INTRODUCCIN

Si bien la mayora de los embarazos acaban en el nacimiento de un

beb saludable, de vez en cuando un embarazo comienza mal desde el
principio. Los embarazos ectpicos y molares son un ejemplo de esto.
Lamentablemente, ni los embarazos ectpicos ni los molares pueden acabar en
el nacimiento de un beb. Y si la mujer embarazada no recibe tratamiento
enseguida, ambos tipos de embarazo pueden poner en peligro su propia vida.
El sangrado vaginal durante el embarazo es cualquier derrame de
sangre por la vagina durante el perodo comprendido desde el momento de la
concepcin asta la conclusin del embarazo.
Entre el !" y el #"$ de las mujeres e%perimenta sangrado vaginal de
alg&n tipo durante sus primeras !" semanas de embarazo. 'asta el ("$ de las
mujeres lo tiene en el tercer trimestre. )unque, por lo general, esto es parte
normal del proceso de gestacin, puede indicar complicaciones. *odo sangrado
vaginal debe ser reportado al mdico inmediatamente.
Entre las causas comunes de un sangrado durante el primer trimestre
puede ser por+
,mplantacin del vulo -ertilizado en el &tero.
.ambios ormonales.
/actores indeterminados que no causan da0o ni a la madre ni al beb.
.ausas m1s graves de sangrado durante el primer trimestre pueden ser+
2aginosis bacteriana. Las mujeres con esta in-eccin del tracto
reproductivo tienen el doble de probabilidad de su-rir sangrado durante
el primer trimestre que las que no la tienen.
)borto espont1neo. .asi todas las mujeres que tienen un aborto
espont1neo presentan sangrado vaginal antes de la prdida del
embarazo.
Embarazo ectpico. .uando el vulo -ertilizado se desarrolla -uera del
&tero.
Embarazo molar. *ambin conocido como mola idati-orme o
en-ermedad tro-obl1stica, una condicin en la que la placenta no se
-orma adecuadamente.
3e-iciencia de la -ase l&tea. Esto consiste en que el ovario no produce
su-iciente progesterona.
4n sangrado a mediados o al -inal del embarazo puede ser causado por+
*raumatismo a un cuello uterino sensible causado por relaciones
se%uales o un e%amen interno.
En-ermedades vaginales o cervicales, incluyendo in-ecciones.
.ausas desconocidas que no revisten peligro para la madre o el beb.
/ibroides uterinos.
.ausas m1s graves de sangrado a mediados o al -inal del embarazo pueden
ser+
5lacenta previa. La placenta desciende por la parte lateral del &tero y
cubre el cuello uterino.
)bruptio placentae. La placenta se desprende de la pared uterina parcial
o completamente.
)borto espont1neo tardo.
5arto pretrmino o prematuro. 5arto que se presenta entre las semanas
!" y #6 de embarazo.
HEMORRAGIA DEL 1ER. TRIMESTRE EN EL EMBARAZO
ECTPICO.
1. INFORMACIN GENERAL
Se entiende por emorragia durante el embarazo todo aquel sangrado
que se produzca a travs de la vagina en cualquier momento del
embarazo.
Causas de la Hemoa!"a e# el Em$aa%o.
.l1sicamente las emorragias durante el embarazo se an divido en dos
grandes grupos, aquellas que se producen durante el primer trimestre y
aquellas que se producen durante el tercer trimestre. En el caso de las
emorragias que se producen durante el primer trimestre de la
gestacin, es decir, durante los tres primeros meses, las causas
principales son+ el aborto, la amenaza de aborto, el embarazo ectpico y
la en-ermedad tro-obl1stica. 5ueden e%istir otras causas distintas, como
son lesiones a nivel de la vagina o a nivel del cuello uterino que pueden
dar mani-estaciones emorr1gicas. En el tercer trimestre, es decir, en los
tres &ltimos meses del embarazo, aunque abra que se0alar que
tambin pueden ocurrir antes, las principales causas de emorragia son
la placenta previa 7esto quiere decir una placenta que se inserta sobre o
muy cerca al cuello uterino8, el desprendimiento prematuro de placenta
7esto quiere decir que la placenta se desprende antes de su debido
tiempo, que sera normalmente despus del nacimiento del beb8 y lo
que se denomina vasa previa 7quiere decir que se rompen unos vasos
del cordn que se sit&an por delante de la presentacin -etal8.
Hemoa!"as del &"me '"mes'e
Las causas principales de emorragia durante el primer trimestre son el
aborto, la amenaza de aborto, el embarazo ectpico y la en-ermedad
tro-obl1stica. 9o e%iste una correlacin entre la cantidad del sangrado y
la causa que lo provoca. :eneralmente va a acompa0arse de molestias
en el abdomen in-erior o incluso de dolor m1s o menos intenso. En el
caso del aborto estas molestias se localizan -undamentalmente en el
ipogastrio, mientras que en el caso de embarazo ectpico se encuentra
en una o ambas -osas ilacas. El sangrado asociado a la en-ermedad
tro-obl1stica generalmente es sin dolor.
). 4n embarazo ectpico se caracteriza por encontrarse el producto
vivo -uera de la cavidad uterina; aunque es proceso com&n, su
diagnstico puede di-icultarse y puede poner en riesgo la vida de
la madre. 3ebe sospecarse en cualquier mujer con sangrado
vaginal leve y dolor abdominal bajo lateralizado 7dereco o
izquierdo8.
<. El noventa por ciento de los embarazos ectpicos son en las
trompas, aunque tambin se pueden encontrar en crvi%,
abdomen y ovario.
.. /actores de riesgo+ Se encuentra con m1s -recuencia, en mujeres
que cursaron con embarazos ectpicos previos, uso de dispositivo
intrauterino, cirugas previas de trompas, antecedente de
en-ermedad plvica in-lamatoria, o istoria de in-ertilidad.
PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO (UE E)OLUCIONA DE
FORMA PATOLGICA
En casos de amenaza de aborto se a observado la evolucin anmala
de todos los -lujos, tanto en su conjunto como aisladamente. Se an
visto igualmente situaciones como embriones degenerados o uevos
ueros, en las que el mapa vascular e%traembrionario era inicialmente
de normalidad absoluta.
En general, cuando en una amenaza de aborto los, -lujos =in toto= son
normales, la evolucin clnica suele ser muy -avorable; mientras que, en
la aparicin de -lujos anmalos en cuerpo l&teo 7de e%traordinaria
importancia8, en espacio intervelloso 7importantsimo8, o en arterias
uterinas 7menos trascendentes, la evolucin clnica suele ser menos
-avorables.
>encin especial merecen ciertas a-ecciones+
(. Embarazo e%trauterino, se observa+
a8 2isin del -lujo del espacio intervelloso, que garantiza su
presencia y permite localizar el lugar de implantacin.
b8 5resencia de un cuerpo l&teo en actividad, cuyos -lujos suelen
seguir una evolucin paralela a la actividad del tro-oblasto,
mani-estada por disminucin de las resistencias cuando aumenta
la produccin gonadotr-ica. En casos de embarazo ectpico con
evolucin acia la muerte embrionaria suelen observarse -lujos
con mayor resistencia.
!. 9eoplasia tro-obl1stica gestacional
5ocas neoplasias producen una accin de neoangiognesis,
acompa0ada de la aparicin de -ocos de emorragias y necrosis, como
la ace esta tumoracin tro-obl1stica.
La e%tensin de los -lujos marca la di-usin alcanzada por la neoplasia.
Sometida esta a quimioterapia, el 3. se a mostrado tan e-icaz, o
incluso mejor, que la angiogra-a en el control de su evolucin, y es sin
duda muco menos agresivo y costoso que la tcnica radiolgica.
#. Vasa previa+ antes apenas diagnosticada, con esta tecnologa, se
muestra la e%istencia de tabiques intraamniticos, con vasos en su
interior; permite el diagnstico de esta a-eccin de la insercin del
cordn, que va lastrada con una gran mortalidad -etal.
*.+ E)ALUACION
A. S,#'omas- )lgunas mujeres con un embarazo ectpico comienzan
con los sntomas tpicos del inicio del embarazo, tales como n1useas
y sensibilidad en los pecos; otras no tienen sntoma alguno y
pueden no darse cuenta de que est1n embarazadas. Sin embargo,
alrededor de una semana despus de la -eca en que se esperaba
tener la menstruacin, una mujer puede e%perimentar un ligero
sangrado vaginal irregular que a menudo es de color marrn. El
sangrado puede ir seguido de dolores similares a los de un clico en
la parte baja del abdomen, que mucas veces se siente
predominantemente de un lado. 4na mujer con estos sntomas debe
comunicarse con su mdico r1pidamente o dirigirse a la sala de
emergencia de un ospital. Si no recibe tratamiento, pocos das o
semanas m1s tarde puede aparecer un dolor grande en la pelvis,
dolor de ombros 7debido a la presin ejercida en el abdomen por la
sangre proveniente de un embarazo ectpico rupturado8 mareos,
n1useas o vmitos.
3olor abdominal 7?@$8, amenorrea 7retiro de la regla8 7AB$8,
sangrado vaginal 7@"$8, con o sin sntomas de embarazo temprano,
n1useas, vmito, desmayo, vrtigo, dolor en ombro, sensacin de
estre0imiento, -iebre no muy elevada.
B. E.ame# /,s"0o+ .orroborar los signos vitales con cambios al ponerse
de pie, inestabilidad emodin1mica 7baja presin arterial8. La pelvis
se puede encontrar normal en etapas tempranas, en el B"$ de los
casos se palpa una masa acia alguna de las trompas, el &tero suele
estar crecido, dolor a la movilizacin del cuello del &tero y en el -ondo
de saco, cuando ay sangrado en cavidad abdominal.
