LA PARALISIS LARINGEA

Manuel Jimnez Pelez, DVM, MRCVS, Diplomate ECVS

Davies Veterinary Specialists, Higham Gobion, Hertfordshire, UK
mjp@vetspecialists.co.uk


La parlisis larngea es una afeccin obstructiva de las vas respiratorias
superiores que se define como una incapacidad muscular para abducir los cartlagos
aritenoides durante la inspiracin.

Etiologa
Esta incapacidad para abducir los cartlagos aritenoides durante la
inspiracin, puede ser debida a un dficit muscular, pero sobre todo es debida a una
afeccin del nervio que asegura su contraccin. Esta parlisis puede ser unilateral o
bilateral (81 al 100% de los casos operados), congnita o adquirida.
o Parlisis larngea congnita:
Esta forma es poco frecuente y aparece de manera general antes de la edad
de un ao. Las razas comunes en la que esta afeccin ha sido descrita son: el
Bouvier de Flandes, el Husky Siberiano, el Rottweiler (en los Estados Unidos), el
Dlmata, el Leonberg y el Bull-terrier (en Europa).
o Parlisis larngea adquirida:
Se trata de la forma ms comn de parlisis larngea. Se da en perros adultos
(9-10 aos de media) y es 3 veces ms frecuente en los machos que en las
hembras. Suelen ser granzas grandes como el Labrador y el Golden Retriever, San
Bernardo y el Setter Irlands.
La causa de esta forma adquirida no se establece siempre, en un gran
nmero de casos es idioptica. Sin embargo, ciertas afecciones son reconocidas
como causa que puede inducir una parlisis larngea y deben ser investigadas:
Traumatismo larngeo (mordedura, herida, cuerpo extrao, iatrognico).
Afeccin del nervio larngeo recurrente por compresin (masa del mediastino,
absceso).
Miopata o polineuropata que afecte a los msculos o a la inervacin de la
laringe.
La polineuropata debe considerarse como una entidad fundamental en la
investigacin diagnostica. La parlisis larngea puede ser la nica
manifestacin de una polineuropata. Esta polineuropata puede tener 4
orgenes fundamentalmente: hipotiroidismo (extremamente raro),
paraneoplasico, degenerativo e/o idioptico.






Lo que antes se le llamaba parlisis larngea idioptica se le llama
actualmente GOLPP (geriatric onset laryngeal paralysis polyneuropathy). En
espaol equivaldra al comienzo de una parlisis larngea de origen
polineuroptico en un animal geritrico. Es una afeccin clnica comn, que
afecta a perros geritricos de raza grande (Labrador, golden), en los cuales
la inervacin larngea (y esofgica) degeneran con el tiempo. Estos animales
se deterioran progresivamente mostrando sntomas de deterioracin
neurolgica generalizada, inicialmente ms evidente en los miembros
posteriores.

Sintomatologa:
Los sntomas que alertan al propietario y que motivan la consultacin son
principalmente: ruidos respiratorios (estridor), intolerancia al esfuerzo, cambios ms
o menos importantes de la voz cuando el perro ladra pudiendo llegar a la afona, tos
que sobre todo se manifiesta en el momento de beber o comer, fatiga
generalizada,
En los casos severos una insuficiencia respiratoria mayor, pudiendo llegar a la
cianosis y al sncope-colapso, puede ser observada.
Estos sntomas observados por el propietario, suelen ser los ms importantes en el
momento de la consulta. Si los sntomas son discretos, un test de esfuerzo de unos
minutos puede realizarse para acentuar los signos respiratorios. Un examen
neurolgico completo es indispensable para poder evaluar una miopata o una
neuropata (debilidad, paresia, disminucin de los reflejos espinales, atrofia
muscular). La sospecha clnica es fundamental en el diagnostico de esta afeccin.
Diagnostico:
Diagnostico clnico (sntomas respiratorios, sntomas neurolgicos),
radiogrfico (descartar afecciones torcicas: bronconeumona, tumores, edema
pulmonar no cardiognico), endoscpico (es fundamental) y el electrodiagnstico.
Tambin debe realizarse una analtica sangunea (T4, TST, colesterol).

