence sur le complexe
lombo-pelvien
Lexpiration force entraine une diminution
de la lordose. Linspiration force entraine
une augmentation de la lordose.
Apprentissage du maintien de la position
intermdiaire de la colonne lombaire
La position intermdiaire correspond une
lgre dlordose induite par une rtroversion
du bassin, associe un autograndissement
axial actif par contactions des abdominaux,
des psoas, spinaux et prine
Autograndissement axial actif
Lautograndissement axial actif (AAA) se fait
par la contraction statique des spinaux pro-
fonds et laction de serrage des psoas-iliaques
(Figure 5). Il se fait de prfrence en position
assise, face un miroir. On demande au
patient dexercer une pousse verticale de
lensemble de la colonne vertbrale vers le
haut. Le kinsithrapeute sollicitera le mou-
vement en exerant une pression sur la tte.
En progression, on pourra placer un poids de
trois cinq kilos sur la tte. On excutera le
entrainant ainsi une flexion du rachis lombaire
et une rtroversion du bassin. Le rduca-
teur tracte vers lui les membres infrieurs et
entraine la rgion lombaire en extension avec
une antversion du bassin.
Figure 2 - Mobilisation lombaire Passive
Prise de conscience de linfluence des
membres suprieurs sur la position du bassin
et du rachis en actif
Llvation des bras derrire la tte entrane
une augmentation de la lordose lombaire
(Figure 3). Labaissement des bras plaque le
segment lombaire sur le sol.
Figure 3 - Prise de conscience de lin-
fluence des membres suprieurs sur la
position du bassin et du rachis en actif
Prise de conscience de linfluence des
membres infrieurs sur le complexe lombo-
pelvien en actif
Le patient saisit ses deux genoux et les amne
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Les Entretiens de Bichat 2012 - 41
mouvement sur lexpiration en veillant baisser
les ctes et en vitant de hausser les paules,
les membres suprieurs en rotation externe
(10)
.
Figure 5 - Autograndissement axial actif
Travail proprioceptif
Le verrouillage dorso-lombaire sera intgr et
automatis dansles exercices de proprioceptions
destins amliorer lquilibre en dcharge et en
charge, sur plan stable et instable, yeux ouvert
puis ferms ; les exercices de renforcement mus-
culaire ; les ports de charges ; et lors des gestes
fonctionnels de la vie quotidienne.
Prvention des flexum de hanches et de
genoux
La lutte contre lapparition ou linstallation du
flexum de hanche et de genou est ncessaire
la rcupration de la libert damplitude
des trois lments du complexe lombo-pelvi-
fmoral. Une rtraction des ischio-jambiers
entraine des compensations au niveau lom-
baire et augmente les contraintes au niveau
du rachis. La rcupration des amplitudes arti-
culaires des hanches en extension permet de
regagner le pas postrieur et de ce fait obtenir
une augmentation de la longueur du pas. Les
tirements superviss des muscles sous-pel-
viens (psoas-iliaque, droit fmoral, ischio-jam-
biers, fessiers, adducteurs, triceps) seront
suivis dun programme dautotirement
(Figures 6 et 7). Les tirements lombaires en
flexion ont une action antalgique.
Figure 6 - Auto-tirement du droit fmoral
Figure 7 - Auto-tirement des ischio-jambiers
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42 - Les Entretiens de Bichat 2012
travailler lquilibre et la proprioception.
Dans leau, la marche et les mouvements
apparaissent aux patients plus facilement
ralisables. Dans le bassin, ils ont la sensa-
tion dtre temporairement libr de leur
handicap et ceci peut tre motivant pour
la rducation. La balnothrapie est trs
utile pour les patients hyperalgique ne pou-
vant pas raliser dexercices sec, ainsi que
pour les personnes ges dont le primtre
de marches est fortement rduit. Elle a une
action stimulante pour ces patients. Elle faci-
lite la rcupration fonctionnelle, articulaire
et musculaire, ainsi que lquilibre, la coor-
dination et la proprioception.
ducation thrapeutique
Les douleurs de la rgion lombaire sont
susceptibles de devenir chronique. Il est
important dviter ce passage la chroni-
cit surtout chez les personnes ges. Cette
chronicit peut favoriser lapparition dune
kinsiophobie et donc un risque de perte
dautonomie. Il est donc ncessaire dimpli-
quer les patients dans leur rducation. Le
kinsithrapeute a un rle dducateur. Il
ralise un diagnostic ducatif avec le patient
et cerne au plus prt possible les besoins et
les attentes de celui-ci. Il dfinit avec lui les
comptences dautosoins et dadaptation
acqurir pour grer au mieux sa vie avec
une maladie chronique
(14)
. Le kinsithra-
peute aide le patient davantage connatre
sa maladie. Il explicite les principes de la
rducation de faon claire, avec des mots
simples. Il met en place une auto-rducation
laide dun auto-programme de trois cinq
exercices de gymnastique et sassurera de
leur correcte appropriation par le patient. Le
kinsithrapeute remet des fiches techniques
correspondant ces exercices afin quil puisse
poursuivre sa rducation domicile. Une
information sur la pathologie et une for-
mation bien menes, facilitent ladhsion et
limplication du patient son traitement. Le
patient sera revu distance de ce programme
pour une valuation de ses comptences et si
ncessaire un rajustement de ses objectifs.