C. Pa0"e#'e "#es'a$le+ .uando ay una emergencia de abdomen
agudo yCo se sospeca de socD emorrgico, de inmediato se debe
con-irmar sangrado abdominal con una puncin 7culdocentesis8, en la
cual se obtiene sangre que no coagula. Si a esto se le agrega una
prueba positiva de embarazo, se puede decir que en el ??$ de los
casos se trata de un embarazo ectpico. )ctualmente, con el uso de
ultrasonido se abrevian mucos de stos estudios y el diagnstico es
m1s preciso.
D. E.1me#es de La$oa'o"o-
(. 5rueba de embarazo+ E%isten pruebas en sangre, que
diagnostican embarazo entre los B y 6 dias despus de la
implantacin del uevo en la matrz 7! dias antes de la -eca
qn que se espera la menstruacin.
!. <iometra em1tica+ 5ara ver si ay alg&n grado de anemia
aguda, provocada por el sangrado.
E. Ul'aso#"do+ .on un buen equipo, un embarazo se detecta a las A
semanas con ultrasonido transabdominal, y a las B semanas con
ultrasonido transvaginal, vindose si es intra o e%trauterino. *ambin
se busca la presencia de sangre libre en abdomen.
2. INCIDENCIA3 ETIOLOG4A 5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
Las variadas tasas de incidencia del embarazo ectpico revelan dos
ecos importantes a remarcar+
a. Su relacin con el nivel socioEeconmico, cuanto m1s bajo es
este nivel m1s aumenta su incidencia, por ejemplo+ ( caso de
embarazo ectpico por cada F"" embarazos en ,nglaterra, (
por cada !@ en Gamaica. En nuestro pas las incidencias
in-ormadas son+ ( por cada 6A6 embarazos para el 'ospital
San <artolom, ( por cada BB# en el 'ospital Hebagliatti del
Seguro Social, contra ( por cada (!? en el 'ospital .ayetano
'eredia y ( por cada (BA en el 'ospital >ara )u%iliadora.
b. Su incremento a travs del tiempo+ aument en m1s de tres
veces en (B a0os en 4S) y en casi dos veces en cinco a0os
en el 'ospital >ara )u%iliadora, en nuestro medio.
Se puede concluir entonces que la incidencia es muy variable,
dependiendo, -undamentalmente, de -actores socioEeconmicos y que la
-recuencia de su presentacin est1 en incremento.
ETIOLOG4A.
La alteracin de los mecanismos normales de la nidacin del vulo
-ecundado en la cavidad uterina se puede atribuir a tres grupos de
-actores+
5rocesos que retrasan o impiden la migracin del uevo.
/actores que aumentan la receptividad de las trompas acia el vulo
-ecundado.
*ransmigracin del vulo -ecundado.
E%istira otro remoto -actor relacionado con anomalas del uevo.
). 5rocesos que impiden o retrasan el paso del vulo -ecundado al
interior de la cavidad uterina+ el -actor m1s importante es el
antecedente del aborto; sobre todo si ubo legrado uterino e
in-eccin.
El uso de dispositivos intrauterino 73,48 est1 relacionado a embarazo
ectpico; del (" al (B$ de las pacientes con embarazo ectpico son
portadoras del 3,4; esto estara en relacin al tiempo de uso,
reduciendo en -orma progresiva la implantacin intrauterina, otro
-actor relacionado al uso del 3,4 es la presencia de en-ermedad
in-lamatoria plvida 7E,58 que se encuentra incrementada. Estas
opiniones no son compartidas por todos.
En-ermedad in-lamatoria plvica crnica+ que ocasiona -ibrosis,
constricciones, dilataciones saculares y alteracin en la actividad
ciliar y muscular de las trompas de /alopio. Estas, a su vez, alteran la
-uncin de transporte de las trompas. El proceso es bilateral y se
encontr una correlacin entre salpingitis crnica por .lamydia
tracomatis y embarazo ectpico 7#"E@@$8. En nuestro medio es de
particular importancia la salpingitis istmica nodosa por tuberculosis;
en in-ormes nacionales se encontr que entre las pacientes que
tuvieron embarazo ectpico, del !.! al ?.@$ tenan antecedentes de
*<. plvica y pulmonar.
El uso de anticonceptivos orales, en especial el de la minipldora
7slo de progesterona8, tambin a sido relacionada a embarazo
ectpico. Se debera al e-ecto de los (?Enoresteroides sobre la
motilidad de las trompas de /alopio. En el pas se encuentra
antecedentes de anticoncepcin ormonal entre el A.B$ y el (($
entre las pacientes portadoras de embarazo ectpico.
)derencias plvicas alrededor de las trompas que angulan y -ijan
las trompas, ocasionando obstrucciones y disminucin en la luz y
motilidad de las trompas. Estas aderencias pueden ser
condicionadas por en-ermedad in-lamatoria plvica, ciruga plvica no
salpngea como ces1reas, miomectomas, quistectomas,
o-orectomas apendiEcectomas; o tambin por otros procesos como
endometriosis plvica y *<. enteroEperitoneal.
.iruga tub1rica como los bloqueos tub1ricos 7especialmente por
laparoscopia8. Es mayor la posibilidad luego de la ciruga
reconstructiva de las trompas.
El embarazo ectpico previo tambin a sido muy relacionado a
embarazo ectpico en la trompa como lateral o en la misma si la
ciruga -ue conservadora.
3e-ectos congnitos de las trompas como divertculos, saculaciones,
tumores y quistes benignos de las trompas, que actuaran retardando
el transporte, unas veces, y por compresin e%trnseca, otras.
*umores plvicos como los miomas uterinos implantados alrededor
de los cuernos; quistes de ovarios que condicionan el estiramiento de
las trompas a su alrededor.
El antecedente de in-ertilidad tambin -ue encontrado como -actor
importante; sobre todo si ubo terapia ormonal para la induccin de
la ovulacin.
)ntecedentes de -ertilizacin in vitro.
<. /actores que aumentan la receptividad de la mucosa tub1rica+
)lteraciones en los movimientos perist1lticos y en la actividad de los
cilios de las trompas, y la endometriosis de la trompa en donde se
podra implantar el uevo -ecundado.
.. *ransmigracin del uevo -ecundado+ la observacin de embarazos
ectpicos tub1ricos, en donde el cuerpo l&teo se encontraba en el
ovario contra lateral, replante la teora de la transmigracin e%terna,
a travs de la cavidad peritoneal, o interna, a travs de la cavidad
uterina, por un mecanismo re-lejo.
Fa0'oes de "es!o aso0"ados-
Las caractersticas que, al estar presentes en una mujer con un
embarazo temprano, aumentan la posibilidad de una implantacin del
uevo -uera de la cavidad uterina son+
(. )ntecedentes de+
)borto, en especial si -ue aborto sptico que precede al embarazo
actual.
Legrado uterino teraputico o diagnstico.
En-ermedad in-lamatoria plvica 7E,58, sobre todo la -orma crnica y
los estados m1s avanzados como pelviEperitonitis, absceso tuboE
ov1rico. 4na en-ermedad in-lamatoria plvica aguda di-cilmente se
asocia a gestacin. .onsiderar la salpingitis tuberculosa.
)derencias alrededor de las trompas por las cirugas anteriores,
como+ ces1reas, apendicectomas, miomectomas, quistectomas;
otras patologas como endometriosis, *<. entero peritoneal,
en-ermedad in-lamatoria plvica.
.iruga tub1rica como los bloqueos tub1ricos 7especialmente los
ecos con laparoscopia8, las cirugas reconstructivas de las
trompas.
4so de 3,4, especialmente si -ue por largo tiempo.
,n-ertilidad, en especial si ubo induccin de la ovulacin.
Embarazo ectpico previo, en especial si el tratamiento quir&rgico -ue
conservador, realizando salpingostoma sin e%tirpar la trompa
a-ectada.
!. .oincidencia con+
3e-ectos congnitos de las trompas como divertculos, quistes de la
-imbria, tumores benignos.
*umores plvicos como miomas, quistes ov1ricos o paraEov1ricos.
4so actual de mtodos anticonceptivos como 3,4, minipldora 7slo
de progestinas8, >edro%iprogesterona 73epoEprovera8.
/ertilizacin inEvitro.
6. PRE)ENCIN 5 PROMOCIN-
Se puede realizar estas importantes acciones a nivel de la poblacin,
in-ormando sobre esta complicacin, sus -actores de riesgo y sus
implicancias. Se detalla a continuacin las actividades sugeridas+
Educacin se%ual desde la adolescencia, para in-ormar sobre la
importancia de la prevencin de las E*S+ uso de mtodos de barrera
y evitar la promiscuidad se%ual.
5revencin de la en-ermedad in-lamatoria plvica post aborto.
5re-erir la aspiracin manual endo uterina al legrado uterino para el
manejo del aborto no complicado, que aparentemente est1 asociado
a menos riesgo de desarrollar posteriormente un embarazo ectpico.
*ratamiento de las in-ecciones locales de vagina, cerviz o trompas
antes de la insercin de un 3,4; tratamiento precoz, ante la sospeca
de en-ermedad in-lamatoria plvica condicionada por el dispositivo y
cese del mtodo si el tratamiento no es e%itoso.
>anejo quir&rgico de los tumores plvicoEuterinos, antes de una
gestacin.
3iagnstico y manejo precoces de la *<. plvica y entero peritoneal
antes de recomendar un embarazo.
4sar tcnicas quir&rgicas que disminuyan la -ormacin de
aderencias.
Empleo de la microciruga para el manejo del -actor tub1rico en la
in-ertilidad.
,nsistir sobre la necesidad del control pre natal precoz; deteccin de
-actores de riesgo para embarazo ectpico, diagnstico precoz para
evitar las complicaciones.