Tratamiento quirrgico:
Considerando las dificultades respiratorias y el empeoramiento de su calidad
de vida, el tratamiento quirrgico es inevitable para la mayora de los pacientes.
Numerosas tcnicas quirrgicas han sido descritas en medicina veterinaria para
tratar la parlisis larngea. Todas ellas tienen como objetivo agrandar la apertura
gltica y as facilitar el paso del aire. Sin embargo, esta abertura debe ser suficiente
pero no excesiva para limitar el riesgo de neumona por aspiracin. La lateralizacin
unilateral del cartlago aritenoides (suturas a baja tensin), es actualmente la tcnica
de eleccin.
Ventrculo-cordectoma:
Esta tcnica consiste en retirar las cuerdas vocales del animal, ya sea por va
oral o a travs de la laringe (abordaje externo ventral), y as agrandar la apertura
gltica. Para evitar un efecto de cicatrizacin excesiva, se recomienda no retirar el
primer cuarto ventral de las cuerdas vocales o sino realizar un abordaje por
laringotoma ventral. La apertura gltica que se obtiene no suele ser suficiente y esta

tcnica tiene muchas e importantes complicaciones (edema larngeo post-operatorio,
fibrosis cicatricial, etc.). Adems, en la mayora de los casos requiere una
traqueotoma temporal durante o despus de la ciruga.

Laringectoma parcial:

Es la asociacin de una aritenoidectoma parcial y de una ventrculo-
cordectoma. Los abordajes son los dos mismos que por la tcnica precedente. El
cirujano debe retirar la o las cuerdas vocales y al menos 2-3 mm del borde medial
del cartlago aritenoides, pero preservando el proceso cuneiforme. Esta tcnica
tambin presenta muchas complicaciones, en torno al 50% de los casos (sangrado,
edema, bronconeumonas por aspiracin, necesidad de traqueotoma frecuente).
Fisura larngea:

Esta tcnica, actualmente completamente abandonada, tiene como objetivo
aumentar el dimetro del cartlago tiroides, realizando una plastia en escalera o
torre de castillo centralmente en l. Los sangrados per- y post-operatorios, as
como la realizacin de una traqueotoma, son complicaciones sistemticas.

Lateralizacin del cartlago aritenoides o Tie-back:
Se trata de la tcnica de preferencia segn los estudios realizados. El objetivo
es, agrandar la apertura gltica retractando quirrgicamente el cartlago aritenoides y
restablecer su abduccin permanente, y as crear una apertura gltica permanente,
la ms fisiolgica posible. Esta ciruga puede realizarse de uno o ambos lados. De
manera general, suele realizarse unilateralmente (el izquierdo, mas fcil para el
cirujano diestro), para limitar en riesgo de una apertura demasiado grande y un
mayor riesgo de neumona por aspiracin. Despus de haber disecado el cartlago
aritenoides de sus ataduras, este mismo se retracta caudalmente con suturas o
prtesis ancladas ya sea:
o A la porcin caudo-dorsal del cartlago tiroides (Laringoplastia o Tie
back tiro-aritenoidea).
o A la parte dorso-caudal del cartlago cricoides (Laringoplastia o Tie
back crico-aritenoidea). Esta segunda es ms fisiolgica.

En ambos casos, se realizan 2 suturas simples sin mucha tensin (mejores
propiedades biomecnicas) que deben atravesar de la manera lo menos traumtica
posible, de un lado el proceso muscular del aritenoides (en porcin ventral de la
superficie articular o crista arcuata) y del otro, el cartlago tiroides o el cricoides,
segn la tcnica elegida.
La sutura utilizada no debe ser absorbible (monofilamento o trenzada), tener
un grosor decimal 2 (3-0 USP) o 3 (2-0 USP) en funcin de la talla del animal, y de
preferencia con una aguja en punta diamante o tapercut.
Una vez las suturas han sido cerradas, es imperativo que una tercera persona
realice un control visual bucal de la apertura obtenida. Una apertura insuficiente
necesita que las suturas sean cerradas de nuevo. Una apertura excesiva potencia el
riesgo de una neumona por aspiracin, la sutura debe ser aflojada.