Renforcement musculaire
Les exercices de renforcement musculaire
sadressent aux muscles formant le caisson
abdominalraliss en position intermdiaire.
Les muscles paravertbraux profonds seront
travaills en statique, (en position de ver-
rouillage lombaire et dAAA), et les paraver-
tbraux superficiels en dynamique. De mme
que les muscles de la sangle abdominale
seront travaills en gainage, en contraction
isomtrique et en dynamique mais il faudra
tenir compte de la faiblesse du plancher pel-
vien, afin dviter lapparition ou laggravation
de troubles urinaires
(8)
. Le renforcement des
membres infrieurs est ncessaire pour moins
solliciter le rachis lors des ports de charge et
des gestes de la vie quotidienne. Lassouplis-
sement des articulations et le renforcement
musculaire des membres infrieurs sont indis-
pensables lconomie rachidienne.
Rducation en balnothrapie
La rducation en balnothrapie est sou-
vent un pralable la rducation sur table
pour les patients les plus douloureux. La
chaleur de leau 35 produit un effet myo-
relaxant et antalgique
(9,12)
. Elle diminue le
tonus musculaire permettant dentretenir
la souplesse articulaire par des tirements.
Elle provoque une augmentation du seuil
dapparition de la douleur rendant la mobi-
lisation de la rgion lombo-pelvi-fmorale
souvent limit par la douleur plus facile
(12)
.
La portance de Leau permet un travail en
dcharge ce qui diminue les contraintes arti-
culaires. Leau permet un travail de renforce-
ment musculaire en opposant une rsistance
au dplacement du corps. Le renforcement
musculaire peut se faire contre la rsistance
de leau de faon progressive. Lutilisation
de planche agrandie la surface oppose au
dplacement, ce qui lve la rsistance et
intensifie le travail musculaire. De mme, en
agissant sur la vitesse dexcution du mou-
vement, la rsistance aux mouvements est
accrue. Limmersion provoque momentan-
ment un dsquilibre
(12)
. Elle fait appel des
ractions dquilibration et donc stimule les
sensations proprioceptives. Elle permet de
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Les Entretiens de Bichat 2012 - 43
Conclusion
La rducation posturale a pour finalit
dduquer les patients une conomie
rachidienne et protection lombaire dans les
gestes de la vie quotidienne et profession-
nelle afin de prvenir les risques de rcidives.
Elle ncessite une prise de conscience de la
rgion lombo-pelvi-fmoral, des assouplisse-
ments des articulations sus et sous jacente au
bassin, un renforcement des muscles du cais-
son abdominal et des muscles des membres
infrieurs. La participation active du patient
est indispensable au cours de son apprentis-
sage et au long cours avec la reproduction
des exercices domicile. Le patient doit tre
acteur de sa rducation.
RFRENCES
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habituelles. Lettre de Mdecine Physique et de Ra-
daptions 2007; 23(1):8-11
2 - P. Dupont. Le canal lombaire rtrci : clinique, dia-
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Radaptions 2007; 23(1): 3-7
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G. Pierron, J.-M. Dupr. Kinsithrapie 4 Tronc et
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Flammarion Mdecine-Sciences 1987
5 - C. Demoulin, M. Vanderthommen, C. Duysens, J-M.
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sen test. A critical appraisal of the literature. Joint
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6 - P. Fransoo, C. Dassain, P. Mattucci. Mise en pra-
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2009;(87):39-42
7 - S. Abdel Kafi, G. Deboeck. Question 3-7. Le test de
marche de six minutes en rhabilitation respiratoire.
Revue des Maladies Respiratoires2005; vol 22 n5-
C3, 7S54-7S58
8 - P. Dupond, S. Bendaya. Rducation du canal lom-
baire rtrci, place et limites de la prise en charge.
Lettre de Mdecine Physique et de Radaptions
2007; 23(1): 49-56
9 - G. Ficheux, et lquipe de kinsithrapie du CRRF
La Chtaigneraie-Menucourt. Rducation du canal
lombaire troit non opr. Kinsithrapie Scientifique
2009; 495: 5-16
10 - Y. Xhardez, V. Cloquet. Verrouillage et Protection
lombaire de la colonne dorso-lombaire. Edition Fris-
son-Roche. Prcis Pratiques de rducation 1999
11 - X. Dufour, P. Ghossoub, A. Criani, G. Barette. Ecole
du dos: prvention des lombalgies. Kinsithrapie
Scientifique 2012; 529:33-41
12 - G. Kemoun, E. Watelain, P. Carette. Hydrokinsith-
rapie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-M-
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13 - Y. Xhardez. Le verrouillage lombaire entraine-t-il la
peur du mouvement chez le lombalgique. Kinsith-
rapie, les cahiers Fvrier-Mars 2003; N14-15: 75-77
14 - Recommandation de la haute autorit de sant. Edu-
cation thrapeutique du patient, dfinition, finalits
et organisation. Paris, HAS; juin 2007. (Consult le
01/05/2012). www.has-sant.fr
Rducation
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