En el manejo quir&rgico del embarazo ectpico no complicado, no
insistir en ciruga conservadora 7salpingostoma8 si la paciente no
desea m1s embarazos.
7. CRITERIOS DE DIAGNSTICO3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 5
FORMAS CL4NICAS.
La sospeca de un embarazo ectpico puede convertir un evento que
normalmente produce -elicidad, en una pavorosa crisis de salud para la
mujer embarazada. 3ado que puede resultar di-cil diagnosticar un
embarazo ectpico, la mujer deber1 someterse a varias pruebas. Estas
pueden incluir una serie de pruebas de sangre para medir los niveles de
una ormona del embarazo llamada gonadotropina corinica umana
7.:I'uman .orionic :onadotropin8, que a menudo son bajos al
e%istir un embarazo ectpico, y tambin e%1menes de ultrasonido
vaginales o abdominales para descubrir la posicin del embarazo. Si no
es posible descubrir si e%iste o no un embarazo ectpico, es probable
que el doctor necesite ver los rganos abdominales directamente
mediante un instrumento -ino y -le%ible llamado laparoscopio, que se
inserta a travs de una peque0sima incisin en el abdomen mientras la
mujer se encuentra bajo los e-ectos de anestesia total.
El objetivo es llegar a un diagnstico precoz para evitar las -ormas
complicadas, que cursan con mayor morbiEmortalidad y limitacin de la
-utura -ertilidad. Es importante conocer la incidencia en la poblacin y
pensar en esta posibilidad, sobre todo en las mujeres en edad
reproductiva que tienen alguno de los -actores de riesgo. El diagnstico
es -undamentalmente clnico.
Bases 0l,#"0as &aa el d"a!#8s'"0o.
El cuadro clnico depender1 de si est1 complicado o no y de la
localizacin del embarazo; la localizacin m1s -recuente es la tub1rica,
por lo que la in-ormacin se re-iere a ella.
Embarazo ectpico no complicado:
Sangrado genital que puede ocurrir o no, tras corto perodo de
amenorrea, es leve a moderado y ocurre con una -recuencia de B" a
@"$.
3olor plvicoEabdominal tipo incada, m1s -recuentemente de
intensidad leve, re-erido a una de las -osas iliacas e irradiado a la
regin lumboEsacra. Se puede incrementar al es-uerzo.
>asa plvica palpable, que no siempre es percibida por las
di-icultades que el dolor condiciona; esta masa es peque0a 7# a F cm
de di1metro8, irregular, dolorosa, poco mvil, generalmente descrita
como un engrosamiento de la zona.
Lipotimia que generalmente se presenta cuando el sangrado
intraabdominal es abundante.
Embarazo ectpico complicado:
La ruptura de la trompa a-ectada sucede en -orma aguda y puede estar
relacionada con un es-uerzo brusco, maniobra de 2alsalva o coito. Estas
pacientes acuden a los servicios de emergencia con sntomas y signos
relacionados con la ipovolemia y el emoperitoneo ocasionados por la
ruptura de la trompa+
Signos de cambios emodin1micos+ dependiendo de la magnitud de
la emorragia puede encontrarse ipotensin yCo socD+ palidez,
sudoracin -ra, n1useas y vmitos, taquicardia, sensacin de
desvanecimiento 7lipotimia8.
Signos de emoperitoneo que depender1n de la cantidad de sangre
presente en la cavidad peritoneal y de la velocidad con que se est1
produciendo la emorragia; si el sangrado es muy r1pido no da
tiempo a presentar todas las emoperitoneo. Estas mani-estaciones
son+ dolor abdominal 7ipogastrio8 que obliga a adoptar una posicin
ant1lgica, abdomen distendido, ruidos idroareos disminuidos o
ausentes, abdomen doloroso a la palpacin super-icial y pro-unda,
con signo de rebote 7<lumberg8 positivo; en mujeres adelgazadas y
con ernia umbilical se puede apreciar coloracin viol1cea en el
ombligo 7signo de .ullen8; puede aber taqupnea.
E%amen ginecolgico; se encuentra sangrado vaginal leve a
moderado, el cuello uterino est1 cerrado y puede tener coloracin
viol1cea con disminucin de su consistencia; la movilizacin del
cuello despierta dolor intenso; se aprecia el -ondo de saco posterior
de vagina abombado y ocupado por lquido; ante la sospeca de
embarazo ectpico roto, se debe realizar una culdocentesis,
punzando el -ondo de saco de 3ouglas con una aguja 9o. (@ y
aspirando con una jeringa de !"cc; la salid de sangre que no coagula
y la -ormacin de doble alo 7sangre y lquido peritoneal8 alrededor
de una gota de la sangre aspirada, colocada sobre una gasa, deben
considerarse como con-irmatorias del emoperitoneo. El tacto
bimanual es, casi siempre, poco in-ormativo por el dolor y la
resistencia de la pared abdominal que, como consecuencia de ste,
ocurre.
5rocedimientos au%iliares+
'ematocrito o emoglobina, grupo sanguneo, H, pruebas cruzadas,
especialmente cuando se trata de un embarazo ectpico complicado,
para determinar la necesidad de trans-undir sangre.
'ormona gonadotro-ina carinica+ actualmente, mediante tcnicas de
radioinmunoensayo, se puede medir la -raccin beta de la ormona
del embarazo, la que resulta m1s con-iable para detectar un
embarazo muy precoz; sin embargo, los valores bajos no siempre
pueden di-erenciar un embarazo viable intra&tero precoz de otro no
viable. ,nteresa m1s la determinacin seriada, sobre la base de que
se conoce que en el primer trimestre de un embarazo normal, la beta
.: se duplica en dos das; cuando se encuentra valores por debajo
de A""" m4lCml, no ay progresin yCo ay una lenta disminucin de
los valores, se puede sospecar de un embarazo ectpico; la r1pida
disminucin debe descansar esta posibilidad.
Ecogra-a+ los signos de sospeca de embarazo ectpico son+
ausencia de saco intrauterino, presencia de lquido en el -ondo de
saco y masa en el ane%o, o saco gestacional tub1rico con o sin
embrin.
9i las mediciones ormonales, ni la ultrasonogra-a, por s solas, son
capaces de con-irmar el diagnstico de embarazo ectpico no
complicado; si se antepone la clnica y se suman los allazgos
au%iliares, se podr1 plantear una laparoscopia diagnstica, que suele ser
de-initiva.
En los casos complicados, la urgencia obligar1 a obviar estas pruebas;
la sospeca clnica y una culdocentesis positiva ser1n de mayor ayuda.
D"a!#8s'"0o d"/ee#0"al-
Se debe acer en toda mujer en edad reproductiva con cualquier cuadro
que curse con+ dolor ipog1strico, sangrado genital y masa palpable en
ane%os; y cuadros que causen abdomen agudo yCo socD y
emoperitoneo. Las patologas que con m1s -recuencia pueden ser
con-undidas con embarazo ectpico son+
En-ermedad in-lamatoria plvica aguda que curse con sangrado
vaginal anormal y complejo tuboEov1rico.
)borto espont1neo en curso, cuando las contracciones son muy
intensas que causen dolor en ipogastrio; y sangrado pro-uso con
palidez y con presin arterial disminuida.
)borto -rustro con &tero de menor tama0o al correspondiente,
sangrado y dolor plvico.
)borto sptico que curse con complicaciones como per-oracin
uterina, resistencia y rebote de pared abdominal y socD.
Juiste de ovario complicado con torsin o ruptura, sobre todo los
quistes emorr1gicos; probablemente sea la causa m1s -recuente de
error en el diagnstico.
)pendicitis aguda, que ocurre con m1s -recuencia en personas
jvenes; en la apendicitis complicada se puede palpar una masa
ane%ial que corresponde a un plastrn.
Fomas 0l,#"0o &a'ol8!"0as.
Estas dependen de la localizacin de la implantacin del uevo
-ecundado. La localizacin tub1rica es la m1s -recuente 7?B a ??$8, las
otras localizaciones son de presentacin muy rara.
(. Localizacin uterina+
c. .ervical.
d. .ornual.
!. Localizacin e%trauterina+
a. *ub1rica.
,ntersticial.
,stmica.
)mpular.
/mbrica
b. Kv1rica.
c. )bdominal
5rimaria.
Secundaria.
#. Ktras localizaciones secundarias
a. ,ntraligamentaria.
b. ,n-undibular.
c. En ligamentos del ovario.
F. Ktras -ormas+
a. Embarazo eterotpico+
,ntrauterino y tub1rico.
*ub1rico bilateral.
b. )borto tubario.
c. >ola ectpica.
d. Embarazo tub1rico m&ltiple.
e. Embarazo ectpico postEisterectoma.
-. Embarazo ectpico organizado.
9. TRATAMIENTO.
Si el doctor encuentra un embarazo ectpico, es necesario retirar el
embrin 7que, salvo muy raras e%cepciones, no puede sobrevivir8, para
que no ponga en peligro la vida de la mujer. Si el embrin sigue
creciendo, puede provocar la ruptura de la trompa de /alopio y provocar
una emorragia interna sumamente peligrosa para la mujer.
5or lo general es posible retirar el embrin mediante ciruga. .uando se
diagnostica el embarazo antes de que se rompa la trompa de /alopio, el
doctor realiza una peque0a incisin en la trompa de /alopio y retira el
embrin, salvando as la trompa de /alopio y mejorando las
probabilidades de la mujer de quedar nuevamente embarazada. K, en
lugar de practicar ciruga, se puede tratar a la mujer con la droga para el
c1ncer, metotre%ato, que disuelve el embarazo y tambin salva la trompa
de /alopio. El tratamiento con metotre%ato tiene la m1%ima e-icacia
durante las primeras seis semanas de embarazo. Si la trompa de /alopio
se a estirado o se a rupturado y a comenzado a sangrar, es posible
que el doctor deba retirarla en parte o en su totalidad.