Cuando se comparan estas tcnicas, la laringoplastia unilateral y la laringectoma
parcial ofrecen un resultado clnico superior a la laringoplastia bilateral. Los
porcentajes de complicacin son respectivamente del 28, 40 y del 89%. En cuanto a
mortalidad post-operatoria, es mucho ms alta en la laringoplastia bilateral (67%) en
comparacin a los perros operados con la tcnica de laringoplastia unilateral (14%).
Igualmente, los perros tratados con una laringectoma parcial, tienen ms alta
probabilidad de morir de complicaciones post-operatorias, que los operados con la
laringoplastia unilateral.
La tcnica de eleccin segn los diferentes estudios publicados y nuestra
experiencia personal sigue siendo la lateralizacin unilateral crico-aritenoidea ya que
est asociada al menor porcentaje de complicaciones y permite situar la sutura en el
eje fisiolgico del msculo crico-aritenoideo dorsal.

Cuidados postoperatorios:
La prioridad en el periodo post-operatorio inmediato es la oxigenacin del
paciente y vigilar la posibilidad de un edema larngeo. Un tubo de oxigeno nasal o
naso-traqueal durante 12-24 horas es aconsejable. Iniciar una terapia de corticoides
(dexametasona 0,2 mg/kg por ejemplo) para limitar el riesgo de edema e inflamacin
de la laringe. A partir de las primeras 24 horas, se le pone a disposicin agua en
pequeas cantidades y se vigila si el animal traga correctamente y no tose cuando
bebe. Si el agua es bien tolerada, se puede empezar la alimentacin, tambin en
pequeas cantidades, manteniendo la misma vigilancia sobre la tos y los signos
respiratorios. Realizar radiografas de trax, para vigilar la neumona por aspiracin,
si se dan crisis de tos, e instaurar una antibioterapia de amplio espectro. Un reposo
de varias semanas es recomendado y necesario, aunque la mejora de la
insuficiencia respiratoria es en general inmediata.
Seguimiento y complicaciones:
Especialmente en la ciruga de la parlisis larngea, es muy importante tener
en cuenta las complicaciones post-operatorias, ya que se dan el 34,3% de los casos,
y el 66% de ellas se observan en las primeras 2 semanas. Las complicaciones
encontradas son: seroma (10% de los casos) o infeccin local, ruptura de la sutura o
fractura del cartlago aritenoides (4%), edema larngeo, persistencia de tos que se
agrava al beber o comer (28%), persistencia de ruido (estridor) al respirar o/y
intolerancia al esfuerzo (23%), neumona por aspiracin (18-23,6% si laringoplastia
unilateral y 42% si bilateral; es la complicacin ms seria y preocupante, el riesgo es
mayor durante los primeros das pero estar presente toda su vida), y la muerte del
animal (2,9% en las primeras 24 horas).
Pronstico:
Aun teniendo un porcentaje elevado de complicaciones, el pronstico a corto
y medio plazo es favorable despus del tratamiento quirrgico. Segn los estudios,
cerca del 90% de los propietarios nota una mejora clnica y de la calidad de vida de
su perro. Los factores determinados que predisponen a las complicaciones o a la
muerte son: la edad avanzada del paciente, la realizacin de una traqueotoma y la
presencia concomitante de una o varias de las anomala siguientes: respiratoria, del
esfago (mega esfago), neoplsica, una enfermedad del sistema nervioso
subyacente (3 veces ms probable que muera por una causa ligada a su parlisis
larngea). La parlisis larngea es una entidad multifactorial.


Referencias y lectura recomendada:

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