En la actualidad, la mayora de los embarazos ectpicos se diagnostican
durante las primeras oco semanas del embarazo, generalmente antes
de que se rompa la trompa. Esto reduce los riesgos de posibles
complicaciones para la mujer embarazada; sin embargo, la pareja a&n
debe en-rentarse a la prdida del -eto .
E# los Pues'os : Ce#'os de Salud-
.uando se diagnostica un embarazo ectpico no complicado o se
sospeca de l, debe trans-erirse al .entro de Salud de He-erencia o
al ospital, para su tratamiento.
Si se diagnostica un embarazo ectpico complicado, debe re-erir
inmediatamente, luego de+
- .olocar un catter venoso 9L (@ y solucin salina. 3ar el manejo
descrito en Emergencia.
- )dvertir a la paciente y los -amiliares de la gravedad del cuadro.
- Enviar a la paciente con los -amiliares y con donantes de sangre.
- *rans-erencia acompa0ada por personal pro-esional.
E# los Ce#'os de Salud de Re/ee#0"a o e# los ;os&"'ales-
)ctualmente el manejo del embarazo ectpico depende de dos -actores+
el da0o ocasionado a las trompas y el deseo de -utura -ertilidad de la
paciente. Las posibilidades de eleccin son+
(. Salpinguectoma o salpingostoma con conservacin de la trompa
a-ectada.
!. Laparotoma o ciruga laparoscpica.
En nuestro medio, la mayora de los pacientes son diagnosticadas
tardamente, cuando ya ocurri loa complicacin. 4na vez eco el
diagnstico, el manejo debe realizarse con celeridad+
,nstalar una va central con catter venoso 9o. (@ mediante una
-lebotoma y presin venosa central, seg&n el grado de compromiso
del estado emodin1mico.
)dministrar solucin de cloruro de sodio al ?$. )dem1s, cuando
aya compromiso emodin1mico mayor 7socD, anemia8 se
trans-undir1 sangre, previa prueba cruzada.
Solicitar con urgencia los an1lisis b1sicos de laboratorio.
5reguntar a la paciente sobre su deseo de -utura -ertilidad.
La intervencin deber1 ser+ e%amen bajo anestesia M laparotoma
e%ploratoria, la anestesia debe ser pre-erentemente general.
Si la paciente es H negativo, deber1 administrarse gammaEglobulina
anti 3 dentro de las primeras F@ oras, a&n si no se ubiera
trans-undido sangre o paquete globular.
.uando se diagnostica un embarazo ectpico no complicado, el manejo
debe seguir siendo de emergencia y, si la paciente desea tener m1s
ijos, se podr1 optar por tcnicas quir&rgicas conservadoras 7aborto
tubario inducido, salpinguectoma parcial mnima, salpingostoma lineal8.
Com&l"0a0"o#es-
)nemia, corregirla en -orma inmediata, mediante trans-usin de
sangre, si el ematocrito es menor a !F$, o si ay sndrome
anmico+ mareos, ipotensin ortost1tica ce-alea, visin borrosa,
escotomas. 3e no ser as se administrar1 -ierro oral y se dar1
educacin en nutricin.
,nsu-iciencia renal como consecuencia de la ipotensin sostenida o
el socD pre e intra opeatorio. El control de la diuresis y la densidad
urinaria debe acerse los dos primeros das luego de la intervencin.
Si se encuentra una diuresis menor a #"ccCora, se evaluar1 la
-uncin renal mediante pruebas de laboratorio.
,ctericia como consecuencia de las trans-usiones, que casi siempre,
se resuelve espont1neamente.
/iebre, que en la mayora de los casos, se debe al emoperitoneo o
a la trans-usin. Si ubiera morbilidad -ebril 7temperatura mayor a
#@.B grados centgrados en dos das sucesivos o una temperatura
mayor a #? grados en cualquier momento8 se deber1 buscar un -oco
de in-eccin; los m1s probables son la in-eccin del tracto urinario y,
m1s tardamente, la in-eccin de la erida operatoria y la in-eccin
respiratoria.
3istensin abdominal, cuadro peritoneal, puede estar asociado a un
cuerpo e%tra0o 7gasa8 intraEabdominal, a paresia de tubo digestivo
subsecuente a la anestesia, a la movilizacin de asas intestinales o al
emoperitoneo.
'ematoma de pared abdominal, se debe e%plorar la erida operatoria
cada da, los dos primeros das, para descartarlo; si se le encuentra
se le debe debridar.
Sangrado activo del leco cruento de la salpinguectomia. 'acer el
control post operatorio de las -unciones vitales de la paciente para
descartar que aya sangrado activo en el leco operatorio, y la
solicitud de ematocrito a las seis oras de postEoperatorio o postE
trans-usin.
.ompromiso del sensorio como consecuencia de ence-alopata
i%ica intraoperatoria o ipotensin o socD prolongados.
<Cu1les so# las &o$a$"l"dades de =ueda #ue>ame#'e
em$aa%ada?
.uando una mujer a tenido un embarazo ectpico, por lo general sus
probabilidades de quedar embarazada nuevamente son bastante
buenas. Los estudios sugieren que entre el A" y el @" por ciento de las
mujeres que tienen ambas trompas de /alopio pueden tener un
embarazo normal. Estos porcentajes son apro%imadamente iguales en el
caso de que la mujer aya sido tratada quir&rgicamente o mediante
metotre%ato. >1s del F" por ciento de las mujeres a quienes se les
e%trajo una trompa de /alopio durante el tratamiento de un embarazo
ectpico tiene embarazos saludables en el -uturo. Sin embargo, e%iste
una probabilidad del 6 al (B por ciento de que las mujeres que tienen un
embarazo ectpico vuelvan a tenerlo, por lo que es necesario que
reciban un cuidadoso seguimiento cuando intenten concebir
nuevamente. Es m1s probable que un embarazo ectpico vuelva a
ocurrir si la mujer -ue sometida a ciruga una vez que la trompa ya se
aba rupturado o si tiene antecedentes de en-ermedad in-lamatoria de
la pelvis.
<Cu1l es la /u#0"8# de los ','ulos de !o#ado'o&"#a 0o"8#"0a
;uma#a @HCGA e# el d"a!#8s'"0o : 'a'am"e#'o del em$aa%o
e0'8&"0o?
La gonadotropina corinica umana, una glucoprotena producida por el
tejido tro-obl1stico, puede medirse en el suero en el transcurso de oco
a (! das despus de la -ecundacin. 3iversos laboratorios utilizan dos
est1ndares de re-erencia para in-ormar los ttulos. El primero es la
,nternational He-erence 5reparation 7,H58, que es idntica al tercer
est1ndar internacional de la Krganizacin >undial de la Salud. El
segundo, el Second ,nternational Standard 7S,S8, que se apro%ima a la
mitad del valor de la ,H5; se utiliza m1s com&nmente esta &ltima.
3urante las primeras seis a siete semanas, en el ?"$ de los embarazos
intrauterinos se duplican los valores sricos de '.: cada F@ oras
apro%imadamente. En el @B$ de los embarazos no viables se observa
un aumento subnormal NAA$ y un incremento N!"$ predice en el (""$
de las mujeres un embarazo no viable. En la paciente estable es &til
seguir los ttulos en embarazos tempranos a -in de descartar gestaciones
ectpicas.
<Cu1l es el &a&el de la 0uldo0e#'es"s e# el d"a!#8s'"0o de
em$aa%o e0'8&"0o?
.on el advenimiento de valores sricos precisos de '.: y el ultrasonido
con sonda endovaginal, es menos -recuente que se requiera
culdocentesis. )&n tiene una -uncin en pacientes con prueba de
embarazo positiva y lquido en el -ondo de saco en las que no se
identi-ica un saco intrauterino de-inido o cuando no se dispone de los
ttulos.
<Po =uB #o se 0oa!ula la sa#!e =ue se o$'"e#e e# la
0uldo0e#'es"s?
La -alta de coagulacin de la sangre se debe a la lisis de sangre que se
a coagulado previamente. El ematocrito de la sangre que no se
coagula debe e%ceder del (B$ para que sea importante.
<(uB /u#0"8# '"e#e la la&aos0o&"a e# el d"a!#8s'"0o de em$aa%o
'u$a"0o?
Si una paciente tiene un aumento subnormal de los ttulos de '.: o un
ultrasonido anormal, deben practicarse dilatacin y legrado con corte
por congelacin. Si el resultado es negativo, la laparoscopia permite
observar la trompa. Sin embargo, el ndice de -alsonegativas se
apro%ima al F$ y puede ser m1s alto si se lleva a cabo la operacin al
inicio de la gestacin.
<C8mo a0'Ca el me'o'e.a'o?
El metotre%ato act&a como un antagonista del 1cido -lico e inter-iere
con la sntesis de 39) y la multiplicacin celular. Se a utilizado durante
a0os en el tratamiento de la en-ermedad tro-obl1stica del embarazo
7E*E8 con resultados e%celentes.
HEMORRAGIA DEL 1ER. TRIMESTRE EN EL EMBARAZO
MOLAR.
1. DEFINICIN.
Se llama as a la anormalidad de la placenta, caracterizada por
degeneracin idrpica de las vellosidades coriales con proli-eracin del
tro-oblasto; es de naturaleza benigna. .orresponde a un grupo de
anormalidades del tro-oblasto que, bajo la denominacin de en-ermedad
del tro-oblasto, tienen caractersticas comunes como su potencial
neopl1sico, su origen, la produccin de ormona gonadotro-ina corinica
y su susceptibilidad a drogas citot%icas. Sinnimos+ en-ermedad
tro-obl1stica gestacional, embarazo molar, mola vesicular.
En un embarazo molar, la placenta inicial se convierte en una masa de
quistes 7denominada =masa idatidi-orme=8 que se asemeja a un racimo
de uvas blancas. El embrin no llega a -ormarse en absoluto, o lo ace
de manera de-orme y no puede sobrevivir. )pro%imadamente uno de
cada (.""" embarazos es molar. Las mujeres de m1s de F" a0os de
edad o que an tenido dos o m1s abortos espont1neos corren mayor
riesgo de tener un embarazo molar.
En realidad, e%isten dos tipos de embarazo molar+ completo y parcial. En
el caso de embarazos molares completos, no ay embrin alguno ni
tampoco tejido normal de placenta. En los embarazos molares parciales
puede aber una porcin de placenta normal y el embrin, que es
anormal, comienza a desarrollarse.
)mbos tipos de embarazo molar son el resultado de un vulo -ertilizado
de manera anormal. En un embarazo molar completo, todos los
cromosomas del vulo -ertilizado 7las estructuras n-imas que acarrean
nuestros genes8 provienen del padre. Lo normal es que la mitad de los
cromosomas provengan del padre y la otra mitad de la madre. 5oco
tiempo despus de la -ertilizacin, los cromosomas del vulo de la madre
se pierden o desactivan y los del padre se duplican. En la mayora de los
casos de embarazo molar parcial, los !# cromosomas de la madre est1n
presentes, pero e%isten dos grupos de cromosomas del padre 7por lo
que el embrin tiene A? cromosomas en lugar de los FA normales8. 4na
de las maneras en que esto sucede es cuando un vulo es -ecundado
por dos espermatozoides.
El embarazo molar supone un riesgo para la mujer embarazada cuando
la masa penetra pro-undamente en la pared uterina, lo que puede
provocar una emorragia importante. Kcasionalmente, la masa puede
convertirse en un coriocarcinoma, una -orma de c1ncer poco -recuente
que se relaciona con el embarazo.
*. S4NTOMAS.
4n embarazo molar puede iniciarse de igual manera que un embarazo
normal. Luego, alrededor de la semana (" de embarazo, aparece un
sangrado vaginal, generalmente de color marrn oscuro. Entre otros
sntomas comunes se encuentran -uertes n1useas y vmitos, dolores
abdominales 7debido a un &tero demasiado grande debido a la creciente
cantidad de quistes8 y la alta presin sangunea.
2. INCIDENCIA3 ETIOLOG4A 5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS-
La incidencia de la mola idatidi-orme tiene grandes variaciones seg&n
los pases estudiados; as se encuentra -recuencia tan altas como ( caso
en @B embarazos en ,ndonesia y tan bajas como ( en (6"" en 9ueva
YorD. ,gualmente, en nuestro pas se reportan -recuencias de ( en !(#
en el 'ospital )rzobispo Loayza, ( en !F( en el 'ospital >ara
)u%iliadora, ( en F6A en la >aternidad de Lima y ( en AAB para el
'ospital San <artolom.
Es m1s -recuente en mujeres con m1s de F" a0os. 5arecera que
e%isten -actores de riesgo -aciales, genticos, socioeconmicos,
ambientales y culturales. La malnutricin jugara un rol importante en la
mayor incidencia. *ambin se describen -actores protectores como
embarazos previos a trmino, sin ocurrencia de abortos espont1neos y
adecuada ingesta de vitamina.
La etiologa de la mola es citogentica. En las molas completas ay una
dotacin diploide de cromosomas derivados e%clusivamente del padre,
originando un cariotipo FAOO, que se produce por la -ertilizacin de un
Pvulo vacoQ por un espermatozoide aploide 7!#O8 que se duplica para
dar una dotacin FA, OO.
Las molas parciales son, tambin, genticamente anormales y presentan
un cariotipo triploide+ A? cromosomas en lugar de los FA normales; la
dotacin aploide super numeraria puede ser aportada por cualquiera de
los progenitores.
Fa0'oes de "es!o aso0"ados-
9o se a demostrado -eacientemente la asociacin entre ciertos
-actores y el riesgo aumentado en presentar una degeneracin molar, sin
embargo se puede mencionar que se sospeca que pueden ser -actores
de riesgo+
- Edad mayor a F" a0os.
- Haza amarilla.
- <ajo estatus socioEeconmico.
6. PRE)ENCIN 5 PROMOCIN.
En esta patologa en particular, no se evitara la aparicin de la
en-ermedad, pero se minimizaran sus consecuencias alertando a la
poblacin sobre+
- Los riesgos del embarazo de mujeres con m1s de F" a0os de edad.
- La e%istencia de esta variedad en la presentacin de un embarazo,
de sus sntomas, signos, de sus riesgos e implicancias.
- Su potencial malignidad.
7. CRITERIOS DE DIAGNSTICO3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 5
COMPLICACIONES.
El cuadro clnico se inicia apro%imadamente a las A a @ semanas de
gestacin o m1s tardamente, siempre dentro de la primera mitad de la
gestacin. Las mani-estaciones m1s -recuentes son+
La emorragia se presenta en el ?" a ?6$ de los casos, inicialmente es
a gotas, usualmente se inicia en el segundo trimestre; luego aparece
sangrado casi siempre indoloro y de intensidad progresiva, dependiente
del tama0o uterino. .on -recuencia conduce a cuadros de anemia aguda
y puede llevar a socD aunque el sangrado e%terno no sea abundante.
El &tero de mayor tama0o al que le corresponde por el tiempo de
amenorrea, se presenta en apro%imadamente el B"$ de los casos, es de
igual tama0o en el #" a F"$ de ellos y de menor tama0o en el (B a !"$
de los casos de mola. El mayor tama0o se debe a la gran proli-eracin
de tejido tro-obl1stico y a la acumulacin de co1gulos sanguneos; debe
considerarse un &tero de mayor tama0o, cuando ste sobrepase en
cuatro semanas o m1s al esperado. La veri-icacin de la -eca de la
&ltima menstruacin 7/4>8, es muy importante, pues las pacientes
suelen in-ormar como /4> el da del mes en que sta iba a ocurrir,
pudiendo acer incurrir en errores de apreciacin.
La iperemesis severa ocurre, apro%imadamente, la cuarta parte de las
pacientes con mola; parece estar asociada a &tero m1s grande y se
debe a la mayor cantidad de ormona gonadotro-ina corinica. 5uede
conducir a cuadros severos de desidratacin y socD.
La to%emia precoz se presenta, paradjicamente, en momento tardo en
el cuadro clnico de una mola. Es probable que la disminucin de su
-recuencia en di-erentes reportes se deba a los diagnsticos, cada vez
m1s precoces. Se describe una incidencia que oscila entre el B y el !6$.
Los quistes tecaElutenicos se producen por una respuesta e%agerada de
los ovarios a niveles altos de ormona gonadotro-ina corinica,
generalmente son bilaterales y se reporta con una -recuencia de (B a
!B$. 5ueden su-rir complicaciones como torsin de pedculo, necrosis y
ruptura; de no ser as, regresionan espont1neamente al ser evacuada la
mola.
La eliminacin de vesculas es un signo que se presentaba con m1s
-recuencia antes de la aparicin de los procedimientos de diagnstico
que se usan actualmente, que son de gran sensibilidad, lo que permite
un diagnstico m1s precoz, antes que ocurra el aborto molar. El allazgo
de vesculas -ue considerado como caracterstico de mola, sin embargo
la degeneracin idrpica 7vesculas8 puede ser ocasionada por otros
procesos como in-ecciones en un aborto in completo; por otro lado, la
ausencia de vesculas no debe e%cluir el diagnstico.
)dem1s, debe mencionarse otros signos como la ausencia de latidos
cardacos -etales, ausencia de partes -etales a la e%ploracin clnica y
radiolgica, consistencia uterina menor en relacin a un embarazo
normal.
Po0ed"m"e#'os au."l"aes-
Estos son muy importantes en el diagnstico precoz de una mola
idatidi-orme+
- E0o!a/,a- tiene una alta sensibilidad y especi-icidad, aun en
embarazos molares tempranos; las im1genes ecogr1-icas son
caractersticas; sin embargo, pueden aber con-usiones de los
co1gulos con sacos gestacionales, as mismo con miomas
degenerados y abortos -rustros; la presencia de una mola parcial
tambin plantear1 di-icultades de diagnstico.
- Homo#a !o#ado'o/"#a 0o"8#"0a- en especial la -raccin beta
7R.:8, tiene tambin alta sensibilidad y especi-icidad. )un cuando
el diagnstico sea seguro, debe dosarse beta .:; pues es el
par1metro m1s importante para determinar la evolucin y alertar1
sobre el riesgo de mola persistente y trans-ormacin maligna.
- En lugares donde no se cuente con ecogra-a, se puede apelar a los
estudios radiogr1-icos, como una radiogra-a simple y la amniogra-a
7solo debe acerla un e%perto8 como sustancia de contraste, que
mostrar1n las tpicas im1genes en panal de abejas.
)l -inal, el diagnstico de mola siempre debe tener con-irmacin
an1tomoEpatolgica, -undamentalmente, por su potencial malignidad.
Las caractersticas istolgicas benignas son+ degeneracin idrpica,
iperplasia del tro-oblasto y ausencia de vasos sanguneos.
D"a!#8s'"0o d"/ee#0"al-
- )borto en cualquiera de sus estados, sobre todo en la mola parcial.
- Embarazo de mayor edad al calculado con una /4H no bien
precisada.
- Embarazo m&ltiple.
- )borto -rustro cuyas im1genes ecogr1-icas pueden con-undirse con
las de una mola.
- Embarazo ectpico y embarazo asociado a quiste de ovario, cuando
ay quistes tecaElutenicos.
- 'iperemesis gravdica severa.
- >ioma submucoso degenerado.
- En-ermedades intercurrentes del embarazo que cursen con n1useas
y vmitos intensos como las patologas del tracto digestivo,
epatopatas, in-eccin del tracto urinario, apendicitis,
colecistopatas, etc.
Com&l"0a0"o#es #o #eo&l1s"0as de la mola ;"da'"d"/ome-
- H"&e'"o"d"smo 'o/o$l1s'"0o- )unque las mani-estaciones
clnicas slo se presentan en peque0o porcentaje de las pacientes
portadores de mola, es muco m1s -recuente que ayan pruebas de
laboratorio de -uncin tiroidea alteradas. Se debe a que la .: es
una tirotropina dbil capaz de estimular a la gl1ndula tiroides
cuando la e%posicin de una paciente con mola es prolongada y a
niveles altos de .:.
- Com&l"0a0"o#es es&"a'o"as- relacionadas a -enmenos
emblicos como embolizacin tro-obl1stica y venosa, a
complicaciones neumnicas in-ecciosas y a sndrome de distress
respiratorio del adulto.
- D"s/u#0"8# 0ad,a0a- puede estar relacionada con ipertiroidismo,
pero tambin se puede deber a yatrogenias como la sobrecarga en
la administracin de lquidos, accidentes anestsicos o en-ermedad
cardaca preEe%istente.
- Com&l"0a0"o#es ;ema'ol8!"0as- la anemia -isiolgica que ocurre
en un embarazo normal, por e%pansin del volumen plasm1tico sin
aumento proporcional de la masa eritroctica, es mayor en la mola;
adem1s, se puede encontrar coagulopatas secundarias a
septicemia, ipertensin inducida por el embarazo, insu-iciencia
respiratoria y trans-usiones m&ltiples.
9. CLASIFICACIN 5 TRATAMIENTO.
Clas"/"0a0"8#-
La mola idatidi-orme se clasi-ica en+
- >ola completa.
- >ola parcial
Las caractersticas de cada una de ellas se resume en el siguiente
cuadro+
Caa0'e,s'"0as Mola 0om&le'a Mola &a0"al
E'"olo!,a-
.itogentica.
Cuado Cl,#"0o-
- ,nicio.
- 4tero.
- 'iperemesis.
- *o%emia.
- Juistes tecalutenicos.
- 2esculas.
- 5artes -etales.
- Latidos -etales.
- .omplicaciones.
3otacin diploide de
cromosomas, cariotipo FAOO.
*emprano+ A a @ semanas.
>1s -recuente de mayor tama0o.
>1s intensa.
>enos probable.
>1s -recuentes.
>1s -recuentes.
)usentes.
)usentes.
>1s probables.
3otacin triploide de
cromosomas.
*ardo (@ semanas.
,gual o menor tama0o
>enos intensa
>1s probable
>enos -recuentes.
>enos -recuentes.
5resentes
5uede percibirse
>enos probable.
Po0ed"m"e#'os
Au."l"aes-
- Ecogra-a.
- '.: o sub unidad
b.:.
,m1genes no muy tpicas+
presencia de saco, embrin o
-eto, actividad cardiaca.
9iveles muy altos.
,m1genes tpicas+ copos de
nieve o queso gruyere.
9iveles moderadamente altos.
E Hadiogra-a
E )natoma patolgica
)mniogra-a+ im1genes en panal
de abejas.
3egeneracin idrpica de
vellocidades coriales, iperplasia
del tro-oblasto, ausencia de vasos
sanguneos.
H% simple+
5uede encontrarse vasos y
eritrocitos -etales.
Ta'am"e#'o-
/armacolgico
3ilatacin de cuello uterino
.on prostaglandina E!.
9o esperar la e%pulsin del
contenido uterino.
9unca es necesaria
5uede usarse K%itocina+ si el
-eto es grande, esperar la
e%pulsin.
5uede usarse cuando &tero y
-eto son grandes y las
inducciones son -allidas.
TRATAMIENTO.
E# los Ce#'os : Pues'os de Salud-
4na vez identi-icada la mola idatidi-orme se debe seguir los siguientes pasos+
- 3eterminar el estado emodin1mico de la paciente+
.ompensada.
3escompensada.
- 3eterminar el estadio evolutivo de la gestacin molar en la actualidad+
9o complicada.
)borto en cualquiera de sus estados.
- 3eterminar si presenta complicaciones adicionales+
,n-eccin, peritonitis. Si la paciente no est1 complicada, puede ser
trans-erida al .entro de Salud de He-erencia para su evaluacin y
manejo. Si la paciente est1 emodin1micamente descompensada,
debe iniciarse la in-usin de soluciones cristaloides para controlar la
ipovolemia, seg&n se especi-ic en el manual de procedimientos en
el captulo de emergencia. Si la paciente presentara -iebre, iniciar la
cobertura antibitica completa seg&n los esquemas propuestos en el
protocolo de aborto sptico y trans-erirla al .entro de Salud de
He-erencia.
Si la e%pulsin de la mola es inminente o est1 en curso, se debe asegurar a la
paciente+
- 2a endovenosa con abbocat 9S (@.
- Solucin salina o critaloides con K%itocina, #" unidades.
- Si el sangrado es importante, se puede a0adir una solucin de cristaloides,
conect1ndola a la misma va endovenosa o abriendo otra si es necesario.
- 4na vez producida la e%pulsin de la mola y luego de contraerse el &tero
debe e-ectuar una limpieza de la cavidad uterina con una pinza de anillos
7/oester8 y aspiracin manual endo uterina o legrado uterino con legra roma
puerperal, siguiendo las tcnicas descritas en el protocolo de aborto no
complicado.
- :uardar el material e%pulsado, -ijado en -ormol, para el estudio de anatoma
patolgica.
- El manejo despus de la evacuacin uterina debe ser como el de aborto.
- Luego de solucionada la emergencia trans-erir a la paciente al .entro de
Salud de He-erencia, de ser posible, con donantes de sangre.
ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA PARA EL TRATAMIENTO DEL
EMBARAZO MOLAR
RESUMEN
Se revisaron #A casos de embarazo molar resueltos con )spiracin >anual
Endouterina 7)>E48, en el ,nstituto 9acional de 5erinatologa, en el periodo
comprendido del (
"
de enero al #( de octubre de (??@.
La ,ncidencia del embarazo molar en la ,nstitucin -ue de !.# por ("""
embarazos. .asi dos terceras partes de los casos ocurrieron en mujeres con
edades comprendidas entre !" y #" a0os. El -actor de riesgo m1s relevante -ue
el antecedente de embarazo molar, que estuvo presente en el FF.B$ de los
casos. El promedio de edad gestacional -ue de (!.A semanas. 3entro de las
tcnicas anestsicas, se utiliz bloqueo peridural lumbar en el @A.($ de los
casos y en los restantes anestesia general.
El procedimiento de la )>E4 -ue realizado por di-erentes cirujanos siguiendo
los lineamientos descritos para esta tcnica; en (! mujeres 7##.#$8 se practic
legrado uterino instrumental 7L4,8 como complemento de la )>E4. *res
mujeres presentaron emorragia de (""" ml o m1s ameritando trans-usin
sangunea una de ellas. 3os mujeres tuvieron retencin de restos ovulares.
Siete casos evolucionaron a en-ermedad tro-obl1stica persistente. En m1s de
?"$ de los casos el reporte de istopatologa -ue =mola idatidi-orme
completa=.
El mtodo de plani-icacin -amiliar m1s utilizado despus de la resolucin del
embarazo molar -ueron los anticonceptivos orales combinados en AA.6$ de los
casos. Se concluye que la )>E4 es un mtodo seguro y e-ectivo para la
evacuacin del embarazo molar.
5alabras clave+ aspiracin manual endouterina, embarazo molar
<Co# 0u1#'a /e0ue#0"a la masa de =u"s'es se 0o#>"e'e e# 'eD"do
0a#0eoso?
3espus de vaciar el &tero, alrededor del !" por ciento de las masas de quistes
de embarazos molares completos y el ! por ciento de los de embarazos
molares parciales permanecen y este tejido anormal puede continuar
creciendo. Esto se llama en-ermedad tro-obl1stica gestacional persistente 7:*3
I:estiational *ropoblastic 3isease8. En casi el ("" por ciento de los casos,
el tratamiento del :*3 con una o m1s drogas contra el c1ncer lo cura
completamente. En raras ocasiones, se desarrolla una -orma cancerosa de
:*3 llamada coriocarcinoma, que se dispersa a otros rganos. E%isten
m&ltiples drogas que pueden tratar este c1ncer de -orma e-icaz.
<Cu1les so# las &o$a$"l"dades de 'e#e em$aa%os e# el /u'uo des&uBs
de 'e#e u# em$aa%o mola?
.uando una mujer a tenido un embarazo molar, sus probabilidades de quedar
nuevamente embarazadas son buenas. El riesgo de que se produzca un nuevo
embarazo molar en el -uturo es slo de entre uno y dos por ciento.
*anto los embarazos ectpicos como los molares constituyen emergencias
mdicas. 4na vez e-ectuado el diagnstico y comenzado el tratamiento, la
mujer embarazada estar1 preocupada principalmente por su propia salud. >1s
tarde, ella y su compa0ero sentir1n alivio cuando ella supere la en-ermedad.
Luego podran e%perimentar dolor por la prdida de su ijo. )l igual que
cualquier pareja que a perdido un ijo, necesitar1n tiempo para superar el
dolor y recuperarse emocionalmente. Es un momento di-cil, por lo que se
recomienda que la pareja able con un consejero que tenga e%periencia en
cmo en-rentarse al trauma de perder un ijo.
<Cu1les so# los 'es '"&os de e#/emedad 'o/o$l1s'"0a de la !es'a0"8#?
(. >ola invasiva. Las vellosidades molares y los tro-oblastos invaden
miometrio local. Las molas invasivas constituyen el B$ al (B$ de los
embarazos molares.
!. .oriocarcinoma.E Los tumores malignos surgen de los tro-oblastos de
cualquier estado gestacional 7con mayor -recuencia un embarazo molar8. El
coriocarcinoma consiste en la proli-eracin de citotro-oblasto y
sincitiotro-oblasto, pero no ay vellosidades.
#. *umor en el sitio de la placenta. Este tipo, que es e%tremadamente raro,
slo ocurre despus de gestaciones no molares. El crecimiento del tumor es
indolente durante un perodo prolongado, pero las met1stasis suelen ser
mortales. 9o se comprenden bien las causas porque e%isten pocos casos.
<Cu1l es la es'ad"/"0a0"8# de la e#/emedad 'o/o$l1s'"0a de la !es'a0"8#?
Etapa ,+ Limitada al cuerpo del &tero. Etapa ,,,+ >et1stasis al pulmn
Etapa ,,+ >et1stasis a la pelvis o vagina Etapa ,2+ >et1stasis distantes.
Los sitios metast1sidos en orden de -recuencia son+ pulmones, vagina, pelvis,
cerebro e gado.
<T"e#e al!u#a /u#0"8# la "#'e>e#0"8# =u"C!"0a e# el 'a'am"e#'o?3 <(uB
&uede de0"se so$e la ad"a0"8#?
La operacin se limita principalmente a e%tirpar un -oco de en-ermedad
resistente a la quimioterapia, como un ndulo uterino o pulmonar. La
isterectoma acorta la duracin de la quimioterapia necesaria en la
en-ermedad no metast1sica. Si se a terminado la procreacin, debe
considerarse una isterectoma. Hara vez se utiliza radiacin pero en
ocasiones quiz1 se requiera para controlar una emorragia por lesione
cerebrales o ep1ticas.
PROTOCOLO DIAGNSTICO+TERAPEETICO DE LAS
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
De/"#"0"8#
5rdida em1tica por genitales en el curso de las primeras (! semanas de
gestacin.
Fe0ue#0"a
La -recuencia global de aparicin de este proceso oscila entre el B al (B$ de
todas los embarazos.
E'"olo!,a
9inguna prdida emorr1gica durante el primer trimestre de la gestacin puede
ser considerada como -isiolgica, por lo que todas las emorragias que
acontecen durante este perodo, requieren un estudio diagnstico completo
para descartar -undamentalmente un proceso de aborto, un embarazo
e%trauterino o un embarazo molar. En segundo lugar, a de tenerse en cuenta
que por de-inicin, cualquier emorragia del primer trimestre es una amenaza
de aborto mientras no se demuestre lo contrario.
D"a!#8s'"0o
.on la anamnesis 7datos clnicos de gestacin, cuanta de la emorragia e
intensidad y caractersticas del dolor8, la e%ploracin general y la e%ploracin
ginecolgica ya podremos descartar inicialmente algunos procesos
emorr1gicos, bien e%traginecolgicos 7recto o uretra8 o bien =del canal=
7genitales e%ternos, vagina o cervi%8 que requerir1n un tratamiento etiolgico
7ver protocolo8.
Si con los datos antecitados la sospeca es de patologa obsttrica 7procesos
de aborto, embarazo e%trauterino o embarazo molar8, las pruebas
complementarias que desde un punto de vista clnico nos van a aportar m1s
datos en el diagnstico de las emorragias del primer trimestre son el test de
embarazo y la ecogra-a.
Hespecto de las pruebas complementarias es menester rese0ar algunos
aspectos. 'ay que tener en cuenta que en la patologa emorr1gica del primer
trimestre la prueba de embarazo puede ser -alsamente positiva en aquellos
procesos en que a pesar de aberse producido el aborto, queda tro-oblasto a&n
en actividad. *ambin en embarazos no viables 7uevo uero8, la prueba de
embarazo puede ser positiva. 5or el contrario, el test de embarazo puede ser
-alsamente negativo en un alto porcentaje de los embarazos e%trauterinos. La
sensibilidad y especi-icidad mejoran muco con la determinacin de la <E'.:
en sangre.
5or ello va a ser la ecogra-a la prueba complementaria m1s importante de cara
al diagnstico. 5robablemente con e%cepcin del aborto incompleto en que el
diagnstico va a venir dado por la presencia de restos ovulares en el cuello, en
todos los dem1s procesos de aborto, la ecogra-a nos va a ser de un gran valor
para con-irmar el diagnstico.
Po'o0olo de a0'ua0"8#
)nte una emorragia del primer trimestre, la ecogra-a nos va a permitir+
con-irmar la gestacin, visualizar el saco7s8 gestacional, identi-icar el
tro-oblasto, poder evaluar al embrin7es8E-eto7s8 valorando el 3<5, .HL, la
actividad cardaca y la cintica -etal. ,gualmente nos permitir1 identi-icar
precozmente gestaciones no viables 7restos desestructurados, uevos
ueros...8 o de mal pronstico 7/./ reducida, movimientos -etales escasos...8.
5uede sernos de utilidad tambin en el diagnstico precoz de mal-ormaciones
7ver protocolo de diagnstico prenatal8 y en de-initiva nos aportar1 datos de
cara al diagnstico di-erencial con el embarazo molar y el embarazo
e%trauterino 7ver protocolos espec-icos8.
5ero la utilidad de la ecogra-a va a ir m1s all1 del diagnstico y nos va servir
tambin como apoyo en la realizacin de determinados legrados uterinos as
como para con-irmar la vacuidad uterina tras el legrado en aquellos casos en
que se sospece la persistencia de restos ovulares.
4na vez en este punto, para el diagnstico di-erencial de los di-erentes
procesos de aborto emos de tener en cuenta la intensidad de la emorragia y
del dolor, el estado del crvi%, el tama0o uterino y el resultado de la prueba de
embarazo y de la ecogra-a.
Si el tama0o uterino es concordante con el tiempo de amenorrea y el cuello no
est1 modi-icado, valoraremos el resultado de la ecogra-a. Si sta es normal, el
diagnstico es probablemente el de una ame#a%a de a$o'o que requerir1
reposo 7-sico, psquico y se%ual8 y controles peridicos con prueba de
embarazo yCo ecogra-a. 9o se a demostrado que los progest1genos tengan
ninguna utilidad en el tratamiento de la amenaza de aborto. Si en la ecogra-a
el saco gestacional est1 vaco y esta vacuidad se con-irma con posterioridad
7(E! semanas8, se trata de un ;ue>o ;ueo que abr1 que evacuar.
Si a pesar de ser el tama0o uterino normal, el cuello est1 modi-icado y con
restos ovulares, se trata de un a$o'o "#0om&le'o. El tratamiento consistir1 en
completar el vaciamiento uterino.
Si en la e%ploracin ginecolgica nos encontramos que el &tero es menor que
el tiempo de amenorrea, pero no ay restos ovulares visibles en el cuello, el
diagnstico nos va a venir dado por la ecogra-a. Si el &tero est1 vaco, se trata
de un a$o'o 0om&leto. En estos casos bastar1 con asegurar la emostasia
7espont1nea o mediante ergotnicos8 y observar la evolucin. Si en la ecogra-a
se demuestra que e%isten restos ovulares desestructurados o que la /./ es
negativa, el diagnstico m1s probable es el de a$o'o e# 0uso. El tratamiento
requiere vaciar el &tero.
.uando el tama0o uterino es menor que el que debiera tener para las semanas
de gestacin en que se encuentra y el cuello no est1 modi-icado, deberemos
valorar el resultado de la ecogra-a. Si se demuestra en la ecogra-a que la /./
y la cintica -etal son negativas, se tratar1 de un a$o'o d"/e"do que abr1
que evacuar. 5or el contrario, si tanto la actividad cardaca como la cintica
-etal son positivas pero la biometra es menor que el tiempo de amenorrea
debemos pensar en que se trata de una !es'a0"8# de me#os '"em&o. El
seguimiento ecogr1-ico en (E! semanas corroborar1 este diagnstico.
PROTOCOLO DE E)ACUACIN UTERINA
( )unque el protocolo se re-iere al manejo de las emorragias del primer
trimestre creo que se debe incluir en este apartado tambin la
evacuacin uterina durante el segundo trimestre. La razn para incluir
dica rutina es que al igual que durante el primer trimestre de la
gestacin, si bien con una -recuencia muco menor, los abortos se
pueden producir tambin durante el segundo trimestre. )dem1s las
complicaciones 7tanto maternas como quir&rgicas8 que plantea la
evacuacin uterina por encima de las (! semanas de gestacin ace
tambin necesario su estudio por separado. 5or otro lado, la tcnica
para la evacuacin va a ser en mucas ocasiones di-erente seg&n que la
gestacin se encuentre en el primer o en el segundo trimestre.
!. Jue el legrado sea por aspiracin o mediante legras 7romas o cortantes8
va a depender de las disponibilidades as como de la especial
predileccin por cualquiera de los dos mtodos por parte del equipo
quir&rgico.
En ocasiones ser1 preciso dilatar el cuello uterino para poder realizar el
legrado. En -uncin de las semanas de gestacin y del estado del cuello
realizaremos la dilatacin con los tallos de 'egar seguidos del legrado,
mientras que en otras ocasiones ser1 preciso dejar el7los8 tallo7s8 de
laminaria en el canal endocervical durante (!E!F oras.
)nte abortos di-eridos diagnosticados por ecogra-a en el curso de una
visita prenatal, puede ser de utilidad, en dependencia de las
caractersticas del cuello y del tama0o uterino, actuar como ante un
aborto del !T trimestre.
En principio, cualquier tcnica anestsica puede ser empleada. *anto
sea local 7paracervical8 como regional 7espinal o peridural8 o general.
#. *ras la evacuacin uterina, es imprescindible asegurar que se a
producido la emostasia en la cavidad uterina. En la mayor parte de las
ocasiones bastar1 el legrado para que cese la emorragia. En aquellas
ocasiones en que tras el legrado persista la emorragia ser1 necesario
-orzar la contraccin uterina mediante ergotnicos ,> o intramiometriales,
o%itocina ,2 o incluso con 5rostaglandinas /! intracavitarias 7a travs
de una sonda de /oley8 o intramiometriales en aquellos casos en que la
emorragia no ceda a pesar de las medidas anteriores.
F. Si tras la evacuacin uterina se sospecara la persistencia de restos
ovulares intracavitarios ser1 preciso con-irmar la sospeca mediante
control ecogr1-ico.
B. La evacuacin uterina durante el segundo trimestre de la gestacin 7U
(# semanas8, plantea a di-erencia de la del primer trimestre, mayores
di-icultades tcnicas debido al mayor tama0o tanto de la cavidad uterina
como del contenido ovular. Esta mayor di-icultad tcnica y el mayor
tiempo quir&rgico requerido para el legrado ace que la morbilidad
materna sea mayor. 5or eso es preciso en la mayor parte de las
ocasiones proceder a inducir la =e%pulsin= del -eto y de los anejos
ovulares antes de realizar el legrado evacuados.
A. En aquellos casos en que el crvi% se encuentre cerrado, para -acilitar la
e%pulsin del contenido intrauterino disponemos de medicaciones que
an demostrado ampliamente su e-ectividad tanto para madurar el cuello
7prostaglandina E
!
intracervical como para inducir contracciones uterinas
7o%itocina ,2, prostaglandina /
!
intraamnitica o ,> y prostaglandina E
!
,.2.8
La asociacin de prostaglandinas intracervicales a demostrado que
acorta signi-icativamente el tiempo de induccin. En caso de no disponer
de las citadas prostaglandinas, se puede -acilitar la dilatacin cervical
mediante la colocacin de tallos de laminaria.
6. 4na vez e%pulsado el contenido intrauterino ser1 necesario completar la
evacuacin uterina 7mediante legrado o aspiracin8 slo en aquellos
casos en que la citada e%pulsin no aya sido completa.
Si tras la e%pulsin del -eto la placenta queda retenida, puede ser de
utilidad mantener un goteo con o%itocina ,2 durante #"EA"V para -orzar el
alumbramiento placentario. Si tras este tiempo no se e%pulsa la placenta,
ser1 necesario proceder a su e%traccin mediante legrado 7en muy
pocas ocasiones ser1 posible la e%traccin manual de la misma8.
@. 3urante el segundo trimestre de la gestacin si el cuello se encuentra
entreabierto o dilatado y permite la realizacin del legrado o la e%traccin
del -eto los anejos ovulares a travs de su ori-icio, no ser1n necesarias
las medidas antecitadas.
)l igual que en los legrados del primer trimestre, tras la evacuacin
uterina durante el segundo trimestre ser1 necesario asegurarse que se
a producido una correcta emostasia as como que el &tero se
encuentra totalmente vaco.
Eventualmente puede ser de utilidad la realizacin del legrado uterino
bajo control ecogr1-ico, dado que la ecogra-a puede -acilitar tanto la
localizacin de los restos ovular es como con-irmar que el vaciamiento
uterino a sido completo.
En aquellos casos en que sea preciso, deber1 administrarse la
inmunoglobulina antiE3. La dosis deber1 ajustarse al perodo de la
gestacin en que tiene lugar el aborto. 4na dosis de B" grs parece
adecuada para prevenir la sensibilizacin si el aborto acontece antes de
las (# semanas de gestacin. 5ara abortos por encima de las (#
semanas se recomienda la dosis standard de #"" grs.
COMPLICACIONES DEL FABORTO E)ACUADOF
<1sicamente las complicaciones m1s -recuentes del legrado uterino son la
emorragia, la in-eccin y la per-oracin uterina.
La persistencia de una emorragia vaginal tras un legrado puede acontecer en
los siguientes supuestos+
(. Hetencin de restos ovulares dentro de la cavidad uterina. Si se
con-irmara por ecogra-a esta eventualidad, el tratamiento consistir1
en un nuevo legrado para completar el vaciamiento uterino.
!. Si la emorragia persiste y no e%isten dentro de la cavidad uterina
restos ovulares, se debe -orzar la contraccin uterina para la
realizacin de la emostasia mediante preparados ergotnicos,
o%itocina o prostaglandinas.
#. Si la emorragia se debiera a una coagulopata, el tratamiento a de
ser emoter1pico y bajo la supervisin de un ematlogo.
F. Kcasionalmente la emorragia puede deberse a lesiones viscerales
en cuyo caso se impone el tratamiento quir&rgico etiolgico.
4na segunda complicacin que puede ocurrir tras un legrado es la in-eccin. El
tratamiento se basar1 en los antibiticos y en un nuevo legrado si el -oco
in-eccioso -uera la retencin de restos.
)unque no muy -recuente, en ocasiones puede durante el legrado per-orarse el
&tero. Es importante di-erenciar entre las per-oraciones =limpias= y las =sucias=
puesto que el tratamiento va a ser totalmente di-erente.
Pe!u#'as m1s /e0ue#'es
El sangrado a comienzos del embarazo es tratado, por lo general, con reposo
en cama. Es posible que el mdico tambin le aconseje tomarse unos das
libres del trabajo, no estar de pie por muco tiempo y abstenerse de tener
relaciones se%uales. .om&nmente, el descanso en cama es su-iciente para
estabilizar el embarazo. Si el sangrado es -uerte, es posible que la ospitalicen
y le administren medicamentos para el dolor.
4n aborto espont1neo, embarazo ectpico, embarazo molar, complicaciones
de la placenta y el trabajo de parto prematuro son condiciones que requieren
de atencin mdica. El mdico diagnosticar1 el problema y sugerir1 las
opciones de tratamiento.
P- Es'o: ma#0;a#do s8lo u# &o=u"'o3 #" s"=u"ea lo su/"0"e#'e &aa 0u$"
la 'oall"'a &o'e0'oa. <De$o alamame &o es'o?
R- 9o. 4nas cuantas mancas de sangre son comunes en las mujeres
embarazadas. 3ebe consultar al mdico el mismo da que note las mancas, a
-in de acerle saber lo que est1 sucediendo. En una pr%ima consulta mdica
aga que el mdico le e%plique la di-erencia entre mancado y sangrado 7el
mancado son gotas de sangre peridicas, y el sangrado es un -lujo de sangre
de leve a abundante8.
P- <(uB de$o ;a0e s" es'o: sa#!a#do a$u#da#'eme#'e?
R- .onsulte al mdico inmediatamente. Si e%pulsa alg&n material que le
parezca tejido, colquelo en un -rasco limpio y llveselo al mdico para que sea
analizado.
P- S" 'e#!o sa#!ado >a!"#al3 <=uB &os"$"l"dades 'e#!o de =ue se 'a'e de
u#a 0om&l"0a0"8# !a>e?
R- 3e todas las mujeres que e%perimentan sangrado vaginal en el primer
trimestre, la mitad tendr1 un aborto espont1neo. 5ero las probabilidades de
tener otros problemas son menores+ un embarazo ectpico ocurre en siete de
cada (.""" embarazos; un embarazo molar ocurre en uno de cada (.B"" a
!.""" nacimientos; una placenta previa sucede en uno de cada !""
nacimientos; y un abruptio placentae sucede en uno de cada (B" nacimientos.
P- 5o 'u>e ma#0;as le>es dua#'e m" &"me '"mes'e. El mBd"0o me d"Do
=ue #o ea #ada &aa &eo0u&ame. A;oa es'o: e# m" 'e0e '"mes'e :
de #ue>o es'o: ma#0;a#do. <Ne0es"'o 0o#sul'a al mBd"0o es'a >e%?
R- 5or supuesto que s. 4n sangrado que se presente en cualquier momento
del tercer trimestre se considera un problema potencialmente grave.
.ondiciones tales como placenta previa no se desarrollan, por lo general, asta
el -inal del embarazo; por lo tanto, es preciso consultar al mdico tan pronto se
note el sangrado.
CONCLUSIONES.
- En el embarazo ectpico, la localizacin m1s -recuente es la ampular
tub1rica. El &nico que llegar1 a trmino es el abdominal.
- En el endometrio -enmeno de )riasEStella secundario a la progesterona
7decidua sin vellosidades coriales8.
- .lnica + el B"$ son asintom1ticos. >etrorragia escasa tras amenorrea, dolor
abdominal, omalgia, posible socD ipovolmico.
- 3iagnstico + ecogra-a 7tumor ane%ial M &tero vaco8, R'.: 7.urva
ascendente en ausencia de saco intra&tero8, laparoscopia 7de seguridad8.
- El tratamiento se da generalmente en -orma quir&rgica. >etotre%ate en
ectpico incipiente.
- El embarazo molar es la causa menos -recuente.
- La -orma parcial es de mejor pronstico.
- 3egeneracin idrpica de las vellosidades. Se observa vellosidades.
- .lnica+ emorragia (er trimestre, n1useas y vmitos, preeclampsia precoz.
- 3iagnstico+ e%ploracin 7&tero W amenorrea, posibles quistes tecaE
lutenicos8.
- Ecogra-a 7imagen en nevada8, R'.: muy elevada.
- *ratamiento+ legrados por aspiracin, isterectoma en bloque si alto riesgo.
Los quistes tecalutenicos no se deben e%tirpar.
- Seguimiento+ placa de tra%, e%ploracinCecogra-a, R'.: seriada.
- El pronstico es peor en la mola invasora 7in-iltra el miometrio8 y el
coriocarcinoma.
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